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6La indicación de ergometría en la UDT es elresultado de este proceso.La PEG es un método seguro que aporta aldiagnóstico y pronóstico, y reduce costos enla valoración de pacientes en la UDT.Indicación: En pacientes con DT de causano definida pero con probabilidad deisquemia, con ECG normal o sin cambios yMABI negativos.Según la actualización de las Guías paraPruebas de Ejercicio del ACC y la AsociaciónAmericana del Corazón, la prevalencia de ECy de eventos adversos de la prueba son muybajos en la mayoría de las series.Tabla 2.CONDICIONES para la REALIZACION de la PEG en la UDTCondiciones SI NO1. ¿Sin dolor sugestivo de isquemia antes de la prueba?2. ¿Capacidad para realizar la prueba de esfuerzo?3. ¿Dos mediciones de MABI negativos?4. ¿ECG de reposo sin cambios compatibles con isquemia aguda?5. ¿ECG de reposo sin alteraciones que impidan la valoración en esfuerzo?6. ¿BCRI?7. ¿Imagen de preexcitación ventricular?8. ¿Otros cambios secundarios de la repolarización ventricular que impidan laevaluación del ECG de esfuerzo: ritmo de marcapasos, HVI, drogas?MABI: marcadores bioquímicos. BCRI: bloqueo completo de rama izquierda. HVI: hipertrofia ventricularizquierda.Si las 5 primeras preguntas son afirmativas sejustifica la realización de la PEG con elmáximo de rentabilidad específico de lamisma. Si las últimas 3 interrogantes sonafirmativas no deberìa realizarse PEG, yoptar por otro estudio funcional paraevidenciar isquemia aguda.La prueba de esfuerzo puede evidenciarobstrucciones significativas o EC másextensa, pero no aporta datos acerca de lasplacas de ateroma.Laindicación y realización de la PEG en la UDTvaría entre un 11% y un 40%. Estasdiferencias pueden explicarse debido a ladiferencia de pacientes a los que se aplica;“muy baja probabilidad diagnóstica” (doloresatípicos sin FRV, ni cambios en el ECG).Gibler, en 1.010 pacientes sometidos aergometría, halla una prevalencia del 5% deEC en pacientes seleccionados (excluyómarcadores biológicos de riesgo). En estapoblación y con esta sistemática de estudioencontró: Valor predictivo negativo (98,7%) yla especificidad (99,4%) en valores altos;sensibilidad (29%) y valor predictivo positivo(44%) fueron bajos. La mayor parte de losestudios concuerdan en estos resultados,aunque existen diferencias en la sensibilidady especificidad dependiendo de la inclusiónde pacientes con historia previa de EC.En el seguimiento a 1 año de Pastor Torres,observó que, los pacientes con pruebapositiva no tuvieron mortalidad, pero la PEGpositiva diferenció a un grupo de pacientescon mayor número de internaciones yreconsultas en comparación con los quepresentaron ergometría negativa. Por lo queuna PEG negativa predice menor mortalidad yriesgo de eventos CV.La anormalidad de la prueba varía entre el7% y el 23% en estudios con númerosignificativo de pacientes.Unidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay
7La mayor parte de los seguimientos van delos 30 a los 180 días, lo que destaca que elpaciente con alta precoz debe ser reevaluadoen un tiempo prudencial. (punto citado en elresumen operativo inicial).El protocolo de Bruce (o Bruce modificado)fue el más utilizado en las distintas series. Serecomienda este protocolo, a menos que elpaciente no pueda utilizar la cintaergométrica. Si se utiliza cicloergómetro secomienza con pedaleo libre (sin carga),incrementando la carga de 25 Watts (150Kgm) cada 3 minutos.La Ergometría es "no concluyente": cuandono se alcanza el 85% de la FC máximateórica para la edad o si existe desnivel delST entre 0,5 y 1 mm. Este resultado se ve en23% y 39% de los casos. Estos pacientestienen mayor riesgo en el seguimiento queaquellos con pruebas negativas. La decisiónfinal sobre el seguimiento del paciente quedaa criterio del médico tratante de acuerdo a losFRV, clínica, los antecedentes y otrosestudios eventuales a realizar (ecostress,centellograma miocárdico, etc.).En suma: la PEG es un estudio seguro y deutilidad en la evaluación de pacientes en UDTcon criterios de bajo riesgo. Su indicaciónsurgirá a partir de un protocolo estructurado ysólo después de haber descartado variablesde alto riesgo. Su mayor beneficio es su altovalor predictivo negativo.ESTUDIOS FUNCIONALESCentellografía cardiacaLa disponibilidad de este estudio, depende dela infraestructura cada centro asistencial.Disponer de ella en la UDT permite aumentala especificidad y sensibilidad diagnóstica.El DE del HCFFAA coordina con un Centrode Medicina Nuclear cercano en el áreageográfica . En el caso de contar con MIBI enla secuencia diagnóstica, existirían lassiguientes alternativas:1. Si el ECG y los MABI realizados fueronnegativos y el MIBI evidenciahipocaptación, el paciente debe serreferido a UCC.2. Si el DT se presenta en un paciente conun ECG no diagnóstico (con ECG previonormal), con MABI normales y un MIBInegativo se terminara la evaluación de DTcon una PEG antes de las 24 horas.3. DT con ECG no diagnóstico por BCRI,trastornos de la repolarización porsobrecarga o ritmo de marcapasodefinitivo, MABI normales y MIBI negativoel paso siguiente es la evaluación del DTen la emergencia con un ecostress o unMIBI stress.4. A las 24 horas si los estudios realizadosfueron negativos se realizara unaergometría o ecostress, MIBI de esfuerzosegún se plantee en el protocolo.Unidad de dolor torácico – Hospital Central de las FFAA – Montevideo, Uruguay
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