ARTRITIS METABÓLICAS HIPERURICEMIA Y GOTA - eTableros

Universidad Autónoma de Nuevo León
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”
Departamento de Medicina Interna
Servicio de Reumatología
ARTRITIS METABÓLICAS
HIPERURICEMIA Y GOTA
Dr. Dionicio A. Galarza Delgado

• La supersaturación de líquidos corporales con diversos
solutos puede dar lugar al depósito de diferentes formas de
cristales y cálculos
• Artritis Microcristalinas:
‣ Urato monosódico
‣ Pirofosfato de calcio
‣ Hidroxiapatita
‣ Colesterol.

• Descrita por Hipócrates durante
“ La edad de oro” en Grecia.
• Hombres de mediana edad y de
clase alta:
‣ “El mal del aristócrata”
‣ “La enfermedad de los reyes”
‣ “La reina de las enfermedades”.

• Gota
‣ Grupo de heterogéneo de trastornos debido al depósito
tisular de cristales de urato monosódico (UMS) o
cristalización de ácido úrico (AU) en la vía urinaria
• Hiperuricemia
‣ Concentración sérica de AU al menos 2 DE por encima
de la norma establecida en función del sexo.
Hiperuricemia = AU sérico > 7 mg/dl varones adultos
Hiperuricemia = AU sérico > 6 mg/dl mujeres premenopáusicas

• El término gota es usado para representar un grupo
heterogéneo de enfermedades:
‣ Hiperuricemia
‣ Ataques recurrentes de artritis aguda
‣ Tofos
‣ Enfermedad renal
‣ Nefrolitiasis por ácido úrico.

• Enfermedad multifactorial
• Incidencia máxima durante el quinto decenio
• Prevalencia en EUA
‣ 13.6 por 1,000 varones
‣ 6.4 por 1,000 mujeres
• Asociada frecuentemente con incremento en la longevidad,
síndrome metabólico y el uso de diuréticos tiazídicos.

• Elevada prevalencia:
‣ Hombres >30 años: 2-3%
‣ Mujeres >50 años: 9% y en >80 años: 6%.
‣ Es un factor de riesgo independiente para cardiopatía
isquémica, insuficiencia renal e hipertensión
‣ 5% padecen hiperuricemia asintomática
‣ Frecuentemente es subdiagnósticada y subtratada.

• Género Masculino
• Mujeres después de la
menopausia
• Edad avanzada
• Medicamentos (ejemplo:
diuréticos, ciclosporina)
• Hipertensión
• Pacientes trasplantados
• Alto consumo de alcohol
• El riesgo más grande
consumo de cerveza
• Alto índice de masa
corporal
• Alto consumo de carne y
mariscos

• Síntesis:
‣ Endógena de ácidos nucléicos 90%
‣ Ingestión de purinas 10%
• Solubilidad: 6.7 a 7 mg/dL
• Sobresaturación: Espacio extracelular
• Excreción:

•TIPO PRIMARIA
Defectos moleculares no definidos
- Hipoexcretores (90%)
- Sobreproductores (10%)
Defectos enzimáticos específicos
- Actividad aumentada PRPP sintetasa
- Deficiencia parcial de HG-PRT
HERENCIA
Poligénica
Poligénica
Ligado a X
Ligado a X

•TIPO SECUNDARIA
Asociada con biosíntesis de novo de
purinas aumentada
- Deficiencia o ausencia de G6P
(Enf. De Von Gierke)
- Deficiencia completa de HG-PRT
(Sind. Lesch Nyhan)
- Deficiencia de fructosa 1 fosfato
aldolasa
HERENCIA
Autosómico Recesivo
Ligado a X
Autosómico Recesivo

• La sobreproducción de purinas:
‣ Trastornos linfoproliferativos
‣ Anemias hemolíticas
‣ Anemia perniciosa
‣ Dieta alta en purinas
‣ Policitemia vera
‣ Psoriasis

• Excreción renal de ácido úrico disminuida:
- Insuficiencia renal
- Intoxicación por plomo (gota saturnina)
- Fármacos:
‣ diuréticos (tiazidas)
‣ ciclosporina
‣ etambutol
‣ aspirina a dosis bajas
‣ pirazinamida

• Fármacos que provocan disminución en la excreción de
ácido úrico:
‣ ASA (Dosis baja)
‣ Diuréticos
‣ Ciclosporina
‣ Tacrolimus
‣ Pirazinamida
‣ Etambutol
‣ Ácido nicotínico

• Fármacos que provocan incremento en la excreción de
ácido úrico:
‣ ASA (dosis altas)
‣ Probenecid
‣ Esteroides
‣ Warfarina

• Hiperuricemia asintomática
‣ Elevación de niveles de ácido úrico
‣ Ausencia de síntomas (artritis, tofos, cálculo urinario)
• Ataques agudos de gota
‣ Monoartritis aguda.

• Gota intercrítica
‣ Períodos entre los ataques
• Gota tofácea crónica
‣ Cronicidad y aumento en el número de articulaciones
afectadas, formación de tofos, deformación y discapacidad
funcional.

• 5-8% hombres de 40 años o más.
• Factor de riesgo y mayor probabilidad de desarrollar gota
que los normouricémicos.
• 20% desarrollan gota
• No requiere tratamiento

• Valores séricos de ácido úrico:
‣ > 7 mg/dL en hombres
‣ > 6 mg/dL en mujeres
• Resultante de varios factores:
‣ Género
‣ Edad
‣ Genética
‣ Factores ambientales

279 hombres con “duración” de Hiperuricemia (>2 años).
Un subgrupo eventualmente desarrolló uno o más de lo siguiente:
Los niveles de creatinina sérica fueron
también significativamente más altos que
los controles.
Levinger et al. Arthritis Rheumatism. 2004;50:S341

• Nefropatía
• Obesidad
• Síndrome metabólico
• Diabetes mellitus
• Insuficiencia cardiaca
• Hiperlipidemia
• Hipertensión
• Cardiopatía isquémica

• Piel tensa y brillante
• Aumento de temperatura
• Enrojecimiento
• Aumento de volumen
• Edema más allá de la articulación
• Hipersensibilidad y dolor exquisito
• Clínicamente semejante a una celulitis.

• Brote inflamatorio monoarticular (85-90%)
• Súbita y repentina (horas)
• En corto tiempo alcanza gran intensidad
• 1 a metarsofalángica 50%
• Otras articulaciones (3-14%).

• Ocurre entre los 40 y 60 años en los hombres
• Después de los 60 en la mujeres
• Antes de los 25
‣ Defectos enzimáticos
‣ Enfermedades renales
‣ Uso de ciclosporina.

• Suele ocurrir por la noche
• Patrón de dolor en “crescendo” de instalación rápida
• Cede en 3 a 10 días
• La mayoría no tienen síntomas residuales
• La piel sufre descamación conforme el ataque cede.

• Evaluación Clínica:
‣ Localización típica
‣ Localización atípica
• Puede plantear un problema
diagnóstico en médicos no
especializados

• Evaluación Clínica:
‣ Localización típica
‣ Localización atípica
• Puede plantear un problema
diagnóstico en médicos no
especializados

• Factores desencadenantes:
‣ Traumatismos (a veces mínimos)
‣ Infecciones
‣ Estrés emocional o físico
‣ Excesos dietéticos (alcohol)
‣ Abandono de glucocorticoides
‣ Enfermedades graves (IAM, EVC, hemorragia)
‣ Infecciones
‣ Medicamentos

• Riesgo de ataque agudo durante una hospitalización 20%
• A veces poliartritis crónica simétrica
confusión diagnóstica con Artritis Reumatoide

• Los cristales de urato monosódico se encuentran con leucocitos en
el líquido sinovial originando la liberación de mediadores de la
inflamación.

• Paciente asintomático
• Tiempo variable (semanas o varios años)
• Promedio: 6 meses a 2 años después
• Algunos una sola crisis o 2 o 3 en toda su vida.

• Curso menos explosivo que el primero
• La frecuencia de los ataques aumenta en:
‣ Intensidad
‣ Duración
‣ Frecuencia
‣ Número de articulaciones afectadas

• Involucrados:
‣ Tejidos conectivos
‣ Estructuras articulares
‣ Periarticulares (bursa y tendones)
• Desarrollo de artropatía destructiva
‣ Cambios degenerativos secundarios
‣ Erosiones óseas

• Estadios avanzados:
‣ Crisis agudas
‣ No hay períodos asintomáticos
‣ Artralgias y artritis continuas
‣ Cambios radiológicos erosivos y destructivos

•Depósito de tofos (depósito de urato sólido)
- Úlceras
- Fístulas
- Infección

• Aparición de los tofos es variable.
• 10 años posterior a la 1 a crisis.
• Cambio con el advenimiento de los uricosúricos y
alopurinol.

Tofos subcutáneos

• Gota tofácea crónica esta relacionado con:
‣ Duración (tiempo de aparición)
‣ Grado de hiperuricemia
‣ Predilección por extremidades superiores
‣ Episodios poliarticulares.

Complicaciones:
• Tofo ulcerado infección artritis séptica.
• Limita la movilidad de la articulación por destrucción
mecánica de la articulación y estructuras adjuntas.

1.- Nefropatía por urato
2.- Nefropatía aguda por
ácido úrico
3.- Urolitiasis (5–10 % de
los cálculos renales)

1.-Nefropatía por urato
• Depósitos cristales de urato monosódico en el intersticio
renal
• Albuminuria 20-40%
• Asociada a hipertensión y cardiopatía isquémica

• Hiperuricemia sostenida causa el depósito intersticial de
cristales de urato.
‣ Inflamación, fibrosis y la insuficiencia renal.
• En la autopsia, 79-99% de pacientes con Gota tuvieron
nefropatía por uratos.

2.-Nefropatía aguda por ácido úrico:
• Precipitación de cristales de ácido úrico en ductos
colectores y ureteros
• Asociada a quimioterapia
• Síndrome de lisis tumoral:
‣ ácidosis láctica, hiperkalemia, hiperfosfatemia e
hipocalcemia
• Oliguria y azoemia

• La concentración de iones hidrógeno en la orina
factor determinante para la solubilidad del ácido úrico
• Orina ácida
ácido úrico.
factor para el desarrollo de cálculos de

3.- Urolitiasis
• Antecede a la artritis hasta en un 40%.
• Primera manifestación en gota primaria antes de los 40 años.
• 10-25% de los pacientes gotosos.
• Ocurre en un 50% si:
‣ Niveles séricos son >13mg
‣ Urinarios > 1000mg.

• Evaluación:
‣ Clínica
‣ Paraclínica
‣ Radiología
‣ Análisis de líquido sinovial

Artritis de 1 a MTF
Tofo

Tofos subcutáneos

• Evaluación Paraclínica:
‣ La hiperuricemia tiene poca fineza diagnóstica
• Se asocia a otros padecimientos como el síndrome
metabólico
• Los niveles de ácido úrico (AU) pueden disminuir
durante los ataques agudos de gota
• Hiperuricemia asintomática NO ES Gota

• Utilidad niveles de AU:
‣ Permite predecir el desarrollo de ataques agudos
‣ Proporción de ataques con AU entre 8 y 8.9 mg/dL
- 4.1% por 1,000 por año
‣ Proporción de ataques con AU > 9 mg/dL
- 49% por 1,000 por año
‣ Seguimiento en el tratamiento hipouricemiante
Campion EW Am J Med 1987;82:421-426.

• Hallazgos radiográficos en Gota:
‣ Edema de partes blandas asimétrico
Agudos
‣ Aumento de tejidos blandos
‣ Alineación ósea preservada
‣ Mineralización ósea preservada
‣ Interlínea articular respetada
‣ Erosiones (en sacabocado, bordes sobrecolgantes)
Crónicos
‣ Geódas
‣ Tofos

• Está demostrando ser una técnica válida en el diagnóstico y
seguimiento de la enfermedad
• Técnica más fiable para evaluación clínica
‣ Medición de tofos
‣ Búsqueda de erosiones
‣ Determinación de respuesta inflamatoria

• Lesiones elementales por ultrasonido
‣ Edema de tejidos blandos
‣ Sinovitis (Intensidad señal Doppler Power)
‣ Nódulos hiperecóicos (tofos)
‣ Signo doble contorno
‣ Signo de la perla
‣ Erosiones
‣ Imágenes puntiformes en líquido sinovial

Características normales del cartílago

Efusión e hipertrofia sinovial

Nódulos hiperecóicos = tofos

Nódulos hiperecóicos = tofos

Señal Power Doppler intratendinosa y peritofácea

Signo de doble contorno

Signo de la perla

Erosiones

• El hallazgo de cristales de urato monosódico (UMS) en
líquido sinovial permite un diagnóstico inequívoco de Gota
• A pesar de disponer de procedimientos simples y fiables,
persiste el hábito de diagnosticar según se presente un
cuadro clínico “típico” en conjunto con la presencia de
hiperuricemia.

• Situaciones con indicación de artrocentésis diagnóstica:
‣ Monoartritis aguda o crónica
‣ Monoartritis aguda sobre poliartritis crónica
‣ Artritis por depósito de cristales
‣ Traumatismo con derrame articular
‣ Sospecha de infección
‣ Sospecha de hemartrosis

• Características del líquido sinovial:
‣ Altamente viscoso
‣ Claro
‣ Prácticamente acelular
‣ Su concentración protéica ⅓ de la plasmática
‣ Estéril
‣ No tiene fibrinógeno, por lo tanto no coagula.

• Examen de líquido sinovial
‣ Color amarillento
‣ Cuenta leucocitaria de 2,000 a 60,000/mcL
>50-70% PMN.
‣ Cristales de urato monosódico con
birrefringencia negativa en un microscopio de
luz polarizada con compensador rojo de 1er
orden

• Puntos a revisar en líquido sinovial:
1. Apariencia
2. Viscosidad
3. Celularidad y diferencial
4. Gram/KOH/BAAR y cultivos
5. Análisis de cristales

• La identificación de cristales de UMS en Gota es
patognomónica de la enfermedad
• Su observación permite un diagnóstico preciso
• Inclusive se pueden identificar durante períodos intercríticos
• Se considera el estándar de oro en el diagnóstico.

• La obtención puede realizar durante cualquier fase de la
enfermedad
‣ Tanto de líquido sinovial como de tofos
• Se prefiere el análisis del líquido recién extraído
• Puede almacenarse en tubos con EDTA

• Tipos de microscopía empleada en la identificación:
1.Luz simple
2.Luz polarizada simple
3.Luz polarizada + compensador 1 er orden
4.Contraste de fases

• Pasos en observación:
1.Detección
2.Identificación
• UMS
• PFCD
• HAP

• Identificación cristales se basa en:
‣ Forma
‣ Birrefringencia en luz polarizada
‣ Birrefringencia en luz polarizada con
compensador de primer orden

UMS
PFCD
Forma

Líquido sinovial
Microscopía de Luz Simple

Tofo
Microscopía de Luz Simple

P
90º
A

Microscopía de Luz Polarizada Simple

Compensador rojo
1 er orden
P
90º
A

UMS
λ
eje lento
PFCD
Amarillo
Substracción
Azul
Adición
Azul
Adición
Birrefringencia en Microscopía de
Amarillo
Substracción
- +
+ -
Luz Polarizada con Compensador 1 er Orden

λ
Microscopía de Luz Polarizada + Compensador 1 er Orden

Microscopía de Contraste de Fases

Características de Cristales en Microscopía
Características UMS PFCD
Forma
acicular
Birrefringencia en luz polarizada +++ +
Birrefringencia en luz polarizada
con compensador rojo de 1 er orden - +
Intracelularidad + +++
Localización intravacuolar - +++
acicular
romboidal

• Criterios diagnósticos:
• New York
• Roma
• ACR (Wallace) sensibilidad 68%, especificidad 78%
La búsqueda e identificación de cristales
es crucial en el diagnóstico

• La formación de cristales de UMS es reversible
• La reversibilidad es relativamente rápida
• Cuando los valores de AU vuelven a ser normales los
cristales de UMS se disuelven y desaparecen
• La Gota es una enfermedad curable.

• Metas a seguir:
‣ Quitar el dolor
‣ Prevenir ataques agudos
‣ Disminuir niveles de ácido úrico < 6 mg/dL
‣ Disolución de cristales

1. Ataque agudo
2. Profilaxis en períodos intercríticos
3. Tratamiento hipouricemiante
4. Medidas complementarias

1. Ataque agudo
2. Profilaxis en períodos intercríticos
3. Tratamiento hipouricemiante
4. Medidas complementarias

• Ataque agudo
‣ AINEs
‣ Corticoesteroides
‣ Colchicina

• Ataque agudo
‣ AINEs
- Indometacina (Malival AP®) 50 mg c/8 hrs
- Diclofenaco 100 mg c/12 hrs
- Naproxeno 500 mg c/12 hrs
- Etoricoxib (Arcoxia®)120 mg c/24 hrs

• Ataque agudo
‣ Corticoesteroides
- PDN 30 mg/día con retiro rápido
- Infiltraciones
• Triamcinolona
• Metilprednisolona

• Ataque agudo
‣ Colchicina (Colchiquim®/Ticolcin®) 1 mg/día
- Acorta duración del ataque agudo
- Disminuye la frecuencia de ataques
- Efectos adversos GI, mielotóxicos y miotóxicos

1. Ataque agudo
2. Profilaxis en períodos intercríticos
3. Tratamiento hipouricemiante
4. Medidas complementarias

• Ataque agudo
‣ Colchicina (Colchiquim®/Ticolcin®) 1- 1.5 mg/día
- Acorta duración del ataque agudo
- Disminuye la frecuencia de ataques
- En conjunto con Alopurinol o Probenecid

1. Ataque agudo
2. Profilaxis en períodos intercríticos
3. Tratamiento hipouricemiante
4. Medidas complementarias

• Antagonistas de la Xantinoxidasa
‣ Alopurinol (Zyloprim®)
- Análogo de purinas que inhibe de manera
competitiva la xantinoxidasa
- Oxipurinol es su metabolito activo
- Frecuentemente es utilizado de manera subóptima
- Dosis terapéutica recomendada es 300-800 mg/día

• Antagonistas de la Xantinoxidasa
‣ Alopurinol (Zyloprim®)
- Debe ajustarse a la función renal
- Se han reportado como eventos adversos graves:
• Síndrome de Hipersensibilidad al Alopurinol
• Síndrome DRESS (Rash, Eosinofilia, Sx Sistémicos)
• Síndrome de Stevens-Johnson

Mantenimiento de alopurinol por función renal
Depuración Cr (ml/min)
Dosis Alopurinol
140 400 mg/día
120 350 mg/día
100 300 mg/día
80 250 mg/día
60 200 mg/día
40 150 mg/día
20 100 mg/día
10 100 mg cada 48 hrs
0 100 mg cada 72 hrs
Hemodiálisis
300 mg después HD

• Antagonistas de la Xantinoxidasa
‣ Febuxostat (Adenuric®/Uloric®)
- Es un inhibidor selectivo no purínico tanto de formas oxidada y
reducida de la xantinoxidasa
- Se administra 80-120 mg/día
- Puede utilizarse en pacientes con ERC/IRC
- Mostro ser mejor que alopurinol a una dosis de 300 mg/día.

• Agentes Uricosúricos
‣ Benzbromarona (Urinorm®)
• Inhibe el transportador URAT 1 permitiendo un incremento en
aclaramiento renal de uratos
• Puede utilizarse en pacientes con ERC/IRC
• Dosis 50-200 mg/día
• Efecto adverso hepatotoxicidad

• Agentes Uricosúricos
‣ Probenecid (Benuryl®)
• Inhibe el transportador URAT 1 permitiendo un incremento en
aclaramiento renal de uratos
• Dosis 1-3 gr/día
• Efecto adverso cristaluria de ácido úrico

• Otros agentes uricosúricos:
‣ Sulfinpirazona
‣ Losartán
‣ Amlodipino
‣ Fenofibrato
‣ Atorvastatina

• Uricasa
‣ Degrada el ácido úrico en alantoina una forma soluble y
de fácil eliminación
‣ Proporcionan una reducción rápida de AU
- Rasburicasa (Fasturtec®) 0.20 mg/kg/día
- Uricasa pegilada

1. Ataque agudo
2. Profilaxis en períodos intercríticos
3. Tratamiento hipouricemiante
4. Medidas complementarias

• Medidas complementarias:
‣ Control del síndrome metabólico
‣ Control de la dieta
- Consumo cerveza
‣ Restricción del uso de diuréticos

• El diagnóstico inequívoco de gota es por medio de la
identificación de cristales de UMS
• La meta del tratamiento es la disolución de los cristales
de UMS, reduciendo los niveles de AU

• El Alopurinol es el tratamiento angular en la estrategia
hipouricemiante
• Nuevos fármacos mostraran resultados más
contundentes próximamente y serán una opción en
pacientes complejos

• Necesitamos mejorar en la práctica clínica los
estándares de calidad en el manejo de este tipo de
pacientes.