[ ] OTRAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO ...

CAPÍTULO 35OTRAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOClásicamente el tratamiento de la epilepsia se fundamenta en la monoterapiacon fármacos antiepilépticos y la cirugía de la epilepsia se ha establecido comouna alternativa en casos seleccionados.Frente a estas opciones, han resurgido terapias no farmacológicas, como ladieta cetógena o la estimulación del nervio vago, y se están valorando nuevostratamientos complementarios.Dieta cetógenaEsta dieta intenta reproducir el efecto del ayuno sobre el control de las crisis epilépticas,aunque su mecanismo de acción no está claramente identificado.Existen diferentes tipos de dietas cetógenas:Dieta clásica: Rica en grasas y pobre en carbohidratos y proteínas.Dieta clásica modificada: Con mayor restricción de carbohidratos y cuyabase son los triglicéridos de cadena media.Dieta modificada: Similar a la anterior, pero con menor cantidad de triglicéridosde cadena media.Las dietas cetógenas únicamente debe utilizarse en epilepsias que no respondenal tratamiento en monoterapia o politerapia. Están especialmente indicadas enniños entre los dos y cinco años, pero también pueden ser de utilidad en adultos.Las crisis epilépticas que más se benefician son las generalizadas (mioclonías,ausencias y atónicas) y los espasmos infantiles (1) (nivel de certeza III, grado derecomendación B); se ha visto también su eficacia en las focales.La evolución y seguimiento del paciente precisa de la colaboración del especialistaen endocrinología y nutrición. Para iniciar la dieta es necesario hospitalizar alpaciente.Los resultados de la dieta son muy variables: pueden mejorar entre el 20 y el90% de los pacientes, y tienen posibilidad de quedar libres de crisis del 6 al 55%(2) (3) (nivel de certeza Ib, grado de recomendación A). Si resulta efectiva, se[ 263 ]

guíaoficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsiadebe mantener durante dos años, y suprimirla si no existe mejoría al mes ymedio de iniciada.Hay que tener en cuenta la posibilidad de interacciones con el valproato y elfenobarbital, por lo que es necesario monitorizar los niveles plasmáticos.Los principales efectos secundarios son el estreñimiento, el aumento del reflujogastrointestinal, el déficit de vitaminas solubles en agua, el aumento del colesterol,los cálculos renales, el retraso del crecimiento, etc.Estimulación del nervio vagoLa disminución de la frecuencia e intensidad de las crisis epilépticas en pacientesresistentes a tratamiento médico en los que no es posible la cirugía es la indicaciónde este tratamiento paliativo. Consiste en la estimulación del nervio vagoizquierdo mediante una serie de impulsos eléctricos intermitentes, originados en ungenerador implantado subcutáneamente en la zona infraclavicular. Se desconoceel mecanismo de acción del estimulador, pero se observan cambios en el electroencefalograma,el líquido cefalorraquídeo, la tomografía por emisión de positrones,la tomografía por emisión de fotón simple y la resonancia magnética funcional, loque demuestra una activación de las estructuras diencefálicas y límbicas.Su eficacia se ha establecido mediante estudios multicéntricos doble ciego conplacebo activo en pacientes con crisis parciales. No obstante, en las epilepsiasgeneralizadas hay escasos estudios que puedan resultar de utilidad.La eficacia se consigue a lo largo del tiempo, tras un año y medio o dos años, porlo que la mejoría es gradual. El dispositivo cuenta con un imán para que el pacienteo sus familiares, externamente, incrementen o detengan la estimulación.La cirugía para la implantación del dispositivo conlleva escasos riesgos, comouna posible paresia del nervio recurrente o del facial, que son reversibles. Lacomplicación más grave es la asistolia transitoria.Los principales efectos secundarios son disfonía, dolor faríngeo, tos, etc., y sepresentan de forma intermitente en relación con la estimulación. Suelen ser bientolerados por el paciente y desaparecen con el tiempo.[ 264 ]

CAPÍTULO 35OTRAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOSiempre hay que realizar un vídeo-EEG para descartar la posibilidad de crisis noepilépticas antes de la implantación. Esta terapia está contraindicada en lasparálisis de la cuerda vocal derecha, y debe valorarse cuidadosamente cuandoexistan arritmias cardiacas o enfermedad asmática grave.La posibilidad de un adecuado control de las crisis con la cirugía de la epilepsia,como en el caso de la esclerosis mesial temporal, determina que no se planteeel tratamiento paliativo. Únicamente debe valorarse el tratamiento en epilepsiasfocales sin lesión y donde los estudios complementarios no permiten localizar elfoco epiléptico, o si el riesgo poscirugía es elevado.La implantación del estimulador en aquellos pacientes en los que se realiza laindicación de callosotomía es una práctica unánime. En la mayoría de los estudiosrealizados se ha determinado su eficacia en diferentes tipos de crisis epilépticas,generalizadas y focales, y es especialmente beneficiosa en pacientescon síndrome de Lennox-Gastaut (4, 5) (nivel de certeza III, grado de recomendaciónB).La estimulación vagal precisa del mantenimiento de la medicación antiepiléptica,aunque puede reducirse el número de fármacos utilizados.En una pequeña proporción de pacientes desaparecen las crisis (del 25 al 50%),en más del 50% se reducen y en el 25% la disminución es escasa, aunque mejoranla duración del estado poscrítico, la intensidad de las crisis y la discapacidad(6, 7) (nivel de certeza Ia, grado de recomendación B).NeuroestimulaciónSe ha probado con la estimulación a altas frecuencias que desincronizan e inhibenla actividad cortical. El núcleo talámico centromedial forma parte del circuitoreticulotalamocortical generador de descargas generalizadas. Se ha observadoun beneficio en ausencias atípicas y crisis tónico-clónicas, con una reducciónentre el 30 y el 90% mediante estimulación durante dos horas, y superior al 50%con estimulación de 24 horas (nivel de certeza III). Hay pequeñas series depacientes en los que se ha probado con neuroestimulación cortical o del nucleosubtalámico.[ 265 ]

guíaoficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsiaRadiocirugíaEsta técnica, también conocida como bisturí de rayos gamma (gamma knife), seha empleado en series cortas para el tratamiento de epilepsias refractarias,especialmente en hamartomas hipotalámicos. El inicio de la mejoría se produceentre los 3 y los 12 meses.Otros tratamientosExisten innumerables alternativas que han surgido para paliar los efectos delas crisis epilépticas y la enfermedad en sí, pero la mayoría de los estudios sonno controlados y sus resultados deben interpretarse con la máxima cautela.En estudios aleatorizados se ha comprobado que los pacientes epilépticosresponden al placebo, a causa de la influencia emocional sobre la actividadconvulsiva.Tratamientos psicológicosEntre los tratamientos psicológicos se incluyen los siguientes: hipnosis, meditación,yoga, biofeedback electroencefalográfico y relajación. Estas terapiasse recogen en la literatura como actuaciones aisladas, y en los estudios derevisión se evidencia una sugestión en la reducción de crisis epilépticas conalguna de las técnicas. Pueden ser de utilidad en las epilepsias reflejas paraevitar sus desencadenantes y también como maniobras para detener algúntipo de crisis.EjercicioEl ejercicio puede ser beneficioso en algún caso para reducir la frecuencia de crisisen las epilepsias farmacorresistentes. Se recomienda el aeróbic, que ademásayuda a normalizar el estilo de vida en los casos graves con hipoactividad einfraestimulación social.MúsicaA partir del conocido efecto Mozart, se ha comprobado una normalización delelectroencefalograma después de escuchar algunas sonatas de este compositor.No obstante, aún se necesitan más estudios para comprobar la utilidadde la música.[ 266 ]

CAPÍTULO 35OTRAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOPlantas medicinalesEs necesario considerar la posibilidad de interacciones con los fármacos antiepilépticosque toma el paciente. Por lo general, las plantas medicinales se utilizanen una mezcla y como tratamiento añadido al convencional. En estudios nocontrolados se ha comprobado alguna mejoría con la mezcla denominada SK(Saiko-Keishi-To).Medidas dietéticasLas dietas oligoantigénicas y la evitación de comidas a las que el paciente essensible es útil, tanto en los casos de epilepsia como de migraña. Se han utilizadosuplementos nutricionales, considerándose su acción anticonvulsivante,como en el caso de las vitaminas D y E, el selenio, el magnesio, el zinc y los aminoácidoscomo la taurina. Los estudios realizados son preliminares, aunquepueden ser efectivos en casos seleccionados.AcupunturaLa acupuntura se ha venido utilizando en la medicina tradicional china. En estudiosrealizados en epilepsia refractaria no se ha demostrado su utilidad; no obstante,se necesita realizar ensayos con un diseño más adecuado.Estimulación magnética transcranealLos estudios de estimulación magnética transcraneal existentes son escasos,pero se ha comprobado una reducción significativa (del 40%) en la media de crisispor semana.Bibliografía1. Kosoff, E.H., Pyzik, P.L., McGrogan, J.R., Vining, E.P., Freeman, J.M. Efficacyof the ketogenic diet for infantile spasms. Pediatrics 2002; 109 (5): 780-783.2. Freemann, J.M., Vining, E.P., Pillas, D.J., Pyzik, P.L., Casey, J.C., Kelly, L.M.The efficacy of the ketogenic diet– 1998: a prospective evaluation ofintervention in 150 children. Pediatrics 1998; 102: 1358-1363.3. Vining, E.P., Freeman, J.M., Ballaban-Gil, K. y cols. A multicenter study of theefficacy of the ketogenic diet. Arch Neurol 1998; 55: 1433-1437.[ 267 ]

guíaoficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia4. Labar, D., Murphy, J., Tecoma, E. Vagus nerve stimulation for medicationresistantgeneralized epilepsy. E = 4 VNS Study Group. Neurology 1999; 52:1510-1512.5. Labar, D., Nikolov, B., Tarver, B., Fraser, R. Vagus nerve stimulation forsymptomatic generalized epilepsy: a pilot study. Epilepsia 1998; 39: 201-205.6. Handforth, A., DeGiorgo, C.M., Schacter, S.C. y cols. Vagus nerve stimulationtherapy for partial-onset seizures. A randomized active-control trial. Neurology1998; 51: 48-55.7. Privitiera, M.D., Welty, T.E., Ficker, D.M., Welge, J. Vagus nerve stimulation forpartial seizures. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1): CD002896.[ 268 ]