Untitled - Bvs.minsa.gob.pe - Ministerio de Salud

Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Construyendo alianzas estratégicas para detener la tuberculosis: la
experiencia peruana / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las
Personas - Lima: Ministerio de Salud; 2006
211 p.; ilus.; tab.
TUBERCULOSIS, prev / CONTROL DE LAS ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES, hist / ANALISIS DE LA SITUACION / ESTRATEGIAS
NACIONALES / COOPERACION INTERNACIONAL / PERU
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº: 2006-5754
© MINSA, 2006
Tiraje: 1000 unidades
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N° 801- Jesús María, Lima -Perú
Teléfono: (51-1) 315-6600
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Telf.: 476-1206 / 224-5006

INDICE
CONSTRUYENDO ALIANZAS ESTRATEGICAS
PARA DETENER LA TUBERCULOSIS:
LA EXPERIENCIA PERUANA
Presentación ...................................................................................... 19
Prólogo .............................................................................................. 21
Resumen Ejecutivo ........................................................................... 23
Capitulo I: Historia del Control de la Tuberculosis en el Perú ....... 29
Sección 1: Antecedentes ....................................................................... 29
Sección 2: Arsenal Terapéutico y sus Implicancias .................................. 36
Capitulo II: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control
de la Tuberculosis y Nuevos Paradigmas ........................................ 47
Capitulo III: Situación Actual del Control de la Tuberculosis ......... 59
Sección 1:
Sección 2:
Logros en el Control de la Tuberculosis Sensible Control de
la Tuberculosis en el Perú. ¿ Hacia dónde nos dirigimos ..... 59
Estrategia DOTS, el Camino Correcto ................................ 66
Experiencia Peruana en la Implementación del DOTS Plus
Construyendo Paso a Paso el DOTS Plus ........................... 70
Magnitud del problema de TB MDR y Cobertura de los
tratamientos para TB MDR ............................................... 79
Sección 3: Situaciones Especiales en TB MDR ................................... 98
TB MDR en Niños y DOTS Plus ....................................... 98
TB MDR y Gestación ........................................................ 107
Coinfección TB MDR y VIH ............................................. 115
Sección 4: La Tuberculosis MDR en el Contexto de la ESN- PCT ........ 122
Capitulo IV: Agenda pendiente del País ........................................... 165
Capitulo V: La Respuesta Nacional ................................................... 171

INDICE
Capitulo VI: Alianzas Estratégicas con la Cooperación Internacional
período 2001 - 2006 .......................................................................... 187
Capitulo VII: Lecciones Aprendidas ................................................ 199
Anexos ......................................................................... ..................... 206

CONSTRUYENDO ALIANZAS
ESTRATEGICAS PARA
DETENER LA TUBERCULOSIS:
LA EXPERIENCIA PERUANA
Dr. Alejandro Toledo Manrique
Presidente del Perú
Dra. Pilar Mazzetti Soler
Ministra de Salud
Dr. José Carlos del Carmen Sara
Viceministro de Salud
Dr. Luis Enrique Podestá Gavilano
Director General de Salud de las Personas
Lic. Estela Roeder Carbo
Directora General de la Oficina General
de Comunicaciones
Q.F. Amelia Villar López
Directora General de Medicamentos
Insumos y Drogas
Lic. César Alcántara Loayza
Director General de la Oficina General
de Estadística e Informática
Dr. César Náquira Valverde
Director del Instituto Nacional de Salud

COMITE EDITOR
COMITE EDITOR
Dr. César Antonio Bonilla Asalde
Coordinador Nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) Perú
Dr. Héctor Oswaldo Jave Castillo
Responsable de la Unidad Técnica de Tuberculosis
Multidrogorresistente, Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención
y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) Perú
Dra. Yvonne Giovanna Cortez Jara
Equipo Técnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y
Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) Perú
Prof. Dr. Juan Carlos Millán Marcelo
Jefe del Departamento de Medicina Instituto Pedro Kourí Cuba
Consultor OPS/OMS
Dr. Jaime Bayona García
Director General de Socios en Salud Sucursal Perú
Dra. Joia Mukherjee
Partners in Health, USA
Dr. Luis Enrique Podestá Gavilano
Director General de Salud de las Personas Perú

COLABORADORES
Enf. Rula Aylas Salcedo
Equipo Técnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) Perú
Enf. Eladia Quispe Yataco
Equipo Técnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) Perú
COLABORADORES
Enf. Ana María Chávez Pachas
Equipo Técnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) Perú
Enf. Gladys Díaz Quispe
Equipo Técnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) Perú
Dr. Peter Drobac
Partners in Health, USA
Dr. Hamish Fraser
Harvard Medical School
Dra. Sonya Shin
Partners In Heatlh, USA
Dr. Rafael Durand Concha
Socios En Salud Sucursal Perú
Dr. José Carlos Yamanija Kanashiro
Socios En Salud Sucursal Perú
Dr. Mark Rosenberg
The Task Force for Child Survival and Development
Dr. Alan Hinman
The Task Force for Child Survival and Development

Dr. Srishti Gupta
The Task Force for Child Survival and Development
COLABORADORES
Dr. Vasant Narasimhan
The Task Force for Child Survival and Development
Dr. Pranay Ranjan
The Task Force for Child Survival and Development
Dr. William Garay López
Jefe del Centro de Salud Magadalena de la DISA V
Lima Ciudad
Dr. Hernán del Castillo Barrientos
Neumólogo Instituto Nacional de Salud del Niño
Dr. Martín Yagui Moscoso
Equipo Técnico Instituto Nacional de Salud
Blgo. Luis Asencios Solís
Coordinador del Laboratorio de Micobacterias
Instituto Nacional de Salud (INS)
Blga. Neyda Quispe Torres
Equipo Técnico del Laboratorio de Micobacterias
Instituto Nacional de Salud (INS)
Blga. Luz Vásquez Vásquez
Equipo Técnico del Laboratorio de Micobacterias
Instituto Nacional de Salud (INS)
Mg. María Van Der Linde Broking
Directora Instituto de Salud MSC Cristoforis Déneke
ISDEN
Lic.Sonia Amuy Atapoma
Coordinadora Área de Humanización
Instituto de Salud MSC Cristoforis Déneke
ISDEN

Sra. Elena Cuba Zapata
Presidenta
Asociación de Enfermos de Tuberculosis
«Victoria Castillo de Canales» ASET – Comas
Lic. Efraín Toscano Sacsa
Vocal
Asociación de Enfermos de Tuberculosis
«Victoria Castillo de Canales» ASET – Comas
Hno. Leonardo Rego Acevedo
Asesor Asociación de Enfermos de Tuberculosis
«Victoria Castillo de Canales» ASET – Comas
COLABORADORES
Dra. Virginia Baffigo Torre
Coordinadora
Proyecto «Fortalecimiento de la prevención y
control del SIDA y la Tuberculosis en el Perú»
Care Perú
Eco. Miguel La Rosa Paredes
Administrador Proyecto «Fortalecimiento
de la prevención y control del SIDA y la
Tuberculosis en el Perú» Care Perú
Lic. Patricia Bracamonte Bardales
Responsable de M&E Proyecto «Fortalecimiento
de la prevención y control del SIDA y la
Tuberculosis en el Perú» Care Perú
Sra. Alicia Leuridan Oviedo
Asistente Administrativo
Care Perú
Eco. Claudia Pacheco Rivera
Consultora en Planificación y Proyectos

COMITE DE EVALUACION DE
RETRATAMIENTOS NACIONAL DE TB MDR
CER NACIONAL
CER NACIONAL
Dr. Héctor Oswaldo Jave Castillo
Médico Neumólogo Responsable de la UT TB MDR
Dr. César Herrera Vidal
Médico Neumólogo Hospital General «Santa Rosa»
Dr. Juan Antonio Salas López
Médico Neumólogo Hospital Nacional General
«Dos de Mayo»
Dr. Mario Danilla Dávila
Médico Neumólogo Hospital Nacional General
«Arzobispo Loayza»
Dr. Hernán del Castillo Barrientos
Médico Neumólogo Instituto de Salud del Niño
Dr. Epifanio Sánchez Garavito
Médico Neumólogo Hospital Sergio E. Bernales
Dr. Juan Carlos Saravia Sebastián
Médico Neumólogo DISA III Lima Norte
Dr. Javier Díaz Urteaga
Médico Neumólogo Hospital Nacional
«Cayetano Heredia»
Dr. Richar Rodríguez Paredes
Médico Neumólogo Hospital de Apoyo
«María Auxiliadora»
Dr. Dante Vargas Vásquez
Médico Neumólogo Hospital Nacional
«Hipólito Unanue»
Dr. José Somocurcio Vílchez
Cirujano de Tórax y Cardiovascular Hospital Nacional
«Hipólito Unanue»
Dra. Mónica Flores Luna
Médico Neumólogo Centro Médico Naval

Un reconocimiento especial a los Médicos
Neumólogos que integraron en sus diferentes
períodos el CERN
Dr. Carlos Martínez Abarca
Hospital Nacional General «Dos de Mayo»
Dr. Porfirio Changa
C. S. San Juan Lurigancho DISA IV Lima Este
Dra. Lilly Bustamante Rufino
Red de Salud Lima Norte V- Rimac
DISA III Lima Norte (C. S Piedra Liza)
CER NACIONAL
Dra. Patricia Segura Núñez
Hospital Nacional «Hipólito Unanue»
Dr. Percy Meza Caraza
Hospital de Vitarte
Dra. Doris Lachira Angulo
C. S Calcuta – DISA IV Lima Este
Dra. Zuly Ruíz Vargas
Hospital de Apoyo «María Auxiliadora»
Dr. Jorge de los Ríos Semache
Hospital de Apoyo «María Auxiliadora»
Dra. Liliana Cantella Zavala
C. S López Silva – DISA II Lima Sur
Dra. Yanet de Sosa Márquez
Hospital San José
Dr. Rafael Reaño Ortega
Hospital Nacional «Daniel Alcides Carrión»
Dr. Edwin Reyes Guevara
Red Ventanilla - Disa I Callao
Dr. Demetrio Molero Castro
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
EsSalud
Dr. Iván Sabogal Tori
Hospital Nacional «Daniel Alcides Carrión»

COORDINADORES REGIONALES DE LA ESN-PCT
COORDINADORES
Enf. Rosalía Vargas Mondragón
DIRESA Amazonas
Enf. Brígida Linares Escalante
DIRESA Ancash
Enf. Debbie Flores Peralta
DISA Apurímac I
Enf. Lilia Tejada Campos
DISA Apurímac II
COORDINADORES
Dr. Alberto Salinas Portugal
DIRESA Arequipa
Enf. Maura Abayza Ramírez
DIRESA Ayacucho
Enf. Artidoro Díaz Díaz
DISA Bagua
Enf. Magda Ramírez Palacios
DISA Cajamarca I
Enf. Meri López Segura
DISA Chota - Cajamarca II
Enf. Zoila Carranza Montenegro
DISA Cutervo – Cajamarca III
Dra. Katia Luque Quispe
DIRESA Cusco
Enf. Diana Hernández Medrano
DIRESA Huancavelica
Enf. Gladys Chogas Ruíz
DIRESA Huánuco

Enf. Martha Gómez Donayre
DIRESA Ica
Enf. Vilma Ayala Elera
DISA Jaén
Enf. Flor Berrios Córdova
DIRESA Junín
Enf. Lucy Barrantes Cruz
DIRESA La Libertad
Enf. Lita Alarcón Julca
DIRESA Lambayeque
COORDINADORES
Enf. Adriana Valencia Vilca
DISA Callao
Dr. Emilio Aliaga Marín
DISA Lima Ciudad
Dr. Cayo Salazar Gonzáles
DISA Lima Este
Dr. Juan Carlos Saravia Sebastián
DISA Lima Norte
Enf. Nilda Trejo Maguiña
DISA Lima Sur
Dr. Oswaldo Videira Paredes
DIRESA Loreto
Dr. Carlos Bedregal Calderón
DIRESA Madre de Dios
Enf. Juana Quispe Meza
DIRESA Moquegua
Dr. Carlos García Meléndez

Dr. Carlos García Meléndez
DIRESA Pasco
COORDINADORES
Enf. Raquel Guardia Zúñiga
DIRESA Piura
Enf. Vilma Aguila Rivera
DIRESA Sullana – Piura II
Enf. Lucrecia Pimentel Ortiz
DIRESA Puno
Enf. Herlinda Arévalo Reátegui
DIRESA San Martín
COORDINADORES
Enf. Flora Zárate Isidro
DIRESA Tacna
Enf. Yvonne Martínez Muñoz
DIRESA Tumbes
Enf. Cayo Aguirre Soto
DIRESA Ucayali

COMITE TECNICO PERMANENTE ESN-PCT
Q. F. Rosario Chipana Flores
Programa de Administración de Acuerdos de Gestión
(PAAG)
Q. F Karina Loayza Gonzáles
Programa de Administración de Acuerdos de Gestión
(PAAG)
Q.F. Norberto Lanchipa Picoaga
Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas
(DIGEMID)
COMITE TECNICO PERMANENTE ESN-PCT
Q. F. Gina Huaraj García
Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas
(DIGEMID)
Dra. Lucía Solís Alcedo
Dirección General de Promoción de la Salud
(DGPS)
Lic. Rosario Vargas Lúcar
Dirección General de Promoción de la Salud
(DGPS)
Lic. Victoria Pinedo Bentos
Oficina General de Comunicaciones(OGC)
Lic. Hugo Chávez Tuya
Oficina General de Comunicaciones
(OGC)
Dr. César Munayco Escate
Oficina General de Epidemiología (OGE)
Dr. Luis Bolarte Espinoza
Oficina General de Epidemiología
(OGE)

COMITE TECNICO PERMANENTE ESN-PCT
Blgo. Luis Asencios Solís
Instituto Nacional de Salud (INS)
Blga. Neyda Quispe Torres
Instituto Nacional de Salud (INS)

COMITE CONSULTIVO ESN-PCT
Dr. Juan Carlos Millán Marcelo
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud
(OPS / OMS)
Lic. Edith Alarcón
Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias
(UNION)
Mg. Madre María Van der Linde
Instituto de Salud Cristofori Deneke (ISDEN)
Lic. Sonia Amuy Atapoma
Instituto de Salud Cristofori Deneke (ISDEN)
COMITE CONSULTIVO ESN-PCT
Lic. Aída Solano Rodrigo
Instituto de Fomento de una Educación de Calidad (EDUCA)
Lic. Elena Núñez Valdivia
Instituto de Fomento de una Educación de Calidad (EDUCA)
Lic. Efraín Toscano Sacsa
Asociación de Enfermos de Tuberculosis «Victoria Castillo de Canales»
ASET – Comas
Dr. Jaime Bayona García
Socios en Salud – Sucursal Perú (SES)
Dr. Carlos Martínez Abarca
Sociedad Peruana de Neumología
Dr. Julio Alberto Mantilla Martínez
Sociedad Peruana de Neumología
Dr. Luis Cuéllar Ponce
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales

COMITE CONSULTIVO ESN-PCT
Dr. Eduardo Ticona Chávez
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Dr. José Guillermo Best Romero
Instituto Nacional Penitenciario (INPE)
Dra. Raquel Pino Romaní
Instituto Nacional Penitenciario (INPE)
Dr. Iván Sabogal Tori
Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM)
Dr. Manuel Adolfo Villar Aguirre
Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM)
Dra. Rosa Falconí Sandoval
Universidad Particular San Martín de Porres (USMP)
D. Jorge Gallarreta Orbegoso
Universidad Particular San Martín de Porres (USMP)
Dra. Rocío Guillén Ponce
Universidad Ricardo Palma (URP)
Dra. Carmela Pérez Irureta
Universidad Ricardo Palma (URP)
Sr. Luis Germán Quinto Cesare
Universidad Nacional Federico Villarreal (UNV)
Dr. Eduardo Gotuzzo Herencia
Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH)
Dra. María Pereyra Quiróz
Proyecto VIGIA
Dra. Luz Illescas Ruíz
Proyecto VIGIA
Sr. Filomeno Aguirre Morales
Comité de Defensa de Enfermos de Tuberculosis de Lima Este

AGRADECIMIENTOS:
A las instituciones que han contribuido al control de la tuberculosis
en el país: Organización Mundial de la Salud, Stop TB Partnership,
Orgnización Panamericana de la Salud, Agencia de Cooperación
Canadiense, Agencia de Cooperación Internacional Japonesa
(JICA), CDC Atlanta, Partners In Health (Universidad de
Harvard), Grupo Fogarty (Universidad de Miami), Proyecto
VIGIA – USAID, Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la
Tuberculosis y la Malaria, Socios en Salud Sucursal Perú, CARE-
Perú, ISDEN, EDUCA, Centro de Retiro Monseñor Oscar
Romero, Asociación de Enfermos de Tuberculosis «Victoria
Castillo de Canales» – Comas, Comité de Defensa de Enfermos
de Tuberculosis de Lima Este, CONAMUSA, Sociedad Peruana
de Neumología, Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales, Universidad Nacional Mayor de San Marcos,
Universidad Nacional Federico Villareal, Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Universidad Particular Ricardo Palma,
Universidad Particular San Martin de Porres, Universidad de
Lima, Instituto Nacional Penitenciario, ESSALUD, Fuerzas
Armadas y Policiales, Liga de Lucha Contra la Tuberculosis,
(Tacna), La Casa del Paciente con Tuberculosis (Ica).
AGRADECIMIENTOS
A todas las personas que de una manera u otra enriquecieron
este documento de consulta y nos motivaron con su aliento
constante.
Pero sobre todo un reconocimiento especial a los Equipos
Multidisciplinario de los Establecimientos de Salud de todo el país,
héroes anónimos del trabajo cotidiano en salud y a todos las
personas con tuberculosis y sus familias, que son nuestra
motivación diaria como servidores de salud.

PRESENTACION
El Perú es un país en transición o convivencia epidemiológica, en el que aún persiste
sin resolver, la elevada carga de morbilidad por enfermedades transmisibles, mientras
se incrementa progresivamente el desafío de las enfermedades crónicas no
transmisibles.
Nuestro país comparte con Brasil, la mayor carga de tuberculosis en la Región de
las Américas y desde los años 90s vive una creciente endemia de TB
Multidrogorresistente (TB MDR), la forma más peligrosa de la enfermedad.
PRESENTACION
Un largo camino se ha recorrido y muchas son las lecciones aprendidas en el control
de la tuberculosis. Esto nos permite hacer un alto y analizar bajo una perspectiva
crítica y visión de futuro; la respuesta país, que el estado, la sociedad civil y las
personas con tuberculosis; han venido construyendo estos años, con trabajo arduo
y constante.
El Ministerio de Salud (MINSA); ha liderado de manera indiscutible el proceso a
través del cual, se han conseguido alcanzar los objetivos, destinados a optimizar las
acciones para el Control de la Tuberculosis.
Existe un sólido compromiso político; traducido en el incremento de la partida
presupuestaria del sector, destinada a luchar contra esta enfermedad en el año
2006, la emisión de documentos técnicos normativos para las buenas prácticas de
atención de las personas con TB y TB MDR; así como una apertura total a los
aportes técnico financieros de nuestros aliados estratégicos, en el marco de rectoría
que nos corresponde.
La sociedad civil, ha desarrollado una conciencia ciudadana en salud, consiguiendo
que el control de la tuberculosis, sea una prioridad y se incluya en la agenda pública
del Estado, el Gobierno central y los Gobiernos regionales y locales, en un contexto
de respeto a la dignidad de las personas, bioética, derechos humanos, calidad, equidad
en la atención y el acceso a los Establecimientos de Salud.
El rol gravitante que asume la Sociedad Civil, se ve claramente reflejado en la
participación de sus representantes, en el Comité Consultivo de la Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevención y Control de la tuberculosis (ESN-PCT) y el Comité Perú
Alto a la Tuberculosis, desde donde se diseñan y viabilizan planes para el alcance
de objetivos y metas.

PRESENTACION
Es una experiencia única en el mundo, la que se viene desarrollando en el Perú, con
las Organizaciones de personas con Tuberculosis, que nacen como una respuesta
sentida de la comunidad ante un problema relevante, que potencialmente afecta a
todos.
Las personas directamente afectadas, son parte indispensable para el abordaje y la
solución del problema; aportando desde su experiencia y organización, la vigilancia
ciudadana y la crítica saludable, que permite el avance y mejoramiento de las
actividades.
Hemos llegado a un punto, en que no es concebible una Lucha por el control de la
Tuberculosis en el Perú, en donde nuestros «Aliados Estratégicos» no estén presentes.
Desde el año 2004, se ha promovido con éxito, la interrelación de voluntades políticas
y financieras, que han permitido un salto seguro, en pos de las metas propuestas
para alcanzar los Objetivos del Desarrollo del Milenio para el año 2015.
La experiencia adquirida durante la implementación del Proyecto del Fondo Mundial,
el trabajo conjunto con instituciones cooperantes y la participación de los diferentes
Comités de la ESN-PCT, nos permite avizorar una era diferente, donde el compromiso
sea de todos, compartiendo logros y desaciertos, aprendiendo y renovándonos
constantemente, siempre en la infatigable búsqueda de hacer y ser cada vez mejores.
Aspiramos a que este documento de consulta, relate de manera clara la historia que
juntos construimos y los sueños que ahora nos embargan. Desde los albores de la
lucha contra la tuberculosis en nuestro país, su abordaje en los diferentes períodos
para el fortalecimiento del DOTS y DOTS Plus, la importancia de la intervención en
Coinfección TB/VIH, las consideraciones especiales en TB MDR en niños y gestantes
y la agenda pendiente, que se plantea con objetivos claros y definidos.
Finalmente; mostramos lo que nos dejan las lecciones aprendidas y los desafíos que
la ESN-PCT tendrá que enfrentar en los próximos años; porque en Tuberculosis el
Perú tiene toda una historia que contar.
Pilar Mazzetti Soler
Ministra de Salud

PROLOGO
Hemos llegado al Siglo XXI con numerosos avances en diferentes campos de las
Ciencias. La Salud Pública, en constante evolución, no se ha quedado atrás, por el
contrario, a sufrido cambios evolutivos en sus concepciones, incorporando nuevos
actores al quehacer cotidiano en salud. Dentro de los cuáles se destacan los diferentes
componentes de la Sociedad Civil, a los que no se consideran como simples
espectadores o receptores de servicios, convirtiéndose en activos participantes en
el complejo proceso de la salud.
PROLOGO
En el Perú, como el resto de países de bajos y medianos ingresos, se encuentran
determinantes sociales, como pobreza, inequidad y exclusión, que facilitan la
transmisión de enfermedades infectocontagiosas.
Los sistemas de salud, tienen que responder a múltiples prioridades, entre ellas la
tuberculosis. Por lo tanto deben sumarse esfuerzos para mejorar la calidad de los
servicios, en un contexto de atención integral de la tuberculosis y otras enfermedades,
buscando que los sistemas de salud sean más equitativos, receptivos y eficientes.
.
A pesar de los avances experimentados en la medicina en general y del optimismo
de mediados del siglo XX en el control de la tuberculosis; ésta enfermedad sigue
constituyéndose en una de las principales causas infecciosas de muerte.
El enfoque causal de la tuberculosis, va mas allá de los aspectos biomédicos,
incorporando otros criterios, entre ellos, los socio-económicos, culturales, geopolíticos.
De tal manera, que su abordaje debe considerar la participación de otros actores de
la sociedad civil.
Las asociaciones de personas con tuberculosis, ejerciendo su derecho de ciudadanía,
han contribuido de manera decisiva, a construir una estrategia de control de la
enfermedad más sólida, tal como ha venido sucediendo de forma escalonada en el
Perú.
Bajo el liderazgo del Ministerio de Salud, se ha conformado el Comité Alto a la
Tuberculosis, donde las alianzas estratégicas que involucran a los diferentes actores
de la sociedad civil, nos están permitiendo alcanzar paso a paso, mejoras para
conseguir un sistema de salud más equitativo.
Esta publicación, nos muestra la sistematización de la experiencia peruana en la
construcción de las alianzas estratégicas ALTO A LA TUBERCULOSIS, con un

enfoque de fortalecimiento del DOTS y DOTS Plus, que pueda servir como modelo
y ejemplo para otros países del mundo.
PROLOGO
LUIS ENRIQUE PODESTA GAVILANO
Director General
Dirección General de Salud Personas

RESUMEN EJECUTIVO
En 1990 sólo 25% de los servicios de salud del Ministerio de Salud (MINSA)
desarrollaban acciones de diagnóstico y tratamiento para Tuberculosis, en la actualidad
el 100 % de los mismos garantizaron acceso al diagnóstico y tratamiento gratuito.
La situación de la tuberculosis en el país presenta una tendencia decreciente, sin
embargo es la principal enfermedad social totalmente curable que afecta a la
población económicamente activa.
La incidencia no es uniforme a lo largo del territorio, concentrándose principalmente
en Lima, Callao, Ica, Tacna, Madre de Dios, Loreto y Ucayali, donde se encuentran
tasas por encima del promedio nacional.
RESUMEN EJECUTIVO
La cobertura de detección de casos se incrementó cerca de diez veces en los últimos
años particularmente entre 1993-2001, luego de ese período se ha registrado una progresiva
disminución en la captación de sintomáticos respiratorios, relacionado probablemente al
inicio de la implementación del proceso de reforma en el país. Esta situación, producto
del compromiso gubernamental y un arduo trabajo operativo en los diferentes niveles de
gestión, se ha comenzado a corregir a partir del segundo semestre del año 2004.
Otros retos identificados y que la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control
de la Tuberculosis (ESN-PCT) esta enfrentando, son la coinfección TB/VIH, la
tuberculosis en establecimientos penitenciarios y poblaciones indígenas, además
de la transmisión de tuberculosis en el personal de los establecimientos de salud.
En el año 2005, se han diagnosticado 35,541 personas enfermas con Tuberculosis
en todo el país, cifra que traducida en tasa de morbilidad (129 x 100,000 hab.). Esto
ha significado una disminución del 50.4% en la tasa global de Tuberculosis en relación
con 1992 (año de máxima tasa). De ellos 18,490 personas enfermas corresponden a
casos con Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo (TBP-FP) nunca tratados, los
que determinan una Tasa de Incidencia de Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo
de 67 x 100,000 hab., mostrando una disminución del 58.3% en relación a 1993.
Del total de casos diagnosticados en el año 2005, 58.7 % corresponde a las Direcciones
de Salud de Lima y Callao.

RESUMEN EJECUTIVO
Los grupos de edad más afectados continúan siendo los que corresponden a la
población económicamente activa; prioritariamente el comprendido entre los 15 y
54 años de edad, pero es importante resaltar que los adolescentes y adultos mayores,
constituyen alrededor de la tercera parte del total de casos.
En el Perú la TB MDR es una amenaza a la efectividad del DOTS,
actualmente constituye el 3 % del total de casos de TB diagnosticados y
tratados en el país. Con la existencia de quimioterapia eficaz, el fortalecimiento
de la red de laboratorios, las permanentes actividades de promoción y prevención y
la experiencia adquirida en su manejo, se espera que la incidencia de TB MDR se
reduzca en relación a los niveles actuales, a partir del año 2008.
La infección VIH/SIDA tiene un patrón de epidemia concentrada, la asociación
VIH/SIDA-TB notificada en el año 2005 representa el 1,9 % de la morbilidad
por tuberculosis en general y una tasa de incidencia de coinfección VIH/
SIDA-TB de 2,42 x 100 000 habitantes, por lo que se requiere realizar estudios
epidemiológicos para determinar la real magnitud. La letalidad es alta en los pacientes
coinfectados probablemente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o un
diagnóstico tardío de tuberculosis. En la coinfección TB VIH, debemos integrar
tanto como sea posible el control de la TB y el cuidado del VIH para sinergizarlos.
La mortalidad por TB evidencia una tendencia de disminución; así en el año 1998 se
reportaron 2,566 casos de fallecidos lo que equivale a una tasa de 10,3 x 100,000
habitantes y en el año 2005: 1,123 casos (tasa 4.1).
Este documento de revisión concretiza a través de los siete capítulos que lo
constituyen, una evaluación exhaustiva de la Historia de la Tuberculosis en el Perú,
desde la implementación de incipientes medidas de intervención, en la década de
los cuarenta, hasta los tiempos actuales en que se disponen de recursos diagnósticos
y arsenal terapéutico de acceso gratuito a la población afectada de TB y TB MDR.
El capítulo dos nos sitúa en el contexto de una ESN-PCT moderna, con capacidad
de gerencia y empoderada en el sistema de salud que aborda con visión de futuro
los nuevos paradigmas a enfrentar.
El lector podrá encontrar en el capítulo tres –el más extenso de todos- un análisis
crítico y detallado de los logros alcanzados en el manejo de la Tuberculosis sensible
en el país, así como los esfuerzos direccionados al control de la TB MDR desde
1996, hasta la actualidad.

Considerando además apartados especiales como TB MDR Infantil y en Gestantes.
La agenda pendiente del país en el control de la Tuberculosis, desarrollada a lo largo
del capítulo cuatro, enmarca los bloques temáticos a considerar en los próximos
años.
El capítulo cinco desde una mirada de la participación del Estado, la sociedad civil y
las organizaciones de personas con tuberculosis, resume la respuesta país, en un
marco de reforma del Sector, desarrollo de ciudadanía en salud y experiencia
organizacional, han permitido establecer alianzas estratégicas, que están impactando
de manera positiva en el control de este álgido problema de salud pública.
RESUMEN EJECUTIVO
Las Alianzas Estratégicas con la Cooperación Internacional en el quinquenio 2001-
2006, son tratadas en el sexto capítulo del documento donde se evidencian los logros
alcanzados gracias al soporte y apoyo internacional en las actividades de control de
la Tuberculosis.
Finalmente las Lecciones Aprendidas y los Desafíos para el Futuro, fruto de la
experiencia peruana a lo largo de todos estos años, pretenden contribuir de manera
asertiva con los países que al igual que el nuestro vienen de manera técnica, científica
y analítica procurando un Programa de Control de la Tuberculosis moderno con
capacidad de gestión acorde con los retos que imponen las cambiantes tendencias
epidemiológicas sociales y políticas, que caracterizan a nuestros países en
Latinoamérica.

I
I
«Porque en Tuberculosis
el PERU tiene toda una historia que contar»
HISTORIA DEL CONTROL DE LA
TUBERCULOSIS EN EL PERU

28
CAPITULO I

CAPITULO I
CAPITULO I
HISTORIA DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU
SECCION 1
ANTECEDENTES
El control de la Tuberculosis en el Perú tiene varias décadas de aplicación, con
resultados variables. Se inicia en los años 40, cuando se suponía que el pilar del
control residía en la vacunación con BCG 1 . Aunque, la expansión mundial de los
sanatorios antituberculosis había llegado a Perú con anterioridad.
En los años 60 se inicia el uso de la Isoniacida (H) y Estreptomicina (S) de manera
gratuita y a fines de los 70, la Seguridad Social incorpora los esquemas acortados
modernos (Rifampicina (R), Isoniacida (H), Pirazinamida (Z)), pero auto
administrados, al igual que en gran parte de la red del Ministerio de Salud (MINSA)
de entonces.
A fines de la década de los 80 se incrementan los fondos asignados y los medicamentos
para tratamiento, muchos de ellos, obtenidos de donación y de la cooperación externa,
pero insuficientes para detener el incremento de la endemia de Tuberculosis.
Además, existían serios problemas de organización, estructura y logística que no
permitían una adecuada cobertura de localización de casos y el acceso al tratamiento
gratuito de la totalidad de los pacientes diagnosticados (solo el 50 % de ellos recibía
tratamiento antituberculosis), esta situación empeoró por la elevada proporción de
fracasos y abandono del tratamiento (47 %).
1
Programa nacional de control de tuberculosis. Informe 1991. Artículo del Dr. Luis Cano Gironda.
29

CAPITULO I
SECCION 1
Tabla Nº 1:
Número de Enfermos con Tuberculosis que recibieron Tratamiento
Perú, 1980 - 1985
Fuente: Quimper, W. Tuberculosis en el Perú. Situación actual y factores de riesgo.TM 1988.UPCH
Tabla Nº2:
Evaluación de la eficiencia del tratamiento antituberculosis.
Perú, 1988
Fuente: Philip C. Hopewel, Mauro Sánchez - Hernández, Robert and Bernardus Ganter. Operational
evaluation of Treatment for Tuberculosis. Resuts for a «standard» 12 - Month Regimen un Perú. Am.
Rev. Respir.dis. 1984; 129:439-443
30

CAPITULO I
En los últimos 15 años han ocurrido cambios importantes en el trabajo operativo
para el control eficiente de la Tuberculosis, para ello fue necesario convocar a
profesionales y técnicos con experiencia de campo mejorandose los conocimientos
y destrezas de los trabajadores de los establecimientos de salud, estableciendo
compromisos que permitieron activar una nueva cultura en la calidad de la
atención.
SECCION 1
Desde la reestructuración del control de la tuberculosis en el Perú, que se inicia
a principios de la década de los 90, han trascurrido varios años, tiempo en el que
se aplicó con éxito la estrategia DOTS. Al respecto, la Organización Mundial
de la Salud consideró su aplicación como una de las más exitosas del mundo.
El control de la tuberculosis se convirtió en una prioridad en la agenda del
Gobierno, lo que permitió mejorar las actividades de gestión incrementando la
búsqueda de sintomáticos respiratorios y el acceso al diagnóstico y tratamiento
absolutamente gratuito para todo ciudadano peruano que lo requiriera; acciones
que fueron acompañadas de la conformación de equipos multidisciplinarios, una
mejor articulación de los diferentes niveles de atención, el fortalecimiento del
sistema de información y registro que permitió el análisis de la situación y la
toma de decisiones.
Este enorme esfuerzo permitió disminuir las tasas de morbilidad en un promedio
de 5 % anual, detectar más del 70 % de los casos bacteriológicamente positivos
en la población y curar a más del 90 % de todos los casos nuevos frotis positivo
que ingresaron a tratamiento 2
Tabla Nº 3:
Etapas en el control de la tuberculosis en el Perú
2
Tuberculosis in Peru. New Paradigms facing the new Millennium,1999
31

CAPITULO I
SECCION 1
La cobertura de detección de casos se incrementó cerca de diez veces en los últimos
años particularmente entre 1993 -2001, pero se registró una progresiva disminución
en la captación de sintomáticos respiratorios en el período 2002 y 2003, de igual manera,
se evidenció debilidad en otros indicadores operacionales como son el control de
contactos, la proporción de abandonos al esquema primario y el incremento de casos
de Tuberculosis Multidrogoresistentes (TB MDR ) con baja eficacia del esquema
estandarizado de tratamiento.
Esta situación se produjo en el contexto de los cambios políticos ocurridos en Perú y
la implementación de la reforma del sector salud, con el soporte del Banco Mundial y
otros organismos financieros internacionales en el año 2001 .
Como producto de lo anterior se cuestionan los programas de salud tradicionales
denominados «verticales», entre ellos el PCT, convirtiéndose en «Componente de
TB», el cúal no tuvo una ubicación orgánica definida en la estructura del MINSA y
dejó de tener a su cargo funciones como rectoría técnica, liderazgo y gestión
(información, capacitación, supervisión, monitoreo y logística de medicamentos e
insumos). Esto conllevó a una pérdida de visibilidad de la tuberculosis como problema
de salud pública prioritario, es decir, pérdida del compromiso político.
Algunos informes de evaluadores externos, solicitados por MINSA, llegaron a similares
conclusiones respecto al impacto de la Reforma de Salud en curso y a la disminución
del compromiso político asignado al control de la TB 3 en ese período. En otros países
donde la reforma de salud ha sido ejecutada, se ha reportado lo mismo.
A partir del año 2004, el control de la tuberculosis tuvo que enfrentar esta situación
y otros desafíos:
• Coinfección VIH TB y su asociación con la transmisión nosocomial de la TB MDR
• Tuberculosis en Áreas de Elevado Riesgo de Transmisión (AERTs) tales como
establecimientos penitenciarios, zonas de extrema pobreza (población urbano marginal)
y/o excluídas del acceso a servicios de salud (poblaciones indígenas).
• Transmisión de la Tuberculosis en el personal de los establecimientos de salud.
• Descentralización política regional, incluyendo la desconcentración y
descentralización de la gestión del Ministerio de Salud.
En esas circunstancias, en julio del año 2004, se crean las Estrategias Sanitarias
Nacionales entre ellas la de Prevención y Control de la Tuberculosis 4 que permite
recuperar la posición de rectoría, liderazgo y gestión técnica.
3
Health Sector Reform in Peru and the integration of vertical programs: Ensuring the success of the
tuberculosis Program. Sumitted to: PARTNERS tuberculosis control program & Director General de
Salud de las Personas (DGSP), Ministry of Health of Peru (MINSA). 2003
4
Resolución Ministerial Nª771-2004 del 27 de julio del 2004
32

CAPITULO I
En ese contexto, una vez identificados los desafíos, se plantearon medidas de
5
intervención que están plasmadas en el plan estratégico 2004-2009 y planes operativos
anuales que están en ejecución.
Se reglamenta e inician funciones el Comité Técnico Permanente, que incorpora las
dependencias del MINSA que tienen que ver con la implementación de las actividades
de control y el Comité Consultivo en donde participan organizaciones de cooperación
técnico- financiera, instituciones académicas de la sociedad civil, organizaciones de
pacientes y organizaciones no gubernamentales.
SECCION 1
Se ratifica el compromiso político, asignando recursos y funciones a la Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis ESN-PCT (Ex
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis), para dar sostenibilidad y
continuidad a las medidas de intervención.
Gráfico Nº 1
Presupuesto Promedio Anual Período
1991 - 2005: $ 3’000,000 USD
Estrategia DOTS:
Compromiso
Político
Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y
Control de laTuberculosis (ESN- PCT)
En el año 2005 la captación de sintomáticos respiratorios y el número de
baciloscopías de diagnóstico se han incrementado en 16 % lo que ha permitido
ir cerrando la brecha de años anteriores. Se han examinado en ese período
1’ 186, 699 sintomáticos respiratorios y se han realizado 2’ 131,111 baciloscopías
de diagnóstico.
Como producto de una adecuada gestión se diagnosticaron 35,541 casos de
tuberculosis en todas sus formas lo que representa una tasa de 129.02 casos x
100, 000 habitantes, así mismo, se diagnosticaron 30,226 casos nuevos de
tuberculosis (tasa de 109.73 x 100, 000 habitantes) y 18,490 casos de tuberculosis
pulmonar con baciloscopía positiva (tasa de 67.12 x 100 000 habitantes).
5
http://www.minsa.gob.pe/portal/03Estrategias-Nacionales/04ESN-Tuberculosis/Archivos/
Plan%20Estrategico%20TBC.doc.
33

CAPITULO I
SECCION 1
Gráfico Nº 2: Tasa de Morbilidad, Incidencia de TB en todas sus
formas e Incidencia de TBP FP
Perú, 1990 - 2005
Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Control y Prevención de Tuberculosis
Es necesario precisar, que debido a la brecha generada en el período 2002-2003,
debe continuarse con este esfuerzo, que permitirá disminuir la prevalencia
acumulada, y por lo tanto, retomar a partir del bienio 2007-2008, la disminución
regular y sostenida de las tasas de tuberculosis en aproximadamente 5 % anual,
que es la expresión de medidas de intervención exitosas, conforme a criterios
internacionales.
En 1990 sólo 25% de los servicios de salud del MINSA desarrollaban acciones de
diagnóstico y tratamiento para Tuberculosis,en la actualidad el 100 % de los mismos
garantizan acceso al diagnóstico y tratamiento gratuito antituberculosis tanto para TB
sensible como para TB MDR.
El éxito alcanzado, obedece a que la ESN-PCT en su búsqueda de sinergias y alianzas
estratégicas, consiguió canalizar el esfuerzo individual de las diferentes dependencias
del Ministerio de Salud en los niveles regional y local y otros sectores del Estado,
instituciones de la sociedad civil, organizaciones de personas con tuberculosis, empresa
privada, de modo que el esfuerzo se convirtiera en mucho más que la suma de sus
partes, en favor de la lucha contra la tuberculosis.
34

CAPITULO I
En el Perú, para la lucha contra la tuberculosis, ha sido necesario convocar y unir
esfuerzos, desde un enfoque integrado, integral y solidario, donde el control de la
enfermedad, no está centrado únicamente es aspectos biomédicos, sino también,
en factores socioeconómicos y culturales.
Esta experiencia de trabajo continuo intersectorial e interinstitucional con la sociedad
civil y organizaciones de afectados permitió crear condiciones necesarias
para que el 9 de diciembre del año 2005, se instale el Comité «Perú Alto a la
Tuberculosis».
SECCION 1
Uno de los retos, para los próximos cinco años, en prevención y control de la
tuberculosis, es fortalecer estas alianzas estratégicas, que serán vitales para la
sostenibilidad y amplificación de la Estrategia DOTS y DOTS Plus.
Mientras tanto, en el año 2006 se están instalando otros comités, Alto a la Tuberculosis,
en las regiones de Arequipa y Lambayeque y en uno de los distritos más
grandes de Lima Metropolitana: Comas.
35

CAPITULO I
SECCION 2
HISTORIA DEL ARSENAL TERAPÉUTICO Y SUS IMPLICANCIAS EN
EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Aproximadamente desde 1978 el Perú utiliza esquemas modernos de tratamiento
antituberculosis proporcionados por la red de la Seguridad Social. El Ministerio
de Salud inicia la aplicación de estos esquemas, como proyecto piloto en 1983.
En ambos casos, el tratamiento es generalmente autoadministrado y sostenido
desde su organización por un programa débil de control de TB. Las coberturas
anuales de tratamiento gratuito en los años 1980 llegan en promedio a cerca de
35% de los casos diagnosticados de TB (Ver gráfico 3).
Gráfico Nª 3:
Coberturas de
diagnóstico y de
tratamiento
antituberculosis
Perú, 1980 - 1991
Fuente: M Quimper.
Tuberculosis en el Perú. Tesis
de maestría. UPCH.
Infografía: O Jave
De aquellos que accedieron al tratamiento gratuito no llegaron al 50% los pacientes
curados debido a las elevadas tasas de abandono y fracaso. La consecuencia
de ésto fue la acumulación de casos de TB resistente a antibióticos. En
1987 el Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PCT) del Perú decidió
enfrentar la TB drogorresistente con los escasos recursos económicos disponibles,
estableciendo un esquema que incluía Kanamicina y Etambutol, repitiéndose
Rifampicina e Isoniazida, pero brindándose, en la mayoría de los casos, de
forma autoadministrada y con interrupción en el abastecimiento de medicamentos.
36

CAPITULO I
En 1991 el gobierno prioriza el tema de TB y la nueva gestión del PCT empieza
a brindar tratamiento gratuito universal con el esquema único de tratamiento de
seis meses (2HRZE/4H 2R 2)
para casos Nuevos y Antes Tratados de TB (estos
últimos representaban el 20% de la morbilidad).Por primera vez en el Perú el
100% de los pacientes nuevos al tratamiento tuvieron acceso a medicamentos
gratuitos.
La utilización de un esquema único de tratamiento para todos los casos ingresados
produjo una alta proporción de curación en los pacientes nuevos
(aproximadamente 90 %), sin embargo, la proporción de fracasos fue elevada
cuando este esquema se aplicó a los casos de «Retorno después de Abandono»
(llamados «Abandono Recuperado» en Latinoamérica) y sobretodo a las recaídas,
fluctuando entre 12% y 25% aproximadamente 6
SECCION 2
A fines de 1980 era consenso internacional que los pacientes con antecedentes de
tratamiento antituberculosis, debían recibir un tratamiento diferente del que se
aplicaba a los pacientes nuevos. Estos casos, Antes Tratados (AT) eran pacientes
con TB resistente a antibióticos, incluyendo seguramente TB
multidrogorresistente. De manera que es racional asumir que una parte de la
multicausalidad asociada a la endemia de TB MDR, que actualmente se padece
en el Perú, puede estar asociada a la presencia de casos de TB MDR porque se
aplicó el esquema UNO en pacientes AT.
Desde hace décadas la mayor proporción de pacientes con VIH/SIDA, notificados
1
en Perú, estaban siendo concentrados en los hospitales nacionales y generales.
Se trataba de pacientes con TB crónica, incluyendo entre ellos pacientes con TB
drogorresistente, antes tratada y TB multirresistente. Esta concentración de
pacientes inmunodeprimidos se agudiza a partir de mediados de 1990,
coincidiendo con el fortalecimiento del programa de SIDA y VIH (PROCETSS),
con mayores recursos económicos, 7 esto concentró en los hospitales el manejo
de la epidemia de VIH/SIDA, lo que produjo en consecuencia, brotes epidémicos
de TB de origen nosocomial incluyendo TB MDR/VIH.
6
7
Fuente: Informes anuales: TB en el Perú, 1994, 1995, 1996. MINSA, Perú.
Soporte financiero de USAID de más de US $10 millones.
37

CAPITULO I
SECCION 2
Gráfico Nº 4: Correlación entre número de pacientes con VIH/
SIDA que son concentrados en el hospital nacional y porcentaje
de casos con TB MDR/VIH-SIDA/ HNDM
Perú, 1993-1997
Fuentes:
• E. Ticona et al. TB multirresistente en personas con VIH en Hospital Dos de Mayo.
IV Congreso Panamericano de Infectología.
• M Lucho, R Jeri. Infección por el virus de VIH en la edad avanzada. Rev de Neuropsiquiatría.
Marzo 2002;65(1):3-21
Un estudio realizado en el Hospital Dos de Mayo, que reporta el 30% de los
casos de VIH/SIDA del país en ese momento, demostró mediante la técnica de
fingerprinting, que el 95% de casos de VIH/TB MDR se habían originado en los
mismos hospitales, la más elevada proporción reportada en el mundo. (Ver gráfico
4).
Otra investigación en 10 hospitales de Lima-Callao reportó una elevada morbilidad
anual nosocomial de TB MDR (44%) en pacientes VIH/SIDA que se atendían en
dichos establecimientos. 8
A partir de 1996 el PCT, en el Perú, decide aplicar el esquema DOS de OMS a
los casos de abandonos recuperados, recaídas y fracasos al esquema primario.
Dicha decisión, en el caso de los fracasos al esquema primario, causó controversia
en el país, pues estudios previos de prevalencia de resistencia bacteriana a
medicamentos en el Instituto Nacional de Salud, mostraron que la mayoría de los
pacientes que fracasaban al esquema primario (Esquema I OMS) eran pacientes
con TB MDR.
8 Pablo E campos, P G Suàrez, Jorge Sànchez, et al. Multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis
in HIV-infected persons, Peru. Emerg Ifect Dis, 9(12):1571-1578, 2003.
38

CAPITULO I
Por esa razón al aplicarles el esquema DOS estaban recibiendo en la práctica una
monoterapia encubierta con Estreptomicina (S) y creando por tanto más
resistencia. Por otro lado, al continuar con este esquema terapéutico o fracasar
en mayor porcentaje a este tratamiento, estos pacientes permanecían infecciosos
durante tiempo prolongado con TB MDR para sus contactos.
En el año 1997 se cambia la indicación del esquema DOS, y el tratamiento
comienzan a recibirlo solamente los pacientes calificados como: recaídas y
abandonos recuperados. Para los casos de fracasos del esquema primario se decidió
mantener el esquema DOS, prolongando el tiempo de administración de
estreptomicina a tres meses. A este tratamiento se le denominó Esquema DOS
Reforzado.
SECCION 2
Durante seis años se continuó aplicando a escala nacional el esquema DOS
reforzado, cuyo resultado fue un creciente porcentaje de fracasos terapéuticos en
cada año sucesivo de aplicación, llegando finalmente hasta 70% de fracasos en
las principales Regiones de Salud que reportaron resultados. Este esquema de
tratamiento fue retirado del país en el año 2001.
La base de datos de la Unidad Técnica de TB MDR de la ESN- PCT, tiene
registrado actualmente 700 casos de pacientes que fracasaron secuencial o
consecutivamente a los esquemas UNO, DOS y DOS Reforzado. La base solo
registró a aquellos pacientes que lograron sobrevivir para acceder finalmente al
tratamiento apropiado para TB MDR. Se estima que aproximadamente, 2500
pacientes recibieron el esquema DOS reforzado.
Por las razones antes expuestas, es probable que este sea otro de los factores
asociados a la endemia de TB MDR en el país.
Gráfico Nº 5:.
Porcentaje de fracaso al
tratamiento con
Esquema DOS/DOS
Reforzado (1-3RHZES/
5(RHE)2) en pacientes
que previamente habían
fracasado al esquema
UNO(2RHZE/4(RH)2).
Fuente; TB en Perú. Informe anual 1999. PNCT, MINSA
39

CAPITULO I
SECCION 2
Finalmente, como consecuencia de la disminución de las actividades de detección
de casos de TB (medido a través de los indicadores de Sintomáticos Respiratorios
Examinados/SR Esperados y Nº. de Baciloscopías diagnósticas) (Ver gráfico 6),
en el período 2002-2003, se ha dejado de detectar aproximadamente 4,000
pacientes con TBP por año, entre ellos probablemente varios cientos de pacientes
con TB MDR.
Gràfico Nª 6. Tendencia de las coberturas de baciloscopías
diagnósticas, según año.
Perú 1998-2002.
Fuente: PNCT, informes operacionales anuales. MINSA, Perú. Infografía HOJC
Esquema de Retratamiento Estandarizado
3KCxEthZE / 15CxEthZE
A partir de Octubre de 1997, se elabora un esquema de Retratamiento considerando
los lineamientos que la OMS recomendó para el tratamiento de la TB MDR,
incluyendo 3 medicamentos no utilizados anteriormente (Kanamicina (K),
Etionamida (Eth) y Ciprofloxacina (Cx), adicionando Etambutol (E) y Pirazinamida
(Z ) por ser fármacos con menor frecuencia de resistencia. Este esquema tenía
una duración de 18 meses y estaba indicado para pacientes que habían fracasado
secuencialmente a los esquemas de la categoría I y II de la OMS.
La eficacia terapéutica del Retratamiento Estandarizado para el período
1997 – 1999, fue menor del 50%.
40

CAPITULO I
Gráfico Nº 7
SECCION 2
Como parte de la implementación del esquema de Retratamiento Estandarizado
el PCT constituye el Comité Nacional de Evaluación de Retratamientos (CER
Nacional), conformado por especialistas neumólogos, un experto bacteriólogo en
TB y un especialista en bioética, encargados de evaluar los expedientes de
pacientes candidatos a recibir un Esquema de Retratamiento, estandarizado o
individualizado.
41

CAPITULO I
Esquema de retratamiento individualizado
SECCION 2
La indicación para el inicio del tratamiento individualizado fue para los: fracasos
o recaídas del Esquema de Retratamiento Estandarizado para TB MDR, este
tratamiento consideraba una mayor cantidad de medicamentos antituberculosis,
medicamentos a los cuáles el paciente era sensible, de acuerdo a su más reciente
Prueba de Sensibilidad (PS). El tratamiento tenía una duración no menor de 18
meses y continuado hasta por 36 meses, según recomendaciones internacionales.
La inclusión de pacientes en este tratamiento es responsabilidad del CER Nacional.
La eficacia terapéutica del Retratamiento Individualizado para el periodo 1999 –
2003 fue de 61%. 9
Modificaciones en el Esquema de Tratamiento Estandarizado
Con la publicación de la «Actualización de la Doctrina, Normas y Procedimientos
para el Control de la Tuberculosis en el Perú», aprobada por la Resolución
Ministerial Nº 160-2001-SA/DM, de fecha 7 de marzo del 2001, se modifica el
Esquema de Retratamiento Estandarizado, prolongando el tiempo de
administración de kanamicina a 4 meses acortando el tiempo para el acceso a
este retratamiento, siendo indicado para los fracasos al esquema primario de
tratamiento.
Gráfico Nº 8:
9
Canales, R; Ramos G. Estudio de línea de base. Fondo Global – Objetivo 03 TB.
2003
42

CAPITULO I
Con esta modificación se esperaba mejorar la eficacia del Retratamiento
Estandarizado, sin embargo, la respuesta terapéutica no fue significativamente
diferente al esquema anterior. Al contrastarse esta respuesta con los resultados
de las pruebas de sensibilidad del Instituto Nacional de Salud, se encontró que
los patrones de resistencia, en los pacientes con fracaso al tratamiento primario,
se habían ampliado incluyendo resistencia a algunos de los medicamentos que se
incluían en el esquema.
SECCION 2
Actualización del manejo terapéutico en TB MDR
El 3 de Marzo del 2005, con Resolución Ministerial Nº 162-2005/MINSA, se
aprueba la Norma Técnica Nº 025-MINSA/DGSP-V.01 «Actualización de la
Atención de Pacientes con Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR)», la
cual uniformiza los criterios y técnicas empleados en el diagnóstico y tratamiento
de la tuberculosis multidrogorresistente en el país, teniendo en cuenta la opinión
de expertos basada en las evidencias de las pruebas de sensibilidad realizadas
hasta ese momento.
Gráfico Nº 9:
La mejor opción de manejo para la TB MDR es el Retratamiento Individualizado,
pero los pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad
en el momento de la decisión terapéutica lo que condiciona la necesidad de optar
por esquemas de tratamiento estandarizado o empíricos.
43

CAPITULO I
SECCION 2
Luego de haber ingresado a tratamiento Estandarizado o Empírico y una vez que
se encuentre disponible la PS, se corrige el tratamiento de acuerdo a la misma
(Retratamiento Individualizado).
Se entiende por Retratamiento Empírico al que se elabora en función del
antecedente farmacológico del paciente y/o el antecedente de contacto de TB
MDR documentado, no requiere de prueba de sensibilidad al momento de su
diseño.
El Retratamiento Estandarizado esta diseñado en base a la situación de la
prevalencia de resistencia a drogas antituberculosis y en función del arsenal
terapéutico habitualmente utilizado en la región. No requiere tener la prueba de
sensibilidad para su aplicación, es un esquema normatizado y tiene una duración
de por lo menos 18 meses, se utilizan los siguientes medicamentos: Kanamicina,
Ciprofloxacina, Etionamida, Pirazinamida, Etambutol, Cicloserina (Cs) y Acido
Paraaminosalicilico( PAS). Manteniendo el inyectable por lo menos hasta tener
6 cultivos consecutivos negativos.
La eficacia terapéutica para este tratamiento Estandarizado, seguido de un
individualizado, en función a la negativización del cultivo al 6to. mes de
tratamiento es de 93.9%. 10
Gráfico Nº 10
Comversión bacteriológica al sexto mes de Retratamiento
Estandarizado de TB MDR
Perú 1997 - 2005
Fuente: Estategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis - DGSP/MINSA
10 Bonilla, C; Durand, R; Jave, O; Bayona, J;Yamanija, JC. Negativización de Cultivo al 6to. mes
de tratamiento Nuevo Estandarizado en Perú. Congreso UITER. 2006.
44

CAPITULO I
Estos resultados, revelan que la decisión terapéutica fue la adecuada , ahora el
reto es mantener la adherencia al tratamiento y eso depende de la eficiencia en la
organización de la estrategia (personal de salud y promotores comunitarios) para
un adecuado seguimiento hasta culminar el tratamiento.
SECCION 2
45

I
II
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL
DE PREVENCION Y CONTROL DE LA
TUBERCULOSIS Y
NUEVOS PARADIGMAS

48
CAPITULO II

CAPITULO II
CAPITULO II
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y
CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Y NUEVOS PARADIGMAS
La desarticulación de los programas y el paso al modelo de Atención Integral de
Salud conllevó a que éstos estuvieran inmersos dentro de las líneas de acción de
desarrollo de las Etapas de Vida. En este periodo transicional era necesario el
reforzamiento de las capacidades técnico operativas surgiendo como una
herramienta indispensable la creación de las Estrategias Sanitarias Nacionales
y de sus comités Técnico Permanente y Consultivo, los que paulatinamente vienen
logrando la articulación necesaria entre todas las direcciones y oficinas del
Ministerio de Salud, así como sociedades científicas, sociedad civil, otros actores
involucrados y la sociedad en general, logrando con ello que los programas de
salud que se desenviolvían en una forma vertical puedan ser superados mendiante
un trabajo transversal que lleve a todos a alcanzar un mismo objetivo que es la
salud de las personas.
La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis
(ESN-PCT) 1 es un órgano técnico normativo dependiente de la Dirección General
de Salud de las Personas del Ministerio de Salud (MINSA) 2 .
La responsabilidad fundamental del Ministerio de Salud, a través de la ESN-
PCT es establecer la doctrina, normas y procedimientos necesarios para la
prevención y el control de la tuberculosis (TB) en el país; garantizando el acceso
gratuito en todo el territorio nacional a la detección, diagnóstico precoz y
tratamiento oportuno estrictamente supervisado, en todas las personas con esta
enfermedad; asegurando las buenas prácticas de atención con un enfoque de
derechos humanos, sin ningún tipo de discriminación, ya sea de género, edad,
nivel socioeconómico, raza o etnia y otros.
La ESN-PCT incorpora las principales metas y políticas del MINSA,
estableciendo una secuencia coherente de las intervenciones institucionales de
salud pública a realizar, con un enfoque de atención integrado e integral de la
salud que colabora en mantener un orden y gerencia en base a sus atributos y
deficiencias internas, la asignación de recursos con el fin de lograr una situación
viable, así como anticipar los posibles cambios en el entorno y las acciones
imprevistas.
1
Norma Técnica de Salud para el control de la Tuberculosis.NTS Nª041/MINSA/
DGSP-V.01 2006
2
Resolución Ministerial Nº 771-2004 del 27 de julio del 2004
49

CAPITULO II
La finalidad de la ESN-PCT es hacia fines del año 2010, consolidar y amplificar
la Estrategia DOTS y DOTS Plus, permitiendo el fortalecimiento de la atención
de personas con tuberculosis sensible, tuberculosis resistente y coinfectados con
VIH SIDA, en los establecimientos de salud del MINSA, en particular, y en los
demás establecimientos del Sector Salud, priorizando las regiones con mayor
carga de tuberculosis.
Para el mejor cumplimiento del rol técnico normativo el MINSA cuenta con un
Coordinador Nacional, un Equipo Técnico Nacional, un Comité Técnico
Permanente y un Comité Consultivo.
Como estrategia transversal está integrada a los servicios generales de salud a
nivel nacional y su cobertura llega a todos los establecimientos de salud del
MINSA y a otras instituciones como: EsSalud, Sanidad de la Policía Nacional
del Perú, Sanidades de las Fuerzas Armadas, Centros Médicos de las
Universidades, Sanidad del Instituto Nacional Penitenciario, Municipalidades,
Centros Médicos de la Iglesia, Sector Privado, entre otros.
El control de la TB en nuestro país se sustenta en el documento NTS Nº 141/
MINSA/DGSP-V.01 2006 «Norma Técnica de Salud para el Control de la
Tuberculosis»
3
La creación de esta estrategia está basada en el siguiente sustento legal:
• Ley Nº 27657 – Ley de Ministerio de Salud.
• Ley Nº 26842, Art. Nº 76. Ley General de Salud.
• Decreto Supremo Nº 013-2002-SA, que aprobó el Reglamento de la Ley Nº
27657.
• Decreto Supremo Nº 023-2005.SA que aprobó el Reglamento de Organización
y Funciones del MINSA.
• Resolución Ministerial Nº 771-2004/MINSA que establece las Estrategias
Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud.
• Resolución Ministerial Nº 772-2004/MINSA que nomina a los Coordinadores
Nacionales de las Estrategias Nacionales Sanitarias Nacionales del Ministerio
de Salud
3
Resolución Ministerial Nº 383-2006/MINSA, 20 de abril del 2006.
50

CAPITULO II
La visión es lograr hacia fines del 2010 que el Perú consolide y mantenga altos
niveles de eficiencia, eficacia y efectividad, garantizando la disminución
progresiva y sostenida de la incidencia, morbilidad y mortalidad por tuberculosis
con la finalidad que esta enfermedad deje de ser un problema de salud pública.
Para ello se ha trazado como misión garantizar a nivel nacional la detección y
diagnóstico precoz, así como el tratamiento adecuado, oportuno y supervisado
de las personas con tuberculosis en todos los servicios de salud del país, dando
atención integral de calidad para reducir la morbimortalidad y sus repercusiones
sociales y económicas.
Paradigmas del siglo XXI en la Salud Pública del Perú
Conocer los nuevos paradigmas de la salud pública en el país, permite insertar
a la ESN-PCT en una realidad institucional y por lo tanto, fortalecer la respuesta
nacional en relación al control de la tuberculosis.
Los nuevos paradigmas, platean unir conocimiento y creatividad a través del
fortalecimiento de las alianzas estratégicas: Este es el nuevo reto.
La nueva tendencia exige que los gerentes en el campo de la tuberculosis, además,
del conocimiento técnico-operativo, tengan pleno conocimiento del pensamiento
estratégico empresarial, comunicación, investigación y mercadeo social en un
contexto ético y de derechos humano
Tabla Nº 1
51

CAPITULO II
Nuevos Paradigmas en el Control de la Tuberculosis
En el presente siglo, se ha producido en la salud pública del Perú, un cambio de
paradigmas relacionado a las herramientas básicas del manejo de la tuberculosis, de
la evaluación y el monitoreo de las acciones de control, tomando en cuenta cuatro
dimensiones: Epidemiológica, Operativa, Salud Pública y Gerencial. Lo que está
permitiendo, en el marco del DOTS, mejorar la capacidad de gestión, impulsar la
coordinación intra e interinstitucional, optimizar la planificación de las acciones de
control y en consecuencia evitar la duplicidad y superposición de actividades,
fortaleciendo el trabajo en equipo para conseguir eficiencia técnica y mejoramiento
continuo, es decir, resultados con calidad.
La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis, es la
respuesta socio-sanitaria al problema de la tuberculosis; considerado como una
prioridad sanitaria nacional, multisectorial e interinstitucional; que permite un
abordaje multifactorial para el control y prevención de esta enfermedad, mediante
una movilización nacional de recursos, orientados a acciones de alto impacto y
concertada entre los diferentes actores sociales e instituciones, con un enfoque de
costo efectividad de alta rentabilidad económica y social.
Gráfico Nº 1
Dignidad humana, Bioética y Derechos Humanos, en un contexto de
Ciudadanía en Salud para el Control de la Tuberculosis
El control de la tuberculosis requiere una base doctrinaria en salud pública y se
sustenta en el reconocimiento de la dignidad de las personas y en sus derechos
universales 3
3 Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis.NTS Nª041/MINSA7DGSP-V.01 2006
52

CAPITULO II
La ESN-PCT, considera necesario promover mayores elementos para la reflexión
bioética y los derechos humanos, de tal manera que se fomente su práctica, y
sirvan como orientadores del accionar del personal de salud en el desarrollo de
las actividades de prevención y control de la tuberculosis en el país
La ESN-PCT dirige su atención a la salud de las personas en el control de la
tuberculosis, con el propósito de contribuir a mejorar la calidad de vida de los
ciudadanos, reduciendo en forma sostenida el sufrimiento humano que ocasiona
este daño, así como su morbimortalidad, remontando el desfavorable impacto
epidemiológico, económico y social que resulta de ello.
La concepción de ciudadanía en salud implica que los ciudadanos tengan deberes
y derechos en el cuidado de su salud, ello permitirá una mayor participación
ciudadana y empoderamiento para construir una cultura de salud en tuberculosis.
Atención integrada e Integral de Salud, para amplificar las acciones
de control de la tuberculosis .
Desde la década de los 90, el Ex Programa Nacional de Control de la Tuberculosis,
refería ……..»Los procesos de cambio para obtener calidad y eficiencia en la
recuperación de los pacientes afectados por tuberculosis, han sido desarrollados
en estos ocho años bajo el enfoque de brindar una atención integral de salud» 4
En el mismo documento se menciona que: ……»Frente a ello surgen los
programas de control, que son de alcance nacional, permanentes, continuos,
usan tecnologías apropiadas, retroalimentando y hacen más eficiente su
operación mediante el monitoreo y evaluación. En su versión actual, han
adoptado la estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la atención
general de salud, desapareciendo por ineficientes, los Programas verticales,
con ejecución especializada de sus actividades, al margen de los servicios
de salud»
En la actualidad, el control de la tuberculosis en el país, se ha fortalecido en un
contexto de salud pública moderno, habiendo incorporado e integrado sus
actividades en el marco de la promoción de la salud, a la atención integral, los
equipos multidisciplinarios, las alianzas y la comunicación estratégica con
movilización social.
La ESN-PCT ha rescatado las ventajas de los programas verticales e incorporado
aquellas que ofrece el modelo de atención horizontal, en el contexto de una alianza
estratégica intrasectorial, indispensable para el desarrollo de una atención integral
4
Tuberculosis en el Perú. Nuevos Paradigmas ante el Nuevo Milenio. Ministerio de Salud. 1999
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de salud, superando de esa manera el enfoque individual de la atención, por el de
5
persona, familia, comunidad y entorno.
No existe duda que un enfoque de Atención Integrado e Integral, es la medida
más adecuada para abordar el problema. Esta oportunidad permite amplificar de
forma transversal la respuesta de las autoridades, la excelencia profesional en el
manejo de los casos, la equidad y acceso a los recursos, así como el respeto de
los derechos humanos de las personas afectadas y todos aquellos aspectos que
particularizan el enfoque Integral del control de la tuberculosis.
En ese sentido, el Modelo de Atención integral y la ESN-PCT, son poderosos
instrumentos de la salud pública para el control de la tuberculosis y otros daños
prioritarios de la salud en el país.
Intersectorialidad, Interinstitucionalidad y Desarrollo de Alianzas
Estratégicas en el Control de la Tuberculosis, para la Abogacía y
Diseño de Políticas Públicas
Debido a las características de multicausalidad de la enfermedad, se ha involucrado
a la Sociedad Civil, para que con el Ministerio de Salud, desarrollen una posición
de liderazgo y responsabilidad compartidos, trabajando en equipo, con una nueva
cultura organizacional e integración de actividades.
Grafico Nº 2:
El desarrollo de acciones intersectoriales e interinstitucionales y el fortalecimiento de
alianzas estratégicas, mediante la articulación de redes sociales de distinto nivel
institucional, comunitario o individual, ha permitido potenciar el logro de los resultados.
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El establecer mecanismos de coordinación fluidos, con otros sectores del aparato estatal,
con instituciones de la sociedad civil y con las organizaciones de personas con tuberculosis,
ha permitido incorporar a las acciones de control de la tuberculosis el principio de la
intersectorialidad, aunque es necesario continuar el proceso de fortalecimiento.
El propender a las alianzas bajo el compromiso de la corresponsabilidad social, nos ha
evitado la actuación fragmentada y la duplicidad de funciones, unificando las relaciones
dentro de una óptica de conjunto, lo que ha dado sinergia al quehacer en promoción y
prevención en tuberculosis.
Adicionalmente, la abogacía es una estrategia que combina acciones individuales y
sociales destinadas a superar resistencias, prejuicios y controversias. Así mismo
conseguir compromisos en los diferentes niveles y apoyo para el diseño de políticas
públicas de salud.
Esta concepción, ha permitido a la ESN-PCT, alcanzar un mayor compromiso político,
no solo del Ministerio de Salud, sino también de otros Ministerios, como los de Justicia,
Interior, Educación y de la Mujer y Desarrollo Social. Sin embargo, es necesario, que
estas competencias del nivel central, sean replicadas al nivel regional y local.
Equipos Multidisciplinarios, conformados por el equipo de salud,
representantes de la sociedad civil y organizaciones de afectados,
para la organización de la Atención a la persona con tuberculosis
El promover la participación cada vez más frecuente de la sociedad civil, en
actividades de control de la tuberculosis, creó la imperiosa necesidad de
incorporarlos formalmente a los equipos multidisciplinarios que se encargan de
la organización de la atención de la persona con tuberculosis, no para reemplazar
la obligación del estado y del personal de salud, sino para complementar el
esfuerzo 5 y mejorar la calidad de la atención.
Nuestro enfoque de equipo multidisciplinario para la atención de la persona con
tuberculosis; incluye la participación de un equipo de salud (médico, enfermera,
trabajadora social, laboratorista, nutricionista, psicólogo, técnica de enfermería,
responsable de farmacia y otros profesionales de la salud) así como representantes
de organizaciones sociales de base (promotores de salud, organizaciones de
personas con tuberculosis, club de madres, vaso de leche, comedores y otros),
instituciones públicas y privadas.
5 Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis. NTS Nª 0417MINSA/ DGSP-V-01 2001.
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La organización de la Atención a la persona con tuberculosis; se ha fortalecido
con la participación de estos equipos multidisciplinarios, mejorando la vigilancia,
control y evaluación de la evolución clínica, social, psicológica, nutricional,
radiológica bacteriológica, así como el cumplimiento del tratamiento, toxicidad
farmacológica, el adecuado registro y el desarrollo social.
Comunicación Estratégica
El proceso de cambio en el control de la tuberculosis, incorpora la comunicación
estratégica, como elemento novedoso; que ha permitido mejorar paulatinamente
la interacción y diálogo entre el personal de los servicios de salud y los ciudadanos
en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario); de tal
manera que los mensajes comunicacionales sean elaborados, teniendo en cuenta
las necesidades del binomio. Lo anterior está ayudando a mejorar y amplificar
las actividades de intervención.
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