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12revascularización miocárdica etc).Antecedentes de consumo de drogas (cocaína)4. DT presumiblemente de origen isquémico5. Con FRV coronarios.FRV mayores: Diabetes Mellitas (DM),hipertensión arterial (HA),tabaquismo y dislipidemia seconsideran.FRV menores: Estrés, obesidad,sedentarismo e hiperuricemia6. ECG: normal intradolor o no diagnóstico;como ser cambios inespecíficos, BCRIprevio, HVI, sindrome de preexcitación,efecto digitálico o alteracionessecundarias a disionía.Troponina T e I. Se trata de proteinas específicasdel sarcómero. Se pueden determinar por métodocualitativo o cuantitativo. Se elevansimultáneamente con la CPK, y permanecenelevadas varios días. Su positividad aparece entrelas 4 y 6 horas. Son muy útiles en pacientes consospecha de enfermedad coronaria aguda cuandola CPK es negativa. Tienen mayor sensibiliad yespecificidad que la CPK-MB y valor pronósticosiendo útiles en predecir la necesidad deangiografía y eventual revascularización, laevolución a IAM no fatal y muerte cardíaca. Sudesventaja es su mayor costo y no tienen utilidaden la detección de reinfarto. La gran dificultadradica en que no siempre estan disponibles porrazones de costo.B. CRITERIOS CLINICO DE EXCLUSIÓN PARAINGRESO A LA UDT1. ECG diagnóstico, con supra desnivel del STque evidencie IAM , BCRI nuevo, o MABIclaramente positivos, todos ellos claros signosdiagnósticos de necrosis o isquemiamiocárdica aguda.2. DT no sugestivo de SCA no incluido en loscriterios anteriores.3. DT con diagnóstico seguro no isquémico, deorigen cardíaco como la pericarditis, disecciónaórtica etc., o como el de origen no cardíaco(espasmo esofágico, neumonía, dolor parietal,etc.).C. CRITERIO BIOQUIMICOLos MABI son de gran importancia en el algoritmodel dolor torácico.Se utilizan:1) TnT y/o TnI2) CPK-MB. CPK masa.CPK - MB. La determinación es cuantitativa.Comienza a elevarse a las cuatro horas deiniciado el dolor, detectando injuria miocárdica.Sus ventajas son, el bajo costo y ampliadisponibilidad.CPK- MB masa. debe solicitarse de preferencia,es de mayor costo, pero está disponible en elHospital.Sus desventajas, el menor valor pronóstico, lamenor especificidad.Los MABI deben solicitarse al ingreso del pacientea la UDT y repetirse a las seis horas. Si sonpositivos, el paciente pasa a una UCC.Finalmente y por sobre toda esta estructura:Uncoordinador o equipo coordinador, integrado por elJefe del Depto de Emergencia y el Jefe delDepartamento de Cardiología. A este equiporesponden en forma directa los cardiólogos de laUDT. Estos a su vez, informaran en regimenperiodico a la Dirección Técnica del H.C.FF.AA.RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES.En el DE del HMCFFAA se asisten de 100.000 a120.000 pacientes por año. De ellos, 5.000consultan por DT u otros síntomas sugestivos deisquemia miocárdica, (5 -10% de los pacientesatendidos). La mayoría eran hospitalizados condiagnóstico probable de SCA. El costo por estashospitalizaciones innecesarias ascendía a 2.000-4.000 dólares por paciente. Aproximadamente enmás de los dos tercios de estos pacientes el dolortorácico no es de causa coronaria. Esta realidadsitúa al médico de urgencias ante el desafío deidentificar a los pacientes con SCA ( IAM y AI)para implementar el tratamiento correcto según lasrecomendaciones de consenso y referir al resto alas consultas externas apropiadas.Es prioritario establecer un diagnóstico clínicopreciso, clasificación de los pacientes,Unidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay
13seleccionando los que reúnan criterios deinclusión a ingresar en la UDT para el tratamientoestablecido de acuerdo a protocolo.El dolor torácico es un desafío que enfrentan, losmédicos, los hospitales, los responsables de lagestión institucional y atañe al mas alto nivel,DNSFFAA, MDN, el Estado en su conjunto por loscostos en salud implica en cuyas políticas deberíacontemplarse.Con el objeto de identificar a los enfermos conSCA en los SE, los médicos generalmenteingresan a pacientes con dolor torácico sin causacardíaca en las UCC o en otras camashospitalarias.Debido a esta práctica generalizada se gastanmillones de pesos en ingresos hospitalariosinnecesarios. A pesar del esfuerzo para identificarlos casos de SCA, una media de 2-3% de lospacientes con DT que realmente presentan SCAson dados de alta erróneamente en SE y estamedia puede ascender al 11% en situacionesespeciales.En los países donde los médicos de urgenciastienen menos experiencia en el manejo depacientes con DT o donde los protocolos deadmisión hospitalaria son menos estrictos, estacifra puede ascender al 20%.Al mismo tiempo, los médicos de urgenciasreciben presiones de los niveles administrativospara evitar el ingreso de pacientes con undiagnóstico poco claro. La admisión de pacientescon bajo riesgo es un problema, por que generangastos de hospitalización innecesarios ya quefinalmente no presentan SCA. Por contraparte, elalta de pacientes con IAM representa un riesgomédico-legal para demandas; cada año, en losEE.UU. el 20% de las indemnizaciones pornegligencia médica están asociadas al diagnósticoerróneo del IAM. La mayoría de los médicos deurgencias de los EE.UU, ingresan a todos lospacientes con sospecha de SCA según losconocimientos que se exponen a continuación. Enprimer lugar, el 15-30% de estos pacientespresentan en realidad un SCA; en segundo lugar,sólo la mitad de los pacientes con IAM presentancambios en la elevación del segmento ST en elECG basal; en tercer lugar, menos del 50% de lospacientes con IAM sin cambios en la elevación delsegmento ST presentan una concentraciónanormal de la fracción CPK-MB. De ahí que sehaya reconocido el desarrollo de UDT como unaaproximación razonable y viable para el manejo deeste tipo de pacientes con una buena relacióncosto-efectividad.Las UDT permite que el manejo de pacientes condiagnóstico clínico de SCA se pueda realizar fuerade las UCC en forma rápida y precisa,optimizando el estudio y tratamiento de lospacientes.Los pacientes con DTCNC son estudiados deforma menos compleja y costosa y pueden serdados de alta sin correr riesgos. El beneficioobtenido de la implementación de las UDT es unasignificativa reducción de errores diagnósticos,una disminución de los ingresos hospitalarios,limitando la ocupación de las camas de UCC conpacientes de alto riesgo y una utilización másapropiada de las pruebas diagnósticas.Las UDT proporcionan cuidados médicos decalidad, mejorando la relación costo-efectividad.Constituyen una práctica médica moderna queaúna alta calidad y cuidados eficientes con costesreducidos. El objetivo buscado es que laimplementación de una UDT beneficie a losusuarios de la DNSFFAA, con una mejor atención,a los médicos con un respaldo logístico y médicolegalque permita resolver eficazmente elproblema diagnóstico del paciente con una mejorgestión financiera para la Institución con ahorrode internaciones innecesarias y costosas y dereinternaciones.EN SUMA:Ingreso del paciente……..Triage………MABI yECG………….Nuevo ECG y MABI (6horas)……..Normales: PEG , Ecostress ocentellograma.Si se va de alta: control a 72 hs., 1, 3, 6, y 12meses.En ese momento, alta a su médico tratante conresúmen de lo actuado en ese año, previaergometría u otro estudio funcional y FRCV.Unidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay
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