Unidad de dolor torácico - cardiomil.com.uy

1PROTOCOLOS DE FUNCIONAMIENTO DE LAUNIDAD DE DOLOR TORÁCICO.ABREVIATURAS UTILIZADAS EN ESTE DOCUMENTOACCAIBRI/BICCICIDECPKMBDTDTCNCECFACFRVFVHVIMABIIAMPEGRGESESCASECTVUCCUCIUDTUGDAmerican College of CardiologyAngina InestableBloqueo de rama izquierda / bloqueo completoCentro de cuidados intensivosCardiopatía isquémicaDepartamento de emergenciaCreatinfosfoquinasa fracción MBDolor TorácicoDolor Torácico de Causa No CardíacaEnfermedad CoronariaFederación Argentina de CardiologíaFactor de riesgo vascularFibrilación ventricularHipertrofia ventricular izquierdaMarcadores biológicosInfarto Agudo de MiocardioPrueba Ergométrica Graduada o ErgometríaReflujo gastroesofágicoServicio de emergenciaSíndrome Coronario AgudoSociedad Europea de CardiologíaTaquicardia ventricularUnidades de cuidados coronariosUnidad de Cuidados IntermediosUnidad de Dolor TorácicoUlcus gastroduodenalUnidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay

2RESUMEN TÉCNICO.La implementación de las Unidades de DolorTorácico (UDT) para el manejo de pacientesdel servicio de urgencias tiene como objetivorealizar el diagnóstico de SíndromeCoronario Agudo (SCA) fuera de lasunidades de cuidados coronarios en formarápida y precisa, haciendo uso racional de losestudios complementarios, acortandotiempos y orientando el tratamiento de estetipo de pacientes.Permite distinguir con menor margen deerrores los pacientes con dolor torácico (DT)de causa no cardíaca (DTCNC), evitandoestudios caros innecesarios y complejosotorgándose el alta del servicio de urgencia,con menor margen de error y riesgos.Recursos materiales:-Disponibilidad en todo momento y sinexcepciones de: Troponinas, enzimascardiacas, ECG y 4 camas con monitor deECG.-Disponibilidad a toda hora de Radiología.-Disponibilidad de un ecocardiografo cercano.(opcional).-Disponibilidad de un minimo Servicio deErgometria con al menos bicicleta y/o cintatreadmill con carga medible ycardiodesfibrilador. (Indispensable).Recursos humanos:1)-5 medicos que pasan visita 4 a 6 veces aldia de lunes a viernes, rotando los fines desemana. Dichos profesionales puedensolicitar los estudios hospitalarios yextrahospitalarios que crean convenientes,sin presiones, auditorias, pedidos deautorización a nivel dirección o sugerencias.2)- 5 enfermeros/as especializados enCardiología o en emergencias. Estos, junto almédico de guardia realizan el triage oclasificación y sirven de nexo permanente conel cardiólogo de la UDT. Así, logramos 5equipos que a un año y medio de lainauguración, tienen un mecanismo de trabajoperfectamente aceitado.3)-Administrativos, compartidos conEmergencia instruidos en el tema ya que sonel primer escalon entre el paciente y elCardiologo.4)-Personal de tipo administrativo, enfermeriay médico , para un seguimiento del pacienteque se va de alta, el que se hara, primerotelefonico y luego personal en una policlínicaespecializada que llevan a cabo los propioscardiólogos de la UDT, normalmente en unplazo de 15 a 30 dias a partir del alta. Luegose siguen por protocolo: 3, 6 y 12 meses,dando el alta con estudios funcionales y F.deriesgo.5)- Coordinación con Archivo para llevar unregistro aparte de estos pacientes, ya que depor si, en ellos se ven mas accidentesposteriores que en la población general. (5%).6)- Una linea telefónica propia para conexióncon: laboratorio, técnicas diagnosticas yCardiólogos de Guardia.7)-En caso de necesidad, disponibilidad de unvehículo de traslado especializado, que tieneun minimo uso, por lo que habitualmente escompartido con otras areas.8)- La UDT está dirigida por el Servicio deCardiología, y supervisada por Emergencia .Debe rendir cuentas numéricas y estadísticasen forma periódica a la Dirección Técnica delH.C.FF.AA.Es de hacer notar que esta es la primer UDTdel Uruguay, y actualmente, la únicarealmente operativa, hecho no menor a teneren cuenta, y que ya existe en todos los paisescon Medicina de tercer nivel (Ej:MERCOSUR).Unidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay

3INTRODUCCIONLa enfermedad coronaria (EC) es una de lasprincipales causa de mortalidad en los paísesdel mundo occidental. Las formas clínicasmás graves de presentación son el infartoagudo de miocardio (IAM) y la anginainestable (AI). En los servicios deemergencia (SE) el motivo de consulta sueleser por dolor torácico.Pope JH y colaboradores en su ensayo"Errores Diagnósticos de Isquemia CardiacaAguda en el Departamento de Emergencia",incluyó l0.689 pacientes. Es el estudio conmayor número, que evidenció un 2% y 8%de error diagnóstico, en pacientes queconsultaron en emergencia con sospecha deisquemia miocárdica aguda. Estas cifras soncoincidentes con otras de la literaturamundial.El diagnóstico de DT causado por isquemiacoronaria aguda, constituye un desafío paralos SE o Departamentos de Emergencia (DE)de donde surge la necesidad de la creaciónde unidades orientadas al reconocimiento ydisminución de errores en la toma dedecisiones de pacientes con SCA.Estas unidades han permitido, mediante elseguimiento con: 1. ECG. 2. Marcadoresbiológicos (MABI). 3. RxTx. 4. Estudiosfuncionales (ergometría, ecocardiografíaconvencional, ecoestress y centellografíacardiaca etc), y 5. Implementación dealgoritmos adaptados a la complejidad decada centro, reducir costos, evitarhospitalizaciones innecesarias de pacientessin patología cardiaca y evitar la muerte de unporcentaje que queda sin diagnosticar.Este proceso se realiza entre 12 a 24 horas,siendo el destino final del paciente resultadode la toma de decisiones de acuerdo alresultado de los exámenes practicados:1. referencia a su domicilio2. internación en sala general3. en Cuidados Intermedios (CI) o en unCentro de Cuidados Intensivos (CCI).Es fundamental un diagnóstico ágil y rápido.El 70% de los ingresados con diagnósticode SCA no tiene esta patología.El problema del paciente con DT que acude aurgencias está condicionado por dosrealidades contrapuestas:1. los pacientes con SCA que no sondiagnosticados como tal, por lo que existeun error diagnóstico, y se les da el alta2. los pacientes diagnosticados de SCA queno lo tienen, e ingresan en el hospitalen unidades especiales.El primer grupo oscila entre un 5 y un 2 %,dependiendo de los trabajos. Esto tieneimportantes repercusiones clínicas y sociales.El otro grupo alcanza el 70% fenómeno queincrementa los costos en atención en salud.La Sociedad Europea de Cardiología (ESC),junto con el Colegio Americano deCardiología (ACC), ha definido marcadoresdel SCA, más específicos. "Hasta hace pocosaños se utilizaba la CPK ( creatinfosfokinasa)con una latencia de seis horas en elevarse enplasma. Actualmente se dispone demarcadores más específicos, como laMioglobina, la Troponina T e I ( TnT, TnI) y laCPK masa.The New England Journal of Medicine de abrilde 2000, informa que el IAM o la AI seconfirma en no más del 30 % de los pacientesque se admiten en el hospital con la sospechadeSCA.Una UDT en un SE debe contar conpersonal calificado, desarrollar una dinámicade funcionamiento ágil, eficiente y eficaz parael diagnóstico correcto de estos pacientescon el objetivo de disminuir los falsospositivos. Para ello se requiere unainterrelación estrecha entre la emergencia y ellaboratorio de bioquímica, sector clave en elproceso y disponer de MABI específicos.Cuando los MABI no son concluyentes en lacerteza diagnóstica del SCA (positivizacióntardía, o negativa) para la toma dedecisiones, toman importancia los estudiosde isquemia inducible, mediante laspruebas de esfuerzo para la estratificacióndel riesgo.Unidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay

4Tabla 1. Causas de dolor torácicoEstructuras IntratorácicosCausa IsquémicaAngor estableAngor InestableIAMCausa No IsquémicaPericarditisAórtico ValvularEstructuras ExtratorácicasCausas DigestivasRGE y Hernia HiatalUGDLitiasis vesicularOtrosCrisis de pánicoAfecciones musculoesqueléticasNeumotoraxTEPNeumopatía AgudaEL DOLOR TORACICO (DT)En los pacientes que consultan por DT laaproximación diagnóstica y orientación deestudios, comienza por una minuciosa historiaclínica con énfasis en las característicassemiológicas del dolor, antecedentesfamiliares, antecedentes personales, factoresde riesgo vascular (FRV) asociados,antecedentes de EC, examen físicocuidadoso con el objetivo de valorar el gradode probabilidad de una causa isquémica o nodel mismo.Las causas de DT son múltiples, el médicodebe diferenciarlas y clasificarlas por laclínica y orientar los estudios en base a ello.Con criterio didáctico, clasificaremos el DTcomo originado en dos grandes estructuras (Tabla 1):1. Estructuras intratorácicas.1.1 DT de origen cardíaco (DTC), decausa isquémica: angor estable,angor inestable (AI), IAM.1.2 Dolor cardíaco no isquémico:pericarditis, dolor de origen aórtico ovalvular.1.3 DT de causa no cardíaca (DTNC):originado en el aparato respiratorio(neumotórax, TEP, neumopatíaaguda, etc.2. DT de estructura extratorácicas.Originado en tejidos del cuello u órganossubdiafragmáticos.2.1 Causas digestivas: reflujogastroesofágico (RGE), ulcusgrastroduodenal (UGD), litiasisvesicular.2.2 Desórdenes de de tipo somatiforme:crisis de pánico, afecciones músculoesqueléticas, etc.La radiografía de tórax en la secuenciadiagnósticaEl valor de la Rx Tx en los pacientes definidoscomo bajo riesgo por análisis de síntomas yexamen físico, aún no ha sido bien definido.Diversos estudios informan que el 13% y25% de las RxTx pacientes que consultanpor DT en un DE por DT aportaríainformación diagnóstica. En un estudio queincluyó 5.000 Rx Tx de pacientes con DT queconsultaron en un DE evidencióanormalidades en un 25% de ellas, queincluyeron cardiomegalia, neumonía y edemapulmonar. La mayor incidencia de RxTxanormales (42%-79%) se vió en pacientescon clínica de IC, disnea, hemoptisis,arritmias e HA.Unidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay

5En los SCA la rentabilidad del estudiodependerá de la presencia de disnea, IC, opatología cardiopulmonar previa.Utilidad de la Rx Tx en la UDTLa RxTx está disponible en todo SE sea en elServicio de Imagenología o por equipoportatil.Debe valorarse la indicación, en todopaciente que ingresa a un SE por DT de deacuerdo a la clínica del dolor. Debe realizarsesin demoras, diferirse o prescindir de ellasegún la orientación clínica primaria y elgrado de evidencia, en el aporte aldiagnóstico.El ECOCARDIOGRAMA EN LA UDTLa ecocardiografía es una técnicaimprescindible para el diagnostico yseguimiento de la patología cardiovascular.Ventajas: estudio no invasivo, ampliadisponibilidad , nula tasa de complicaciones yalta rentabilidad informativa. Esto haconvertido de hecho a la Unidad deEcocardiografía en un servicio esencial.La técnica ha mejorado en los últimos añospor la incorporación de la ecocardiografía decontraste, sensibilización con fármacos, deejercicio etc.El 6% (148) de los ecocardiogramasrealizados en el HMC en el período enerojunio2005 (2465) fueron hechos en pacientesambulatorios cuya indicación fue el DT. 61de ellos procedían del DE. En 46 casos seexcluyeron alteraciones sectoriales nuevas dela motilidad parietal del VI. En los 15restantes (13 de ellos con ECG sugestivo deisquemia) presentaron nuevas alteraciones dela motilidad u otros cambios que motivaron lacontinuación de los estudios.CUADRO 1. ESTIMACION DEL RIESGO DE ECRiesgo de enfermedad coronaria:- Alto:- Varón de edad media o avanzada con múltiples FRV y angor típico.- Intermedio:- Mujer de edad media con angor típico- FRV y alteraciones del ECG basal- FRV y angor atípico- Bajo:- Sin FRV- DT atípicoLA PRUEBA DE ESFUERZO (PEG, PruebaErgométrica Graduada) EN LA UDTUna de las indicaciones más importantes dela prueba PEG es el diagnóstico de EC. Lasvariables obtenidas son la base para laestratificación del riesgo de la enfermedad.Su sensibilidad y la especificidad dependendel tipo de población estudiada y el punto decorte en términos de normalidad.En los pacientes ingresados en la UDT debeconsiderarse las características del dolor,factores de riesgo vascular (FRV),probabilidades de EC, mediante la historiaclínica sumado al resultado del ECG y MABI.De ello surgirá una estratificación de riesgo.Unidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay

6La indicación de ergometría en la UDT es elresultado de este proceso.La PEG es un método seguro que aporta aldiagnóstico y pronóstico, y reduce costos enla valoración de pacientes en la UDT.Indicación: En pacientes con DT de causano definida pero con probabilidad deisquemia, con ECG normal o sin cambios yMABI negativos.Según la actualización de las Guías paraPruebas de Ejercicio del ACC y la AsociaciónAmericana del Corazón, la prevalencia de ECy de eventos adversos de la prueba son muybajos en la mayoría de las series.Tabla 2.CONDICIONES para la REALIZACION de la PEG en la UDTCondiciones SI NO1. ¿Sin dolor sugestivo de isquemia antes de la prueba?2. ¿Capacidad para realizar la prueba de esfuerzo?3. ¿Dos mediciones de MABI negativos?4. ¿ECG de reposo sin cambios compatibles con isquemia aguda?5. ¿ECG de reposo sin alteraciones que impidan la valoración en esfuerzo?6. ¿BCRI?7. ¿Imagen de preexcitación ventricular?8. ¿Otros cambios secundarios de la repolarización ventricular que impidan laevaluación del ECG de esfuerzo: ritmo de marcapasos, HVI, drogas?MABI: marcadores bioquímicos. BCRI: bloqueo completo de rama izquierda. HVI: hipertrofia ventricularizquierda.Si las 5 primeras preguntas son afirmativas sejustifica la realización de la PEG con elmáximo de rentabilidad específico de lamisma. Si las últimas 3 interrogantes sonafirmativas no deberìa realizarse PEG, yoptar por otro estudio funcional paraevidenciar isquemia aguda.La prueba de esfuerzo puede evidenciarobstrucciones significativas o EC másextensa, pero no aporta datos acerca de lasplacas de ateroma.Laindicación y realización de la PEG en la UDTvaría entre un 11% y un 40%. Estasdiferencias pueden explicarse debido a ladiferencia de pacientes a los que se aplica;“muy baja probabilidad diagnóstica” (doloresatípicos sin FRV, ni cambios en el ECG).Gibler, en 1.010 pacientes sometidos aergometría, halla una prevalencia del 5% deEC en pacientes seleccionados (excluyómarcadores biológicos de riesgo). En estapoblación y con esta sistemática de estudioencontró: Valor predictivo negativo (98,7%) yla especificidad (99,4%) en valores altos;sensibilidad (29%) y valor predictivo positivo(44%) fueron bajos. La mayor parte de losestudios concuerdan en estos resultados,aunque existen diferencias en la sensibilidady especificidad dependiendo de la inclusiónde pacientes con historia previa de EC.En el seguimiento a 1 año de Pastor Torres,observó que, los pacientes con pruebapositiva no tuvieron mortalidad, pero la PEGpositiva diferenció a un grupo de pacientescon mayor número de internaciones yreconsultas en comparación con los quepresentaron ergometría negativa. Por lo queuna PEG negativa predice menor mortalidad yriesgo de eventos CV.La anormalidad de la prueba varía entre el7% y el 23% en estudios con númerosignificativo de pacientes.Unidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay

7La mayor parte de los seguimientos van delos 30 a los 180 días, lo que destaca que elpaciente con alta precoz debe ser reevaluadoen un tiempo prudencial. (punto citado en elresumen operativo inicial).El protocolo de Bruce (o Bruce modificado)fue el más utilizado en las distintas series. Serecomienda este protocolo, a menos que elpaciente no pueda utilizar la cintaergométrica. Si se utiliza cicloergómetro secomienza con pedaleo libre (sin carga),incrementando la carga de 25 Watts (150Kgm) cada 3 minutos.La Ergometría es "no concluyente": cuandono se alcanza el 85% de la FC máximateórica para la edad o si existe desnivel delST entre 0,5 y 1 mm. Este resultado se ve en23% y 39% de los casos. Estos pacientestienen mayor riesgo en el seguimiento queaquellos con pruebas negativas. La decisiónfinal sobre el seguimiento del paciente quedaa criterio del médico tratante de acuerdo a losFRV, clínica, los antecedentes y otrosestudios eventuales a realizar (ecostress,centellograma miocárdico, etc.).En suma: la PEG es un estudio seguro y deutilidad en la evaluación de pacientes en UDTcon criterios de bajo riesgo. Su indicaciónsurgirá a partir de un protocolo estructurado ysólo después de haber descartado variablesde alto riesgo. Su mayor beneficio es su altovalor predictivo negativo.ESTUDIOS FUNCIONALESCentellografía cardiacaLa disponibilidad de este estudio, depende dela infraestructura cada centro asistencial.Disponer de ella en la UDT permite aumentala especificidad y sensibilidad diagnóstica.El DE del HCFFAA coordina con un Centrode Medicina Nuclear cercano en el áreageográfica . En el caso de contar con MIBI enla secuencia diagnóstica, existirían lassiguientes alternativas:1. Si el ECG y los MABI realizados fueronnegativos y el MIBI evidenciahipocaptación, el paciente debe serreferido a UCC.2. Si el DT se presenta en un paciente conun ECG no diagnóstico (con ECG previonormal), con MABI normales y un MIBInegativo se terminara la evaluación de DTcon una PEG antes de las 24 horas.3. DT con ECG no diagnóstico por BCRI,trastornos de la repolarización porsobrecarga o ritmo de marcapasodefinitivo, MABI normales y MIBI negativoel paso siguiente es la evaluación del DTen la emergencia con un ecostress o unMIBI stress.4. A las 24 horas si los estudios realizadosfueron negativos se realizara unaergometría o ecostress, MIBI de esfuerzosegún se plantee en el protocolo.Unidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay

8UDT: SITUACION ACTUAL del MANEJODEL DT en nuestro DEEl DT es una de las causas más frecuentesde atención a pacientes en el Servicio deUrgencias del HCFFAA. La mayoría eranhospitalizados por la incertidumbrediagnóstica de la etiología del dolor. Elloevidenciaba una actitud defensiva del médicopara cubrir el margen de error al no detectarun SCA y no tratarlo adecuadamente. Lafrecuencia del SCA es del 10 al 30% de losDT que consultan en emergencia.El ECG y la determinación en plasma de de laCPK fracción MB basal tiene una sensibilidadaproximada de 50% para el diagnóstico deIAM. Es obligatoria la realización de estaspruebas iniciales en pacientes de moderadoy alto riesgo. A pesar de esto, un 2 a 3% depacientes con IAM son dados de alta.Las consecuencias pueden ir, desdecomplicaciones médicas en perjuicio directopara el paciente (agravamiento del cuadroisquémico y eventual muerte), incremento encostos por reinternación y complicaciones, oel derivado de eventuales demandasjudiciales por malpraxis.En el Servicio de urgencia del HMC seatienden aproximadamente 100.000pacientes por año, de los que 3000 a 5400pacientes/ año consultan por DT u otrocuadro sugestivo de isquemia miocárdica.Ello representa el 5-10% de la consulta totalde emergencia. La mayoría de estosenfermos son hospitalizados para verificar odescartar un SCA. Los costos derivados deesta conducta se estiman en U$S 2.000 -4.000 por paciente.Del número total de hospitalizados con estecriterio en 250 se diagnostica un IAM; 750una AI. Ello deja un pesado número depacientes ( màs de 2/3) que consultaron porDT cuya causa no es cardíaca y en quienesse podría evitar la hospitalización. La meta esmejorar la eficiencia y el grado de certezadiagnóstica dándole al médico actuante en laurgencia una metodología útil y el respaldolegal, para discriminar los pacientes quepadecen de un SCA (enfermedad siemprepotencialmente mortal) para implementar eltratamiento oportuno e indicado, de los queno tienen patología isquémica cardíaca ycuya referencia será otra.A pesar de los esfuerzos para precisar mejore identificar los casos de SCA, un 2-3% de lospacientes con DT de causa isquémica (SCA)son dados de alta erróneamente en losservicios de urgencias de los EEUU Esta cifrapuede ascender al 11% en algunoshospitales. En los países donde los médicosde urgencias tienen menos experiencia en elmanejo del DT o donde los protocolos deadmisión hospitalaria son mas complacientes,esta cifra puede ascender al 20%.Por otra parte, muchas veces, los médicos deurgencias sufren las presiones por parte delos administradores de Hospitales paraajustar el ingreso de pacientes con undiagnóstico poco claro.¿Por que tener una unidad de dolortorácico?Una UDT en el DE de un hospital general:mejora la calidad de atención,disminuye el margen de errordiagnóstico relacionado al dolor deorigen isquémico,optimiza el proceso asistencial, yadministrativo del hospital.Evita altas inadecuadas, disminuye elnúmero de internaciones innecesariasy reduce costos hospitalarios.Evaluación en la unidad de dolor torácicoLa UDT es conceptualmente un procesoasistencial dirigido al manejo eficiente de unproblema diagnóstico frecuente. Puede o nodesarrollarse en un espacio físico específico oformar parte de la dinámica asistencial delServicio. Requiere un protocolo(procedimiento establecido por etapas),entrenamiento y compromiso del personal.En las Guias para el desarrollo de Unidadesde Dolor Torácico del Comité de CI de laFAC, se usa acrónimo para recordar elconcepto de UDT como un trabajo de equipo:TEAM.Unidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay

9Triage o categorización inicial expeditiva delpaciente con DT, en menos de 5 minutosdesde el ingreso al hospital.ECG precoz en menos 10 minutos desde elingreso.Anamnesis y examen físico dirigidos.Marcadores cardiacos y Monitoreo.Publicaciones recientes indican que para lospacientes de bajo riesgo, con MABInegativos, la probabilidad de arritmias letalescomo FV o TV es nula durante la estadía enel DE.El monitoreo continuo del segmento ST esuna tecnología promisoria, pero por ahoracostosa y no disponible en todos los centros,aún no validada con evidencia médica parasu recomendación sistemática en las UDT.Al cabo del periodo de observación, si: laclínica no muestra cambios que orienten aisquemia , los MABI son negativos y nuevosECG tampoco evidencian isquemia ( cambiosdel ST y onda T), está indicada la realizaciónde una prueba de esfuerzo con o sinimágenes.8. UNIDADES DE DOLOR TORACICOSe define a la UDT como un área dentro delos servicios médicos de urgenciasdedicadas a optimizar el manejo del pacientecon DT agudo u otros síntomas sugestivos deSCA.El concepto básico que rige todas lasacciones y procesos a seguir es que:3. Implementar una estrategiaorganizada y eficiente de cuidadosmédicos dentro del DE, para tratar enforma eficiente con los mínimoscostos posibles.4. Las UDT tienen un rol importante yúnico en la reducción de Tiempohospitalario debido a que la aplicaciónde una metodología de trabajodedicada al diagnóstico y tratamientode estos enfermos de alto riesgo, y lautilización de protocolos en estospacientes de acuerdo a lasrecomendaciones del National HeartAttack lo reducen. Este es otroproblema en los hospitales de todo elmundo, incluidos los de paísesdesarrollados, la demora en eldiagnostico. Este período de tiempoes de aproximadamente una hora,Se define Tiempo hospitalario como elintervalo de tiempo transcurrido entrela llegada al hospital y el diagnósticopositivo para la iniciación de unaterapia específica. según el AlertProgram .5. La UDT puede estar localizada dentrodel servicio de urgencias o adyacenteal mismo; pueden tener un espaciofísico real o ser simplemente unproceso de trabajo dentro del serviciode urgencias.“Las UDT dentro de los SE, son para elmanejo de los enfermos con dudasdiagnósticas y coronarios de bajo riesgo”Los objetivos de la UDT son:1. La admisión rápida de los pacientesque acuden al DE.2. Acceso rápido y prioritario al personalmédico del DE6. La implementación de la UDT generaimpacto en los gastos de la institución,ya que los pacientes de bajo riesgoserían estudiados en profundidad y deforma efectiva. Las hospitalizacionesexcesivas e innecesarias en unidadescomplejas y de alto costo, como lasUCC, son un problema frecuente en lapráctica médica, especialmente en lospacientes con diagnóstico de IAM. LasUDT reducen la ocupación de lasUCC optimizando la evaluacióndiagnóstica y sobre todo en los casosUnidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay

10poco claros. Ello redunda enreducción del ingreso de pacientes debajo riesgo con el consecuenteaumento disponibilidad de unidadespara los que realmente lo necesitan.La medicina actual es cara por sucomplejidad y una carga económicaimportante para la sociedad. Losfondos volcados inapropiadamente enpacientes de bajo riesgo podríantransferirse para optimizar la relacióncosto-eficiencia. Existe evidencia deque las UDT reducen estos costos,por la reducción del tiempo de estadíahospitalaria y del número de pruebasdiagnósticas realizadas estrictamentesegún las recomendaciones deprotocolos. El seguimiento deprotocolos de diagnóstico ytratamiento mejora la calidadasistencial, por lo que las UDT tienenun impacto positivo en la relacióncosto-beneficio.El requisito básico es contar con un “equipomédico asistencial”, con personal médico y deenfermería calificado y entrenado paraactuar de forma coordinada, ordenada ysincronizada ante un paciente que consultapor DT e ingresa a la UDT.El segundo requisito para la implementaciónde la UDT es: el “uso sistemático dealgoritmos diagnósticos y protocolosespecíficos”.El retraso en el período prehospitalario,tiempo transcurrido desde el inicio del cuadroclínico y consulta del paciente con SCA en elDE, es un problema en todo el mundo yresponsable aproximadamente el 50% de lasmuertes por IAM. Numerosos estudiosevidencian que el intervalo medio de tiempoentre el inicio de los síntomas y la llegada alhospital de los pacientes con IAM es de 2 a 3horas, razón que excluye a estos de terapiatrombolítica y disminuye la efectividad de lacardiología intervencionista (Angioplastiaprimaria) .Al ingreso a la UDT, el paciente requiere depersonal médico y de enfermería altamentecapacitado para el reconocimiento precoz deun SCA y sus diagnósticos diferenciales(triage); los recursos técnicos deben seraccesibles, rápidos, económicos y fácilmentedisponibles. Las determinaciones delaboratorio, el ECG y monitoreo ECG, de laPA , oximetría de pulso, la Rx Tx, la PEG, elequipo de resucitación y los fármacosnecesarios constituyen los recursosindispensables para su funcionamiento.1. Triage o categorización inicial: puedehacerlo personal de enfermerìa entrenadopara reconocer rápidamente los síntomas ysignos sugestivos de isquemiamiocárdica clásicos o no en :A. Dolor típico o clásico.B. Dolor atípico o manifestaciones noclásicas con FRV en > de 30 años deedad (sincope, disnea, debilidad ofatiga, palpitaciones)C. Dolor o manifestaciones atípicas sin FRV.Los grupos A y B deben realizarse ECGinmediato. Según el resultado del mismose reclasifican en tres categorías:A. Con elevación del segmento ST:requieren ingreso a UCC y tratamientourgente de reperfusión coronaria ( o loque el mèdico de UCC estime conveniente).B. Con ondas T negativas o depresión delsegmento ST.C. Normal o no diagnostico.Los pacientes del grupo B tienen una altaprobabilidad de presentar un SCA (anginainestable o IAM sin elevación del ST), ynecesitan ser recategorizados en base a laanamnesis y los MABI como Troponina yCK-MB.Si la anamnesis indica que tienen anginaclásica ingresarán y recibirán tratamiento deacuerdo a los protocolos de AI / IAM sinelevación del ST e internados.Si el dolor o la clínica no son definitorias y haydesviación transitoria del ST, inversión deUnidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay

11ondas T > 0.2 mV u ondas Q patológicas, serealizarán MABI para recategorización.Si la Troponina es normal o hay un cambioen el valor de CK-MB mayor a 1.5 ng/mL a lasdos horas del basal se consideran de altoriesgo y deben ingresar a UCC o UCI.Los pacientes del grupo C, tienen bajaprobabilidad de tener un SCA. Corresponderecategorizarlos con la anamnesis, MABI, ymonitoreo y ECG seriados bajo observación.Si la anamnesis evidencia AI clásica, ingresancategorizados como de riesgo bajo,intermedio o alto de acuerdo al resultado delos MABI o al score de AI (score deBraunwald o score TIMI).Si la anamnesis no es concluyente (síntomasno clásicos), se realizará monitoreo ECG,eventualmente continuo del ST en régimen deobservación, indicativos de la naturalezadinámica de la isquemia, o arritmiasrelacionadas a ella. con IAM, es de 2-3 hs.,razón que excluye a éstos de la terapiatrombolítica.Las UDT pueden ser un instrumento para laeducación de los pacientes, especialmentepara aquellos que precisan modificar FRV oaprender a reconocer los síntomas.El alta hospitalaria en pacientes con IAM yangina inestable es un serio problema en lamedicina de urgencia que ha persistido através del tiempo. El error diagnóstico varíade cero a 10% en instituciones médicas derenombre 10 . Mediante la capacitación delpersonal y la utilización de estrategias dediagnóstico sistemáticas, las UDT puedenreducir el error médico vinculado al altahospitalaria en casos de IAM a menos del1%.NUESTRO SISTEMA DE TRABAJO.NUESTRO PROTOCOLO.Es recomendable obtener 3 determinacionesde los marcadores en las primeras 12 h de lapresentación del dolor ( por lo que contando elplazo de retraso en llegar a la UDT, normalmentenos manejamos con 2 muestras).Los pacientes con series negativas de MABI denecrosis miocárdica requieren, no obstante, serestudiados para valorar la posibilidad de unaisquemia cardíaca aguda.Un test de provocación de isquemia (PEG, ecoestress o centellograma sensibilizado) negativose asocia con una mínima probabilidad (< 2%) demuerte o de IAM en el año siguiente.Esto ubica a las pruebas de esfuerzo comoinstrumentos útiles en la metodología de estudiode estos pacientes en una UDT.Por lo antepuesto, una UDT presupone laimplementación de una secuencia metodológicade estudios que evalúen en profundidad a lospacientes que presentan DT de probable causacardíaca. Se debe valorar:1. necrosis miocárdica2. isquemia en reposo3. isquemia inducida por el ejercicioLos pacientes con resultados negativos en estos 3factores presentan un riesgo muy bajo decomplicaciones y pueden ser referidos de formasegura al cardiólogo o internista para suseguimiento.A. CRITERIO CLINICO DE INCLUSIÓN en laUDTSe tendrán en cuenta pacientes que reúnan lossiguientes elementos:1. Ambos sexos.2. Mayores de 30 años3. Antecedentes familiares y personales deCI (angina estable, AI, IAM previo,Unidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay

12revascularización miocárdica etc).Antecedentes de consumo de drogas (cocaína)4. DT presumiblemente de origen isquémico5. Con FRV coronarios.FRV mayores: Diabetes Mellitas (DM),hipertensión arterial (HA),tabaquismo y dislipidemia seconsideran.FRV menores: Estrés, obesidad,sedentarismo e hiperuricemia6. ECG: normal intradolor o no diagnóstico;como ser cambios inespecíficos, BCRIprevio, HVI, sindrome de preexcitación,efecto digitálico o alteracionessecundarias a disionía.Troponina T e I. Se trata de proteinas específicasdel sarcómero. Se pueden determinar por métodocualitativo o cuantitativo. Se elevansimultáneamente con la CPK, y permanecenelevadas varios días. Su positividad aparece entrelas 4 y 6 horas. Son muy útiles en pacientes consospecha de enfermedad coronaria aguda cuandola CPK es negativa. Tienen mayor sensibiliad yespecificidad que la CPK-MB y valor pronósticosiendo útiles en predecir la necesidad deangiografía y eventual revascularización, laevolución a IAM no fatal y muerte cardíaca. Sudesventaja es su mayor costo y no tienen utilidaden la detección de reinfarto. La gran dificultadradica en que no siempre estan disponibles porrazones de costo.B. CRITERIOS CLINICO DE EXCLUSIÓN PARAINGRESO A LA UDT1. ECG diagnóstico, con supra desnivel del STque evidencie IAM , BCRI nuevo, o MABIclaramente positivos, todos ellos claros signosdiagnósticos de necrosis o isquemiamiocárdica aguda.2. DT no sugestivo de SCA no incluido en loscriterios anteriores.3. DT con diagnóstico seguro no isquémico, deorigen cardíaco como la pericarditis, disecciónaórtica etc., o como el de origen no cardíaco(espasmo esofágico, neumonía, dolor parietal,etc.).C. CRITERIO BIOQUIMICOLos MABI son de gran importancia en el algoritmodel dolor torácico.Se utilizan:1) TnT y/o TnI2) CPK-MB. CPK masa.CPK - MB. La determinación es cuantitativa.Comienza a elevarse a las cuatro horas deiniciado el dolor, detectando injuria miocárdica.Sus ventajas son, el bajo costo y ampliadisponibilidad.CPK- MB masa. debe solicitarse de preferencia,es de mayor costo, pero está disponible en elHospital.Sus desventajas, el menor valor pronóstico, lamenor especificidad.Los MABI deben solicitarse al ingreso del pacientea la UDT y repetirse a las seis horas. Si sonpositivos, el paciente pasa a una UCC.Finalmente y por sobre toda esta estructura:Uncoordinador o equipo coordinador, integrado por elJefe del Depto de Emergencia y el Jefe delDepartamento de Cardiología. A este equiporesponden en forma directa los cardiólogos de laUDT. Estos a su vez, informaran en regimenperiodico a la Dirección Técnica del H.C.FF.AA.RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES.En el DE del HMCFFAA se asisten de 100.000 a120.000 pacientes por año. De ellos, 5.000consultan por DT u otros síntomas sugestivos deisquemia miocárdica, (5 -10% de los pacientesatendidos). La mayoría eran hospitalizados condiagnóstico probable de SCA. El costo por estashospitalizaciones innecesarias ascendía a 2.000-4.000 dólares por paciente. Aproximadamente enmás de los dos tercios de estos pacientes el dolortorácico no es de causa coronaria. Esta realidadsitúa al médico de urgencias ante el desafío deidentificar a los pacientes con SCA ( IAM y AI)para implementar el tratamiento correcto según lasrecomendaciones de consenso y referir al resto alas consultas externas apropiadas.Es prioritario establecer un diagnóstico clínicopreciso, clasificación de los pacientes,Unidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay

13seleccionando los que reúnan criterios deinclusión a ingresar en la UDT para el tratamientoestablecido de acuerdo a protocolo.El dolor torácico es un desafío que enfrentan, losmédicos, los hospitales, los responsables de lagestión institucional y atañe al mas alto nivel,DNSFFAA, MDN, el Estado en su conjunto por loscostos en salud implica en cuyas políticas deberíacontemplarse.Con el objeto de identificar a los enfermos conSCA en los SE, los médicos generalmenteingresan a pacientes con dolor torácico sin causacardíaca en las UCC o en otras camashospitalarias.Debido a esta práctica generalizada se gastanmillones de pesos en ingresos hospitalariosinnecesarios. A pesar del esfuerzo para identificarlos casos de SCA, una media de 2-3% de lospacientes con DT que realmente presentan SCAson dados de alta erróneamente en SE y estamedia puede ascender al 11% en situacionesespeciales.En los países donde los médicos de urgenciastienen menos experiencia en el manejo depacientes con DT o donde los protocolos deadmisión hospitalaria son menos estrictos, estacifra puede ascender al 20%.Al mismo tiempo, los médicos de urgenciasreciben presiones de los niveles administrativospara evitar el ingreso de pacientes con undiagnóstico poco claro. La admisión de pacientescon bajo riesgo es un problema, por que generangastos de hospitalización innecesarios ya quefinalmente no presentan SCA. Por contraparte, elalta de pacientes con IAM representa un riesgomédico-legal para demandas; cada año, en losEE.UU. el 20% de las indemnizaciones pornegligencia médica están asociadas al diagnósticoerróneo del IAM. La mayoría de los médicos deurgencias de los EE.UU, ingresan a todos lospacientes con sospecha de SCA según losconocimientos que se exponen a continuación. Enprimer lugar, el 15-30% de estos pacientespresentan en realidad un SCA; en segundo lugar,sólo la mitad de los pacientes con IAM presentancambios en la elevación del segmento ST en elECG basal; en tercer lugar, menos del 50% de lospacientes con IAM sin cambios en la elevación delsegmento ST presentan una concentraciónanormal de la fracción CPK-MB. De ahí que sehaya reconocido el desarrollo de UDT como unaaproximación razonable y viable para el manejo deeste tipo de pacientes con una buena relacióncosto-efectividad.Las UDT permite que el manejo de pacientes condiagnóstico clínico de SCA se pueda realizar fuerade las UCC en forma rápida y precisa,optimizando el estudio y tratamiento de lospacientes.Los pacientes con DTCNC son estudiados deforma menos compleja y costosa y pueden serdados de alta sin correr riesgos. El beneficioobtenido de la implementación de las UDT es unasignificativa reducción de errores diagnósticos,una disminución de los ingresos hospitalarios,limitando la ocupación de las camas de UCC conpacientes de alto riesgo y una utilización másapropiada de las pruebas diagnósticas.Las UDT proporcionan cuidados médicos decalidad, mejorando la relación costo-efectividad.Constituyen una práctica médica moderna queaúna alta calidad y cuidados eficientes con costesreducidos. El objetivo buscado es que laimplementación de una UDT beneficie a losusuarios de la DNSFFAA, con una mejor atención,a los médicos con un respaldo logístico y médicolegalque permita resolver eficazmente elproblema diagnóstico del paciente con una mejorgestión financiera para la Institución con ahorrode internaciones innecesarias y costosas y dereinternaciones.EN SUMA:Ingreso del paciente……..Triage………MABI yECG………….Nuevo ECG y MABI (6horas)……..Normales: PEG , Ecostress ocentellograma.Si se va de alta: control a 72 hs., 1, 3, 6, y 12meses.En ese momento, alta a su médico tratante conresúmen de lo actuado en ese año, previaergometría u otro estudio funcional y FRCV.Unidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay