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LEGISLACION
Textos de los Principales
Dispositivos Legales
APRUEBAN NORMAS SOBRE CONDICIONES GENERA-
LES DEL CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS
REGULARES (26.07.2000) (190918)
RESOLUCIÓN DE SUPERINTENDENCIA
Nº 043-2000-SEPS/CD
Lima, 24 de julio del 2000
CONSIDERANDO:
Que, conforme a lo dispuesto en el Artículo 15º de la Ley de
Modernización de la Seguridad Social en Salud, aprobada mediante
Ley Nº 26790, las Entidades Empleadoras pueden otorgar coberturas
de salud a sus trabajadores mediante Planes de Salud contratados
con Entidades Prestadoras de Salud;
Que, el inciso a) del Artículo 5º del Reglamento de Organización
y Funciones de la Superintendencia de Entidades Prestadoras
de Salud, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 005-98-SA, dispone
que la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud
tiene entre sus funciones reglamentar las modalidades de contratación
de las Entidades Prestadoras de Salud con las Entidades Empleadoras;
Que, la norma citada en el considerando anterior dispone adicionalmente
que esta Superintendencia tiene entre sus funciones, la
de reglamentar la información que las Entidades Prestadoras de Salud
proporcionen a sus afiliados, a las Entidades Empleadoras y la que
deben formular y presentar a la Superintendencia de Entidades Prestadoras
de Salud;
Que, asimismo, conforme al inciso c) del Artículo 5º del Estatuto
de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, aprobado
mediante Decreto Supremo Nº 006-97-SA, dicha entidad tiene
la función de registrar y supervisar los Planes de Salud de las Entidades
Prestadoras de Salud, verificando que cumplan los requisitos
de Ley;
Que, en atención a que la Superintendencia de Entidades Prestadoras
de Salud se encuentra facultada a dictar las normas reglamentarias
referidas a la elaboración de los Planes de Salud y teniendo
en cuenta los antecedentes en esta materia, se ha visto por conveniente
emitir una norma que regule las condiciones de los contratos
que celebran las Entidades Prestadoras de Salud con las Entidades
Empleadoras así como de los Planes de Salud, incluyendo el
procedimiento de presentación de los citados contratos a esta Superintendencia;
Que, mediante Resolución de Superintendencia Nº 009-99-
SEPS, se establece la información mínima que las Entidades Prestadoras
de Salud debe entregar a las Entidades Empleadoras y a los
asegurados potestativos previamente a la elección o contratación de
la EPS y del Plan de Salud;
Que, mediante Resolución de Superintendencia Nº 042-99-
SEPS, se establecen plazos para que las Entidades Prestadoras de
Salud presenten copia de los contratos celebrados con las Entidades
Empleadoras;
Que, mediante Resolución de Superintedencia Nº 043-99-SEPS,
se establecen disposiciones relativas a la presentación y verificación
de los planes de salud que ofrecen las Entidades Prestadoras de Salud
resolviendo, entre otros, el procedimiento para la aprobación y
registro de los Planes de Salud;
Que, conforme a los dispuesto en el inciso a) del Artículo 9º del
Reglamento de Organización y Funciones de la SEPS, corresponde al
Consejo Directivo aprobar los reglamentos y otras disposiciones de
carácter general que sean de observancia obligatoria por el sistema;
Que, conforme a lo dispuesto en el inciso c) del Artículo 11º del
Reglamento de Organización y Funciones de la SEPS, corresponde al
Superintendente velar por la correcta ejecución de los acuerdos del
Consejo Directivo;
Estando a lo acordado por el Consejo Directivo en Sesión Ordinaria
de fecha de 19 de julio de 2000, con el voto unánime del
pleno y con dispensa del trámite de aprobación del Acta;
SE RESUELVE:
Artículo 1º.- Aprobar las normas sobre Condiciones Generales
del Contrato de Prestación de Servicios de Seguridad Social en
Salud para Afiliados Regulares y los formatos que se adjuntan a la
presente resolución, denominados:
– Condiciones Generales del Contrato de Prestación de Servicios
de Seguridad Social en Salud para Afiliados Regulares (Anexo 1);
– Plan de Salud Ofertado por la EPS (Anexo 2);
– Cotización del Plan de Salud (Anexo 3);
– Nota Técnica (Anexo 4).
Los mencionados anexos constituyen parte integrante de la
presente resolución.
Tales formatos son de uso obligatorio por parte de las Entidades
Prestadoras de Salud. Los formatos deberán ser utilizados ciñéndose,
necesariamente, a la estructura descrita en los mismos y a
todas las notas que constan en ellos.
Artículo 2º.- Las Entidades Prestadoras de Salud se encuentran
obligadas a suscribir las Condiciones Generales descritas en el
Anexo 1 de la presente resolución, las mismas que regulan el otorgamiento
de la cobertura obligatoria de la Capa Simple a favor de
los trabajadores bajo relación de dependencia de las Entidades Empleadoras
y sus derechohabientes.
Las Condiciones Generales que constan en el Anexo 1 de la
presente resolución, se incorporarán a los contratos que celebren las
Entidades Prestadoras de Salud con las Entidades Empleadoras, no
pudiendo ser modificadas por las partes, en atención a que recogen
obligaciones derivadas de normas imperativas que regulan el Régimen
Contributivo de la Seguridad Social en Salud.
Artículo 3º.- Complementariamente a la cobertura obligatoria
otorgada en virtud de las Condiciones Generales aprobadas mediante
la presente resolución, las Entidades Empleadoras podrán
contratar con las Entidades Prestadoras de Salud el otorgamiento de
coberturas adicionales a la Capa Simple a favor de sus trabajadores
y derechohabientes.
Las coberturas adicionales a la Capa Simple serán descritas
obligatoriamente en un documento denominado Condiciones Particulares
y que deberá adjuntarse a las Condiciones Generales que
constan en el Anexo 1.
Las coberturas adicionales a la Capa Simple se encuentran sujetas
a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente
por las partes y se financian con aportaciones adicionales, las mismas
que se deberán cuantificar en términos monetarios y se consignarán
independientemente del aporte a pagarse por la cobertura
obligatoria.
Artículo 4º.- Se podrán contratar coberturas destinadas a
otros beneficiarios, distintos a los derechohabientes legales, tales
como los hijos hasta los 25 años y a los padres del trabajador o los
de su cónyuge o concubina.
Las coberturas mencionadas en el párrafo anterior se sujetan
a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por
las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales
diferenciados de los aportes adicionales mencionados en el
artículo anterior.
Los aportes adicionales para los beneficiarios mencionados en
el presente artículo se deberán cuantificar en términos monetarios
y se consignarán independientemente del aporte a pagarse por la
cobertura obligatoria y adicional de los asegurados regulares.
Artículo 5º.- Los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras
de Salud deberán ajustarse al formato que consta en el Anexo 2
de la presente resolución, en el mismo que deberá diferenciarse la
cobertura obligatoria, las coberturas adicionales a la Capa Simple y
las coberturas adicionales para otros beneficiarios.
Los Planes de Salud deberán contener los aportes voluntarios
del trabajador, cuando ello se pacte, los copagos, las prestaciones y
las limitaciones de coberturas, precisando además las exclusiones,
los establecimientos vinculados al Plan de Salud ofertado. De ser el
caso, se indicarán las causales y plazos de reajuste de los aportes
voluntarios del trabajador o de los copagos, considerando, obligatoriamente,
las notas establecidas en el modelo que consta en el Anexo
2 de la presente resolución.
El formato de Plan de Salud que consta en el Anexo 2 contiene
información de carácter obligatorio, por lo tanto, la misma no podrá
ser reducida o eliminada.
Artículo 6º.- Las Entidades Prestadoras de Salud otorgarán
obligatoriamente las prestaciones preventivas y promocionales contenidas
en la Capa Simple, debiendo detallarse en el Plan de Salud
las condiciones y periodicidad de su otorgamiento y diferenciándolas
según la edad y el sexo de los asegurados.
Artículo 7º.- Los aportes que cobrarán las Entidades Prestadoras
de Salud a las Entidades Empleadoras se detallarán en un
Formato de Cotización cuyo modelo consta en el Anexo 3 de la presente
resolución. La cotización deberá desagregar el costo de la
cobertura obligatoria, el costo de la cobertura adicional a la Capa
Simple y el correspondiente a la cobertura para otros beneficiarios.
Cuando ello sea propuesto por la EPS, en tal formato constará el
aporte voluntario del trabajador.
Artículo 8º.- Las Entidades Prestadoras de Salud deberán
sustentar el adecuado financiamiento de los Planes de Salud que
brinden a las Entidades Empleadoras, en una Nota Técnica cuyo
modelo consta en el Anexo 4.
La Nota Técnica comprende la metodología para el cálculo de
los aportes por la cobertura obligatoria, y, de presentarse el caso,
los aportes por la cobertura adicional y los aportes para la cobertura
para otros beneficiarios.
Artículo 9º.- Las Entidades Prestadoras de Salud únicamente
podrán reajustar los copagos, los aportes voluntarios de los trabajadores
o cualquier otra suma que cobre a los asegurados, en virtud a
las causales que consten en los Planes de Salud (Anexo 2) al momento
de la suscripción de las Condiciones Generales.
Del mismo modo, únicamente podrán reajustarse las sumas
que se cobren a las Entidades Empleadoras, en virtud de las causales
que consten en el Formato de Cotización (Anexo 3) al momento de
la suscripción de las Condiciones Generales.
En los documentos antes mencionados necesariamente se deberá
especificar, detalladamente y no de manera genérica, los plazos
de vigencia de cualquier suma que se vaya a cobrar, sus condiciones
de reajuste, las causales para proceder al reajuste, el indicador
que se utilizará para el reajuste y, en general, cualquier otra
información que permita llevar a cabo una elección adecuadamente
informada.
Para el reajuste de las sumas que vaya cobrar la EPS, por
causales distintas a las establecidas al momento de la suscripción de
las Cláusulas Generales, se deberá contar con la aceptación escrita
de las personas que efectuarán el pago, en las que constará expresamente
el nuevo monto a cobrarse.
En caso se pacte que los reajustes no serán pagados por los
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