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CAPÍTULO 3
INDICACIONES DE LA MONITORIZACIÓN VÍDEO-EEG
Definición
La monitorización prolongada vídeo-EEG consiste en un registro simultáneo de
la clínica del paciente (vídeo) y la actividad electroencefalográfica (EEG), durante
un período de tiempo variable según la indicación empleada. Permite registrar
crisis, cuyo número necesario vendrá determinado por la indicación, y analizar el
registro EEG crítico e intercrítico.
Indicaciones
Las indicaciones de la monitorización prolongada vídeo-EEG, tomando como
base las recomendaciones de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE),
son las siguientes (1):
Realizar diagnóstico diferencial entre crisis epilépticas y no epilépticas.
Detección, caracterización y cuantificación mediante vídeo-EEG de eventos
críticos del paciente en los casos en que el tipo de crisis o de epilepsia del
paciente no sea claro, para poder llegar a un diagnóstico. Valorar la influencia
de las activaciones en el paciente.
Documentación del patrón circadiano de crisis, su frecuencia y la influencia
de los fármacos en los cambios del patrón de crisis e incluso de comportamiento.
Documentación durante el sueño de patrones epileptiformes y valoración de
la disrupción de la arquitectura del sueño en las llamadas epilepsias cognitivas
(empleo fundamentalmente en pediatría).
Evaluación prequirúrgica de candidatos a cirugía de epilepsia.
Monitorización en las unidades de cuidados intensivos.
Realizar diagnóstico diferencial
entre crisis epilépticas y no epilépticas
Según algunos estudios clásicos, hasta un 20% de los pacientes que son referidos
a un centro especializado por epilepsia refractaria no tienen epilepsia (2).
Los registros electroencefalográficos de rutina presentan diversas limitaciones
para el diagnóstico:
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guía
oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia
El registro de actividad epileptiforme en algunos pacientes que no tienen epilepsia;
así, alrededor de un 3% de personas sin epilepsia pueden presentar
actividad epileptiforme (3).
La existencia de variantes electroencefalográficas fisiológicas que se asemejan
a la actividad epileptiforme y que pueden crear confusión.
La brevedad de los registros de rutina puede llevar a que no se registre actividad
epileptiforme y, en consecuencia, se interpreten como no epilépticas
las crisis del paciente cuando en realidad lo son.
Las indicaciones fundamentales con fines diagnósticos se darán en los siguientes
casos:
Pacientes cuyos eventos críticos presenten una semiología clínica que pueda
ser compatible con crisis no epilépticas, especialmente si los eventos son
relativamente frecuentes, con el fin de filiar de forma precisa el diagnóstico y
hacer un abordaje correcto de los mismos.
Pacientes con una pobre respuesta al tratamiento con fármacos antiepilépticos,
en los que nos replanteemos el diagnóstico de epilepsia. Bastará con
registrar al menos un evento crítico típico con buena calidad de vídeo y EEG
para precisar el diagnóstico.
Las limitaciones fundamentales del vídeo-EEG en el diagnóstico de crisis epilépticas
son la normalidad de los registros críticos en:
Crisis parciales simples (especialmente si son breves).
Algunas crisis parciales complejas con origen en áreas cerebrales profundas.
Pero aún en estos casos, la semiología clínica de los eventos críticos
registrada en vídeo puede ayudar a establecer el diagnóstico.
Detección, caracterización y cuantificación del tipo de crisis
y tipo de epilepsia. Evaluación de factores desencadenantes
En aquellos pacientes en los que no podemos diagnosticar el tipo de crisis y de
epilepsia de forma acertada, y fundamentalmente cuando la respuesta al tratamiento
no sea adecuada, resultará de gran ayuda la monitorización vídeo-EEG,
con la finalidad de precisar cuanto sea posible el diagnóstico y ajustar mejor la
medicación (4).
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Por otra parte, la monitorización prolongada EEG va a permitir valorar, de forma
individualizada, los factores desencadenantes de las crisis en un determinado
paciente, tales como fotoestimulación, privación de sueño y estímulos específicos
en epilepsias reflejas.
Documentación del patrón circadiano de crisis,
y la influencia de los fármacos en los cambios
del patrón de crisis y el comportamiento
En determinados pacientes, puede resultar complicado evaluar la frecuencia de
las crisis a través de la entrevista clínica, mientras que el registro y la cuantificación
de las mismas permite valorar la situación real. Esto ocurre en los siguientes
casos:
Pacientes con crisis de ausencia.
Pacientes con epilepsia y discapacidad intelectual grave, que no pueden
explicar lo que les sucede; existen episodios interpretados como críticos que
no constituyen crisis y viceversa.
Epilepsia del lóbulo temporal, fundamentalmente en el caso de crisis del
hemisferio dominante y crisis durante el sueño, en las que el paciente presenta
amnesia de lo ocurrido.
Pacientes que viven solos.
Estos aspectos pueden resultar muy importantes en los casos de evaluación de la
respuesta al tratamiento, tanto en la instauración como en la retirada del mismo.
Documentación durante el sueño de patrones epileptiformes
y valoración de la disrupción de la arquitectura del
sueño en epilepsias cognitivas (pediatría)
La monitorización vídeo-EEG resulta útil en determinadas epilepsias, como la
epilepsia con punta-onda continua durante el sueño lento o el síndrome de
Landau-Kleffner. Un registro de sueño puede ser suficiente para su diagnóstico.
Evaluación prequirúrgica de candidatos a cirugía de epilepsia
Las razones que hacen que la monitorización prolongada vídeo-EEG sea clave
en la evaluación prequirúrgica son las siguientes (5):
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oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia
Confirmación del diagnóstico de epilepsia frente a otros trastornos paroxísticos
distintos a esta enfermedad, básico en todo paciente que se evalúe
como candidato a cirugía de epilepsia.
Localizar (junto con otras pruebas) la zona epileptógena. Para ello, resulta
esencial determinar el área de inicio de las crisis y probablemente el área de
propagación inicial. Es especialmente importante en el caso de pacientes
con patología dual o sin lesión en resonancia magnética. El número de crisis
necesarias para localizar se ha de evaluar según el conjunto de datos.
Realización de procedimientos de neuroimagen. En los centros en los que se
realiza SPECT crítico se ha de monitorizar al paciente para asegurar que la
inyección del isótopo se produce dentro de las crisis y para cuantificar el
tiempo transcurrido desde el inicio eléctrico hasta la inyección.
Realización de registros con electrodos invasivos (subdurales o profundos) o
semiinvasivos (electrodos de foramen oval o epidurales). Se utilizarán en las
siguientes situaciones:
• Cuando la evaluación anterior no ha permitido localizar la región epileptógena,
pero existe una hipótesis firme (derivada del resultado de las diferentes
exploraciones complementarias) sobre su posible localización.
• Cuando existan discrepancias entre las diversas pruebas realizadas,
que señalan a varias zonas como la responsable de la generación de
crisis.
• Cuando exista riesgo de resección de áreas elocuentes y sea necesario
realizar un mapeo cortical.
Monitorización en unidades de cuidados intensivos para
evaluar la eficacia del tratamiento en estatus epiléptico
La monitorización electroencefalográfica es una técnica muy útil en el control del
paciente neurocrítico, y se recomienda su uso en los siguientes supuestos:
Detección de crisis subclínicas en los pacientes con disminución del nivel de
conciencia, y en especial en los estatus epilépticos. Así, hasta el 48% de los
pacientes con estatus epiléptico convulsivo presentan crisis subclínicas después
de su aparente resolución clínica (6).
Caracterización de los episodios paroxísticos en los pacientes comatosos,
ya que no todos los movimientos anormales son crisis.
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CAPÍTULO 3
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Control del grado de sedación anestésica en los pacientes tratados con coma
farmacológico, y detección de crisis durante la retirada del tratamiento.
Tipos de monitorización
Registros ambulatorios
Inicialmente se recogía el registro EEG en un sistema de casete, aunque la tecnología
fue evolucionando hasta llegar al registro vídeo-EEG digital ambulatorio.
Este sistema resulta más barato que la monitorización vídeo-EEG prolongada en
una unidad y permite al paciente realizar sus tareas habituales. Sin embargo,
presenta tres grandes inconvenientes: la mayor cantidad de artefactos que ofrecen
los registros, así como la imposibilidad de realizar una exploración de los
pacientes durante los eventos críticos y de retirar medicación antiepiléptica de
forma segura.
Registros en una unidad de monitorización
prolongada vídeo-EEG (UMPVEEG)
Constituye la técnica gold stantard para todas las indicaciones. En este tipo de
registros, el paciente ingresa en una UMPVEEG durante un período de tiempo
variable que, según la indicación, suele oscilar entre cinco y seis días en la
mayoría de centros en España. Durante este período, se suele retirar parcial o
totalmente la medicación antiepiléptica y se realizan maniobras encaminadas a
la provocación de eventos críticos (privación de sueño, fotoestimulación...). Es
condición necesaria en una UMPVEEG que ésta reúna las condiciones técnicas
y humanas para realizar un registro adecuado de las crisis y garantizar la seguridad
del paciente, fundamentalmente en el caso de estatus epiléptico. Será fundamental
para ello que el registro esté controlado por personal sanitario entrenado
en epilepsia.
Actualmente se emplea un sistema de almacenamiento de datos digital, con
unas condiciones técnicas mínimas predeterminadas que permiten analizar de
forma más rápida la actividad electroencefalográfica, variar las condiciones de
revisión, el uso de sistemas automáticos de detección de actividad epileptiforme
y crisis y el análisis de dipolos (7).
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El coste de las UMVEEGP es más elevado que en los sistemas ambulatorios; sin
embargo, su precisión es mucho mayor, permiten reducir la medicación antiepiléptica,
explorar al paciente durante las crisis y realizar estudios con electrodos
intracraneales y mapeo cortical del paciente.
Recomendaciones
Todas las recomendaciones descritas en este capítulo se basan en estudios de
series de casos u opiniones de expertos (nivel de certeza IV).
Bibliografía
1. Velis, D., Plouin, P., Gotman, J., Da Silva, F.L.; ILAE DMC Subcommittee
on Neurophysiology. Recommendations regarding the requirements and
applications for long-term recordings in epilepsy. Epilepsia 2007; 48: 379-384.
2. Cascino, G.D. Use of routine and video electroencephalography. Neurol Clin
2001; 19: 271-287.
3. Cavazzuti, G.B., Capella, L., Nalin, A. Longitudinal study of epileptiform EEG
patterns in normal children. Epilepsia 1980; 21: 43-55.
4. Yoshinaga, H., Hattori, J., Ohta, H., Asano, T., Ogino, T., Kobayashi, K. y cols.
Utility of the scalp-recorded ictal EEG in childhood epilepsy. Epilepsia 2001;
42: 772-777.
5. Doherty, C.P., Cole, A.J. The requirement for ictal EEG recordings prior to
temporal lobe epilepsy surgery. Arch Neurol 2001; 58: 678-680.
6. DeLorenzo, R.J., Waterhouse, E.J., Towne, A.R., Boggs, J.G., Ko, D.,
DeLorenzo, G.A., Brown, A., Garnett, L. Persistent nonconvulsive status
epilepticus after the control of convulsive status epilepticus. Epilepsia 1998;
38: 833-840.
7. American Clinical Neurophysiology Society. Guideline 8: Guidelines for
recording clinical EEG on digital media. J Clin Neurophysiol 2006; 23: 122-124.
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