TOMO IV - BiblioDrogas
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN SELECT<strong>IV</strong>A<br />
DE DROGAS PARA POBLACIÓN PENAL<br />
DE GENDARMERÍA DE CHILE<br />
<strong>TOMO</strong> <strong>IV</strong>
N<br />
Í N D I C E<br />
I. II.<br />
III.<br />
<strong>IV</strong>.<br />
V.<br />
VI.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
PÁG.<br />
5<br />
MARCO CONCEPTUAL<br />
PROGRAMA DE PREVENCIÓN SELECT<strong>IV</strong>A<br />
DE DROGAS PARA POBLACIÓN PENAL<br />
DE GENDARMERÍA DE CHILE<br />
1. Objetivo general................................. 24<br />
2. Objetivos específicos.......................... 24<br />
3. Beneficiarios...................................... 25<br />
4. Orientaciones para la<br />
implementación del programa................. 25<br />
5. Descripción de actividades................. 27<br />
PÁG.<br />
24<br />
1. Estrategia de prevención selectiva................................ 08<br />
2. Prevención selectiva en población penal........................ 11<br />
3. Prevalencia del consumo de drogas en<br />
población penal............................................................... 12<br />
4. Revisión de literatura nacional e internacional sobre<br />
prevención selectiva en población penal........................... 17<br />
5. Propuesta conceptual................................................... 21<br />
PÁG.<br />
8<br />
Taller grupal<br />
Descripción general........ 28<br />
Beneficiarios.................. 28<br />
Facilitadores.................. 28<br />
Sesiones (introducción,<br />
objetivos, metodología, materiales e<br />
instrumentos de seguimiento y evaluación)<br />
W<br />
Seguimiento PAP<br />
Descripción general............................................ 79<br />
Beneficiarios....................................................... 79<br />
Facilitadores....................................................... 79<br />
Sesiones (introducción,<br />
objetivos, metodología, materiales e<br />
instrumentos de seguimiento y evaluación) ........ 80<br />
SISTEMA DE EVALUACIÓN Y<br />
SEGUIMIENTO DEL PROGRAMA<br />
Entrevista Motivacional<br />
Descripción general............................................................ 88<br />
Beneficiarios...................................................................... 88<br />
Facilitadores...................................................................... 88<br />
Técnicas............................................................................ 94<br />
1. Matriz de Marco Lógico............... 110<br />
2. Medios de verificación<br />
para la evaluación del programa...... 112<br />
PÁG.<br />
109<br />
Sesión 1.......... 29<br />
Sesión 2.......... 34<br />
Sesión 3.......... 37<br />
Sesión 4.......... 43<br />
Sesión 5.......... 47<br />
Sesión 6.......... 54<br />
Sesión 7.......... 60<br />
Sesión 8.......... 63<br />
Sesión 9.......... 67<br />
Sesión 10.......... 70<br />
Sesión 11.......... 75<br />
ANEXOS<br />
PÁG. 118<br />
S<br />
REFERENCIAS<br />
BIBLIOGRÁFICAS<br />
PÁG.<br />
151
I. I N T R O D U C C I Ó N<br />
La Estrategia Nacional sobre Drogas tiene entre sus objetivos rehabilitar y reinsertar socialmente<br />
a personas afectadas por el consumo de drogas ofreciendo oportunidades de tratamiento y rehabilitación.<br />
De la misma manera, la Estrategia Nacional de Seguridad Pública plantea que se deben gestionar<br />
oportunidades de tratamiento y rehabilitación en consumo de drogas a personas infractoras de la ley penal<br />
(adolescentes y adultas).<br />
En cumplimiento de ambos objetivos, CONACE - a través de su Área de Tratamiento y<br />
Rehabilitación - impulsa el Programa de Tratamiento y Rehabilitación para Población Penal Adulta, en<br />
convenio con Gendarmería de Chile. Este convenio, vigente desde el año 2000 ha permitido avanzar<br />
hacia la construcción de un modelo de intervención en personas con consumo problemático de sustancias<br />
psicoactivas recluidas en los establecimientos penitenciarios chilenos.<br />
Se ha logrado también que en todas las cárceles concesionadas que se construyan, se incluya<br />
en el proyecto, espacio para un centro de tratamiento de drogas.<br />
Entre 2005 y 2006, el programa ha publicado los siguientes documentos:<br />
• Tomo I - Elementos Teóricos del Programa de Tratamiento, Rehabilitación y Reinserción social para internos/<br />
as con consumo problemático de sustancias psicoactivas.<br />
• Tomo II - Programa de Tratamiento, Rehabilitación y Reinserción social, para internos/as con consumo<br />
problemático de sustancias psicoactivas.<br />
• Tomo III - Guía Metodológica para la Aplicación del Programa de Tratamiento, Rehabilitación y Reinserción<br />
social para internos/as con consumo problemático de sustancias psicoactivas.
El programa ha otorgado tratamiento y rehabilitación especializados, en 13 centros de tratamiento<br />
ambulatorios y residenciales instalados al interior de nueve unidades penales del sistema cerrado y abierto<br />
de siete regiones del país.<br />
En el Tratamiento de Bajo Umbral, el interno/a inicia una disminución de su consumo hasta llegar<br />
a la abstinencia, tiene una disposición al cambio que le permite actuar y tomar la decisión de ingresar al<br />
tratamiento propiamente tal, anteriormente mencionado como Tratamiento por Ejes o de Alto Umbral.<br />
Se capacitaron a los ejecutores de los programas de tratamiento al interior de las unidades<br />
penales, a través de un programa de capacitación continua, cuyo objetivo principal ha sido el mejoramiento<br />
de la calidad de la atención mediante el entrenamiento de destrezas terapéuticas.<br />
El año 2007, la cobertura fue de 704 internos/as atendidos en Tratamiento de Bajo<br />
Umbral (544 internos/as) y de Alto Umbral (295 internos/as) en 11 centros de tratamiento de 9 unidades<br />
penales de las regiones de Arica-Parinacota, Tarapacá, Antofagasta, Valparaíso, Maule, Bío-Bío, Araucanía<br />
y Metropolitana y dos centros de tratamiento al interior de los centros de reinserción social de las ciudades<br />
de Antofagasta y Santiago, para penados que cumplen condena en medidas alternativas a la reclusión,<br />
específicamente en libertad vigilada.<br />
Para favorecer la calidad de la atención, existe un sistema de supervisión y asesoría a través del<br />
financiamiento de un asesor experto clínico, para la totalidad de los equipos de los centros de tratamiento,<br />
tanto para los privados de libertad como para los de medio libre, consistente en visitas de asesoría en<br />
terreno, entrega de material de apoyo, elaboración de instrumentos para sistemas de registro y evaluación<br />
de avance de proceso terapéutico.<br />
El tratamiento diseñado e implementado contempla un primer momento de sospecha diagnóstica<br />
de consumo problemático de drogas, el que es realizado por los equipos técnicos de las unidades penales,<br />
ya sea a través de un instrumento diseñado para ello o a través de entrevistas o solicitudes espontáneas de<br />
ingreso a tratamiento de los internos.<br />
Por lo tanto, es posible plantear que se han acumulado ya ocho años de experiencia en el<br />
abordaje del consumo de drogas en población penal.<br />
Otro objetivo central en la Estrategia Nacional sobre Drogas es mejorar la calidad de vida<br />
de niños, adolescentes, jóvenes y adultos vulnerables al consumo y/o tráfico de drogas, a través de la<br />
implementación de una serie de programas de prevención, a fin de disminuir los factores de riesgo del entorno,<br />
grupo de pares y el mejoramiento de factores protectores, tanto sociales como personales, aumentando así<br />
la probabilidad de que las personas puedan desarrollarse e integrarse con plenitud a la sociedad.<br />
Dentro de este objetivo se establece como prioritario a partir del año 2007, el desarrollo de<br />
acciones y orientaciones en prevención selectiva para la población penal chilena. Para esto se implementa<br />
una mesa técnica de coordinación entre CONACE y Gendarmería de Chile, con el propósito de elaborar,<br />
recoger y analizar experiencias de intervenciones preventivas de drogas en población penal, de parte de<br />
instituciones públicas, académicas y de organizaciones civiles con experiencia en la materia. El trabajo de<br />
esta mesa técnica culminó con el desarrollo de orientaciones técnicas para el desarrollo de lineamientos<br />
programáticos para la intervención preventiva de drogas en población penal, como parte de la política de<br />
prevención de drogas de la institución.<br />
La segunda etapa o momento consiste en una confirmación diagnóstica a cargo del equipo<br />
técnico del centro de tratamiento en adicciones de las unidades penales, en donde se confirma o se descarta<br />
el consumo problemático de drogas y el estadio motivacional en que se encuentra el interno en relación a la<br />
disposición a cambiar.<br />
Paralelamente, se contempla la variable relacionada con el tiempo que le resta al interno para<br />
postular a beneficios intrapenitenciarios, el que no debiera ser menor a un año, considerando que el programa<br />
de tratamiento tiene una duración estimada de un año y seis meses.<br />
La tercera etapa o momento corresponde a un Tratamiento de Bajo Umbral que dura un período<br />
aproximado de tres meses, en donde se aplica un manual con sesiones semanales diseñadas previamente<br />
y de aplicación grupal, con un número máximo de 12 internos. El objetivo de este tratamiento es fomentar<br />
secuencialmente los procesos de cambio de los internos, de tal modo de ir preparándolos y acompañándolos<br />
hacia un tratamiento de mayor exigencia tanto en el consumo de drogas como en el logro de objetivos<br />
terapéuticos, el que se ha denominado Tratamiento por Ejes o de Alto Umbral.
tradicional no se ajusta bien al creciente énfasis de los factores de riesgo que poseía la población objetivo<br />
de los programas, por lo tanto, propuso un nuevo continuo, denominado prevención universal, selectiva e<br />
indicada, que pretende adecuarse de mejor manera a las necesidades del grupo.<br />
La prevención universal 3 está dirigida a toda la población sin distinción, independiente del nivel<br />
de riesgo al que esté expuesta y las estrategias inciden sobre una serie de factores de riesgo y protección<br />
generalmente identificados. Son intervenciones amplias, menos intensas y menos costosas que otras que se<br />
orientan a conseguir cambios de comportamiento duraderos 4 .<br />
II. M A R C O C O N C E P T U A L<br />
1. Estrategia de prevención selectiva<br />
La prevención es “un proceso activo de implementación de iniciativas tendientes a modificar y<br />
mejorar la formación integral y la calidad de vida de los individuos, fomentando el autocontrol individual y<br />
la resistencia colectiva ante la oferta de drogas” 1 . Un programa de prevención es un conjunto de acciones<br />
dirigidas a impedir, retrasar o reducir la aparición de conductas de consumo, uso y abuso de drogas.<br />
Con el fin de obtener mejores resultados, las estrategias de prevención se han clasificado en<br />
distintos niveles que constituyen finalmente un continuo preventivo. La ciencia de la prevención ha ido<br />
demandando cada vez mayor especificidad en las intervenciones diseñadas en función de la diversidad de<br />
sustancias, sujetos y contextos. El enfoque en prevención ha ido cambiando, desde una visión más tradicional<br />
tomada del modelo sanitario - prevención primaria, secundaria y terciara - que centra su clasificación en el<br />
nivel de compromiso individual con la sustancia; hacia una visión más específica de delimitación de las<br />
estrategias de intervención. Esta nueva mirada propuesta por Gordon 2 inicialmente, considera que la visión<br />
1. Martín, 1995, en Becoña, 2002, p. 55.<br />
2. Gordon, 1987.<br />
La prevención selectiva 5 corresponde a la acción dirigida a un subgrupo de la población que<br />
tiene un riesgo mayor de ser consumidores de sustancias que el promedio de las personas de esa edad. Se<br />
dirige, por tanto, a grupos de riesgo específicos, porque éstos como un todo tienen más factores de riesgo<br />
que aumentan la probabilidad de que el consumo de drogas se inicie o se cronifique si ya existe, afectando<br />
su desarrollo e integración social. Los grupos de riesgo pueden ser identificados en base a factores de<br />
riesgo biológicos, psicológicos, sociales o del entorno, asociados al abuso de drogas, y pueden ser definidos<br />
en base a edad, género, historia familiar y lugar de residencia. El riesgo individual no está evaluado ni<br />
identificado específicamente, ya que se basa en una presunción dada por su pertenencia al grupo de riesgo.<br />
Sin embargo, demandan un estudio acucioso de las características de los niveles de consumo y factores<br />
de riesgo de cada grupo en particular. La prevención selectiva también contempla detección precoz de<br />
consumos problemáticos 6 . Los grupos de riesgo más identificados en la literatura son:<br />
• Jóvenes en contextos de exclusión.<br />
• Minorías sexuales.<br />
• Minorías étnicas o inmigrantes.<br />
• Jóvenes desertores o en riesgo de deserción del sistema escolar.<br />
• Hijos de padres consumidores de drogas.<br />
• Infractores de ley.<br />
Las intervenciones en prevención selectiva buscan en estos grupos favorecer el desarrollo de<br />
habilidades personales, del entorno familiar, del grupo de iguales y/o del entorno sociocultural. En suma, la<br />
prevención selectiva tiene por objeto prevenir el agravamiento de las conductas adictivas y el deslizamiento<br />
hacia la exclusión social antes de que se manifieste la necesidad de tratamiento 7 .<br />
3. Op.cit.<br />
4. Becoña, 2002.<br />
5. Gordon, 1987.<br />
6. CONACE, 2008.<br />
7. EMCDDA, 2003.
2. PREVENCIÓN SELECT<strong>IV</strong>A en población penal<br />
La prevención indicada, es aquella que va dirigida a un subgrupo concreto de la comunidad, que<br />
suelen ser consumidores o que tienen problemas de comportamiento. Se dirige, por tanto, a individuos de<br />
alto riesgo y muchas veces las acciones de prevención selectiva incluyen la detección precoz de casos en<br />
los que se deben aplicar estrategias de prevención indicada 8 . Este tipo de prevención es más intensiva y<br />
costosa que la prevención universal.<br />
Tanto las estrategias de prevención universal como las de prevención selectiva e indicada<br />
resultan necesarias y se complementan entre sí: la primera resulta necesaria para reducir en la población en<br />
general, los riesgos genéricos de iniciación y experimentación con las drogas (por medio de la promoción de<br />
la capacidad de resistencia a la presión y de habilidades sociales básicas para la vida cotidiana); la segunda<br />
parece especialmente indicada para intervenir de forma específica sobre aquellos grupos a los que no llegan<br />
las intervenciones genéricas, o sobre las personas que, a causa de una mayor vulnerabilidad y/o exclusión<br />
social, necesitan enfoques complementarios o alternativos y de carácter más intensivo; la tercera da una<br />
respuesta personalizada y especializada a personas con situaciones de consumo problemático complejo 9 .<br />
Finalmente, es importante destacar algunas conclusiones derivadas de la evidencia en relación<br />
a la eficacia de los programas de prevención selectiva. Ésta plantea que cuando los jóvenes, adolescentes y<br />
adultos en situación de riesgo son tratados de acuerdo a sus circunstancias, es decir, si no son sometidos a los<br />
requerimientos o a los juicios morales, y si no son forzados a participar contra su voluntad en servicio alguno,<br />
es posible que la prevención sea más eficaz. Ocurre lo mismo si se ofrece a los beneficiarios asesoramiento<br />
y apoyo de forma respetuosa, tomando en consideración sus experiencias y deseos, planteando opciones en<br />
lugar de exigencias. Se potencia la intervención cuando el apoyo a los beneficiarios en que se ha detectado<br />
consumo problemático de drogas no se limita a llevarlos hasta las puertas de los servicios de tratamiento,<br />
sino que se ofrece el acompañamiento necesario a través de todo el itinerario de tratamiento. Y cuando el<br />
apoyo ofrecido se extiende al conjunto de los problemas y las condiciones de vida de los beneficiarios, y no<br />
se limita a abordar el uso de drogas como problema prioritario 10 .<br />
Es una realidad mundial que las poblaciones infractoras (adultos, jóvenes y adolescentes)<br />
presentan una elevada prevalencia de consumo de drogas ilegales y legales 11 . La elevada tasa de prevalencia<br />
de consumo problemático de drogas en la población infractora de ley ha promovido desde hace varias décadas<br />
el interés de los investigadores por dilucidar la naturaleza del nexo drogas-criminalidad. Existe un amplio<br />
número de investigaciones respecto a la existencia de una correlación entre ciertos patrones de consumo<br />
de drogas ilícitas y la comisión de delitos. Aunque esa correlación está estadísticamente bien documentada,<br />
aun no es clara la relación entre ambas ni cuáles son los factores que impactan dicha relación 12 .<br />
Con independencia de los factores que dan cuenta de la correlación delito-drogas en la población<br />
penal, esta población ha sido definida como una población vulnerable, en el sentido que en su proceso<br />
de socialización han experimentado déficit en habilidades y comportamientos prosociales, lo que dificulta<br />
su adecuada adaptación y afrontamiento de los estresores y dificultades de la vida cotidiana 13 . Asimismo,<br />
la prisión conlleva a una exposición continua a una serie de factores de riesgo para la salud mental y la<br />
adaptación prosocial de los reclusos; lo que facilita el inicio del consumo, la mantención y la complejización<br />
de su relación con las sustancias psicoactivas y para el contagio de enfermedades transmisibles como el<br />
VIH, y la hepatitis B y C 14 .<br />
Una proporción importante de reclusos ya eran consumidores abusivos o problemáticos de<br />
drogas cuando se encontraban en el medio abierto, y tenían un estilo de vida que promovía el consumo de<br />
drogas ilegales y alcohol 15 . El hacinamiento creciente de los establecimientos penales y la prisionización 16<br />
de los reclusos fomenta la práctica de hábitos que aunque posibilitan la adaptación a la cultura carcelaria,<br />
pueden implicar un mayor compromiso con el estilo de vida infractor de ley. En este sentido, un consumidor<br />
no problemático de drogas en el medio libre, puede desarrollar adicción a las drogas ilegales debido a la<br />
frecuencia del consumo en reclusión.<br />
8. Becoña, 2002.<br />
9. EMCDDA, 2003.<br />
10. Op.cit.<br />
11. CICAD/OEA, 2006<br />
CONACE, 2001<br />
CONACE, 2002<br />
Dolan, Merghati, Brentari and Stevens, 2007<br />
Escuela de Sociología, 2007<br />
Hillebrand, 2006<br />
Hurtado, 2005<br />
McSweeney, Turnbull and Hough, 2008<br />
Oficina Contra la Droga y el Delito, 2003<br />
Onorboñe y Silvosa, 2007<br />
Reategui, 2006<br />
Universidad de Chile, 2002<br />
Verbal, 2004.<br />
12. Foster, 2000<br />
Goldstein, 1985<br />
Nicholas, 2001<br />
Raskin and Gorman, 2000<br />
Seddon, 2006.<br />
13. Ross, Fabiano, Garrido y Gómez, 1996<br />
Rubin, Gallo y Coutts, 2008.<br />
14. Dolan, Merghati, Brentari and Stevens, 2007<br />
CONACE, 2005<br />
Stevens, Hallam and Trace, 2006.<br />
15. Nicholas, 2001.<br />
16. González, 2001<br />
Segovia, s/f.<br />
11
Aunque se han desarrollado diversas teorías criminológicas que buscan explicar la etiología del<br />
delito 17 , y a través de estudios meta-analíticos se ha indicado que determinados tratamientos penitenciarios<br />
contribuyen a la disminución de la reincidencia penal 18 , subsiste sin embargo el hecho que la población<br />
infractora es renuente a adherir a los tratamientos penitenciarios 19 . Se advierte en la investigación de los<br />
tratamientos penitenciarios eficaces una ausencia de investigaciones que aporten al desarrollo de estrategias<br />
para fomentar la motivación para el cambio en el estilo de vida infractor y la adherencia a tratamiento.<br />
Por esto, en el último tiempo se ha propuesto incorporar la teoría y los hallazgos acerca de la<br />
motivación para el cambio surgida en la investigación del tratamiento de adicciones 20 , para potenciar la<br />
adherencia y efecto en los programas de prevención selectiva. Con esto se pretende disminuir el consumo<br />
de drogas, aportar a la disminución del riesgo de reincidencia y compromiso delictual, todos factores que<br />
exponen a una mayor situación de exclusión social.<br />
3. Prevalencia del consumo de drogas en población penal<br />
En términos generales, la magnitud del consumo de drogas en la población penal masculina y en<br />
comparación con la población general, arroja que las prevalencias de vida de marihuana son el doble entre<br />
los reclusos, pero las prevalencias de pasta base, cocaína y de cualquier otra droga alcanzan diferencias<br />
mucho mayores. Las diferencias más significativas se producen en la pasta base (con prevalencias 7<br />
veces más altas en la población penal) y sobre todo en solventes volátiles y chicota 22 (con prevalencias<br />
14 veces mayores en la población penal). En su conjunto, la población reclusa destaca por prevalencias<br />
excepcionalmente altas en cualquier droga y compromisos muy significativos en drogas que son propias de<br />
grupos altamente marginalizados como pasta base, solventes y chicota.<br />
Respecto a la magnitud del consumo de drogas y sus efectos en las personas privadas de<br />
libertad, se observa que existe una alta asociación entre delito y drogas donde las prevalencias de quienes<br />
han actuado bajo la influencia de drogas son siempre mayores respecto de quienes no lo han hecho,<br />
especialmente en los consumidores de pasta base. El 26% de los internos declara haber cometido su primer<br />
delito bajo la influencia de alguna droga, mientras que el 41% declara lo mismo respecto del delito por el que<br />
actualmente cumple condena.<br />
17. González, 1998.<br />
18. Welsh and Farrington, 2005.<br />
19. McMurran, 2002.<br />
20. McMurran, 2002a<br />
Walters, Clark, Gingerich and Meltzer, 2007.<br />
21. CONACE, 2002.<br />
Para el análisis de la prevalencia de consumo de drogas en la población penal chilena, se<br />
citarán tres estudios. Todos estos estudios han usado como metodología el autoreporte de los usuarios en<br />
entrevistas individuales.<br />
• Primer Estudio Nacional de Drogas en Población Penal de CONACE (2001) 21<br />
De acuerdo a los datos entregados por ese estudio en los recintos penales que albergan la mayor<br />
cantidad de internos del país, la magnitud del consumo de drogas en la población penal es extraordinariamente<br />
alta y está fuera de cualquier norma comparable. La exposición e intensidad con que la población masculina<br />
ha consumido drogas alguna vez en su vida son proporciones muy elevadas en cuanto a aquellos que han<br />
consumido por más de un año, e incluso más de cinco años, donde se obtiene que un 23,7% de la población<br />
penal ha abusado severamente de alguna droga en su vida, especialmente combinaciones de marihuana,<br />
pasta base y solventes volátiles.<br />
En cuanto a las mujeres, el dato es aún más decisivo, y en su conjunto el uso de drogas no sólo<br />
no es menor, como sucede con la población general, sino algo mayor que los hombres, especialmente por<br />
su compromiso masivo e intenso con la pasta base, alcanzando a un 50% de la población femenina que<br />
consume diariamente esta droga.<br />
• Estudio de la Unidad Nacional de Investigación Criminológica de Gendarmería de Chile (2002) 23<br />
Por su parte la UNICRIM también realizó un estudio que tuvo por finalidad investigar acerca<br />
del consumo de alcohol y drogas antes del ingreso al sistema penal y el consumo de drogas intrapenal en<br />
la población penal de la V Región. La muestra estuvo compuesta por 681 personas, estratificada según<br />
subsistema y sexo, y distribuida según establecimiento penitenciario; y sus datos fueron coincidentes con el<br />
estudio de CONACE mencionado previamente.<br />
• Entre los reclusos de la V región, las tasas de prevalencia de último año eran de 14% para<br />
marihuana, 2% para pasta base, 5% para cocaína y 2% para anfetaminas.<br />
• Respecto al consumo de drogas por subsistemas penitenciarios, del medio cerrado, y respecto<br />
a los varones, se observan las mayores tasas de consumo de marihuana en los subsistemas<br />
menores: 94,1%; subsistema cerrado: 77,2%; y CET (Centro de Estudio y Trabajo): 76,3%.<br />
• En el caso de las mujeres, aquellas que se encuentran en el subsistema Cerrado Adultos han<br />
consumido más que aquellas que se encuentran en el subsistema de Libertad Vigilada (50,6% y<br />
25,9 % respectivamente).<br />
• Un 20,2% de los hombres y un 15% de las mujeres ingería alcohol o drogas ilícitas con la<br />
intención de delinquir.<br />
• Un 19% de los delitos cometidos por varones y un 15% por mujeres se realizaron con la<br />
intención de conseguir alcohol y/o drogas ilícitas.<br />
22. Flunitrazepam (Tranquilizante benzodiazepínico).<br />
23. Universidad de Chile-UNICRIM (2002).<br />
13
• Estudio de Drogas en la Población Penal, “Magnitud de la Relación Delito-Drogas”, CONACE (2008) 24<br />
En ese estudio, realizado en 2007, se realizó un muestreo aleatorio simple por delitos (delitos<br />
contra la propiedad, delitos contra las personas, delitos sexuales y delitos de drogas) en la población<br />
penitenciaria masculina y femenina en el sistema cerrado en las principales unidades penales de Regiones<br />
de Tarapacá, Valparaíso, Metropolitana, Bío-Bío y Los Ríos 25 . La metodología usada fue entrevistas cara a<br />
cara con los reclusos.<br />
Respecto al consumo alguna vez en la vida y en el mes previo al delito, y consumo problemático<br />
(abuso) de drogas en el mes previo al delito, los resultados fueron los siguientes:<br />
Acerca del porcentaje de delitos relacionados con drogas ilícitas por zona geográfica, sexo y<br />
grupos de edad, se encontró lo siguiente:<br />
Zona Geográfica Sexo EDAD<br />
Menos de 25 (42%)<br />
Norte (59%)<br />
Hombre (41%) 26 a 35 (44%)<br />
Centro (43%)<br />
Mujer (59%)<br />
36 a 45 (40%)<br />
Sur (29%)<br />
Más de 45 (45%)<br />
Prevalencia vida<br />
Marihuana: 83%<br />
Cocaína o pasta base: 70%<br />
Prevalencia mes antes de cometer el delito<br />
Marihuana: 53%<br />
Cocaína o pasta base: 42%<br />
Abuso mes antes de cometer el delito<br />
Marihuana: 27%<br />
Cocaína o pasta base: 24%<br />
Respecto al porcentaje de delitos relacionados con drogas ilícitas o con alcohol y drogas ilícitas,<br />
por tipo de delito se encontró:<br />
Delitos relacionados<br />
con drogas<br />
Delitos relacionados<br />
con alcohol y drogas<br />
Robo simple Robo con violencia Delito sexual Homicidio<br />
38%<br />
44%<br />
36%<br />
49%<br />
19%<br />
40%<br />
27%<br />
52%<br />
Respecto al porcentaje de delitos relacionados con drogas ilícitas o con alcohol y drogas ilícitas, se<br />
encontró lo siguiente: Delitos relacionados con alcohol y drogas (52%); Delitos relacionados con drogas (42%).<br />
Acerca del consumo frecuente de marihuana, cocaína o pasta base, con alguna otra droga, en el<br />
día del delito o al cometer el delito, se encontró:<br />
Día del delito Al cometer el delito<br />
Respecto al porcentaje de delitos por ley de drogas (por sexo, grupos de edad y zona geográfica),<br />
éstos se distribuyen del siguiente modo:<br />
Zona Geográfica Sexo EDAD<br />
Menos de 25 (42%)<br />
Norte (31%)<br />
Hombre (10%)<br />
26 a 35 (44%)<br />
Centro (11%)<br />
Mujer (26%)<br />
36 a 45 (40%)<br />
Sur (3%)<br />
Más de 45 (45%)<br />
Marihuana y otra droga 42% 38%<br />
Cocaína y otra droga 14% 13%<br />
Pasta base y otra droga 42% 40%<br />
Como puede observarse, estos delitos son cometidos mayormente por mujeres, de edades<br />
superiores a 45 años, y especialmente en el norte del país. Puede hipotetizarse que esas mujeres han<br />
cometido esos delitos como una forma de ganarse la vida 26 .<br />
24. CONACE, 2008.<br />
25. Esas unidades penales representan el 76,9% de la población penal condenada en sistema cerrado de Gendarmería<br />
de Chile.<br />
26. Frost, Greene and Prains,2006.<br />
15
Esta hipótesis puede ser corroborada al analizar los siguientes hallazgos:<br />
Prevalencia de consumo frecuente de drogas, alguna vez en la vida o en el mes previo al delito,<br />
en condenados por tráfico de drogas, según grupos de edad:<br />
Consumo frecuente de<br />
alguna droga en la vida<br />
MENOS de 25 26 a 35 36 a 45 MÁS de 45<br />
53%<br />
43%<br />
34%<br />
17%<br />
4. REVISIÓN LITERATURA NACIONAL E INTERNACIONAL SOBRE<br />
PREVENCIÓN SELECT<strong>IV</strong>A EN POBLACIÓN PENAL<br />
La propuesta programática que se presenta comenzó con una búsqueda en la literatura científica<br />
nacional e internacional de elementos orientadores para intervenciones preventivas, lamentablemente,<br />
se encontraron escasos artículos específicos que traten y profundicen sobre estrategias de prevención<br />
selectiva en población infractora de ley. La mayor cantidad de menciones en el tema se encontró en páginas<br />
gubernamentales oficiales.<br />
Consumo frecuente<br />
de alguna droga en<br />
el mes previo al delito<br />
41%<br />
29%<br />
26%<br />
12%<br />
El resultado de esta búsqueda es indicativo al día de hoy del estado del arte en esta temática,<br />
apareciendo como un tema poco estudiado, con escasas publicaciones y sólo de carácter general. Lo que da<br />
cuenta de la relevancia que puede tener el inicio de esta línea de trabajo en prevención.<br />
Y por el porcentaje que declara tráfico de drogas como delito actual y que no ha cometido ningún<br />
otro delito (por sexo y grupos de edad):<br />
Sexo<br />
EDAD<br />
Menos de 25 (43%)<br />
Hombre (53%)<br />
26 a 35 (52%)<br />
Mujer (72%)<br />
36 a 45 (57%)<br />
Más de 45 (70%)<br />
Respecto al porcentaje de internos que declara tráfico de drogas como delito actual y que ha<br />
cometido robos simples, encontramos lo siguiente (hallazgo que también contribuye a corroborar la hipótesis<br />
anterior):<br />
Sexo<br />
EDAD<br />
Menos de 25 (57%)<br />
Hombre (44%)<br />
26 a 35 (46%)<br />
Mujer (27%)<br />
36 a 45 (39%)<br />
Más de 45 (22%)<br />
Las investigaciones encontradas fueron las siguientes:<br />
Bureau of Drug and Alcohol Programs (2005) Drug and Alcohol. Programs Reports.<br />
Commonwealth of Pennnsylvania Department of Health.<br />
Reporta acerca de la implementación de programas preventivos basados en el fomento de habilidades<br />
sociales; sin embargo no se refiere a la variable motivacional de los potenciales usuarios.<br />
Costall, P.; Brentari, C., and Chitu, A. (2006) Drug-free Treatment and Other Interventions with Drug and<br />
Alcohol Users/Misusers in European Prisons: A Snapsot.<br />
European Network on Drugs and Infection Prevention in Prison (ENDIPP).<br />
Describe genéricamente diversas acciones efectuadas en países europeos, pero no se refiere a los<br />
modelos conceptuales usados.<br />
DeMatteo, D.; Marlowe, D.; Festinger, D. (2006) Secondary Prevention Services for Clients Who Are Low<br />
Risk in Drug Court: A Conceptual Model. Crime & Delinquency, Vol. 52, Nº 1, 114-134.<br />
Presenta un modelo conductual interesante, pero da por hecho que los usuarios estarán interesados en<br />
las actividades propuestas.<br />
Dolan, K.; Merghati, Effat; Brentari, C., and Stevens, A. (2007) Prisons and Drugs: A global review of<br />
incarceration, drug use and drug services.<br />
The Beckley Foundation Drug Policy Programme.<br />
(www.idpc.info/php- bin/documents/BFDPP_RP_12_DrugsAndPrisons_EN.pdf) [rescatado en abril de 2008]<br />
No describe los modelos de intervención usados, ni respecto al tratamiento ni a la prevención.<br />
Encuentros de Profesionales en Drogodependencias y Adicciones (2004) Comunicaciones.<br />
En las diversas ponencias de ese Encuentro, se menciona repetidamente la prevención selectiva, pero<br />
no se describen modelos ni programas de intervención.<br />
17
European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (2006) The State of the Drugs Problem in<br />
Europe. Annual Report 2006. (www.emcdda.europa.eu) [rescatado en mayo de 2008]<br />
Este documento se refiere a las diversas iniciativas efectuadas en varios países con la población general<br />
y la población infractora. No describe los modelos de intervención en prevención selectiva.<br />
Fanflik, P.; Johnson, N.; Troutman, D., and Skinner, F. (2006) Drug prosecution and Prevention Across<br />
the Nation. Prosecutors Prosecutor’s Perceptions of Drug-Related Crime and Strategies to Combat the Problem in<br />
their Communities. American Prosecutors Research Institute.<br />
(www.ndaa.org) [rescatado en mayo de 2008]<br />
Describe una serie de iniciativas para el tratamiento y prevención de la drogadicción; no describe los<br />
modelos de intervención.<br />
Finnish National Focal Points (2007) 2007 National Report (2006 data) to the EMCDDA.<br />
(www.stakez.fi) [rescatado en mayo de 2008]<br />
Reporta las diversas acciones finlandesas para enfrentar el problema de las drogas. En el capítulo<br />
“Prevención Selectiva”, aunque habla de programas efectuados, no se describen los modelos de<br />
intervención.<br />
Hass, S. et al. (2006) Report on the Drug Situation 2006. Gesundheit Österreich GmBH, Geschäftsbereich<br />
ÖBIG, Vienna.<br />
Describe las diversas iniciativas austríacas para abordar el problema de la drogadicción; aunque<br />
menciona la prevención universal y la prevención selectiva, no describe los modelos usados.<br />
McGrath, Y.; Sumnall, H.; McVeigh, J., and Bellis, M. (2006) Drug Use Prevention Among Young People:<br />
A Review of Reviews. Evidence Briefing Update. National national institute Institute for Health and clinical Clinical excellence<br />
Excellence<br />
(www.publichalth.nice.org.uk) [rescatado en mayo de 2008]<br />
Este documento revisa el estado del arte en el tratamiento y la prevención del consumo de drogas en<br />
jóvenes del Reino Unido. No describe los modelos teóricos usados en la prevención selectiva.<br />
McVie (2001) Drugs in Federal Corrections — The Issues and Challenges. Forum on Corrections Research<br />
Focusing on Alcohol and Drugs, Vol. 13, Nº 3, 7-9.<br />
Habla de la importancia de la prevención en la población penal, pero no describe ningún modelo de<br />
intervención.<br />
Mentor Foundation (2002) Lessons Learned in Drug Abuse Prevention: A Global Review.<br />
United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention, geneva. Geneva.<br />
(www.mentorfoundation.org) [rescatado en mayo de 2008]<br />
Describe principios generales para las estrategias de prevención; pero no describe programas específicos<br />
de intervención.<br />
Morehouse, E. and Tobler, N. (2000) Preventing and Reducing Substance Use Among Institutionalized<br />
Adolescent. Adolescence, 35:137 [ProQuest Psychology Journals, rescatado en mayo de 2008]<br />
Las autoras describen el Programa RSAP (Residencial Students Assistance Program), que consiste en<br />
diversas actividades de grupo (psicoeducación, discusión y role-playing) y consejería individual. No<br />
detallan el marco conceptual, los objetivos ni las actividades grupales. Describen una investigación<br />
acerca de la eficacia del programa, e indican que los resultados muestran una reducción en el consumo<br />
de drogas y en el tipo de drogas consumidas.<br />
Morrison, W. & Associates, Inc. (2006) Best Practices. Early Intervetion, Outreach and Community<br />
Linkage for Women with Substance Use Problems. Publications publications Health canada. Canada.<br />
(www.healthcanada.gc.ca) [rescatado en mayo de 2008]<br />
Se refiere a diversos aspectos de la efectividad del tratamiento de mujeres adictas; habla de la importancia<br />
de la prevención, pero no describe los modelos.<br />
New Zealand Drug Foundation (2007) Reducing Alcohol and Other Drug Problems in New Zealand’s<br />
Criminal Justice System. A Brief Review of the Evidence.<br />
Este documento revisa la evidencia del tratamiento en la población infractora consumidora de drogas;<br />
aunque menciona la prevención como un elemento importante, no describe los modelos investigados.<br />
Prochaska, J. and Levesque, D. (2002) Enhancing motivation of offenders at each stage of change<br />
and phase of therapy. In in m. M. mcmurran McMurran (ed.) (Ed.) Motivating Offenders to Change. A Guide to Enhancing<br />
Engagement in Therapy. Baffins Lane, lane, Chitester: chitester: John Wiley & Sons, 57-74.<br />
En este artículo los autores proponen diversas acciones de reclutamiento de la población infractora<br />
según la fase de la motivación del cambio en que se encuentran los individuos, y se propone el fomento<br />
de los procesos de cambio para facilitar el progreso en la motivación para el cambio.<br />
Proyecto Hombre (Madrid) (1999) Intervención con drogodependientes en centros penitenciarios.<br />
II Congreso de Prevención y Asistencia de la Drogodependencia. 3-5 de Junio de 1999, Córdoba, Argentina.<br />
No se describe el modelo usado en el Proyecto Hombre para la prevención indicada.<br />
Roberts, G. et al. (2001) Preventing Substance Use Problems Among Young People. A Compendium of<br />
Best Practices. Health Canada. (www.cds-sca.com) [rescatado en mayo de 2008]<br />
En este documento de describen diversos principios para la prevención en jóvenes, y se presentan<br />
brevemente diferentes programas de prevención.<br />
U.S. Department of Health and Human Services. Health Resources and Services Administration.<br />
H<strong>IV</strong>/AIDS Bureau (December 2007).<br />
Sitio Web que muestra estadísticas de reclusos en diversos estados que recibieron intervenciones de prevención y<br />
tratamiento para el consumo de drogas. Sin embargo, no se mencionan los modelos de intervención usados.<br />
19
Velásquez, M.; Maurer, G.; Crouch, C., and DiClemente, C. (2001) Group Treatment for Substance Abuse.<br />
A Stages-of-Change Therapy Manual. New York: The Guilford Press.<br />
Los autores presentan un programa de intervención grupal para el fomento de la motivación para el<br />
cambio en consumidores de drogas; se describen los objetivos y las actividades para cada sesión.<br />
El programa consiste en la activación/fomento secuenciada de los procesos de cambio descritos por<br />
Prochaska y DiClemente.<br />
Watson, D.; Bisesi, L., and Tanamly, S. (2004) Substance Use H<strong>IV</strong> Intervention Program (SHIP): A School-<br />
Based Indicated Prevention Model for Juvenile Offenders in the Alternative School Settings. Journal of<br />
Correctional Education, 55(3), 236-259 [ProQuest Educational Journals, rescatado en mayo de 2008]<br />
Los autores describen un programa escolar para jóvenes infractores, que se entrega en una hora de<br />
clases al día, durante 90 días de clases. Los objetivos del programa (Modelo RY: Reconecting Young)<br />
son reducir la toma de decisiones y acciones impulsivas, a través del entrenamiento de habilidades<br />
en estrategias de control personal y comunicación interpersonal, y disminuir los factores de riesgos<br />
interpersonales y los riesgos en la escuela (vinculación con pares desviados), a través del fomento del<br />
apoyo de los pares y los profesores. Otro de sus objetivos es fomentar la resiliencia: aumento de los<br />
recursos personales del joven, incluyendo autoestima, autoeficacia en el afrontamiento de problemas,<br />
visión de futuro; e incorporación de los profesores favoritos del joven y de la familia al programa. Los<br />
autores indican que este programa ha tenido un efecto en la reducción del consumo de drogas y de<br />
otros problemas concurrentes (bajo rendimiento escolar, agresión, depresión, vinculación con pares<br />
infractores); y en las jóvenes ha mostrado una reducción en la vinculación con pares desviados.<br />
5. Propuesta conceptual<br />
Investigación de la motivación para el cambio terapéutico en comportamientos adictivos<br />
La investigación contemporánea en el tratamiento de los comportamientos adictivos ha demostrado<br />
que la renuencia de los usuarios a tratarse, obedece más a factores de tipo motivacional que constitucionales<br />
(“personalidad adictiva” y predisposición genética) 27 ; y que la motivación para modificar hábitos/estilos de<br />
vida es un proceso que está estrechamente relacionado con el contexto en el cual se encuentra el sujeto.<br />
También ha evidenciado que es más probable iniciar un proceso de cambio en el estilo de vida<br />
y mantenerlo a través del tiempo, cuando el individuo está movilizado por motivaciones intrínsecas. Esto<br />
implica que un programa de prevención selectiva debiera considerar una metodología que despierte y<br />
desarrolle motivaciones intrínsecas en los usuarios, y que al mismo tiempo los convierta en sus propios<br />
agentes de cambio, promoviendo el rescate y desarrollo de las competencias que poseen los usuarios. 28<br />
La misma investigación ha demostrado que pueden realizarse acciones específicas para<br />
movilizar a los usuarios hacia la percepción del riesgo y hacia la consideración de cambiar las conductas de<br />
riesgo y, eventualmente, disminuir e interrumpir el comportamiento problema. Sin embargo, la investigación<br />
bibliográfica de documentos acerca del tratamiento y de las acciones preventivas con la población penal,<br />
indica que esos documentos —además de mencionar la importancia de la prevención— no describen el<br />
marco conceptual de dichas estrategias, ni tampoco las estrategias en sí mismas. 29<br />
Un programa de prevención selectiva debiera incluir estrategias motivacionales para movilizar a<br />
los usuarios hacia el cambio, las cuales actualmente se encuentran ampliamente validadas por la investigación<br />
científica 30 . Estas estrategias pueden implementarse a través de actividades grupales secuenciadas<br />
que promuevan la reflexión de los usuarios respecto de sí mismos y sus circunstancias actuales 31 , o de<br />
intervenciones muy personalizadas efectuadas en entrevistas individuales. 32<br />
Ese programa de prevención selectiva, para una población vulnerable como la población penal,<br />
también debiera fomentar en los usuarios el desarrollo de habilidades y conductas de afrontamiento del<br />
estrés psicosocial, manejo de las emociones en el afrontamiento de conflictos interpersonales, y el desarrollo<br />
de autoeficacia para el logro de cualquier propósito de cambio autoiniciado. 33<br />
27. Miller and Rollnick, 2002.<br />
28. López Viets, Walter and Miller, 2002<br />
Marlatt, Parks and Witkiewitz, 2002<br />
Miller, 1995<br />
Miller y Rollnick, 1999<br />
Miller and Rollnick, 2002<br />
Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001.<br />
29. Costall, Brentari and Chitu, 2006<br />
Encuentros de Profesionales en<br />
Drogodependencias y Adicciones (2004)<br />
Comunicaciones<br />
McSweeney, Turnbull and Hough, 2008<br />
Proyecto Hombre (Madrid), 1999.<br />
Ross, Garrido, Fabiano y Gómez, 1996.<br />
30. Zweben and Zuckoff, 2002.<br />
31. Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001.<br />
32. Miller, 1995<br />
Miller y Rollnick, 1999<br />
Miller and Rollnick, 2002.<br />
33. Currie, 2001<br />
Guthrie et al., 2001<br />
Ross, Garrido, Fabiano y Gómez, 1996.<br />
21
Enfoque motivacional para un Programa de Prevención Selectiva en la población<br />
penal chilena<br />
Dada la elevada prevalencia del consumo de drogas en la población penal, toda iniciativa de<br />
prevención que desee implementarse implicará desarrollar un programa susceptible de ser entregado en<br />
entornos grupales.<br />
Los planteamientos del enfoque transteórico de la motivación para el cambio (Prochaska y<br />
DiClemente 34 ), indican que éste es un proceso que se da en fases discontinuas y que puede fomentarse el<br />
movimiento a través de ellas por medio de actividades específicas. Estos argumentos están ampliamente<br />
aceptados por los investigadores contemporáneos.<br />
Para el desarrollo del presente Programa de Prevención Selectiva, se ha escogido como enfoque<br />
la proposición de Prochaska y DiClemente de fomentar los procesos de cambio que pueden llevar de una<br />
fase a otra de la motivación al cambio, trabajo que puede efectuarse en entornos grupales. 35<br />
Prochaska denomina procesos de cambio a los diversos procesos cognitivos, emocionales y<br />
conductuales que movilizan al individuo hacia el cambio de hábitos o de comportamientos, y que posibilitan<br />
pasar de una fase a la otra de la motivación para el cambio. 36<br />
Velásquez et al. 37 describen del siguiente modo a los procesos de cambio:<br />
Procesos experienciales<br />
Concienciación: las personas obtienen conocimiento acerca de sí mismas y sus comportamientos.<br />
Ayuda dramática: la persona vive una experiencia emocional en relación a su problema, que<br />
puede ser desencadenada por factores externos o internos.<br />
Reevaluación de sí mismo: reconocimiento de cómo el comportamiento actual está en conflicto<br />
con los valores personales y las metas en la vida.<br />
Reevaluación ambiental: reconocimiento de los efectos que el propio comportamiento tiene<br />
sobre personas y el ambiente.<br />
Liberación social: reconocimiento y creación de alternativas en el ambiente social que estimulen<br />
el cambio de comportamiento.<br />
Procesos conductuales<br />
Control de estímulos: evitación o alteración de claves [externas o internas], de modo que la<br />
probabilidad de involucrarse en el comportamiento problema es menor.<br />
Contracondicionamiento: sustitución de comportamientos no saludables por alternativas<br />
saludables.<br />
Manejo de las recompensas (refuerzos): reforzamiento de los cambios positivos.<br />
Autoliberación: creencia en la habilidad personal para cambiar, que se traduce en comportamientos<br />
conducentes al objetivo esperado.<br />
Relaciones de ayuda: el cliente busca apoyo en otras personas para mantener el logro de los<br />
cambios alcanzados.<br />
Prochaska 38 relaciona del siguiente modo los procesos de cambio y las fases de la motivación para el cambio:<br />
Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantención<br />
Aumento de la conciencia<br />
Auxilio dramático<br />
Reevaluación del ambiente<br />
Reevaluación de sí mismo<br />
Autoliberación<br />
Manejo de contingencias<br />
Relaciones de ayuda<br />
Contracondicionamiento<br />
Control de estímulos<br />
Desde esta perspectiva, un programa de prevención selectiva para una población penal supuestamente<br />
en precontemplación renuente respecto al cambio de su consumo de drogas (personas que debido a la falta<br />
de conocimiento o quizá la inercia, no quieren considerar el cambio, y más que resistirse activamente a<br />
cambiar, están pasivamente renuentes respecto al cambio 39 ) debiera fomentar los procesos de cambio que<br />
llevan desde la precontemplación a la acción, a través de actividades reflexivas de autoobservación.<br />
Sin embargo, como esta población no ha solicitado participar en un programa específico tendiente a<br />
movilizarla hacia la modificación o el abandono del consumo de drogas, podría ser contraproducente —desde un<br />
punto de vista motivacional 40 — iniciar dicho programa abordando de inmediato el problema 41 del consumo<br />
de drogas; por lo tanto, se propone abordar el consumo de drogas como un riesgo o un impedimento para el<br />
logro de objetivos personales en la vida de los reclusos. 42<br />
Además, el programa incluiría el fomento de habilidades para el manejo de estresores que los internos<br />
pueden haber estado afrontando a través del consumo de sustancias o de comportamientos antisociales.<br />
34. Prochaska, 1999<br />
Prochaska and Levesque, 2002<br />
Prochaska, Norcross and DiClemente, 1994<br />
Prochaska y Prochaska, 1993.<br />
35. Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001.<br />
36. Prochaska, 1999<br />
Prochaska, Norcross and DiClemente, 1994.<br />
37. Velásquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001, p. 8-9.<br />
38. Prochaska, 1999.<br />
39. DiClemente and Velásquez, 2002.<br />
40. Una posición de rebeldía hacia el cambio de comportamientos no puede abordarse en forma grupal.<br />
41. “Problema” desde la perspectiva de los expertos en salud y en salud mental, y de las autoridades penales.<br />
42. Los reclusos en todos los penales del mundo -excepto en contadas excepciones- buscan hacer uso de los beneficios<br />
penitenciarios que los acercan al medio abierto; y el consumo de drogas (una falta grave según el Reglamento Penitenciario de<br />
Gendarmería de Chile; Ministerio de Justicia, 1998) se convierte en un impedimento que retrasa el acceso a esos beneficios.<br />
23
3. Beneficiarios<br />
El programa está dirigido a internos hombres y mujeres, de recintos penales dependientes de<br />
Gendarmería de Chile que han arrojado una evaluación de sospecha diagnóstica negativa en la Ficha<br />
Social Reo Condenado, es decir, no presentan o bien, no develan, criterios de abuso y dependencia a<br />
drogas y/o alcohol. La participación en este taller debe ser voluntaria.<br />
Respecto de la selección de internos/as para la implementación piloto, es importante realizar algunas<br />
observaciones. La aplicación piloto de este programa se hizo fundamentalmente con población juvenil, sin<br />
embargo, en la práctica también participaron personas mayores de 30 años para quienes no se observó la<br />
necesidad de adaptar las actividades y contenidos, por lo que podría ser aplicado a un grupo etáreo más<br />
amplio, conservando siempre algún grado de homogeneidad.<br />
III. P R O G R A M A D E P R E V E N C I Ó N<br />
SELECT<strong>IV</strong>A DE DROGA S PARA POBLACIÓN<br />
PENAL DE GENDARMERÍA DE CHILE<br />
Es importante consignar que los participantes de este programa deben tener algún grado de<br />
escolaridad dado las demandas de lectoescritura que poseen las actividades del taller. En la aplicación<br />
piloto se observó que el desempeño de los/as internos/as es altamente heterogéneo, variando en función<br />
de sus habilidades sociales y características del funcionamiento cognitivo. Es esperable que aquellos<br />
grupos con mayor compromiso delictual presenten mayores dificultades y resistencias a desarrollar el<br />
trabajo escrito. En este sentido, se recomienda conformar grupos con un máximo de 14 personas, con el<br />
fin de intencionar una intervención más personalizada dentro del trabajo grupal.<br />
Estas medidas, sumadas a las adaptaciones que puedan hacer los mismos facilitadores en función de<br />
las características propias del grupo, por ejemplo, nombrar tutores que apoyen a compañeros con menos<br />
habilidades de lectoescritura, adaptar el trabajo escrito a verbal, explicar con ejemplos concretos, dividir en<br />
subgrupos a los participantes, entre otros, debieran permitir el adecuado desarrollo de la metodología.<br />
1. Objetivo General<br />
Disminuir la probabilidad que internos/as aumenten el consumo de drogas o alcohol durante su<br />
estadía en el penal.<br />
2. Objetivos Específicos<br />
2.1 Estimular la problematización sobre el consumo de sustancias y sus consecuencias en el logro de<br />
objetivos personales en la población penal participante del programa.<br />
2.2 Estimular el establecimiento de metas y visión de futuro como factor protector del consumo de drogas<br />
en la población penal participante del programa.<br />
2.3 Estimular el desarrollo de estrategias de afrontamiento del estrés psicosocial que favorezcan el logro<br />
de objetivos personales.<br />
2.4 Estimular la problematización sobre el consumo de drogas en aquellos internos que no han develado<br />
su consumo en instancias institucionales.<br />
4. Orientaciones para la implementación del programa<br />
Se requiere que la implementación de este programa esté inserta en una calendarización anual de<br />
actividades del penal, de manera que la planificación de este tipo de intervenciones pueda estar en armonía<br />
con otros compromisos laborales de los facilitadores y situaciones contextuales. No es recomendable<br />
planificar este taller en las épocas del año en que ocurren algunas de las siguientes situaciones:<br />
• Tramitación de las libertades condicionales.<br />
• Postulación a beneficios de rebaja de condena.<br />
• Festividades nacionales (fiestas patrias, navidad, etc.) que implican conflictos internos por<br />
allanamientos en busca de alcohol - chicha - y el resentimiento secundario hacia la autoridad.<br />
Las dificultades referidas a la postulación de beneficios serán especialmente relevantes en<br />
aquellos centros penitenciarios donde el porcentaje de los/as internos/as que postula a beneficios es<br />
considerable.<br />
25
Asimismo, es necesario que el taller se realice en una sala de, al menos, 20 metros cuadrados,<br />
con sillas móviles, de manera que sea posible formar subgrupos; que el lugar permita controlar el ruido<br />
ambiental en beneficio de la concentración de los participantes y otorgue una adecuada privacidad<br />
que promueva la revelación personal. En este sentido, no es recomendable que el taller se realice con<br />
la presencia de un/a gendarme dentro de la sala. Si, por motivos de seguridad, es imprescindible, lo<br />
recomendable es que el funcionario se ubique en el lado exterior, junto a la puerta abierta de la sala.<br />
También es importante considerar que la sala sea de fácil acceso para los/as internos/as, de modo de<br />
evitar atrasos que se traducen en desorganización y desmotivación del grupo, lo que dificulta la realización<br />
integral de la sesión.<br />
Es recomendable que el taller no se aplique solo a los/as internos/as con una evaluación de<br />
conducta “buena o muy buena”, ya que, si bien, es esperable una mejor adecuación a la metodología<br />
de trabajo tipo taller, también lo es una motivación extrínseca o ganancial a participar. De acuerdo a la<br />
experiencia piloto, este último aspecto es posible de manejar gracias a la metodología de las sesiones<br />
que favorece que el foco esté en la persona más que en la relación con el facilitador y también, debido a<br />
la experiencia del facilitador en el trato con esta población específica. Este taller está orientado a toda la<br />
población penal, idealmente en la segunda mitad de la condena.<br />
El programa requiere que las actividades estén a cargo de dos profesionales, se sugiere que sea<br />
una dupla psicosocial capacitada en el marco conceptual y metodología utilizada en el taller. El trabajo<br />
colaborativo de ambos enfoques profesionales ha permitido obtener mejores resultados en términos de<br />
dinámica grupal y desarrollo del taller. Además, el trabajo en duplas, ha permitido fomentar el trabajo<br />
motivacional, colaborar en el desarrollo de la habilidad de hacer preguntas reflexivas y manejar en conjunto<br />
situaciones críticas. El trabajo con poblaciones de alta complejidad requiere una intervención más robusta<br />
en cuanto a recursos humanos.<br />
Asimismo, se requiere la aplicación del programa completo incluidas las sesiones de seguimiento,<br />
pues el diseño de la intervención se ancla en un avance progresivo hacia su objetivo final y supone el<br />
logro de objetivos intermedios que en su conjunto darían cuenta del logro del objetivo general. Por otra<br />
parte, con la información acumulada hasta el momento, no es posible evaluar la existencia de sesiones<br />
más prescindibles que otras.<br />
De acuerdo a la experiencia piloto del programa, la frecuencia óptima de las sesiones del taller<br />
grupal es bisemanal, esto permite que los/as internos/as tengan tiempo para pasar de un tema a otro,<br />
puedan aplicar los aprendizajes en su vida dentro del penal, haya un espacio para decantar las experiencias<br />
vividas en una sesión y puedan ir integrando la experiencia del taller en su vida intrapenitenciaria. Además,<br />
esta periodicidad permite a los facilitadores tener tiempo adecuado para preparar el material de cada<br />
sesión y evaluar en conjunto, el desarrollo de las sesiones realizadas y el desempeño de cada interno/a.<br />
4. Descripción de actividades<br />
El siguiente diagrama muestra los pasos a seguir por el equipo técnico de intervención en relación a<br />
la oferta programática de prevención y tratamiento del consumo de drogas para población penal.<br />
Dupla Psicosocial aplica el instrumento diagnóstico “Sospecha Diagnóstica”<br />
de la Ficha Social Reo Condenado<br />
Sospecha diagnóstica<br />
negativa<br />
Invitación a Programa de<br />
Prevención Selectiva<br />
Taller Grupal<br />
11 sesiones<br />
Seguimiento PAP<br />
2 sesiones<br />
Sesiones grupales generales<br />
Este nivel abarca el desarrollo de 11 sesiones de trabajo grupal, estructuradas y secuenciales, de 90<br />
minutos de duración cada una, frecuencia bisemanal, con una población de 14 internos/as del penal.<br />
Sesiones grupales de seguimiento PAP<br />
Luego de realizadas las sesiones generales, los/as internos/as evaluarán el estado de avance de su plan<br />
de acción personal (PAP), guiados por la dupla psicosocial, que trabajará con técnicas motivacionales.<br />
Esto se desarrollará en 2 sesiones de 120 minutos cada una, la primera a los 30 días de cursado el nivel<br />
1, y la segunda a los 60 días.<br />
Intervenciones motivacionales<br />
Observación/<br />
Develación de<br />
consumo problemático<br />
de drogas<br />
Los/as internos/as que problematicen algún consumo de sustancias durante el taller participarán en<br />
entrevistas individuales basadas en la técnica de entrevista motivacional, para motivar su ingreso al<br />
Programa Bajo Umbral, en cualquier momento del programa.<br />
Intervención<br />
Motivacional<br />
Oportunista<br />
(entrevista individual)<br />
Sospecha diagnóstica<br />
positiva y a un año de<br />
optar a beneficios<br />
Derivación a Equipo del Centro de<br />
Tratamiento quien evaluará el ingreso<br />
a Programas de Tratamiento<br />
Tratamiento<br />
Bajo Umbral<br />
Tratamiento<br />
Alto Umbral<br />
Los facilitadores serán los miembros de la dupla psicosocial. Cada entrevista durará como mínimo 50 minutos.<br />
27
Sesión 1<br />
¿QUÉ VALORO EN MI VIDA<br />
Introducción<br />
El objetivo de esta sesión será generar un clima de confianza grupal, motivar la participación<br />
de los/as internos/as en las actividades grupales y rescatar los intereses respecto de su propia vida. Esta<br />
primera sesión es determinante para promover la participación regular de los/as internos/as en las futuras<br />
sesiones, por lo tanto, los facilitadores deben poner especial énfasis en rescatar constantemente los aportes<br />
de ellos/as, ser activos, positivos y motivadores.<br />
T A L L E R G R U P A L<br />
O b j e t i v o s<br />
Lograr que los/as internos/as:<br />
1) Identifiquen valores en su vida personal.<br />
2) Comprendan la relación entre estos valores y su comportamiento cotidiano.<br />
Metodología<br />
La metodología general de trabajo involucra la participación activa en reflexiones grupales e<br />
individuales de los/as internos/as, ante diversos temas propuestos por la dupla psicosocial.<br />
Beneficiarios<br />
Grupos cerrados de 14 internos/as.<br />
Facilitadores<br />
Dupla de profesionales del penal. Se sugiere que sea un psicólogo y un asistente social.<br />
Lugar<br />
Se sugiere que el lugar donde se realice el taller tenga las siguientes características:<br />
• Sea una sala con sillas móviles.<br />
• De amplitud suficiente para poder mover las sillas y formar subgrupos.<br />
• Posibilidad de controlar el ruido ambiental en beneficio de la concentración de los participantes.<br />
• Que se cuente con la adecuada privacidad para permitir la revelación personal.<br />
• Sea de fácil acceso para los/as internos/as, de modo de evitar atrasos que se traducen en<br />
desconcentración, desmotivación del grupo y que dificultan la realización integral de la sesión.<br />
A c t i v i d a d 1<br />
El facilitador dará la bienvenida a cada uno de los participantes y les explicará los objetivos del<br />
taller, la modalidad de trabajo y el tiempo de duración.<br />
Les pedirá que completen el Índice de Bienestar Psicológico (pág. 117).<br />
A continuación hará una dinámica de descongelamiento, que consiste en pedirles a todos que<br />
formen un círculo y se tomen de las manos siguiendo las siguientes instrucciones:<br />
- Tómense las manos con aquellos compañeros que no estén a sus costados.<br />
- Cada persona debe tomarse de las manos de dos compañeros distintos.<br />
- No podrán cruzar sus propios brazos, de manera que siempre la mano derecha tome la izquierda<br />
y la izquierda la derecha.<br />
Cuando todos estén tomados de la mano se les pedirá que comiencen a “desenredarse” sin<br />
soltarse. La dinámica termina cuando todos quedan tomados de las manos en una ronda y el facilitador le<br />
pide a cada uno que se presente. La idea de esta actividad es que empiecen a desenredarse, pasando por<br />
arriba o por abajo de un compañero, tratando de generar un clima más relajado y confiado. Se sugiere que<br />
el facilitador estimule activamente a los/as internos/as a moverse y “jugar”.<br />
Una vez terminada la presentación se motivará a los/as internos/as diciendo que el trabajo grupal<br />
necesita que se respeten algunas normas de funcionamiento en beneficio del logro de los objetivos y de<br />
cada uno de los participantes. A estas normas las llamaremos “Contrato Grupal”. El facilitador irá anotando<br />
y describiendo algunas normas básicas en un papelógrafo e invitará a los/as internos/as a pensar qué otras<br />
reglas básicas les gustaría que se respetaran en el curso del taller. Concluida la lluvia de ideas se pegará<br />
el papelógrafo en la pared y se les invitará a leer detenidamente el Contrato Grupal. Finalmente, cada uno<br />
firmará el papelógrafo como una manera de explicitar su compromiso con el grupo.<br />
29
M a t e r i a l p a r a e l F a c i l i t a d o r<br />
Sugerencias de normas básicas para el Contrato Grupal:<br />
• Asistencia y puntualidad.<br />
• Respeto por lo que cada uno expresa.<br />
• Confidencialidad sobre lo conversado en el taller.<br />
• Actitud positiva y de colaboración con el grupo.<br />
• Transparencia y honestidad.<br />
• No actuar agresivamente, ni traer consigo objetos intimidantes.<br />
• No consumir drogas (incluído el tabaco).<br />
Tiempo Actividad 1<br />
30 minutos<br />
Cada persona construye su escala de valores personales, esto quiere decir que las personas<br />
preferimos unos valores a otros. Los valores más importantes de la persona forman parte de su<br />
identidad, orientan sus decisiones frente a sus deseos e impulsos y fortalecen su sentido del deber ser.<br />
Los valores se aprenden desde la temprana infancia y cada persona les asigna un sentido propio.<br />
Cada persona, de acuerdo a sus experiencias, conocimientos previos y desarrollo cognitivo, construye<br />
un sentido propio de los valores. Aunque todos nos enseñen que la honestidad es algo deseable, y<br />
aunque todos lo aceptamos como cierto, la interpretación que haremos de este valor, el sentido que le<br />
encontraremos en nuestra vida, será diferente para cada persona.<br />
Los valores y su jerarquización pueden cambiar a lo largo de la vida. Los valores están<br />
relacionados con los intereses y necesidades de las personas a lo largo de su desarrollo, por ejemplo,<br />
en la adolescencia puede primar la amistad y la libertad, mientras que en la adultez, la salud y<br />
la responsabilidad. Sin embargo, algunos valores permanecen a lo largo de la vida de las personas.<br />
A c t i v i d a d 2<br />
Ejercicio de “lluvia de ideas”, donde los/as internos/as definirán lo que entienden por “valor”.<br />
Se buscará llegar a una especie de consenso sobre el significado del concepto “valor”. Esta definición será<br />
enriquecida con los aportes del facilitador.<br />
Posteriormente el facilitador solicitará a los internos que den ejemplos de valores; los escribirá<br />
en la pizarra o en el papelógrafo, y luego los motivará a ejemplificar la puesta en práctica de dichos valores<br />
a través de comportamientos cotidianos; es decir:<br />
posee ese valor”<br />
“¿A través de cuáles comportamientos observados en una persona podríamos decir que ella<br />
Tiempo Actividad 2<br />
20 minutos<br />
M a t e r i a l p a r a e l F a c i l i t a d o r<br />
Los valores son convicciones profundas de los seres humanos que determinan su manera de<br />
ser y orientan su comportamiento. Los valores involucran nuestros sentimientos y emociones: cuando<br />
valoramos la paz, nos molesta y nos hiere la guerra; cuando valoramos la libertad nos enoja la esclavitud;<br />
cuando valoramos el amor nos daña el odio.<br />
Valores, actitudes y comportamientos están relacionados. Los valores son creencias o<br />
convicciones de que algo es preferible y digno de aprecio. Una actitud es una disposición a actuar<br />
de acuerdo a determinadas creencias, sentimientos y valores. A su vez las actitudes se expresan en<br />
comportamientos y opiniones que se manifiestan de manera espontánea. Por ejemplo, si soy profesor y<br />
valoro la justicia tendré una actitud ecuánime y daré las mismas oportunidades a todos mis alumnos; y esto<br />
se podrá traducir en que pondré los mismos plazos para entregar trabajos a todos mis alumnos.<br />
A c t i v i d a d 3<br />
La idea central de esta actividad es motivar a los/as internos/as a visualizar que los comportamientos<br />
significativos de las personas están orientados por valores personales.<br />
Los/las internos/as trabajarán en 7 (siete) duplas con un juego de cartas con palabras clave.<br />
Cada uno/a tendrá que elegir sucesivamente las 3 cartas que mejor lo/a representen.<br />
Una vez concluida esta fase, cada miembro de la dupla se presentará en forma sucesiva al otro<br />
entregándole los fundamentos de su elección.<br />
La actividad finalizará en un círculo, donde cada miembro de la dupla presentará a su compañero/<br />
a en función de las 3 palabras clave que éste/a eligió.<br />
Tiempo Actividad 3<br />
20 minutos<br />
31
A c t i v i d a d 4<br />
Se solicitará a los/as internos/as que imaginen qué comportamientos suyos demostrarían a las<br />
demás personas algunos de los 3 valores más importantes para ellos/ellas y los escriban en la Hoja de<br />
Trabajo Nº 1A. El facilitador puede dar un ejemplo.<br />
M a t e r i a l p a r a e l F a c i l i t a d o r<br />
E j e m p l o s 1 :<br />
Valor reconocido por una interna:<br />
“Independencia” = “Ser alguien en la vida, pero sin la ayuda de nadie”<br />
Ejemplo de pregunta reflexiva para la interna:<br />
“¿Cómo se daría cuenta otra persona a través de la observación de tus acciones cotidianas que estás<br />
esforzándote para ser alguien en la vida”<br />
Respuestas posibles:<br />
“Yendo a la escuela”, “asistiendo al taller ocupacional”<br />
“¿Si vas a la escuela, que tendrían que observar tus compañeras o tus profesores en tu comportamiento<br />
en la sala de clases, que les indicaría que estás esforzándote por ser alguien en la vida”<br />
Valor reconocido por otra interna:<br />
“Familia” = “Familia es que me gusta estar con mi familia y que sea feliz”<br />
Ejemplo de pregunta reflexiva para la interna:<br />
“¿Qué comportamientos tuyos indicarían a tus familiares en la próxima visita que te gusta estar con ellos”<br />
“¿Qué podrías hacer tú ahora para aportar a la felicidad de tu familia<br />
El objetivo de esas preguntas es ayudar al interno/a a mirarse desde el punto de vista de otras<br />
personas significativas, y por lo tanto guiarlo/a a imaginarse a sí mismo/a actuando esos comportamientos;<br />
actividad que hace más probable la ejecución de dichos comportamientos.<br />
Luego los motivará a intentar realizar esos comportamientos durante la semana siguiente.<br />
Terminada la consigna, el facilitador retirará la hoja (para ser entregada a la sesión siguiente).<br />
El facilitador hará un resumen del trabajo realizado durante la jornada, destacando la idea fuerza;<br />
y recogiendo la opinión de los/las internos/as respecto de la sesión.<br />
Una vez que los/as internos/as hayan escrito en la Hoja de Valores (Hoja de Trabajo N° 1A), el<br />
facilitador los invitará a leerla en privado con detenimiento.<br />
A continuación solicitará a dos o tres voluntarios/as que lean un valor reconocido en sí mismos/as<br />
y describan los comportamientos que han escrito. El facilitador ayudará al interno a amplificar su respuesta<br />
en términos de comportamientos observables, a través de preguntas reflexivas.<br />
M a t e r i a l e s<br />
07 Mazos de 20 cartas cada uno.<br />
14 Hojas de Trabajo Nº 1A.<br />
14 Lápices grafitos (los que se recuperarán al final de la sesión).<br />
14 Hojas de Verificación Nº 6, índice de Bienestar Psicológico (pág. 117).<br />
Tiempo Actividad 4<br />
25 minutos<br />
33
Sesión 2<br />
PROFUNDIZANDO EN MIS VALORES PERSONALES<br />
1 2 3 4 5 6 7<br />
1 = no hice la tarea 7 = hice la tarea igual<br />
a como lo imaginé<br />
Introducción<br />
En esta sesión se busca identificar a las personas significativas que han estado presentes en su<br />
vida con el fin de reconocer valores personales proyectados en esas personas.<br />
O b j e t i v o s<br />
Lograr que los/as internos/as:<br />
1) Reconozcan los comportamientos que tienen relación con sus valores.<br />
2) Rescaten recursos microsociales a través de la búsqueda de valores personales en otros significativos.<br />
Metodología<br />
A c t i v i d a d 1<br />
R o m p e h i e l o : “ C a n c i o n e s ”<br />
Al terminar con la autoevaluación, se les pedirá que compartan lo observado con los miembros de<br />
su subgrupo. Se invitará a cada miembro a opinar respecto del comportamiento exhibido.<br />
A c t i v i d a d 3<br />
Tiempo Actividad 2<br />
20 minutos<br />
Se distribuirán a los/as internos/as en dos grupos de 7 integrantes cada uno. Cada facilitador se<br />
unirá a un subgrupo y solicitará a los participantes que piensen en las personas que han estado presentes en<br />
su vida y que admiran, e identifiquen en ellas cualidades o características que les provocan tal admiración.<br />
Se les solicitará que completen la Hoja de Trabajo N° 2A. El facilitador los ayudará a completar la columna<br />
“Comportamientos que he podido ver en esa persona y que me han llevado a pensar que posee esas<br />
características”, a través del uso de preguntas reflexivas como las usadas en la Sesión 1.<br />
Se disponen 2 set de 4 tarjetas y 2 set de 3 tarjetas, cada uno con los nombres de una canción<br />
popular: “Con una lágrima en la garganta”, “A ella le gusta la gasolina”, “El galeón español”, “Tarjetita de<br />
invitación” (el facilitador puede cambiar las canciones por otras que sean más adecuadas al grupo). A cada<br />
interno/a se le entrega una tarjeta y se le indica que debe cantar la canción señalada, y de esa manera<br />
ubicar a cada uno de los integrantes de su grupo (no pueden mostrar la tarjeta a los demás). Dado que son<br />
14 participantes, quedarán distribuidos en dos grupos de 3 y dos grupos de 4 personas.<br />
A c t i v i d a d 2<br />
Tiempo Actividad 1<br />
10 minutos<br />
Se solicitará a los/as internos/as que evalúen si realizaron la tarea dada la sesión anterior y si<br />
sus comportamientos durante la semana representaron los valores escritos en su Hoja de Trabajo N° 1A.<br />
Luego se los/as invitará a consignar en la misma hoja en la columna de la derecha, titulada<br />
“Evaluación”, una nota del “1” al “7” según su desempeño, marcando con un círculo el número que representa<br />
el grado en el cual se comportaron de un modo congruente con los valores reconocidos en la Sesión 1.<br />
El facilitador indicará que:<br />
“Hay una tendencia en los seres humanos a evaluar nuestras acciones en términos de «todo o<br />
nada» o «siempre-nunca»; pero en realidad lo más común es que todas las personas mostremos grados<br />
relativos en los que hacemos las cosas, y en lugar de decir «siempre-nunca» con mayor frecuencia<br />
podríamos decir, «a veces», «con frecuencia», etc.”<br />
35
Luego se solicitará a los/as internos/as que lean con detalle esta Hoja de Trabajo (Nº 2A) y<br />
que la comparen con su Hoja de Valores Personales (Nº 1A). Se otorgarán unos minutos para la lectura y<br />
después el facilitador les solicitará reflexionar acerca de si algunas de esas características corresponden a<br />
los valores que escribieron en su Hoja de Valores. Finalmente el facilitador pedirá a cada uno/a (en orden)<br />
que comparta las asociaciones realizadas.<br />
Para estimular esta fase de la actividad, se recomendará comentar:<br />
“Muchas veces los valores que uno admira en otras personas son características que uno mismo<br />
desearía tener, en ese sentido las cosas que admiramos en los demás nos pueden ayudar a identificar<br />
nuestros propios valores”.<br />
Sesión 3<br />
¿CÓMO MI COMPORTAMIENTO HA AFECTADO A OTROS<br />
Introducción<br />
El objetivo de esta sesión será promover el proceso de cambio denominado “reevaluación del<br />
ambiente” (adecuado para la fase de Precontemplación). Se propenderá enfatizar cómo el comportamiento<br />
de los/as internos/as ha afectado a su madre, a su padre, a su pareja y/o a sus hijos (si los tienen).<br />
Lo que se busca con esta estrategia es “retirar” la mirada de sí mismo del/la interno/a, y dirigirla<br />
hacia sus otros significativos.<br />
que has identificado”<br />
Se puede ayudar a identificar estos nuevos valores haciendo alguna de las siguientes preguntas:<br />
“¿Las cualidades que admiras en esas personas están representadas en algunos de los valores<br />
“¿Crees que puedes identificar algún valor nuevo para ti en tu vida”<br />
Por último, se invitará a los/as internos/as a consignar en la Hoja de Trabajo N° 1A, los nuevos<br />
valores que hayan descubierto en esta sesión; y se los/as convocará a realizar los comportamientos que<br />
demostrarían a los demás dichos valores.<br />
M a t e r i a l e s<br />
14 Tarjetas con los nombres de las canciones señaladas.<br />
14 Hojas de Trabajo N° 2A.<br />
14 Lápices grafitos (los que se recuperarán al final de la sesión).<br />
Tiempo Actividad 3<br />
45 minutos<br />
O b j e t i v o s<br />
Metodología<br />
Lograr que los/as internos/as:<br />
1) Experimenten una discrepancia entre el discurso sostenido y su experiencia “objetiva” 43 .<br />
2) Identifiquen las consecuencias que su comportamiento ha generado en terceros<br />
significativos.<br />
3) Reevalúen su comportamiento en función de cómo éste ha afectado sus relaciones con otros<br />
significativos.<br />
A c t i v i d a d 1<br />
R o m p e h i e l o : “ L o s r e f r a n e s ”<br />
El facilitador entregará hojas de papel con la mitad de un refrán. En total serán 7 refranes para<br />
14 internos/as. Cuando lo hayan leído, comenzarán a caminar por la sala gritando todos al mismo tiempo lo<br />
escrito en su papel, hasta encontrar al compañero que tiene la otra mitad de su refrán.<br />
Refranes (dividir en el lugar donde va la coma):<br />
• No por mucho madrugar, amanece más temprano.<br />
• Más vale pájaro en mano, que cien volando.<br />
• Si el río suena, es porque piedras trae.<br />
• Camaleón que se duerme, se lo lleva la corriente.<br />
• Más sabe el diablo por viejo, que por diablo.<br />
• Vamos arando dijo la mosca, encima de los cachos del buey.<br />
• Quien siembra vientos, recoge tempestades.<br />
• Mal de muchos, consuelo de tontos.<br />
Cuando se hayan armado las duplas, deben explicar al grupo el significado del refrán.<br />
Tiempo Actividad 1<br />
15 minutos<br />
43. Esta actividad busca promover el proceso de cambio auxilio dramático; es decir, perturbar emocionalmente<br />
al individuo y probablemente provocar disonancia cognitiva, y por lo tanto facilitar un cambio de comportamiento.<br />
37
A c t i v i d a d 2<br />
“ M i s o c i o g r a m a ”<br />
Luego se les pedirá que repitan la actividad, pero situándose en cómo eran sus relaciones antes<br />
de ingresar al penal (Hoja de Trabajo Nº 3B).<br />
El facilitador explicará mediante un papelógrafo cómo se llena un sociograma (4 círculos<br />
concéntricos con la palabra “yo” escrita al medio) y solicitará a los/as internos/as que piensen en todas las<br />
personas que les son significativas (importantes). Luego les pedirá que reflexionen respecto cuán cercanas<br />
afectiva o emocionalmente son estas personas con ellos (si se llevan bien o no, si pueden conversar sus<br />
preocupaciones, si pueden recibir su apoyo, etc., no necesariamente aquellos que están físicamente cerca).<br />
Finalmente les explicará que los círculos muestran distintos niveles de cercanía: en el círculo que contiene<br />
la palabra YO se debe escribir el nombre de aquellas personas más cercanas, “pues están más cerca de<br />
mi”; en el círculo más externo se debe escribir el nombre de los más lejanos; y en los círculos intermedios<br />
se ubicarán quienes estén medianamente cerca (Hoja de Trabajo Nº 3A).<br />
El facilitador entregará la siguiente consigna:<br />
• Observe cómo han cambiado sus relaciones al comparar las Hojas de Trabajo 3A y 3B.<br />
• Pregúntense “¿cómo ha afectado positiva y negativamente a esas personas (las que registró en la Hoja Nº<br />
3B) el hecho que yo esté privado/a de libertad” Entenderemos por «Positivamente», cuando esas personas<br />
han tenido una mejoría en sus condiciones de vida, tanto en el aspecto anímico, emocional o económico<br />
debido al hecho que yo esté cumpliendo esta condena; y «Negativamente», cuando esas personas han tenido<br />
dificultades anímicas, emocionales o económicas debido al hecho que estoy cumpliendo esta condena.<br />
(Consignar en la Hoja de Trabajo Nº 3C).<br />
39
El facilitador entregará la Hoja de Trabajo N°3E, que lleva las siguientes consignas:<br />
• ¿Qué debo hacer yo a partir de ahora para ayudar a mejorar mis relaciones personales, y lograr que sean<br />
como quiero dentro de seis meses<br />
• ¿Qué comportamientos debiera cambiar, o mantener para ayudarme a mejorar esas relaciones<br />
• ¿Qué ayuda necesito para lograr lo que me he propuesto<br />
Tiempo Actividad 2<br />
60 minutos<br />
A continuación se les indicará que<br />
llenen la Hoja de Trabajo Nº 3D.<br />
A c t i v i d a d 3<br />
Plenario en el cual se buscará destacar qué fue movilizado en los/as internos/as durante la<br />
sesión; solicitándoles que digan 2 palabras que representen aquello que se pueden llevar hoy de esta sesión.<br />
41
A continuación, el facilitador cerrará la sesión reflexionando:<br />
“Hoy hemos visto que muchos de nuestros comportamientos afectan a otros, entonces los<br />
invitamos que de aquí a nuestra próxima reunión piensen en: ¿qué les gustaría hacer para mejorar sus<br />
relaciones con sus seres queridos, ¿qué comportamientos podrían cambiar”<br />
Introducción<br />
Sesión 4<br />
TOMÁNDOLE EL PESO A LAS COSAS<br />
M a t e r i a l e s<br />
Tiempo Actividad 3<br />
15 minutos<br />
La toma de decisiones implica que el individuo tome una relativa distancia de la situación en la<br />
cual se encuentra implicado, y que sea capaz de considerar diversas posibilidades, reflexionar acerca de los<br />
pro y los contra de las mismas, y realizar una elección “informada”.<br />
14 Hojas de Trabajo N° 3A.<br />
14 Hojas de Trabajo N° 3B.<br />
14 Hojas de Trabajo N° 3C.<br />
14 Hojas de Trabajo N° 3D.<br />
14 Hojas de Trabajo N° 3E.<br />
14 Lápices grafitos (los que se recuperarán al final de la sesión).<br />
Tarjetas en las que previamente se han escrito fragmentos de refranes populares; es decir, cada refrán se<br />
escribe en dos tarjetas, el comienzo en una de ellas y su complemento en la otra.<br />
O b j e t i v o s<br />
Lograr que los/as internos/as:<br />
1) Piensen en términos de una “balanza” para la toma de decisiones (costos-beneficios).<br />
Metodología<br />
A c t i v i d a d 1<br />
R o m p e h i e l o<br />
El facilitador les pedirá que se junten en duplas, luego que se hayan ubicado, les indicará que<br />
caminen por la sala desordenadamente. Cuando todos estén moviéndose, el facilitador gritará “Hermanos<br />
de… (una parte del cuerpo)” y cada persona deberá ubicar a su pareja y juntar la parte del cuerpo nominada.<br />
La última pareja en juntarse va quedando eliminada. Luego, se repite sucesivamente, cambiando la parte que<br />
deben reunir. Los ganadores son quienes queden al final, sin haber sido eliminados.<br />
Tiempo Actividad<br />
10 minutos<br />
A c t i v i d a d 2<br />
Se da inicio a la sesión relatando una historia relativa a las vicisitudes que enfrenta una tripulación<br />
de un barco sin timón. Es importante que la lectura sea lenta, con intensidades emocionales que se reflejen<br />
en la entonación del relato. La importancia de la viveza que tenga la lectura redundará en que los/las<br />
internos/as se involucren y comprendan la historia.<br />
“Jamás imaginaron los tripulantes del Santa Emilia los enormes desafíos que les esperaban por<br />
delante cuando aceptaron enrolarse para venir a América. El Santa Emilia era un barco de 3 palos, que partió<br />
desde el puerto de Cádiz en España, en el mes de mayo del año 1523, con dirección al Caribe y con una<br />
tripulación que esperaba hacerse la América con el oro que encontrarían en el nuevo continente descubierto<br />
no hace muchos años atrás.<br />
43
Les recuerdo que los viajes en esos años no eran como ahora… viajar desde España a América<br />
tomaba alrededor de 3 meses en los barcos a vela de esa época, debiendo atravesar el océano Atlántico y<br />
llegar al Caribe… es decir, sortear tormentas, vientos huracanados, y lo que era peor, existía la posibilidad<br />
de quedarse atrapados en el mar Caribe durante un tiempo indeterminado cuando no sopla el viento en esos<br />
lugares… “calma chicha” le decían a ese fenómeno atmosférico…<br />
El Santa Emilia zarpó de Cádiz con su capitán, algunos oficiales y una tripulación de hombres<br />
dispuestos a todo con tal de hacerse la América y poder regresar ricos a España, o quedarse como grandes<br />
señores en los territorios aun por descubrir.<br />
Cuando llevaban aproximadamente un mes y medio de viaje, a mitad del camino, y habiendo salido<br />
con éxito de 2 tormentas, se enfrentaron a vientos huracanados nunca vistos por esos rudos marineros, los<br />
que levantaban unas olas enormes que hacían subir y bajar al barco, zarandeándolo de tal forma que todos<br />
los tripulantes pensaban que les había llegado su última hora…<br />
Afortunadamente para el Santa Emilia y su tripulación, el barco mostró que valía su precio y<br />
resistió a esa enorme tormenta… sin embargo, la tranquilidad les duró poco… pronto se dieron cuenta que<br />
con tanto zarandeo se había roto el timón del barco, y estaban a merced de los vientos y las corrientes… y<br />
aun les quedaba cerca de la mitad del viaje para llegar a esas tierras fabulosas en las cuales podrían cambiar<br />
de posición económica y social… Es decir, les quedaba la mitad del agua y la mitad de las provisiones, las<br />
velas un poco averiadas pero que se podían arreglar, y el timón perdido en forma irremediable… y ustedes<br />
deben saber que un barco sin timón va hacia donde lo dirigen las corrientes marinas o el viento… quedando<br />
el velero y su tripulación a merced de los elementos sin poder fijar el rumbo de su viaje…<br />
El capitán reunió a toda la tripulación en la cubierta y les dijo que estaban en grandes problemas,<br />
que tendrían que tomar decisiones importantes, pero difíciles… y ya que todos, incluido él, querían llegar<br />
sanos y salvos al Caribe, consideraba que esas decisiones debían ser discutidas por toda la tripulación...”◘<br />
“Se le asignará el número 1 a la mejor alternativa; el número 2 a la que no es tan buena; el<br />
número 3 a la que le siga, y así sucesivamente…”.<br />
Tiempo Actividad<br />
10 minutos<br />
Posteriormente los/as internos/as trabajarán en 4 subgrupos y analizarán la historia presentada<br />
en base a las siguientes consignas:<br />
1) Conversen acerca de ¿qué necesitaría hacer el capitán del barco para llegar sano y salvo con<br />
su tripulación al Caribe<br />
2) Escriban distintas alternativas de solución que ustedes dirían al capitán. Les sugerimos tomar<br />
en cuenta que toda decisión es una moneda que tiene dos caras: los beneficios (lo que uno gana) y los<br />
costos (lo que uno pierde). Recuerden que si ese capitán no toma decisiones el barco quedará a la deriva… y<br />
las provisiones y el agua son limitadas. Queremos que trabajen de acuerdo al esquema de la Hoja de Trabajo<br />
N° 4A (ésta será entregada y expuesta en la pizarra).<br />
El facilitador, luego de entregada la consigna y la Hoja de Trabajo Nº 4A, indicará que hay un<br />
tiempo máximo para realizar la actividad: 40 minutos. Además, se acercará alternadamente durante algunos<br />
minutos a cada grupo para entregar elementos que estimulen la discusión y la búsqueda de alternativas.<br />
Finalizado el tiempo, el facilitador les indicará que deben jerarquizar las soluciones, del siguiente modo:<br />
Después de los 50 minutos de trabajo grupal, los distintos subgrupos presentarán sus planes de<br />
acción en un plenario. El facilitador irá preguntando a cada grupo en qué se basaron para decidir ese plan<br />
de acción, y cómo evaluaron los costos y los beneficios de cada alternativa.<br />
El facilitador felicitará a los/as internos/as por haber llegado a una solución, dado que la tarea era<br />
compleja. Connotará las diferencias en los distintos análisis, cómo cada grupo sopesó de distinta manera sus<br />
decisiones (es decir, una vez que el grupo haya finalizado su exposición, el facilitador hará una síntesis de lo<br />
expresado por el grupo, cuidando primero de resumir los beneficios para luego referirse a los costos).<br />
Al final del plenario, el facilitador preguntará al grupo:<br />
“Si llevamos el mensaje de esta historia a la vida cotidiana de las personas, ¿qué significa no tener<br />
un timón, ¿qué consecuencias tiene para nuestras vidas no tener timón”<br />
45
M a t e r i a l p a r a e l F a c i l i t a d o r<br />
Sesión 5<br />
¿Cómo quiero estar en 6 meses más<br />
El facilitador explorará a través de preguntas reflexivas los aportes de los participantes, buscando<br />
amplificar los mismos. A continuación se transcriben algunos ejemplos de respuesta literales de internos/as:<br />
Interno hombre 1:<br />
“El haber perdido el timón nos puede hacer mejor persona dado que por la experiencia se pueden<br />
dar beneficios y costos que son los que estamos pagando y seguiría con su inmadurez”.<br />
Una respuesta de este tipo necesitaría que el facilitador hiciera preguntas para clarificar lo que el interno<br />
ha querido expresar:<br />
“¿En qué sentido nos haría mejor persona haber perdido el timón” (y luego continuar con otras preguntas<br />
a partir de la respuesta del interno).<br />
Interno hombre 2:<br />
“Tiene que considerarse que la pérdida del timón no siempre es efecto de acciones nuestras, de lo<br />
que sucede tal como la tormenta que no es efecto de la tripulación”.<br />
Como puede advertirse, el interno refleja en este comentario la falta de responsabilidad por<br />
sus comportamientos. Podría fomentar que asumiera responsabilidades realizar preguntas como las<br />
siguientes:<br />
“¿Si hubiera una tormenta en la vida de una persona, y ésta perdiera su timón, qué comportamientos de<br />
esa persona te indicarían que está colaborando con la tormenta, permitiendo que los acontecimientos<br />
externos se adueñen de su persona, en lugar de enfrentarlos”, “¿qué comportamientos de la persona<br />
ayudarían a que las consecuencias de la tormenta empeoraran”<br />
Una vez que el facilitador los/las ha perturbado con sus preguntas, resumirá las opiniones de<br />
los/las internos/as para extraer las ideas centrales de la actividad.<br />
M a t e r i a l e s<br />
14 Hojas de Trabajo N° 4A.<br />
14 Lápices grafitos (los que se recuperarán al final de la sesión).<br />
Introducción<br />
El objetivo de esta sesión será fomentar el pensamiento a futuro y el planteamiento de objetivos<br />
personales en el futuro mediato (6 meses). Se ha elegido un plazo de 6 meses porque la evaluación de<br />
“conducta intrapenitenciaria”, relacionada con la obtención de beneficios, se hace cada 2 meses, entonces<br />
existe la posibilidad de tener dos retroalimentaciones antes de llegar a la meta.<br />
O b j e t i v o s<br />
Lograr que los/as internos/as:<br />
1) Practiquen el pensamiento a futuro.<br />
2) Visualicen metas a lograr en el futuro mediato.<br />
Metodología<br />
A c t i v i d a d 1<br />
El facilitador introducirá la actividad reflexiva a través del relato de una historia, la que relatará<br />
vivazmente para atraer la atención de los/las internos/as.<br />
“Hay un viejo dicho que indica que «todo tiempo pasado fue mejor», obviamente quienes afirman<br />
eso son personas que se han quedado mirando para atrás y no se han dado cuenta que la vida, querámoslo o<br />
no, avanza siempre hacia delante. Por ejemplo, hace más de cien años, se pensaba que la velocidad máxima<br />
que soportaba el cuerpo humano era la velocidad de un caballo al galope, de modo que cuando un ingeniero<br />
inglés inventó el ferrocarril, que corría a la terrorífica velocidad de 30 Km. por hora, todos decían que estaba<br />
loco, que nadie llegaría sano y salvo a su destino si viajaba en ese medio de transporte, que invertir dinero<br />
construyendo trenes lo llevaría a la ruina… y sin embargo, el ferrocarril fue todo un éxito durante muchos<br />
años, permitiendo conectar las ciudades y pueblos, e incluso a los países… Esas personas incrédulas jamás<br />
imaginaron que en la actualidad tendríamos trenes subterráneos que transitan por debajo de las ciudades y<br />
permiten acortar los viajes…<br />
Es difícil imaginar a una persona de la época actual, enferma con tuberculosis, diciendo que<br />
«todo tiempo pasado fue mejor»… Hace menos de 100 años cuando el médico le diagnosticaba a un enfermo<br />
que tenía tuberculosis, era como si lo estuviera condenando a la muerte, ya que la tuberculosis era una<br />
enfermedad mortal para la cual no había cura en esa época… Sólo recién en el año 1921, los científicos<br />
fueron capaces de crear una vacuna… y en el año 1944 se consiguió desarrollar un antibiótico para ayudar a<br />
salvar la vida de las personas que contraían la enfermedad… Hoy sabemos que la tuberculosis ya no es un<br />
diagnóstico que anuncia una agonía larga y dolorosa, siempre y cuando la persona enferma siga al pie de la<br />
letra el tratamiento indicado por el médico…<br />
47
Si le pidiéramos a una dueña de casa que pensara en qué artefacto doméstico la ha ayudado<br />
más a cambiar su vida, probablemente no diría «el televisor», sino que la lavadora de ropa… y diría eso<br />
pensando en el enorme trabajo que antes realizaban las mujeres remojando la ropa, luego lavándola a mano<br />
en la artesa, estrujándola… ¡ufff!... y luego colgándola para que se secara… ◘<br />
El facilitador solicitará a los/as internos/as que agreguen ejemplos de la vida cotidiana que<br />
permitan desafiar la generalización «todo tiempo pasado fue mejor» como un enunciado útil. El facilitador<br />
destacará el hecho que somos capaces de darnos cuenta que las creencias anteriores estaban equivocadas,<br />
porque estamos hablando desde el presente, ahora que ya conocemos los hechos. Sin embargo, hay un<br />
mensaje profundo en esa historia, y el facilitador propondrá la siguiente pregunta a los/as internos/as:<br />
“¿Qué enseñanza podemos sacar de estos ejemplos históricos...”<br />
El facilitador registrará lo verbalizado por los/as internos/as, y cuando considere que el tema está<br />
agotado, terminará concluyendo:<br />
“Otra conclusión es que ha habido personas visionarias que fueron capaces de imaginar un futuro<br />
en el cual las cosas podían ser mejores, pero que no se quedaron simplemente sentados soñando, sino que<br />
miraron alrededor suyo, observaron los recursos que tenían disponibles a la mano, y que se esforzaron por<br />
medio del trabajo duro para conseguir su objetivo: ayudar a que la vida de las personas fuera menos dura,<br />
más segura y más llevadera…”<br />
A continuación, el facilitador solicitará a los/as internos/as que se pregunten si en el último<br />
tiempo han imitado a esas personas visionarias 44 , a través del análisis de las instrucciones de la Hoja de<br />
Trabajo N° 5A. El facilitador pasará por los puestos de los/as internos/as observando su trabajo, y haciendo<br />
preguntas reflexivas para facilitar el trabajo de los sujetos. Cuando todos hayan terminado, se solicitará a<br />
los/as internos/as que lean para sí mismos/as lo escrito.<br />
Tiempo Actividad 1<br />
45 minutos<br />
44. El propósito del trabajo propuesto al interno/a, es rescatar su capacidad para fijarse objetivos y alcanzar una meta. Se<br />
le está solicitando mirar desde el presente hacia su pasado reciente, rescatando algo que pudo lograr (por lo tanto, lo que<br />
se propuso debe haber sido realista). En teoría, este trabajo de reflexión fomenta la autoeficacia del sujeto, a la vez que<br />
lo prepara para la actividad posterior en la sesión.<br />
A c t i v i d a d 2<br />
El facilitador guiará un ejercicio de imaginería simple, por lo tanto, se sugiere ir leyendo la<br />
consigna lentamente, haciendo una pausa de varios segundos en donde hay puntos suspensivos. El ritmo<br />
de la lectura debe ser lento y monocorde (sin altibajos). Además, deberá ir observando a los/las internos/as<br />
de manera que pueda adecuar las instrucciones según lo que aprecia en el comportamiento de aquellos/as<br />
(cambiar la velocidad del discurso, repetir algunas frases, etc.).<br />
“Cierren los ojos y respiren profundamente… tomen aire y boten lentamente… sientan como el<br />
aire entra por su nariz… recorre sus pulmones… y luego sale lentamente…<br />
(Si hay mucho ruido ambiental, se sugiere la siguiente consigna: concéntrense en los ruidos que<br />
hay alrededor, traten de imaginarlos, sientan los pasos, martilleos, ruidos de autos que pasan… y ahora<br />
concéntrense en su respiración…)<br />
Sientan como su cuerpo se va relajando a medida que el aire entra y sale…<br />
49
Mientras están respirando y disfrutando de esa sensación, el reloj que indica el tiempo avanza<br />
rápidamente y te encuentras en el mes de...........del año.......(6 meses posteriormente a la sesión) 45 …<br />
Observa a tu alrededor… ¿fíjate dónde estás… ¿reconoces el lugar… ¿cómo son sus colores… ¿qué<br />
sonidos escuchas… ¿cómo estás sintiéndote… ¿con quiénes estás… ¿qué estás haciendo… ¿qué<br />
estás pensando… fíjate en qué hiciste para encontrarte allí…<br />
(El facilitador deja que los/as internos/as vivencien esa experiencia durante un minuto).<br />
Ahora, usando la máquina fotográfica de tu mente, saca una foto de ese momento…<br />
Mientras el reloj retrocede lentamente, trae al presente............... (día y fecha actual), a esta<br />
sala, esa fotografía, y las sensaciones o emociones que mirarla te genera… Cuando llegues al presente,<br />
abre lentamente tus ojos, toma los lápices de colores y el papel que tienes al frente, y haz un dibujo que<br />
represente la foto que tomaste y las emociones y sensaciones que la acompañan. Para eso puedes usar los<br />
colores…”<br />
Una vez que los/as internos/as han finalizado el dibujo, el facilitador entregará la siguiente consigna:<br />
“Si quieres convertirte en el capitán de tu vida, qué tendrías que comenzar a hacer ahora con<br />
los recursos que dispones en el penal, y en tu relación con las personas que son significativas para ti, para<br />
que esa foto se haga realidad… Escribe esos pensamientos bajo la foto mental que acabas de dibujar.”<br />
Al terminar de escribir, el facilitador puede dejar abierta la posibilidad de que alguien comente su<br />
trabajo para luego cerrar esta actividad rescatando la importancia que tiene en la búsqueda de mejorar su<br />
calidad de vida. Luego, se entregará la siguiente consigna:<br />
“Lleva tu foto contigo. Te sugerimos que a lo menos una vez al día, te tomes unos minutos para<br />
mirarla y meditar sobre lo que acabas de escribir. Te solicitamos la traigas para la próxima sesión.”<br />
Tiempo Actividad 2<br />
40 minutos<br />
M a t e r i a l p a r a e l F a c i l i t a d o r<br />
Este trabajo puede ser considerado un test proyectivo para los/las internos/as, que puede<br />
entregar información valiosa acerca de ellos/as, y convertirse en un insumo para un trabajo individual (en<br />
un espacio terapéutico individual). Para ejemplificar este ejercicio, a continuación se transcriben algunas<br />
respuestas literales de internos/as:<br />
Interno varón 1:<br />
Su dibujo representa un macetero que está colocado sobre un pañete, y en el cual hay tres flores, una<br />
central abierta y lozana, y dos flores laterales marchitas; el interno usó diversos colores para representar<br />
su “foto mental”.<br />
45. Orientación al futuro.<br />
51
El interno escribió en el recuadro de abajo: “tendría que jugármela para recuperar el amor<br />
de mi hijo y para poder hacer esto tengo q’ demostrar q’ quiero cambiar y jugármela por ella [¿la<br />
pareja] y para mi esto q’ simboliza esta foto es: las dos flores que están marchitas es ella y yo y<br />
me da a entender el amor q’ está marchitado y la flor q’ está linda y hermosa es nuestra hija q’ está<br />
llena de amor.”<br />
En este caso, una conversación terapéutica en un contexto individual podría centrarse, en qué<br />
acciones o comportamientos tendría que ver su hija en él, que le indicaran a ella que él se la está jugando<br />
por recuperar su amor. O, ¿cómo se imaginaría él lo que tiene que hacer en forma concreta para jugársela<br />
por el amor de su hija<br />
Interno varón 2:<br />
Su dibujo consiste en un gran signo de interrogación. En el recuadro bajo el dibujo escribió:<br />
“trato de cumplir mi condena… llegar lo más mejorado y luego hacía mis deberes en la calle pero a<br />
veces siento q’ estoy perdido q’ todo el esfuerzo q’ hago en un abrir y cerrar de ojos se pierde mi<br />
corazón está pudriéndose cada vez más dejándome medio muerto y los sueños y olores ya no los<br />
encuentro.”<br />
Como puede observarse, el dibujo y el texto del interno denotan confusión y desesperanza, y<br />
probablemente esté atravesando por un período de depresión. Obviamente, este interno necesitaría de un<br />
espacio de conversación individual, en donde el facilitador/consejero/terapeuta explorara sus expectativas,<br />
fomentara conversaciones de “cambio” (que faciliten el desarrollo de autoeficacia) para contrarrestar su<br />
desesperanza y promover su capacidad de autogestión en aquellos aspectos de su vida en los que tiene<br />
mayor control. Obviamente, este interno también necesitaría que el consejero/terapeuta lo ayudara a<br />
esbozar un proyecto de vida viable y realista, y construyera mapas de ruta que lo condujeran a evitar la<br />
reincidencia en el delito y a mantener su libertad una vez recuperada.<br />
Interno varón 4:<br />
El dibujo es una mancha de color difuso donde predomina el color verde, atravesado en diagonal por una<br />
franja coloreada por medio de la cual el interno al parecer intentó representar una cascada. En el texto<br />
se lee: “cuidar nuestra tierra para poder gozar de todos sus frutos mirar siempre positivo regar la<br />
tierra darle amor darle tiempo esperanza, hablar expresar todo con la naturaleza de la vida y así ver<br />
el fruto a futuro.”<br />
Como puede observarse, el interno ha escrito una declaración general de principios, en la cual<br />
no se aprecia su presencia como agente concreto de acciones para lograr lo que quiere. El consejero/<br />
terapeuta podría deconstruir el discurso del interno a través del diálogo, y ayudarlo a visualizar qué<br />
acciones concretas de su comportamiento le indicarán a él y a sus otros significativos que estará regando<br />
y cuidando la naturaleza (y a él mismo, ya que es parte de la naturaleza), para poder obtener frutos.<br />
A c t i v i d a d 3<br />
El facilitador entregará la Hoja de Evaluación de Sesiones por Internos/as para ser respondida<br />
en forma individual. Luego se hará un plenario grupal en el cual el facilitador invitará a los/as internos/as a<br />
reflexionar respecto de qué han aprendido de sí mismos/as en el taller.<br />
Tiempo Actividad 3<br />
15 minutos<br />
M a t e r i a l e s<br />
Interno varón 3:<br />
El dibujo representa al fondo una montaña delineada en color azul y coloreada difusamente con color<br />
naranja; en el sector derecho del dibujo se aprecia el esbozo de un árbol. En el texto escrito en el recuadro<br />
se lee: “bueno yo en seis meses más estoy con mi señora en el cerro San Cristóbal caminando<br />
hacia la Virgen Santa María y entrando al zoológico pasándolo muy bien bueno eso es lo que me<br />
imaginé”.<br />
14 Lápices grafito.<br />
04 Cajas de 12 lápices de colores.<br />
14 Hojas de Trabajo Nº 5A.<br />
14 Hojas de Trabajo N° 5B.<br />
14 Hojas de Evaluación de Sesiones por Internos.<br />
Como no conocemos el saldo de condena del interno, no podríamos afirmar que podrá cumplir su<br />
sueño dentro del plazo estipulado. Sin embargo, podemos apreciar que el interno sólo está expresando un<br />
sueño y no logra imaginar las acciones que lo ayudarían a concretarlo. El facilitador - si conoce el plazo<br />
de condena del interno y en un contexto individual de conversación - podría ayudarlo a explorar planes de<br />
acción (evaluables por él mismo) que contribuyeran en el futuro a que ese sueño se hiciera realidad.<br />
53
Sesión 6<br />
IDENTIFICACIÓN DE FACILITADORES Y OBSTÁCULOS<br />
PARA EL ALCANCE DE MIS OBJET<strong>IV</strong>OS A CORTO PLAZO<br />
A c t i v i d a d 2<br />
Se les pregunta por la fotografía de la sesión anterior; si la han mirado o han agregado algo<br />
nuevo. Se los/as motiva a escribir algo nuevo ahora y a reportar a nivel emocional, cómo se han sentido. Si<br />
alguien se ha sentido mal con la foto, indagar con delicadeza.<br />
Introducción<br />
Tiempo Actividad 2<br />
10 minutos<br />
El objetivo de esta sesión será rescatar y problematizar cómo diversos comportamientos de<br />
los/las internos/as se constituyen en facilitadores u obstáculos para el logro de sus objetivos personales<br />
(consumo de drogas, estilo de vida saludable, resolución de conflictos).<br />
O b j e t i v o s<br />
Metodología<br />
Lograr que los/as internos/as:<br />
1) Diferencien las conductas obligadas de las elegidas, y tomar conciencia de éstas últimas.<br />
2) Identifiquen fuentes de motivación interna (yo elijo) para el logro de objetivos personales.<br />
3) Identifiquen comportamientos que obstaculizan y facilitan el logro de sus objetivos<br />
personales.<br />
A c t i v i d a d 1<br />
R o m p e h i e l o : L a g u e r r a d e c a n c i o n e s<br />
El facilitador arma 4 subgrupos y les asigna un número a cada uno. Luego, da a cada grupo<br />
tres minutos para preparar un listado de canciones que interpretarán todos juntos ante su indicación. Los<br />
grupos se distribuirán en la sala de manera que el facilitador quede al medio para ir diciendo qué grupo debe<br />
cantar y cuándo detenerse. Cada grupo debe cantar siempre una canción nueva, que no haya sido cantada<br />
previamente por otro grupo. Luego de escuchar una breve parte de la canción, el facilitador rápidamente<br />
deberá indicar otro grupo para que comience a cantar y así sucesivamente. Los grupos irán quedando<br />
eliminados si no cantan todos, si cantan una canción ya entonada o si demoran demasiado en ponerse de<br />
acuerdo. El grupo ganador será el que haya logrado permanecer hasta el final sin ser eliminado.<br />
Tiempo Actividad 1<br />
10 minutos<br />
A c t i v i d a d 3<br />
El facilitador introducirá la actividad relatando la siguiente historia:<br />
“Desde hace muchos siglos atrás, desde la época de la Grecia Antigua, los hombres han soñado<br />
con construir máquinas con apariencia de seres humanos que los ayuden en sus tareas. Los griegos dieron<br />
el nombre de autómata a esas máquinas soñadas y en los tiempos modernos se ha hecho popular el nombre<br />
de ROBOT.<br />
Un autómata o robot, es una máquina que se comporta en una forma que está determinada de<br />
antemano por sus fabricantes… y aunque algunos científicos y escritores han indicado que se los podría<br />
diseñar de tal forma que pareciera que pueden pensar antes de actuar, en realidad un robot actuará en forma<br />
automática en las diversas situaciones que han imaginado sus constructores. Es decir, un robot está siempre<br />
obligado a comportarse de un modo determinado, siéndole imposible elegir su curso de acción… en<br />
realidad, los robot no piensan, no tienen deseos ni toman decisiones, sino que simplemente actúan de<br />
acuerdo al diseño de sus constructores… aunque en las películas de ciencia ficción se los ha imaginado<br />
como seres pensantes, por ahora ésas son sólo fantasías…<br />
Los seres humanos, a diferencia de los robots o autómatas, tenemos la capacidad de pensar antes<br />
de tomar decisiones y actuar. Como dijo un pensador, los seres humanos somos los únicos habitantes en<br />
la Tierra que tenemos libertad para elegir qué acciones emprender… Aunque algunas personas olvidan<br />
esa capacidad, se imponen acciones que podrían haber evitado… y sufren pésimas consecuencias para su<br />
vida.” ◘<br />
55
El facilitador introduce la actividad recordando que:<br />
A c t i v i d a d 4<br />
“Para lograr lo que queremos y ser perseverantes en las tareas, necesitamos estar MOT<strong>IV</strong>ADOS.<br />
Sin embargo, los científicos han demostrado que la perseverancia está relacionada con la MOT<strong>IV</strong>ACION<br />
QUE SURGE DE UNO MISMO, más que cuando uno actúa OBLIGADO por algo. Por lo tanto, los invitamos<br />
a percatarse de sus motivaciones para las actividades que realizan a diario.”<br />
Se les pide a los/as internos/as que piensen en las actividades que realizan en el penal en un día<br />
en que no reciben visitas; y las escriban en la Hoja de Trabajo N° 6A, siguiendo las instrucciones:<br />
“¿Cómo es que un capitán, que ha recobrado su timón, puede llegar a puerto”. Se explica que<br />
sobre esto se reflexionará hoy.<br />
El facilitador explicará el trabajo a realizar, usando un papelógrafo que representará la Hoja<br />
de Trabajo N° 6B: Plan de Cambio. Invitará a los/as internos/as a evaluar la necesidad de mejorar algunos<br />
ámbitos de su vida, entregando las siguientes instrucciones:<br />
Haz una lista de las cosas que quieres cambiar. Se trata de promover la inclusión de metas<br />
positivas (comienzo de algo, aumento de algo, mejoría de un comportamiento). Es decir, si quiere<br />
escribir “No debo enojarme”, se le cuestiona sobre si realmente quiere eliminar esa emoción o<br />
comportamiento de su vida, para que logre reformular su propuesta. Por ejemplo, la exprese<br />
positivamente “Manejar mi rabia”. La idea es no darle la sugerencia, si no que estimularlo/a a<br />
pensar.<br />
Luego, piensa en cuáles son las razones para cambiar que te parecen más importantes.<br />
Reflexiona respecto cuáles son algunas consecuencias probables de la acción o de hacer nada.<br />
En seguida, piensa en el plan que diseñarás para alcanzar tus metas; cuáles son los primeros<br />
pasos específicos que puedes dar; cuándo, dónde y cómo darás esos pasos.<br />
Haz una lista de la forma específica en que otras personas pueden ayudarte en tu intento de<br />
cambio. ¿Cómo solicitarás el apoyo de los demás<br />
Para saber que tu plan está funcionando, piensa en ¿qué esperas que suceda como resultado del<br />
cambio, ¿qué beneficios esperas del cambio<br />
Tiempo Actividad 3<br />
10 minutos<br />
Se invita a los/as internos/as a comentar acerca de su vivencia en el ejercicio. El facilitador<br />
finaliza la actividad resumiendo las ideas principales entregadas por los/as internos/as.<br />
Piensa en situaciones probables que podrían afectar el plan. ¿Qué podría resultar mal, ¿cómo<br />
podrías mantenerte en tu plan de cambio a pesar de que las cosas no se dieran como las has<br />
pensado ahora<br />
Cada interno/a trabajará en privado en su hoja y, una vez que haya finalizado, compartirá el<br />
contenido de su Plan de Cambio en duplas. El/la compañero/a puede hacerle preguntas adicionales respecto<br />
a aquellos aspectos que no se entienden bien.<br />
57
Las razones por las que quiero hacer esos cambios son:<br />
¿Qué razones para el cambio te parecen más importantes<br />
¿Cuáles son algunas consecuencias probables de la acción o hacer nada<br />
Los pasos que planeo dar son:<br />
¿Qué plan diseñaré para alcanzar mis metas<br />
Dentro del plan general, ¿cuáles son los primeros pasos específicos que puedo dar<br />
La forma en que otras personas pueden ayudarme son:<br />
Haz una lista de las maneras específicas en que otras personas pueden ayudarte en tu intento<br />
de cambio.<br />
¿Cómo solicitarás el apoyo de los demás<br />
Sabré que mi plan está funcionando si:<br />
¿Qué esperas que ocurra como resultado del cambio<br />
¿Qué beneficios puedo esperar del cambio<br />
Algunas cosas que pudieran interferir con mi plan son:<br />
Piensa en situaciones probables que podrían afectar el plan.<br />
¿Qué podría resultar mal<br />
¿Cómo podrías mantenerte en tu plan de cambio a pesar de que las cosas no se dieran como las<br />
has pensado ahora<br />
¿Qué haré si el plan no funciona:<br />
En plenario, todas las duplas compartirán su experiencia con este trabajo. El facilitador irá resumiendo<br />
lo expresado por los/as distintos/as internos/as, poniendo especial énfasis en los facilitadores y obstaculizadores<br />
del cambio en cada uno.<br />
la próxima sesión.<br />
Los facilitadores recogerán la Hoja de Trabajo N° 6B, para continuar trabajando en ella en<br />
M a t e r i a l p a r a e l F a c i l i t a d o r<br />
Instrucciones para diseñar el Plan de Cambios<br />
1. Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son:<br />
Haz una lista de las cosas que quieres cambiar en lo “Personal”, “Familiar”, “Amistades” (sólo debes<br />
escribir en tu hoja aquellos ámbitos que consideras importante cambiar, o continuar cambiando si<br />
ya lo comenzaste a hacer).<br />
Incluye metas positivas (comienzo de algo, aumento de algo, mejoría de un comportamiento). Es<br />
decir, si quieres escribir “No debo enojarme”, te sugerimos reemplazarlo por: “Manejar mi rabia”.<br />
Finalmente, se les pedirá que contesten una breve encuesta (Indice de Percepción de Riesgo del<br />
Uso de Drogas y Alcohol) que pretende conocer su opinión respecto del uso de algunas drogas (Verificador N° 5,<br />
pág. 117).<br />
Tiempo Actividad 4<br />
10 minutos<br />
M a t e r i a l e s<br />
14 Hojas de Trabajo N° 6A.<br />
14 Hojas de Trabajo N° 6B.<br />
14 Hojas con el Indice de Percepción de Riesgo del Uso de Drogas y Alcohol.<br />
14 Lápices grafitos (los que se recuperarán al final de la sesión).<br />
Papelógrafo con la Hoja de Trabajo N° 6B.<br />
59
Sesión 7<br />
LAS DROGAS COMO “CANTO DE SIRENA”<br />
Introducción<br />
Esta sesión busca introducir el consumo de drogas y problematizarlo en términos de que puede<br />
dañar a los/las internos/as o alejarlos/as de su proyecto de vida. Además, se intencionará la desmitificación<br />
y entrega de información sobre el uso de drogas y sus riesgos.<br />
que en el mar profundo habían unos seres aparentemente maravillosos que con su canto hechizaban a los<br />
marineros para llevarlos a la perdición… era el canto de las sirenas.<br />
Ulises, alarmado por este recuerdo, realizó muchos esfuerzos por convencer a su tripulación para<br />
que retomara su rumbo, sin embargo, el barco siguió avanzando arrastrado por una corriente marina….<br />
Ulises, al ver que la perdición era inevitable, obligó a toda la tripulación incluido él mismo, a<br />
colocarse unos tapones de cera en los oídos para pasar por ahí sin escuchar ese maléfico canto…<br />
La tripulación, al dejar de escuchar el canto de sirenas y despertar de su encanto, se dio cuenta<br />
del riesgo que había corrido y le agradeció a Ulises que la haya salvado.<br />
Uno podría preguntarse ¿qué hizo que Ulises no cayera doblegado ante el canto de sirenas...<br />
Es que Ulises tenía una gran meta… regresar a casa junto a su esposa Penélope. ◘<br />
O b j e t i v o s<br />
Lograr que los/as internos/as:<br />
1) Identifiquen el uso de drogas como un obstaculizador para el logro de objetivos personales.<br />
2) Adquieran información sobre los riesgos del uso de drogas.<br />
Metodología<br />
A c t i v i d a d 1<br />
Se abre el plenario para discutir en torno a la pregunta:<br />
¿Qué nos enseña esta historia<br />
Para terminar esta actividad, el facilitador pregunta:<br />
¿Cuáles son los cantos de sirena actuales (el objetivo es facilitar la aparición del tema consumo<br />
de drogas como riesgo).<br />
Se dividirán en 4 grupos. Los/as internos/as comentarán cómo les ha ido con su Plan de Cambio,<br />
qué obstaculizadores han tenido y qué facilitadores los han ayudado. Frente a las dificultades, se preguntarán<br />
si han logrado resolverlas y avanzar.<br />
Tiempo Actividad 2<br />
10 minutos<br />
Tiempo Actividad 1<br />
10 minutos<br />
A c t i v i d a d 3<br />
A c t i v i d a d 2<br />
El facilitador hace las siguientes preguntas al grupo:<br />
¿Han escuchado la expresión canto de sirena ¿Qué significa<br />
Espera respuestas espontáneas y luego relata la siguiente historia (tomada y modificada de “La Odisea”):<br />
El facilitador introduce el concepto de las drogas u otros vinculados a la misma constelación<br />
comportamental, como canto de sirena de los tiempos actuales: En la época de Ulises, las sirenas eran seres<br />
mitológicos que embaucaban a los marineros y destruían sus vidas. En la actualidad podemos encontrar<br />
muchas sirenas modernas y algunas de ellas pueden ser las drogas y el alcohol.<br />
Los invita a pensar:<br />
¿Qué nos ofrece este canto de sirena<br />
¿Qué costo trae consigo este canto de sirena<br />
Cuenta la historia que un héroe griego, llamado Ulises, salió en un barco a hacer un largo viaje;<br />
travesía que estuvo llena de peligros, monstruos submarinos, aves asesinas, períodos de aburrimiento,<br />
hambre, soledad, inseguridad…<br />
Como el viaje duraba demasiado, la tripulación ya estaba cansada, aburrida y desmotivada… un<br />
día cualquiera escucharon a lo lejos un canto maravilloso que les evocó tranquilidad, alegría, satisfacción…<br />
este canto los hizo olvidar su situación de sufrimiento. La tripulación obligó a Ulises a dirigir el barco hacia<br />
el lugar de donde provenía el canto… Ulises en ese momento recordó una vieja leyenda marinera que decía<br />
61
Luego de un par de minutos, escribe en un papelógrafo las ideas de los/as internos/as en términos<br />
de costos y beneficios, usando la siguiente tabla.<br />
Sesión 8<br />
IMITANDO A ULISES EN LA RESISTENCIA A LA<br />
PRESION SOCIAL DEL GRUPO DE PARES<br />
BENEFICIOS Y PLACERES INMEDIATOS<br />
COSTOS, PELIGROS Y CONSECUENCIAS NEGAT<strong>IV</strong>AS<br />
Introducción<br />
Esta sesión tendrá como objetivo promover el proceso de cambio de “reevaluación de sí mismo”,<br />
y el desarrollo de “autoeficacia” en el manejo de la presión social que ejerce el grupo de pares en relación<br />
al consumo de alcohol y drogas.<br />
O b j e t i v o s<br />
A medida que van surgiendo preguntas y/o mitos, el facilitador deberá ir aclarándolos o entregando<br />
información en base al documento de apoyo sobre drogas (Anexo N° 1).<br />
Tiempo Actividad 3<br />
30 minutos<br />
Lograr que los/as internos/as:<br />
1) Identifiquen situaciones de presión social para el consumo de alcohol y drogas.<br />
2) Exploren comportamientos alternativos para afrontar la presión social para el consumo de<br />
alcohol y drogas.<br />
Metodología<br />
A c t i v i d a d 1<br />
El facilitador entregará a los/as internos/as la Hoja de Trabajo N° 6B: Mi Plan de Cambio,<br />
trabajada la sesión anterior. Y les pedirá que la revisen. Luego les preguntará:<br />
M a t e r i a l e s<br />
¿Cómo las drogas podrían interferir en mi plan de cambio personal<br />
Se les invita a anotar sus respuestas en el reverso de la hoja.<br />
02 Plumones de colores.<br />
14 Lápices grafitos (los que se recuperarán al final de la sesión).<br />
Papelógrafo.<br />
Tiempo Actividad 4<br />
30 minutos<br />
La actividad consiste en un juego de preguntas a los que cada uno debe ir respondiendo tratando<br />
de evitar responder “Si” o “No”.<br />
Uno de los facilitadores indica a los/as internos/as que jugarán al “Si y No al agua”; juego en el<br />
que todos se ubicarán sentados formando un círculo, mientras el facilitador de pie en el centro, comienza<br />
haciendo distintas preguntas a los/as internos/as al azar. Está prohibido responder con las palabras “Si” y<br />
“No” y quien lo haga, se va al agua y queda eliminado. La idea es que las preguntas fuercen a las personas<br />
a decir estas palabras y se deben hacer rápida y dinámicamente con el fin de ir eliminando participantes. Los<br />
facilitadores pueden irse turnando o hacer pasar al centro a algún interno eliminado para que siga haciendo<br />
preguntas. El juego termina cuando queda un solo participante sin irse al agua o cuando han pasado unos<br />
5 minutos.<br />
Al finalizar el juego, el facilitador pregunta cómo se sintieron imposibilitados de pronunciar estas<br />
palabras tan cotidianas, cuando parece una instrucción tan sencilla. La idea es seguir trabajando el concepto<br />
de que cambiar es un proceso difícil y más aún cuando buscamos modificar aquello que está internalizado<br />
por muchos años. A pesar de que cuesta, es totalmente posible cambiar, lo que se logra con conciencia,<br />
motivación, compromiso, perseverancia y trabajo.<br />
Tiempo Actividad 1<br />
15 minutos<br />
63
A c t i v i d a d 2<br />
Los/as internos/as formarán 4 subgrupos. Primero el facilitador introducirá el tema de la sesión<br />
para que los/as internos/as trabajen en torno a preguntas.<br />
Recordemos la historia de Ulises y el canto de las sirenas… Todos los miembros de la tripulación,<br />
incluido Ulises escucharon el engañoso canto. Uno podría decir que la situación de la tripulación era tan dramática,<br />
que en ese momento resultaba difícil resistirse a seguir al encantador canto de las sirenas.<br />
Aquí uno podría entender que las características de la situación (hambre, aburrimiento, inseguridad, angustia),<br />
facilitaban la atracción de la tripulación hacia las sirenas, es decir, dejarse llevar por el canto, a riesgo de perder el barco.<br />
Luego, el facilitador indicará, “De lo que ustedes han observado en la vida en reclusión”:<br />
• ¿Cuáles son las situaciones más típicas en las que es difícil negarse a la presión de los que te ofrecen<br />
drogas<br />
• En esas situaciones, ¿qué razones o debilidades personales podrían facilitar que cedas a la presión de<br />
los que te ofrecen drogas<br />
• En esas situaciones, ¿qué características del ambiente de ese momento podrían facilitar que cedas a la<br />
presión de los que te ofrecen drogas”<br />
Una vez que los/as internos/as terminaron su análisis de las preguntas y escribieron las respuestas<br />
en la Hoja de Trabajo N° 8A (15 minutos), se los/as invitará a compartir su trabajo en plenario. Los facilitadores<br />
ayudarán a identificar y distinguir las variables individuales y contextuales que facilitan el consumo de drogas<br />
en el penal.<br />
A c t i v i d a d 3<br />
El facilitador introduce la actividad diciendo:<br />
Tiempo Actividad 2<br />
30 minutos<br />
Les recordamos que Ulises fue capaz de resistir el encantador canto, porque recordó la historia<br />
de los viejos marineros que advertían de los peligros del canto de las sirenas, y además había algo muy<br />
importante en su vida que quería lograr: regresar con su esposa Penélope.<br />
Ahora les entregaré a cada grupo un pliego de papel y plumones de 2 colores, para que completen<br />
el siguiente cuadro (la Hoja de Trabajo N° 8B se copia en papel kraft).<br />
El facilitador entregará a cada<br />
grupo la Hoja de Trabajo Nº 8A<br />
(1 por grupo).<br />
El facilitador entregará las siguientes<br />
instrucciones para completar el<br />
papelógrafo:<br />
65
Respecto a la pregunta ¿A quién podría recurrir en el penal para que me ayude a resistir a la<br />
presión de los que me ofrecen drogas, deberán describir a la persona o programa al cual recurrir, las<br />
razones que los motivan a elegirla, y la ayuda que esperan recibir.<br />
Además deberán pensar ¿Cómo creen ustedes que cooperarán con esa ayuda; es decir, ¿qué<br />
harán concretamente con esa ayuda recibida<br />
Respecto a la pregunta, En mi diálogo interno, ¿qué podría decirme a mi mismo que me ayude<br />
a resistir estas presiones, deberán imaginar los pensamientos, los valores, las metas personales, que les<br />
sería útil recordar y decirse a sí mismos para resistir la presión de los que les ofrecen drogas.<br />
Introducción<br />
Sesión 9<br />
¿CÓMO AFRONTO MIS DIFICULTADES EN EL PENAL<br />
Esta sesión tendrá como objetivo fomentar el proceso de cambio de “reevaluación de sí mismo”<br />
al reflexionar acerca de los modos de afrontamiento que tiene el/la interno/a del estrés psicosocial (cuando<br />
las demandas de la situación sobrepasan los recursos personales para afrontar tal situación) que vive en el<br />
penal y cómo algunos de ellos lo/la alejan de sus objetivos personales.<br />
O b j e t i v o s<br />
Después de alrededor de 20 minutos de trabajo, se los/as invitará a hacer una presentación<br />
plenaria de cada papelógrafo.<br />
El facilitador intencionará en el plenario la discusión acerca de comportamientos alternativos<br />
para afrontar la presión social para el consumo de drogas (se deja abierto el espacio para la exploración<br />
de comportamientos alternativos ante otras situaciones que colocan en riesgo el alcance de sus objetivos<br />
personales).<br />
Tiempo Actividad 3<br />
30 minutos<br />
Metodología<br />
Lograr que los/as internos/as:<br />
1) Identifiquen algunas situaciones complejas que producen estrés psicosocial en lo cotidiano.<br />
2) Identifiquen las respuestas habituales que despliegan para afrontar estas situaciones.<br />
3) Valoren las respuestas habituales en función de las consecuencias que traen para ellos<br />
mismos.<br />
4) Busquen respuestas alternativas que eviten consecuencias negativas para sí mismos/as y que<br />
sean concordantes con valores personales.<br />
A c t i v i d a d 1<br />
R o m p e h i e l o : “ E l c a c h i p ú n a f r i c a n o ”<br />
M a t e r i a l e s<br />
14 Hojas de Trabajo N° 8A.<br />
14 Hojas de Trabajo N° 8B.<br />
14 Lápices grafitos (los que se recuperarán al final de la sesión).<br />
El cachipún africano tiene tres opciones, al igual que el tradicional (papel, piedra y tijera), pero<br />
en este caso son León, Cazador y Rifle y deben ser representados con sonido y mímica.<br />
Frente a las opciones, es ganador:<br />
• León sobre el Cazador, pues este último está desarmado.<br />
• Rifle sobre León, pues el primero dispara contra el segundo.<br />
• Cazador sobre Rifle, pues el primero toma posesión del segundo.<br />
El facilitador dividirá al grupo en 2 y les pedirá que se distribuyan en 2 filas paralelas, separadas<br />
por tres pasos y ubicados de espalda uno frente al otro. Cada equipo dispondrá de breves segundos para<br />
ponerse de acuerdo sobre cual opción representará. Al momento que el facilitador indique Ca – Chi – Pún,<br />
todos los miembros del equipo girarán enfrentando al equipo contrario representando al momento la opción<br />
elegida.<br />
El facilitador determinará el ganador de acuerdo al equipo que eligió la opción ganadora. Sólo<br />
se perderá el punto ganado, en el caso que algunos miembros del equipo no hayan representado la opción<br />
ganadora. Ganará la competencia el equipo que logre primero tres (3) puntos.<br />
Tiempo Actividad 1<br />
15 minutos<br />
67
A c t i v i d a d 2<br />
Se entregarán globos con distintas preguntas en su interior sobre los efectos y riesgos del uso<br />
de drogas y alcohol que deberán ser respondidas por los/as internos/as (también pueden ser afirmaciones<br />
en donde ellos decidan si son verdaderas o falsas y den una explicación). Estas preguntas deben ser<br />
concordantes con lo discutido en la sesión 6. Frente a cada respuesta, se estimulará el aporte grupal, se<br />
aclararán las dudas y se reforzarán conceptos.<br />
Algunas preguntas o afirmaciones posibles son:<br />
• ¿Qué es más nocivo, consumir marihuana o tabaco<br />
• ¡Es mejor consumir cocaína que pasta base!<br />
• ¡Probar drogas ocasionalmente no es riesgoso!<br />
• ¡Para ser alcohólico hay que tomar todos los días!<br />
• Las consecuencias del consumo de alcohol son iguales en varones y mujeres.<br />
• Es mejor que mi hijo aprenda a tomar desde joven y que el primer trago se lo tome conmigo.<br />
• Cometer un delito bajo el efecto de drogas, disminuye mi responsabilidad.<br />
• Mejor sigo consumiendo en la cárcel, total me queda harto tiempo de condena y dejo la droga<br />
cuando salga.<br />
• Yo dejo de consumir cuando quiero.<br />
• De algo hay que morirse.<br />
A c t i v i d a d 3<br />
Tiempo Actividad 2<br />
15 minutos<br />
A c t i v i d a d 4<br />
Vuelven a reunirse en 4 subgrupos. Se les dará la siguiente consigna. “Ahora van a revisar<br />
las situaciones que aparecen en el papelógrafo y deberán buscar una respuesta que permita resolver la<br />
situación en forma efectiva, evitando las consecuencias negativas”. Estas respuestas serán anotadas en la<br />
4ta columna.<br />
En plenario, el facilitador pedirá a cada grupo la respuesta que propone para cada situación<br />
problemática. El objetivo es discutir las diferentes alternativas de respuesta ante cada situación. Se puede<br />
indicar que una misma situación puede tener diversas alternativas igualmente buenas.<br />
M a t e r i a l e s<br />
El facilitador cierra la sesión resumiendo las principales ideas planteadas por los/as internos/as.<br />
14 Lápices grafitos (los que se recuperarán al final de la sesión).<br />
Globos con preguntas en su interior.<br />
Plumones de colores.<br />
Papelógrafos.<br />
Tiempo Actividad 4<br />
25 minutos<br />
En 4 subgrupos describirán las situaciones difíciles más habituales que les toca enfrentar en el<br />
penal. Cuando las hayan descrito, se les pedirá que señalen las formas de respuesta más típicas.<br />
En plenario, el facilitador escribirá en un papelógrafo las ideas de los/as internos/as en términos<br />
de conflictos y respuestas, usando la siguiente tabla.<br />
SITUACIÓN<br />
COMPLICADA<br />
RESPUESTA TÍPICA<br />
CARCELARIA<br />
CONSECUENCIAS<br />
RESPUESTA<br />
POSIT<strong>IV</strong>A Y EFECT<strong>IV</strong>A<br />
Luego, invitará al grupo a reflexionar respecto a las consecuencias que puede tener para cada<br />
uno, cada tipo de respuesta. Éstas se anotarán en la tercera columna del papelógrafo.<br />
Tiempo Actividad 3<br />
15 minutos<br />
69
Sesión 10<br />
INCORPORANDO LA REFLEXIÓN EN NUESTRA CONDUCTA<br />
Introducción<br />
Esta sesión tendrá como objetivo promover el proceso de cambio de “reevaluación de sí mismo”,<br />
y el desarrollo de autoeficacia, en torno al concepto de conducta reflexiva.<br />
O b j e t i v o s<br />
Lograr que los/as internos/as:<br />
1) Identifiquen estrategias alternativas de afrontamiento del estrés psicosocial.<br />
2) Ensayen estrategias alternativas de afrontamiento del estrés psicosocial.<br />
A c t i v i d a d 2<br />
Los internos forman 4 subgrupos. El facilitador introducirá la actividad central de esta sesión<br />
presentando un marco teórico breve:<br />
“Otro modo de cooperar con los cantos de sirenas y la presión de los pares, es no controlar un<br />
fenómeno humano tan antiguo como el hombre mismo: la IMPULS<strong>IV</strong>IDAD. ¿Todos saben a qué se denomina<br />
“impulsividad”... [se espera el aporte de los internos].<br />
Podríamos afirmar que la IMPULS<strong>IV</strong>IDAD es una ENEMIGA de los actos reflexivos, y a menudo<br />
nos coloca trampas… ¿Podrían entregar ejemplos personales acerca de cómo esa ENEMIGA les ha traído<br />
problemas... [se espera el aporte de internos].<br />
Esta enemiga puede representarse del siguiente modo (papelógrafo):<br />
Metodología<br />
A c t i v i d a d 1<br />
R o m p e h i e l o : F ú t b o l<br />
El facilitador elije a dos internos/as que serán jueces de línea y divide al resto del grupo en dos<br />
equipos, los ubica en filas paralelas uno frente al otro y separadas por 5 pasos. Las filas serán los límites<br />
de la cancha. Se colocan dos sillas en la posición de los arcos de una cancha de fútbol y sobre cada una,<br />
una escoba o escobillón, se debe asignar una silla (arco) a cada equipo. En el centro de la cancha se deja<br />
un objeto (un zapato, pelota de papel) que será utilizado como pelota. Luego, el facilitador asignará un<br />
número correlativo a cada jugador del equipo con la salvedad que los jugadores con números iguales queden<br />
ubicados en lados opuestos. Si el equipo es de 6 personas, el jugador 1 del equipo A debe estar frente al<br />
jugador 6 del equipo B.<br />
El juego consiste en meter el mayor número de goles sin salirse de los límites de la cancha. Cada<br />
jugador al momento de ser llamado por el facilitador debe correr a buscar el escobillón a su arco, luego correr<br />
hacia “la pelota” e intentar arrastrarla hasta el arco contrario para anotar un gol, pasándola por debajo de las<br />
patas de la silla y de adelante hacia atrás. Los jueces de línea deben ratificar los goles. Si un compañero se<br />
equivoca de número se descuenta un gol. El equipo que anote más goles gana. El facilitador es el árbitro y<br />
quien dice qué número debe salir a jugar a la cancha.<br />
DESEO, MOT<strong>IV</strong>ACIÓN<br />
(YA SEA INICIADA DESDE DENTRO DE UNO MISMO O<br />
PROVOCADA POR UN ELEMENTO EXTERNO)<br />
ACCIÓN O IMPULSO<br />
Tiempo Actividad 1<br />
15 minutos<br />
Si se fijan y piensan en lo que hemos venido trabajando, acá falta la REFLEXIÓN… es decir<br />
pensar por anticipado las PROBABLES CONSECUENCIAS DE NUESTRO COMPORTAMIENTO, con razón<br />
la IMPULS<strong>IV</strong>IDAD nos mete en problemas… y nos deja a merced de las sirenas y la presión de los pares,<br />
y de esa típica sensación desagradable que algunos denominan REMORDIMIENTO… pero el mal ya está<br />
ocasionado…<br />
71
Sin embargo, un Ulises moderno descubrió un método para que nos mantengamos a resguardo<br />
de la acción maligna de la IMPULS<strong>IV</strong>IDAD… un método simple, que podemos resumir de la siguiente forma<br />
(lo muestra en papelógrafo):<br />
DESEO, MOT<strong>IV</strong>ACIÓN<br />
(YA SEA INICIADA DESDE DENTRO DE UNO MISMO O<br />
PROVOCADA POR UN ELEMENTO EXTERNO)<br />
“Métanse en esa sensación, permítanse que el deseo de eso los inunde… permítanse sentir en el<br />
cuerpo ese anhelo, fíjense en qué están sintiendo, cómo ese deseo los empuja a hacer algo…”<br />
El facilitador prestará atención al comportamiento de los internos; quizás pueda comenzar<br />
a advertir que luego de mostrar éstos un aspecto de satisfacción en su rostro, comiencen a reflejar<br />
desasosiego… En ese momento, en voz alta y clara, GRITA: “¡¡PARE!!”... (y al mismo tiempo golpea sus<br />
manos, en un golpe seco).<br />
A continuación dirá: “Tómate un momento para pensar, ¿lo que quieres hacer representa alguno<br />
de tus valores personales ¿qué consecuencias podría tener para ti dejarte llevar por ese deseo y actuar<br />
en forma atolondrada... fíjate bien, quizás haya más de una consecuencia que no desearías para ti… ¿qué<br />
acciones podrías tomar para satisfacer ese deseo de un modo razonable y no meterte en problemas<br />
Después de unos 2 a 3 minutos, el facilitador les ordenará abrir los ojos y comentar por turnos<br />
con sus compañeros lo que les ocurrió, en base a algunas de las siguientes preguntas (las que dejará<br />
escritas en otro papelógrafo):<br />
DESE CUENTA DE LO QUE SIENTE<br />
1) ¿Cómo sentiste ese anhelo, ese gran deseo en tu cuerpo<br />
PIENSE<br />
(CONSIDERE: LAS PROBABLES CONSECUENCIAS DE SU ACCIÓN Y<br />
SI EL COMPORTAMIENTO REPRESENTA SUS VALORES PERSONALES)<br />
2) ¿Qué te ocurrió cuando me escuchaste decir ¡PARE!<br />
3) ¿Fue fácil o difícil para ti pensar en las probables consecuencias de<br />
actuar en forma impulsiva<br />
4) ¿Cómo fue para ti el evaluar tu comportamiento en función de tus valores<br />
5) ¿Qué acciones imaginaste para satisfacer ese deseo de una forma razonable y<br />
provechosa para ti<br />
…Y LUEGO ACTÚE<br />
Tiempo Actividad 2<br />
20 minutos<br />
Ahora los invitaré a practicar una estrategia para no cooperar con esta ENEMIGA.<br />
El facilitador invitará a los/as internos/as a cerrar los ojos y traer a su mente algo que les gustaría<br />
tener, algo que sea valioso para ellos/as, algún objeto, alguna actividad… y les indicará:<br />
A c t i v i d a d 3<br />
A continuación, los/as internos/as en grupos de 3 o 4 integrantes practicarán la estrategia anterior.<br />
Para esto se entregará al grupo un disco PARE (letras rojas) y un signo de interrogación (en amarillo). Por<br />
turnos, todos los/as internos/as realizarán la siguiente secuencia:<br />
73
1) El/la interno/a pensará con los ojos cerrados en una situación en la cual con frecuencia suele<br />
actuar en forma impulsiva.<br />
2) Explorará/sentirá las sensaciones corporales de ese impulso…<br />
Sesión 11<br />
PLAN DE ACCIÓN PERSONAL (PAP) Y CIERRE<br />
3) Luego abrirá los ojos y comenzará a relatar esa experiencia a los compañeros, de pronto, el<br />
integrante del grupo que tiene el disco PARE en ese momento, dirá en voz alta, ¡¡PARE!! Mientras le muestra<br />
el disco… A continuación, le mostrará el disco con el signo de interrogación, y lo/la invitará a:<br />
(a) Imaginar y relatar las consecuencias probables de permitir que el impulso se apodere de su<br />
cuerpo.<br />
(b) Pensar y relatar si este comportamiento representa aquello que para él/ella es importante y<br />
valioso.<br />
(c) Imaginar y relatar comportamientos distintos que permitan el manejo y la “satisfacción” bajo<br />
control de ese impulso (acá los participantes podrán entregar ideas cuando el/la interno/a vea<br />
pocas alternativas).<br />
4) Luego cambiarán de turno, hasta que todos hayan realizado la experiencia.<br />
Tiempo Actividad 3<br />
45 minutos<br />
A c t i v i d a d 4<br />
El facilitador invitará a compartir en plenario la actividad realizada, guiando la conversación<br />
hacia la relevancia y utilidad que posee la conducta reflexiva para el logro de los objetivos personales, para<br />
enfrentar el estrés de la vida cotidiana y para afrontar cualquier factor de riesgo que haya ido surgiendo a<br />
la largo de las sesiones.<br />
Introducción<br />
El objetivo de esta sesión será elicitar un proceso de cambio de “autoliberación” (Preparación),<br />
con el fin de construir un Plan de Acción Personal (PAP) para el logro de las metas que los/as internos/as<br />
se han propuesto en un plazo mediato (6 meses). Además en esta sesión se cerrará el Taller, motivándolos<br />
a: concretizar su proceso de cambio personal, participar en la etapa de seguimiento y a solicitar ayuda si<br />
reconocen problemáticas con el consumo de drogas psicoactivas, medicamentos y/o alcohol.<br />
O b j e t i v o s<br />
Lograr que los/as internos/as:<br />
1) Desarrollen un plan de acción para alcanzar las metas personales propuestas.<br />
2) Fortalezcan su motivación interna para lograr iniciar y sostener su PAP.<br />
3) Usen las distintas herramientas que se les han entregado en las sesiones anteriores para<br />
enfrentar las dificultades que puedan aparecer en la implementación de su PAP.<br />
Metodología<br />
A c t i v i d a d 1<br />
R o m p e h i e l o : “ L a s l a n c h a s ”<br />
Se realizará una actividad relacionada con el mar, para introducir los términos significativos a<br />
usar en la sesión y para generar un estado emocional alegre y relajado.<br />
M a t e r i a l e s<br />
02 Sillas.<br />
02 Escobas o escobillones.<br />
01 zapato o 1 pelota de papel.<br />
04 Discos Pare.<br />
04 Signos de interrogación.<br />
14 Lápices grafitos (los que se recuperarán al final de la sesión).<br />
Papelógrafo A.<br />
Papelógrafo B.<br />
Papelógrafo C.<br />
Tiempo Actividad 4<br />
10 minutos<br />
El facilitador invitará a los/as participantes a ponerse de pie y les relatará la siguiente historia:<br />
“Imagínense que estamos navegando en un gran barco, en medio del océano. Intempestivamente se desata<br />
una gran tormenta y nuestro barco comienza a hundirse. Para salvarnos debemos subirnos en lanchas<br />
salvavidas. En cada lancha cabe un número determinado de personas”. Los/as internos/as (tripulantes)<br />
formarán círculos, tomándose de las manos, según el número de tripulantes señalado por el facilitador.<br />
Aquellos grupos o personas que se equivoquen, serán declarados “hundidos” y deberán tomar asiento. Se<br />
repetirá la secuencia, variando la consigna, hasta que queden sólo 2 participantes.<br />
Tiempo Actividad 1<br />
10 minutos<br />
75
A c t i v i d a d 2<br />
A c t i v i d a d 3<br />
El facilitador los convocará a realizar un trabajo individual de definición de su “Mapa de Ruta”.<br />
Para ello les entregará la Hoja de Trabajo N° 11A.<br />
Nuevamente de manera individual deberán completar la Hoja de Trabajo Nº 11A de acuerdo a las<br />
siguientes indicaciones:<br />
1. Ruta de Viaje: Posibles caminos.<br />
2. Tesoros, tripulación, salvavidas: Oportunidades.<br />
3. Tempestades y cantos de sirenas: Riesgos y desafíos.<br />
4. Brújula: Estrategias necesarias para llegar a destino.<br />
Luego se les invitará a escribir resumidamente su “Bitácora de viaje”: de qué manera han<br />
avanzado en el logro de sus metas a lo largo de estas semanas del taller, qué pasos han logrado dar, cómo<br />
pueden ir observando su avance en las metas, cuál podría ser el orden cronológico para llegar a su destino<br />
final.<br />
Se les pedirá definir cuantitativamente su estado de avance actual desde el punto 1 (puerto de<br />
embarque) al punto 10 (puerto de destino), marcando con una cruz el lugar en el que creen estar.<br />
durante la actividad.<br />
Los facilitadores se irán acercando a cada persona para guiarla y estimular la profundización<br />
Luego, se les motivará a realizar a través de una lluvia de ideas, una reflexión grupal sobre todas<br />
aquellas situaciones que pudieran hacerlos naufragar durante su ruta de viaje. El facilitador destacará las<br />
ideas principales.<br />
La primera parte consistirá en completar sólo dos puntos de la hoja. Se les invita a pensar, ¿cuál<br />
fue su puerto de embarque antes de llegar al taller:<br />
¿Dónde estaba hace 4 semanas<br />
¿Qué quería de mi vida<br />
¿Cuáles eran mis metas<br />
Luego de unos minutos se les pide que completen el puerto de destino al que quieren llegar:<br />
¿Cuáles son mis sueños ¿A dónde quiero llegar<br />
¿Qué necesito lograr de aquí a 6 meses para ir avanzando en mi sueño<br />
Entonces, ¿cuáles son mis metas personales<br />
Luego de unos minutos, el facilitador pedirá a los/as internos/as que se dividan en 4 subgrupos<br />
y los/as motivará a compartir respetuosamente el trabajo realizado, en términos de cuáles fueron sus puntos<br />
de partida (puerto de embarque) y cuál quiere que sea su punto de llegada (puerto de destino).<br />
Tiempo Actividad 2<br />
20 minutos<br />
Tiempo Actividad 3<br />
20 minutos<br />
A c t i v i d a d 4<br />
El facilitador entregará la Hoja de Evaluación de Sesiones por Internos/as para ser respondida en<br />
forma individual. Luego se hará un plenario en el cual el facilitador invitará a los/as internos/as a reflexionar<br />
respecto a qué han aprendido de sí mismos/as en el taller.<br />
En modalidad plenario, el facilitador invitará a cada participante (tripulante) a expresar<br />
voluntariamente qué aprendió en el Taller.<br />
¿Qué tesoro se lleva cada uno de este taller<br />
Se agradecerá la participación personal y grupal, se reconocerán los avances personales, se<br />
les recordará su compromiso de confidencialidad y se los motivará a participar en la fase de seguimiento.<br />
Además, se explicitará la fecha y hora de las dos sesiones grupales de seguimiento.<br />
77
Finalmente, se les pedirá que contesten una breve encuesta (Índice de Percepción de Riesgo del<br />
Uso de Drogas y Alcohol e Índice de Bienestar Psicológico) que pretende conocer su opinión respecto del<br />
uso de algunas drogas (pág. 117).<br />
Tiempo Actividad 4<br />
15 minutos<br />
El facilitador debe tomar nota del número (entre 1 y 10) elegido por cada interno/a para graficar el<br />
estado de avance en su mapa de ruta, para compararlo con el grado de avance en su Plan de Acción<br />
Personal en las sesiones de seguimiento.<br />
M a t e r i a l e s<br />
14 Hojas de Trabajo Nº 11A.<br />
14 Hojas de Evaluación de Sesiones por Internos/as.<br />
14 Lápices grafitos (los que se recuperarán al final de la sesión).<br />
14 Hojas de Verificación Nº 5, índice de Percepción de Riesgo del uso de drogas y alcohol.<br />
SESIONES DE SEGUIMIENTO PAP<br />
Luego de terminado el taller, los usuarios participarán en 2 actividades de seguimiento donde se<br />
evaluará el estado de avance del plan de acción personal (PAP), se reforzarán las motivaciones intrínsecas<br />
de cambio, se desenredarán los nudos que dificulten el avanzar y se redefinirán redes de ayuda para<br />
continuar la ruta del cambio.<br />
Se espera que a través del seguimiento, se materialicen los logros buscados a través del Taller<br />
Grupal, es decir, que los/as internos/as se movilicen en la dirección del cumplimiento de los objetivos<br />
generales y específicos de la propuesta de Prevención Selectiva.<br />
Beneficiarios<br />
Facilitadores<br />
D u r a c i ó n<br />
F r e c u e n c i a<br />
Todos los participantes del Taller Grupal.<br />
Dupla psicosocial.<br />
2 sesiones de 120 minutos.<br />
A los 30 y 60 días de terminado el taller.<br />
79
1 e r a S E S I Ó N D E S E G U I M I E N T O<br />
O b j e t i v o s<br />
1. Evaluar el estado de avance del plan de acción personal (PAP).<br />
2. Identificar las resistencias y/o dificultades internas y externas que han retrasado o paralizado<br />
el proceso de cambio.<br />
3. Reforzar las motivaciones intrínsecas de cambio.<br />
4. Destacar los logros conseguidos y el desarrollo de autoeficacia.<br />
5. Concretizar acciones de cambio a partir de la incorporación activa en la red de ayuda.<br />
A c t i v i d a d 2<br />
A u t o E v a l u a c i ó n<br />
El facilitador invitará a realizar un trabajo individual para definir el estado de avance personal en<br />
el “Mapa de Ruta”. Para ello les entregará la Hoja de Trabajo N° S1A, “Ruta de Viaje Simplificada”, que lleva<br />
impresa el puerto de embarque y el puerto de destino, separado por 10 estaciones intermedias. El objeto de<br />
esta actividad es que cada individuo defina cuantitativamente su estado de avance desde el punto 1 (puerto<br />
de embarque) al punto 10 (puerto de destino). Esta hoja será guardada por la dupla psicosocial, ya que será<br />
utilizada en la segunda sesión de seguimiento.<br />
Tiempo Actividad 2<br />
10 minutos<br />
M e t o d o l o g í a<br />
A c t i v i d a d 1<br />
R e e n c u e n t r o g r u p a l<br />
El facilitador, saludará y le dará la bienvenida al grupo, comentando que el objetivo de esta<br />
sesión de seguimiento es reencontrarse y apoyarse como grupo de trabajo para descubrir puntos de conflicto<br />
en la ruta (nudos y “En Reos”) y sus respectivas soluciones, con el fin de continuar avanzando hacia la meta<br />
(puerto de destino) y los objetivos deseados.<br />
El facilitador invitará a los internos/as a jugar a “Las Películas”. Se dividirán en dos equipos y se<br />
les indicará que elijan un listado de películas. El juego consiste en que un equipo entrega a un miembro del<br />
equipo contrario el título de una película para que la actúe con gestos y sin palabras a su propio equipo, el<br />
que deberá adivinarlo en un plazo de dos minutos. Si adivina, gana un punto, si no adivina, el punto se le<br />
da al equipo contrario. Esto se repite alternadamente de acuerdo al tiempo destinado a la actividad. Gana<br />
el equipo que junta más puntos.<br />
Tiempo Actividad 1<br />
15 minutos<br />
81
A c t i v i d a d 3<br />
“ D E S E N R E O S Y S A LVAV I D A S ”<br />
El facilitador separará el grupo en 7 duplas. En un primer momento solicitará que cada individuo<br />
complete la Hoja de Trabajo N° S1B, “DESEN REOS y SALVAVIDAS”, enumerando los principales nudos y<br />
enredos que le han dificultado avanzar hacia su puerto de destino. A continuación, se realizará un trabajo en<br />
duplas, donde cada interno le presentará al otro, sus nudos y enredos. En este trabajo de duplas, se definirán<br />
estrategias y ayudas (salvavidas y desenreos) para desenredar cada nudo y/o “en reo” y se buscarán caminos<br />
alternativos para capear y/o enfrentar exitosamente las tormentas y las dificultades que aparecieron. Durante<br />
esta actividad los facilitadores se irán acercando a cada dupla para guiarla y estimular la profundización<br />
durante la actividad.<br />
forma escrita (Hoja de Trabajo Nº S1C), 2 nudos a resolver (tareas) para la próxima sesión de seguimiento,<br />
su compromiso y su expectativa de logro, para seguir avanzando hacia el puerto de destino definido. Luego<br />
de esta actividad, se invitará a los/as internos/as a compartir un nudo a desenredar, sus expectativas y su<br />
compromiso.<br />
Tiempo Actividad 4<br />
40 minutos<br />
Tiempo Actividad 3<br />
40 minutos<br />
A c t i v i d a d 5<br />
El facilitador motivará al grupo, destacando los logros alcanzados, el trabajo realizado en la<br />
sesión, la tarea y el compromiso adquirido por cada uno de ellos para la próxima sesión, recordará las redes<br />
posibles para solicitar ayuda y la fecha del nuevo encuentro de seguimiento.<br />
A c t i v i d a d 4<br />
M o t i v a c i ó n , T a r e a y C o m p r o m i s o<br />
El facilitador solicitará que cada miembro de la dupla, destaque en el plenario un aspecto positivo<br />
del otro, resaltando aquellos aspectos personales y motivacionales que aparecieron en el trabajo previo.<br />
A partir de esta intervención motivacional grupal, se solicitará a cada interno que exprese en<br />
M a t e r i a l e s<br />
14 Lápices y gomas.<br />
14 Hojas de Trabajo N° S1A.<br />
14 Hojas de Trabajo N° S1B.<br />
14 Hojas de Trabajo N° S1C.<br />
Tiempo Actividad 5<br />
15 minutos<br />
83
O b j e t i v o s<br />
2 d a S E S I Ó N D E S E G U I M I E N T O<br />
A n i m a l e s<br />
- León, leona, leoncito, leoncita.<br />
- Elefante, elefanta, elefantito, elefantita.<br />
- Toro, vaca, ternero, ternera.<br />
- Conejo, coneja, conejito, conejita.<br />
Tiempo Actividad 1<br />
15 minutos<br />
1. Evaluar el estado de avance del plan de acción personal (PAP).<br />
2. Reforzar las motivaciones intrínsecas y los recursos personales de cambio.<br />
3. Destacar los logros conseguidos y el desarrollo de autoeficacia.<br />
4. Estimular la utilización de redes familiares, sociales e institucionales saludables,<br />
como acompañamientos y apoyos para el cambio.<br />
5. Cerrar el taller y proyectar sus logros.<br />
En esta actividad cada individuo definirá las principales ayudas, orientaciones y acompañamientos<br />
que se deben recordar y tener a mano para no extraviarse en la ruta de viaje. Los 4 tipos de ayudas,<br />
orientaciones y/o acompañamientos que se mencionarán, hacen referencias a atributos personales<br />
(fortalezas), valores y principios, personas con las que se puede contar y redes de ayuda. El objetivo de<br />
esta última actividad, es trabajar a partir de los recursos personales y ambientales que se disponen, con<br />
el fin de fomentar la autoeficacia, la motivación y el acompañamiento permanente de valores prosociales y<br />
redes saludables.<br />
M e t o d o l o g í a<br />
A c t i v i d a d 1<br />
R e e n c u e n t r o g r u p a l<br />
El facilitador saludará y le dará la bienvenida al grupo, comentando que el objetivo de esta<br />
segunda sesión de seguimiento es seguir avanzando hacia el puerto de desembarque y los objetivos<br />
planificados, a través de la identificación y la utilización de ayudas, orientaciones y acompañamientos<br />
(“Cruz del Sur”).<br />
El facilitador invitará a los/as internos/as a jugar a los “Cuerpos Expresivos”. Cada interno<br />
recibirá un papel con un nombre de animal, no debe decir a nadie qué animal le tocó. Se les explicará que<br />
a la cuenta de tres todos deberán empezar a actuar como el animal asignado sin hacer sonidos y, al mismo<br />
tiempo observarán a sus compañeros para buscar a su familia (animales iguales a él). Se deberán formar 4<br />
grupos de animales.<br />
A c t i v i d a d 2<br />
D i s c u s i ó n d e T a r e a y A u t o e v a l u a c i ó n<br />
Esta actividad se iniciará con la revisión de la tarea de la sesión pasada (“Nudos, compromisos<br />
y expectativas de logro”). Para esta actividad se trabajará en duplas, donde ambos internos dialogarán<br />
sobre los resultados logrados en relación a los nudos definidos a desenredar la sesión pasada, enfatizando<br />
el proceso, los resultados y los aprendizajes incorporados. Los facilitadores se irán acercando a cada dupla<br />
de internos/as para guiarlos/as, motivarlos/as y estimular la búsqueda de alternativas y aprendizajes.<br />
Posterior a esta revisión, el facilitador invitará a cada interno/a a realizar un trabajo individual<br />
para definir el estado de avance personal actual en el “Mapa de Ruta”. Para ello les entregará la Hoja de<br />
Trabajo N° S1A, utilizada en la sesión de seguimiento Nº 1. Esta ruta de viaje lleva impreso el puerto de<br />
embarque y el puerto de destino, separado por 10 estaciones intermedias. El objeto de esta actividad es<br />
que cada individuo, defina cuantitativamente su estado de avance desde el punto 1 (puerto de embarque)<br />
al punto 10 (puerto de destino), identificando el grado de avance en la ruta de viaje en relación a la sesión<br />
previa de seguimiento.<br />
A c t i v i d a d 3<br />
L a C r u z d e l S u r y e l r e g r e s o a n u e s t r a C a s a<br />
Tiempo Actividad 2<br />
15 minutos<br />
Esta actividad se iniciará con la lectura del texto que sigue a continuación, con el objetivo de<br />
contextualizar el trabajo de las principales ayudas, orientaciones y acompañamientos que pueden apoyar al<br />
interno/a, a través de la simbolización de la Cruz del Sur.<br />
“La Constelación de la Cruz del Sur, formada por las estrellas Alfa, Beta, Gamma y Delta, es<br />
el símbolo más importante de todas las naciones indígenas de Sudamérica. Esta constelación que se ve<br />
durante todo el año, ya que no desaparece como el sol, la luna o las tres marías, siempre ha sido una guía<br />
de orientación para la navegación.<br />
La Cruz del Sur se encuentra representada en casi todos los pueblos andinos (Colombia, Ecuador,<br />
Perú, Bolivia, Argentina y Chile). En Chile, la población mapuche, la venera y la conoce como CHOIKE, que<br />
significa Pisada de Avestruz.<br />
85
Su nombre nace en 1505, cuando Hernando de Magallanes divisó la constelación. Las cuatro<br />
estrellas de la Cruz del Sur nos indican una dirección que fue vital para nuestros antepasados, ya que le<br />
daba un sentido al movimiento, un orden y una orientación, lo que les permitía llegar a su destino final”. ◘<br />
Posterior a la lectura y contextualización de la actividad, el facilitador solicitará que cada<br />
individuo complete la Hoja de Trabajo N° S2A. En esta actividad cada uno enumerará las principales ayudas,<br />
orientaciones y acompañamientos que se deben recordar y tener a mano para no extraviarse en la ruta de<br />
viaje. Estos acompañamientos se han dividido en 4 tipos:<br />
• Atributos personales (fortalezas).<br />
• Valores y principios.<br />
• Personas con las que se puede contar.<br />
• Redes saludables de ayuda.<br />
A c t i v i d a d 4<br />
D e s p e d i d a<br />
El facilitador solicitará a cada miembro del grupo despedirse de la tripulación con la cual inició<br />
este viaje. Se estimulará un ambiente de compañerismo y encuentro emocional, donde se destaque el<br />
esfuerzo y el compromiso de cada uno de ellos/as en el trabajo personal y colectivo desarrollado en el<br />
taller.<br />
Tiempo Actividad 4<br />
15 minutos<br />
El objetivo de esta última actividad es trabajar a partir de los recursos personales y ambientales<br />
que se disponen, con el fin de fomentar la autoeficacia, la motivación y el acompañamiento permanente de<br />
valores y redes saludables.<br />
A continuación, se realizará un trabajo en 4 grupos, donde cada interno/a le presentará a los<br />
otros, la “Cruz del Sur” que lo acompañará y lo alumbrará en su viaje. Los facilitadores se irán acercando a<br />
cada grupo de internos/as para guiarlos y estimular la profundización durante la actividad.<br />
Tiempo Actividad 3<br />
40 minutos<br />
A c t i v i d a d 5<br />
R e c o n o c i m i e n t o y C i e r r e<br />
El facilitador motivará al grupo a continuar sus procesos personales de cambio (ruta de viaje),<br />
destacando los logros alcanzados, el trabajo realizado individual y colectivamente, y las herramientas<br />
adquiridas. Se mencionará una fortaleza de cada uno de los miembros del grupo, se dará un consejo y se le<br />
entregará su carta de navegación.<br />
Tiempo Actividad 5<br />
15 minutos<br />
N<br />
W<br />
E<br />
Hoja de Trabajo<br />
N˚ S2A<br />
M a t e r i a l e s<br />
FORTALEZAS PERSONALES<br />
VALORES<br />
S<br />
Cruz del Sur y el regreso a casa<br />
14 Lápices y gomas.<br />
14 Hojas de Trabajo N° S1C (usadas sesión anterior).<br />
14 Hojas de Trabajo N° S2A.<br />
Puerto de Embarque<br />
Puerto de Destino<br />
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.<br />
PERSONAS CON QUIEN<br />
CONTAR<br />
REDES SALUDABLES<br />
87
para su incorporación en el trabajo con condenados de libertad vigilada (Clark et al., 2006 48 ; Walters et al.,<br />
200 49 e infractores en reclusión (Mc Murran, 2002 50 ) para fomentar cambios en un estilo de vida infractor y<br />
motivar para la participación en los programas de tratamiento penitenciarios.<br />
Antes de definir a la Entrevista Motivacional, revisaremos resumidamente los planteamientos del<br />
Enfoque Transteórico del Cambio de Prochaska y DiClemente 51 .<br />
Enfoque Transteórico del Cambio, de Prochaska y DiClemente<br />
Al estudiar los procesos naturales de cambio de personas adictas a la nicotina que lograron<br />
abandonar el hábito de fumar sin ayuda de un tratamiento, Prochaska y DiClemente averiguaron que los<br />
ex fumadores atravesaron por diversas etapas antes de lograr la abstinencia y mantenerla. Denominaron<br />
estadios del cambio a esas etapas, y se percataron que las personas actuaron diversos procesos psicológicos<br />
experienciales y conductuales para el logro de su objetivo (procesos de cambio).<br />
Entrevista MOT<strong>IV</strong>ACIONAL<br />
Aquellos usuarios que problematicen su consumo de drogas se les invitará a una entrevista<br />
individual, basada en la técnica de entrevista motivacional, con el fin de elicitar motivación intrínseca a<br />
tratamiento y/o ingreso al Programa de Bajo Umbral.<br />
Las fases o estadios del cambio descritos por Prochaska y DiClemente son los siguientes:<br />
Precontemplación: La persona aún no está considerando o no está dispuesta o capacitada para<br />
cambiar.<br />
Contemplación: La persona reconoce preocupaciones respecto a su situación personal y está<br />
considerando la posibilidad de cambiar, pero es ambivalente e insegura.<br />
Preparación: La persona se compromete con el cambio y su planificación en un futuro cercano,<br />
pero aún está considerando qué hacer.<br />
Beneficiarios<br />
Facilitadores<br />
D u r a c i ó n<br />
F r e c u e n c i a<br />
Participantes que problematicen consumo de drogas.<br />
Un miembro de la dupla psicosocial.<br />
1 sesión de 50 minutos.<br />
Según demanda.<br />
Acción: La persona está tomando activamente medidas para cambiar, pero aún no ha alcanzado<br />
una etapa estable.<br />
Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales como la abstinencia y ahora está<br />
trabajando para mantener lo ganado. 52<br />
La Entrevista Motivacional es un enfoque de terapia breve desarrollada por William Miller y<br />
Stephen Rollnick 46 —congruente con el enfoque transteórico del cambio terapéutico de James Prochaska<br />
y Carlo DiClemente— desarrollada a fines de la década de los años 1980 por Miller en su trabajo con<br />
consumidores problemáticos de alcohol, y que ha sido promovida más allá del campo de los comportamientos<br />
adictivos, para ser usada en las consejerías de salud (Miller y Rollnick, 2002 47 ), y recientemente sugerida<br />
46. Miller y Rollnick, 1999.<br />
47. Miller and Rollnick, 2002.<br />
48. Clark, Walters, Gingerich and Meltzer, 2006.<br />
49. Walters, Clark, Gingerich and Meltzer, 2007.<br />
50. McMurran, 2002.<br />
51. Prochaska, 1999<br />
Prochaska, Norcross and DiClemente, 1994<br />
Prochaska y Prochaska, 1993.<br />
52. En lo que respecta al consumo de sustancias psicoactivas (alcohol, drogas ilegales o fármacos sin prescripción<br />
médica), la etapa de mantenimiento durará bastante tiempo después que ha finalizado un tratamiento, razón por la cual<br />
toda intención de cambio necesita ser auto-motivada y el individuo situarse como su propia agencia de cambio (como<br />
protagonista) para el logro de la mantención de sus cambios.<br />
89
Recaída: La persona ha experimentado una recurrencia de sus síntomas (por ejemplo, vuelve<br />
a consumir la sustancia o vuelve a comportarse de la forma que deseaba cambiar) y tiene que<br />
afrontar las consecuencias y decidir qué hacer ahora.<br />
miller y Rollnick 55 han graficado de la siguiente forma la “rueda del cambio”:<br />
Finalización: Prochaska indica que esta es una etapa eventual (es decir, no todos los individuos<br />
la alcanzan), en la cual la persona ya no necesita estar actuando en forma consciente los nuevos<br />
comportamientos, puesto que ya sabe que no volverá a recaer en los viejos hábitos.<br />
Los hallazgos de la investigación de Prochaska y DiClemente, y las investigaciones posteriores<br />
han llevado a elaborar la siguiente teoría contemporánea de la motivación para el cambio 53 :<br />
1. La motivación es modificable.<br />
2. La motivación es probabilística: ¿cuán probable es que la persona inicie y persista en<br />
una acción particular Tiene relación con el inicio y la dirección de la acción. Por lo tanto,<br />
las intervenciones para influenciar la motivación son aquellas que aumentan o disminuyen<br />
efectivamente la probabilidad de una acción.<br />
3. La motivación es un fenómeno interpersonal, algo que ocurre y cambia dentro del contexto de<br />
relaciones humanas.<br />
4. La motivación es a menudo muy específica para un curso de acción. Una persona puede<br />
estar no motivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy dispuesta<br />
a participar en otro.<br />
5. La motivación es intrínseca y extrínseca. Aunque es posible obligar al cambio de comportamiento<br />
cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es más probable que perdure el<br />
cambio motivado intrínsecamente. 54<br />
6. La motivación intrínseca para el cambio es extraída más que instalada en la persona.<br />
Salida Permanante Mantenimiento Recaída<br />
Contemplación<br />
Acción<br />
Determinación<br />
Nota: “Determinación” = “Preparación”<br />
Entrevista Motivacional<br />
Miller y Rollnick 56 definen a la Entrevista Motivacional del siguiente modo:<br />
Precontemplación<br />
otro hallazgo muy importante de Prochaska y DiClemente, es que las acciones terapéuticas de<br />
los terapeutas/consejeros deben acomodarse a la fase del cambio en la cual se encuentra el individuo para<br />
movilizarlo hacia el cambio. En el siguiente apartado revisaremos cómo puede posicionarse y qué técnicas<br />
debiera usar el terapeuta/consejero para fomentar la motivación para el cambio según la fase en que se<br />
encuentre el individuo.<br />
Es un estilo de consejería directiva, centrada en el usuario, que busca extraer un cambio del<br />
comportamiento al ayudar a los usuarios a explorar y resolver su ambivalencia respecto a continuar—abandonar<br />
el consumo de la sustancia.<br />
Esta consejería/intervención terapéutica está basada en un enfoque motivacional de las<br />
adicciones 57 . Desde la perspectiva de Miller, el problema de la adicción es un problema de motivaciones<br />
competidoras 58 . En la adicción, la motivación favorece la continuación del comportamiento a pesar de los<br />
53. López Viets, Walter and Miller, 2002.<br />
54. Lo cual ha sido demostrado repetidamente en el ámbito penitenciario: aquellos internos que “hacen conducta”, pero<br />
que no están comprometidos en un proceso de cambio respecto a su estilo de vida, lo más probable es que reincidan en<br />
el delito. Podríamos afirmar que “hacer conducta” es un cambio motivado extrínsecamente, de modo que una vez logrado<br />
el objetivo (salir al medio libre), se regresa a los patrones de conducta antiguos.<br />
55. Miller y Rollnick, 1999, p. 39.<br />
56. Miller y Rollnick, 1999.<br />
57. Miller, 1998.<br />
58. Las investigaciones contemporáneas en la adicción a sustancias psicoactivas han mostrado que éstas actúan<br />
alterando los circuitos motivacionales en el lóbulo límbico de los usuarios.<br />
Organización Mundial de la Salud (OMS), 2005.<br />
91
iesgos y el valor percibido de las alternativas disponibles. Salir de la adicción implica encontrar alternativas<br />
que sean más motivadoras. El sufrimiento asociado con un comportamiento adictivo tiende a aumentar con<br />
el tiempo, cambiando la proporción de los pro (gratificaciones) y los contra (consecuencias negativas) del<br />
comportamiento. De este modo, la entrevista motivacional implica un cambio en cómo la persona percibe las<br />
consecuencias de su comportamiento.<br />
Los elementos básicos de la Entrevista Motivacional son un estilo de conversación que busca<br />
desarrollar un vínculo terapéutico positivo con el consultante (a través de interacciones del<br />
terapeuta que pueden ser definidas como comunicación empática o escucha activa 65, 66 ); e<br />
introducir comentarios o preguntas que variarán de acuerdo a la disposición motivacional del<br />
consultante.<br />
Puede resumirse la filosofía de la Entrevista Motivacional del siguiente modo ( 59, 60, 61, 62 ):<br />
El supuesto principal de este enfoque es que la responsabilidad y la capacidad para el cambio se<br />
encuentran dentro del usuario. La tarea del terapeuta es crear un conjunto de condiciones que<br />
aumentarán la propia motivación del usuario y su compromiso con el cambio. El terapeuta busca<br />
movilizar los recursos internos del usuario, así como también de aquellos recursos inherentes<br />
en las relaciones naturales de ayuda del usuario, en lugar de considerar que sus intervenciones<br />
serán las que provocarán el cambio.<br />
Según Ginsburg et al. 67 , el espíritu de la entrevista motivacional posibilita que los prestadores de<br />
tratamiento penitenciario creen un contexto que haga más probable la motivación intrínseca y los cambios<br />
duraderos en los individuos infractores de ley: da énfasis a la responsabilidad individual y la autonomía;<br />
se aceptan y se validan la visión de mundo, las creencias y comportamientos del sujeto 680 ; y se fomenta la<br />
competencia al reforzar los intentos y compromisos que hace el individuo con un cambio positivo para si<br />
mismo.<br />
La Entrevista Motivacional busca apoyar la motivación intrínseca para el cambio, la que llevará al<br />
usuario a iniciar, persistir y cumplir con los esfuerzos para el cambio de comportamiento.<br />
Se diferencia de la consejería centrada en el cliente 63 (Carl Rogers) en que la Entrevista<br />
Motivacional emplea estrategias sistemáticas hacia metas específicas. El terapeuta busca<br />
activamente crear discrepancia, y canalizarla hacia el cambio de comportamiento. “¿Discrepancia<br />
respecto a qué [… a] las propias metas y valores de la persona. Creemos que a menos que un<br />
comportamiento ‘problema’ actual esté en conflicto con algo que la persona valora mucho, no hay<br />
una base para que la entrevista motivacional funcione”. 64<br />
Se diferencia de las estrategias de tratamiento cognitivoconductual en que éstas prescriben e<br />
intentan enseñar a los usuarios habilidades de afrontamiento específicas. Las estrategias de la<br />
Entrevista Motivacional se apoyan en los propios procesos naturales de cambio y en los recursos<br />
del usuario. En lugar de enseñarle al usuario cómo cambiar, el terapeuta construye motivación y<br />
extrae ideas del usuario respecto a cómo podría ocurrir el cambio. Mientras que el entrenamiento<br />
en habilidades supone implícitamente la disposición para cambiar, la Entrevista Motivacional<br />
se centra explícitamente en la motivación como el factor clave para desencadenar el cambio<br />
duradero.<br />
Miller 69 sugiere, además, que para la implementación de la Entrevista Motivacional, el terapeuta<br />
tenga presente lo siguiente:<br />
1. Concentrarse en las fortalezas del usuario en lugar de en sus debilidades.<br />
2. Respetar la autonomía y decisiones del usuario.<br />
3. Hacer de la intervención motivacional una estrategia individualizada y centrada en el usuario.<br />
4. No despersonalizar al usuario usando etiquetas como “adicto” o “alcohólico”.<br />
5. Desarrollar una buena alianza terapéutica.<br />
6. Usar la empatía, no la autoridad ni el poder del profesional.<br />
7. Aceptar las metas del usuario para un tratamiento eventual, las cuales pueden implicar pasos<br />
intermedios - e incluso por un período de tiempo - hacia las metas finales.<br />
59. Miller, 1995.<br />
60. Miller, 1999.<br />
61. Miller y Rollnick, 1999, 2002.<br />
62. Rollnick and Miller, 1995.<br />
63.“En un enfoque rogeriano estricto, el terapeuta no dirige el tratamiento, sino que sigue la dirección del usuario hacia<br />
dónde éste lo lleve.” (Miller, 1995).<br />
64. Miller and Rollnick, 2002, p. 167.<br />
65. Greenberg, Rice y Elliot, 1996.<br />
66. Rogers y Kinget, 1971.<br />
67. Ginsburg, Mann, Rotgers and Weekes, 2002.<br />
68. En lugar de confrontarlas, se las acepta y el terapeuta está presto a “perturbar” al usuario respecto a las incongruencias/<br />
discrepancias de su propio discurso.<br />
69. Miller, 1999.<br />
93
Miller y Rollnick 70, 71 , proponen las siguientes estrategias básicas para realizar conversaciones<br />
motivacionales:<br />
1. Hacer preguntas abiertas. Las preguntas abiertas no se pueden responder con una<br />
sola palabra o frase. Por ejemplo 72 :<br />
Preguntas cerradaS<br />
Preguntas ABIERTaS<br />
Reflejo desde dos ángulos (Reflejo de los dos lados)<br />
Una tercera estrategia implica reconocer lo que el cliente ha dicho, pero también señalar<br />
después las contradicciones del pasado. Esto exige el uso de información que el cliente ha<br />
ofrecido anteriormente, a pesar de que quizás no en la misma sesión.<br />
Usuario: Yo sé que usted quiere que deje de beber completamente, ¡pero yo no voy a hacer eso!<br />
Terapeuta: Usted puede ver que hay unos verdaderos problemas, pero no está dispuesto a pensar<br />
en dejar de beber de una vez por todas.<br />
Así que está aquí porque le preocupa su uso de alcohol, ¿correcto<br />
¿Cuántos hijos tiene<br />
¿Le gusta fumar<br />
Dígame, ¿qué le trae hoy por aquí<br />
Hábleme de su familia.<br />
¿Cuáles son las cosas que le gustan de fumar<br />
3. Dar un giro a la resistencia. En lugar de enfrentar la resistencia con una confrontación,<br />
el terapeuta la desvía o la acoge. Veamos algunos ejemplos:<br />
¿Está seguro de que su delegado de libertad vigilada le<br />
dijo que lo único que le preocupa de sus análisis de<br />
orina es la cocaína<br />
¿Cuáles son exactamente las condiciones que su<br />
delegado de libertad vigilada quiere que usted siga<br />
COMENTARIO<br />
DEL USUARIO<br />
ENFOQUE<br />
CONFRONTACIONAL<br />
DANDO UN GIRO<br />
A LA RESISTENCIA<br />
2. Escuchar reflexivamente. Demostrar que ha escuchado y entendido al usuario al<br />
reflejar lo que éste le haya dicho. Este tipo de comunicación estimula al usuario a bajar su defensividad y a<br />
comunicarse con el terapeuta.<br />
La escucha reflexiva tiene relación con los reflejos terapéuticos desarrollados por Rogers;<br />
No tengo problemas con el<br />
trago, otras personas sí.<br />
Usted ha recibido tres sanciones por<br />
manejar en estado de ebriedad, y<br />
lo despidieron del trabajo por llegar<br />
bebido; usted sí tiene un problema<br />
con el trago.<br />
Parece que muchas personas lo han<br />
estado molestando diciéndole que<br />
usted es un bebedor, ¿puede decirme<br />
qué otras personas se lo han dicho o<br />
cuáles son algunos de los problemas<br />
que lo han traído a tratamiento<br />
veamos algunos tipos de reflejos:<br />
Reflejo simple<br />
El más sencillo de todos los acercamientos para responder a la resistencia es con la no<br />
resistencia, repitiendo el comentario del usuario en una forma neutral. Esto reconoce y valida lo<br />
que el usuario ha dicho y puede hacer surgir una respuesta opuesta.<br />
No quiero tomar los<br />
medicamentos; no funcionan y<br />
no me gusta tomarlos.<br />
Usted ha sido diagnosticado como bipolar<br />
y necesita tomar los medicamentos<br />
que le han recetado los doctores, los<br />
medicamentos lo ayudarán.<br />
Parece que usted está frustrado con<br />
los medicamentos y que éstos no han<br />
funcionado como usted esperaba, ¿puede<br />
hablarme más de los medicamentos que<br />
no le gustan o que no están funcionando<br />
Usuario: No planeo dejar de beber por ahora.<br />
Terapeuta: No cree que la abstinencia funcione para usted en este momento.<br />
Reflejo ampliado<br />
Otra estrategia es reflejar el comentario del cliente de una forma exagerada —señalando<br />
de una manera más extrema, pero sin sarcasmo. Esto puede hacer pasar al usuario hacia un<br />
cambio positivo en lugar de generar una resistencia.<br />
Puedo continuar fumando un<br />
pito de vez en cuando, me relaja<br />
y me aleja de la cocaína.<br />
La marihuana es una droga, al<br />
igual que la cocaína, y usted no se<br />
recuperará si continúa fumando pitos,<br />
usted necesita dejar de consumir<br />
drogas, y eso incluye a los pitos.<br />
Usted siente que un pito lo ayuda a<br />
relajarse y a alejarse de la cocaína.<br />
¿Puede hablarme un poco más de<br />
aquello de lo cual necesita relajarse y<br />
cómo lo ayudan los pitos<br />
Usuario: No sé por qué mi esposa está preocupada con esto. Yo no bebo más que ninguno de<br />
mis amigos.<br />
Terapeuta: Así que su esposa se está preocupando innecesariamente.<br />
70. Miller, 1999.<br />
71. Miller y Rollnick, 1999, 2002.<br />
72. Miller, 1999.<br />
95
4. Resumir. Es útil resumir periódicamente lo que ha surgido hasta cierto punto en una sesión de consejería.<br />
Resumir consiste en sacar la esencia de lo que ha expresado el cliente y repetírselo. “Los<br />
resúmenes refuerzan lo que se ha dicho, demostrando que ha estado escuchando atentamente, y preparan<br />
al cliente para seguir adelante”.<br />
Resumir también sirve para propósitos estratégicos. Al presentar un resumen, puede seleccionarse<br />
qué información se debe incluir y qué se debe minimizar o dejar fuera. Se debe invitar a la corrección de un<br />
resumen por parte del usuario, y esto lleva con frecuencia a más comentarios y discusión. Resumir ayuda a<br />
los usuarios a considerar sus propias respuestas y a contemplar su propia experiencia.<br />
Por ejemplo, en un extracto de una conversación de un delegado de libertad vigilada y el penado:<br />
“En este punto, parece que no tenemos nada que resolver. La orina que usted trajo para el test de<br />
drogas estaba diluida, pero usted no reportó haber consumido drogas. Esta es la primera vez que<br />
ocurre esto, y me pregunto si hay algo sobre lo cual conversar. Definitivamente tendremos que<br />
tener una nueva visita si esto ocurre nuevamente en el fututo. Ya que no hemos hablado de esto<br />
desde hace tiempo, me pregunto si estaría bien que ocupáramos un par de minutos hablando de<br />
su consumo de drogas en el pasado, y quizá algunas de sus razones para presentar una orina<br />
limpia. ¿Estaría bien que habláramos de eso”<br />
Intención directa o implícita para cambiar el comportamiento (“tengo que hacer algo”).<br />
Optimismo acerca de la habilidad de uno para cambiar (“sé que si trato, realmente puedo<br />
hacerlo”).<br />
Algunos ejemplos:<br />
Reconocimiento del Problema<br />
¿Qué cosas le hacen pensar que esto es un problema<br />
¿Qué dificultades ha tenido que estén relacionadas con su consumo de sustancias<br />
¿De qué forma cree que usted u otras personas han sufrido debido a su consumo de bebida<br />
¿De qué forma esto ha sido un problema para usted<br />
¿Cómo su uso de tranquilizantes ha impedido que usted haga lo que ha querido<br />
Preocupación<br />
¿Qué produce su consumo de bebida que representan razones de preocupación para usted u<br />
otras personas<br />
¿Qué le preocupa acerca del consumo de drogas ¿Qué se imagina que podría pasarle<br />
¿Cuánto le preocupa esto<br />
¿De qué forma le preocupa esto<br />
¿Qué cree que podría pasarle si esto no cambia<br />
5. Afirmar. Apoyar y comentar sobre las fortalezas del usuario, la motivación, las intenciones y el progreso.<br />
Usted es ciertamente una persona de muchos recursos para haber sido capaz de vivir con este<br />
problema por tanto tiempo y sin haberse desmoronado.<br />
Debe ser difícil para usted aceptar un día a día tan tenso. Tengo que decirle, si yo estuviera en<br />
su lugar, también lo encontraría bien difícil.<br />
6. Extraer comentarios automotivadores. Hacer que el usuario exponga sus<br />
preocupaciones personales en lugar de persuadir al usuario que el cambio es necesario.<br />
En lugar de identificar el problema y promover formas de solucionarlo, la tarea del terapeuta es<br />
ayudar al usuario a reconocer cómo podría ser mejor la vida y a escoger métodos para lograrlo.<br />
La entrevista motivacional exitosa exige que los usuarios, no el terapeuta, sean los que argumenten<br />
a favor del cambio y se persuadan de que quieren y pueden mejorar. Una señal que la ambivalencia y<br />
resistencia del cliente están disminuyendo, son la expresión de comentarios automotivacionales.<br />
Miller y Rollnick 73 han descrito cuatro tipos de comentarios automotivadores:<br />
Reconocimiento cognoscitivo del problema (“creo que esto es más serio de lo que pensaba.”)<br />
Expresión afectiva de la preocupación acerca del problema percibido (“estoy realmente<br />
preocupado acerca de lo que me está pasando.”)<br />
Intención de Cambiar<br />
El hecho de que usted esté aquí es indicativo de que al menos una parte de usted cree que es<br />
hora de hacer algo.<br />
¿Cuáles son las razones que ve usted para hacer algo<br />
¿Qué le hace creer que usted podría necesitar hacer un cambio<br />
Si usted fuese exitoso en un 100 por ciento y las cosas salieran exactamente como usted quiere,<br />
¿qué sería diferente<br />
¿Qué cosas le hacen creer que debería seguir bebiendo en la forma en que lo ha hecho ¿Y qué<br />
hay de la otra parte ¿Qué le hace pensar que es tiempo de cambiar<br />
Veo que se siente atrapado en este momento. ¿Qué es lo que va a tener que cambiar<br />
Optimismo<br />
¿Qué le hace pensar que si decidiera hacer un cambio, podría hacerlo<br />
¿Qué lo estimula a pensar que si quisiera cambiar podría hacerlo<br />
¿Qué cree que podría trabajar para usted, si necesitara cambiar<br />
73. Miller y Rollnick, 1999, 2002.<br />
97
Sugerencias para efectuar conversaciones motivacionales según la fase de la<br />
motivación para el cambio en la cual se encuentra el usuario 74<br />
E T A P A<br />
TAREAS MOT<strong>IV</strong>ACIONALES DEL TERAPAEUTA<br />
Precontemplación Aumentar la duda - aumento de la percepción del consultante<br />
acerca de los riesgos y problemas de su conducta actual.<br />
Contemplación Inclinar la balanza de los pro y los contra - evocar las razones para<br />
cambiar y los riesgos de no cambiar; aumentar la autoeficacia para<br />
el cambio de la conducta actual.<br />
De la Precontemplación 75 hacia la Contemplación<br />
• Felicitar al usuario por venir al tratamiento de abuso de sustancias.<br />
• Establecer vínculo, pedir permiso para tratar el tema del cambio, y desarrollar la confianza.<br />
• Extraer, escuchar y reconocer los aspectos del consumo de sustancias que disfruta el usuario.<br />
• Evocar dudas o preocupaciones en el usuario en cuanto al consumo de sustancias.<br />
• Explorar el significado de los sucesos que llevaron al usuario a buscar tratamiento o los<br />
resultados de tratamientos anteriores.<br />
• Obtener las percepciones del usuario del problema.<br />
• Ofrecer información real sobre los riesgos del uso de sustancias.<br />
• Proporcionar la retroalimentación necesaria sobre los riesgos del uso de sustancias.<br />
• Proporcionar retroalimentación personalizada sobre los hallazgos de la evaluación. 76<br />
• Ayudar a alguna persona significativa a intervenir. 77<br />
• Examinar las discrepancias entre las percepciones del usuario y otros en cuanto al problema<br />
de comportamiento.<br />
• Expresar preocupación por la situación del usuario y mantener la puerta abierta para una nueva<br />
conversación.<br />
Preparación<br />
Ayudar al consultante a determinar el mejor curso de acción que<br />
hay que seguir para conseguir el cambio.<br />
De la Contemplación hacia la Preparación para el cambio<br />
Acción<br />
Mantención<br />
Recaída<br />
Ayudar al consultante a dar los pasos hacia el cambio.<br />
Ayudar al consultante a identificar y a utilizar estrategias para<br />
prevenir recaídas.<br />
Ayudar al consultante a renovar el proceso de contemplación,<br />
preparación y acción, sin que aparezca un bloqueo o una<br />
desmoralización debidos a la recaída.<br />
Los autores proponen ayudar al usuario a descubrir motivadores intrínsecos, los cuales<br />
generalmente lo impulsan a pasar de contemplar el cambio a actuar. Además de las prácticas estándares<br />
para la entrevista motivacional (por ejemplo, escuchar atentamente, hacer preguntas abiertas), los terapeutas<br />
pueden ayudar a acelerar este proceso de cambiar los motivadores extrínsecos por motivadores intrínsecos<br />
al hacer lo siguiente:<br />
• Demostrar curiosidad a los usuarios. Puesto que el deseo del usuario de cambiar rara vez<br />
se limita al uso de sustancias, o puede que encuentre más fácil discutir otros cambios de<br />
comportamiento. Esto le ayudará a fortalecer la alianza terapéutica.<br />
• Redefinir el planteamiento negativo sobre la coerción percibida al re-expresar el planteamiento<br />
con un giro positivo.<br />
74. Miller y Rollnick, 1999.<br />
75. Para el usuario que muestra un estilo de precontemplación renuente, racionalizadora o resignada:<br />
Precontemplación renuente: personas que debido a la falta de conocimiento o quizá la inercia, no quieren considerar el<br />
cambio. Más que resistirse activamente a cambiar, realmente están pasivamente renuentes respecto al cambio.<br />
Precontemplación resignada: la persona ha abandonado la posibilidad de cambio y parece sobrepasada por el<br />
problema. Sienten que su comportamiento adictivo los controla, siendo incapaces de controlarlo.<br />
Precontemplación racionalizadora: personas no consideran el cambio porque piensan que han calculado los riesgos<br />
personales o creen que su comportamiento es el resultado de otro problema, no de si mismos.<br />
(DiClemente and Velasquez, 2002)<br />
76. Cuando se han realizado exámenes médicos para determinar el estatus de salud del usuario consumidor, o éste ha<br />
respondido a cuestionarios que evalúan el consumo de sustancias.<br />
77. En el tratamiento motivacional efectuado con usuarios que se encuentran en el medio abierto, Miller (1995) acostumbra<br />
a invitar a los otros significativos del usuario a una conversación motivacional. En el Modelo de Tratamiento del Convenio<br />
Gendarmería de Chile-CONACE (Área de Salud y Tratamiento, 2005) los equipos de tratamiento buscan incorporar a<br />
otros significativos del interno como una fuente de apoyo para los esfuerzos de cambio del usuario.<br />
99
Los terapeutas pueden usar estrategias de “balance decisional” 78 para ayudar a los usuarios a<br />
considerar cuidadosamente los aspectos positivos y negativos de su consumo de sustancias. El propósito<br />
final, es ayudar a los usuarios a reconocer y sopesar los aspectos negativos del uso de sustancias de manera<br />
que la balanza se incline hacia el comportamiento beneficioso. Las técnicas para usar en los ejercicios de<br />
“balance decisional” incluyen lo siguiente:<br />
• Resumir las preocupaciones del usuario.<br />
• Explorar las ventajas y desventajas del comportamiento de uso de sustancias.<br />
• Normalizar la ambivalencia del usuario.<br />
• Reintroducir la retroalimentación de evaluaciones anteriores.<br />
• Examinar el entendimiento del usuario en cuanto al cambio y las expectativas del tratamiento.<br />
• Reexplorar los valores del usuario en relación con el cambio.<br />
Mediante este proceso, se da énfasis a las elecciones personales del usuario y las responsabilidades<br />
para el cambio. La tarea del terapeuta es ayudar a los usuarios a elegir lo que sea más beneficioso para si<br />
mismos. Esto puede hacerse explorando y determinando metas. 79<br />
La determinación de metas es parte de las actividades de exploración y previsión características<br />
de la etapa de preparación temprana. El proceso de hablar sobre las metas y determinarlas fortalece el<br />
compromiso con el cambio.<br />
• Decidido. El usuario parece haber llegado a una resolución y podría estar más pacífico, calmado,<br />
relajado, despejado y asentado. Algunas veces esto pasa durante un período de angustia o de<br />
llanto.<br />
• Planteamientos automotivacionales. El usuario hace planteamientos directos, automotivacionales,<br />
que reflejan apertura al cambio (“tengo que hacer algo”) y optimismo (“voy a vencer esto”).<br />
• Más preguntas acerca del cambio. El usuario pregunta qué puede hacer acerca del problema,<br />
cómo cambia la gente una vez se ha decidido a hacerlo, y así sucesivamente.<br />
• Visualización. El usuario comienza a hablar acerca de cómo sería su vida después de un<br />
cambio, a anticipar las dificultades de hacer un cambio, o a discutir las ventajas del cambio.<br />
• Experimentación. Si el usuario ha tenido tiempo entre sesiones, podría haber comenzado a<br />
experimentar con acercamientos posibles para un cambio.<br />
Un paso final en la preparación del usuario para actuar es crear un Plan de Cambio (véase<br />
Hoja de Trabajo de la Sesión N°6B). Un plan sólido para el cambio, aumenta la autoeficacia del usuario y<br />
proporciona una oportunidad para considerar los posibles obstáculos y los resultados probables de cada<br />
estrategia de cambio, antes de ponerlas en práctica.<br />
De la Acción al Mantenimiento: Estabilizando el cambio<br />
De la Preparación para el cambio a la Acción<br />
Mientras los clientes atraviesan por la etapa de preparación, Miller sugiere que el terapeuta<br />
esté pendiente a las señales de la preparación para la acción. El reconocimiento de los usuarios sobre<br />
las discrepancias importantes en sus vidas, es una etapa incómoda como para permanecer mucho tiempo;<br />
por tanto se debe comenzar el cambio, para reducir la incomodidad, o los usuarios podrían volver a usar<br />
defensas como minimizar o negar.<br />
Esta es la fase en la cual el equipo asesora al usuario en la mantención de los logros alcanzados.<br />
Implica la revisión del plan de cambio, o de los objetivos terapéuticos, o el ofrecimiento de otras técnicas<br />
terapéuticas que podrían resultar útiles; esta es la etapa en la cual se propone el desarrollo de estrategias<br />
de prevención de recaídas 81 con el usuario y los otros significativos.<br />
Ejemplo 1: Conversación inspirada en la Entrevista Motivacional con individuo obligado a<br />
acudir a una evaluación debido a que ejerce violencia intrafamiliar 82<br />
El simple hecho de manifestar verbalmente el cambio, no es, sin embargo, necesariamente una<br />
señal de determinación de cambio. Los usuarios que son vehementes al declarar su preparación, podrían<br />
estar tratando de convencerse a si mismos desesperadamente, así como al terapeuta de su compromiso.<br />
Las siguientes son algunas señales que confirman la preparación para actuar 80 :<br />
• Resistencia disminuida. El usuario deja de argumentar, interrumpir, denegar u objetar.<br />
• Menos preguntas acerca del problema. El usuario parece tener suficiente información acerca<br />
del problema y deja de hacer preguntas.<br />
«E (Entrevistador): Una de sus condiciones de supervisión es que asista a las clases de manejo de la rabia.<br />
[Escogiendo un foco]<br />
S (Sujeto): Sí, bien, mi esposa debiera estar en la cárcel por provocarme.<br />
E: Parece que a usted le gustaría que ella compartiera algo de la culpa. [Reflejo de ambivalencia]<br />
S: Y el estúpido del juez me hizo salir de mis casillas sin ninguna razón. Me hizo sentir mal, cuando él no<br />
sabe lo que realmente sucedió.<br />
E: Es grato ver que usted fue capaz de controlar su temperamento ante el juez. Esto indica que realmente<br />
está intentando hacer algo distinto. [Afirmación]<br />
S: Si yo hubiera hecho lo que sentía que tenía que hacer, me hubiese mandado a la cárcel.<br />
78. Cambio = pros de seguir igual < contras de seguir igual ^ pros del cambio > contras del cambio.<br />
79. Se sugiere revisar el volumen de Berg y Miller (1996) para la co-construcción de metas “bien formuladas”.<br />
80. Miller, 1999.<br />
81. Sólo puede hablarse de “recaídas” cuando el usuario ha alcanzado los objetivos propuestos; si una de las metas era<br />
alcanzar la abstinencia en el consumo, una vez que ésta se ha logrado en forma mínima, podrá colocarse en marcha un<br />
plan para mantener los logros y prevenir las eventuales y probables recaídas.<br />
82. Tomada de Walters, Clark, Gingerich, and Meltzer, 2007), p. 79-80.<br />
101
E: Parece que usted tiene la habilidad para controlar su comportamiento aunque lo hayan provocado.<br />
[Reflejo]<br />
S: Oh, puedo controlarlo. O quiero hacerlo.<br />
E: Y con su esposa, ¿usted… (Pausa) [Pregunta abierta]<br />
S: Para serle honesto, ella me hace sentir muy mal. ¿Por qué uno debiera permanecer siempre calmado<br />
E: Entonces, con el comportamiento de su esposa, una parte de usted desea que actúe en forma diferente.<br />
[Reflejo de un deseo]<br />
S: (Pausa) Me imagino que es así. Como, ahora mismo, yo aún me siento mal con ella porque ella me envió<br />
a todo esto, pero me imagino que no fue la mejor decisión haberle dado una bofetada.<br />
E: Como que una parte de usted aun está enojada con ella, pero la otra parte se siente mal por haberla<br />
golpeado. [Reflejo de la ambivalencia]<br />
S: Así parece.<br />
E: Hay una parte de usted que desea poder manejar el comportamiento de ella sin que usted pierda el<br />
control de sí mismo. [Reflejo de un deseo]<br />
S: (Pensando) Correcto. Suena como que no la amo, pero la amo. Ella le dijo al abogado que estaba<br />
arrepentida por haber llamado a la policía. Yo pude pedirle perdón en la corte y por eso es que me declaré<br />
culpable. Si ella hubiese testificado, probablemente hubiese mentido por mí y yo no quería que lo hiciera. La<br />
razón por la cual me sentí tan mal cuando vine aquí es que la situación me hace aparecer como una especie<br />
de monstruo, y el juez me humilló delante de todas esas personas.<br />
E: Todo esto ha sido malo para usted. Es vergonzoso tener que venir a un tratamiento obligado. Y ahora<br />
usted está pensando que a pesar del comportamiento de ella la noche pasada, su amor por su esposa es<br />
más fuerte que la rabia que siente hacia ella. [Reflejo de razones y deseo]<br />
S: Sí.<br />
E: Eso es muy arriba. ¿Por qué un 10 y no un número menor [Reflejo de un deseo, pregunta abierta] 84<br />
S: Bien, quiero ser feliz y que estemos mejor juntos. Odio todo esto.<br />
E: Entonces, el cambio de este comportamiento no podría ser más importante. [Reflejo de deseo]<br />
S: Correcto.<br />
E: En la misma escala, ¿cuánta confianza tiene usted en que podría cambiar su comportamiento si quisiera.<br />
[Pregunta abierta acerca de la habilidad]<br />
S: Ahora mismo, quiero decir 10, pero realmente no sé. Quizá un 5. 85<br />
E: Tiene confianza. [Reflejo de una habilidad]<br />
S: Sí, hay un par de cosas que puedo hacer.<br />
E: ¿Qué tendría que hacer para que el número subiera un poco, digamos a 6 o 7 [Pregunta abierta]<br />
S: (Pensando) No sé. No estoy seguro que puedan ayudarme esas clases de manejo de la rabia. Pienso<br />
que ambos debiéramos tomar algún tipo de terapia o algo por el estilo. Sé que nos perdonaremos cuando<br />
yo vaya a la casa, pero mañana, serán los mismos problemas —el dinero, los niños, tiempo para nosotros—<br />
seguirán estando ahí.<br />
E: Quizá alguna ayuda para ambos haría que subiera a 6 o 7. [Reflejo de compromiso]<br />
S: No podemos pagarlo. Nuestra situación financiera está en su peor momento.<br />
E: Entonces, si hubiera un lugar en el cual tomaran en cuenta su situación financiera, usted estaría más<br />
dispuesto a ir a ese lugar. [Reflejo de compromiso]<br />
S: Oh, claro que iría. Pienso que mi esposa también, ya que ella ha ido antes.<br />
E: Entonces, ¿qué le gustaría hacer para lograrlo [Pregunta de acción respecto al compromiso]»<br />
E: Hay mucho remordimiento aquí. [Reflejo de razones]<br />
S: Sí.<br />
E: ¿Qué otra cosa es un costo para usted [Pregunta abierta respecto a razones]<br />
S: (Pausa) Mis hijos. Les dijimos que subieran al segundo piso, pero ellos saben lo que está ocurriendo. Mis<br />
padres tenían peleas parecidas, y es la peor cosa que usted puede imaginar.<br />
Ejemplo 2: Entrevista con una mujer consumidora de cocaína, obligada a acudir a tratamiento<br />
por el Servicio Social 86<br />
E: Y usted no quiere que sus hijos pasen por lo que usted pasó. [Reflejo de deseo]<br />
S: (Pensando) Y el autorespeto. No sólo por mi esposa, sino las personas que conozco, mis amigos y<br />
compañeros de trabajo —me moriría si supieran lo que está ocurriendo.<br />
E: Déjeme ver si he entendido bien: usted y su esposa estaban teniendo un altercado verbal, en el cual<br />
usted se enojó tanto, que la golpeó. Ella llamó a la policía. Aunque aún usted está un poco enojado con<br />
ella, parte de usted sabe que ese comportamiento estuvo mal. Y ahora, desearía tener una forma para<br />
comportarse mejor en esa situación. Entonces, ¿dónde lo deja eso a usted [Resumen, pregunta abierta<br />
respecto al compromiso]<br />
S: Bien, deseo que ambos conozcamos una forma mejor de manejar las cosas.<br />
E: Permítame preguntarle esto. ¿Cuán importante es que usted tenga una forma mejor —digamos en una<br />
escala de 1 a 10, donde 1 es sin importancia y 10 es muy importante 83 — cuán importante es para usted que<br />
maneje mejor los conflictos con su esposa [Pregunta abierta respecto al deseo]<br />
«E (entrevistadora): Buenas tardes; ¿si<br />
C (Cliente): Buenas, hola, ¿puedo pasar<br />
E: Sí.<br />
C: OK.<br />
E: ¿Usted es Beatriz Pérez<br />
C: Sí, soy yo.<br />
E: ¡Ay, adelante, encantada! Yo soy Sofía, Sofía Morales. Siéntese, siéntese.<br />
S: Definitivamente, 10.<br />
83. [N. T.] “Pregunta de escala” (Berg y Miller, 1996) que es útil para la formulación de objetivos, para ayudar al cliente<br />
a visualizar los pasos que tiene que dar para alcanzarlos y posibilita la evaluación concreta de los mismos, según la<br />
perspectiva del cliente.<br />
84. [N. T.] Una meta muy amplia puede ser vista como inalcanzable, de modo que para fomentar la autoeficacia es<br />
conveniente graduar las metas.<br />
85. [N. T.] Una apreciación más realista.<br />
86. Tomada de, Northwest Frontier Addiction Technology Transfer Center, 2006, pp. 203-205. Comentarios agregados<br />
entre corchetes.<br />
103
C: Ay, gracias, gracias.<br />
E: Yo soy la consejera de este centro; bueno una de las consejeras de este centro. Me alegro mucho que<br />
haya decidido venir por acá.<br />
C: Gracias.<br />
E: De verdad me siento bien, bien contenta de que esté aquí. Nosotros recibimos una derivación del<br />
Departamento de la Familia para que evaluáramos los problemas que usted ha tenido relacionados con su<br />
consumo de drogas. Así es que tenemos un ratito esta tarde. Tenemos como cincuenta minutos para esta<br />
primera sesión. Mayormente quiero escuchar sobre usted y esta situación que provocó que el Departamento<br />
de la Familia enviara una derivación a este centro. Después más adelante vamos a completar algunos de los<br />
formularios con información específica y detallada sobre algunos aspectos de su vida 87 . Pero ahora quisiera<br />
escucharla; ¿qué la ha hecho venir por aquí<br />
C: Pues mira, primero por favor llámame o por mi nombre o de tú, porque eso de usted es para viejos.<br />
E: Me encanta, me encanta Beatriz. Yo no tengo ningún problema con decirte tú. Pero para mi lo más<br />
importante es que sientas que te estoy tratando con mucho respeto. Lo que te pedí fue que habláramos de<br />
las razones por las cuales tú estás aquí esta tarde.<br />
C: Bueno, yo no estoy segura de que debo estar aquí, pero si no lo hago me van a quitar a las nenas y ellas<br />
tienen tres y seis añitos.<br />
E: Oh, tienes dos hijas. Así es que pudiste no haber venido, pero decidiste venir y estás aquí [Afirmación].<br />
Y me estás diciendo que estás aquí por algo que es muy importante para ti, que son tus hijas. Tus hijas de<br />
tres y seis años. [Reflejo]<br />
C: Sí, mis hijas son muy importantes; lo más importante. Lo que no entiendo es porque me refirieron por<br />
droga; yo no soy adicta. ¿Qué tu crees<br />
E: Bueno tampoco lo sé, pero si lo deseas podemos averiguarlo juntas. ¿Podríamos empezar hablando de<br />
las cosas que entiendes que provocaron esta derivación<br />
C: Yo creo que empezó cuando mi vecina se puso a bochinchear de mi y a decirle a los demás que yo dejaba<br />
las nenas para irme donde venden drogas. Yo soy una mamá responsable; yo soy una buena madre y a mis<br />
hijas no les falta nada.<br />
E: Me vuelves a decir que tus hijas son importantes para ti y que es importante cómo tu las atiendes.<br />
[Reflejo] Tus hijas están bien atendidas. Cuéntame más de cómo llegó a intervenir el Departamento de la<br />
Familia en tu caso.<br />
C: Bueno, como te dije la vecina y sabrá Dios cuántos más empezaron a bochinchear. A ellos sí que les<br />
gusta hablar de más. Yo estaba en la esquina comprándoles leche, cuando llegaron a casa, sin averiguar,<br />
dos trabajadores sociales del Departamento de la Familia. Cuando la nena abrió la puerta, ellas estaban<br />
solitas. Ay, se formó un revolú. Empezaron a entrevistarme; chequearon la nevera; se metieron hasta en el<br />
baño. Y ahí encontraron unas bolsitas. ¡Ay…pa’ que fue eso!<br />
E: Beatriz, me dices que para ti es importante lo que piensen los vecinos y me dices que los trabajadores<br />
sociales encontraron unas bolsitas. [Reflejo]<br />
C: Sí, unas bolsitas de cocaína; pero eso es de vez en cuando. Yo ni bebo, ni fumo; mi marido está preso<br />
y lo único que hago es trabajar y atender a las nenas. Así que de vez en cuando me doy un descanso y así<br />
estoy lo más contenta.<br />
E: Bueno, lo que yo crea aquí no es lo más importante. Lo más importante es lo que tú piensas. A mi me<br />
gustaría saber qué es lo que piensas tú. ¿Qué crees tú<br />
C: Si uno abusa de esa droga es malo, pero yo no soy adicta.<br />
E: Veo que te preocupa pensar que puedas ser una adicta. [Reflejo] A mí me gustaría tener más información.<br />
¿Ha habido otros momentos donde te has metido en problemas por tu consumo de cocaína<br />
C: Bueno, de que me cogen, me cogen, esta es la primera vez. Pero yo me doy mi paseito semanal desde<br />
hace como... déjame ver...dos años. Empecé con mi marido, él consumía también, pero él sí que está bien<br />
mal. Ya él se rompió hasta la nariz de “nifear” tanta cocaína y está preso porque lo cogieron vendiendo<br />
droga en la esquina. El sí es un adicto.<br />
E: Bueno, déjame ver si te estoy entendiendo con claridad. Me has dicho que tienes dos niñas y que son<br />
bien importantes para ti. No, no, no, me has dicho que son muy importantes para ti. También me has dicho<br />
que es importante que tus vecinos sepan que eres una buena madre. Por otro lado, te preocupa pensar que<br />
eres una adicta y que por esta razón te pueden quitar tus niñas. Me has informado que por los últimos dos<br />
años, has utilizado cocaína semanalmente. ¿Es este un resumen exacto de lo que hemos compartido esta<br />
tarde, en este ratito [Resumen, pregunta abierta]<br />
C: Sí, por lo que veo está muy pendiente y atenta de lo que yo estoy diciendo. Eso es bueno. Y ahora que te<br />
escucho; fíjate me parece que como dos años, semanalmente, es mucho. ¿Cuántos chavos habré gastado<br />
yo en cocaína Hasta me pueden botar del departamento si me cogen con droga; eso sería terrible para<br />
nosotras.<br />
E: Beatriz, si tu recuerdas así, si tu piensas, ¿habrá habido otras cosas que te hagan pensar que te<br />
preocupa tu uso de cocaína [Pregunta abierta]<br />
C: Bueno, como que a veces se me va la mano y estoy “jukea” casi todo el “wikén”. Cuando eso pasa tengo<br />
que salir a buscar más droga y a veces, las nenas se quedan solas. A veces también me las llevo.<br />
E: Mmm... veo. En ocasiones, tu consumo de drogas se prolonga más de lo que quisieras, y te preocupa que<br />
pueda poner en riesgo la seguridad de tus hijas. Eso tiene que ser preocupante. [Reflejo]<br />
C: Si, y más ahora que últimamente, ahora que lo pienso, he estado consumiendo viernes, sábado, domingo.<br />
¿Y eso es adicción Yo no la uso como mi marido. Yo trabajo, atiendo las nenas y la casa. ¿Qué tu crees<br />
E: Beatriz, me parece que es muy pronto para que yo conteste esa pregunta. Sin embargo, una cosa que sí<br />
has notado y que nos podría ayudar a contestar tu pregunta, es que últimamente estás usando más cocaína<br />
que lo que acostumbrabas a usar antes. [Reflejo] ¿Qué más me puedes decir [Pregunta abierta]<br />
C: Bueno no sé. Pues puedo dejar de consumir drogas cuando yo quiera y a veces estoy hasta dos semanas<br />
sin consumir nada. Cuando estoy consumiendo todo el fin de semana, hasta puedo ir los lunes pal’ trabajo<br />
como si na’.<br />
E: Entonces me estás diciendo que aunque has notado que últimamente estás consumiendo más cocaína<br />
de lo que acostumbrabas a usar, esta situación no te está afectando. [Reflejo]<br />
C: Bueno, hasta ahora que me metieron en líos con el Departamento de la Familia, y que se están metiendo<br />
con las nenas; y hasta ahí llego yo, porque no voy a dejar que nadie se meta con mis hijas.<br />
E: Eso es preocupante para ti, porque tus niñas son muy importantes. [Reflejo]<br />
C: Si, yo no voy a dejar que por un vicio de cocaína mis hijas paguen; no.<br />
E: ¿Y has notado alguna otra cosa sobre tu consumo de cocaína ¿Has consumido algo más [Pregunta<br />
abierta]<br />
C: No, no, pero déjame pensar... no sé. Bueno, es que si estoy triste y aborrecida; pues no me puedo<br />
controlar y termino en el punto. Ay, me siento bien mal de estar aquí.<br />
87. En el método de trabajo usual de Miller y sus colaboradores (Miller, 1995) , se solicita al usuario que responda a una<br />
serie de cuestionarios que evalúan su patrón de consumo de sustancias, y otros instrumentos de evaluación psicológica.<br />
El objetivo de esta estrategia es contar para la segunda sesión con reportes “objetivos” acerca de la salud del usuario, y<br />
poder contrastarlos con las estadísticas nacionales y la evidencia científica disponible acerca del consumo de sustancias<br />
e indicadores de salud de la población. Este material se usa para “introducir” duda en el usuario en precontemplación<br />
(procesos de cambio de “ayuda dramática” y “concienciación”), o para introducir “peso” en el lado de los “contra” del<br />
consumo actual de la sustancia en la balanza de decisiones del cliente ambivalente (en fase de contemplación).<br />
105
E: Lo sé. [Reflejo] Yo pienso, como te dije al principio, que eres muy valiente, pues decidiste acatar la<br />
derivación del Departamento de la Familia. [Afirmación] Y a veces es difícil y doloroso cuando uno se<br />
escucha a uno mismo hablando de estas cosas. [Reflejo] ¿Qué crees tú [Pregunta abierta]<br />
C: Sí. Yo no me dejo mucho tiempo para pensar en mí misma. Yo no quiero que les pase nada malo a las<br />
nenas tampoco; eso no me lo perdonaría. Ellas no tienen a nadie más que a mí y son tan buenas nenas.<br />
E: Beatriz, has compartido conmigo muchas cosas que son importantes. Quiero que me escuches atentamente<br />
y me digas si estás de acuerdo conmigo. Primero, mira me has dicho que tus hijas son muy importantes<br />
para ti y que deseas lo mejor para ellas. También, que has estado consumiendo cocaína en los últimos dos<br />
años, al menos una vez todas las semanas. Te has dado cuenta que, además, estás consumiendo los fines<br />
de semanas sin parar, especialmente si has estado triste. [Resumen]<br />
C: Sí.<br />
E: Para ti sería terrible que tus hijas se afecten por tu consumo de cocaína. Las cosas podrían empeorar<br />
si te quitan el apartamento por tu consumo de drogas. [Resumen] ¿Qué te parece mi resumen [Pregunta<br />
abierta]<br />
C: Ay, la verdad yo no me había dado cuenta que las cosas estaban tan mal. Aunque tengo mi trabajito, las<br />
nenas son saludables y tengo mi apartamento, ¿cómo podría ser una adicta<br />
E: Bueno no es tan sencillo y esto puede ser muy confuso para ti, porque me estás diciendo por un lado que<br />
hay cosas que te asustan de tu consumo de cocaína y eso te preocupa. Por otro lado eso no encaja con los<br />
adictos que tu conoces [Reflejo de ambos lados]; necesitamos más información y hay varios modelos para<br />
definir lo que es una adicción. Pero si te parece y si estás interesada, podemos invertir un poquito más de<br />
tiempo en buscar más información. Hay varios cuestionarios o pruebas; pienso por los menos en dos que<br />
podrían ayudar a evaluar tu consumo de cocaína, y como esto puede estar afectando tu vida. Por lo pronto<br />
veo que últimamente estás preocupada por tu uso de cocaína y que esto pueda provocar que te quiten a tus<br />
niñas y pierdas tu apartamento. [Reflejo] ¿Qué crees tú [Pregunta abierta]<br />
C: Está bien. Vamos a salir de eso si no es mucho tiempo, verdad, porque me tengo que ir a trabajar.<br />
E: No, no nos vamos a tomar mucho tiempo, si ya mismo van a cerrar aquí. Me parece muy bien que hayas<br />
decidido estar aquí y darte esta oportunidad. Como te dije, eres una mujer valiente; no todo el mundo hace<br />
esto. [Afirmación] Pasa por esta oficina para que contestes este par de cuestionarios. No te va a tomar más<br />
de veinte o treinta minutos.<br />
C: Okay. Ya pues, está bien.<br />
E: Hazme saber si necesitas alguna ayuda. Si no te veo en nuestra próxima cita.<br />
C: Ya pues, no hay problema; gracias.»<br />
Requisitos de los objetivos terapéuticos bien formulados 88<br />
Diversos terapeutas han resaltado la importancia de la formulación/co-construcción de objetivos<br />
terapéuticos que permitan ser medidos tanto por el usuario como por el terapeuta, y que posibilite que el<br />
usuario se percate de sus propias capacidades en el proceso de formular dichos objetivos.<br />
Algunas características de los objetivos “bien formulados” son las siguientes:<br />
1) Tienen que ser importantes para el usuario<br />
No son tan importantes los objetivos que el terapeuta crea que son los adecuados para el consultante; si no<br />
aquellos que el consultante valora para si mismo. Cuando los consultantes se sienten respetados es más<br />
probable que desarrollen respeto hacia ellos mismos y estén motivados por efectuar cambios en sus vidas.<br />
2) Necesitan estar definidos en términos interaccionales<br />
En general las personas vivimos nuestra vida en relación con otros significativos. Cuando los consultantes<br />
describen sus problemas y qué podría ser diferente en su vida, regularmente incluyen referencias hacia otros<br />
significativos.<br />
3) Deben incluir rasgos de la situación<br />
DeJong y Berg 89 afirman que los consultantes están desalentados y exhaustos por haber batallado con sus<br />
problemas durante días, semanas, meses o incluso años; y suelen describir sus problemas como si estuvieran<br />
ocurriendo todo el tiempo y en todas partes. Ayudar a los consultantes a determinar qué podría ser diferente<br />
en cierto lugar y ambiente, les permite desarrollar objetivos que sean más posibles de alcanzar.<br />
4) Deben enunciar la presencia de algunos comportamientos deseables en lugar de la ausencia de<br />
problemas<br />
DeJong y Berg afirman que los objetivos enunciados alrededor de la ausencia de problemas implican<br />
usar repetidamente negaciones que alimentan el desaliento, bajan energía, y dan una sensación de estar<br />
atrapado en el problema. Es mucho más fácil hacer algo que se percibe como positivo. Es más fácil bajar de<br />
peso cuando uno se levanta y da una caminata, que recordarse continuamente no entrar a la cocina a buscar<br />
papas fritas y una gaseosa. En consecuencia, los objetivos bien formulados están descritos en términos de<br />
la presencia de algo positivo en lugar de la ausencia de los problemas percibidos.<br />
5) Necesitan ser un paso inicial en lugar del resultado final<br />
Los consultantes pueden haber intentado diversas soluciones fallidas para resolver sus problemas antes<br />
de buscar terapia; y cuando acuden a un experto buscan alivio inmediato. Sin embargo, la búsqueda de<br />
soluciones inmediatas no es realista, puesto que las soluciones son el resultado final una vez que los<br />
consultantes han dado los pasos iniciales e intermedios para hacer algo diferente en sus vidas. El terapeuta,<br />
88. Berg y Miller, 1996<br />
Berg and Reuss, 1998<br />
DeJong and Berg, 1998.<br />
89. DeJong and Berg, 1998.<br />
107
por lo tanto, debiera ofrecer asistencia para que el consultante encuentre nuevas formas para comenzar<br />
a construir soluciones más exitosas. DeJong y Berg sugieren que los terapeutas serán más exitosos si en<br />
lugar de buscar los resultados finales cuando los problemas estén resueltos, preguntasen por los primeros<br />
signos de algo diferente.<br />
6) El consultante debe reconocer un rol para si mismo en el objetivo<br />
Muchas veces cuando los consultantes comienzan a trabajar en terapia se sienten desalentados respecto<br />
a si tendrán éxito después, porque creen que sus problemas se deben a las acciones de otros y se sienten<br />
con poco poder para hacer algo con esos problemas. Para resolver esto, DeJong y Berg proponen aliarse a<br />
las percepciones de los consultantes y solicitar más descripciones de lo que esos otros significativos en la<br />
vida del consultante estarán haciendo en forma diferente.<br />
7) Los objetivos deben enunciarse en términos concretos, conductuales y mensurables<br />
Es obvio que cuando se ayuda a los consultantes a enunciar objetivos concretos, conductuales y, por lo<br />
tanto, mensurables, se permite que el terapeuta y el consultante sepan cuando están haciéndose progresos<br />
hacia las soluciones satisfactorias. Y cuando los consultantes sienten que están progresando, esto los<br />
impulsa a seguir creando una vida más satisfactoria. Por lo tanto, objetivos tales como, “me sentiré mejor<br />
cuando el problema esté resuelto”, o “me sentiré feliz”, o “seré más productivo”; deben ser transformados<br />
en objetivos conductuales.<br />
8) Los objetivos deben ser realistas<br />
Es decir, deben ser fáciles de alcanzar. Sin embargo, los consultantes suelen expresar deseos de cambio<br />
poco realistas, y el terapeuta debe ayudarlos a definirlos en términos concretos.<br />
9) Los objetivos deben ser un desafío para el consultante<br />
Según DeJong y Berg, es útil indicarles a los consultantes que la solución del problema implicará un trabajo<br />
duro de su parte. Esto coloca la responsabilidad del cambio en el consultante, y si el progreso es lento,<br />
puede recordárseles que necesitan seguir trabajando duramente. Según esos autores, los consultantes<br />
saben por su experiencia pasada que algo de esfuerzo de su parte ha jugado un rol importante en los éxitos<br />
del pasado.<br />
<strong>IV</strong>. S I S T E M A D E E V A L U A C I Ó N<br />
Y S E G U I M I E N TO D E L P R O G R A M A<br />
109
1. Matriz de Marco Lógico<br />
resumen<br />
indicadores<br />
medios de<br />
verificaciÓn<br />
resumen<br />
indicadores<br />
medios de<br />
verificaciÓn<br />
f i n<br />
p r o p Ó s i t o<br />
Disminuir la probabilidad de<br />
que el/la interno/a aumente su<br />
consumo de drogas y alcohol<br />
durante el cumplimiento<br />
de su condena en recintos<br />
penitenciarios.<br />
Estimular el establecimiento de<br />
metas y visión de futuro como<br />
factor protector del consumo de<br />
drogas en la población penal<br />
participante del programa.<br />
Estimular el desarrollo de<br />
estrategias de afrontamiento<br />
del estrés psicosocial que<br />
favorecen el logro de objetivos<br />
personales, como factor<br />
protector del consumo de<br />
drogas en la población penal<br />
participante del programa.<br />
Estimular la problematización<br />
sobre el consumo de sustancias<br />
y sus consecuencias en el logro<br />
de objetivos personales en la<br />
población penal participante del<br />
programa.<br />
Estimular la problematización<br />
del consumo problemático de<br />
drogas en aquellos internos que<br />
no han develado su consumo en<br />
instancias institucionales.<br />
Porcentaje de beneficiarios del<br />
programa respecto del total de<br />
internos del recinto penitenciario:<br />
N° de beneficiarios del programa / N°<br />
total de internos del penal.<br />
Porcentaje de avance en el plan de<br />
acción personal (PAP) respecto del<br />
plan diseñado en la sesión 10 del<br />
taller:<br />
N° de beneficiarios que avanzan en<br />
su Mapa de Ruta durante las sesiones<br />
de seguimiento / N° de beneficiarios<br />
participantes del programa.<br />
El/la interno/a no registra castigos<br />
durante la permanencia en el taller 90 .<br />
Aumenta el índice de bienestar<br />
psicológico.<br />
Aumento de la percepción de riesgo<br />
sobre el uso de drogas y alcohol:<br />
Delta positivo en la medición pre y<br />
post taller de la Escala de percepción<br />
de riesgo.<br />
Porcentaje de beneficiarios que<br />
reconocen o develan consumo de<br />
drogas en relación a los beneficiarios<br />
del taller:<br />
N° de beneficiarios que reconocen o<br />
develan consumo de drogas / Número<br />
de beneficiarios que participan en el<br />
taller.<br />
Registros administrativos<br />
institucionales y lista de<br />
asistencia al taller.<br />
Número asignado al estado<br />
de avance en la Hoja de<br />
Trabajo 15 y 16.<br />
Información de Gendarmería.<br />
Indice de bienestar<br />
psicológico.<br />
Escala de percepción de<br />
riesgo del uso de drogas y<br />
alcohol.<br />
Registro de beneficiarios con<br />
indicación de intervención<br />
motivacional.<br />
c o m p o n e n t e s<br />
a c t i v i d a d e s<br />
Procesos psicológicos<br />
(definidos en el marco teórico).<br />
Conductas esperadas durante<br />
su participación en el taller.<br />
Aprendizajes de los contenidos<br />
del taller.<br />
Taller Grupal.<br />
Sesiones de seguimiento PAP.<br />
Sesiones de seguimiento PAP.<br />
• Reflexión.<br />
• Aumento de consciencia.<br />
• Reevaluación del ambiente.<br />
• Reevaluación de si mismo.<br />
• Pensamiento futuro.<br />
• Balance decisional.<br />
• Toma de decisiones.<br />
• Liberación social.<br />
• Autoliberación (Autoeficacia).<br />
• Participación.<br />
• Conducta reflexiva.<br />
• Manejo de contingencias y<br />
tentaciones.<br />
• Trasferencia de conductas a la vida<br />
cotidiana del penal.<br />
• Riesgos sobre el uso de drogas.<br />
• Conducta guiada por valores<br />
personales.<br />
• Conducta orientada a metas.<br />
• Análisis costo/beneficio de las<br />
consecuencias.<br />
• Conductas alternativas de<br />
afrontamiento.<br />
• Plan de acción personal.<br />
11 sesiones grupales de 90 minutos<br />
de frecuencia bisemanal con la<br />
metodología diseñada en el manual<br />
del programa.<br />
2 sesiones grupales de seguimiento,<br />
de 120 minutos, a 1 y 2 meses<br />
terminado el taller, con la metodología<br />
diseñada en el manual.<br />
Entrevistas individuales<br />
oportunistas 82 de 50 minutos,<br />
basadas en la técnica de entrevista<br />
motivacional.<br />
Escala de Logro Individual<br />
(ELI) por sesión.<br />
Escala de Logro Individual<br />
(ELI) por sesión.<br />
Escala de Logro Individual<br />
(ELI) por sesión.<br />
Institución destina recursos<br />
para la realización del taller.<br />
Dupla psicosocial destina<br />
horas para la realización del<br />
taller.<br />
Institución destina recursos<br />
para la realización del<br />
seguimiento.<br />
Dupla psicosocial destina<br />
horas para la realización del<br />
seguimiento.<br />
Institución destina recursos<br />
para la realización de<br />
entrevistas.<br />
Dupla psicosocial destina<br />
horas para la realización de<br />
entrevistas.<br />
90. La ausencia de conductas que amerita castigos puede anclarse en diversas variables y no exclusivamente en el taller.<br />
Se sugiere a futuro reemplazar este indicador por la disminución del número de infracciones al reglamento penitenciario<br />
entre los beneficiarios del programa. En este caso el medio de verificación debiera ser el registro de infracciones al<br />
reglamento penitenciario que se maneja en los penales.<br />
82. El adjetivo oportunista se refiere a la utilización de la técnica de entrevista cuando se identifica un consumo de drogas,<br />
tratando de hacerlo de manera más temprana posible, aún cuando esté en curso el taller. La derivación a un Tratamiento<br />
de Bajo Umbral debiera ser una vez finalizado el taller.<br />
111
2. MEDIOS DE VERIFICACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE LOGRO E IMPACTO<br />
El presente programa de prevención selectiva fue piloteado en las regiones quinta y metropolitana,<br />
durante el año 2008 con el fin de validar la intervención. Se aplicaron algunas actividades del programa para<br />
evaluar la pertinencia técnica y cultural de las mismas.<br />
Previamente, se realizó una jornada de capacitación de 16 horas a los profesionales de los<br />
centros participantes del proceso de validación, con el fin de transferir las competencias necesarias para<br />
la implementación de las actividades del programa. Asistieron el 100% de los profesionales encargados de<br />
aplicar la versión piloto del programa.<br />
La aplicación piloto del programa se llevó a cabo en 2 penales de la región metropolitana y en<br />
uno de Valparaíso, con una muestra de 44 hombres y 16 mujeres. Se contó con un 92% de asistencia a<br />
las actividades del programa. Durante el desarrollo del piloto, se realizó un seguimiento en terreno a los<br />
profesionales de Gendarmería a cargo de implementar la intervención.<br />
Finalmente, se realizó una evaluación de todos los instrumentos de seguimiento y evaluación del<br />
programa y de las hojas de trabajo completadas por los/as internos/as, con el fin de llegar a la propuesta<br />
final del programa de intervención. En términos generales el programa logró involucrar a los participantes<br />
en la reflexión en torno a un plan de cambio personal, hubo cambios en la percepción de riesgo y en el<br />
bienestar subjetivo, y fue positivamente evaluado tanto por los/as internos/as como por los facilitadores.<br />
A continuación se presentan los instrumentos de verificación que deben ser aplicados en el<br />
programa con el fin de evaluar el cumplimiento de objetivos y contar con información oportuna que permita<br />
realizar evaluaciones sistemáticas a largo plazo del programa.<br />
VERIFICADOR 1: Lista de asistencia al taller.<br />
La asistencia debe ser completada por un facilitador al finalizar cada sesión.<br />
VERIFICADOR 2: Escala de Logro Individual (ELI) por sesión.<br />
Este instrumento debe ser completado sesión a sesión por los facilitadores. Cada interno/a debe tener una<br />
escala de logro. Se asignará un número (1, 2 o 3) de acuerdo al grado de logro de cada componente. El<br />
número se debe ubicar en la casilla ubicada a la derecha de cada afirmación, para luego sacar un promedio<br />
de todos los indicadores de la sesión, que se ubicará en el extremo derecho. Es importante destacar que las<br />
primeras sesiones tomará más tiempo aplicar el instrumento, pues requiere familiarizarse con él y conocer<br />
a los participantes.<br />
individual. Este instrumento constituye una microintervención para estimular la motivación de los<br />
facilitadores.<br />
VERIFICADOR 4: Evaluación de sesiones por beneficiarios.<br />
Este instrumento debe ser aplicado en dos momentos, tal y como se indica en el manual del taller y servirá<br />
de retroalimentación para los facilitadores.<br />
VERIFICADOR 5: Índice de percepción de riesgo del uso de drogas y alcohol.<br />
El índice de percepción de riesgo del uso de drogas y alcohol evalúa el riesgo asociado a cierto tipo de<br />
conductas, lo que puede entenderse como una barrera subjetiva a realizar dichas conductas. La alta<br />
percepción es cuando responde “corre un riesgo grande” (de entre las 4 alternativas) y la percepción de<br />
riesgo muy baja corresponde a “no corre ningún riesgo”, el resto se califica como baja percepción. El riesgo<br />
se determina para cada sustancia. Este índice se construyó en base a una pregunta del instrumento utilizado<br />
en el Sexto Estudio Nacional de Drogas en la Población General de Chile 92 .<br />
Este instrumento debe aplicarse a los/as internos/as en tres oportunidades: al finalizar la sesión 5, la sesión<br />
11 y la segunda sesión de seguimiento. El/la interno/a debe marcar con una cruz la alternativa que mejor<br />
lo/la represente.<br />
VERIFICADOR 6: Índice de bienestar psicológico.<br />
El índice de bienestar psicológico es una escala que mide el bienestar subjetivo autorreportado, asociado al<br />
equilibrio emocional entre los afectos positivos y negativos. El bienestar subjetivo se asocia al predominio de<br />
los afectos positivos 93 . Para construir este índice se utilizó la Escala de Balance Afectivo (Affect Balance Scale<br />
de Bradburn, 1969), que incluye 8 preguntas directas con respuestas cerradas sí o no, sobre la incidencia<br />
de sentimientos específicos positivos y negativos en las últimas semanas. En esta aplicación, el bienestar<br />
psicológico se determina haciendo una sumatoria de la presencia (se suma) o ausencia (se resta) de 8<br />
sentimientos positivos y negativos experimentados en las últimas semanas (4 positivos y 4 negativos). Los<br />
cortes se hicieron de la siguiente manera: -4 a -3 puntos corresponde a nivel Bajo; -2 a 2 puntos corresponde<br />
a nivel Medio; 3 a 4 puntos corresponde a nivel Alto.<br />
Este instrumento debe aplicarse a los/as internos/as al iniciar la primera sesión en el momento que el manual<br />
lo indica. Luego, se repite la aplicación al terminar la sesión 11 y la segunda sesión de seguimiento. El/la<br />
interno/a debe marcar con una cruz todas las frases que lo/la identifiquen.<br />
VERIFICADOR 3: Autoevaluación de facilitadores.<br />
Este instrumento debe ser completado por los facilitadores al finalizar cada sesión: primero se completa<br />
en forma individual, luego se comparten las respuestas y se llegan a acuerdos para mejorar el desempeño<br />
92. CONACE, 2004.<br />
93. Bradburn, 1969.<br />
113
115
117
DROGAS PREVALENTES, SUS EFECTOS, Y ACCIONES FARMACOLÓGICAS 95<br />
Clasificación de las drogas según su categoría como sustancias:<br />
• Legales: bebidas cola, te, café, tabaco y alcohol.<br />
• De prescripción médica: narcóticos, sedantes, tranquilizantes, hipnóticos,<br />
antiparkinsonianos, anorexígenos.<br />
• Ilegales: marihuana, cocaína, heroína, drogas de síntesis como el éxtasis, etc.<br />
Clasificación según la forma de obtención:<br />
• Naturales: alcohol, opio, marihuana y morfina.<br />
• Semisintéticas: cocaína y heroína.<br />
• Sintéticas: metadona, anfetamina, drogas de síntesis y diseño.<br />
Clasificación según la acción que provocan las drogas en el organismo:<br />
V. A N E X O S<br />
ANEXO N°1<br />
DOCUMENTO DE APOYO PARA LA COMPRENSIÓN DEL CONSUMO DE DROGAS<br />
Y SUS EFECTOS 94<br />
• Estimulantes, excitantes o simpaticomiméticas: cocaína, anfetaminas, cafeína, nicotina.<br />
• Depresores o sedantes: alcohol, opiáceos, tranquilizantes, hipnóticos.<br />
• Alucinógenos: Cannabis, LSD, mescalina.<br />
Las drogas pueden ingresar al organismo a través de 4 vías:<br />
• Vía nasal: por inhalación a través de las fosas nasales, llegan directamente al cerebro.<br />
• Vía pulmonar: por aspiración, llegan a los pulmones y de allí pasan a la circulación sanguínea.<br />
• Vía parenteral: por inyección endovenosa, pasan directamente a la circulación sanguínea.<br />
• Vía digestiva: al ser ingeridas, pasan del tubo digestivo al torrente sanguíneo.<br />
Las drogas alteran las funciones normales del cerebro de 3 maneras:<br />
• Estimulando al cerebro: activan y aceleran el funcionamiento cerebral, la psicomotricidad y el<br />
sistema cardiovascular. La persona se siente alerta, eufórica e hiperactiva.<br />
• Deprimiendo la actividad cerebral: enlenteciendo el pensamiento, las funciones cerebrales<br />
superiores (memoria, atención y concentración) y la actividad psicomotriz. La persona se siente<br />
sedada, enlentecida y plana emocionalmente.<br />
• Perturbando el funcionamiento cerebral: aunque no alteren el ritmo del funcionamiento<br />
cerebral, las drogas gatillan reacciones anormales, como alucinaciones y delirios. La persona<br />
está confundida y alterada por estas vivencias.<br />
94. Adaptado del documento Manual para la Implementación del Tratamiento de Bajo Umbral Grupal en Internos con<br />
Consumo Problemático de Sustancias Psicoactivas. Gendarmería de Chile - Conace.<br />
95. En esta revisión no se han incluido los opiodes, por ser drogas que no son consumidas frecuentemente en la población<br />
general ni en la población infractora de nuestro país. Para profundizar en el tema de la acción de estas sustancias, se<br />
sugiere revisar el texto de la OMS o del Área Técnica de Prevención y Área Técnica de Tratamiento y Rehabilitación<br />
(2004) Lineamientos técnicos. Tratamiento y rehabilitación de personas con consumo problemático de drogas. CONACE,<br />
Santiago.<br />
119
Alcohol<br />
Se produce mediante la fermentación y destilación de productos agrícolas.<br />
El etanol se toma casi siempre por vía oral y se absorbe rápidamente en el torrente sanguíneo a<br />
través del intestino delgado. Los retardos en el vaciado gástrico causados, por ejemplo, por la presencia de<br />
alimentos, hacen más lenta su absorción.<br />
El metabolismo primario por la alcoholdeshidrogenasa gástrica, y posteriormente hepática,<br />
disminuye la biodisponibilidad del etanol, en tanto que las diversidades de géneros y genéticas pueden<br />
explicar las diferencias individuales en los niveles de alcohol en la sangre (diferencias en mujeres). Es<br />
posible excretar diminutas cantidades de etanol intacto por la orina, el sudor y el aliento, mientras que la<br />
mayoría del etanol se metaboliza en acetaldehído mediante la alcoholdeshidrogenasa, catalasa y enzimas<br />
P450 microsomales, principalmente en el hígado. Subsiguientemente, el acetaldehído se convierte en acetato<br />
mediante la aldehídodeshidrogenasa hepática.<br />
Los efectos del etanol difieren mucho de un individuo a otro, debido a la variación genética en<br />
estas enzimas metabólicas. Esto puede contribuir al hecho de que algunas personas sean más propensas<br />
que otras a desarrollar dependencia al alcohol.<br />
Efectos en el individuo<br />
En humanos, los efectos conductuales agudos del etanol varían de un individuo a otro debido a<br />
múltiples factores como dosis, ritmo de ingesta, sexo, peso corporal, nivel de alcohol en la sangre<br />
y tiempo transcurrido desde la dosis anterior. El etanol tiene efectos conductuales bifásicos. En<br />
dosis bajas, los primeros efectos que se observan son: desinhibición y una mayor actividad; en<br />
cambio, en dosis más elevadas, disminuyen las funciones cognitivas, perceptivas y motoras. Los<br />
efectos sobre el estado de ánimo y las emociones varían mucho de una persona a otra.<br />
Mecanismos de acción<br />
El etanol incrementa la actividad inhibitoria mediada por los receptores GABA-A y disminuye<br />
la actividad excitatoria mediada por los receptores de glutamato, especialmente los receptores<br />
NMDA. Estos dos mecanismos de acción pueden relacionarse con el efecto general sedante del<br />
alcohol y con la disminución de la memoria durante los periodos de intoxicación. Los receptores<br />
GABA-A son sensibles al etanol en distintas regiones del cerebro y están claramente implicados<br />
en los efectos agudos del etanol, la tolerancia y la dependencia al compuesto, así como en<br />
la autoadministración de etanol. La activación del receptor GABA-A media muchos efectos<br />
conductuales del etanol, incluyendo la descoordinación motora, la ansiolisis y la sedación.<br />
Los efectos de reforzamiento producidos por el etanol probablemente se relacionan con un mayor<br />
ritmo de disparo de las neuronas dopaminérgicas del área tegmental ventral (ATV) y con la<br />
liberación de dopamina en el núcleo accumbens, probablemente como consecuencia secundaria<br />
de la activación del sistema GABA o la estimulación de opioides endógenos. El incremento en la<br />
actividad dopaminérgica ocurre únicamente mientras la concentración de etanol en sangre va en<br />
aumento. El aumento en la dopamina mesolímbica es de importancia crucial para los efectos de<br />
reforzamiento de las sustancias psicoactivas.<br />
Los estudios imagenológicos del metabolismo cerebral demuestran que el alcohol disminuye la<br />
actividad metabólica en las regiones occipitales del cerebro e incrementa el metabolismo en la<br />
corteza temporal izquierda.<br />
Tolerancia y abstinencia<br />
El etanol induce diversos tipos de tolerancia. Uno de éstos es la tolerancia conductual que<br />
se refiere a un aprendizaje de adaptación para vencer algunos de los efectos del etanol. Los<br />
aprendizajes operante y asociativo pueden cumplir una función importante en el desarrollo de<br />
la tolerancia al alcohol y la intertolerancia a otras drogas. Actualmente se sabe que la mayoría<br />
de los mecanismos neuronales relacionados con el aprendizaje y la memoria intervienen en<br />
el desarrollo y retención de la tolerancia. También se produce tolerancia metabólica, por la<br />
inducción de enzimas metabólicas en el hígado, lo que conlleva a que se requiere una mayor<br />
dosis o un uso más frecuente de alcohol para obtener los efectos psicofarmacológicos deseados.<br />
De particular relevancia clínica es el desarrollo de cambios adaptativos en la función sináptica,<br />
en respuesta a la acción del etanol sobre los canales de iones, lo cual también contribuye a la<br />
tolerancia. La tolerancia y la dependencia del etanol pueden explicarse en parte por los cambios<br />
en las funciones de los receptores GABA(A). La intertolerancia y la sensibilización también se<br />
han investigado intensamente durante los últimos años.<br />
La sensibilización a los esteroides neuroactivos (moduladores endógenos de los receptores GABA-<br />
A) influye sobre la dependencia y la abstinencia del etanol, y puede explicar las diferencias entre<br />
sexos en el efecto molecular del etanol. Los modelos animales de la dependencia del alcohol<br />
han identificado genes receptores GABA-A como posibles mediadores de las adaptaciones<br />
conductuales asociadas con la dependencia y abstinencia del etanol.<br />
La abstinencia del etanol se caracteriza por un síndrome que puede llegar a ser lo suficientemente<br />
severo para ser fatal. La severidad de este síndrome está en función de la cantidad de etanol<br />
consumido, la frecuencia de uso y la duración del historial de beber. Los primeros síntomas<br />
de abstinencia son ansiedad, temblores, sudoración, debilidad, agitación psicomotora, dolor<br />
de cabeza, náusea y vómito, además de ritmo cardíaco acelerado. La abstinencia severa del<br />
alcohol puede complicarse por un estado conocido como delirium tremens, que se caracteriza<br />
por agitación severa, hiperactividad autonómica, alucinaciones y delirios. Sin tratamiento, el<br />
síndrome de abstinencia habitual dura de 5 a 7 días. Generalmente se usan benzodiazepinas<br />
para reducir la severidad de la abstinencia del alcohol, debido a su acción sobre los receptores<br />
GABA-A.<br />
121
Sedantes e<br />
hipnóticos 96<br />
Los tranquilizantes menores más comunes son los somníferos (benzodiazepinas y barbitúricos).<br />
Muchos solventes, al inhalarse, producen efectos similares a los sedantes e hipnóticos. Los sedantes e<br />
hipnóticos pueden frenar las funciones del cerebro y otras partes del sistema nervioso.<br />
Efectos sobre la conducta<br />
Los efectos de los sedantes e hipnóticos van de la sedación leve hasta la anestesia general<br />
y, en caso de sobredosis severa, incluso la muerte. Estos fármacos se utilizan generalmente<br />
por sus propiedades embriagantes y desinhibitorias. Los somníferos también forman hábito y la<br />
tolerancia a estos fármacos se desarrolla fácilmente.<br />
Los síntomas más comunes del uso de sedantes e hipnóticos son somnolencia, descoordinación<br />
motora de leve a moderada y obnubilación de las funciones mentales. Tales efectos se relacionan<br />
con el papel que cumple el receptor GABA-A, que se tratará a continuación. A mayores dosis,<br />
estos efectos se agudizan y producen daños generales de la función motora, aumento en el<br />
tiempo de reacción y daños en la función cognitiva y en la memoria. En casos severos inducen el<br />
sueño e incluso es posible la muerte por depresión respiratoria. Asimismo, pueden ocurrir efectos<br />
posteriores de fatiga, dolor de cabeza y náusea.<br />
Las benzodiazepinas y los barbitúricos presentan fuertes propiedades de reforzamiento<br />
en modelos animales, y se ha observado la autoadministración en monos y roedores. Las<br />
benzodiazepinas tienen efectos consistentes con la recompensa en la autoestimulación cerebral,<br />
inducen preferencias condicionadas de lugar y muestran efectos de estímulos discriminatorios.<br />
Mecanismos de acción<br />
Las benzodiazepinas actúan ligándose a un lugar específico de enlace en el complejo receptor<br />
GABA-A, el cual facilita los efectos del GABA para abrir el canal de cloro. Los barbitúricos<br />
también se ligan a un sitio específico separado en el receptor GABA-A y abren directamente el<br />
canal de cloro. Las benzodiazepinas no abren directamente el canal, pero modulan la capacidad<br />
del GABA para hacerlo, y por ende se necesita menos GABA de lo acostumbrado para abrir el<br />
canal. Los efectos de las benzodiazepinas sobre la función endógena del GABA las hace más<br />
seguras en grandes dosis que los barbitúricos y el alcohol. Éste último abre directamente el canal<br />
de cloro, y en consecuencia puede tener efectos que exceden los de la ocurrencia natural GABA.<br />
El incremento en la conductancia de cloro, luego de abrirse este canal, hiperpolariza la célula,<br />
haciéndola menos susceptible a iniciar un potencial de acción. Puesto que el GABA controla la<br />
excitabilidad neuronal en todas las regiones del cerebro, los sedantes e hipnóticos producen sus<br />
efectos característicos de sedación, amnesia y descoordinación motora mediante el mecanismo<br />
de incrementar la función del GABA.<br />
Al igual que otras drogas que producen dependencia, también existen evidencias de que los<br />
sedantes e hipnóticos afectan el sistema mesolímbico dopaminérgico (Feigenbaum y Yanai,<br />
1983); lo que provoca sus efectos de reforzamiento y aumento en la motivación de repetir su<br />
uso.<br />
Tolerancia y abstinencia<br />
La tolerancia a los efectos de los sedantes e hipnóticos se desarrolla rápidamente y se requieren<br />
dosis cada vez mayores para mantener el mismo nivel de efecto. Se desarrolla tolerancia a los<br />
efectos placenteros y sedantes, así como a los efectos de las benzodiazepinas y barbitúricos sobre<br />
la coordinación motora, pero no parece ocurrir una tolerancia a los efectos anticonvulsivantes.<br />
Incluso hay un alto grado de intertolerancia entre sedantes e hipnóticos, incluyendo el alcohol.<br />
Con la abstinencia de sedantes e hipnóticos se observan ciertos efectos opuestos a los de<br />
la droga. Así, la sobreestimulación, ansiedad, inquietud, insomnio y excitabilidad son síntomas<br />
característicos de la abstinencia. En casos severos pueden ocurrir convulsiones. Existen<br />
evidencias de que el tratamiento crónico con benzodiazepinas altera la composición de las<br />
subunidades del receptor GABA-A, lo cual puede deberse a cambios en el acoplamiento y<br />
función receptora. Esto provoca tolerancia en presencia de las benzodiazepinas y síntomas de<br />
abstinencia al suspenderlas.<br />
Adaptaciones neurobiológicas al uso prolongado<br />
Es posible desarrollar dependencia a los sedantes e hipnóticos con el uso crónico, sin importar la<br />
frecuencia o la dosis con que se consuman estas drogas. Por ejemplo, algunas personas pueden<br />
sentir una abrumadora avidez de droga sólo bajo circunstancias específicas, como en reuniones<br />
sociales o en momentos de mayor estrés.<br />
Cabe hacer notar que muchos individuos necesitan terapia prolongada con benzodiazepinas o<br />
barbitúricos contra la epilepsia, daños cerebrales y otros trastornos. Este uso puede producir<br />
tolerancia a algunos efectos de los fármacos y efectos de abstinencia al suspender su consumo.<br />
Los problemas se relacionan más con el consumo no médico que realizan los usuarios de múltiples<br />
drogas a las benzodiazepinas y con su empleo crónico en algunos pacientes. Las consecuencias<br />
incluyen problemas de memoria, riesgo de accidentes, caídas y fracturas de cadera en ancianos,<br />
síndrome de abstinencia y sobresedación cuando se combinan con alcohol u otras drogas (lo que<br />
puede producir coma, sobredosis y muerte).<br />
96. El alcohol cae en la categoría de los sedantes e hipnóticos, pero su uso tan común en nuestra cultura obliga a tratarlo<br />
por separado.<br />
123
T a b a c o<br />
Aunque el tabaco contiene miles de sustancias, la nicotina es la que más frecuentemente se<br />
asocia con la dependencia porque es el componente psicoactivo y causa efectos observables sobre el<br />
comportamiento, como cambios en el estado de ánimo, reducción del estrés y mejoras en el rendimiento.<br />
Los efectos conductuales producidos por la nicotina al fumar, incluyen estimulación, mayor atención y<br />
concentración, aumento de la memoria, reducción de la ansiedad y supresión del apetito.<br />
La vida media de la nicotina es de aproximadamente 2 horas, pero es 35% mayor en personas<br />
con una forma particular de gen (un alelo para la enzima CYP2A6), que inhibe la ruta metabólica primaria de<br />
la nicotina. Los estudios preliminares indican que la presencia del alelo CYP2A6 es más común en asiáticos<br />
que en africanos o caucásicos, y que esta diferencia explica en parte el menor consumo diario de cigarrillos<br />
y el menor riesgo de cáncer pulmonar en asiáticos, en comparación con africanos o caucásicos.<br />
Efectos sobre la conducta<br />
La nicotina es un poderoso y potente agonista de varias subpoblaciones de receptores nicotínicos<br />
del sistema nervioso colinérgico. Las dosis agudas pueden producir alteración del estado de<br />
ánimo, aunque los consumidores diarios son significativamente menos sensibles a estos efectos<br />
que los no usuarios, lo que hace suponer que se desarrolla tolerancia a algunos de los efectos. Es<br />
decir, la nicotina produce efectos psicoactivos relacionados con la dosis en humanos, similares a<br />
los de los estimulantes; además eleva las calificaciones de pruebas normativizadas de euforia y<br />
preferencia que utiliza la OMS para evaluar el potencial de dependencia.<br />
El potencial de dependencia asociado con el fumar parece igual o mayor que el de otras sustancias<br />
psicoactivas. En modelos animales, la nicotina puede funcionar como un potente y poderoso<br />
reforzador, induce la auto-administración intravenosa, facilita la auto-estimulación intracraneal,<br />
al igual que la preferencia condicionada por un lugar, y posee propiedades de discriminación de<br />
estímulos. Los patrones de auto-administración son más similares a los estimulantes que a otras<br />
clases de drogas.<br />
Mecanismos de acción<br />
A nivel celular, la nicotina se liga con los receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChRs). Existe<br />
una variedad de subtipos de nAChRs neuronales. En el cerebro, los receptores nicotínicos<br />
están situados principalmente en las terminales presinápticas y modulan la liberación de<br />
neurotrasmisores; en consecuencia, los efectos de la nicotina pueden relacionarse con varios<br />
sistemas de neurotransmisores. Se sabe que la nicotina promueve la síntesis de dopamina,<br />
al incrementar la expresión de tirosina hidroxilasa y la liberación mediante la activación de<br />
AchRs somatodendríticos en las rutas dopaminérgicas nigroestriada y mesolímbica. La nicotina<br />
incrementa la producción de dopamina en el núcleo accumbens. Se observó que al bloquear<br />
la liberación de dopamina en ratas se reducía la autoadministración de nicotina. La nicotina<br />
estimula la transmisión de dopamina en zonas cerebrales específicas, en particular en la<br />
envoltura del núcleo accumbens y en zonas de la amígdala extendida, lo que se ha asociado con<br />
la dependencia a la mayoría de las drogas. Por consiguiente, la nicotina depende de la dopamina<br />
para sus efectos más relevantes sobre la conducta por sus propiedades de refuerzo; posiblemente<br />
ésta sea la base de la capacidad del tabaco para producir dependencia. Sin embargo, otros<br />
sistemas neuronales relacionados con la dependencia de sustancias, como los sistemas opioide,<br />
glutamato, serotonina y glucocorticoide, pueden también estar modulados por la nicotina, y ser<br />
trascendentes en aspectos específicos de la dependencia de sustancias.<br />
Tolerancia y abstinencia<br />
La exposición a la nicotina produce un alto grado de tolerancia, que parece estar mediado por<br />
varios mecanismos, entre los que se encuentran componentes agudos y de largo plazo. La<br />
tolerancia a algunos efectos puede vincularse con el aumento de receptores de nicotina en el<br />
sistema nervioso central, aunque existen factores genéticos que también modulan los efectos de<br />
la nicotina, incluyendo el desarrollo de la tolerancia.<br />
Durante el curso del día se desarrolla rápidamente la tolerancia a los efectos subjetivos de la<br />
nicotina. Los fumadores en general consideran que el primer cigarrillo de la mañana es el más<br />
placentero, lo que puede deberse a la tolerancia o al alivio de la abstinencia desarrollada durante<br />
la noche. La desensibilización de los receptores (pérdida de sensibilidad) puede explicar algunos<br />
de los efectos conductuales de la nicotina, la tolerancia aguda o crónica y la recaída.<br />
La abstinencia de fumar puede verse acompañada por síntomas como irritabilidad, hostilidad,<br />
ansiedad, estado de ánimo disfórico y deprimido, un menor ritmo cardíaco y mayor apetito. El<br />
ansia de fumar se correlaciona con bajos niveles de nicotina en la sangre, lo que indica que<br />
el fumar ocurre para mantener una cierta concentración de nicotina en la sangre, con el fin de<br />
evitar los síntomas de la abstinencia. En consecuencia, la continuidad del uso de tabaco podría<br />
explicarse por los reforzamientos positivos y negativos de la nicotina. El cese de la administración<br />
prolongada de nicotina en animales induce comportamientos que indican depresión y mayor<br />
ansiedad, cambios en las conductas entrenadas, así como aumento de peso.<br />
Los signos y síntomas de la abstinencia del tabaco, incluyendo los efectos de actividad eléctrica<br />
en el cerebro, rendimiento cognitivo, ansiedad y respuesta a estímulos de estrés, pueden<br />
mitigarse en gran medida mediante la administración de nicotina pura en varias formas (por<br />
ejemplo: chicles, parches, administración nasal).<br />
125
Mariahuana<br />
(Canabinoides)<br />
La referencia más antigua acerca del consumo de marihuana se encuentra en China (2737<br />
A.C), donde se usó en medicina para el tratamiento de reumatismo, malaria, Beri-Beri, insomnio, trastornos<br />
oculares, dolores menstruales.<br />
En la India se la utilizaba para agilizar la mente, aumentar la longevidad y aumentar la líbido.<br />
En Europa el cultivo del cáñamo comienza en el año 400 D.C; y sus efectos embriagantes eran<br />
desconocidos en casi todo el mundo hasta el siglo XVII o XIX (viajeros que van a Egipto y a Oriente la<br />
prueban).<br />
Se usó en rituales como aquelarres (Inglaterra) o para adivinar (Ucrania)<br />
En los años ‘60 (movimiento hippie) su uso se extiende por USA y Europa, convirtiéndose en la<br />
sustancia ilegal de mayor aceptación social.<br />
Entre todos los canabinoides contenidos en la Cannabis sativa, el delta-9- tetrahidrocannabinol<br />
(THC) es el principal compuesto químico con efectos psicoactivos, que se metaboliza en otro compuesto<br />
activo: el 11-OH-delta-9-THC.<br />
Los canabinoides generalmente se fuman, aunque a veces también se ingieren. La intoxicación<br />
máxima al fumar se alcanza 15 a 30 minutos después y los efectos duran de 2 a 6 horas. Los canabinoides<br />
permanecen en el cuerpo durante periodos prolongados y se acumulan tras el uso repetido.<br />
canabinoides en el paradigma de discriminación de drogas. Las características gratificantes de<br />
estos efectos subjetivos en animales se han definido por medio de la preferencia condicionada<br />
de lugar y el paradigma de autoestimulación intracraneal. De igual manera, los estudios en<br />
animales han revelado que los canabinoides interactúan con los circuitos de recompensa del<br />
cerebro y comparten algunas características bioquímicas con otras sustancias psicoactivas (por<br />
ejemplo, cambios en la actividad opioide y dopaminérgica) directamente relacionadas con sus<br />
propiedades de reforzamiento. Estos descubrimientos bioquímicos fundamentan claramente la<br />
capacidad productora de dependencia de los canabinoides que se ha reportado en humanos.<br />
Mecanismos de acción<br />
A pesar del amplio uso que se da a la cannabis, los mecanismos de sus efectos eufóricos y<br />
productores de dependencia son casi desconocidos. Hay un significativo cuerpo de evidencias<br />
de que el delta-9-THC incrementa la actividad dopaminérgica en la ruta mesolímbica, que se<br />
proyecta del ATV al núcleo accumbens, una región crucial para el desarrollo de la dependencia.<br />
Los estudios in vivo han demostrado que el delta-9-THC aumenta las concentraciones<br />
extracelulares de dopamina en el núcleo accumbens. Más recientemente se ha demostrado,<br />
mediante microdiálisis cerebral, que el delta-9-THC incrementa la concentración extracelular de<br />
dopamina preferiblemente en la envoltura del núcleo accumbens, lo que es similar a la acción de<br />
muchas sustancias psicoactivas.<br />
Derivados de la marihuana<br />
Marihuana o yerba: Hojas secas, flores y pequeños tallos. Concentración de THC: 5 a 10%.<br />
Hashish, hash, “chocolate”: Prensado de la resina de la planta hembra (bloque de color<br />
marrón). Tiene una concentración de THC de hasta un 20%.<br />
Aceite de hachis: Mezcla de resina con algún disolvente como acetona, alcohol o gasolina, el<br />
cual se evapora en parte, dando lugar a una mixtura viscosa cuyas proporciones de THC son muy<br />
elevadas (hasta un 85%).<br />
Efectos sobre la conducta<br />
La percepción del tiempo se hace más lenta, y hay una sensación de relajación y de una conciencia<br />
sensorial aguzada. La percepción de mayor confianza en uno mismo y mayor creatividad no<br />
está asociada con un mejor rendimiento. Asimismo, hay disminución en la memoria a corto<br />
plazo y en la coordinación motora. Los efectos centrales descritos a veces como de relevancia<br />
clínica son analgesia, acción antiemética y antiepiléptica y más apetito. Los derivados de la<br />
cannabis producen claras reacciones motivacionales subjetivas en humanos, lo que conduce<br />
a comportamientos de búsqueda de drogas y uso repetido. Ciertamente, los derivados de la<br />
cannabis son las drogas ilícitas que se emplean más comúnmente en todo el mundo.<br />
Los estudios en animales han demostrado que los canabinoides cumplen con la mayoría de<br />
las características atribuidas a sustancias con propiedades reforzantes. Por consiguiente,<br />
se han comprobado efectos subjetivos en animales, utilizando un amplio rango de dosis de<br />
Tolerancia y abstinencia<br />
Rápidamente se presenta la tolerancia a la mayoría de los efectos de la cannabis, canabinoides y<br />
drogas relacionadas que actúan sobre el receptor canabinoide CB1. El desarrollo de la tolerancia<br />
a la antinocicepción y a los efectos anticonvulsivos y locomotores sigue distintos lapsos y<br />
ocurre en diferentes medidas. Existen pocas evidencias de abstinencia asociada con el uso de<br />
canabinoides. De hecho, pocas veces se han reportado reacciones de abstinencia tras el uso<br />
prolongado de canabinoides, probablemente por la larga vida media de estas sustancias, lo cual<br />
impide el surgimiento de síntomas de abstinencia. Una mayor liberación del factor de liberación<br />
de corticotrofina es un marcador bioquímico de estrés que se incrementa durante la abstinencia<br />
de los canabinoides.<br />
Adaptaciones neurobiológicas al uso prolongado<br />
En general, la cannabis está considerada para ciertos grupos como una droga “blanda” y se ha<br />
incrementado la prevalencia de su uso regular o esporádico. Sin embargo, los esquizofrénicos<br />
que consumen cannabis son vulnerables a recaídas y exacerbación de los síntomas existentes,<br />
en tanto que los usuarios reportan efectos adversos breves. El uso regular se relaciona con<br />
riesgo de dependencia. Las evidencias que vinculan a la cannabis con lesiones cerebrales<br />
irreversibles y la inducción de encefalopatía tóxica en niños no son concluyentes. Si esta descrito<br />
127
la asociación del uso de marihuana con una mayor probabilidad de aparición de crisis de angustia<br />
y con una evolución tórpida de los cuadros depresivos.<br />
En diversos estudios se ha demostrado que la exposición a largo plazo a la cannabis es suceptible<br />
de producir problemas cognitivos duraderos, los cuales pueden deberse a residuos de la droga<br />
en el cerebro, reacción de abstinencia o neurotoxicidad directa de los canabinoides, alquitranes,<br />
carboxihemoglobina o benzopireno. Existen algunas evidencias sobre problemas de concentración<br />
e incluso para filtrar información irrelevante, mismos que se incrementan con los años de uso,<br />
aunque esto no se relaciona con la frecuencia. La velocidad del procesado de información se<br />
retarda significativamente con una mayor frecuencia del consumo, pero no es afectada por la<br />
duración en sí del uso. Los reportes indican que una acumulación crónica de canabinoides<br />
produce problemas cognitivos a corto y largo plazo. En general, los datos fundamentan un efecto<br />
de los residuos de la droga sobre la atención, tareas psicomotoras y memoria a corto plazo<br />
durante un periodo de 12 a 24 horas después del consumo de cannabis; pero hasta ahora las<br />
evidencias son insuficientes para reafirmar o refutar un efecto más prolongado de los residuos<br />
de la droga o un efecto tóxico sobre el sistema nervioso central que persista aún después de que<br />
el cuerpo elimine los residuos.<br />
C O C A Í N A<br />
La cocaína es un poderoso estimulante del sistema nervioso que puede aspirarse intranasalmente,<br />
inyectarse intravenosamente o fumarse. El uso que han dado distintas culturas a la cocaína está presente en<br />
las hojas de Erythroxylon coca, árbol originario de Bolivia y Perú.<br />
Hoja de Coca<br />
Variedades<br />
Pasta de Coca (Base), cocaína cruda<br />
+ Precursores<br />
Boliviana (Huanaco)<br />
Colombiana (Novagratense)<br />
Peruana (Trujillense)<br />
Éter<br />
Ácido sulfúrico<br />
Gasolina<br />
Clorhidrato de cocaína<br />
+ Bicarbonato de sodio Crack<br />
Efectos sobre la conducta<br />
La cocaína incrementa la lucidez, la sensación de bienestar y la euforia, aumenta la energía<br />
y la actividad motora, la sensación de vigor y la capacidad sexual. También son frecuentes<br />
la ansiedad, paranoia e inquietud. Se puede aumentar el rendimiento atlético en deportes en<br />
los que se requiere atención y resistencia. Con una dosis excesiva se presentan temblores,<br />
convulsiones y una mayor temperatura corporal. La activación del sistema nervioso simpático<br />
aparece concomitantemente con los efectos sobre la conducta. Durante una sobredosis de cocaína<br />
puede ocurrir taquicardia, hipertensión, infarto al miocardio y hemorragias cerebrovasculares.<br />
Conforme disminuyen los efectos de la droga, el usuario se siente disfórico, cansado, irritable<br />
y levemente deprimido, lo que puede incitar de nuevo al uso de la droga para recuperar la<br />
experiencia anterior<br />
Mecanismos de acción<br />
En el cerebro, la cocaína actúa como un bloqueador de vehículos de monoamina, con afinidades<br />
similares para los vehículos de dopamina, serotonina y norepinefrina. La cocaína y el vehículo<br />
de dopamina al que se liga pueden visualizarse en el cerebro humano, por medio de tomografías<br />
de emisión de positrones (TEP). El antagonismo de las proteínas transportadoras deja más<br />
neurotransmisores monoaminérgicos disponibles en la hendidura sináptica para actuar sobre los<br />
receptores sinápticos y postsinápticos.<br />
Comúnmente se acepta que la capacidad de la cocaína para actuar como reforzador se debe<br />
principalmente a que es capaz de bloquear la reabsorción de dopamina. Los efectos reforzadores<br />
129
de los psicoestimulantes se asocian con incrementos en la dopamina cerebral y con la ocupación<br />
de receptores D2 en humanos, como se ha hecho notar en estudios de TEP.<br />
A pesar de las evidencias que señalan un mecanismo dopaminérgico de recompensa de la cocaína,<br />
la dopamina puede no ser el único mediador de las propiedades reforzadoras de la cocaína,<br />
puesto que ratones que no expresan el vehículo de dopamina – ratones en los que se silenció<br />
el gen vehículo de la dopamina para que éste no se exprese– se siguen auto-administrando la<br />
droga. El sistema serotonérgico puede influir sobre las propiedades reforzadoras de la cocaína,<br />
porque ésta también facilita la transmisión de serotonina en el núcleo accumbens.<br />
asociados con el uso crónico de cocaína y otros estimulantes. Dichos problemas comprenden<br />
isquemia cerebral global y multifocal, hemorragias cerebrales, infartos, neuropatía óptica, atrofia<br />
cerebral, trastornos cognitivos y de desórdenes en el movimiento, así como en estados de<br />
ánimo, los cuales pueden incluir un amplio espectro de déficit en la cognición, motivación y<br />
reflexión, desinhibición conductual, déficit de la atención, inestabilidad emocional, impulsividad,<br />
agresividad, depresión, anhedonia y alteraciones persistentes del movimiento. Los problemas<br />
neuropsiquiátricos asociados con el uso de estimulantes pueden contribuir a la alta tasa de<br />
recaídas en individuos, mismas que pueden ocurrir tras años de abstinencia.<br />
Tolerancia y abstinencia<br />
En general, parece haber poca tolerancia a los efectos de la cocaína, aunque puede presentarse<br />
una tolerancia aguda con una sola sesión de uso repetido de la sustancia.<br />
La abstinencia de cocaína no provoca los severos síntomas que caracterizan a la abstinencia<br />
de opioides, aunque induce una depresión luego de “estar en onda”, lo que puede contribuir<br />
al uso posterior de la cocaína o de otra droga. Durante la abstinencia prolongada, la corteza<br />
orbitofrontral de personas con dependencia de cocaína es hipoactiva en proporción a los niveles<br />
de receptores de dopamina D2 en el estriado. Actualmente se está proponiendo que el estado<br />
dependiente implica la perturbación de los circuitos de la corteza orbitofrontal relacionados con<br />
las conductas repetitivas compulsivas.<br />
Adaptaciones neurobiológicas al uso prolongado<br />
Otros trastornos:<br />
Pulmonares<br />
• Neumotórax<br />
• Neumomediastino<br />
• Edema agudo de pulmón<br />
Cardiovasculares<br />
• Arritmias<br />
• Hipertensión<br />
• Isquemia renal<br />
• Ruptura aórtica<br />
• Cardiomiopatias<br />
• Infarto de miocardio<br />
Se han hecho notar los déficit cognitivos asociados con el uso crónico de la cocaína, y que éstos<br />
reflejan cambios en los mecanismos cortical, subcortical y neuromodulatorio subyacente, que<br />
cimentan la cognición, y también interfieren directamente con los programas de rehabilitación.<br />
Los individuos dependientes de cocaína tienen defectos específicos de funciones ejecutivas;<br />
por ejemplo, la toma de decisiones y el juicio. Esta conducta se asocia con la disfunción de<br />
regiones cerebrales prefrontales específicas. Los estudios TEP indican que la estimulación del<br />
sistema dopaminérgico, luego del uso crónico de la cocaína, activa un circuito que involucra a la<br />
corteza orbitofrontal, el giro cingulado, el tálamo y el núcleo estriado. Este circuito es anormal en<br />
personas con dependencia de cocaína, y se está formulando la hipótesis de que esta anormalidad<br />
contribuye al deseo intenso de usarla, lo que produce la pérdida de control sobre el impulso de<br />
tomar más droga.<br />
Al parecer, hay fuertes evidencias que apoyan la existencia de un síndrome neurológico luego<br />
del uso prolongado de cocaína. Las personas con dependencia de esta sustancia presentan un<br />
menor desempeño en pruebas de funcionamiento del sistema motor, y tienen tiempos de reacción<br />
más lentos que los individuos no dependientes. También se han descubierto indicios en EEG de<br />
anormalidades entre personas que se están recuperando de la dependencia a cocaína.<br />
Los estudios clínicos y preclínicos han proporcionado convincentes evidencias de problemas<br />
neurológicos y psiquiátricos persistentes, junto con una posible degeneración neuronal,<br />
131
Pasta base<br />
La pasta base es un droga estimulante que se fuma sola o acompañada en pipa o cigarro, con<br />
ceniza (pipa), tabaco (“mono”) o con marihuana (“marciano”).<br />
Su uso genera una rápida dependencia, que se caracteriza por provocar un síndrome de<br />
abstinencia intenso al suspenderla, caracterizado por mucha ansiedad (“angustia”) y dolores abdominales<br />
(retorcijones).<br />
Efectos inmediatos<br />
• Se alcanza en segundos y dura pocos minutos.<br />
• Alegría fugaz.<br />
• Sensación de potencia y dureza.<br />
• Locuacidad.<br />
• Aceleración del pensamiento.<br />
• Disminución del apetito.<br />
• Disminución del cansancio.<br />
• Disminución de la necesidad de dormir.<br />
Riesgos<br />
La pasta base es una sustancia muy adictiva. El uso de esta sustancia se asocia a una serie de<br />
conductas de riesgo (delincuencia, agresiones, prostitución, abusos, etc.) por la gran necesidad<br />
(síndrome de abstinencia) que genera en los consumidores.<br />
Además produce diferentes daños en nuestro cuerpo producto de la droga y de los elementos<br />
químicos utilizados para su elaboración, como de las sustancias adulterantes (“cortar la droga”)<br />
que se usan para sacar mayor provecho económico. Algunos efectos y daños son: adelgazamiento,<br />
síndrome de mala absorción intestinal (diarreas), deterioro mental por el deposito de productos<br />
químicos, como por infartos y hemorragias cerebrales, problemas Pulmonares (bronquitis crónica,<br />
asma, granulomas pulmonares), etc.<br />
Los efectos de la Pasta Base se dividen en 4 etapas<br />
1. Etapa de Euforia:<br />
• Sensación de hiperactividad y ánimo elevado.<br />
• Aceleración del pensamiento, disminución del hambre, el sueño y la fatiga.<br />
• Etapa de corta duración.<br />
2. Etapa de Disforia:<br />
• Sensación de angustia, bajón, irritabilidad e inseguridad.<br />
• Deseo incontenible de seguir fumando.<br />
• Apatía e indiferencia sexual.<br />
3. Etapa de Alucinosis:<br />
• Sensación de sentirse perseguido y observado.<br />
• Irritabilidad y conductas conflictivas por sensación de persecución.<br />
• La persona empieza a consumir ininterrumpidamente para evitar la disforia.<br />
4. Etapa de Psicosis y Alucinaciones:<br />
• El consumo de PBC puede provocar psicosis o pérdida del contacto con la realidad, la que<br />
puede darse en grandes adictos después de varios días o semanas de consumo.<br />
133
Anfetaminas<br />
Las anfetaminas se usan no solamente por la “onda” subjetiva que producen, sino para extender<br />
los periodos de vigilia – por eso son usadas por choferes de vehículos de carga y estudiantes en temporada<br />
de exámenes. Además se utilizan como inhibidores del apetito, aunque este efecto es breve.<br />
Médicamente, las anfetaminas se emplean actualmente sólo para el tratamiento de la narcolepsia<br />
y de síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) resistente en niños. Se piensa<br />
que esta condición se debe en parte a un nivel insuficiente de norepinefrina cortical, que permite que los<br />
sistemas emocionales subcorticales gobiernen la conducta de forma impulsiva. Cuando se contribuye a la<br />
excitación cortical con psicoestimulantes, los niños con TDAH pueden poner atención a las labores que se<br />
les indican.<br />
El uso no médico de las anfetaminas y los estimulantes similares es un problema mundial creciente.<br />
Efectos sobre la conducta<br />
Las anfetaminas son estimulantes del sistema nervioso central que producen: mayor lucidez<br />
y excitación, aumento de la energía, concentración, actividad motora y del habla, mayor<br />
confianza en uno mismo, sensación general de bienestar, reducción de la fatiga y somnolencia,<br />
palpitaciones cardíacas, ritmo cardíaco irregular, incremento de la frecuencia respiratoria,<br />
sequedad bucal y menos apetito. Los efectos a corto plazo de dosis bajas de anfetamina incluyen<br />
inquietud, mareo, insomnio, euforia, confusión leve y temblores. A dosis más elevadas estos<br />
efectos se intensifican, provocando éxtasis y euforia, flujo rápido de ideas, sensación de mayor<br />
capacidad mental y física, excitación, agitación, fiebre y sudoración. También se han observado<br />
pensamientos paranoides, confusión y alucinaciones; y en ocasiones pueden inducir episodios<br />
de pánico o psicóticos. Las sobredosis severas pueden provocar fiebre, convulsiones, coma,<br />
hemorragia cerebral y la muerte.<br />
La anfetamina es un potente psicomimético con posibilidades de intensificar los síntomas o<br />
precipitar un episodio psicótico en individuos vulnerables. Las personas que usan crónicamente<br />
anfetaminas desarrollan con frecuencia una psicosis muy similar a la esquizofrenia.<br />
Tolerancia y abstinencia<br />
Se desarrolla rápidamente tolerancia a muchos de los efectos conductuales y fisiológicos de<br />
las anfetaminas, como supresión del apetito, insomnio, euforia y efectos cardiovasculares.<br />
Es interesante que los efectos de la anfetamina sobre el comportamiento en niños con TDAH<br />
resistente y en personas con narcolepsia no presentan signos de tolerancia. Cabe hacer notar<br />
que aun cuando se utiliza la metanfetamina en niños para tratar el TDAH, las dosis terapéuticas<br />
para éste y otros trastornos como narcolepsia son mucho menores que las cantidades diarias<br />
tomadas para uso no médico.<br />
Aunque se desarrolla tolerancia a algunos aspectos del uso psicoestimulante, también ocurre<br />
sensibilización o un incremento en la hiperactividad o estereotipia inducida por la anfetamina,<br />
incluso si las dosis se reparten en lapsos de días o semanas. Ocurre intersensibilización con<br />
cocaína, lo cual se supone que es resultado de mayores niveles de dopamina en el estriado. Se<br />
piensa que la sensibilización desempeña un papel crucial en la dependencia.<br />
Adaptaciones neurobiológicas al uso prolongado<br />
El uso prolongado de anfetamina puede producir problemas de ansiedad, supresión del apetito<br />
e hipertensión sanguínea. Muchas de las personas que utilizan anfetaminas toman fármacos<br />
sedantes o hipnóticos para contrarrestar estos efectos, y por lo tanto hay una gran incidencia<br />
de uso de drogas múltiples. Los usuarios de anfetamina generalmente la ingieren en cantidades<br />
cada vez mayores, en “series” que duran de 3 a 6 días. Al ser modelado en animales este uso<br />
continuo, se observan cambios consistentes en el comportamiento con efectos similares a las<br />
alucinaciones. Este patrón de consumo es neurotóxico y provoca daño cerebral. La infusión<br />
continua de dosis bajas de anfetamina en ratas produce un agotamiento de la dopamina<br />
nigroestriada, de sus precursores, metabolitos y receptores.<br />
El empleo prolongado de metanfetamina disminuye la disponibilidad del receptor de dopamina D2<br />
en el caudado y el putamen, así como el índice metabólico en la corteza orbitofrontal. Además<br />
conlleva a la pérdida de transportadores de dopamina, la que está asociada con problemas<br />
motores y cognitivos.<br />
Mecanismos de acción<br />
El mecanismo primario de acción de las anfetaminas consiste en estimular la liberación de<br />
dopamina de las terminales nerviosas, mediante el transportador de dopamina. Por ende, se<br />
puede liberar dopamina independientemente de la excitación neuronal. Esto contrasta con los<br />
efectos de la cocaína, que bloquea la reabsorción de monoaminas en las terminales nerviosas<br />
y, en consecuencia, sólo afecta a las neuronas activas. Al igual que la cocaína, la anfetamina<br />
también inhibe, en cierta medida, la reabsorción de las catecolaminas, incrementando de este<br />
modo su capacidad de activar receptores. Asimismo, la anfetamina puede activar directamente<br />
los receptores de catecolamina, contribuyendo aún más a la actividad monoaminérgica.<br />
135
Éxtasis<br />
El éxtasis o 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA) es una anfetamina sintética también conocida<br />
como XTC, E, Adam, MDM o “droga del amor”. El éxtasis puede clasificarse como un psicoestimulante<br />
que pertenece al mismo grupo de la cocaína y las anfetaminas, ya que muchos de sus efectos agudos<br />
son similares a estas sustancias. Asimismo, es posible clasificarlo como un alucinógeno, debido a la<br />
inducción potencial de alucinaciones, si se utiliza en dosis extremadamente elevadas. Dado que los efectos<br />
subjetivos de la MDMA en humanos no son iguales a los producidos por el LSD, ni su estructura o actividad<br />
farmacológica son similares a los alucinógenos, se ha propuesto el término “entactógenos”, que significa<br />
“entrar en contacto con uno mismo”, para definir una nueva clase farmacológica. Conforme aumenten los<br />
conocimientos sobre los efectos de las drogas, su clasificación se hará más precisa. El uso del éxtasis se ha<br />
asociado recientemente con la tendencia global de las fiestas raves y la música tecno.<br />
Los efectos psicoestimulantes de la MDMA se observan de 20 a 60 minutos después de la<br />
ingestión oral de dosis moderadas (50–125 mg) y duran de 2 a 4 horas. Los niveles máximos en plasma del<br />
éxtasis ocurren 2 horas después de la administración oral; 24 horas después de la última dosis, sólo quedan<br />
niveles residuales. La MDMA tiene un perfil farmacocinético no lineal: el consumo de dosis elevadas de la<br />
sustancia puede producir una desproporcionada elevación de los niveles de éxtasis en el plasma.<br />
Tolerancia y abstinencia<br />
Con el uso del éxtasis se desarrolla rápidamente tolerancia. Por ello, algunas personas utilizan<br />
cantidades progresivamente mayores para reforzar el efecto psicoactivo. En algunos individuos<br />
hay tolerancia a los efectos psicoactivos placenteros del éxtasis, pero no a los efectos físicos<br />
colaterales; por consiguiente, cualquier incremento en la dosis para aumentar sus efectos<br />
psicoactivos puede producir disforia. En este grupo de individuos, es posible que la MDMA no<br />
cause dependencia; por lo mismo, es poco común el uso de grandes cantidades de éxtasis<br />
durante periodos prolongados. Sigue siendo necesario definir cuáles son los factores sociales,<br />
genéticos, culturales, ambientales y hormonales implicados en estas diferencias individuales a<br />
largo plazo de los efectos del éxtasis.<br />
De 2 a 3 días luego del uso de la MDMA, pueden haber efectos residuales asociados con la<br />
abstinencia aguda de la droga, incluyendo rigidez y dolores musculares, dolor de cabeza, náusea,<br />
pérdida de apetito, visión borrosa, boca reseca e insomnio. Entre los efectos psicológicos que es<br />
posible observar, los más comunes son depresión, ansiedad, fatiga y dificultad para concentrarse.<br />
Esto es típico del “bajón” que se aprecia también luego del uso de anfetaminas y cocaína.<br />
Efectos sobre la conducta<br />
La MDMA puede producir efectos subjetivos en humanos similares a los provocados por los<br />
psicoestimulantes D-anfetamina y cocaína, aunque distinguibles. En estudios no controlados se<br />
describe una mayor confianza en sí mismo, comprensión y empatía, junto con una sensación<br />
de más proximidad e intimidad con otras personas, así como mejora en las capacidades de<br />
comunicación y relación. Se afirma que ocurre euforia y una mayor energía emocional y física con<br />
este psicoestimulante. También pueden presentarse efectos psicológicos negativos de ansiedad,<br />
paranoia y depresión.<br />
Mecanismos de acción<br />
Los efectos del éxtasis, similares a los de otras anfetaminas, pueden estar relacionados con varios<br />
neurotransmisores, incluyendo serotonina, dopamina y norepinefrina. Sin embargo, la serotonina<br />
cumple el papel principal para mediar sus efectos. Hay un incremento en la liberación neta de<br />
serotonina porque la MDMA se liga al transportador de serotonina y lo bloquea, obstaculizando,<br />
a su vez, la recaptación de serotonina. Finalmente, esto produce un agotamiento a largo plazo<br />
de la concentración de serotonina y sus metabolitos en el cerebro. La MDMA también incrementa<br />
la liberación de la dopamina.<br />
Adaptaciones neurobiológicas al uso prolongado<br />
La neurotoxicidad inducida por la MDMA es acumulativa y está relacionada con la dosis y<br />
frecuencia del uso de drogas. En animales, se observan efectos neuroquímicos agudos tras dosis<br />
de 5 a 10 mg/kg de éxtasis; los efectos a largo plazo ocurren después de dosis 4 veces mayores<br />
o por la administración frecuente de dosis menores. Una administración neurotóxica de éxtasis<br />
reduce en 45% las concentraciones de serotonina en cerebros de ratas.<br />
Existen también trastornos psiquiátricos y físicos a largo plazo asociados con el uso de la MDMA.<br />
Se observan problemas de memoria, toma de decisiones y autocontrol, al igual que paranoia,<br />
depresión y ataques de pánico. Incluso pueden presentarse efectos tóxicos importantes a nivel<br />
hepático, cardiovascular y cerebral. El agotamiento a largo plazo de la serotonina cerebral,<br />
causado por el éxtasis, también va acompañado por problemas de control de la temperatura<br />
corporal y respuestas conductuales. Son claras las implicaciones de estos hallazgos para la<br />
salud pública.<br />
137
ANEXO N°2<br />
NEUROCIENCIA Y COMPORTAMIENTO ADICT<strong>IV</strong>O<br />
Para comprender la neurociencia del consumo de drogas es necesario revisar la anatomía del<br />
sistema nervioso central.<br />
Como muestra la figura, el mesencéfalo o cerebro medio, que se ubica por encima del cerebro<br />
posterior, contiene dos zonas sumamente importantes por su relación con la dependencia de sustancias.<br />
Una es el área tegmental ventral (ATV), rica en células dopaminérgicas, que se proyecta hacia el sistema<br />
límbico y el lóbulo anterior. El ATV está implicada en señalar la importancia de los estímulos que son<br />
críticos para la supervivencia, como los asociados con la alimentación y la reproducción. Muchas drogas<br />
psicoactivas ejercen poderosos efectos sobre esta zona del cerebro, relacionada con la dependencia<br />
fundamentalmente desde el punto de vista motivacional (refuerzo positivo). La proyección dopaminérgica<br />
del ATV al núcleo accumbens o estriado ventral (que se abordará posteriormente), conocida también como<br />
sistema mesolímbico dopaminérgico, es el sistema neurotransmisor más ligado al potencial efecto adictivo<br />
de las drogas psicoactivas (Wise, 1998). La segunda zona del cerebro medio es la sustancia negra, que<br />
también posee proyecciones dopaminérgicas hacia el lóbulo posterior (estas rutas están implicadas en la<br />
coordinación y ejecución de movimientos del cuerpo). La degeneración de neuronas en la sustancia negra<br />
produce los síntomas característicos del Mal de Parkinson.<br />
Bajo la corteza hay muchas otras importantes estructuras. Los ganglios basales (caudado,<br />
putamen, globo pálido y amígdala – también parte del sistema límbico) son zonas que intervienen en la<br />
conducta motora voluntaria. En conjunto, el caudado y el putamen forman el estriado. Bajo el estriado está<br />
el nucleo accumbens (con sus regiones interna y externa), cuyo rol en el desarrollo de dependencia de<br />
sustancias tiene que ver con la motivación, el aprendizaje, y la emisión de señales sobre el valor motivacional<br />
de los estímulos (Robbins y Everitt, 1996; Cardinal y colab., 2002). Las sustancias psicoactivas incrementan<br />
la producción de dopamina en el núcleo accumbens, lo que se considera un evento trascendente en el<br />
mecanismo de reforzamiento de las drogas.<br />
Otra región relevante para la neurociencia de la dependencia es el sistema límbico. Éste interactúa<br />
con la corteza y el núcleo accumbens, estructuras notables en lo que se refiere a emociones, motivación<br />
y aprendizaje. El hipocampo y la amígadala son algunas de las estructuras más significativas del sistema<br />
límbico. El primero cumple una destacada función en la memoria, y la amígdala, participa en la regulación<br />
emocional. Todas estas zonas reciben información sensorial de otras zonas del cerebro, que ayudan a<br />
coordinar las reacciones emocionales y conductuales, de manera que sean apropiadas y coherentes con los<br />
estímulos externos. (OMS, 2005, p. 24-25)<br />
DORSAL<br />
Fisura Central<br />
Corteza motora primaria<br />
Corteza somatosensorial primaria<br />
Circunvolución precentral<br />
Surco central<br />
Núcleos Basales<br />
Lóbulo frontal<br />
Hemisferio cerebral<br />
Diencéfalo<br />
Lóbulo temporal<br />
Circunvolución central<br />
Lóbulo parietal<br />
Lóbulo occipital<br />
Cerebro anterior<br />
Cerebro medio<br />
Lóbulo frontal<br />
ANTERIOR<br />
Lóbulo temporal<br />
POSTERIOR<br />
Lóbulo parietal<br />
Lóbulo occipital<br />
Corteza visual primaria<br />
(en su mayor parte escondida a la vista)<br />
Pendúnculo cerebral<br />
Cerebro medio<br />
Puente<br />
Médula<br />
Cervical<br />
Cerebro posterior o<br />
Rombencéfalo<br />
Corteza auditiva primaria<br />
(en su mayor parte escondida a la vista)<br />
Cerebelo<br />
Cerebelo<br />
Torácico<br />
Médula Espinal<br />
Lumbar<br />
Sacral<br />
Regiones estructurales y funcionales de la corteza cerebral. La corteza cerebral se diferencia estructuralmente<br />
en cuatro lóbulos. La corteza cerebral también puede diferenciarse en áreas funcionalmente especializadas<br />
(OMS, 2005, p. 23)<br />
Anatomía del Sistema Nervioso Central<br />
139
Corteza motora primaria<br />
Lóbulo frontal<br />
Plano del movimiento<br />
Ejecución del movimiento<br />
Lóbulo temporal<br />
Lóbulo occipital<br />
Percepción visual<br />
Información auditiva y memoria<br />
Relación entre las diferentes regiones funcionales del cerebro. La información recibida de las cortezas<br />
sensoriales primarias se integra en áreas de asociación sensorial, que están implicadas en la percepción y<br />
los recuerdos. (OMS, 2005, p. 24)<br />
Lóbulo parietal<br />
Percepción de los límites de la<br />
locación del espacio<br />
Cabeza del caudado<br />
Globo pálido derecho<br />
Dos lóbulos del tálamo<br />
Globo pálido izquierdo<br />
Putamen izquierdo<br />
Amígdala izquierda<br />
Cola del caudado<br />
Receptores de la membrana celular de las neuronas y<br />
sustancias psicoactivas<br />
Los receptores son complejos proteínicos ubicados en distintas regiones de la membrana<br />
celular, a los que se unen los neurotransmisores para iniciar la comunicación interneuronal. Existen<br />
distintos receptores para cada neurotransmisor. Las sustancias psicoactivas son capaces de ligarse a estos<br />
receptores, interfiriendo con la función normal de los neurotransmisores. Distintas clases de sustancias se<br />
vinculan con receptores diferentes, produciendo reacciones características de cada clase de sustancias (por<br />
ejemplo, los opioides como la heroína y la morfina se ligan a receptores opioides; los canabinoides se unen<br />
con receptores canabinoides, y la nicotina se liga con receptores nicotínicos en el cerebro) y poderosos<br />
efectos sobre la conducta.<br />
Al examinar las acciones de las sustancias psicoactivas, hay dos mecanismos básicos de<br />
transducción de señales. La unión de los neurotransmisores con los receptores puede causar la apertura<br />
directa de los canales de iones, a través de los canales de iones conmutados por ligandos. La unión de un<br />
ligando con el receptor abre el canal de iones, permitiendo rápidos cambios en la membrana postsináptica.<br />
Un ejemplo de este tipo de canal es el receptor del ácido γ-aminobutírico (GABA)-A, al que se pueden ligar<br />
las benzodiazepinas y barbitúricos para aumentar la apertura de este canal. Alternativamente, la unión del<br />
ligando puede resultar en la propagación de una señal mediante la generación de segundos mensajeros. El<br />
segundo mensajero puede abrir un canal de iones o iniciar una serie de reacciones bioquímicas que producen<br />
cambios a largo plazo en la función neuronal de la célula postsináptica. Existen muchas rutas distintas de<br />
segundos mensajeros; esto incrementa la diversidad de las señales que pueden transmitirse, así como sus<br />
consecuencias. Un ejemplo de este tipo de receptor se conoce como receptor acoplado con proteína G. Los<br />
receptores de dopamina son receptores acoplados con proteína G; dependiendo del subtipo de receptor de<br />
dopamina, la unión del ligando puede estimular o inhibir la producción de monofosfato cíclico de adenosina<br />
(AMPc). Las sustancias psicoactivas pueden producir efectos a largo plazo sobre la función AMPc. Los<br />
receptores intervienen no sólo en los efectos inmediatos y reforzadores de las sustancias psicoactivas, sino<br />
también en los procesos de la tolerancia y la abstinencia.<br />
Hipotálamo<br />
Circunvolución cingular derecha<br />
Fisura longitudinal<br />
Fornix izquierdo<br />
Septum<br />
Bulbo olfatorio<br />
Circunvolución cingular izquierda<br />
Tálamo izquierdo<br />
Hipocampo izquierdo<br />
Médula<br />
Por ejemplo, la tolerancia a las benzodiazepinas y barbitúricos se desarrolla mediante cambios<br />
en la estructura del receptor GABA-A. El receptor se adapta a la presencia de la sustancia, lo que da lugar<br />
a la tolerancia. De este modo, se necesitan dosis cada vez mayores para producir el efecto. Al descontinuar<br />
la sustancia aparecen síntomas de abstinencia, a causa de los cambios estructurales que debieron ocurrir<br />
para acomodar la presencia de la sustancia.<br />
Amígdala izquierda<br />
Cuerpo mamilar<br />
Principales estructuras del sistema límbico. (OMS, 2005, p. 25)<br />
141
Acetilcolina: Las neuronas que sintetizan y liberan acetilcolina se llaman neuronas<br />
colinérgicas. Los somas están ubicados en los núcleos basales, pero se proyectan a toda la corteza. Se han<br />
relacionado los receptores de acetilcolina con la dependencia de la nicotina. También pueden contribuir a los<br />
efectos de la cocaína y de las anfetaminas.<br />
Ácido Y-aminobutírico: El GABA, está ampliamente distribuido en todo el sistema nervioso<br />
y es un neurotransmisor inhibitorio que actúa mediante dos subtipos distintos de receptores: GABA-A y<br />
GABA-B. Los efectos sedantes y ansiolíticos de las benzodiazepinas, los barbitúricos y el alcohol se derivan<br />
de sus efectos sobre el receptor GABA-A.<br />
Dos tipos de sinapsis químicas.<br />
El primer diagrama muestra el enlace con un canal de iones conmutado con ligandos, y su apertura. El segundo<br />
diagrama demuestra la activación de un receptor acoplado con proteína G, lo que produce la apertura de un canal<br />
de iones mediante un segundo mensajero. (OMS, 2005, 31)<br />
Neurotransmisores<br />
Se puede definir a un neurotransmisor como aquella sustancia química que se libera<br />
sinápticamente de una neurona y afecta a otra célula de forma específica. A la fecha se han descubierto<br />
muchos tipos de neurotransmisores, aunque en general existen tres categorías: neurotransmisores<br />
de aminoácidos, neurotransmisores derivados de aminoácidos y neurotransmisores péptidos, que son<br />
cadenas de aminoácidos. Los transmisores aminoácidos incluyen glutamato, GABA, glicina y aspartato.<br />
Las monoaminas (norepinefrina y dopamina (catecolaminas) y serotonina (indoleamina) son derivados de<br />
aminoácidos. Los neurotransmisores péptidos de moléculas grandes generalmente se sintetizan en el soma,<br />
y se transportan a lo largo de los axones hasta los botones terminales. En las terminales pueden sintetizarse<br />
neurotransmisores de moléculas pequeñas.<br />
Existen distintas regiones del cerebro donde hay somas para neurotransmisores específicos,<br />
así como otras regiones o “áreas de proyección” en las que los axones de los somas se proyectan<br />
hacia éstas, y donde en última instancia se liberan neurotransmisores. En consecuencia, no todo<br />
neurotransmisor se libera a cualquier zona del cerebro. Esto permite que ciertas zonas del cerebro<br />
desempeñen funciones específicas.<br />
A continuación se presentan algunos de los neurotransmisores más importantes, en lo que se<br />
refiere a la neurociencia de las dependencias.<br />
Glutamato: El glutamato es un neurotransmisor aminoácido excitatorio que está en todo el<br />
cerebro. Es importante para el aprendizaje y desempeña un papel esencial en el hipocampo. Los alucinógenos,<br />
como la fenciclidina (PCP), actúan sobre el subtipo NMDA del receptor de glutamato. Además, se piensa que<br />
las rutas de glutamato desempeñan un papel sumamente relevante para modular las respuestas neuronales<br />
a muchas otras sustancias psicoactivas.<br />
Dopamina: La dopamina está estructuralmente relacionada con la norepinefrina y produce<br />
potenciales postsinápticos inhibitorios. Está involucrada en el movimiento, el aprendizaje y la motivación.<br />
Desempeña un papel crucial en la neurobiología de las dependencias. Los genes receptores de dopamina<br />
también han resultado sumamente implicados en las farmacodependencias en general, así como en la<br />
dependencia a la nicotina y el alcohol. En el cerebro existen dos principales proyecciones de dopamina.<br />
Una, en la ruta mesolímbica, se proyecta del ATV al núcleo accumbens o estriado ventral. Esta ruta parece<br />
activarse directa o indirectamente mediante la mayoría de las sustancias psicoactivas. En estrecha asociación<br />
con esto se encuentra la ruta dopaminérgica mesocortical, que se proyecta del ATV a regiones de la corteza.<br />
La segunda ruta dopaminérgica principal se proyecta de la sustancia negra al estriado, lo que se conoce en<br />
general como ruta nigroestriada.<br />
Norepinefrina: La norepinefrina es otra catecolamina derivada de la tirosina. Los somas<br />
sintetizadores de norepinefrina se localizan en el locus cerúleo y se proyectan a todas las partes del cerebro.<br />
La norepinefrina está implicada en las reacciones de excitación y estrés. La cocaína y la anfetamina afectan<br />
la transmisión de la noreprinefina, incrementando su concentración en la hendidura sináptica. Este aumento<br />
de la norepinefrina sináptica contribuye a los efectos de estímulo y respuesta de la cocaína y la anfetamina,<br />
y también a la sensación de nerviosismo y ansiedad asociados con el uso de estas sustancias.<br />
Serotonina: La serotonina está implicada en la regulación del estado de ánimo, la excitación,<br />
la impulsividad, la agresión, el apetito y la ansiedad. Los somas sintetizadores de serotonina se ubican en<br />
el cerebro medio, en una región llamada núcleos del Raphe. Estas neuronas se proyectan hacia muchas<br />
zonas del cerebro como la corteza, el hipotálamo y el sistema límbico. Existen muchos tipos de receptores de<br />
serotonina y está involucrada en las acciones primarias de algunas drogas psicoactivas, como la dietilamida<br />
de ácido lisérgico (LSD) y el éxtasis, e igualmente en los efectos de la cocaína, la anfetamina, el alcohol y<br />
la nicotina.<br />
143
Péptidos: Existen numerosos péptidos ampliamente distribuidos en todo el sistema nervioso;<br />
a la fecha se han identificado cuando menos 200 neuropéptidos. Los opioides endógenos también son una<br />
clase importante de neurotransmisores péptidos. Sustancias como la heroína y la morfina se ligan con los<br />
receptores utilizados por los opioides endógenos. Los péptidos controlan una amplia variedad de funciones<br />
corporales, entre ellos, los efectos placenteros de los alimentos y drogas. Aunque se reconoce ampliamente<br />
que los opioides se hallan implicados en la dependencia de sustancias, se ha demostrado que otros péptidos<br />
igualmente desempeñan una función en esto.<br />
conductuales asociadas con su uso. En el contexto de las dependencias, es importante recordar que durante<br />
su vida muchas personas experimentan con una variedad de drogas que tienen el potencial de producir<br />
dependencias, aunque sin hacerse dependientes. Por consiguiente, las preguntas específicas son:<br />
• ¿Cuál es el proceso a través del cual, en ciertos individuos, el comportamiento de usar drogas se convierte<br />
en patrones compulsivos de búsqueda y consumo de estas sustancias, que llevan a cabo a expensas de la<br />
mayoría de las demás actividades<br />
• ¿Cómo explicar la incapacidad de algunos usuarios compulsivos de drogas a dejar de usarlas<br />
Procesos bioconductuales subyacentes a las farmacodependencias<br />
El uso repetido de sustancias psicoactivas involucra e intensifica anormalmente los sistemas<br />
biológicos que han evolucionado para guiar y dirigir el comportamiento hacia estímulos cruciales para la<br />
supervivencia; esto provoca el ciclo de conductas que caracterizan a las dependencias.<br />
Las dependencias son resultado de una compleja interacción de los efectos fisiológicos de las<br />
drogas en zonas del cerebro asociadas con la motivación y la emoción, combinados con el “aprendizaje” de<br />
la relación entre drogas e indicios relacionados con éstas, y tienen todos ellos una base biológica. Estos<br />
procesos de aprendizaje dependen de manera crítica de los mismos sistemas motivacionales y emocionales<br />
del cerebro sobre los que actúan las sustancias psicoactivas.<br />
Aunque cada clase de sustancia psicoactiva tiene su propio mecanismo farmacológico de<br />
acción, todas activan el sistema mesolímbico dopaminérgico; el cual tiene un papel crucial en los procesos<br />
motivacionales y de aprendizaje. En todos los casos, las diferencias individuales en la biología y el entorno<br />
matizan los efectos biológicos de las sustancias psicoactivas.<br />
Gratificación, uso de sustancias psicoactivas y dependencia<br />
La autoadministración de drogas para usos no terapéuticos y no médicos es probablemente tan<br />
antigua como la cultura y la civilización humana, y constituye un testimonio de que las drogas funcionan<br />
como reforzadores positivos. Además, como dichas sustancias tienen la propiedad de provocar sensaciones<br />
placenteras, esto también indica que son ciertamente gratificantes. Las propiedades gratificantes de las<br />
drogas no necesariamente consisten sólo en sensaciones de placer, como el “viaje” o “estar en onda”, típicos<br />
de las anfetaminas, la heroína o el crack (base de cocaína ) inhalado, sino que pueden adquirir formas<br />
más leves de hedonismo, como el alivio de la tensión, reducción de la fatiga, una mayor excitación o mejor<br />
rendimiento. Es posible que estas sensaciones positivas expliquen por qué se usan las drogas, aunque no<br />
necesariamente por qué producen el repertorio conductual característico de las dependencias. En particular,<br />
la recompensa de una droga no puede explicar por sí misma la dependencia, condición caracterizada por el<br />
uso compulsivo y recurrente de las sustancias, y por enfocarse a los comportamientos motivados por drogas<br />
que llegan al grado de excluir metas alternativas, a pesar de problemas familiares, sociales y médicos.<br />
Es claro que las propiedades gratificantes de las drogas, por lo menos como se las entiende a<br />
partir de su comparación con las recompensas convencionales, no explican plenamente las anormalidades<br />
La causa parece ser una compleja interacción de factores psicológicos, neurobiológicos e<br />
individuales. Esta sección cubrirá algunos de los principios generales relacionados con los efectos de las<br />
sustancias psicoactivas sobre los procesos de aprendizaje y motivación, que podrían activarse durante el<br />
desarrollo de la dependencia. Resulta claro que los antecedentes genéticos y el entorno de cada individuo<br />
influirán sobre la expresión conductual final de estas influencias. Tales factores se considerarán aparte en<br />
otras secciones del presente informe. El objetivo de la siguiente cuestión es proporcionar información sobre<br />
la manera en que el uso de sustancias interactúa con sistemas motivacionales cerebrales y contribuye al<br />
desarrollo de las dependencias.<br />
Las farmacodependencias como respuesta a la motivación por incentivo<br />
Sin ser determinantes, las propiedades gratificantes de las drogas son necesarias para los efectos<br />
que producen las dependencias, debido por menos a dos razones. Primera, la recompensa de las drogas,<br />
al promover la autoadministración, es necesaria para una exposición repetida a las mismas. Segundo, las<br />
propiedades gratificantes de las drogas son necesarias para atribuir (mediante un mecanismo de aprendizaje<br />
asociativo) valores motivacionales positivos a los estímulos que predicen la disponibilidad, y actúan como<br />
incentivos poderosos para el comportamiento de búsqueda de drogas.<br />
Dado que las drogas psicoactivas tienen fuertes propiedades de reforzamiento, y puesto que<br />
estas propiedades pueden incrementar el valor motivacional de las drogas y los estímulos asociados con<br />
éstas (por ejemplo, entornos donde se consumen drogas, la presencia de vendedores o usuarios de drogas,<br />
el ver los accesorios para consumirlas) mediante asociaciones repetidas, se incrementan las respuestas de<br />
motivación por incentivo hacia tales sustancias y los estímulos asociados con éstas. Así, se usa la droga,<br />
ésta produce efectos gratificantes y, por consiguiente, refuerza el comportamiento de usar drogas y los<br />
estímulos asociados. La pregunta es, entonces: ¿por qué las sustancias psicoactivas son reforzadores tan<br />
poderosos que pueden conducir al desarrollo de las dependencias<br />
145
Las farmacodependencias como respuesta a la abstinencia<br />
Además de comprender las farmacodependencias en términos de teorías de incentivos, también<br />
es posible considerarlas como una respuesta a las reacciones de abstinencia. Las primeras teorías de las<br />
farmacodependencias, por ejemplo, ponían gran énfasis en los efectos físicos de la abstinencia como un<br />
factor de la dependencia. Al respecto, las consecuencias físicas adversas de abstenerse de los efectos<br />
de una droga son calificadas como el principal factor determinante motivacional del consumo sostenido<br />
de drogas mediante mecanismos de reforzamiento negativo. Sin embargo, es posible ser dependiente sin<br />
haber abstinencia, y haber abstinencia sin dependencia. Por ejemplo, es factible tener una dependencia a la<br />
cocaína o al alcohol, aunque sin experimentar síntomas de abstinencia entre cada episodio de uso. También<br />
pueden presentarse síntomas de abstinencia en ausencia de la dependencia, como luego del uso médico<br />
prolongado de benzodiazepinas o morfina. Estos factores se han reconocido en los criterios diagnósticos,<br />
donde la abstinencia no es necesaria o suficiente para un diagnostico de dependencia.<br />
Por dichas razones, las teorías más recientes sobre las dependencias han desplazado el énfasis<br />
de la abstinencia física hacia la dependencia motivacional, producida en parte por los estados de ánimo<br />
negativos inducidos por la abstinencia, como anhedonia y disforia. Estos estados, mediante un mecanismo<br />
de reforzamiento negativo, podrían mantener la auto-administración de la droga porque ésta elimina el<br />
estado emocional negativo de la abstinencia. La ventaja de esta versión moderna respecto a las primeras<br />
teorías sobre la dependencia física es que la dependencia motivacional tiene propiedades comunes a<br />
diferentes clases de sustancias psicoactivas, en tanto que las propiedades de la dependencia física difieren<br />
ampliamente de una clase a la otra. 97<br />
Dopamina y aprendizaje por reforzamiento<br />
El papel de la dopamina en el aprendizaje de respuesta y reforzamiento es el origen de los<br />
actuales modelos de la respuesta instrumental. A esto se debe (aunque cada clase de sustancia psicoactiva<br />
tiene diferentes mecanismos farmacológicos primarios de acción) que la dopamina sea importante para el<br />
desarrollo de las dependencias de todo tipo, debido a su función crucial en el aprendizaje por respuesta y<br />
reforzamiento. Casi todas las sustancias psicoactivas con propiedades de reforzamiento activan la dopamina<br />
mesolímbica, ya sea directa o indirectamente. Según estos modelos, se libera dopamina en respuesta a<br />
una recompensa inesperada. A su vez, esto refuerza las conexiones sinápticas en las rutas neuronales que<br />
producen la conducta asociada con la recompensa. Aunque las sustancias psicoactivas actúan mediante<br />
una amplia variedad de mecanismos farmacológicos primarios, casi todas eventualmente influyen sobre la<br />
función mesolímbica dopaminérgica, y a esto se debe el que la dopamina sea un compuesto neuroquímico<br />
fundamental en la neurociencia de las dependencias. Se libera dopamina en respuesta a toda recompensa<br />
inesperada, reforzando las conductas que resultan en la ocurrencia de la recompensa.<br />
Drogas adictivas como sustitutas de los reforzadores convencionales<br />
Los reforzadores, estén o no relacionados con las drogas (por ejemplo, los estímulos asociados<br />
con comida, agua, sexo), tienen en común similitudes conductuales y neuroquímicas. Por ejemplo, los<br />
reforzadores, sean o no drogas, tienen en común la propiedad de activar la transmisión de dopamina<br />
especialmente en una región del núcleo accumbens conocida como “envoltura”. Por consiguiente, las drogas<br />
adictivas reproducen ciertos efectos neuroquímicos centrales de los reforzadores convencionales, con lo que<br />
se obtiene el significado motivacional en el cerebro.<br />
Sin embargo, las drogas adictivas difieren de los reforzadores convencionales en el sentido de<br />
que sus efectos estimulantes sobre la liberación de dopamina en el núcleo accumbens son significativamente<br />
mayores que los reforzadores naturales, como los alimentos. Los alimentos incrementan en 45% los niveles<br />
de la dopamina en el núcleo accumbens, en tanto que la anfetamina y la cocaína elevan estos niveles en<br />
500%. El sistema mesolímbico dopaminérgico refuerza las conductas y señales asociadas con los estímulos<br />
cruciales para la sobrevivencia, como la alimentación y la reproducción. Como las sustancias psicoactivas<br />
también activan este circuito de forma tan poderosa y confiable, el comportamiento de tomar drogas y los<br />
estímulos asociados con esto quedan registrados en el cerebro como de importancia crucial. La estimulación<br />
repetitiva y profunda de la transmisión de dopamina inducida por las drogas en el núcleo accumbens refuerza<br />
anormalmente las asociaciones de estímulo-droga (aprendizaje pavloviano por incentivos). Mediante este<br />
mecanismo, los estímulos asociados con las drogas, o que las predicen, reciben un gran valor motivacional y<br />
se vuelven capaces de facilitar la conducta que se hace instrumental en la auto-administración de la droga.<br />
Se sabe que la recaída en el uso de tales sustancias es provocada por el estrés, por indicios<br />
previamente asociados con el uso de sustancias o por la presencia de la droga misma. Todos estos<br />
fenómenos son mediados por el incremento de la dopamina mesolímbica. Así, la actividad en estos circuitos<br />
sino también el condicionamiento de estímulos secundarios y la subsiguiente capacidad de estos estímulos<br />
para detonar el ansia y la recaída.<br />
Por medio del uso de técnicas de imagenología funcional es posible observar la activación del<br />
sistema mesolímbico dopaminérgico y de otras regiones del cerebro con la cocaína, la heroína, el alcohol,<br />
la nicotina o cualquier otra sustancia psicoactiva. Además, pueden medirse las respuestas cerebrales a<br />
predictores de drogas o los indicios asociados con éstas. Esto es de gran trascendencia en términos del<br />
estudio del ansia y la recaída. Cuando se presentan indicios visuales o verbales asociados con la heroína y la<br />
cocaína ante personas que usan estas sustancias, provocan una activación metabólica en regiones cerebrales<br />
asociadas con la espera de recompensas y aprendizaje. Dichos estudios también descubrieron que los autoreportes<br />
de “ansia” y “necesidad de usar” se correlacionan fuertemente con cambios metabólicos en regiones<br />
específicas del cerebro. Esto indica que conceptos que antes era imposible medir objetivamente, como el<br />
ansia, ahora se están convirtiendo en fenómenos cuantificables y mensurables asociados con regiones<br />
específicas del cerebro. Además, también es factible medir el condicionamiento de estímulos secundarios<br />
con los efectos de drogas.<br />
97. Interesante y útil teoría, que explica por qué cuando se intenta tratar la dependencia a sustancias a través de métodos<br />
aversivos (por ejemplo en el tratamiento de los “reflejos” en el consumo problemático de alcohol, asociar una respuesta<br />
incondicionada inmediata intensamente desagradable al consumo de la sustancia [ya sea en imaginería o en forma<br />
directa]), los usuarios prontamente buscan romper la conexión aprendida (pavlovianamente) consumiendo y soportando<br />
los efectos aversivos, hasta que la conexión se extingue. Es decir, se ha “castigado” la fuente de gratificación del sujeto,<br />
sin haber fomentado y reforzado comportamientos alternativos iguales o superiores en su capacidad gratificante.<br />
147
Dopamina y sensibilización al incentivo<br />
Originalmente se pensaba que la dopamina mediaba las propiedades gratificantes o hedonistas<br />
de los reforzadores de drogas y de otros. Sin embargo, las evidencias obtenidas posteriormente indicaban<br />
que la dopamina afectaba la motivación para responder a la recompensa, en vez de la recompensa misma.<br />
Sobre esta base se elaboró la hipótesis de que la dopamina media las propiedades motivacionales y de<br />
incentivos de los reforzadores primarios (recompensas) y secundarios.<br />
Esta hipótesis se ha modificado para distinguir entre las propiedades gratificantes de las drogas<br />
y las propiedades de las drogas que provocan respuesta. Se ha asignado una función a la dopamina<br />
mesolímbica en la provocación de respuestas, pero no en la recompensa. En otras palabras, las razones<br />
por las que se disfrutan los efectos primarios de las sustancias psicoactivas pueden estar relacionadas con<br />
sus efectos sobre varios sistemas distintos de neurotransmisores, pero el deseo de repetir el uso de las<br />
drogas proviene de la activación del sistema mesolímbico dopaminérgico que guía la conducta motivada.<br />
Puesto que las sustancias psicoactivas activan el sistema mesolímbico dopaminérgico, y dado que el sistema<br />
mesolímbico dopaminérgico tiene una función primaria para guiar la conducta motivada, la exposición repetida<br />
del cerebro a las sustancias psicoactivas produce la formación de asociaciones intensas. El mecanismo<br />
mediante el cual la dopamina ejerce esta función se conoce ahora como “sensibilización al incentivo”. Por<br />
consiguiente, el cerebro se hace más sensible, o “sensibilizado”, a los efectos motivacionales y gratificantes<br />
de las sustancias psicoactivas.<br />
Se ha elaborado la hipótesis de que este proceso de sensibilización al incentivo produce patrones<br />
compulsivos de búsqueda de drogas. Mediante el aprendizaje asociativo, el valor incrementado del incentivo<br />
se enfoca específicamente a los estímulos relacionados con las drogas, lo que genera patrones cada vez<br />
más compulsivos de búsqueda y consumo de éstas.<br />
Sensibilización psicomotora<br />
La mayoría de los estudios de laboratorio que demuestran que la administración repetida de<br />
sustancias psicoactivas puede producir sensibilización del sistema mesolímbico dopaminérgico tienen que<br />
ver con dos medidas: las medidas de los niveles de dopamina y sus metabolitos en el núcleo accumbens,<br />
y las medidas de los efectos activadores-psicomotores de las drogas, como su capacidad para aumentar la<br />
actividad locomotora en animales de laboratorio.<br />
Existen ahora considerables evidencias de que la administración intermitente y repetida de<br />
sustancias estimulantes psicomotoras produce un incremento progresivo en sus efectos activadores<br />
psicomotores. Se ha demostrado la sensibilización psicomotora de la anfetamina, cocaína, metilfenidato,<br />
morfina, fenciclidina, éxtasis, nicotina y etanol.<br />
La sensibilización es notablemente persistente, y los animales que han sido sensibilizados<br />
pueden permanecer hipersensibles a los efectos activadores psicomotores de las drogas durante meses e<br />
incluso años. Es importante hacer notar que la sensibilización puede desarrollarse aun después de autoadministrar<br />
una droga; por consiguiente, los modelos experimentales de sensibilización son válidos para el<br />
uso humano de sustancias.<br />
Sensibilización y recompensa de drogas<br />
Los estudios demuestran que la sensibilización resulta de los efectos activadores psicomotores,<br />
así como de los efectos gratificantes de las drogas psicoactivas. Por consiguiente, al ocurrir una exposición<br />
repetida a las drogas respecto al tiempo, se incrementan sus efectos subjetivos gratificantes. (Nótese que<br />
esto contrasta con la tolerancia a corto plazo que puede presentarse con una sola sesión de consumo<br />
de drogas. La sensibilización se desarrolla durante días, semanas e incluso meses.) Se considera que el<br />
cambio del uso de sustancias a la dependencia de las mismas puede estar estrechamente relacionado con<br />
el fenómeno de la sensibilización.<br />
Un gran conjunto de datos demuestra que la sensibilización se asocia con cambios marcados<br />
en el sistema mesolímbico dopaminérgico. Existen cambios presinápticos (mayor liberación de dopaminas)<br />
y postsinápticos (cambios en la sensibilidad del receptor). Además, se han observado modificaciones<br />
estructurales en las neuronas de salida en el núcleo accumbens y la corteza prefrontal luego de la<br />
sensibilización a la anfetamina y cocaína.<br />
Sensibilización y tolerancia<br />
La presente argumentación se centra en la sensibilización del sistema mesolímbico dopaminérgico,<br />
es decir en el incremento de dopamina en el núcleo accumbens observado como consecuencia de exposiciones<br />
repetidas a las drogas, y que ha sido reportado respecto a sustancias psicoactivas de toda clase.<br />
La tolerancia puede definirse como el hecho de que una droga produce un efecto decreciente al<br />
haber una dosificación repetida, o cuando se deben administrar dosis cada vez más grandes para producir<br />
el mismo efecto. Existe una tolerancia diferenciada a estimulantes psicomotores, lo que significa que ésta<br />
se desarrolla para algunos de los efectos de la droga, pero no para todos. Ciertamente, algunos efectos<br />
se incrementan con el uso repetido de las drogas. En humanos se desarrolla rápidamente tolerancia a los<br />
efectos anoréxicos y letales de las anfetaminas y la cocaína. Sin embargo, no se observó ninguna tolerancia<br />
o cambio en la sensibilidad de las respuestas conductuales tras dosis orales diarias repetidas de 10 mg de D-<br />
amfetamina. Similarmente, no se desarrolló tolerancia al “viaje” subjetivo tras dosis orales diarias repetidas<br />
de 10 mg de metamfetamina, aunque se generó tolerancia a los efectos cardiovasculares con la dosificación<br />
diaria repetida (Pérez-Reyes y colab., 1991). Parece desarrollarse cierta tolerancia aguda a los efectos<br />
cardiovasculares de la cocaína aun durante un periodo de infusión de 4 horas. Los efectos subjetivos,<br />
conductuales y cardiovasculares también declinan tras dosis orales en secuencia de D-anfetamina, a pesar<br />
de significativos niveles en plasmas, lo que también indica tolerancia aguda. No se produce tolerancia a<br />
los estereotipos de comportamientos y psicosis inducidos por los estimulantes, y de hecho estos efectos<br />
conductuales parecen mostrar sensibilización, o un incremento, al haber administración repetida. En estudios<br />
en animales se han observado resultados similares, en los cuales se desarrolla tolerancia a los efectos<br />
anoréxicos y letales de la anfetamina, pero no al estereotipo de comportamiento. Esto también es válido<br />
para la tolerancia a la nicotina, el alcohol y las benzodiazepinas, que se desarrolla hasta alcanzar algunos<br />
efectos de la droga, pero no otros.<br />
La tolerancia también puede desarrollarse como resultado de la inducción de enzimas metabólicas;<br />
es decir, las enzimas involucradas en el metabolismo de una droga pueden incrementar su actividad<br />
149
en presencia de concentraciones crecientes de la sustancia. De esta manera, es posible incrementar el<br />
metabolismo del alcohol y la nicotina mediante las enzimas citocromo P450 en el hígado, y por ende se<br />
necesitan mayores dosis de la droga para obtener los mismos efectos que se tenían antes de la inducción<br />
enzimática. También se puede desarrollar tolerancia debido a cambios en la cantidad o sensibilidad de los<br />
receptores. Aunque pueden coexistir la tolerancia y la sensibilización a diferentes aspectos de los efectos de<br />
una droga, aquéllas son, esencialmente, fenómenos separados.<br />
La sensibilización ocurre en relación con los efectos gratificantes de sustancias psicoactivas,<br />
y parece ser sumamente importante en la adquisición del uso persistente de sustancias. La preexposición<br />
a una droga puede reducir el periodo de latencia para que los animales experimentales adquieran la autoadministración,<br />
y también puede hacer que dosis disminuidas de droga menores a las esperadas produzcan<br />
efectos de reforzamiento. Es posible que esta sensibilización ocurra por la preexposición o por factores del<br />
entorno como el estrés. Una característica principal de la sensibilización consiste en que es duradera. A la<br />
inversa, la tolerancia a los efectos conductuales de una droga parece ser más transitoria y estar asociada<br />
con una mayor frecuencia en el uso de drogas en un lapso breve. Es importante destacar que la tolerancia y<br />
la sensibilización pueden coexistir en lo que se refiere a diferentes aspectos de los efectos de una droga, y<br />
que la tolerancia puede tener aspectos tanto agudos como crónicos.<br />
Diferencias individuales<br />
Existen diferencias individuales en la biología y en los factores ambientales que median los<br />
efectos de reforzamiento de las sustancias psicoactivas. Las diferencias individuales en respuesta al primer<br />
uso de una droga son capaces de determinar quienes tienen más posibilidades de volver a usar la droga.<br />
En modelos animales, hay claras diferencias conductuales que permiten predecir cuáles son<br />
los animales que desarrollarán sensibilización y aprenderán más rápidamente a auto-administrarse drogas.<br />
Estos factores conductuales se relacionan con un mayor nivel de dopamina mesolímbica en los animales<br />
susceptibles, tanto a nivel basal como después de recompensas de alimentos y drogas. Estos descubrimientos<br />
indican que puede existir un fenotipo conductual asociado con la función mesolímbica dopaminérgica en<br />
humanos, capaz de predecir quiénes son más susceptibles a desarrollar dependencias de sustancias.<br />
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