Traumatismo torÃ¡cico, neumotÃ³rax, hemoptisis y tromboembolismo ...

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría Puede requerir intubación urgente. Para el diagnóstico y el tratamiento definitivo se requiere la realización de una broncoscopia, rígida o flexible. Lesión laríngea Es muy poco frecuente. Las manifestaciones clínicas típicas consisten en disnea, ronquera, enfisema subcutáneo en el cuello y <strong>hemoptisis</strong>. La sospecha de afectación laríngea obliga a la realización de una laringoscopia endoscópica o una TC puesto que las lesiones laríngeas pueden evolucionar en horas hasta producir un grave compromiso respiratorio (figura 1). La intubación precoz profiláctica y la traqueostomía son opciones eficaces para evitar complicaciones evolutivas. Neumotórax Se define como la presencia de un acumulación de aire entre las pleuras visceral y parietal. Presupone la existencia de una comunicación entre el espacio pleural y la atmósfera. Las principales causas de neumotórax vienen referidas en la tabla I. Es frecuente el neumotórax secundario a la utilización de ventilación mecánica, por aumento brusco de volumen tidal o de las presiones pico. La enfermedad de las membranas hialinas y el síndrome de aspiración meconial suelen acompañarse de neumotórax. Los traumatismos son una causa importante de neumotórax. Clínica. La clínica depende de la extensión del colapso pulmonar, grado de presión intrapleural, rapidez de instauración, edad y reserva respiratoria. Los síntomas más frecuentes son el dolor súbito pleurítico (90%) junto con disnea y taquipnea. A la exploración se constata expansión asimétrica del hemitórax, timpanismo, disminución del murmullo vesicular y de la transmisión de las vibraciones vocales. Evaluación del paciente Historia y exploración física Vía aérea estable Distrés respiratorio TC y fibrofaringoscopia Intubación Mínimo edema o hematoma endolaríngeo sin compromiso de la vía aérea Lesión significativa con compromiso de la vía aérea TC y fibrofaringoscopia Tratamiento conservador No fractura Fractura abierta u oculta Laringoscopia de control No progresión en 24-48 horas Progresión del edema Laringoscopia de control Exploración quirúrgica abierta y reparación Alta Figura 1. Algoritmo del tratamiento del traumatismo laríngeo (reproducido de Iturrioz A y cols., con permiso). 384
Neumología TABLA I. Etiología del neumotórax • Espontáneo • Yatrogénico: Toracocentesis Biopsia pleural Biopsia hepática Cirugía torácica Canalización subclavia-yugular, etc. Resucitación Ventilación mecánica • Enfermedades respiratorias: Membrana hialina Síndrome de aspiración Quistes broncopulmonares Asma Fibrosis quística Tuberculosis Neumonía necrotizante Bronquiolitis Neumopatías intersticiales Tumores Inhalación de tóxicos (hidrocarbonos, cocaina) • <strong>Traumatismo</strong> torácico • Enfermedades congénitas: Síndrome de Marfan, linfangiomatosis El latido cardiaco se encuentra desplazado hacia el lado contralateral. La masiva acumulación del aire aumenta la presión intrapleural por encima de la atmosférica, pudiendo provocar un colapso del pulmón ipsolateral con desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral (neumotórax a tensión). Se produce, entonces, compromiso del retorno venoso con taquicardia, hipotensión y disminución del gasto cardíaco. La existencia de un mecanismo valvular permite la entrada de aire en la cavidad pleural pero no su salida, originando un neumotórax a tensión, de extrema gravedad. En traumatismos penetrantes con una herida de gran calibre en la pared torácica, se puede originar un neumotórax abierto. Diagnóstico. La radiografía de tórax presentará una hiperclaridad en el hemitórax afecto con desplazamiento del mediastino hacia el lado sano y con la silueta cardíaca normal o pequeña. La gasometría puede ser normal al principio, pero está alterada en el neumotórax a tensión. Tratamiento. Normalmente para actuar se requiere una confirmación radiológica, pero en caso de riesgo vital el tratamiento debe ser inmediato. A la hora de valorar el tratamiento se debe de tener en cuenta la severidad de la clínica, la enfermedad pulmonar y la edad. En caso de pequeños neumotórax asintomáticos, se toman medidas conservadoras con oxígeno a altas concentraciones (100%), ya que la ausencia de nitrógeno produce un aumento del gradiente de presión de los gases entre la pleura y la sangre venosa, favoreciendo la reabsorción del aire ectópico. En los pacientes con deterioro clínico (neumotórax a tensión y abierto) se procedería a la evacuación del aire intrapleural (toracocentesis). Para ello se puede realizar punción con una aguja de 14-16 G, conectada a una jeringa o sello de agua o colocación de drenaje permanente. La primera técnica se realiza sobre todo en el neumotórax a tensión de forma urgente, dando tiempo a preparar el equipo necesario para colocar drenaje. La inserción del mismo se realiza a nivel del 2º espacio intercostal, línea medioclavicular o a través de 5º espacio intercostal en la línea axilar media. Una vez introducido el trócar debe dirigirse en sentido anteroapical. El drenaje se mantiene durante varios días con una 385
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