Terapia de resincronización - cardiomil.com.uy

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AMPLIACION DE LAS INDICACIONES DE LA TERAPIA DE RESINCRONIZACION EN LOS
PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA, A PROPOSITO DEL ESTUDIO RAFT.
Dr José Goleniuk
El ancho del QRS es un predictor
independiente de mortalidad.El BCRI
evidencia eléctrica de disincronía mecánica se
haya presente en el 20 a 30 % de los
pacientes con insuficiencia cardiaca siendo
esa proporción mayor en los pacientes con
disfunción sistólica severa (38%) 1.
La presencia de BCRI se asocia con
perdida de la sincronía normal de activación
inter e intraventricular lo que condiciona
alteraciones en la función sistólica y diastólica
del ventrículo izquierdo, un mayor grado de
insuficiencia mitral funcional y de stress
parietal. La estimulación sincrónica auriculobiventricular
permite mejorar o revertir la
contracción asincrónica, lo que posibilita
inducir cambios hemodinámicos y
sintomáticos en el corto plazo y un
remodelado reverso a largo plazo.
La terapia de resincronización es
indicación clase IA en las guías europeas de
insuficiencia cardiaca publicadas en 2008 en
pacientes en clase funcional III-IV con ritmo
sinusal refractaria a tratamiento medico
optimo con FEVI menor a 35% y QRS mayor a
120 mseg.
El estudio RAFT presentado en el
congreso de la AHA en noviembre de 2010 y
publicado simultáneamente en New England
Journal of Medicine partió de la hipótesis de
que el agregado de un resincronizador a un
cardio desfibrilador implantable en pacientes
con insuficiencia cardiaca con síntomas leves
a moderados y un intervalo QRS ancho podría
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disminuir la mortalidad
hospitalizaciones.
y el numero de
En el estudio RAFT se aleatorizaron
1798 pacientes con insuficiencia cardiaca de
origen isquémico o no isquémico, con ritmo
sinusal o fibrilación auricular o flutter con
frecuencia cardiaca controlada (60 cpm en
reposo o menor de 90 en test de la marcha de
6 minutos) con tratamiento medico optimo
en clase funcional II-III de la NYHA, FEVI
menor a 30%, QRS mayor a 120 mseg o en
caso de marcapaseo mayor a 200 mseg a solo
cardiodesfibrilador (CDI) o cardiodesfibrilador
con resincronizacion cardiaca (CDI +R).
La media de seguimiento fue de 40
meses, de 40+ - 20 meses para todos los
pacientes y de 44 meses + - 18 meses para los
sobrevivientes.
El objetivo primario del estudio
(muerte por cualquier causa u hospitalización
por insuficiencia cardiaca) se alcanzo en el
33,2% de los pacientes del grupo CDI + R
frente al 40,3% del grupo de solo CDI, lo que
mostró una diferencia estadísticamente
significativa a favor del grupo resincronizador
(hazard ratio de 0,75; p

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pacientes tratados en los pacientes que
tienen CDI + R en vez de únicamente CDI. En
cuanto a los ingresos por insuficiencia
cardiaca, hubo 174 en el grupo CDI +R frente
a 236 en el grupo CDI. Análogamente en 5
años se previene un ingreso por insuficiencia
cardiaca por cada 11 pacientes que se tratan
con CDI + R frente a CDI solo.
Figura 1 - Gráficos del estudio RAFT. En el de arriba se ve beneficio significativo en el
punto final primario de muerte o internación por insuficiencia cardíaca y en de abajo
disminución significativa de la mortalidad por cualquier causa con terapia de
resincronización cardíaca.
A los 30 días de la implantación del
dispositivo hubo más eventos adversos, en el
grupo de CDI + R que en el grupo solo CDI
(124 vs 58), diferencia que fue significativa
(p

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En general las complicaciones
asociadas al tratamiento de resincronización
cardiaca incluyen la falla en la colocación,
fundamentalmente del catéter del seno
coronario (10% de los casos), el mal
funcionamiento del marcapasos y la
dislocación de la derivación ventricular
izquierda, reportada en el 9% de los casos con
implante exitoso. Otras complicaciones
incluyen la disección del seno coronario
durante la inserción del catéter, neumotórax
y las infecciones. La mortalidad asociada al
procedimiento es del 0,4%.3
Esta investigación confirma los
beneficios de la terapia de resincronización en
los pacientes con insuficiencia cardiaca y QRS
ancho. La novedad principal es la ampliación
del beneficio a los pacientes en clase
funcional II en los que se observa disminución
de la mortalidad y del número de
internaciones por insuficiencia cardiaca. Se
destaca que el beneficio estadísticamente
significativo solo se dio en los pacientes con
QRS mayor a 150 mseg y BCRI.
Moss en un editorial del mismo
número de NEJM hace notar que la mejoría
en la supervivencia no se hizo evidente hasta
que transcurrieron 2 años de iniciada la
terapia de resincronización lo que sugiere que
la reducción en los eventos de insuficiencia
cardiaca precede a la disminución de la
mortalidad.4
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Figura 2 – Análisis de los distintos subgrupos del estudio RAFT. Se destaca en mayor beneficio de la terapia de
resincronización en las mujeres la ausencia de beneficio significativo en los pacientes con QRS menor de 150 mseg;
ausencia de beneficio en trastornos de la conducción intraventricular diferentes al BCRI y ausencia de beneficio en los
pacientes con fribilación auricular o fluter.
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Figura 3- Gráficos del estudio RAFT en los que se discrimina el efecto de la terapia de resinconización cardíaca
en los pacientes en clase funcional II y III de la NYHA. Se aprecia que el beneficio en el punto final combinado de muerte
u hospitalización por insuficiencia cardíaca se da desde el inicio del tratamiento y el beneficio en mortalidad a partir de
los dos años, algo más tardío en los pacientes en clase funcional II.
Antes del estudio RAFT se realizaron
estudios de terapia de RSC en pacientes con
insuficiencia cardiaca con síntomas aun más
leves. Los estudios REVERSE y MADIT- CRT
incluyeron solo pacientes en clase funcional I-
II (aunque en ambos como en el RAFT
predominaron los pacientes en clase
funcional II).
El estudio REVERSE incluyó 610
pacientes con tratamiento médico óptimo,
FEVI < 40% y QRS >120 mseg, a los que se
implantó un resincronizador y fueron
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aleatorizados a una relación 2-1 a dispositivo
activado o desactivado. A 12 meses no se
observó disminución del empeoramiento de
la insuficiencia cardiaca aunque si se produjo
una reducción significativa en el volumen
ventricular de fin de sístole y en el tiempo a la
primera hospitalización por insuficiencia
cardiaca.5
Los 1820 pacientes del estudio MADIT-
CRT, tenían FEVI 130 mseg y CDI
implantado. En el seguimiento medio de 2,4
años el punto final primario, muerte total mas

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evento no fatal por insuficiencia cardiaca se
redujo en forma significativa en los pacientes
con RSC debido exclusivamente a una
reducción de los episodios de insuficiencia
cardiaca y sin efecto sobre la mortalidad. El
beneficio clínico se observó primariamente en
el subgrupo de pacientes con QRS > 150
mseg, mostrándose efectiva la
resincronización para reducir los volúmenes
ventriculares y mejorar la FEVI.6
Los hallazgos del estudio RAFT
parecen contradictorios con los del MADIT-
CRT, ya que a diferencia de este muestra
beneficio en la sobrevida agregando RSC a los
pacientes que ya tienen CDI. Por otra parte
coinciden en que el mayor beneficio de la
RSC se ve en los pacientes de sexo femenino
con BCRI y QRS mayor a 150 mseg.
Ya antes de salir a la luz el estudio
RAFT y en base fundamentalmente a los
hallazgos de los estudios REVERSE y MADIT-
CRT la sociedad europea de cardiología
modificó sus recomendaciones sobre la
terapia de resincronización cardiaca a través
de un update focalizado en el uso de
dispositivos en la insuficiencia cardiaca en el
que se coloca a el uso de RSC como de
indicación clase IA para disminuir la
morbilidad o prevenir la progresión de la
insuficiencia cardiaca en los pacientes en
clase funcional II, FEVI < 35%, BCRI, QRS >150
mseg, ritmo sinusal y tratamiento medico
óptimo. El estudio RAFT reafirma esta
recomendación agregando como justificación
para la indicación de RSC en clase funcional II
la disminución de la mortalidad.7
Estos beneficios se confirmaron en un
meta análisis de terapia de resincronización
con pacientes con insuficiencia cardiaca en
clase funcional I-II, en el que se concluye que
la terapia de resincronización reduce la
mortalidad por todas las causas, las
internaciones por insuficiencia cardiaca y
mejora la FEVI en los pacientes en clase
funcional I-II de la NYHA. Aunque se produce
una disminución de las internaciones en
pacientes en clase funcional I se debe sopesar
individualmente el riesgo beneficio de la RSC
en los pacientes en ese subgrupo.8
Figura 4- Recomendación de las guías de la sociedad europea de cardiología sobre el uso de la terapia de
resincronización en los pacientes en clase funcional II. Luego del estuido RAFT y del meta análisis publicado en JACC en
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agosto de 2011 se debería agregar la reducción en la mortalidad como justificación para indicación de clase IA de la
resincronización en este grupo de pacientes.
A pesar del beneficio demostrado en
cantidad y calidad de vida con la terapia de
resincronización cardiaca, llevar a la práctica
esta indicación en nuestro medio puede
resultar en un gasto no sostenible para el
sistema de salud. Sobre todo teniendo en
cuenta que el consenso uruguayo de
insuficiencia cardiaca no ha aprobado las
indicaciones aceptadas en las guías europeas
y americanas de prevención primaria de la
muerte súbita en la insuficiencia cardiaca
mediante el implante de CDI. Se agrega al
hecho del costo económico el dato ya
conocido de que un 30 % de los pacientes con
indicación aceptada de terapia de
resincronización no responderán a la misma.
Entre las principales causas de no
respuesta a la terapia de resincronización se
ha descrito a la insuficiencia cardiaca
terminal, a los intentos de estimular áreas
inactivas, la presencia de menos de 11
segmentos viables sobre un total de 17 en el
eco 3D, fenómenos isquémicos en actividad
que necesitan de revascularización previa,
paciente dependientes de fármacos
inotrópicos, insuficiencias mitrales orgánicas
que requieren de recambio valvular y
fibrilación auricular no controlada.8 Otros
autores destacaron los siguientes
predictores clínicos de mala respuesta a la
RSC: edad avanzada, sexo masculino,
cardiopatía isquémica, síntomas clase IV de la
NYHA, ausencia de BCRI (después de la edad
mayor a 80 años y los síntomas clase IV el
BCRD ha sido identificado como el mayor
predictor de evolución adversa), importante
cicatriz de infarto en el ventrículo izquierdo,
severas comorbilidades no cardiacas como
EPOC, hipertensión pulmonar, insuficiencia
renal y diabetes.9
Se ha resaltado también la
importancia de la posición de la derivación del
ventrículo izquierdo como el mayor predictor
del éxito de la terapia de RSC. No debe ser
ubicada en la punta del ventrículo izquierdo
ya que esa posición se asocia a una pérdida
significativa de los beneficios de esta terapia
sobre todo en los pacientes de sexo
masculino.10
Por otra parte parece importante
también no olvidar que hay un grupo de
pacientes que son denominados
respondedores excepcionales o super
respondedores. Al respecto la literatura no es
homogénea y menciona a los
hiperrespondedores sujetos que luego de 6
meses alcanzan CF I con una FEVI > 50% y a
los super respondedores generalmente
mujeres con una FEVI que aumenta por
encima del 20% del valor inicial, con niveles
previos bajos de BNP portadores de
cardiopatía no isquémica, y en general sujetos
que tienen el electrodo implantado en la
porción lateral media del ventrículo izquierdo.
Es de destacar que en ambos casos se hace
referencia a pacientes con miocardiopatia no
isquémica, y que en la cardiopatía isquemica
se ha descrito la mayor parte de poblaciones
no respondedoras a la terapia de
resincronización cardiaca.11
Se ha visto que para definir los
pacientes que van a responder con mayor
sobrevida a la terapia de resincronización no
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son útiles los parámetros de mejoría clínica
(clase funcional, evaluación de calidad de vida
y capacidad de ejercicio) estando la mejoría
en la supervivencia invariablemente ligada al
proceso de remodelado inverso (disminución
de los volúmenes sistólico y diastólico final y
mejoría de la FEVI)12
Se ha plantado el papel del ecodoppler
tisular para seleccionar los candidatos
adecuados para RSC. Al respecto debemos
decir que el estudio PROSPECT no avaló los
parámetros de disincronía en el ecodoppler
tisular para seleccionar los pacientes con QRS
mayor a 130 mseg para resicronización
cardiaca.13
Se ha evaluado en otros estudios el
impacto de la RSC en la evolución de los
pacientes con insuficiencia cardiaca y QRS
estrecho o con fibrilación auricular.
La guía europea de insuficiencia
cardiaca de 2008 destaca como una duda
frecuentemente planteada el hecho de si la
terapia de RSC puede mejorar la evolución de
los pacientes con FEVI baja y QRS estrecho
que persisten con síntomas severos de
insuficiencia cardiaca refractaria a pesar de
recibir tratamiento médico optimo. Por otra
parte un 30 % de los pacientes con
insuficiencia cardiaca y QRS estrecho tienen
evidencia mecánica de disincronía en el
doppler tisular. Tratando de dar respuesta a
esa cuestión el estudio RethinQ no pudo
demostrar beneficios funcionales con la
terapia de resincronización en los pacientes
con QRS estrecho que tenían evidencia
mecánica de disincronía por parámetros
ecocardiográficos. 14
Los grandes estudios sobre terapia de
resincronización en general no han incluido
pacientes en fibrilación auricular no obstante
se estima que un quinto de los pacientes que
reciben terapia de resincronización en Europa
están en FA. Un 12 % de los pacientes del
estudio RAFT estaban en FA o flutter,
subgrupo en el que no hubo beneficio
significativo de la terapia de resincronización.
En algunos estudios se han visto resultados
favorables de la RSC en pacientes con FA. Para
que se produzca beneficio de la terapia de
RSC en estos pacientes el tratamiento debe
necesariamente asociar fármacos que frenen
la conducción en el nodo AV o provocar
mediante ablación el bloqueo AV completo.
En ambas circunstancias se busca evitar la
interferencia de los impulsos generados por la
arritmia auricular que, conduciéndose hacia
los ventrículos impida la estimulación
biventricular en un alto porcentaje de latidos,
que es el objetivo terapéutico buscado. Se ha
descrito una eficacia igual de la terapia de
resincronización a los pacientes en ritmo
sinusal cuando la modalidad de control de la
frecuencia cardiaca es la ablación del nodo AV
siendo significativamente inferior cuando el
control de la frecuencia de la FA se hace con
fármacos.15
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Figura 5 – La terapia de resincronización actualmente es de indicación clase II a en los pacientes con fribilación
auricular en clase III – IV con mayor nivel de evidencia en los pacientes con dependencia de marcapaso inducida por
ablación del nodo AV.
Dado que la activación ventricular por
marcapasos convencionales puede inducir
asincronía y producir deterioro en pacientes
con disfunción ventricular previa, debe
considerarse la RSC en los pacientes con FEVI

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mayor a 150 mseg con morfología de BCRI y
es mayor en las mujeres.
En clase funcional I con QRS ancho la
terapia de resincronización no ha demostrado
que disminuya la mortalidad pero se ha visto
que es efectiva para reducir el remodelado
ventricular y favorecer la estabilidad clínica.
La fibrilación auricular no es una
contraindicación para la terapia de
resincronización pero para beneficiarse
significativamente de esta terapia los
pacientes tienen que tener controlada su
tasa de bloqueo auriculo ventricular mediante
la provocación de un bloqueo AV completo
por ablación del nodo AV.
No se ha demostrado beneficio de la
terapia de resincronización en los pacientes
con disfunción sistólica severa y QRS menor a
120 mseg, a pesar de que permanezcan con
síntomas severos de insuficiencia cardiaca
bajo tratamiento médico optimo y/o se
demuestre disincronía por el ecocardiograma
doppler tisular.
No se ha demostrado utilidad de los
parámetros ecocardiográficos de disincronía
para seleccionar mejor los pacientes con QRS
> 120 mseg que serán buenos respondedores
a la terapia de resincronización.
El lugar del ecocardiograma doppler
tisular en la terapia de RSC podría ser el de
seleccionar los pacientes en clase funcional II
con BCRI con duración del QRS entre 120 y
150 mseg.
Dado el elevado costo de esta terapia,
la existencia de una mortalidad de 0,4%
periprocedimiento y el riesgo de
complicaciones como disección del seno
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coronario, taponamiento cardiaco,
neumotórax e infecciones parece razonable
por lo menos restarle prioridad a aquellos que
previsiblemente no van a ser buenos
respondedores: mayores de 80 años, clase
funcional IV,QRS < 150 mseg, sin BCRI (sobre
todo con BCRD), cicatriz de infarto muy
extensa, fibrilación auricular no controlada y
severas comorbilidades no cardiacas.
Para el éxito de la terapia de RSC es
determinante la posición de la derivación del
seno coronario debiéndose evitar que quede
colocada sobre el sector apical del ventrículo
izquierdo.
Debemos de tener especialmente en
cuenta a la población de pacientes donde se
encuentra el mayor numero de super
respondedores a la RSC: mujeres con
disfunción sistólica de etiología no isquémica
sin daño miocardico extenso o sujetos con
afección reversible del compromiso
miocárdico.
Se debe considerar la terapia de RSC
en los pacientes con FEVI < 35 % y QRS
angosto en clase funcional II-IV que tienen
indicación de marcapaso definitivo
convencional por otra indicación.
Una vez de implementada la terapia
de resincronización cardiaca se puede prever
una mejoría en la sobrevida solo si se ha
objetivado un remodelado reverso en el
ecocardiograma.
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