Apuntes - eTableros

Diabetes
Paty Martínez ☺
Nov. 2010
• Tipos de diabetes
a) Tipo 1 Destrucción de células β del páncreas. No hay insulina.
b) Tipo 2 Defecto en la secreción de insulina. Resistencia a insulina.
c) Otros tipos Defectos genéticos de células β, de insulina, por
medicamentos, etc.
d) Gestacional Dx durante el embarazo.
• Pre-Diabetes
- Alteración de la glucosa en ayuno: Glucosa entre 100 y 125 mg/dl.
- Intolerancia a la glucosa: Después de la prueba oral a la glucosa tienen entre
140 y 199 mg/dl.
- Asociada a obesidad central, dislipidemias, HTA.
- Para evitar la progresión a diabetes: cambios en el estilo de vida como
incrementar la actividad física, perder entre el 5 y el 10% de peso corporal, y
el uso de metformina.
• Exámenes en px asx
- Se hacen en px de alto riesgo: obesos (IMC >25) y con + factores de riesgo.
- Anualmente a personas mayores de 45 años.
- Si salen normales practicarlos cada 3 años.
• Dx de DM
a) HBA1c > 6.5 %
b) Glucosa en ayuno > 126 mg/dl
c) Prueba de tolerancia a glucosa > 200 mg/dl (2hrs después).
d) Sx de hiperglucemia (polidipsia, polifagia, poliuria) y glucosa al azar
> 200 mg/dl.
- Siempre hacer una prueba confirmatoria. Si hay duda hacer el examen 3 – 6
meses después.
• Dx de Diabetes Gestacional
- Hacer exámenes después del embarazo en mujeres con factores de riesgo
cómo: obesidad severa, hx de diabetes gestacional, ha tenido bebés
macrosómicos, tiene Sd. de ovario poliquístico, hx familiar de diabetes.
- TODAS las mujeres deben someterse a exámenes entre la semana 24 – 28
de gestación.
- No es necesario hacerse el examen si se cumplen con TODAS éstas
características: - de 25 años, peso normal antes del embarazo, miembro de
un grupo étnico sin riesgo, sin familiares con diabetes, y no tenga
antecedentes de diabetes gestacional.
- EXAMEN PARA DIABETES GETSACIONAL:
a) Glucosa en plasma 1 hr después de 50 g de glucosa: Si es > 140 mg/dl es
diabetes.
1

Paty Martínez ☺
Nov. 2010
b) Prueba de tolerancia a la glucosa con 100 g:
1hr >100 ó 2 hr > 155 ó 3hr > 140 es diabetes.
c) Glucosa en ayuno > 95.
- Mujeres con diabetes gestacional deben hacerse exámenes para la
detección de diabetes 6 a 12 semanas postparto.
• Prevención de Diabetes.
- Pérdida de peso (5 – 10 % del peso corporal), incrementar actividad física
(150 min/semana).
- Metformina.
- HbA1c debe hacerse 2 veces por año en px con diabetes controlada y más
seguido en px con diabetes no controlada.
la pérdida de sangre, hemólisis, y variaciones en Hb afectan el
resultado.
• Metas para el control de diabetes:
- HbA1c < 7%
- Glucosa capilar preprandial 90 – 130 mg/dl.
- Glucosa capilar postprandial < 180 mg/dl.
2 hrs después del inicio de la comida.
- Glucosa antes de acostarse < 110 – 150 mg/dl
- LDL < 100
- HDL H > 45 M >55
- TGS < 150
- TA < 130/85
Para DM Gestacional: (glucosa capilar)
- Glucosa preprandial < 95 mg/dl.
- 1 hr postprandial < 140 mg/dl
- 2 Hr postprandial < 120 mg/dl.
• Tx
Diabetes Mellitus Tipo 1
a) Insulina Regular: tarda 30 min para actuar, si efecto dura 5-8 hrs y es ideal
para disminuir la glucosa postprandial.
b) Lispo, aspart, glulisina: su efecto comienza en 15 min y desaparece en 3 – 4
hrs. Se administra antes de comer y tiene – riesgo de hipoglicemia.
c) NPH: Se tarda en actuar 2 – 4 hrs, si efecto dura de 16 a 24 hrs. Se
administra 2 veces al día para que haya cobertura después de las comidas
y entre ellas.
d) Glargina y Detemir: Actividad superior a 24 hrs, se administra 1 vez por día.
2

Paty Martínez ☺
Nov. 2010
- Terapia conservadora:
1) Mientras haya secreción endógena de insulina:
Mezcla de insulinas rápida y NPH administradas antes de desayuno y antes
de la cena.
2) Ya no hay insulina endógena:
3 inyecciones diarias NPH e insulina rápida antes del desayuno, rápida
antes de la cena y NPH antes de acostarse.
◦ Pramlintida: Se administra junto con insulina prandial (en inyección separada)
es para disminuir los incrementos de glucosa postprandial. Para
px con DM1 no controlada.
Diabetes Mellitus Tipo 2
1) Cambios en el estilo de vida.
a) Dieta: (disminución de 5 – 10 % de peso).
- Disminución grasas saturadas a – del 10% de calorías totales.
- Disminución de coleterol a 300 mg/día. (si se quiere reducir las LDL
disminuirlo a 200 mg/día).
- Disminución de sodio a 2.4 g/día en px con HTA y a menos de 2 g/día si
tienen nefropatía.
- Disminución de proteínas a – del 20 % de calorías totales. Si hay
nefropatía a 8 g/kg/día.
b) Ejercicio
- 30 min con 5 – 10 min de estiramiento antes y después.
- Al menos 3 días por semana.
- Evitar ejercicio intenso si la glicemia en ayuna es igual o mayor a 250 y
evitar cualquier ejercicio si hay cetosis.
2) Antidiabéticos
a) Sulfonilureas
- 1ra generación: Tolbutamida, Tolazamida, Clorpropamida.
2da generación: Glibenclamida, Glimepirida, Gliburida.
- Secretagogos de insulina.
- Administración 30 min antes de la comida.
- EC: hipoglucemia, aumento de peso.
b) Secretagogos no sulfonilureicos (Meglitinidas)
- Repaglinida y Nateglinida
- Administración 15 min antes de las comidas.
- EC: hipoglucemia, aumento de peso.
c) Biguanidas
- Metformina 1ra elección para diabetes.
- Sensibilizante a insulina. Inhibe la gluconeogénesis hepática.
- Administración junto con la comida.
- EC: alteraciones gastrointestinales y acidocis láctica.
- CI: px con insuficiencia renal, hepática, cardiaca, px deshidratdos,
alcohólicos, con acidocis metabólica, antes de una cx o estudios con
uso de contraste.
3

Paty Martínez ☺
Nov. 2010
d) Tiazolidinedionas
- Pioglitazona.
- Disminuyen la resitencia a insulina por activación del receptor PPAR-γ.
- Administración con comidas.
- EC: Retención de líquidos, aumento de peso, insuficiencia cardiaca,
edema, anemia.
- Evaluar constantemente PFHs.
e) Inhibidores de α – glucosidasa.
- Acarbosa y miglitol.
- Inhiben la absorción de carbohidratos.
- Administración al principio de la comida.
- EC: dolor abdominal, flatulencia, diarrea.
- CI: px con efermedades digestivas crónicas.
f) Inhibidores de DPP- IV
- Sitagliptina.
- Aumentna secreción de insulina y disminuyen secreción de glucagon.
- No EC.
g) Exenatida
- mimético de la incretina. Estimula la secreción de insulina, inhibe la
secreción de glucagon, retrasa el vaciamiento gástrico, produce
saciedad central.
- Inyectable 2 veces por día.
- EC: náusea y vómito.
↓ Resistencia a insulina
↑ Insulina
↓ Secreción de glucagon
Retrasa digestión de
Carbohidratos
Biguanidas, Tiazolidinedionas
Sulfonilureas, meglitnidas, incretinas
Incretinas
Acarbosa y Miglitol.
3) Insulinoterapia.
- Px que si secretan insulina => Dosis única de insulina intermedia antes de
acostarse.
- Px que no secretan insulina => Dosis a partir del peso .5 – 1 U/kg .
Dividir dosis diaria en 3: Administrar 2 antes del desayuno y 1 antes de la
cena. La del desayuno subdividirla en 3: 2 partes que sean de NPH y 1 de
insulina rápida. La de la cena dividirla en 2 partes iguales: 1 de NPH y la
otra de insulina rápida.
4

Paty Martínez ☺
Nov. 2010
- También se puede ajustar la dosis de acuerdo a la cantidad de
carbohidratos ingeridos.
• Complicaciones Microvasculares
1) Retinopatía Diabética
a) Retinopatía diabética No proliferativa
Leve Micoraneurismas, que aumentan la permeabilidad y por lo
tanto hay hemorragias moteadas y exudados duros, también
puede haber exudados blancos.
Agudeza visual conservada.
Moderada Cambios en el calibre venoso, aumenta la dilatación y
permeabilidad de los capilares.
Grave Pérdida de capilares retinianos e isquemia, hay hemorragia.
Tx: Fotocoagulación panretiniana
b) Retinopatía Diabética proliferativa
Hay neovascularización y tejido fibroso. Puede haber desprendimiento
retiniano y hemorragia. Los vasos pueden invadir el iris y producir
glaucoma de ángulo cerrado.
Tx: Fotocoagulación panretiniana
c) Edema Macular Clínicamente Significante.
Es por fuga vascular en la mácula. Hay exudados duros en fondo de ojo.
Tx: Fotocoagulación focal.
1ra evaluación de los ojos a los 5 años del dx en DM1, y al momento de
hacer el dx en DM 2.
Seguimiento 1 vez x año o si se tiene retinopatía más seguido. Las
embrazadas diabéticas cada 3 meses, por que el embarazo puede
empeorar la condición.
5

2) Nefropatía Diabética
Paty Martínez ☺
Nov. 2010
Al Dx Hiperfiltración glomerular (hipertrofia renal, aumento del flujo
sanguíneo renal y volumen glomerular, aumento de TFG).
3 – 5 años Engrosamiento de la membrana basal, expansión de matriz
mensagial, arteroesclerosis. Microalbuminuria.
Años depués Glomeurloesclerosis (nódulos de Kimmelstiel – Wilson).
Albuminuria, disminución de TFG, aumento de creatinina
sérica, proteinuria, que lleva a nefropatía terminal.
TX: Disminuir la HTA y presión glomerular, restricción de proteínas, control
lipídico, hemodiálisis, diálisis peritoneal y transplante.
3) Neuropatía Diabética
a) Focales Dolorosas. Nervio oculomotor, mediano, radial, poplíteo.
Tx: control del dolor. Dura entre 6 y 8 sem aprox.
b) Polineuropatía simétrica distal Afecta fibras sensoriales. Puede ser
Asx o presentar adormeciemiento, hormigueo, dolor en
distribución de calcetín.
c) Neuropatía motora sensorial Px ancianos con DM2. Dolor bilateral en
muslos, cadera, nalgas. Remiten en 12 – 24 meses.
Tx de soporte.
d) Autonómica:
- Cardiaca: taquicardia en reposo, QT prolongado.
- Vascular: hipotensión postural.
- Gastrointestinal: Estreñimiento, diarrea, gastroperesia.
- Genitourinaria: Hipotonía vesical, disfunción eréctil.
• Complicaciones metabólicas agudas.
a) Cetoacidosis Diabética
- Hay hiperglucemia, cetosis y acidosis.
- Hay poluria, polidipsia, sx de hiperglucemia. Debilidad, letargia, náuseas,
anorexia, dolor abdominal periumbilical. Sequedad en piel y mucosas,
disminución de la presión venosa yugular, disminución de la función
mental, respiración de Kussmaul.
- Dx: Medir conentración de cuerpos cetónicos, pH arterial, rx de tórax, ECG.
- Glucemias entre 250 y + de 1000 mg/dl. Bicarbonato < 18 mEq/l,
hipercloremia (si hay función renal normal), disminución de sodio,
insuficiencia prerrenal, hiperamilasemia, aumento de triglicéridos,
leucocitocis (predominio neutrófilos).
- Leve: pH 7.25 – 7.30
Moderada: pH 7 – 7.24
Grave: pH < 7
6

Paty Martínez ☺
Nov. 2010
- Tx:
1) Suero salino isotónico al 0.9 % 1 L x 1 hra y luego infusión continua de
NaCl al 0.45 % o al 0.9% y continuar de 250 – 1000 ml/hra. de acuerdo
al volumen.
2) Bolo IV de insulina rápida 15 U/kg, seguido de infusión con insulina
regular .10 u/kg/hra. La glucosa debe disminuir 50 – 80 mg/dl/hra.
3) Cuando la glicemia llega a 250 mg/dl, añadir dextrosa iv 150 – 250 ml/hr
4) Potasio: *Asegurar diuresis adecuada para evitar exceso de volumen.
4.5 – 5.4 = añadir al suero 20 mEq/l
3.5 – 4.4 = añadir al suero 30 mEq/l
< 3.5 = añadir al suero 40 mEq/l
5) Si hay acidosis grave (pH < 7) se puede usar bicarbonato.
pH < 6.9 = 88 mEq/l pH 6.9 – 7 = 44 mEq/l
b) Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar
- Hiperosmolaridad grave > 320 mOsm/l e hiperglicemia > 600 mg/dl.
- No hay acidosis ni cetocis. pH > 7.30 y bicarbonato > 18 mEq/l.
- Deshidratación profunda, función renal alterada, hb y PFH alteradas.
- Tx. Reposición de volumen, insulina, hasta que la osmolaridad plasmática
llegue a < 310 mOsm/kg.
7