ACTUALIZACION EN RESISTENCIA gram positivos

ACTUALIZACION EN
RESISTENCIA BACTERIANA
Y NORMAS CLSI 2010
Detección de la Resistencia en
Gram positivos

Staphylococcus spp
S. aureus
A nivel hospitalario principal causa de infecciones
Puede colonizar piel y fosas nasales
β lactámicos primera elección
Presión selectiva: Resistencia
Incremento de MRSA en hospitales y comunidad
Desarrollo de resistencia a β lactámicos y otros AB
Staphylococcus coagulasa negativa
Habitante normal de piel, mucosa y tracto urinario
Pueden ser patógenos en paciente inmunocomprometidos y uso de
dispositivos
Primer reporte 1958
Los más frecuentes: S epidermidis y S. saprophyticus
Son más resistentes que S. aureus

Detección de la resistencia a
penicilina en Staphylococcus spp
CLSI
Staphylococcus spp susceptibles a penicilina también
son susceptibles a otras penicilinas, inhibidores de β
lactámicos, cefems y carbapenemes.
Staphylococus resistentes a oxacilina son resistentes
a los antimicrobianos β lactámicos con la excepción
de las nuevas cefalosporinas con actividad anti
MRSA. Esta susceptibilidad o resistencia puede ser
deducido con la prueba de penicilina, ó con la prueba
utilizando cefoxitin u oxacilina

Detección de la resistencia a
penicilina en Staphylococcus spp
CLSI
Si una penicilina estable es probada, el agente de
elección es la oxacilina y el resultado se puede
aplicar a todas las penicilinas estables: cloxacilina,
dicloxacilina, flucloxacilina, meticilina y nafcilina. y
carbapenemes.

Detección de la resistencia a
pencilina en Staphylococcus spp
• La penicilina puede ser usada para probar la
susceptibilidad se Staphylococcus a penicilinas
lábiles (ej, ampicilina, ticarcilina, piperacilina)
• Aislamientos S a Pen:
β lactamasa inducida
• Infecciones serias: CIM a penicilina
CLSI
Staphylococcus spp resistente a oxacilina, reportar
penicilina como resistente o no reportarla

Detección por el laboratorio de la resistencia
a oxacilina
S. aureus y S. lugdunensis
• Método de difusión en disco
• Disco oxacilina 1µg ó cefoxitin 30µg
Microorganismo
Antimicrobiano
Difusión en Disco (mm)
Concentración Inhibitoria
Mínima µg/mL
S I R S I R
S. aureus Oxacilina ≥ 13 11-12 ≤ 10 ≤ 2 -- ≥ 4
S. lugdunensis Oxacilina -- -- -- ≤ 2 -- ≥ 4
S. aureus
S. lugdunensis Cefoxitin ≥ 2 16 ≤ 21 ≤ 4 -- ≥ 8
CLSI
Reportar como susceptible o resistente basado en el disco de
cefoxitin

Detección por el laboratorio de la resistencia
a oxacilina
Staphylococcus coagulasa negativa excepto S. lugdunensis
• Método de difusión en disco
• Disco cefoxitin 30µg
Staphylococcus coagulasa negativa excepto S. lugdunensis
Difusión en Disco (mm) Concentración Inhibitoria
Antibiótico
Mínima µg/mL
S I R S I R
Oxacilina -- -- -- ≤ 0.25 -- ≥ 0.5
Cefoxitin ≥ 25 -- ≤ 24 -- -- --
CLSI
Criterios de interpretación para oxacilina pueden aumentar resistencia en
algunos Staphylococcus coagulasa negativa. Para infecciones severas
causadas por Staphylococcus coagulas negativa y otros que no son S.
epidermidis, las pruebas para mecA con disco de cefoxitin pueden ser
apropiadas en aislamientos que presenten una CIM de oxacilina entre 0.5 a
2µg/mL

Resumen
Detección de resistencia a oxacilina
en Staphylococcus spp
Detección de resistencia a oxacilina y resistencia a oxacilina por mecA
Método
Condiciones
Difusión en disco
(S. aureus, S.lugdunensis y
Staphylococcus coagulasa negativa)
Microdilución en caldo
(S. aureus y S. lugdunensis)
Tamizaje BHI
(S. aureus)
Disco oxacilina 1µg
Disco cefoxitin 30µg
33-35°C, OXA 24 h; FOX 16-18h
FOX 4µg/mL
33-35°C, 16-20h
Oxacilina 6µg/mL+ 4%NaCl
33-35°C, 24h
CLSI
Leer Oxacilina: Luz transmitida teniendo en cuenta el crecimiento tenue dentro de
la zona de inhibición, cualquier crecimiento indica resistencia.
Leer cefoxtin: Luz reflejada

Caso No. 3
Un hombre de 35 años de edad ingresó al hospital por una herida de bala en
el abdomen. Cinco días después de la operación desarrolló una infección en la herida.
Del cultivo del material purulento se aisló S. aureus.
El laboratorio dio el siguiente reporte:
REPORTE DE LABORATORIO
CIM
Antibiótico (µg/mL) DD (mm)
Oxacilina 4 ( R) 11 (I )
Cefoxitin ≤2 (S ) 25 (S)
1.Los resultados (reporte difusión en disco ) de cefoxitin y oxacilina le sugieren
que el aislamiento es resistente o sensible a oxacilina?

Caso No. 3
RESPUESTA No.3
Las cepas de S.aureus con resistencia de bajo nivel o
resistencia bordeliner a la oxacilina se caracterizan por
una resistencia intermedia a oxacilina y CIM de oxacilina
en el punto de corte de resistencia.
Por lo tanto este aislamiento es meticilino sensible,
porque la sensibilidad a cefoxitin descarta la presencia
del gen mecA. La utilización del disco de cefoxitin
en útil y se prefiere su uso en vez de oxacilina para detectar
la resistencia a oxacilina mediada por el gen mecA.

Detección por el laboratorio de la resistencia
a vancomicina
MRSA con VISA japón 1997
No se conoce el mecanismo del fenotipo VISA
Características fenotípicas: Crecimiento lento,
caract morfológicas heterogéneas
No portan gen vanA y vanB
VISA CIM 4-8µg/mL; hVISA Sensible a
vancomicina

Detección por el laboratorio de la resistencia
a vancomicina
CIM para determinar susceptibilidad a vancomicina en todos
Staphylococcus spp
Antimicrobiano/microorganismo
Criterios de Interpretación
DD (mm)
CIM (µg/mL)
S I R S I R
Vancomicina S. aureus -- -- -- ≤ 2 4-8 ≥ 16
Vancomicina
Staphylococcus coagulasa negativa -- -- -- ≤ 4 8-16 ≥ 32
CLSI
El disco no diferencia aislamientos de S. aureus susceptibles a
vancomicina de aislamientos intermedios. Tampoco permite
diferenciar aislamientos de Staphylococcus coagulasa negativa
de susceptibles, intermedios y resistentes, los cuales podrían
dar zonas similares de inhibición.

Detección por el laboratorio de
la resistencia a vancomicina
CLSI
Aislamientos de S. aureus con una CIM para
vancomicina ≥8µg/mL deben ser enviados al
laboratorio de referencia para confirmación.
Aislamientos de Staphylococcus coagulasa
negativa con una CIM para vancomicina
≥32µg/mL deben ser enviados al laboratorio
de referencia para confirmación.

Detección por el laboratorio de
la resistencia a vancomicina
Microorganismo
Método
Medio
Concentración antimicrobiana
Vancomicina CIM≥ 8µg/mL
S. aureus
Agar dilución
Agar BHI
6µg/mL vancomicina
Suspensión 0.5 McFarland. Colocar 10µl de la
Inóculo
suspensión sobre la superficie del agar
Incubación 35 ± por 24 h.
Resultado
Leer con luz transmitida >1 colonia es positivo
Reporte
Control de calidad
Realizar CIM para vancomicina cuando la prueba
tamiz de vancomicina es positiva en S. aureus.
Esta prueba tamiz de vancomicina no es confiable
para detectar S. aureus Intermedios a vancomicina.
Enterococcus faecalis ATCC 29212: Susceptible
Enterococcus faecalis ATCC 51299: Resistente
CLSI
Realizar CIM para vancomicina cuando prueba tamiz
es positiva

Otras pruebas para detección
de resistencia a vancomicina
E test con gradientes Van/Tei
• Mueller Hinton +5% Sangre
• McFarland 0.5
• Lectura: 18-24h. Inhibición completa del
crecimiento en vancomicina y
teicoplanina, colonias mutantes
están presentes en la inhibición de
la elipse. GISA Te ó VA≥8µg/mL (va≥4µg/mL)
hGISA Te ó VA≥8µg/mL (va

Resumen detección de resistencia
a vancomicina
DETECCION VISA Y VRSA
Dilución en
caldo/agar
Automatizados
Método
difusión E test Tamizaje
VRSA X X X X X
VISA X X NO X NO
H-VISA NO NO NO NO NO

CASO No.4
Paciente varón de 32 años, ingresa al hospital con cuadro febril.
Se toma una muestra de hemocultivo y el laboratorio aisla S. aureus.
El Laboratorio realiza las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana por
el método de difusión en disco y reporta el siguiente resultado:
REPORTE DE LABORATORIO
Difusión en
Antibiótico
disco (mm)
Oxacilina 9
Trimetoprim sulfametoxazol 9
Eritromicina 12
Clindamicina 10
Ciprofloxacina 11
Rifampicina 21
Tetraciclina 19
Vancomicina 16
1.Está usted de acuerdo con el reporte?
2.Considera usted importante confirmar algún perfil de resistencia? Que
haría?

RESPUESTA
CASO No.4
RESPUESTA 1. El método de difusión en disco para vancomicina
no permite detectar las cepas de S. aureus con sensibilidad
disminuida (I) a la vancomicina, de las cepas sensibles (S).
El disco de vancomicina de 30µg puede detectar S. aureus que
contienen el gen de resistencia a vancomicina (vanA) que confiere
la resistencia a vancomicina (VRSA). Aislamientos con un halo de
6mm pueden ser confirmados, los aislamientos que tienen un
halo ≥7mm no pueden ser reportados como susceptibles sin realizar
la CIM.
RESPUESTA 2. Se debe realizar la susceptibilidad a vancomicina por
microdilución, E test. ó prueba tamiz. Si da el tamizaje positivo debo
realizar microdilución.

CONTINUACION
CASO No.4
El aislamiento fue procesado por 2 métodos automatizados
obteniéndose los siguientes resultados:
REPORTE DE LABORATORIO
METODO 1
Antibiótico CIM (µg/mL)
Vancomicina 8 ( I)
REPORTE DE LABORATORIO
METODO 2
Antibiótico CIM (µg/mL)
Vancomicina
≤2 (S)
3. Qué piensa usted de estos 2 reportes? Qué decisión tomaría?

RESPUESTA
CASO No.4
RESPUESTA 3.
Aparentemente hay discrepancia entre los dos
métodos, uno de ellos da intermedio y el otro da sensible.
Enviar el aislamiento al laboratorio de referencia para
confirmar el perfil de resistencia..

Detección por el laboratorio de la
resistencia a clindamicina
Resistencia constitutiva o inducible a clindamicina
Codificada por genes ermA y ermC
Fracaso terapéutico
Resistencia inducible a clindamicina
Microorganismo S. aureus y S. lugdunensis resistentes a eritromicina y susceptible ó intermedio a clindamicina
Método Difusión en disco Dilución en caldo
Medio Mueller Hinton Caldo Mueller Hinton ajustado con cationes
Concentración
antimicrobiana
15µg eritromicina y 2µg clindamcina
Separación entre disco de
Recomendaciones para el método de
difusión en disco
4µg/mL eritromicina y 0.5µg/mL clindamcina
Separación entre disco de
Recomendaciones para el método de dilución en
caldo
Inóculo
Incubación 35 ± en aerobiosis por 18h. 35 ± en aerobiosis por 24h.
Achatamiento en la zona de inhibición
adyacente al disco de eritromicina (zona
D)= resistencia inducible a clindamicina
Crecimiento no claro dentro de la zona de
Resultado
inhibición alrededor de clindamicina =
clindamicina resistente aun si la zona D
no aparece
Cualquier crecimiento = resistencia inducible a
clindamicina
Ningún crecimiento = no inducible resistencia a
clindamicina
Adaptado de Perfomance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. CLSI M100 S20. 2010

Detección por el laboratorio de la
resistencia a macrólidos
CLSI
Reportar aislamientos con resistencia
inducible a clindamicina como clindamicina
resistente

Detección por el laboratorio de la
resistencia a clindamicina
Fenotipo de
Eritromicina Clindamicina Resistencia
R S M
R R cMLS B
R S* iML B

Detección por el laboratorio de la
resistencia a linezolid
Nuevos puntos de corte para linezolid
Leer con luz transmitida
Confirmación del resultado
Linezolid
Método
S I R
Difusión en disco ≥ 21 -- ≤20
Microdilución en caldo ≤4 -- ≥ 8

Daptomicina
Lipopéptido bactericida
Infécción severa
Depende de concentración de Ca ++ en el medio
(50µg/mL)
Disco no es confiable
Asociación entre VISA y daptomicina S??

S.pneumoniae
Causante de neumonía y meningitis
Serotipos relacionados con R a penicilina:
14, 23F, 19F, 6A/6B y 9V
Mecanismo de resistencia a penicilina:
PBP

Prueba tamiz a Oxacilina
S.pneumoniae
Mueller Hinton 5% de sangre cordero
McFarland 0.5
Predice sensibilidad a penicilina ≥20 mm

Prueba tamiz a Oxacilian
S.pneumoniae
CLSI
Cim≤0,06µg/mL indica susceptibilidad a ampicilina,
ampicilina sulbactam, cefaclor, cefdinir, cefditoren,
cefpodoxime, cefprozil, ceftizoxima, cefuroxima,
imipenem y meropenem.
CLSI
Aislamientos de sitios no meníngeos se debe
informar según las dos interpretaciones “meningitis y
no meningitis” . Para LCR se informa solo meningitis

S.pneumoniae

S. pneumoniae

Historia
1934 Panton y Valentine describen “Leucotoxina” PVL
1940 S. aureus resistente a penicilina
1959 Registro de la Meticilina
1961 Primer Reporte de SAMR (Inglaterra)
1968 Primer Reporte de Brote por SAMR (EEUU)
1980 SAMR es Endémico en Hospitales
1996 S. aureus sd a vancomicina en Japón
1997 Reporte de 4 Muertes por SAMR en la
Comunidad
2001 Diseminación del SAMR en la Comunidad
2002 Reporte de VRSA

MRSA en Hospitales
Alta diseminación hospitalaria
Multirresistente
Limitadas opciones terapeúticas
Factores de riesgo
Exposición al ambiente médico
Reciente hospitalización
Procedimientos invasivos o quirúrgicos
Uso de drogas intravenosas
Uso prolongado de antibióticos

S. aureus en la comunidad
Comúnmente se relacionaba a MSSA
Infecciones no graves
Tratamiento efectivo
No era MRSA
Casos de infecciones por MRSA en la comunidad sin
asociación a factores de riesgo
Infecciones de piel y partes blandas

Staphylococcus aureus
HOSPITALARIO
Multirresistente
PVL : NEGATIVO
SCCmec I, II, III, IV, VI, VIII
MLST Varios
PFGE USA 100, USA 200,
COMUNITARIO
No multirresistente
PVL: POSITIVO (No todos)
SCCmec IV y V
MLST 1-8 (América) y 30
(Europa)
PFGE USA 300 y USA 400
ST80 (Europa)