Obesidad y cardiopatía - cardiomil.com.uy

ARTICULO DE REVISIÓNALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN LA OBESIDAD – Dra. Karina ArietaRESUMENLa obesidad es una enfermedad de altaprevalencia en el mundo y en nuestro país, conun crecimiento alarmante en los últimostiempos. La misma es un factor de riesgocardiovascular, determinando importantesrepercusiones cardiovasculares en formadirecta a través de mecanismos inflamatorios,neurohumorales y asociada a un aumento deotros factores de riesgo como la dislipemia, lahipertensión y la diabetes.Produce múltiples alteraciones a nivelcardiovascular como el aumento de la grasaepicardica, la hipertensión arterial. Siendofactor de riesgo para tres enfermedadesfundamentales en cardiología como lo son laenfermedad coronaria, el síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño y laInsuficiencia Cardiaca.El objetivo de esta revisión es realizar unabordaje de dichas afecciones cardiovascularesrelacionadas con la obesidad.INTRODUCCIÓNLa obesidad constituye actualmente uno de losgrandes problemas de la salud en general,siendo el factor de riesgo vascular másprevalente en pacientes con de enfermedadcoronaria.Es una enfermedad de particular importanciapara el cardiólogo clínico, debido a lasmúltiples repercusiones cardiovasculares quedetermina en forma directa y a través delaumento de otros factores de riesgo vascularesasociados como la hipertensión arterial, ladiabetes Mellitus tipo 2 y la dislipemia.Constituye un importante factor de riesgo detres enfermedades fundamentales encardiología como lo son la Ateroesclerosis, lainsuficiencia cardiaca y el síndrome de apneahipopneaobstructiva del sueño.Su prevalencia ha crecido en forma alarmanteen las últimas décadas y es hoy consideradacomo epidemia global.De acuerdo a encuestas realizadas en nuestropaís más de la mitad de la población uruguaya(51%) tiene algún grado de sobrepeso; 17% esobeso y 5% se encuentra en situación de altoriesgo. Uno de cada dos uruguayos tienesobrepeso y uno de cada cinco es obeso. 1-2Estos datos nos enfrentan a una realidadpreocupante y constituyen un desafío para lasalud pública nacional, en el cual loscardiólogos somos piezas fundamentales nosolamente en el tratamiento de lasrepercusiones, lo cual nos es más fácil detratar, sino también en la participación demedidas globales de prevención de la obesidady sus repercusiones.El objetivo de este artículo es realizar unarevisión de las afecciones cardiovascularesque determina la obesidad.PatogeniaSon múltiples los mecanismos demostradospor los cuales la Obesidad afecta el sistemacardiovascular.Además del aumento de los factores de riesgomás importantes como la dislipemia, lahipertensión arterial y la diabetes Mellitus tipo2, se produce una afectación directa eindependiente, relacionada a un aumento de lainflamación sistémica subclinica, activaciónneurohumoral y aumento del tono simpático,

aumento de las concentraciones de leptina einsulina, aumento del intercambio de ácidosgrasos libres y depósitos lipidicos tisulares.La obesidad central produce un aumento de laaterogenesis tras producir una resistenciaaumentada a la insulina, hipertrigliceridemia ycambios en las lipoproteinas de baja densidad(LDL) y disminución de HDL. Dichasalteraciones se explican debido al aumento decitoquinas inflamatorias.La leptina es una hormona secretada por eltejido adiposo, importante en la inducción dela saciedad. Su concentración plasmática esproporcional a los depósitos de grasa corporal.Se encuentra en niveles séricos elevados enpacientes obesos, en los que existe unaresistencia a la misma.Dicha hormona produce un aumento del tonosimpático, trombogénesis, aumento de lascifras tensiónales y efecto cronotrópicopositivo.Tiene efectos adicionales que van más allá delbalance energético; es una hormona conefectos pleiotrópicos, que incluyen accionessobre la hipófisis, el metabolismo energético,el sistema inmunitario y el aparatocardiovascular. 3La disfunción endotelial es una de lasalteraciones más importantes en estospacientes relacionada con la aterogenesis yvinculada a alteraciones en la proliferacióncelular, alteraciones en la función plaquetaria,tono vascular y trombogenesis.AFECTACCIONES CARDIOVASCULARESDE LA OBESIDADENFERMEDAD CORONARIAGrasa subepicardicaEl tejido adiposo subepicardico es una formaparticular de tejido adiposo visceraldepositado alrededor del corazón,primordialmente alrededor de las arteriascoronarias subepicárdicas, el cual se hareconocido como un marcador de riesgovascular.Debido a numerosas investigaciones en las quese evidencia una asociación de esta con laenfermedad coronaria, se considera un órganoendocrino y paracrino.Se ha demostrado que la grasa subepicárdicasuministra ácidos grasos libres para laproducción de energía y síntesis de citocinas,siendo esta producción mayor que en el tejidoadiposo de otras localizaciones.La medida de la grasa subépicardica serelaciona con la circunferencia abdominal, lapresión arterial diastólica, la masa delventrículo izquierdo, la concentración elevadade insulina, y la gravedad de la enfermedadcoronaria evaluada por angiografía coronaria. 4Hipertensión ArterialLa frecuencia de HTA aumenta con elaumento del índice de masa corporal.La relación entre obesidad y cifras elevadas depresión arterial se ha demostrado ampliamenteen diversos estudios epidemiológicos.Los datos del Framingham Heart Studyindican que hasta un 65% de los casos de HTAserían directamente atribuibles al excesoponderal. Aunque la relación entre presiónarterial y adiposidad varía según gruposétnicos, la relación entre ambos parámetros eslineal y está presente incluso en el intervalo depeso normal.La mayoría de los estudios demuestran que ladistribución central de la grasa se asocia a unmayor riesgo de HTA. Además, en presenciade obesidad abdominal, es más frecuente laasociación de HTA con otros factores deriesgo cardiovascular.Losmecanismos planteados son la retención desodio y la expansión de volumen, el aumentode la actividad del sistema nervioso simpático(SNS) y la estimulación del sistema reninaangiotensina.Otros factores implicados han

sido la disfunción renal, la resistencia a lainsulina, las alteraciones en el eje hipotálamohipofisario,las alteraciones en losbarorreceptores arteriales, el factor natriuréticoauricular y el síndrome de apneas del sueño. 5SAOSEl síndrome de apnea obstructiva del sueño(SAHOS) se produce por la oclusiónintermitente y repetitiva de la vía aéreasuperior durante el sueño, lo que origina unainterrupción completa (apnea) o parcial(hipopnea) del flujo aéreo.Dicho síndrome se relaciona con el desarrollode diversas complicaciones cardiovasculares,como la disfunción ventricular, la enfermedadcoronaria, hipertensión sistémica y pulmonar,enfermedad cerebrovascular y trastornos delritmo cardíaco.La obesidad es el principal factor de riesgo delSAHOS, con una relación directa observadaentre el grado de obesidad y la gravedad de lostrastornos del sueño.Se ha estimado que hasta un 40% a 90% de lospacientes con SAHOS son obesos.En la cohorte del estudio Sleep Heart Health,la AOS fue un factor de riesgo independientede enfermedad coronaria, hallazgosconfirmados por estudios prospectivosadicionales. 6ENFERMEDADATEROESCLEROTICACORONARIAEs como ya hemos comentado el factor deriesgo de mayor prevalencia en los pacientescon enfermedad coronaria.Tanto en prevención primaria como ensecundaria es el factor de riesgo que menosprogresos en cuanto a su control ha tenido.Los pacientes obesos presentan enfermedadcoronaria diez años antes que los controles ypor supuesto asocian otros factores de riesgoíntimamente relacionados con la obesidad,como la dislipemia y la diabetes.La aterosclerosis coronaria se debe a losmecanismos antes mencionados inflamatorios,neurohumorales, aumento del tono simpático,disfunción endotelial, así como su asociacióncon otros factores de riesgo. 7INSUFICIENCIA CARDIACA YMIOCARDIOPATIAEn las últimas décadas ha habido unimportante aumento de la prevalencia deinsuficiencia cardiaca. Se ha propuesto entreotras cosas además del envejecimiento de lapoblación que la prevalencia de obesidad enaumento podría estar relacionada con lamisma.Los pacientes obesos tienen dos veces másriesgo de insuficiencia cardiaca que laspersonas normales.Siendo una causa de miocardiopatía tras laexclusión de otras noxas.Los factores implicados en la insuficienciacardiaca de los pacientes obesos no pueden sercompletamente explicados por la hipertensiónarterial, enfermedad coronaria etc.Del mismo modo la hipertrofia ventricularizquierda asociada a la obesidad, no puedeexplicarse solo por el aumento de la presiónarterial.En los pacientes obesos existe una prevalenciaaumentada, de fibrosis, infiltración grasa delmiocardio y disfunción distolica. 8En un estudio de Kasper et all el cual incluyo409 pacientes no obesos y 43 con obesidadgrave que presentaban insuficiencia cardiaca,se observo una prevalencia de miocardiopatíadilatada en los obesos mayor que en los noobesos. Identificando una causa específica enel 64% de los pacientes no obesos y solo en un23% de los individuos obesos, respaldando laexistencia de una miocardiopatía de laobesidad.Las anomalías estructurales cardiacas son:aumento del peso del corazón, aumento delgrosor parietal del VI, aumento del cocientedel radio del VI respecto al grosor, aumento dela masa del VI, HVI microscópica,crecimiento de la aurícula izquierda y elventrículo derecho, exceso de grasa

epicardica. Se deben excepto esta última acambios hemodinamicos. 9La presencia de otras coomorbilidades comoHTA, SAHOS, puede alterar en mayor medidala estructura y la función del corazón y sercausa de descompensación.La HTA aumenta el gasto cardiaco y laresistencia vascular sistémica, lo cual puededeterminar una hipertrofia excéntricaconcéntrica,donde el tamaño diastólico del VIes menor que en la HVI excéntrica y el grosorparietal diastólico es mayor, y la masa essuperior.La causa principal de insuficiencia cardiacaderecha en la obesidad mórbida es laInsuficiencia cardiaca izquierda, facilitada porel aumento del tamaño de VD, el gastocardiaco elevado y la HTP asociada alSAHOS.El remodelado y la hipertrofia concéntrica delVI se han descrito en hasta un 50% de lospacientes obesos con una geometría anormaldel VI. 10Tras el tratamiento de la obesidad con unaimportante reducción del peso corporal, seproduce un efecto beneficioso connormalización de la geometría ventricular, noasí de la función diastólica, probablementevinculado a alteraciones no modificables comola fibrosis miocárdica.Obesidad y fibrilación AuricularLa obesidad de acuerdo a la evidencia actuales un factor de riesgo para el desarrollo defibrilación auricular.Un meta análisis reciente incluyó 16 estudioscon 123.000 pacientes y evaluó el impacto dela obesidad en la fibrilación auriculardemostrando que los obesos tienen un 50%más de riesgo de fibrilación auricular y que elriesgo se incrementa amedida que aumenta el IMC. 11Estudios electrofisiológicos en pacientesobesos han demostrado en sujetos conobesidad un aumento en la irritabilidadeléctrica la cual puede desencadenar arritmiasventriculares aun en ausencia de alteracionesestructurales.En el estudio de Framingham, la tasa anual demuerte súbita cardiaca en obesos fue cerca de40 veces mayor que en la población noobesa. 12Los cambios estructurales mencionados en lamiocardiopatía predisponen al desarrollo deetas arritmias. De igual manera los pacientescon SAOS tienen mayor incidencia de estasarritmias y mayor riesgo de muerte súbita. 13CONCLUSIONESLa Obesidad determina múltiplesrepercusiones cardiovasculares en formadirecta y a través del aumento de otros factoresde riesgo vasculares asociados como lahipertensión arterial, la diabetes Mellitus tipo2 y la dislipemia.Constituye un importante factor de riesgo detres enfermedades fundamentales encardiología como lo son la Ateroesclerosis, lainsuficiencia cardiaca y el síndrome de apneahipopneaobstructiva del sueño.Su prevalencia ha crecido en forma alarmanteen las últimas décadas y es hoy consideradacomo epidemia global.Uno de cada dos uruguayos tiene sobrepeso yuno de cada cinco es obeso.Las afecciones cardiovasculares son múltiplesy frecuentes, estando relacionada con laenfermedad coronaria y el aumento de otrosfactores de riesgo, como la diabetes, lahipertensión arterial y la dislipemia. Serelaciona con múltiples alteracionesfuncionales y morfológicas del corazón, con elSAHOS, con la presencia de fibrilaciónauricular y arritmias ventriculares.Obesidad y arritmias ventriculares

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