Guía Recien Nacido pdf - Secretaría Distrital de Salud

Clara López ObregónAlcalde Mayor de Bogotá, D. C. (E)Héctor Zambrano RodríguezSecretario Distrital de SaludJuan Varela BeltránSubsecretario Distrital de SaludRicardo Rojas HigueraDirector de Salud PúblicaMaría Patricia González CuéllarEnfermera. Salubrista Epidemióloga.Daibeth Henríquez IguaránMédico Especialista en Epidemiología© Secretaría Distrital de SaludDirección de Salud PúblicaCarrera 32 No. 12-81, cuarto pisoBogotá, D. C.www.saludcapital.gov.coCoordinación EditorialOficina Asesora de Comunicaciones en Salud - SDSISBNPrimera ediciónBogotá, Junio 2011Diseño, diagramación e impresiónDinilayer - Gama Print Ltda.

CONTENIDOINTRODUCCIÓN 7OBJETIVOS 9METODOLOGÍA 101. PRINCIPIOS GENERALES 131.1 Unidades de Recién Nacidos (UCIN) 131.2 Transmisión de Agentes Infecciosos en las UCIN 172. DEFINICIÓN DE LAS IACS EN LA UCIN 232.1 Infección del Torrente Sanguíneo 252.1.1 Infección del Torrente Sanguíneo Confirmadopor Laboratorio (ITS) 252.1.2 Infección del Torrente Sanguíneo Asociadasa Catéter Central (ITS-AC) 272.2 Infección Sistémica (IS) 302.2.1 Infección Diseminada (ID) 302.2.2 Sepsis Clínica (SEPC) 302.3 Infección del Sistema Cardiovascular (SVC) 322.3.1 Infección Arterial o Venosa (VASC). 322.3.2 Endocarditis (ENDO) 332.3.3 Miocarditis o Pericarditis (CARD) 362.3.4 Mediastinitis (MED) 372.4 Infección del Sistema Nervioso Central (SNC) 392.4.1 Absceso Espinal Sin Meningitis (AE) 392.4.2 Infección Intracraneana IC: (incluye abscesocerebral, epidural o subdural, Encefalitis) 40

2.4.3 Meningitis o Ventriculitis (MEN) 412.5 Infecciones de la Piel y los Tejidos Blandos (PTB) 442.5.1 Piel (PIEL) 442.5.2 Tejidos Blandos (TB) Fascitis necrotizante,celulitis necrotizante, Miositis infecciosa,Linfadenitis o Linfagitis 452.5.3 Úlcera de Decúbito (DECU) incluye tanto lasinfecciones superficiales como profundas 462.5.4 Quemadura (QUEM) 472.5.5 Onfalitis (ONFA) 502.5.6 Pustulosis Infantil (PUST) 502.5.7 Circuncisión en el Recién Nacido (CIRC) 512.6 Infecciones de ojos, oídos y garganta 532.6.1 Conjuntivitis (CONJ) 532.7 Infecciones del Sitio Quirúrgico (ISQ) 552.7.1 Infección del Sitio de Incisión QuirúrgicaSuperficial (ISQ - IQS) 552.7.2 Infección del Sitio de Incisión QuirúrgicaProfunda (ISQ - ISQP) 572.7.3 Infección del Sitio Quirúrgico de Órgano/Espacio (Órgano/Espacio) 592.8 Neumonía (NEU) 622.8.1 Neumonía Definida Clínicamente (NEU 1) 622.8.2 Neumonía con Patógenos Bacterianos Comunesu Hongos Filamentosos Patógenos y HallazgosEspecíficos de Laboratorio (NEU 2) 642.8.3 Neumonía en pacientes inmunocomprometidos(NEV 3) 662.9 Infección del Sistema Gastrointestinal (GI) 712.9.1 Enterocolitis Necrotizante (NEC) 712.10 Infección del Tracto Urinario (ITU) 722.10.1 Infección Sintomática del Tracto Urinario (ISTU) 722.10.2 Otras Infecciones del Tracto Urinario (OITU):riñón, uréter, vejiga, uretra o tejido que rodeael espacio retroperitoneal o espacio perinefrítico 74

2.11 Infecciones Ósea y de las Articulaciones (OA) 762.11.1 Osteomielitis (OSEA) 762.11.2 Articulación o Bursa (ART) 772.11.3 Infección del Espacio Discal (DISC) 783. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN YCONTROL DE LAS IACS EN LAS UCIN 813.1 Estándares Físicos y Normas Ambientales 833.1.1 Localización de la Unidad de Cuidado Neonatal 833.1.2 Espacio Mínimo y Privacidad 843.1.3 Necesidades Eléctricas, de Gas y Mecánicas 843.1.4 Sistema de Ventilación 853.1.5 Áreas de Recepción y Entrada de Familiares 863.1.6 Estaciones para Lavado de Manos 863.1.7 Espacio de Soporte y Mantenimiento General 873.1.8 Espacio de Soporte del Profesional de la Unidad 883.1.9 Áreas de Aislamiento 883.1.9.1 Ubicación del paciente de acuerdo al tipo deaislamiento 893.1.9.2 Transporte de pacientes infectados. 923.1.10 Aseo General de la Unidad 923.1.10.1 Limpieza y Cuidado de Incubadoras 953.2 Medidas Preventivas de Tipo Asistencial 973.2.1 Precauciones Estándar y Basadas en la Transmisión 973.2.1.1 Lavado o higiene estricta de manos 983.2.1.2 Uso de guantes 1023.2.1.3 Uso de bata 1033.2.1.4 Uso de mascarillas 1043.2.1.5 Protección ocular con gafas y caretas faciales 1053.2.1.6 Práctica de Inyección segura 1053.2.1.7 Normas de conducta frente a la tos 1063.2.2 Medidas Preventivas Enfocadas en elCuidado del Paciente 1083.2.2.1 Nutrición 1083.2.2.2 Cuidado meticuloso piel 1093.2.2.3 Profilaxis ocular 1093.2.2.4 Disminución de la ventilación mecánica 1103.2.2.5 Acceso vascular 1103.2.2.6 Dispositivos médicos 1143.2.2.7 Educación a las Madres y Cuidadores 115

3.2.2.8 Cultura de la Unidad 1153.2.3 Medidas de Prevención de EnfermedadesEspecíficas 1173.2.3.1 Prevención de Infecciones del TorrenteSanguíneo 1173.2.3.2 Prevención de Neumonía Nosocomial 1183.2.3.3 Prevención de Gastroenteritis 1193.2.3.4 Prevención de Onfalitis 1203.2.3.5 Prevención de Infección del Tracto Urinario 1213.2.3.6 Prevención de Infección del sitio Quirúrgico 1243.3 Estrategias Preventivas con base en MedidasAdministrativas 1333.3.1 Medidas Generales 1333.3.2 Personal 1363.3.2.1 Distribución del personal 1363.3.2.2 Salud del Personal 1373.3.2.3 Atuendo Protector del personal 1393.3.3 Visitas 1404. BIBLIOGRAFÍA 1455. PLAN DE IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA DE PREVENCIÓN,VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y CONTROL DE LASINFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUDEN LAS UNIDADES DE RECIÉN NACIDO EN BOGOTÁDISTRITO CAPITAL 153PARTICIPANTES 174AGRADECIMIENTOS 178

INTRODUCCIÓNLas Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud(IACS) son responsables de un porcentaje importantede morbilidad y mortalidad entre los pacientes dela unidad de cuidado intensivo, con gran impactodesde el punto de vista de la evolución del pacientey, además, en la esfera social y económica,convirtiéndolas en un verdadero problema de saludpública. Según estadísticas de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) 1 cada día mueren 247personas en los Estados Unidos como resultado deuna infección asociada con el cuidado de la salud.Uno de cada cuatro pacientes en unidades decuidados intensivos adquiere una infección durantesu estancia hospitalaria (en países en desarrolloesta tasa puede llegar a duplicarse). En Colombialas estadísticas revelan que la tasa de IACS esde 13.9 x 1000 días/estancia mientras en Bogotáel índice global de IACS está alrededor de 2.4 porcada 100 egresos hospitalarios, según el promediohistórico del índice para 2002-2006 reportado porel Boletín Epidemiológico Distrital de InfeccionesIntrahospitalarias publicado en el año 2007 2 .La Incidencia de Infecciones Adquiridas enel Hospital (IAH) en las Unidades de CuidadoIntensivo Neonatal (UCIN) es muy alta comparadacon las adquiridas en los demás sitios dentro delmismo hospital contribuyendo a mayor morbilidady mortalidad tardías 3 . De otra parte, las tasas de7

colonización por gérmenes patógenos se hanincrementado en las últimas décadas. El principalfactor involucrado en este fenómeno es el aumentode la supervivencia de recién nacidos de muy bajopeso al nacer (menos de 1500 grs.). Los ReciénNacidos de Bajo Peso (RNBP) han creado unapoblación particular con grandes posibilidades deadquirir IACS por sus múltiples factores de riesgo,entre otros, la inmunosupresión y la exposición aprocedimientos invasivos.Vale la pena resaltar que el neonato es un pacientede alto valor social por todo aquello que representapara la comunidad de la cual proviene; es además unser indefenso por sus condiciones propias y, por ende,objeto de protección de sus cuidadores inmediatoscomo lo son en este caso el personal médico yparamédico involucrado directa o indirectamente consu estancia hospitalaria, los representantes de la ley y,por supuesto, sus padres y familiares. Siempre el reciénnacido debe ser beneficiario de atención prioritaria ensalud, protección y del resguardo de sus derechosfundamentales aún en ausencia de estos últimos.Por lo tanto, y teniendo en cuenta el impacto de lasIACS en las Unidades de Recién Nacidos, se requierenestrategias efectivas en su prevención que profundicenen el conocimiento del paciente, los factores de riesgoy las políticas de control de infección.8

OBJETIVOSObjetivo GeneralEstandarizar criterios en la prevención, controly vigilancia epidemiológica de las infeccionesasociadas al cuidado de la salud en unidades derecién nacidos, a través de información para latoma de decisiones orientada a la reducción de lamorbimortalidad por IACS, aplicable en todas lasinstituciones prestadoras de servicios de salud anivel distrital y evaluable en un tiempo determinadoposterior al lanzamiento de este documento.Objetivos Específicos››Estandarizar las definiciones de infeccionespara ser aplicadas en el Sistema de vigilanciaepidemiológica de Infecciones Asociadasal Cuidado de la Salud en su componenterelacionado con las Unidades de ReciénNacidos.› › Generar recomendaciones orientadas a laprevención y control de las InfeccionesAsociadas al Cuidado de la Salud en lasUnidades de Recién Nacidos.9

METODOLOGÍALa presente Guía fue desarrollada mediante unproceso de documentación en fuentes primarias ysecundarias y la generación de recomendacionesa través de métodos de consenso formal en lasprincipales áreas de interés de la misma. En aquellostemas donde la información disponible no fueconsiderada de suficiente calidad o era inexistente,se realizaron consensos mediante el método Delphipara lograr recomendaciones adaptables a nuestrocontexto.La Estrategia de Consenso Delphi consistió enla recirculación de cuestionarios en grupos deexpertos, donde cada participante completó elinstrumento diseñado por la coordinación y recibióla retroalimentación anónima de las respuestas delos demás expertos participantes.En la fase de generación del cuerpo de evidencia dela guía, el proceso incluyó la encuesta a expertos, labúsqueda ampliada de la literatura y la clasificaciónde la evidencia científica en fuentes primarias ysecundarias, de esta última categoría se incluyeroncon especial interés las Guías de Práctica Clínicarelacionadas. La búsqueda ampliada de literaturasiguió el proceso propuesto por el Instituto Nacional10

de Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) parael desarrollo de las fases de revisión, así comootra estrategia modificada para el proceso actualdirigida a la identificación de documentos guía opublicaciones secundarias relacionadas. Se hicieronrevisiones ampliadas de la literatura en las bases dedatos Medline y Cochrane, incluyendo los artículospublicados entre el primero de febrero de 1993 hastael primero de julio de 2008, para aquellos casosdonde a partir de las publicaciones secundariasidentificadas no se pudiera dar cobertura a laspreguntas de interés.Para la calificación de los estudios primarios, comolos ensayos clínicos controlados, los estudios decohortes y de casos y controles, se utilizaron lasplantillas de la red intercolegial para el desarrollode guías de Escocia (por su sigla en inglés SIGN), yen el caso de la evaluación de calidad de las guíasde práctica clínica, se realizó usando el instrumentoAGREE.11

1. PRINCIPIOS GENERALES1.1 Unidades de Recién Nacidos (UCIN)Con los avances en la tecnología e infraestructuramédica, se ha observado un incremento en elnúmero de niños con una variedad de condicionesmédicas o quirúrgicas que sobreviven en unidadesde cuidado intensivo pediátrico o de recién nacidosy que requieren atención y hospitalizacionescomplicadas. Adicionalmente, los avances en elmanejo antenatal y la disponibilidad de UCIN hancambiado el pronóstico de los prematuros en losúltimos 10 a 15 años de tal manera que más de 85%de los neonatos prematuros extremos sobrevivenel parto pretérmino. Esto se traduce en un cambiodramático en las poblaciones de recién nacidosocupando las camas de UCIN. La duración de laestancia hospitalaria es inversamente proporcional ala edad gestacional siendo de por lo menos 2 mesesen los prematuros de 26 semanas de gestación. Losneonatos prematuros extremos, los neonatos demuy bajo peso o aquellos con patología estructuralde base con hospitalizaciones prolongadas son losmás susceptibles a IACS 4,5.Las IACS constituyen una de las mayores causas demorbilidad en las unidades de cuidado intensivoneonatal con costos elevados e importantesimplicaciones en la seguridad de los pacientes. Lospacientes con IACS permanecen 3 veces más tiempo,requieren más cuidado domiciliario que aquellos queno han desarrollado ningún tipo de infección y sutratamiento resulta 3 veces más costoso.La incidencia de IACS en las UCIN varía entre 7 y13

24,5% dependiendo de los factores ambientales ylas diferencias en la práctica clínica 6 . Las unidadespediátricas de cuidado intensivo, especialmentelas UCIN, son ambientes hospitalarios únicos conintervenciones invasivas, lo que las convierte enun nicho ideal para el desarrollo de IACS en unapoblación altamente susceptible a infección,debido a la vulnerabilidad asociada a factores deriesgo intrínsecos como el sistema inmune limitadofuncionalmente, la falta de acidificación del sistemagastrointestinal, la fragilidad cutánea o la presenciade flora microbiana no protectora 7 .Las IACS en las unidades de recién nacidosconstituyen un grave problema de salud por suelevada frecuencia, la cual es 5 a 10 veces mayorque en otras unidades. Así, por ejemplo, en Bogotá,D.C, según el sistema de vigilancia epidemiológicade infecciones intrahospitalarias de la SecretaríaDistrital de Salud en el 2007 8 , la tasa de infecciónhematógena asociada a catéter central, en todaslas UCIN de tercer nivel de complejidad, fue de 9.6casos por 1000 días catéter, siendo más alta quela de otros servicios de UCI adulto (8,0), coronaria(4,9) y pediátrica (4,5 casos por 1000 díascatéter).Lo mismo ocurre con la tasa de neumonía asociadaa ventilador, la cual es mayor en las UCIN de tercernivel de complejidad, siendo de 11,8 por 1000 díasventilador, en comparación con la de la UCI adulto(11,6), UCI coronaria (6,9) y UCI pediátrica (5,7casos por 1000 días ventilador).Sin embargo, estas infecciones pueden no estarúnicamente relacionadas con el proceso de14

enfermedad primario del neonato sino tambiéncon las acciones de los trabajadores de salud. Losresultados de estudios iniciales de prevalencia deIACS en UCIN en diferentes países del mundodemuestran que el uso prevalente de intervencionesterapéuticas no sólo enfatiza la intensidad delcuidado requerido por la población neonatal, sinoque definitivamente se asocia al desarrollo deinfecciones 9 .Se calcula que 1.6 millones de recién nacidos en elmundo mueren cada año por infección 10. Aunquela mayoría de estas muertes ocurren en países endesarrollo en donde las tasas de mortalidad neonatalson muy elevadas, la incidencia de infección enpaíses desarrollados varía entre 2.2 a 8.6 por1000 nacidos vivos. A pesar del subregistro entre33 y 66% de los neonatos admitidos a UCIN sondiagnosticados con algún tipo de infección durantesu estancia en estas unidades 11 .Dentro de los microorganismos implicados en lasIACS, se encuentran distintos gérmenes Gramnegativos (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli,Pseudomonas sp.) y otros Gram positivos comoStaphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasanegativo. Alrededor del 70% de estas infeccionesno están cubiertas adecuadamente por esquemasempíricos de antibioticoterapia lo cual conlleva aelevar las tasas de morbimortalidad y los costossociales derivados. Para el caso de Bogotá, deacuerdo con información del Sistema de Vigilancia dela Resistencia Bacteriana (SIVIBAC), en los serviciosde unidades de recién nacidos fueron obtenidos2790 aislamientos en el 2007, de los cuales los15

gérmenes aislados con mayor frecuencia fueronStaphylococcus epidermidis (30%) Escherichia coli(11%), Staphylococcus aureus (9%), Klebsiellapneumoniae (9%) y otros Staphylococcus coagulasanegativa (4%). En comparación con el año 2006, seobserva similitud en los microorganismos aisladoscon mayor frecuencia 12 (figura 1).Figura 1. Frecuencia de aislamientos en el serviciode UCI Neonatal III nivel año 2009 y su comportamientoen el año 2008.Candida albicansKlebsiella oxytokaEnterococcus faecalisEnterobacter cloacaeSthapylococcus aureus ss. AureusSthapylococcus coagulase negaveSthapylococcus hominis ss. HominissKlebsiella pneumoniae ss. PneumoniaeEscherichia coliSthapylococcus epidermis0 100 200 300 400 500 600 700Sthapylococc Escherichiaus epidermis coliKlebsiellapneumoniaess.PneumoniaeSthapylococcus hominisss. HominissSthapylococc SthapylococcEnterobacterus coagulaseEnterococcus Klebsiella Candidaus aureus ss.cloacaenegave Aureusfaecalis oxytoka albicans2008=3540 574 223 183 112 98 92 69 62 45 402009=4269 572 247 186 107 103 149 86 76 49 42Fuente: Secretaría Distrital de Salud- Área de Vigilancia en SaludPública- SIVIBACSi bien, en términos generales, las IACS se definencomo aquellas infecciones de comienzo tardío, esdecir, que aparecen después de las 72 horas devida o de admisión a la Unidad de Recién Nacidos;el diagnóstico de infección en recién nacidos y,especialmente en los prematuros, es difícil debidoa la poca especificidad de las manifestaciones16

clínicas. No existen definiciones estandarizadas,siendo necesario adaptar las definiciones del CDCpara menores de un año de edad.Estas infecciones se han convertido en un problemaserio y han promovido el desarrollo de programaspara su control y vigilancia. La prevención delparto pretérmino es potencialmente la estrategiamás efectiva para disminuir el riesgo de sepsisnosocomial al reducir el tamaño de la poblaciónsusceptible en las UCIN 1 . Las estrategias requierenun enfoque multifacético y están dirigidas a limitarla susceptibilidad a las infecciones reduciendo losfactores de riesgo, mejorar los mecanismos dedefensa del huésped, interrumpir la transmisión demicroorganismos por los trabajadores de la salud ypromover el uso apropiado de antimicrobianos.1.2 Transmisión de Agentes Infecciosos en lasUCINA nivel hospitalario, las Unidades de ReciénNacidos ofrecen condiciones más favorables paraque los pacientes adquieran IACS, se colonicencon gérmenes multirresistentes y se produzcaninfecciones cruzadas entre pacientes 13 .La transmisión de agentes infecciosos requiere treselementos:››Fuente o reservorio del agente infeccioso oreservorio humano incluyendo pacientes, personalde la salud, visitantes y miembros de la comunidad.1Polin RA, Saiman L. Nosocomial infections in the Neonatal IntensiveCare Unit. NeoReviews 2003; 4: e81-e88.17

››Huésped susceptible o paciente con factoresde riesgo tales como edades extremas(neonatos),enfermedades concomitantes,utilización de antimicrobianos que alteran laflora normal, procedimientos quirúrgicos yalteración de defensas naturales con utilizaciónde dispositivos invasivos.››Vía de transmisión: se conocen cinco rutasprincipales de transmisión.99Vías de transmisión de agentes infecciososLa transmisión de agentes infecciosos puedeocurrir de varias maneras, mediante la transmisiónpor contacto que puede ser directo, cuando losmicroorganismos son transferidos de una personaa otra o indirecto, que puede ocurrir a través deobjetos contaminados como equipos y dispositivosbiomédicos usados en el cuidado del paciente(ej.: termómetros, aparatos para el monitoreo,endoscopios entre otros) contaminados consangre u otros fluidos corporales y que no han sidoadecuadamente limpiados y desinfectados entreusos. Los juguetes, que pueden contaminarse yen ausencia de un adecuado lavado y desinfecciónentre pacientes pueden transmitir infecciones aun nuevo huésped (ej.: virus sincitial respiratorio,Pseudomonas aeruginosa, etc.) 14La transmisión también puede ser respiratoriapor Gotitas de Pflugge, las cuales son generadasdesde una persona que actúa como fuenteprimaria, al hablar, durante la tos o estornudo yen procedimientos realizados a los pacientes como18

aspiración y broncoscopias. Su tamaño es superiora las 5 micras de diámetro.Las Gotitas de Pflugge pueden alcanzar distanciassuperiores a 1 metro. Por tal razón se modificóla recomendación que señalaba la necesidad decolocarse protección con mascarilla quirúrgicasi el personal se acercaba a 1 metro de la camadel paciente, por la de ingresar directamente a lahabitación del paciente con la mascarilla quirúrgicacolocada y no retirarla hasta abandonar la misma.Otra vía de transmisión de agentes infecciosos laconstituye la respiratoria aérea, la cual se producepor diseminación de aerosoles que cursan porel aire que al evaporarse liberan partículas detamaño igual o inferior a 5 micras y que contienenmicroorganismos que quedan suspendidos en elaire por largos periodos de tiempo contenidos enpartículas de polvo. Por tal razón, es necesarioun sistema de ventilación que evite la transmisiónrespiratoria. Los microorganismos transmitidos poresta vía son el virus varicela zoster, el virus delsarampión y el Mycobacterium tuberculosis.Los microorganismos también pueden sertransmitidos por un vehículo común como losalimentos, el agua, los medicamentos, superficiesy equipos médicos. Sobre superficies o equiposmédicos, la transmisión puede ser prevenidamediante limpieza y desinfección diaria,especialmente en los elementos que rodean elentorno del paciente (incubadora, bandejas conmedicamentos, etc.) y de los equipos utilizados parasu monitoreo y tratamiento (electrocardiógrafo,19

monitor cardíaco, bombas de infusión, asistenciarespiratoria mecánica, estetoscopio, etc.) 15 .Finalmente, cabe mencionar la transmisión porvectores como mosquitos, moscas, ratas yparásitos, la cual no es una forma de transmisióncomún en hospitales.99Agente InfecciosoCualquier microorganismo puede ser causante deinfección en el medio hospitalario. Estos se puedenagrupar como:››Patógenos convencionales: los que causanenfermedades en personas sanas susceptibles;pueden generar epidemias en el mediohospitalario.››Agentes condicionales: los que producenenfermedades en personas con disminución delas defensas, ocasionada por procedimientosinvasivos, terapias depresoras, etc.››Gérmenes oportunistas: los que causanenfermedades en personas con severaalteración del sistema inmunológico, comopacientes en unidades de cuidados intensivos,recién nacidos, quemados, SIDA, entre otros.99Factores de riesgoLos factores de riesgo para adquirir IACS pueden ser detipo endógeno o inherente al paciente y de tipo exógeno,como la virulencia de la cepa o inherente a la institución.20

Las tasas de infección en los pacientes pediátricosvarían de acuerdo con factores tales como el pesoal nacer, edad, enfermedades de base y cuidadomédico, entre otros, pero suelen ser mayores enmenores de 1 año de edad y en niños que requierenestancia en Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico(UCIP), especialmente en las UCIN.La población de neonatos de UCIN puede compartirlos factores de riesgo de los mayores tales comopérdida de la integridad de piel, invasión pormúltiples microorganismos y enfermedad de base.Sin embargo, existen diferencias en las infeccionesde adultos y niños según el sitio y etiología delproceso infeccioso.De otro lado, las terapias invasivas y laadministración de surfactante han generado unapoblación de prematuros menores de 1500g querequieren hospitalizaciones prolongadas con mayorriesgo de IACS.Además, se debe tener en cuenta que lavulnerabilidad del neonato tiene característicasespeciales, tales como:››Desarrollo en medio intrauterino estéril decolonización transitoria con flora materna yposterior adquisición de flora del sitio.› › Inmadurez del sistema inmunológico con bajosniveles de gamaglobulina, reservas limitadasen granulocitos y disminución de la quimiotaxisde neutrófilos y monocitos.21

2. DEFINICIÓN DE LAS IACS EN LA UCINSe considera Infección Asociada al Cuidado deSalud, antes llamada infección nosocomial, todaaquella infección localizada o sistémica que resultede la reacción adversa a la presencia de un agenteinfeccioso o su toxina y que no se encuentre presenteo incubándose en el momento de la admisión alhospital 16,17 Además se considera como criterioque sea de etiología bacteriana y que no se hagaevidente hasta las 72 o más horas de la admisióno del nacimiento si ha permanecido hospitalizado.Sin embargo, se debe individualizar cada pacientedado que el período de incubación puede variar conel tipo de patógeno y con la condición subyacentedel paciente y puede manifestarse hasta dentro de10 días del egreso hospitalario.En algunas circunstancias, como en el caso de lasheridas quirúrgicas, puede manifestarse posterioral egreso del paciente hasta 30 días a un añodependiendo de la presencia o no de prótesis omaterial sintético (sistemas de derivación, material deosteosíntesis, mallas o cualquier cuerpo extraño) 18,19Adicionalmente, existen dos condiciones que no seconsideran Infección y ameritan ser aclaradas:››Colonización: presencia de microorganismos(en piel, membranas mucosas, heridasabiertas, excreciones, secreciones) que nogeneran síntomas o signos clínicos.› › Inflamación: condición que resulta de una respuestatisular a una lesión por un agente no infeccioso.23

Como ocurre en la población adulta, estas infeccionesson comunes en los pacientes pediátricos. Sinembargo, las tasas de los tipos específicos deinfección difieren aún entre las instituciones deadultos y pediátricas 20 . Son muchos los factoresque explican las diferencias etiológicas entre niñosy adultos; existe mayor frecuencia de condicionesde comorbilidad en adultos que los predisponen aIACS específicas, mientras que los niños son mássusceptibles a infecciones virales que pueden sertransmitidas con frecuencia en el medio hospitalarioademás de las infecciones bacterianas o fúngicas.Dada la amplia variedad de indicadores de IACS,a nivel local e internacional, es importante el usode definiciones estandarizadas. Las definicionespresentadas a continuación corresponden a lasdefiniciones adoptadas por la Secretaría Distritalde Salud, siguiendo la nomenclatura de la Redde Vigilancia de Seguridad del Cuidado de Salud(NSHS) de los Estados Unidos utilizada por el Centrode Control de Enfermedades de Atlanta (CDC).Las definiciones de vigilancia no pretenden reemplazarel diagnóstico clínico de la enfermedad, sino estandarizarel proceso de detección y reporte de este fenómenode interés para la salud pública.24

2.1 Infección del Torrente Sanguíneo (ITS)Las Infecciones Primarias del Torrente Sanguíneo(ITS) son infecciones del torrente sanguíneoconfirmadas por laboratorio (ITS-CL) que no sonsecundarias a una infección conocida en otro lugar.Reportar ITS como asociado a catéter centralcuando una línea central o catéter umbilical estépresente en el momento o en las 48 horas previasal inicio del evento. No hay un periodo mínimo detiempo que deba estar puesta la línea central paraser considerada ITS asociada a catéter central.2.1.1. Infección del Torrente Sanguíneo Confirmadapor Laboratorio (ITS – CL)Debe cumplir al menos uno de los siguientescriterios:1. El paciente tiene un patógeno reconocidoaislado en uno o más hemocultivos y elorganismo cultivado en sangre no estárelacionadoa infecciones en otro sitio.2. En los neonatos (así como en pacientes £ 1añode edad) se acepta que presenten mínimo 1 delos siguientes signos y síntomas:››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectal oHipotermia < 36.5º C axilar o < 37.0 o C rectal››Apnea››Bradicardia25

que difieren en la sensibilidad a dos o másantibióticos, se asume con los microorganismosson diferentes. Para efectos de la vigilancia,la categoría de ‘intermedio’ no se usará paradiferenciar dos organismos.2.1.2 Infecciones del Torrente Sanguíneo Asociadas aCatéter Central (ITS – AC)En neonatos, se considera bacteremia o fungemiacuando uno o más hemocultivos periféricos sonpositivos asociados a manifestaciones clínicas deinfección, sin otra fuente aparente de infecciónademás del uso de catéter.Las siguientes definiciones deben ser tenidas encuenta para la vigilancia de este tipo de infecciones:››El catéter central es un dispositivointravascular está muy cerca del corazón ode los grandes vasos (aorta, arteria pulmonar,vena cava superior, vena cava inferior, venasbraquicefálicas, vena yugular interna, venassubclavias, venas iliacas externa, venasfemorales).››En neonatos, el catéter umbilical es undispositivo vascular central insertado a travésde la arteria o vena umbilical en un neonato.››Las líneas centrales permanentes incluyen:a) catéteres tunelizados incluso catéteresde diálisis; b) catéteres implantables.Se utilizan para la administración de27

líquidos, medicamentos, o para monitoreohemodinámico. Ni el sitio de inserción niel tipo de dispositivo pueden ser utilizadosaisladamente para determinar si es un catétercentral. Los introductores son consideradoscomo catéteres intravasculares; los electrodosde los marcapasos y otros dispositivos notunelizados no son considerados catéterescentrales debido a que no son utilizados parainfundir líquidos.››Infusión es la administración de una solucióna través del un vaso sanguíneo utilizandoun catéter. Incluye medicamentos, nutriciónparenteral o transfusiones sanguíneasInstrucciones de reporte››La flebitis purulenta confirmada por cultivosemicuantitativo positivo de punta de catéter,pero con cultivo negativo o sin hemocultivo,se considera como una infección del sistemacardiovascular arterial o venosa y no comoInfección del Torrente Sanguíneo.››Se deben reportar organismos hemocultivadoscomo ITS-CL cuando no sea evidente otro sitiode infección.› › Ocasionalmente un paciente puede tenersimultáneamente un catéter central y unacceso venoso periférico y desarrollar unainfección del torrente sanguíneo. Si haysignos claros de infección atribuible al accesoperiférico (pus en el sitio de inserción y cultivos28

positivos para el mismo patógeno en sangre yen la secreción) se reportará como Infeccióndel Torrente Sanguíneo Asociada a CatéterPeriférico (ITS-CP).29

2.2 Infección Sistémica (IS)2.2.1. Infección Diseminada (ID)La infección diseminada es aquella que comprometemúltiples órganos o sistemas sin aparente sitio únicode infección; usualmente es de origen viral.2.2.2 Sepsis Clínica (SEPC)1. El paciente presenta al menos uno de lossiguientes signos o síntomas sin una causareconocida:››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectal oHipotermia < 36.5º C axilar o < 37.0 o C rectal››Apnea o Bradicardia.+2. Hemocultivo no realizado o hemocultivosnegativos.+3. No aparente sitio de infección.+4. Terapia para sepsis instaurada por médico.Instrucciones de reporte› › Usar este código para infecciones virales quecomprometan múltiples sistemas de órganos(ej.: Sarampión, Paperas, Rubéola, Varicela,30

Eritema Infeccioso). Estas infecciones amenudo pueden ser identificadas solamentepor criterio clínico. No emplee este código parainfecciones asociadas a cuidados de saludcon múltiples metástasis, tales como con laendocarditis bacteriana; sólo se debe reportarel sitio primario de estas infecciones.››No reporte como ID la fiebre de origendesconocido.››Reporte exantemas virales o enfermedaderuptiva.› › Reporte sepsis neonatal como sepsis clínica(SEPC)31

2.3 Infección del Sistema Cardiovascular (SCV)2.3.1 Infección Arterial o Venosa (VASC)Debe llenar uno de los siguientes criterios:1. Organismos cultivados de las arterias ovenas removidas durante un procedimientoquirúrgico y hemocultivos no realizados o sinmicroorganismos detectados en sangre.2. Evidencia de infección arterial o venosa vistadurante un procedimiento quirúrgico o examenhistopatológico.3. Paciente neonato o lactante menor de 1 año deedad con mínimo uno de los siguientes signoso síntomas sin otra causa aparente:››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectalo Hipotermia < 36.5º C axilar o < 37.0 o Crectal.››Apnea››Bradicardia››Letargia o dolor››Eritema o calor en el sitio de inserción delacceso vascularY>15 colonias cultivadas de la punta del catéterpor método micuantitativo32

YHemocultivos no realizados o negativos.4. Paciente con drenaje purulento en el sitio deinserción del catéter y hemocultivos no realizadoso negativos.Instrucciones para reporte››Debe reportar las infecciones de fístulasarteriovenosas o sitio de cánula o catéterintravascular con hemocultivos negativoscomo VASC y no como infección del torrentesanguíneo.››Reporte las infecciones intravasculares conhemocultivos positivos como infección deltorrente sanguíneo confirmada por laboratorio(ITS-CL).2.3.2 Endocarditis (ENDO)Debe llenar los siguientes criterios:1. Cultivo positivo de la válvula o la vegetación o2. Paciente ≤ 1 año de edad incluido neonato quetenga dos o más de los siguientes signos ysíntomas sin otra causa reconocida:› › Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectal oHipotermia < 36.5º C axilar o < 37.0 o C rectal.33

››Apnea.››Bradicardia.››Soplo nuevo o cambiante.››Fenómenos embólicos,››manifestaciones cutáneas (petequias, hemorragiasen astilla, nódulos cutáneos dolorosos).››Falla cardíaca congestiva o anomalías en laconducción cardíaca.Y al menos 1 de los siguientes:››Dos o más hemocultivos positivos.››Organismos vistos en la tinción de Gram dela válvula cuando el cultivo es negativo o nofue realizado.››Vegetación valvular vista durante un procedimientoquirúrgico o autopsia.››Prueba de antígeno positivo en sangre uorina (ej.: H. influenzae, S. pneumoniae, N.meningitidis o estreptococo del grupo B).››Evidencia de vegetación nueva vista en ecocardiograma.Y si el diagnóstico es hecho ante-mortem, que elmédico haya iniciado la terapia antimicrobianaapropiada.34

3. Paciente pediátrico con Cardiopatía Congénitaque tenga dos o más de los siguientes signos osíntomas sin otra causa reconocida:››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectal oHipotermia < 36.5º C axilar o < 37.0 o C rectal.››Apnea.››Bradicardia.››Soplo nuevo o cambiante.››Fenómenos embólicos.››Manifestaciones cutáneas (ej.: petequias,hemorragias en astilla y nódulos subcutáneosdolorosos).››Falla cardíaca congestiva o anomalías enla conducción cardíaca, deterioro de unacondición basal por cardiopatía congénitaespecífica.Y al menos uno de los siguientes:››Dos o más hemocultivos positivos.››Organismos vistos en la tinción de Gram de laválvula cuando el cultivo es negativo o no fuerealizado.› › Vegetación valvular vista durante un procedimientoquirúrgico o autopsia.35

››Detección de antígeno positivo en sangre uorina (ej.: H. influenzae, S. pneumoniae, N.meningitidis o estreptococo del grupo B).››Evidencia de vegetación nueva vista en ecocardiogramaY si el diagnóstico es hecho ante-mortem, elmédico inicia terapia antimicrobiana apropiada.2.3.3 Miocarditis o Pericarditis (CARD)Debe llenar los siguientes criterios:1. Cultivos positivos del tejido pericárdico o liquidoobtenido con aspiración por aguja o duranteun procedimiento quirúrgico.2. Paciente ≤ 1 año de edad incluido neonato quetenga al menos dos de los siguientes signos osíntomas sin otra causa reconocida:››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectal oHipotermia < 36.5º C axilar o < 37.0 o C rectal.››Apnea.››Bradicardia.››Pulso paradójico 2››Aumento del tamaño del corazón.2 Pulso paradójico: disminución de la presión sistólica en más de 10 mm de Hgo sobre un 10% del valor basal durante la inspiración.36

Y al menos uno de los siguientes:››Electrocardiograma anormal consistente conmiocarditis o pericarditis.››Detección de antígeno positivo en sangre (ej.:H. influenzae, S. pneumoniae).››Evidencia de miocarditis o pericarditis en elexamen histológico del tejido cardíaco.››Elevación de 4 veces los títulos de anticuerposespecíficos con o sin aislamiento de virus dela faringe o de las heces.2.3.4 Mediastinitis (MED)1. Cultivo positivo de tejido mediastinal o de líquidoobtenido durante un procedimiento quirúrgico ocon aspiración por aguja.2. Evidencia de Mediastinitis durante un procedimientoquirúrgico o examen histopatológico.3. Paciente ≤ 1 año de edad incluido neonato quetenga al menos uno de los siguientes signos osíntomas sin otra causa reconocida:››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectal oHipotermia < 36.5º C axilar o < 37.0 o C rectal.››Apnea, bradicardia.››Inestabilidad esternal.37

Y al menos uno de los siguientes:››Secreción purulenta del área mediastinal.››Organismos cultivados de sangre o de lasecreción del área mediastinal.››Ensanchamiento mediastinal visto por radiología.Instrucciones para reporte› › Reportar la Mediastinitis posterior a unacirugía cardíaca que está acompañada porosteomielitis como infección del sitio operatoriomediastinal (ISQ-MED).38

2.4 Infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC)2.4.1 Absceso Espinal Sin Meningitis (AE)Presencia de al menos uno de los siguientes criterios:1. Cultivo (+) del absceso en espacio subdural oepidural.2. Diagnóstico durante acto operatorio, autopsiao examen histopatológico.3. Presencia de al menos uno de los siguientessignos o síntomas:››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectalo Hipotermia < 36.5º C axilar o < 37.0 o Crectal.››Radiculitis.››Paraparesia o paraplejia.Y al menos uno de los siguientes:››Hemocultivo (+)››Evidencia radiológica de absceso espinal (ej.:hallazgos anormales en mielografía, ultrasonido(ecografía), TAC, resonancia nuclear magnética,gammagrafía de galio o de tecnecio,entre otros).› › Y si el diagnóstico es realizado antes de muerte,el médico inicia terapia antimicrobiana apropiada.39

Instrucciones para reporte››Reportar Absceso Espinal con Meningitis comoMEN.››Reportar Absceso Espinal sin Meningitiscomo AE.2.4.2 Infección Intracraneana IC: (incluye abscesocerebral, epidural o subdural, Encefalitis)Debe llenar por lo menos uno de los siguientescriterios:1. El microorganismo debe ser cultivado en tejidocerebral o duramadre.2. Absceso o evidencia de infección durante lacirugía o por histopatología.3. Dos o más de los siguientes criterios sin otracausa conocida:››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectal oHipotermia < 36.5º C axilar o < 37.0 o C rectal.››Signos de focalización neurológica.››Cambios en el nivel de conciencia.››Apnea.››Bradicardia.40

››Convulsiones.Y al menos uno de los siguientes:››Cultivo positivo de tejido de cerebro o absceso,obtenido por aspiración con aguja o biopsiadurante el acto quirúrgico o autopsia.››Detección de antígeno en sangre u orina.››Evidencia radiológica de infección (ej.:hallazgos anormales en ultrasonido, TAC, RMN,Gammagrafía Cerebral o Arteriografía).››Título único de anticuerpo IgM o incrementode 4 veces de anticuerpo IgG para patógenoY si el diagnóstico es realizado antes de muerte, elmédico inicia terapia antimicrobiana apropiada.Instrucciones de reporteLa asociación simultánea de Meningitis y abscesocerebral debe ser reportada como IC.2.4.3 Meningitis o Ventriculitis (MEN)Debe llenar por lo menos uno de los siguientes:1. Microorganismo patógeno aislado en el cultivode LCR.2. Instauración de terapia antimicrobiana adecuada41

3. El paciente presenta al menos uno de los siguientescriterios:››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectal o Hipotermia< 36.5º C axilar o < 37.0 o C rectal.+››Fontanela abombada y/o tensa.››Letargia.››Cambios en el nivel de conciencia.››Compromiso de pares craneales o focalización.››Irritabilidad.››Apnea.››Bradicardia.››Pobre aceptación de vía oral.››Vómito.››Convulsiones.+Una de las siguientes anormalidades en el laboratorio:››Aumento de células blancas, proteínas elevadasy/o glucosa disminuida al LCR.››Microorganismos vistos en tinción de Gram del LCR.››Hemocultivo positivo.42

››Detección de antígenos de gérmenes patógenosen LCR, sangre u orina.››Título único de anticuerpo IgM o incrementode 4 veces de anticuerpo IgG para patógeno.Y si el diagnóstico es realizado antes de muerte,el médico inicia terapia antimicrobiana apropiada.Instrucciones de reporte››Reportar Meningitis a menos que existaevidencia que indique que la meningitis fueadquirida transplacentariamente.››Reportar infección por derivación del LCRcomo ISQ-MEN.› › La Meningoencefalitis debe ser reportadacomo MEN, del mismo modo que la Meningitisasociada a absceso espinal.43

2.5 Infecciones de la Piel y los Tejidos Blandos(PTB)2.5.1Piel (PIEL)Debe cumplir al menos uno de los siguientescriterios:1. Que el paciente tenga drenaje purulento, pústulas,vesículas o forúnculos.2. Que el paciente tenga al menos dos de los siguientessignos o síntomas sin otra causa reconocida:››Dolor o sensibilidad››Inflamación localizada››Enrojecimiento o calorY al menos uno de los siguientes:››Cultivos positivos del aspirado o drenajedel sitio afectado; si los organismos sonde la flora normal de la piel (ej.: difteroides(Corynebacterium spp), Bacillus spp (noB. anthracis), Propionebacterium spp,estafilococos coagulasa negativa (incluyendoS. epidermidis), estreptococos del grupoviridans, Aerococcus spp, Micrococcus sppdeben ser un cultivo puro.››Hemocultivos positivos.44

››Prueba de antígeno positivo realizada en tejidoo sangre infectada (ej.: Herpes simple, Varicelazoster, H. influenzae, N. meningitidis).››Evidencia de células gigantes multinucleadasen examen microscópico del sitio afectado.››Título único de anticuerpos tipo IgM oincremento aumento de 4 veces el título deanticuerpos IgG para un patógeno.2.5.2 Tejidos Blandos (TB) Fascitis necrotizante,celulitis necrotizante, miositis infecciosa,Linfadenitis o LinfagitisDebe cumplir al menos uno de las siguientes:1. Microorganismo aislado de tejido o fluido delsitio involucrado2. Absceso u otra evidencia de infección vista durantecirugía o histopatología.3. Drenaje purulento del sitio afectado.4. Por lo menos dos de los siguientes:››Dolor local.››Edema.››Calor.››Eritema.45

Y cualquiera de los siguientes:››Microorganismo aislado en el o los hemocultivos.››Detección de Ag positivo en sangre u orina (H.influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae,Streptococcus Grupo B, Candida sp.).››Título diagnóstico de IgM o aumento x 4 delos títulos de IgG específicos.2.5.3 Úlcera de Decúbito (DECU) Incluye tantolas infecciones superficiales como profundas1. Las úlceras de decúbito deben llenar al menosdos de los siguientes:››Sensibilidad.››Edema de los bordes de la úlcera.››Eritema.Y cualquiera de los siguientes:››Microorganismo aislado por punción o biopsiarecogida adecuadamente.››Microorganismo aislado en el o los hemocultivos.Comentario› › La presencia de drenaje purulento aislado noes suficiente como criterio diagnóstico.46

››La toma de material de la superficie de la úlcerano es considerada como material válido para eldiagnóstico.››El material valido para cultivo debe ser obtenidopor aspiración por aguja o biopsia de tejido delmargen de la úlcera.Instrucciones de reporte››Reportar úlceras de decúbito como DECU2.5.4 Quemadura (QUEM)Las infecciones de quemaduras deben cumplir almenos uno de los siguientes criterios:1. Que el paciente tenga un cambio en la aparienciao carácter de la quemadura tal como una rápidaseparación de la escara, o decoloración marrónoscura, negra o violácea de la misma, o edema enel margen de la heridaExamen histológico o biopsia de quemadura quemuestre invasión de organismos en el tejido viableadyacente.2.Que el paciente tenga un cambio en la aparienciao carácter de la quemadura tal como una rápidaseparación de la escara o decoloración marrónoscura, negra o violácea de la misma, o edemaen el margen de la herida.47

Y al menos uno de los siguientes:››Hemocultivos positivos en ausencia de otrainfección identificable.››Aislamiento de virus herpes simple, identificaciónhistológica de inclusiones por microscopía ópticao electrónica, o visualizaciones de partículasvirales por microscopía electrónica en biopsias oraspados de lesión.3. Paciente con quemadura que tenga al menosdos de los siguientes signos o síntomas sin otracausa reconocida:››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectal oHipotermia < 36.5º C axilar o < 37.0 o C rectal.››Hipotensión.››Oliguria (

Comentarios››Solamente la purulencia en el sitio de la quemadurano es un criterio adecuado para eldiagnóstico de infección de quemadura; talpurulencia puede reflejar un cuidado incompletode la herida.››Solamente fiebre en un paciente quemado noes un criterio adecuado para el diagnóstico deinfección de quemadura, debido a que éstapuede ser el resultado del trauma del tejido oque el paciente pueda tener una infección enotro sitio.››Los cirujanos en los centros regionales paraquemados, quienes cuidan de esta clase depacientes en forma exclusiva, pueden requerirel Criterio 1 para el diagnóstico de infecciónde quemadura.››Los hospitales con centros regionales paraquemados, pueden, además, dividir lasinfecciones de quemadura en: sitio de laquemadura, sitio de la quemadura cubierta coninjerto, sitio donante para cubrir quemadura,sitio donante cadáver para cubrir quemadura.La NHSN, sin embargo, clasifica todas éstascomo QUEM.Instrucciones de reporte››Reportar como QUEM las quemaduras infectadas.49

2.5.5 Onfalitis (ONFA)Debe cumplir por lo menos uno de los siguientescriterios:1. Paciente con eritema y/o drenaje seroso a niveldel ombligo y por lo menos uno de los siguientes:››Microorganismo aislado de cultivo umbilical pordrenaje o aspiración.››Microorganismo aislado en hemocultivo.2. Paciente tanto con eritema como secreciónpurulenta a nivel umbilical (puede presentarademás edema, calor o dolor local y/o mal olora nivel umbilical).Instrucciones de reporte››Reportar Onfalitis en los infantes como ONFA.››Las infecciones de vena o arteria umbilical relacionadasa catéter se reportan como VASCsi el o los hemocultivos son negativos o nofueron realizados.››Reporte como asociada al cuidado de la salud altipo de infección que ocurre en un neonato enlos primeros 7 días después de su egreso.2.5.6 Pustulosis Infantil (PUST)Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:50

1. Paciente con una o más pústulas y diagnósticoclínico de infección en piel.2. Paciente con una o más pústulas e instauraciónde terapia antimicrobiana adecuada.Instrucciones de reporte››Reportar pústulas en los infantes como PUST››No reportar eritema tóxico del recién nacido ycausas no infecciosas de pustulosis.››Reportar como asociada al cuidado de la salud,si la infección ocurre en un neonato en losprimeros 7 días después de su egreso.2.5.7 Circuncisión en el Recién Nacido (CIRC)Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:1. Neonato con drenaje purulento en el sitio dela circuncisión.2. Neonato con al menos uno de los siguientes signosy síntomas sin otra causa diferente a la circuncisión:››Eritema.››Edema.››Sensibilidad.››Cultivo positivo del sitio de la circuncisión.51

3. Neonato con al menos uno de los siguientessignos y síntomas sin otra causa diferente ala circuncisión: eritema, edema, sensibilidad ycultivo contaminante positivo del sitio de lacircuncisión Difteroides (Corynebacterium spp),Bacillus spp (no B. anthracis), Propionebacteriumspp, estafilococos coagulasa negativa (incluyendoS. epidermidis), estreptococos del grupo viridans,Aerococcus spp, Micrococcus spp) y diagnósticoclínico de infección o instauración de terapiaantimicrobiana apropiada.Instrucciones de reporte› › Las infecciones en el sitio de la circuncisión enneonatos y lactantes se reportan como CIRC.52

2.6 Infecciones de ojos, oídos y garganta2.6.1 Conjuntivitis (CONJ)Debe cumplir por lo menos uno de los siguientes:1. Microorganismo patógeno aislado de cultivode exudado purulento obtenido de conjuntivas,párpados, córnea o glándulas de Meibomio oglándulas lacrimales.2. Por lo menos uno de los siguientes:››Enrojecimiento de la conjuntiva o alrededor del ojo.››Dolor.Y cualquiera de los siguientes:››Leucocitos y gérmenes vistos en el Gram delexudado.››Exudado purulento.››Ag positivo (ej.: ELISA o IFI para Chlamydiatrachomatis, HSV, adenovirus) en exudado oraspado conjuntival.››Células gigantes multinucleadas en exudado oraspado conjuntival.››Cultivo viral positivo en el exudado.› › Título diagnóstico de IgM o aumento x 4 delos títulos de IgG específicos.53

Instrucciones de reporte››Otras infecciones oculares se deben reportarcomo OJO.››No se debe reportar como infección unaconjuntivitis química producida por nitrato deplata (AgNO 3) o medicamento elegido paraprofilaxis ocular.› › No se deben reportar como Conjuntivitis loscuadros que acompañan a las infeccionesvirales sistémicas (Sarampión, Varicela oinfección respiratoria alta) .54

2.7 Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ)2.7.1 Infección del Sitio de Incisión QuirúrgicaSuperficial (ISQ – IQS)Debe cumplir los siguientes criterios:1. La infección ocurre dentro de los 30 días despuésdel procedimiento quirúrgico y compromete sólola piel y el tejido subcutáneo de la incisión y elpaciente tiene al menos uno de los siguientes:››Drenaje purulento de la incisión superficial.››Organismos aislados de un cultivo de líquidoso tejido obtenido asépticamente de la incisiónsuperficial.››Al menos uno de los siguientes signos osíntomas de infección: dolor o sensibilidaddolorosa, edema localizado, eritema o calor;reporte positivo de cultivo o ausencia detoma de cultivo cuando la herida quirúrgicaes deliberadamente abierta por el cirujano. Elhallazgo de un cultivo negativo hace que no secumpla este criterio.2. Diagnóstico de infección de sitio operatoriosuperficial incisional hecho por el cirujano o elmédico tratante.Existen dos tipos específicos de infección de sitiooperatorio- ISQ- incisional superficial:55

99Incisional superficial primaria (ISP)ISQ incisional superficial que es identificada en laincisión primaria en un paciente que haya tenidouna cirugía con una o más incisiones (ej.: incisiónlumbar para colocación de colgajo en una correcciónde mielomeningocele).99Incisional superficial secundaria (ISS)ISQ incisional superficial que es identificada en laincisión secundaria en un paciente que ha tenidouna cirugía con más de una incisión (ej.: infeccióndel colgajo o el sitio donador en una corrección demielomeningocele).Instrucciones de reporte››No reportar un absceso puntual (inflamaciónmínima y descarga confinada a los puntos depenetración de la sutura) como una infección.››Si la infección incisional compromete o seextiende a las capas muscular o de fascia,repórtela como una ISQ incisional profunda.››Reportar como CIRC la infección del sitiode circuncisión en los recién nacidos. Lacircuncisión no es un procedimiento quirúrgicoNHSN.› › Clasificar la infección que comprometa lossitios de incisión superficial y profunda comoISQ de incisión profunda.56

2.7.2 Infección del Sitio de Incisión QuirúrgicaProfunda (ISQ – IQP)Debe cumplir los siguientes criterios:1. Las infecciones ocurren dentro de los 30 díasposterior a la cirugía, en caso que ningúnimplante se haya colocado, o dentro de un año siel implante ha sido colocado y la infección pareceestar relacionada al procedimiento quirúrgicocomprometiendo tejidos blandos profundos(ej.: capas muscular y fascia) de la incisión y elpaciente tiene al menos uno de los siguientes:››Drenaje purulento de una incisión profundapero no del componente órgano/espacio de laherida quirúrgica.››Incisión profunda espontáneamente dehiscenteo que es deliberadamente abierta por un cirujanoy un reporte positivo del cultivo o en ausenciade toma del mismo, cuando el paciente tiene almenos uno de los siguientes signos o síntomas:››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectal o Hipotermia< 36.5º C axilar o < 37.0 o C rectalo dolor o sensibilidad localizada.››Absceso u otra evidencia de infección quecompromete la incisión profunda presente alexamen directo, durante una reoperación opor examen histopatológico o radiológico.› › Diagnóstico de ISQ incisional profunda por uncirujano o por su médico tratante.57

Existen dos tipos específicos de ISQ incisionalprofunda:99Incisional Profunda Primaria (IPP)Una ISQ incisional profunda es identificada comoincisión primaria en un paciente que ha tenido unaoperación con más de una incisión (ej.: infeccióndel colgajo o el sitio donador en una corrección demielomeningocele).Instrucciones de reporteClasifique la infección que compromete tanto lossitios de incisión profunda superficial como los deinfección incisional profunda.99Incisional Profunda Secundaria (IPS)Una ISQ incisional profunda que es identificadaen la incisión secundaria en un paciente quien hatenido una operación con más de una incisión (pej., infección del colgajo o el sitio donador en unacorrección de mielomeningocele).Instrucciones de reporte› › Clasifique la infección que compromete tantolos sitios de incisión profunda como superficialcomo ISQ incisional profunda.58

2.7.3 Infección del Sitio Quirúrgico de Órgano/Espacio (Órgano/Espacio)Una ISQ órgano/espacio compromete cualquierparte interna del cuerpo, excluyendo la incisiónde la piel o las capas musculares, que es abierta omanipulada durante el procedimiento quirúrgico. Sedebe identificar la localización de la infección con elfin de poder reportar adecuadamente.Una ISQ órgano/espacio debe cumplir los siguientescriterios:1. La infección ocurre dentro de los 30 días despuésdel procedimiento quirúrgico si no tiene implanteo dentro del primer año de colocación delimplante, si la infección parece estar relacionadacon el procedimiento quirúrgico y comprometecualquier parte del cuerpo, excluyendo la incisiónde la piel, fascia, o capas musculares, que esabierta o manipulada durante el procedimientoquirúrgico y el paciente presenta al menos unode las siguientes manifestaciones:››Drenaje purulento de un dren colocado a travésde una herida dentro del órgano/espacio.››Organismos aislados de un cultivo obtenido asépticamentede líquido o tejido en el órgano/espacio.› › Un absceso u otra evidencia de infecciónque compromete el órgano/espacio quees encontrado al examen directo, duranteuna reintervención quirúrgica o por examenradiológico o histopatológico.59

cirugía cardíaca que se acompaña comoOsteomielitis como ISQ-MED más que ISQ-OSEA.››Si se encuentran en un mismo pacienteMeningitis y absceso cerebral concomitantesse debe reportar la infección como IC.› › Si se encuentra absceso espinal con Meningitis,después de cirugía de columna, reportar comoISQ-MEN.61

2.8.2 Neumonía con Patógenos bacterianos comunesu Hongos filamentosos patógenos y hallazgosespecíficos de laboratorio (NEU 2)Criterios radiológicos y clínicos descritos en NEU1+ criterios microbiológicos:1. Presencia de al menos uno de los siguientes:››Hemocultivo positivo no relacionado a otrafuente de infección.››Cultivo positivo de líquido pleural.››Cultivo cuantitativo positivo de una muestramínimamente contaminada del tractorespiratorio bajo (lavado broncoalveolar ocepillado protegido) Una proporción 5% decélulas obtenidas por lavado broncoalveolarcon bacterias intracelulares en el examenmicroscópico directo (Ejemplo: Tinción deGram).››Examen histopatológico que muestre al menosuna de las siguientes evidencias de neumonía:››Formación de abscesos o focos deconsolidación con acúmulos intensos de PMNen los bronquiolos y los alvéolos.››Cultivo cuantitativo positivo del parénquimapulmonar.› › Evidencia de invasión del parénquima pulmonarpor hifas o pseudohifas.64

››Al menos uno de los siguientes:››Cultivo positivo para virus o Chlamydia desecreciones respiratorias,››Detección de antígeno viral o anticuerpo desecreciones respiratorias (ej.: ELISA, PCR yotros métodos).››Elevación de más de cuatro diluciones en lostítulos de sueros pareados (IgG) para diferentespatógenos (Virus de Influenza, Chlamydia).››PCR positiva para Chlamydia o Mycoplasma,››Test positivo de micro inmunofluorescenciapara Chlamydia,››Cultivo positivo o visualización pormicroinmunofluorescencia de Legionella spp.,de secreciones respiratorias o tejido,››Detección de antígenos L. pneumophilaserogrupo I en orina por radioinmunoanálisiso ELISA,› › Elevación del título de L. pneumophila serogrupoI a más de 1:128 en sueros pareados de faseaguda y convaleciente por IFA indirecta.65

2.8.3 Neumonía en pacientes inmunocomprometidos(NEU 3)Debe cumplir los siguientes criterios:1. Criterio Clínico. Paciente que está inmunocomprometidoy presenta al menos 1 de lossiguientes:››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectal o Hipotermia< 36.5º C axilar ó < 37.0 o C rectal sinotra causa reconocida.››Secreciones respiratorias purulentas de nuevoinicio o cambio en las características del esputoo aumento en las secreciones respiratorias orequerimientos de succión.››Inicio o empeoramiento de la tos, la disnea o lataquipnea.››Estertores o ruidos respiratorios bronquiales,Empeoramiento del intercambio de gas (ej.:desaturación de oxígeno – PaO 2/FiO 2≥240,aumento en los requerimientos de oxígeno oaumento de la demanda del ventilador)2. Criterio de Laboratorio: paciente que presenta almenos uno de los siguientes:››Hemocultivo positivo o cultivo de esputo conCandida spp.(Tabla 1)› › Evidencia de hongos o Pneumocystis jirovecide una muestra mínimamente contaminadade tracto respiratorio inferior (lavado66

oncoalveolar o cepillado protegido) de unode los siguientes:››Examen microscópico directo.››Cultivo positivo para hongos,››Cualquiera de los criterios de laboratorio definidosen NEU2,Consideraciones› › Ocasionalmente, en pacientes no ventilados, eldiagnóstico de neumonía asociada al cuidado de lasalud puede ser claro en base a los síntomas, signosy una única (y definitiva) radiografía torácica. Sinembargo, en pacientes con enfermedad pulmonary cardíaca (ej.: enfermedad pulmonar intersticialo falla cardíaca congestiva) el diagnóstico deNeumonía puede ser particularmente difícil.Otras condiciones no infecciosas (ej.: edemapulmonar de una falla cardíaca congestiva)puede similar la presentación de neumonía. Enestos casos más difíciles, se debe examinar unasecuencia radiográfica del tórax para ayudar aseparar infecciones de procesos pulmonares noinfecciosos. Para confirmar los casos difícilespuede ser útil la revisión de radiografías en eldía del diagnóstico, 3 días antes del diagnósticoy en los días 2 y 7 después del diagnóstico. Laneumonía puede tener un inicio rápido y unaprogresión, pero no resuelve rápidamente. Loscambios radiográficos de la neumonía persistendespués de varias semanas. Como resultado,una rápida resolución radiográfica sugiere que67

el paciente no tiene Neumonía sino más bien unproceso no infeccioso como Atelectasias o fallacardíaca.››Hay varias formas de describir la aparienciaradiográfica de la Neumonía. Los ejemplosincluyen, aunque no se limitan únicamente a,“enfermedad del espacio aéreo”, “opacidadfocal”, “áreas de aumento de densidad enparches”. Aunque estas descripciones no sondefinidas específicamente por el radiólogo comoNeumonía, en el escenario clínico apropiado lasmismas pueden ser consideradas como hallazgospositivos potenciales.››Secreción respiratoria purulenta se define comosecreciones de los pulmones, bronquios otráquea que contienen 25 ó más neutrófilos y10 ó menos células escamosas epiteliales porbajo campo de poder (10x). Evite el reporte entérminos cualitativos.››Una sola anotación de secreción respiratoriapurulenta o cambio en el carácter de la secreciónpurulenta no es suficiente; anotaciones repetidasen un período de 24 horas son más indicativasdel inicio de un proceso infeccioso. Cambio enel carácter de la secreción purulenta se refiere alcolor, consistencia, olor o cantidad.› › Taquipnea se define como más de 75 respiracionespor minuto en un prematuro nacido antes de 37semanas de gestación y hasta la semana 40 ycomo más de 60 respiraciones por minuto enniños menores de dos meses.68

››Los estertores también puede describirse comocrepitaciones.››La medida de oxigenación arterial se definecomo la relación entre presión arterial (PaO 2) y lafracción inspirada de oxígeno (FiO 2).››Se debe tener cuidado con determinar laetiología de la Neumonía en un paciente conhemocultivo positivo y evidencia radiográficade Neumonía, especialmente si el paciente tienedispositivos como catéteres intravasculares ouna sonda vesical. En general, en un pacienteinmunocompetente, los hemocultivos positivospara estafilococos coagulasa negativos,contaminantes de piel frecuentes y levaduras noserán la causa etiológica de la Neumonía.››Una vez la Neumonía sea confirmada comocausada por virus sincitial respiratorio, adenoviruso virus de influenza en un hospital, el diagnósticoclínico presuntivo de estos patógenos en casossubsecuentes tales como un cuadro clínicosimilar, es un criterio aceptable de la presenciade una infección asociada al cuidado de la salud.››Se pueden ver escasas bacterias en tincionesde secreciones respiratorias de pacientes conneumonía por virus.› › Los cultivos semi-cuantitativos o no-cuantitativosdel esputo obtenidos por tos, inducción, aspiración,o lavado son aceptables. Si el cultivo cuantitativoresulta disponible, refiérase a los algoritmos queincluyen tales hallazgos de laboratorio.69

Valores umbrales para muestras cultivadas usadasen el diagnóstico de NeumoníaMuestra/TécnicaParénquima pulmonar *Muestras obtenidas broncoscópicamenteLavado broncoalveolar (LBA)LBA protegidoCepillado protegidoMuestras no obtenidas broncoscópicamente (ciegas)Lavado broncoalveolarLBA protegidoValores³10 4 UFC/g de tejido³10 4 UFC/mL³10 4 UFC/mL³10 4 UFC/mL³10 4 UFC/mL³10 4 UFC/mLFuente: Criterios para la notificación de infecciones Asociadas al Cuidado de laSalud al Subsistema de Vigilancia Epidemiológicas en Bogotá.*Las muestras de biopsia a cielo abierto y las muestras post-morteminmediato obtenidas por una biopsia transtorácica o transbronquial.70

2.9 Infecciones del Sistema Gastrointestinal (GI)2.9.1 Enterocolitis Necrotizante (NEC)a. Debe tener por lo menos dos de los siguientessignos o síntomas, sin otra causa conocida:››Vómito.››Distensión abdominal.››Residuos ingesta previa.+››Sangre macroscópica o microscópica enheces.b. y al menos uno de los siguientes hallazgosradiológicos:››Neumoperitoneo.››Neumatosis intestinal.››Asa fija.71

2.10 Infección del Tracto Urinario (ITU)2.10.1 Infección Sintomática del Tracto Urinario(ISTU)Debe cumplir al menos uno de los siguientes criteriossin otra causa reconocida:››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectal o Hipotermia< 36.5º C axilar ó < 37.0 o C rectal.››Apnea.››Bradicardia.››Letargia o vómito.+››Urocultivo positivo tomado en forma estéril porcateterismo vesical con más de 10 5 unidadesformadoras de colonias/mL de orina con nomás de dos especies de microorganismos.Y adicionalmente, alguno de los siguientes criterios:››Test de estearasa leucocitaria y/o nitritospositivo.››Piuria (orina con más de 10 leucocitos/mm 3 omás de 3 leucocitos por campo de alto poder).› › Tinción de Gram positiva en muestra no centrifugadade orina.72

››Urocultivo con recuento menor o igual a 10 5Unidades Formadoras de Colonias (UFC)/ml deorina de un único germen, en pacientes que estánrecibiendo tratamiento antibiótico adecuado.Comentarios››Las puntas de las sondas vesicales no deben sercultivadas y no son aceptables para el diagnósticode una infección del tracto urinario.››Los urocultivos deben ser obtenidos mediante unatécnica apropiada, como la recolección limpia o elcateterismo. Los urocultivos de orina de sondasvesicales deben ser obtenidos por aspirado através de los puertos de muestreo desinfectados.Se recomienda revisar el Manual para la toma demuestras para análisis microbiológico de la SDS.››En los bebés, los cultivos de orina deben serobtenidos por sonda vesical o por punciónsuprapúbica; los urocultivos positivos demuestras no fiables recolectados por bolsa debenser confirmadas por la técnica adecuada.› › Las muestras de orina deben ser procesadastan pronto como sea posible, preferiblementedentro de las primeras dos horas posteriores a larecolección. Si las muestras de orina no se puedenprocesar luego de los 30 minutos de la recoleccióndeberán ser refrigeradas o inoculadas en mediosde aislamiento primario antes de su transporte otrasportados adecuadamente. Los especímenesrefrigerados deben ser cultivados dentro de las24 horas siguientes a la refrigeración.73

››Las etiquetas de muestras de orina deben indicarsi el paciente es sintomático.››Reporte Corynebacterium (ureasa positivo) comoespecies de Corynebacterium no especificadas(COS) o, como C. urealyticum (CORUR) segúnsea el caso.2.10.2 Otras Infecciones del Tracto Urinario (OITU):riñón, uréter, vejiga, uretra o tejido querodea el espacio retroperitoneal o espacioperinefrítico1. Deben cumplir uno de los siguientes criterioshabiendo excluido otras causas reconocidas:››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectal o Hipotermia< 36.5º C axilar o < 37.0 o C rectal.››Vómito.››Apnea.››Bradicardia.››Letargia.Y por lo menos uno de los siguientes:› › Drenaje purulento del sitio afectado diferentede orina con aislamiento de microorganismosde cultivo de líquido diferente a orina o tejidode sitio afectado.74

››Hemocultivo positivo compatible con lainfección.››Evidencia radiográfica de infección (Ultrasonido,TAC o RMN abdominal anormales).››Diagnóstico realizado por medico tratante.› › Inicio de tratamiento antibiótico apropiadopara infección del tracto urinario por el médicotratante.75

2.11 Infecciones Ósea y de las Articulaciones (OA)2.11.1 Osteomielitis (ÓSEA)Debe cumplir por lo menos uno de los siguientescriterios:1. Paciente con aislamiento microbiano en cultivode hueso.2. Paciente con evidencia de Osteomielitis en elexamen directo de hueso, en procedimientoquirúrgico o examen histológico.3. Paciente con al menos dos de los siguientessignos o síntomas sin otra causa conocida:››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectal o Hipotermia< 36.5º C axilar ó < 37.0 o C rectal.››Edema localizado.››Calor, color o secreción en el sitio sospechado deOsteomielitis.››Sensibilidad.››Drenaje en el sitio de sospecha.Y por lo menos uno de los siguientes:››Microorganismo cultivado en sangre.› › Test de antígeno positivo en sangre (ej.: H.influenzae, S. pneumoniae)76

››Evidencia radiológica de infección: (hallazgos anormalesen radiografía, TAC, RMN o Gammagrafía).2.11.2 Articulación o Bursa (ART)Debe encontrarse por lo menos uno de los siguientescriterios:1. Paciente con aislamiento microbiano del cultivode líquido articular o biopsia sinovial.2. Paciente con evidencia de Artritis o Bursitisobservada durante procedimiento quirúrgico oexamen histopatológico.››Paciente quien presenta al menos dos de lossiguientes signos o síntomas sin otra causaconocida:››Dolor articular.››Edema, eritema, calor.››Evidencia de efusión o limitación para elmovimiento.››Sensibilidad.Y al menos uno de los siguientes:››Microorganismo y polimorfonucleares observadosen la Tinción de Gram.› › Test de antígeno positivo en sangre, orina oliquido articular.77

››Perfil celular y químico del líquido articularcompatible con infección que no es explicadopor un desorden reumatológico de base.››Evidencia imagenológica de infección(radiografía, TAC, RMN, Gammagrafía).Instrucciones de reporte:››Por las condiciones anatómicas del neonato,las infecciones óseas y articulares epifisialessuelen con frecuencia presentarse simultáneamentey, si no se logra establecer el focoinfeccioso en forma independiente, reportarcomo OA.2.11.3 Infección del Espacio Discal (DISC)Presencia de al menos uno de los siguientes criterios:1. Aislamiento de microorganismos del tejido delespacio discal vertebral obtenidos durante unprocedimiento quirúrgico o con aspiración por aguja.2. Evidencia de infección del espacio discal vertebraldurante un procedimiento quirúrgico o examenhistopatológico.››Fiebre > 37.5ºC axilar ó > 38ºC rectal oHipotermia < 36.5º C axilar ó < 37.0 o Crectal sin otra causa reconocida.››Dolor en el espacio discal vertebral comprometido78

››Evidencia radiológica de infección (hallazgosanormales en radiografía, TAC, RMN,gammagrafía ósea).3. Que el paciente tenga Fiebre > 37.5ºC axilar ó> 38ºC rectal o Hipotermia < 36.5º C axilar ó< 37.0 o C rectal sin otra causa reconocida.Dolor en el espacio discal vertebral comprometido.Detección del antígeno positivo en sangre u orina(ej.: H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidiso estreptococo del grupo B).*El estudio de líquido articular debe incluir el recuentode leucocitos, el porcentaje de polimorfonucleares,el valor de glucosa, y el cultivo. El líquido sinovialinfeccioso se caracteriza por presentar > 50000leucocitos/µl (LR+7.7), >90% de PMN (LR+3.4)glucosa baja (LR+3.4).Instrucciones de reporteEn caso de presentarse infección ósea y articularsimultáneamente informe como Infecciones ósea yde las articulaciones (OA).79

3. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓNY CONTROL DE LAS IACS EN LAS UCINSabemos que los niños en las UCIN están en altoriesgo de infecciones por sus condiciones de base,inmadurez del sistema inmune y exposición aprocedimientos y dispositivos invasivos. La formacomo la unidad neonatal esté diseñada puedeaumentar o inferir con los recursos utilizados en elcontrol de infecciones, como la higiene de manos oel manejo de los desechos.En la prevención y control de las IACS en la UCIN esimportante tener en cuenta una serie de estándarespropios de su estructura física y administrativa, quehan sido adaptados principalmente de las últimas“Guías de Cuidado Perinatal” de la AcademiaAmericana de Pediatría y Colegio Americano deGinecología y Obstetricia” y del “Sexto consensode diseño de unidades neonatales” realizado enTampa, Florida en el 2006. Estos estándares noestán incluidos en las “Guías de prevención y controlde infecciones asociadas al cuidado de la salud”del CDC pero se basan en experiencia clínica yen evidencia científica en progreso. Es importanteseñalar que se trata de recomendaciones que sirvende guía en el proceso de planificación de aspectosfuncionales de las actividades que afectan losniños, familias y trabajadores de la salud en lasUCIN. Se consideran estándares ideales aunque nonecesariamente obligatorios.En las indicaciones con niveles de recomendación,se tiene en cuenta la siguiente valoración:81

99Categoría IA››Fuertemente recomendada para todas loshospitales.››Fuertemente apoyadas por estudios experimentaleso epidemiológicos bien diseñados.99Categoría IB››Fuertemente recomendada para todos loshospitales.››Revisadas como efectivas por expertos en elcampo.››Basado en un fuerte racionamiento y evidenciasugestiva pero sin estudios científicos definitivos.99Categoría IC››Fuertemente recomendada.››Basada en regulación estatal.99Categoría II››Sugerida por implementación en muchoshospitales.› › Recomendaciones pueden ser apoyadas porestudios epidemiológicos o clínicos, una fuertebase teórica racional, o estudios definitivosaplicables a algunos, no a todos, los hospitales.82

Las recomendaciones se deben protocolizar y dar aconocer a todo el personal médico-asistencial quelabore en la UCIN, además se deberán implementarestrategias para que haya retroalimentaciónpermanente de estas estrategias así como unsistema de auto auditoría dentro de la unidad 21,22 .3.1 Estándares físicos y Normas ambientalesLas unidades de recién nacidos deben serconfiguradas para individualizar el ambiente decuidado y brindar los servicios para cada niño y sufamilia. Los objetivos y metas deben ser congruentescon la filosofía de cuidado y calidad incluyendo unadescripción de todos los servicios necesarios parala operación eficiente y, a la vez, debe plantear lanecesidad potencial de ampliar los servicios en casode aumento de la demanda.3.1.1 Localización de la Unidad de Cuidado Nonatal››Debe estar localizada en un área distintadentro de la institución hospitalaria con accesoy ambiente controlados, cercana a otrosservicios perinatales, en donde éstos existan.››Debe brindar una circulación efectiva para elpaciente, personal, familiares y equipos, quefacilite el transporte seguro respetando suprivacidad.[IB]› › El tráfico de otros servicios no debe pasar porla unidad de recién nacidos. [IB]83

3.1.2 Espacio mínimo y Privacidad››La unidad de recién nacidos debe estardiseñada con espacio suficiente para el cuidadoapropiado de los pacientes; tener espacio parael equipamiento y el número adecuado depiletas para el lavado de manos.››En unidades de cubículos con múltiples cunaso incubadoras, se requiere mínimo 11 metroscuadrados por paciente con una distanciamínima de 1 metro entre la unidad del paciente,de manera tal que permita la privacidad y elpaso de equipos cuando sea necesario. [IB]››En unidades con habitaciones individuales,se requiere un espacio mínimo de 14 metroscuadrados por niño para proveer espacioadecuado para el niño, equipos y familia. Laamplitud de los corredores o separaciones entrelas habitaciones deben permitir el movimientode los equipos que pueda requerir el niño.3.1.3 Necesidades eléctricas, de gas y mecánicas››Los requerimientos mecánicos incluyendotomas de electricidad y gases debe serorganizada para facilitar seguridad, acceso ymantenimiento.› › Se recomienda un mínimo de 20 tomaspara electricidad, 3 de gas, 3 de aire y 3 deextractores simultáneamente.84

››Debe existir una provisión a cada incubadorade paciente crítico, si no es posible ubicarladentro de la unidad, debe existir la posibilidadde hacerlo en otras áreas de la institución.3.1.4 Sistema de ventilación››Proveer los sistemas de ventilación requeridospara los cuartos de aislamiento y de estamanera evitar transmisión aérea. [IB/IC] 23››Debe haber entrada del flujo de aire positivodesde el techo, de manera que el polvo baje ysalga fácilmente. [IB]››Los filtros con 100% de eficiencia o HEPAdeben ser utilizados. [IB]››Debe haber mínimo de 10-15 cambios de airepor hora.[IB]››Se debe contar como mínimo con un área deaislamiento respiratorio para aerosoles, en loposible dentro de la unidad. [IB]› › El aire fresco se colocará al menos a 7,6 metros(25 pies) de las ventanillas de escape de lossistemas de ventilación, de las fuentes decombustión de los equipos, de los sistemas deaspiración médico-quirúrgicos, de la plomeríao de las áreas que puedan contener emisionesvehiculares u otros gases tóxicos. [IB]85

3.1.5 Área de recepción y entrada de familiares››Debe existir un área claramente identificadapara entrada y recepción de familiares, encontacto inmediato con personal de salud dela unidad.››Debe contar con gabinetes o casilleros paraguardar pertenencias y una zona independientepara el lavado de manos.3.1.6 Estaciones para lavado de manos››En unidades con habitaciones individuales,debe existir una estación de lavado de manospor paciente. [II]››En unidades con cubículos compartidos debeexistir una estación dentro de 6 metros decada cuna o incubadora, no menor de 1 metrode distancia. Se recomienda una estación porcada 4 a 6 incubadoras o cunas. [IB]››Los lavamanos deben ser lo suficientementegrandes para evitar que el agua salpique y seretenga. Deben tener sistema libre de manosen lo posible. Las dimensiones mínimas sonde 61cm x 41cm x 25cm desde el fondo alos bordes. Debe tener espacio al frente paracolocar instrucciones del proceso de lavado.[IB]› › Las paredes del área de lavado de manosdeben ser construidas de material no poroso86

que sea fácil de lavar y resistente a tintes.Debe existir espacio para los dispensadoresde jabón, toallas de papel y recipientes paradesechos ordinarios.[IB]››El área debe contar con recipientes pararesiduos biosanitarios y ordinarios. [IB]››Los lavamanos deben ser lavados diariamenteusando detergente y desinfectante. [IB]3.1.7 Espacio de soporte y mantenimiento generalLa primera área de almacenamiento debe ser lacentral del hospital y contar con áreas separadaspara guardar los materiales limpios y sucios.99Área para el depósito de materiales limpios deuso frecuente en los pacientes (ej.: pañales,batas de aislamiento, folletos de información,etc.). Esta área debe ser adyacente peroacústicamente separada del área de cuidadode los pacientes.9 9 Área de depósito de material sucio: paracolocar el material usado y contaminadoantes de su remoción del área. Excepto si seutiliza como área transitoria, este cuarto debetener una zona separada de conteo y unaestación independiente de lavado de manos.Idealmente debe contar con presión negativay su localización debe permitir la remociónde material sin pasar a través de la unidadneonatal.87

99Área o estación de trabajo del personal de launidad: debe contarse con una zona cerca dela entrada de la unidad en donde se puedavigilar el tráfico hacia la unidad y sirva deestación de trabajo del personal que labora enla unidad. En este espacio se puede colocar unmueble para las historias clínicas físicas, áreade computadores y mueble para colocar losformatos de uso frecuente en la unidad.3.1.8 Espacio de soporte del personal de la Unidad››Debe haber un área aparte para gabinetes parael personal de la unidad.››El área de descanso durante los turnos con subaño privado debe estar cerca pero separadadel área de atención y cuidado de los reciénnacidos.3.1.9 Áreas de aislamiento››Si es posible, debe ser una habitación o áreaaislada de mínimo 14 metros cuadrados dentrode la unidad de recién nacidos que cuentecon un área de lavado de manos antes de suentrada. [IB] para colocación de atuendoslimpios y sucios.› › Si es posible, se debe contar con un sistema decomunicación de manos libres de emergenciapara evitar la salida y entrada permanente. [IB]88

››Debe asegurarse un sistema de ventilacióncon presión negativa que asegure salida de100% del aire, puertas de cierre automático yhermético. Se puede utilizar individualmente;sin embargo, en caso de varios pacientesafectados con la misma condición infecciosa,puede ser utilizado para cohortes. [IB]››Si no hay pacientes que requieran este tipode aislamiento puede ser utilizado para otrospropósitos clínicos. [IB]3.1.9.1 Ubicación del paciente de acuerdo al tipode aislamiento››Evitar todo riesgo de hacinamiento.››Cuando existe un número limitado de habitacionesindividuales, es prudente priorizarlas paraaquellos pacientes que tienen condiciones quefaciliten la transmisión de material infeccioso aotros pacientes y para aquellos con mayor riesgode adquirir infecciones (inmunosupresión,heridas abiertas, catéteres implantados, estanciahospitalaria prolongada, dependencia totaldel personal de salud para la realización de susactividades diarias como en los recién nacidos).››Los pacientes que requieren aislamiento aéreo,de contacto o por gotas, deben ser asignadosa una habitación individual.› › Los pacientes con patógeno cuyo reservorioes el tracto gastrointestinal deben cumplir las89

prácticas de higiene y precauciones estándar.Adicionalmente, se les debe asignar lavamanosexclusivo en el área, así como limpieza ydesinfección de muebles y equipos quepudieran estar contaminadas con materia fecal(pesa pañales) y de las superficies adyacentes(cuando no se dispone de habitación individual).››La formación de cohortes (agrupación depacientes que están colonizados o infectadoscon el mismo microorganismo para confinar sucuidado a un área y prevenir el contacto conotros pacientes) está basada en el diagnósticoclínico, la confirmación microbiológica (cuandoestá disponible), la epidemiología y el modode transmisión del agente infeccioso. Solose implementa la cohorte después de que lasmedidas de control de la infección rutinarias hanfallado para controlar el brote. Se han utilizadopara manejar brotes de microorganismosmultirresistentes incluyendo Staphylococcusaureus resistente a meticilina-oxacilina (SARM),enterococos resistentes a vancomicina (ERV),bacilos Gram-negativos productores debetalactamasas de espectro extendido (BLEE),Pseudomonas aeruginosa, Virus SincitialRespiratorio (VRS), adenovirus causante deQueratoconjuntivitis, Rotavirus y SARS.› › La asignación en cohortes del personal desalud para cuidar sólo pacientes infectados ocolonizados con un patógeno blanco, limita latransmisión posterior del patógeno a pacientesno infectados con éste patógeno.90

››Durante las estaciones en las cuales el virussincitial respiratorio, metapneumovirushumano, parainfluenza, influenza y otros virusrespiratorios o rotavirus están circulando en lacomunidad, la cohorte basada en síndromesclínicos es una prioridad si no hay disponibilidadde habitación individual.››La incapacidad de los niños de contener susfluidos corporales y el estrecho contacto físicoque ocurre durante su atención incrementa elriesgo de transmisión de la infección tantopara pacientes como para el personal.››Se recomienda colocar señales a la entradade las instituciones o en la recepción paraque los pacientes informen de síntomaspotencialmente transmisores de infecciones.››La presencia de diarrea, exantema o se sabeo sospecha exposición a una enfermedadtransmisible (Sarampión, Tos Ferina,Tuberculosis) también deben incluirse.››La ubicación inmediata de los pacientespotencialmente infectados en habitacionesde examen limita el número de individuosexpuestos.› › Para pacientes con Tuberculosis, Sarampión,Varicela debe utilizar Respirador con filtro dealta eficiencia N9591

3.1.9.2 Transporte de pacientes infectados››Si los pacientes bajo precauciones deaislamiento deben transportarse para estudiosespeciales, lo harán acompañados de su tarjetade aislamiento, a efectos de que los serviciosque los reciban conozcan las precauciones aemplear durante su atención.››Como se había mencionado anteriormente,una de las funciones que debe cumplir elárea administrativa de cada institución paracomplementar la prevención de IACS enla UCIN consiste en mantener todos loselementos requeridos para la permanenteasepsia y antisepsia.3.1.10 Aseo general de la Unidad› › La limpieza y desinfección de superficies nocríticas en las áreas de cuidado de pacienteshacen parte de las precauciones estándar. Engeneral, estos procedimientos no necesitancambiarse para pacientes basados en la rutade transmisión. La limpieza y desinfección detodas las áreas de cuidado de los pacienteses importante, especialmente en aquellasque se tocan frecuentemente, como las máscercanas al paciente, que son más propensasde contaminarse (ej.: barandas, mesas denoche, perillas de la puerta, lavamanos,superficies y equipos en estrecha proximidadcon el paciente). La frecuencia o intensidadde la limpieza puede requerir cambiarsedependiendo del grado de higiene del paciente92

y la contaminación ambiental o ciertos agentesinfecciosos cuyo reservorio es el tractointestinal. Durante la sospecha o confirmaciónde brotes donde se sospecha de un reservorioambiental, los procedimientos de limpiezarutinarios deben revisarse y asegurarse unreentrenamiento al personal de limpieza. Laadherencia deberá monitorearse y reforzarsepara promover el correcto y consistentedesempeño.››Se debe realizar el aseo de la unidad en elsiguiente orden: áreas de pacientes, áreasaccesorias y luego áreas adyacentes. [IB]››En el procedimiento de limpieza no debe haberdispersión de polvo en el aire [IB]››No se deben utilizar aspiradoras eléctricasportátiles por riesgo de contaminación conpartículas y microorganismos. [IB]››Después de que el polvo sea removido, debeutilizarse trapeador con solución desinfectante.Las cabezas de los trapeadores deben serlavadas a máquina y mantenerse casi secos,con la mecha colgada hacia abajo. [IB]› › Los gabinetes, superficies de áreas de trabajoo similares deben limpiarse diariamente condetergente/desinfectante y toallas o pañoslimpios. Se debe realizar la limpieza por fricciónpara asegurar la remisión física de áreas suciasy de microorganismos. [IB]93

››Las superficies contaminadas con secrecionesdel paciente deben ser limpiadas y desinfectadascuidadosamente. [IB]››Las paredes, ventanas, áreas de almacenamientodeben ser limpiadas regularmente como partede las funciones del programa general delimpieza. [IB]››Los lavamanos deben ser limpiados diariamentecon un detergente y desinfectante. [IB]››Los desinfectantes o detergentes / desinfectantesdeben tener el registro Sanitario IN-VIMA. En cuanto a su uso, éste debe ser deacuerdo a las recomendaciones del fabricanterespecto a cantidad, dilución y tiempo de contactosuficiente para remover patógenos delas superficies de las habitaciones donde hanestado pacientes infectados o colonizados.Estos incluyen aquellos patógenos resistentesa múltiples clases de antimicrobianos (ej.: C.Difficile, ERV, MRSA, Bacilos Gram Negativosmultirresistentes). Más aún, los reservoriosambientales de patógenos durante los brotesse relacionan con fallas en seguir los procedimientosrecomendados para la limpieza y desinfecciónmás que a los agentes específicosempleados.› › Ciertos patógenos (ej.: Rotavirus, Norovirus,C. difficile) podrían ser resistentes a algunosdesinfectantes usados rutinariamente enla institución. El papel de desinfectantesespecíficos para limitar la transmisión de94

otavirus se ha demostrado experimentalmente.Por ejemplo, C. difficile puede llegar a niveleselevados de formación de esporas cuandose expone a agentes limpiadores basadosen sustancias diferentes a clorados, y lasesporas son más resistentes que las célulasvegetativas para los desinfectantes usadoscomúnmente. La necesidad de cambiar losdesinfectantes basados en la presencia deestos microorganismos puede determinarseen consulta con el comité para el control deinfecciones.››Debe contar con una unidad de aseoindependiente y con espacio suficiente,en este sitio se ubican los detergentes,desinfectantes, paños de limpieza, guantes,bolsas para desechos los cuales deberánubicarse en un estante, repisa o similar, contarcon un espacio para colgar traperos, escobasy motosos, espacio para la pileta destinadapara el lavado de los traperos y otros elementos.3.1.10.1 Limpieza y cuidado de Incubadoras››Se debe realizar la limpieza y desinfecciónde las incubadoras y cunas de la unidad enforma meticulosa removiendo las partes quese puedan remover. [IB]› › Si la incubadora tiene un ventilador, éstedebe ser limpiado y desinfectado siguiendolas instrucciones del fabricante para evitar sudaño. [IB]95

››El filtro de aire debe ser mantenido de acuerdocon las instrucciones del fabricante. [IB]››Se deben reemplazar los colchones cuando lasuperficie se rompa porque se puede dificultarsu desinfección efectiva. [IB]››Se debe asegurar la limpieza y desinfecciónregular de los soportes y colgadores con jabónrecién preparado y desinfectantes. [IB]››Las incubadoras que no estén en uso debenser secadas con la incubadora prendida encalor caliente sin agua en el reservorio por 24horas después de la desinfección. [IB]››Los niños que permanecen por largosperíodos en la unidad deben ser transferidosperiódicamente a ésta para que su sitio sealimpiado. [IB]››Contar con un área para lavado de incubadorasy otros equipos, los cuales debe tener posetay mesón que facilite el proceso de lavado,secado y desinfección de cada elemento y conestantes para la ubicación de los detergentes,desinfectantes, paños, guantes y otrosinsumos.96

3.2 Medidas preventivas de Tipo Asistencial3.2.1 Precauciones Estándar y basadas en latransmisión››Se basan en el principio de que toda lasangre, fluidos corporales, secreciones,excreciones como la saliva, la piel no intactay las membranas mucosas pueden conteneragentes infecciosos. Estas incluyen: higienede manos, uso de guantes, uso de bata,máscara, protección ocular o facial, prácticasde inyección seguras.››Deben ser conocidas y seguidas por todo elpersonal de salud de la unidad o del hospitalque ingrese a la unidad. Para su consulta seremite al lector a la “Guía de prevención,control y vigilancia epidemiológica de lasprecauciones de aislamiento” de la SecretaríaDistrital de Salud 25 , así como a la consultade la literatura que ofrezca la mejor evidenciacientífica disponible al respecto.››Las precauciones estándar deben ser aplicadasen todas las circunstancias ante contacto conlos pacientes.› › Las precauciones basadas en transmisión (ej.:de contacto, por gotas, por aerosoles) debenser aplicadas de acuerdo con la guía y laindicación por el personal médico o del comitéde infecciones.97

3.2.1.1 Lavado o higiene estricta de manos››Se debe implementar la técnica de higiene demanos recomendada por la OMS 26 .››Realizar atención especial a la higiene demanos con monitorización y vigilancia de lapráctica y adherencia a la higiene de manos.››La OMS considera que una estrategiamultimodal ofrece el método más fiable paralograr mejoras a largo plazo de la higiene delas manos en todos los centros de atenciónsanitaria, se remite al lector para su consulta,a la “Guía para la aplicación de la estrategiamultimodal de mejoramiento de la higiene delas manos” 27 .››Idealmente debe contarse con soluciones dealcohol glicerinado para ser utilizadas en los 5momentos de la OMS en la higiene de manos:99Primer momento: antes del contacto con elpaciente. [IB]99Segundo momento: antes de realizar unaactividad limpia o aséptica. [IB]. Este momentocorresponde a la manipulación o colocaciónde un dispositivo, independientemente de si eltrabajador de la salud utiliza guantes.9 9 Tercer momento: después del contacto conlíquidos corporales o excreciones, membranasmucosas, piel no intacta o manipulación deapósitos de heridas. [IA]98

99Cuarto momento: después del contacto con elpaciente. [IB]99Quinto momento: después del contacto consuperficies inanimadas u objetos ubicados enel área del derredor del paciente (zona del paciente).[II]››El personal de salud debe seguir las técnicasde lavado e higiene de manos del protocolo dela Institución para minimizar la transmisión deinfecciones. [IB]››La higiene de las manos puede ser realizadapor medio del frote con sustancias a base dealcohol o mediante lavado con agua y jabónantimicrobiano como clorhexidina. La técnicarecomendada por la OMS 28 , es descrita acontinuación:99Técnica de lavado de manos con agua y con jabón:› › Cuando se laven las manos con agua y jabón,mojarlas con agua y aplicar la cantidad deproducto necesaria para extenderlo por toda lasuperficie de las mismas. Frotarse enérgicamenteambas palmas con movimientos rotatorios yentrelazar los dedos para cubrir toda la superficie.Enjuagarse las manos con agua y secarlascompletamente con una toalla desechable.Siempre que sea posible, utilizar agua corrientelimpia. Utilizar la toalla para cerrar el grifo [IB].Evite usar agua caliente, ya que incrementa elriesgo de dermatitis [IB] 29 . La duración dellavado de manos debe ser de 40 a 60 segundos.99

››Se recomienda utilizar la cantidad de jabónrecomendada por el fabricante. de solución declorhexidina para lavado de manos, la cual debeser aplicada en toda la superficie de las manos pormínimo 15 segundos para un máximo efecto 30 .99Técnica de higiene de manos con preparacionesalcohólicas:››Cuando descontamine las manos con sustanciasbasadas en alcohol, aplique el productoen la palma de la mano y luego frote las dosmanos cubriendo la superficie de manos y dedoshasta que seque. [IB] La duración del frotehigiénico de manos debe ser de 20 a 30 segundos.99Indicaciones para el lavado e higiene de manos:››El personal debe removerse anillos, relojes ybrazaletes antes del lavado e higiene de manosy de entrar al área de pacientes. [IB]››Las uñas deben estar cortas y no se debenpermitir uñas pintadas ni postizas en elpersonal de salud. [IB]››Cuando las manos están visiblemente sucias,contaminadas o untadas con sangre u otrosfluidos, lavar las manos con agua y jabónclorhexidina. [IA]› › Si las manos no están visiblemente sucias usarhigiene de manos en seco con un antisépticobasado en alcohol, de forma alternativa usaragua y jabón antimicrobiano. [IB]100

››Descontaminar las manos si se mueve de unárea corporal contaminada a un sitio limpiodurante el cuidado del paciente. [II]››Descontaminar las manos después de removerlos guantes. [IB]››Antes de comer y después de usar el bañolavar las manos con agua y jabón. [IB]››Proveer al personal con productos eficacespara la higiene de manos con bajo potencialde irritación, adecuada fragancia y sensaciónal tacto. El costo no es el primer factor deselección. [IB]››Evaluar los sistemas de dispensador de variosproductos antes de escoger. [II]››No reenvasar jabón a un dispensadorparcialmente vacío. [IA]››Proveer al personal de salud de crema o locionespara minimizar la Dermatitis de contacto. [IA]››Educar al personal de salud en las técnicasde higiene de manos, independiente de lasactividades que realice. [II]››Monitorear la adherencia del personal de saluda las prácticas de higiene de manos. [IA]› › Hacer que la adherencia a la higiene de manossea una prioridad institucional, con adecuadosoporte administrativo y financiero. [IB]101

3.2.1.2 Uso de guantesConstituyen una barrera protectora previniendo lacontaminación de las manos del personal cuando:››Se prevé contacto directo de membranasmucosas, piel no intacta, con sangre o fluidoscorporales u otro material potencialmenteinfeccioso. [IB/IC]››Se tiene contacto directo con pacientescolonizados o infectados con patógenostransmitidos por la ruta de contacto. [IB]››Maneja o toca equipo de atención olas superficies ambientales visibles opotencialmente contaminadas. [IB]››Existen normas para la utilización de guantes,a saber: durante el cuidado del paciente puedereducirse la transmisión de microorganismossi se conserva el principio de trabajo limpioa contaminado. Puede ser necesario cambiarlos guantes durante el cuidado del pacientepara prevenir la contaminación cruzada entrediversos sitios del cuerpo o si el cuidadoinvolucra tocar algún instrumento o equipo.››Es necesario descartar los guantes paraprevenir la transmisión de material infecciosoy realizar lavado de manos para garantizar queno se porte material infeccioso.› › Los guantes no se deben lavar para reutilizarseporque no se garantiza la remoción de todos los102

microorganismos y no se asegura la integridadposterior. La reutilización de guantes seasocia con transmisión de Staphylococcusaureus resistente a meticilina y bacilos Gramnegativos multirresistentes. [IB]››Cuando los guantes se utilizan con otroselementos de protección personal, éstos debencolocarse al final.››No usar el mismo par de guantes para elcuidado de más de un paciente 31,32››Existen estudios que demuestran que losguantes de vinilo pueden presentar mas fallasen las condiciones simuladas de uso que losde látex o nitrilo. Por esta razón se prefierenguantes de nitrilo o látex para procedimientosque requieran destreza manual y/o queinvolucran más de un breve contacto con elpaciente. Para actividades como manejo olimpieza de equipos o superficies contaminadasse recomiendan guantes más gruesos 33 .3.2.1.3 Uso de bata› › No existe evidencia que el uso de batasdisminuya la incidencia de IACS. No sonnecesarias por parte de las visitas, excepto sila ropa está visiblemente sucia. Sin embargo,se pueden utilizar batas de manga larga concontrol estricto en su retiro antes de salir dela unidad neonatal, su uso además se requierepara:103

››La asistencia de pacientes fuera de cuna oincubadora. Estos deben ser para uso exclusivocon ese paciente y cambiados cada 8 a 12 horas.››Cuando se prevé contaminación con sangre olíquidos corporales..››La asistencia de pacientes en aislamiento decontacto.››La utilización de batas, gorro, gafas,mascarillas y guantes son necesarias duranteprocedimientos quirúrgicos que incluyenla colocación de accesos endovascularescentrales y cateterización umbilical.3.2.1.4 Sobre uso de mascarilla quirúrgica››Protegen al personal de salud del contacto conmaterial infeccioso de pacientes (secrecionesrespiratorias y rocío de sangre o fluidoscorporales). [IB/IC]››Todo personal que permanezca en la unidadde recién nacidos, deberá usar mascarilla deprotección durante los procedimientos quegeneren aerosoles (intubación orotraqueal,broncoscopias, succión del tracto respiratorio)en quienes no hay sospecha de estar infectadospara un agente para el cual se recomiendeprotección respiratoria. [IB]› › Descarte de mascarillas: la mascarilla quirúrgicadebe ser descartada después de su uso y no104

debe llevarse colgado sobre el uniforme detrabajo o guardarse en el bolsillo para volvera utilizar 34 .3.2.1.5 Protección ocular con gafas y caretas faciales››La elección de la protección ocular parasituaciones específicas depende de lascircunstancias de exposición, de otroselementos de protección personal utilizados yde las necesidades personales.››La protección deberá ser confortable, permitirsuficiente visión periférica y ser ajustablespara asegurar su fijación.››La remoción debe hacerse después de retirarlos guantes y lavarse las manos 35 .3.2.1.6 Práctica de Inyección segura››Emplear agujas y jeringas de un sólo uso,estériles, desechables para cada inyección.››Siempre que sea posible es preferible eluso de dosis única sobre viales multidosisespecialmente cuando la medicación seráadministrada a múltiples pacientes.› › Para asegurarse que todos los trabajadores dela salud entiendan y se adhieran a las prácticasrecomendadas, a los principios de control de105

la infección y a la técnica aséptica, reforzar losprogramas de entrenamiento e incorporar enlas políticas institucionales el monitoreo de laadherencia.››Lavado de manos (antes y después delcontacto directo con pacientes o superficies yequipos potencialmente contaminados).››Manejo de cortopunzantes. No doblar,encapuchar o romper con las manos niagujas u otros elementos cortopunzantes.Descartar en contenedores de paredes rígidasque resulten resistentes y seguros para sutransporte posterior. Los contenedorespara corto punzantes deben contar concierre final hermético, se descartan en bolsaplástica roja.››Manejo de jeringas. El contenedor para cortopunzantes “ideal” es aquel que permite el desechode jeringas y agujas en forma conjunta.Sin embargo, las leyes de nuestro país permitenel descarte en forma separada exigiendoque se cuente por lo menos, con contenedoresde paredes rígidas para los cortopunzantes.3.2.1.7 Normas de conducta frente a la tos› › Brindar educación al personal de salud,pacientes y visitantes con lenguaje apropiadopara la población atendida y promover el usodel pañuelo desechable.106

››Garantizar una separación espacial mayorde 1 metro de personas con infeccionesrespiratorias en áreas de espera comunes.››El personal de salud debe utilizar precauciónpor gotas (máscara) y la higiene de manoscuando examinen y atiendan pacientes consignos y síntomas de infección respiratoria.››El personal de salud que presente infeccionesrespiratorias debe evitar el contacto conpacientes, especialmente aquellos de altoriesgo. Si no es posible deberá utilizar lamáscara mientras atienda al paciente.››Educar al personal de salud sobre la importanciade las medidas de control, especialmentedurante los brotes estacionales de infeccionesvirales del tracto respiratorio (VSR, Adenovirus,Parainfluenza). [IB]››Brindar educación a pacientes y familiaresque presenten signos y síntomas de infecciónrespiratoria al ingreso a la institución paraidentificación, manejo de etiqueta de tos ylavado de manos después de tener contactocon secreciones respiratorias. [IB] 36› › Realizar higiene de manos después del contactocon secreciones respiratorias.107

3.2.2 Medidas preventivas enfocadas en el cuidadodel paciente.3.2.2.1 Nutrición››Iniciar alimentación enteral temprana.››Promover el uso de leche materna, asegurandoapropiada recolección.››No alterar las soluciones de soporte nutricionalparenteral después de su preparación.››Disminuir los días de nutrición parenteral,especialmente de lípidos.››Disminuir el riesgo de infección sistémica porpreparaciones nutricionales o medicamentoscon la preparación de muestras centralizadasen la cámara de flujo laminar y por el personalprofesional altamente calificado.››Enfatizar el uso de técnica aséptica y lavadode manos durante el proceso de preparación ymanipulación de fórmulas.››Las enfermeras son las responsables de quetodas las fórmulas sean manipuladas sincontaminación.› › Si se utiliza bomba extractora de leche sedebe asegurar el lavado de los componentesde la bomba con agua jabonosa, enjuague yesterilización después de su utilización.108

››Si se utilizan jeringas para alimentación, éstasdeben ser desechables y de uso único.››Si se utilizan tubos o equipos de alimentaciónenteral se debe asegurar técnica aséptica ensu colocación.3.2.2.2 Cuidado meticuloso de la piel››Establecer un protocolo de cuidado de la pielde los prematuros < 1000 grs., para promoverla maduración de la piel y evitar lesiones.››Minimizar la toma de muestras que requieranvenopunciones.››Desarrollar un enfoque sistemático que evitela frecuencia y número de punciones cutáneaspara la colocación de catéteres intravenosos.››Debe existir un protocolo de cuidado delmuñón umbilical.››Se debe asegurar técnica aséptica utilizandotorundas de algodón estériles en agua estérilpara la piel y 0.5 cc de clorhexidina al 2% enombligo.3.2.2.3 Profilaxis ocular››Usar yodo-povidona tópica al 2.5% [IB].› › Se debe asegurar algodón estéril para el cuidadodel área de los ojos.109

››En lo posible utilizar paquete individual de elementosde profilaxis ocular tópica.››Después de realizar succión de secrecionesrespiratorias, tener precaución de nocontaminar el área ocular del recién nacidocon el goteo del catéter.3.2.2.4 Disminución de la ventilación mecánica››Minimizar los días de intubación.››Minimizar la interrupción del circuito ventiladortuboendotraqueal.3.2.2.5 Acceso vascular››Reducir el uso de catéteres centrales y, encaso de requerirse, minimizar la frecuencia deentradas y duración de su uso.››Realizar una colocación prospectiva decatéteres centrales cuando se anticipa queserá de larga duración.››Establecer políticas y procedimientos para elcuidado y acceso de la línea, así como la monitorizaciónregular a la adherencia a estas prácticas.› › El cuidado de la venopunción: especial atenciónen el procedimiento de asepsia al momento decolocar una venoclisis o un catéter, la rotación110

del sitio de punción debe ser valorada paracada caso en particular aunque siempre debeprevalecer el criterio clínico, por esta razónes importante que todas las venoclisis ycatéteres cuenten con la identificación de lafecha y hora en la cual fueron colocados; quese procure mantenerlos limpios y, sobre todo,que se manipulen lo menos posible. Para elmantenimiento del catéter se establecen lassiguientes recomendaciones:(1) Mantener libre de sangre y humedad el sitio deentrada del catéter.(2) Evitar el uso de conexiones en Y.(3) Siempre que sea posible evitar las extraccionesde sangre a través del catéter.››El banco de sangre o unidad de transfusionesdebe tener su sistema de vigilancia en todomomento puesto que todos los controles queallí se establecen repercuten en la instituciónde salud y por ende en la UCIN.99Capacitación y entrenamiento formal en lainstalación de los catéteres:››La educación del equipo médico y paramédicoen proceso de inserción y mantenimiento delos catéteres intravasculares disminuyen lainfección asociada a catéter 37 . [IA]› › Realizar evaluación periódica del cumplimientoy aceptación de las normas en el personal a111

cargo de colocar y cuidar los catéteres. [II]››Asegurar la relación enfermera-paciente en lasUCIN. [IB]99Inserción del catéter:››Técnica aséptica y lavado de manos: utilizarsoluciones antisépticas o gel de alcohol y seguirlas precauciones de barrera estériles durantela colocación del catéter. Se debe utilizar bata,gorro, mascarilla quirúrgica, guantes y camposestériles. [IA]››Material del catéter: existen ventajas relativasentre los diferentes materiales de los catéterespara disminuir la infección. Es así como loscatéteres de teflón o poliuretano presentanmenor complicación que los de polietileno osilicona.››Sitio anatómico de inserción: la elección delsitio anatómico depende de la experienciadel equipo, de la duración estimada del uso yde los factores anatómicos del paciente. Serecomienda la vía subclavia más que la yugularo femoral para disminuir las infecciones; sinembargo, los estudios no son conclusivoshasta ahora 38 .El catéter epicutáneo colocadoen miembros superiores produce mayor tasade infección comparada con la colocación enmiembros inferiores en recién nacidos 39 .› › Impregnar los catéteres con antisépticos yheparina: puede disminuir el riesgo de infecciónasociada a catéter en pacientes adultos con112

catéteres venosos transitorios. La aplicaciónde esta medida no está generalizada para lospacientes recién nacidos (Nivel de Evidenciaen recién nacidos no establecida).››Usar antisépticos cutáneos con apósitosde clorhexidina sobre el sitio de insercióndel catéter brinda protección contra lacolonización. Sin embargo, existe riesgode inducir dermatitis de contacto debiendoevitarse su uso en la primera semana de viday en prematuros menores de 28 semanas 40 .Se recomienda utilizar alcohol 70% o soluciónde yodopovidona. [IB]››“Terapia de bloqueo” con infusión deheparina con antimicrobianos o antisépticosha sido evaluada utilizando ácido fusídicocon heparina 41 o vancomicina con heparina 42en recién nacidos con disminución en lasinfecciones del torrente circulatorio. [IA]99Otras consideraciones especiales en neonatos››Catéteres periféricos: deben ser removidoshasta cuando se requiera la administraciónde líquidos o medicamentos o se presentecomplicación. Si no se pudo asegurar unatécnica apropiada en su colocación, debe sercambiado dentro de las primeras 48 horas. [II]› › Catéteres venosos centrales: se recomienda(1) mantener vigilancia estricta del estadode estos catéteres para su retiro ante signoslocales o sistémicos de infección según lo113

antes recomendado; (2) tener un grupo depersonas expertas en su colocación; (3) nocambiar rutinariamente los catéteres si no hayevidencia de complicaciones infecciosas omecánicas. [II]››Catéteres umbilicales: debe limitarse suduración a máximo 5 días los arteriales y 14días los venosos; ante signos de infeccióndeben ser retirados y no se debe intentar utilizaresta vía de acceso vascular. Se recomiendautilizar baja dosis de heparina para mantenersu permeabilidad. [II] 433.2.2.6 Dispositivos médicos››Disminuir la colonización sistémica al romperlas barreras anatómicas, intensificando y norompiendo la técnica aséptica.››Disminuir la manipulación de los dispositivosmédicos o de monitoreo invasivo, tantomédicos como enfermería deben disminuirlos procedimientos que aumenten el riesgo deinfección.››La realización de cultivos en los recién nacidoses recomendable porque puede proporcionaral médico información importante para ayudaral criterio terapéutico.› › Se debe asegurar técnica aséptica en lamanipulación y mantenimiento de los equipos deinfusión de líquidos o medicamentos intravenosos.114

››Los equipos y materiales de soporte nutricionalparenteral deben ser proporcionados desdela farmacia con estándares para evitarcontaminación e infecciones cruzadas.››Se deben proveer viales de dosis individualespara medicamentos endovenosos.››Deben seguirse los protocolos para prevenciónde infecciones por dispositivos vasculares,respiratorios, urinarios u otros en forma específica.3.2.2.7 Educación a las madres y cuidadores››Las madres o cuidadores deben ser tratadoscon respeto, comprensión y paciencia.››Enseñar desde el primer contacto, laimportancia de la higiene personal y lasprácticas adecuadas de lavado e higiene demanos.››Enfatizar la importancia de utilizar las batas deprotección cuando ingresen a la unidad.››Enseñar la importancia de evitar el contacto delniño con material potencialmente contaminado.3.2.2.8 Cultura de la Unidad› › Promover el cuidado de apoyo del desarrollocon énfasis en mínima manipulación.115

› › Desarrollar y mantener una cultura decooperación y trabajo en equipo que apoye yestimule a todos los miembros del equipo parasentirse responsables de los resultados.116

3.2.3 Medidas de Prevención de EnfermedadesEspecíficas3.2.3.1 Prevención de Infecciones del TorrenteSanguíneo››Instaurar precauciones de contacto yaislamiento mientras se establece agenteetiológico o permanente si se documentanmicroorganismos multiresistentes.››Reportar e iniciar análisis con el serviciode infectología pediátrica (si disponede éste) o con el comité de infeccionesintrahospitalarias.››Solicitar los estudios diagnósticos dirigidosde acuerdo con lo indicado en las guías depráctica clínica de enfoque diagnóstico.››Establecer soporte hemodinámico, ventilatorioy nutricional.››Determinar si hay un foco evidente querequiera manejo quirúrgico inmediato.››Retirar accesos vasculares con signos localesevidentes de infección solicitando tinción ycultivos con toma de hemocultivos simultáneospor catéter y vía periférica.››Brindar apoyo administrativo institucionaldesde el nivel superior.››Establecer el grupo responsable para manejo de117

catéteres en la UCIN con el apoyo del personaldel comité de infecciones hospitalarias.››Aplicar la Estrategia del “Todo o Nada”,“Ramillete” o “Bundle”:››Ha sido utilizada en adultos y niños mayoresen unidades de cuidado intensivo como unaestrategia novedosa pero sencilla que hademostrado disminuir en forma significativalas infecciones del torrente sanguíneo. Constade 5 componentes que deben ser cumplidosen su totalidad para su éxito y requiere de unequipo multidisciplinario con un “líder” delgrupo para asegurar su cumplimiento 44 . Puedeser implementada con el apoyo administrativolocal. Los componentes son:(1). Higiene estricta de manos.(2). Precauciones de barrera al colocar orevisar el catéter.(3). antisepsia local apropiada con clorhexidina al 2% 45(4). Selección óptima del sitio de inserción del catéter.(5). Revisión diaria de la necesidad del accesovascular y del retiro del catéter.3.2.3.2 Prevención de Neumonía Nosocomial› › Realizar observación de las precauciones estándar.118

››Evitar el uso de profilaxis para sangrado detubo digestivo.››Mantener el paciente con cabecera elevada a30 grados.››Reducir en lo posible procedimientos depenetración corporal.››Realizar aspiración orotraqueal conservando latécnica aséptica.››Realizar la desinfección adecuada del materialutilizado.››Cambiar circuitos cada 48 horas.››Marcar los equipos con nombre del paciente yfechas para evitar cambiarlos accidentalmente.››Ejecutar lavado de manos por parte de todo elpersonal médico y paramédico.››Retirar los tubos endotraqueales y gástricos lomás rápido posible.››Brindar soporte nutricional adecuado y precoz.››Evitar sobredistensión gástrica.››Evitar la sedación y relajación innecesarias.3.2.3.3 Prevención de Gastroenteritis››Observar las precauciones estándar.119

Usar guantes de manejo para el contactodirecto con el paciente, con el pañal y todosaquellos objetos que hubiesen estado encontacto con sus evacuaciones.››Los recién nacidos hijos de madres con diarreadeberán permanecer con aislamiento decontacto durante la sospecha o comprobaciónde infección intestinal.››En caso de brote de diarrea intrahospitalariotodos los recién nacidos en condiciones desalida deberán ser dados de alta.››Manejar adecuadamente las normas de residuoshospitalarios y similares; al igual que la ropa.3.2.3.4 Prevención de Onfalitis››El cuidado del muñón umbilical es un aspectosujeto a controversia. Ningún métodoha demostrado ser superior en limitar lacolonización bacteriana y la sepsis 46,47 Elmantener secos los bordes es un régimenaceptable. Entre las alternativas aceptadas seencuentra la aplicación local diaria de alcohol,colorante triple o bacitracina, los cualespueden retrasar o reducir la colonización perosu beneficio no es superior al cuidado seco silas tasas de onfalitis o infecciones de piel sonbajas. Hay evidencia de los beneficios del usode Clorhexidina en diferentes escenarios:› › Lavado vaginal intraparto: disminuye transmisiónvertical de Streptococcus agalactiae y de120

otros gérmenes con disminución en la mortalidaden recién nacidos de bajo peso. [IB]››La limpieza del ombligo con clorhexidina 48 al2%: disminuye las infecciones por S. aureus.Se ha demostrado disminución significativa delas infecciones del cordón umbilical moderadasy las severas. [IB]3.2.3.5 Prevención de Infección del Tracto Urinario99Cuidados de la técnica aséptica de colocación››Evitar en la medida de lo posible el pasode sondas vesicales a los recién nacidoslimitándola a indicaciones médicas. [IA]››Aplicar en forma estricta todas lasnormas generales de bioseguridad previaa la manipulación de los recién nacidos,especialmente al paso de sondas vesicales.[IA]››Realizar un exhaustivo lavado de manosverificando la realización del mismo por partede todo el personal de salud que se encuentraen contacto con el recién nacido. [IA]››Garantizar la higiene perineal y del meatourinario con soluciones antisépticas. [IB]› › La colocación de catéter vesical debe ajustarsea la técnica aséptica con uso de guantes ycampos estériles. [IA] 49,50121

99Los cuidados del catéter urinario incluyen››Utilizar siempre sistemas cerrados de control dediuresis conectados a las sondas vesicales. [IA]››Fijar en forma adecuada la sonda a nivel deltercio superior del muslo con el fin de prevenirdesplazamientos accidentales de las sondasy requerimiento de nueva manipulación de lauretra. [IA]››Mantener el paciente entre 30 y 45 gradospor encima del sistema cerrado conectado ala sonda, con el fin de evitar reflujo de orinahacia el paciente. [IA]››Utilizar siempre técnica aséptica durante lamanipulación del catéter vesical, drenaje yllave de 3 vías. [IA]››Limpiar el circuito (desprender coágulos) sindesconectar catéter vesical excepto si realizalavado vesical a través de un sistema deirrigación continua. [IA]››Utilizar irrigación en recién nacidos solamentepara evitar obstrucción cuando ha sidosometido a cirugías urológicas. [IA]››Cambiar de sistema si se evidencia obstrucción,se rompe la técnica aséptica o se producedesconexión del sistema. [IB]› › No obstruir el catéter vesical con tapones oampollas debido al riesgo de contaminación. [IB]122

››Asegurar vaciamiento regular de la bolsarecolectora con uso de recipiente estéril paracada paciente. [IA]››No programar cambio del catéter vesical aintervalos fijos. [IB]››No se recomienda el uso de antibióticos paralavado del sistema ni la utilización de antibióticossistémicos durante sondaje urinario debido alriesgo de promover resistencia antimicrobiana.[IB] 51,5299Respecto a la toma de muestras, se recomienda:››Obtener directamente la muestra de orinapara estudios no microbiológicos de la bolsacolectora sin contaminar la punta de la válvulade drenaje. [IA]››Obtener urocultivo por punción suprapúbicacon técnica aséptica apropiada. [IA]››Obtener muestra de urocultivo con nuevo catéterurinario si ha tenido catéter urinario. [IB] 53,5499Indicaciones de cateterismo urinario:››Es una indicación médica. [IA]››Obstrucción del tracto urinario.› › Vejiga neurogénica, disfunción o retenciónurinaria.123

››Cirugía urinaria o de estructuras contiguas(ej.: Onfalocele, Gastrosquisis).››Control estricto de diuresis en neonatocríticamente enfermo o bajo parálisis osedación extrema.››Nunca debe utilizarse por comodidad del55, 56paciente.3.2.3.6 Prevención de Infección del sitio quirúrgicoPara disminuir la incidencia de estas infeccionesse deben tener en cuenta las diferentes etapasrelacionadas con el procedimiento: prequirúrgica,intraquirúrgica y posquirúrgica.99Etapa prequirúrgica››Mantener las condiciones hemodinámicas lomás estables posible.››Evaluar probables infecciones y tratarlas previoal acto quirúrgico.››Mantener las medidas de aislamiento necesariaspara disminuir los riesgos de recurrencias.››Realizar higiene del paciente el día anterior a lacirugía y antes de dirigirse al quirófano.› › Supervisar que el paciente se encuentreen óptimas condiciones y que se hayan124

cumplido todas las indicaciones prequirúrgicasinmediatamente antes del traslado al quirófano.››Baño prequirúrgico: se efectuará 2 horas antesde ingresar al quirófano, independientementedel baño diario. Se recomienda disponerde antiséptico jabonoso (Gluconato deClorhexidina al 2%), que será de uso individualpara el paciente siguiendo las siguientesrecomendaciones:• Humedecer un apósito y embeber con el antisépticojabonoso.• Lavar al niño comenzando por la cabeza,la cara,el cuello y luego los brazos y axilas. (3)Cambiarel apósito y lavar el tronco, la espalda, laspiernas y los pies.• Cambiar nuevamente el apósito y lavarlaregión genital.• Enjuagar con apósitos nuevos en el mismo orden.• Secar con toalla limpia, sin uso previo o con apósito.››El traslado del paciente al área quirúrgica serealizará en incubadora de transporte con loselementos necesarios de acuerdo a la condiciónclínica.› › En quirófano se utilizará una camilla de usointerno exclusivo.125

99Etapa en quirófanoPersonal:››El número de personas y la circulación debenser limitadas.››Los materiales e instrumentos deben prepararseprevio al inicio de la cirugía.››Respetar las precauciones universales y lasnormas de bioseguridad.Vestimenta:››La utilización adecuada de barreras antisépticas(mascarilla quirúrgica, guantes, bata y gorro)es importante ya que los microorganismospueden desprenderse no sólo de la piel sinotambién del cabello y membranas mucosas.Lavado de manos:››Realizar lavado quirúrgico de manos según laindicación realizada por el comité de infeccionesde la institución.Tiempo quirúrgico:››Es aconsejable reducir al mínimo el tiempooperatorio (pasada las cuatro horas, aumentael riesgo de infección).››Realizar antisepsia de la zona quirúrgica.126

››Administrar el antibiótico de la profilaxisprequirúrgica por vía endovenosa 30 a 60minutos antes de la incisión en piel.››En caso de que sea requerida vancomicina(reintervenciones, aislamiento de portador deGram positivo multirresistente), su infusióndeberá realizarse 2 horas previas y en untiempo no menor a 1 hora.››Secar con compresas estériles.››Pincelar la piel con solución antiséptica(yodopovidona) desde el centro hacia laperiferia. En pacientes con alergia al yodola alternativa es solución alcohólica declorhexidina, si estuviese disponible, aunquese debe evitar en prematuros extremos,menores de 1000 gramos de peso y de 7 díasde edad. Antes de la incisión deberá esperarsea que el antiséptico se haya secado.99Recomendaciones para profilaxis antibióticaprequirúrgicaConsideraciones generales› › La recomendación de la profilaxis antibióticadepende del riesgo de infección en el sitioquirúrgico, la gravedad potencial comoconsecuencia de la infección, la eficacia dela profilaxis en la cirugía y las consecuenciaspara el paciente [IA].127

››La mayor concentración del antibiótico duranteel acto quirúrgico debe estar asegurada,iniciando la administración 60 minutos antes,en la inducción anestésica en la mayoría de loscasos.››La duración de la profilaxis no deberá sermayor a 24 horas. Hay estudios comparativosque mencionan que una única dosis deantibiótico preinducción es suficiente,igualmente efectiva y no se observó beneficiocon la administración de dosis después definalizado el procedimiento quirúrgico en lascirugías limpias; sin embargo, resulta difícilevaluar al recién nacido posquirúrgico por suvariabilidad hemodinámica y decidir si existeo no compromiso infeccioso inmediato, comopara reducir la profilaxis a una monodosis talcomo es la recomendación actual para lospacientes pediátricos o adultos.››La presencia de drenajes no justifica laprolongación de la profilaxis.› › Los antibióticos seleccionados deben tenercobertura para los agentes etiológicos sobrela base del tipo de cirugía para evitar laemergencia de cepas resistentes.128

99Tipo de heridas quirúrgicas y profilaxis anbioticarecomendadaLimpiaSin signos de infección ni de inflamación. Cirugíaelectiva, sin ruptura de técnica aséptica. Sininvolucrar aparato respiratorio, digestivo, genitalo urinario. Involucra áreas cerradas y si requieredrenaje, cuando se realiza drenaje Cerrado.››Cirugía cardiovascular.››Cirugía de cabeza y cuello sin aperturaorofaríngea.››Cirugía ocular.››Neurocirugía.››Cirugía ortopédica.››Colocación de prótesis cardiovasculares ydel sistema nervioso central.››Laparotomía exploradora.››Cirugía de la hipertensión portal.››Cirugía de columna.››Biopsia ósea, de ganglio o hepática.129

Limpia contaminadaSin evidencia de infección, con trasgresión mínimade la técnica quirúrgica aséptica, involucra alaparato respiratorio, digestivo, genital o urinario sincontaminación adicional o con mínimo derrame decontenido.››Neuroquirúrgica transesfenoidal y otras queatraviesan mucosa sinusal u oral.››Cirugía de cabeza y cuello con apertura orofaríngea(traqueotomía, cuerdas vocales).››Cirugía torácica (neumonectomía).››Reparación de hernia diafragmática.››Pancreatectomía.››Cirugía biliar.››Cirugía urológica.››Gastrectomía.››Cirugía colónica electiva.››Cirugía reparadora de defecto de pared abdominal.››(Onfalocele, gastrosquisis).››Biopsia pulmonar, renal o rectal.130

ContaminadaEvidencia de áreas expuestas recientes (

99Comentarios generales previos a realizar cualquierprocedimiento››Aunque ha sido claramente bien documentadoque la aplicación de antibióticos 2 horas antesde la cirugía reduce significativamente el riesgode infección de herida quirúrgica 57 , el tiempodefinido de la aplicación del antibiótico es 30 a60 minutos antes de la incisión de la piel.››El antibiótico profiláctico de elección es unacefalosporina de primera generación. En casosde alergia a los betalactámicos se deberáaplicar clindamicina o vancomicina.››En cirugía limpia 58 , se recomienda una soladosis de antibiótico prequirúrgica.››En cirugía limpia contaminada se recomiendaprofilaxis antibiótica en única dosis sólo si lacirugía es menor a 3 horas; 3 dosis si la cirugíadura más de 3 horas.››En cirugía contaminada se recomienda aplicar antibióticoen dosis pre, intra y postoperatoria. Losantibióticos postoperatorios deben ser continuadospor 1 a 3 días de acuerdo con la severidadde la enfermedad.› › Cuando la herida está sucia o infectada, seaplica antibiótico pre, intra y postoperatorio yéstos deben ser suspendidos de acuerdo con lacondición clínica y los reportes de laboratorioen cada caso.132

3.3 Estrategias preventivas con base en Medidasadministrativas3.3.1 Medidas generales››Respetar los criterios del personal idóneo.››Concientizar del riesgo al personal que laboraen la UCIN.››Brindar educación continuada (participativa).››Realizar una escogencia del personal concarisma para la UCIN.››El comité de infecciones intrahospitalarias debeprocurar un número que permita una discusiónenriquecedora, pues los comités demasiadograndes o muy pequeños auto limitan suscapacidades.››Incorporar dentro de los objetivos de laatención en la institución la prevención y elcontrol de la infección. [IB/IC]››Capacitar y monitorizar la adherencia a lasprecauciones estándar para prevención de lainfección. [II]› › Realizar acciones administrativas para mejorarla seguridad del paciente y los trabajadores,con participación de los trabajadores en losplanes de seguridad.133

››Desarrollar un sistema de información paraidentificar y comunicar información acercade pacientes con agentes potencialmentetransmisibles.››Las normas y procedimientos para la prevencióny control de IACS deben estar claramenteestablecidas, escritas, implementadas,mantenidas y actualizadas periódicamente.Deben estar validadas científicamente ydemostrar costo-efectividad. También, debenser dadas a conocer a todo el equipo de saludperinatal y se debe exigir su cumplimiento,el cual debe ser una prioridad en el servicio.Para lograr esto es fundamental comunicarlos resultados de la vigilancia epidemiológicaa todo el personal asistencial y contar con quelos elementos necesarios para su adecuadocumplimiento estén disponibles en formapermanente 59,60››Monitorizar los aspectos como culturainstitucional, comportamiento individual detrabajadores y del ambiente de trabajo. Realizarla socialización del proceso para el personalnuevo.› › Proveer educación y entrenamiento en eltrabajo o actividad específica para prevenir latransmisión de agentes infecciosos asociadoscon la atención, actualizar la informaciónperiódicamente durante el desarrollo de losprogramas de educación. Entrenamiento atodo el personal de salud. [IB]134

››Proveer el soporte de microbiología clínicapara monitorear la transmisión de microorganismos,planear y conducir investigacionesepidemiológicas, y detectar patógenos emergentes.[IB]››Proveer suministros y equipos necesarios parala observancia consistente de las precaucionesestándar, incluyendo los productos de higienede manos y elementos de protección personal.[IB/IC]››Desarrollar e implementar políticas yprocedimientos para asegurar el equiporeusable para el cuidado del paciente. [IA/IC]››Identificar indicadores de desempeño de laefectividad de las medidas específicas de lainstitución para prevenir la transmisión deagentes infecciosos, establecer procesosde monitoreo para evaluar la adherencia aaquellas medidas y proveer retroalimentacióna los miembros del equipo. [IB]››Los programas de la educación del personal desalud en principios y prácticas que prevenganla transmisión de agentes infecciosos seasocian con mejor adherencia a las prácticasrecomendadas y reducción de las IACSrelacionadas con el uso de dispositivosmédicos. El equipo para control de la infección(Comité de Vigilancia Epidemiológica) deberá:› › Preparar planes para atender brotes de influenzaanual, Influenza Pandémica, Tos Ferina, entre otros.135

››Participar en la prevención de la transmisiónde organismos multiresistentes.››Evaluar nuevos productos médicos asociadoscon el incremento de la infección.››Mantener la comunicación con entesreguladores y el equipo del hospital.››Realizar reportes mensuales sobre los tiposde patógenos y la frecuencia de la IACS.La información deberá ser entregada comoíndices e incidencias para todas las infeccionesnosocomiales y para el sitio de infeccionesrelacionado con el número de admisiones enel período.››Participar en proyectos de investigación localy multicéntricos 61,623.3.2 Personal3.3.2.1 Distribución del personal››Una planta de personal adecuada es necesariapara asegurar y mantener la adherencia a lahigiene de manos entre pacientes.››La relación personal de enfermería recomendadoes:1 enfermera profesional por cada 6-8pacientes en cuidados mínimos.1 enfermera profesional por cada 2-3pacientes en cuidados intermedios.136

1 enfermera profesional por cada 1-2pacientes en cuidado intensivo.››Mantener personal estable (No rotación).››Proveer recursos humanos y financieros paramantener los programas para el control de lainfección y salud ocupacional. Disponibilidadde equipos de protección personal apropiada.[IB/IC]››Proveer recursos humanos y fiscales paracubrir las necesidades de salud ocupacionalrelacionadas con el control de la infección(inmunización del personal de salud, evaluacióny cuidado post-exposición, evaluación ymanejo del personal de la salud con infeccionescomunicables). [IB/IC]3.3.2.2 Salud del personal››La prevención de las enfermedades infecciosas enlos trabajadores de la salud tiene 3 propósitos:a. La salud del trabajadorb. La prevención de restricciones laboralesc. La reducción de la infección asociada a loscuidados de la salud.››El personal debe estar inmunizado contraRubéola,Sarampión y Varicela. [IA]› › Tener disponibilidad de inmunización anualcon vacuna de Influenza. [IB]137

››Las personas con infecciones respiratorias,gastrointestinales y cutáneas no deben tenercontacto con los pacientes. [IB].››La inmunización contra hepatitis B debe serrequerida en lo posible.››El personal debe conocer muy bien las políticasde prevención de accidentes con agujas ocortopunzantes.››El personal debe estar preparado para utilizarequipo de protección personal (EPP) cuandola situación lo requiera si se anticipa contactocon sangre o fluidos corporales.››El personal de la UCIN que curse con unaenfermedad infectocontagiosa no debe laboraren la unidad durante el periodo de contagio.››Los objetivos del control de la infección debenser planeados por los comités de control de lainfección y salud ocupacional. Se deben dirigirhacia la higiene personal, monitoreo de brotesde enfermedades infecciosas, exposiciones,identificación de los riesgos de infección, medidasde prevención institucionales, desarrollandoacciones de educación, inmunización y laprevención de infecciones a los trabajadores dela salud, la cual también previene la transmisiónde infecciones a los pacientes. Para decidir eltipo de infección y las medidas de control quese requieren, se deben tener en cuenta el tipode labor del trabajador de la salud, el riesgo deexposición y el patógeno infeccioso sospechado.138

››Implementar el instrumento para la deteccióntemprana de personas potencialmente infecciosasen los puntos de contacto iniciales delpaciente externo y proveer materiales de instrucciónpara pacientes y visitantes sobre lasrecomendaciones de lavado de manos y lasprácticas para las normas de conducta paratos /higiene respiratoria. [IB/II]››La educación es un factor importante paramejorar la adherencia a las guías y medidas deprevención. Todos los trabajadores de la saludnecesitan conocer los riesgos de la infeccióny la ruta de transmisión de los patógenos. Lahigiene personal es fundamental para prevenirla transmisión de enfermedades infecciosas alos pacientes.››La inmunización debe ser utilizada para protegera los trabajadores de la salud de agentesinfecciosos. La prevención de infecciones alos trabajadores de la salud también previenela transmisión de infecciones a los pacientes.3.3.2.3 Atuendo protector del personal››Establecer una norma respecto al uso deuniforme en el personal que trabaja en launidad.› › Asegurar la disponibilidad y uso de batasestériles de manga larga si se requiere unprocedimiento invasivo en el neonato. [IB]139

››Utilizar bata si el recién nacido debe ser sacadode su cuna o incubadora y debe ser cambiadaregularmente. [IB]››En procedimientos invasivos se debe contarcon gorro, mascarilla quirúrgica y guantesestériles. [IB]››Se deben utilizar guantes hasta que la sangreo líquido amniótico sea removido de la piel delneonato. [IB]3.3.3 Visitas››Los visitantes se han identificado como lafuente potencial de varios tipos de IACS.No se han estudiado métodos efectivos paraseleccionar los visitantes. La selección de éstoses especialmente importante durante los brotesen la comunidad de enfermedades infecciosasy para unidades de pacientes de alto riesgo.››La selección puede ser pasiva a través deluso de signos de alerta a los miembros de lafamilia y a visitantes con signos y síntomasde enfermedades transmisibles para que noingresen a las áreas clínicas.››La selección activa puede realizarse a travésde cuestionario solicitando informaciónrelacionada con exposiciones recientes osíntomas comunes.› › Si la exclusión del visitante no puede realizarsepor consideraciones de familiares del paciente,140

el visitante deberá utilizar máscara permanentemientras esté en la institución, y permaneceren la habitación del paciente evitando exponera otros.››La educación relacionada con normas deconducta referente a la tos/higiene respiratoria(etiqueta), es ayuda útil en la selección de losvisitantes.››Las recomendaciones específicas del uso debatas, guantes o mascarilla por los visitantespueden variar entre instituciones y según lasrecomendaciones antes mencionadas .››Debe contarse con una guía o manual deinstrucciones para los visitantes para maximizarlas oportunidades para las visitas y minimizarel riesgo de transmisión de patógenos por losvisitantes. [IB]››Los visitantes deben ser tratados de maneraindividual.››No se debe permitir el acceso de personas coninfecciones respiratorias, gastrointestinales,cutáneas, ni con enfermedades transmisiblesrecientes. Se debe documentar en la historiade cada paciente. [IB]››Debe asegurarse el lavado de manos en cadapersona que ingrese como visitante. [IB]La Academia Americana de Pediatría y el Colegio deObstetras y Ginecólogos recomiendan:141

››Acceso a los padres sin restricciones durantelas 24 horas del día para todos los niveles deasistencia.››Cada unidad debe tener políticas de visitaspara los hermanos, y antes de su ingreso debenser entrevistados para determinar el estado desalud de cada hermano.››Ninguna persona con fiebre, síntomas deEnfermedad Aguda Respiratoria, gastrointestinalo de la piel pueden ingresar a la unidad.››Los niños y adultos no inmunes expuestosa infecciones transmisibles como varicela,sarampión, o rubéola o que puedan estar enperíodo de incubación, no pueden ingresar ala unidad.››Las visitas deben ser instruidas sobre la técnicade lavado de manos y deben realizarla antesde su ingreso.››Desarrollar e implementar políticas para limitarlas visitas a los pacientes de personas consignos y síntomas de infecciones transmisibles.[IB]››Las visitas de personas en buen estado desalud instruidas para el lavado de manos noson un peligro para los recién nacidos.› › Las visitas no deben entrar en contacto conotros recién nacidos internados en la unidad yno deben tocar el equipo.142

El personal médico-asistencial deberá realizar educacióna familiares y visitantes de los pacientes:› › La educación de miembros de la familia yvisitantes en las instituciones de salud acercade las precauciones estándar, especialmentehigiene de manos, higiene respiratoria/etiquetade tos, vacunas (especialmente influenza) yotras estrategias de prevención de infecciónrutinarias deben incluirse dentro del materialque se le entrega a los visitantes.143

144

BIBLIOGRAFÍA1. WHO Health Bulletin, Basel, Switzerland, WorldHealth Organization, 2002.2. Secretaría Distrital de Salud. Boletín epidemiológicodistrital de infecciones intrahospitalarias año 2007.Publicación Secretaría Distrital de Salud. [Enlínea] Bogotá 2009. [Fecha de acceso noviembre05 de 2009]. URL: disponible en: http://www.saludcapital.gov.co/ListasVsp/IIH/Boletines/Boletin_IIH.pdf3. Rutala, W.A. Disinfection of EnvironmentalSurfaces to Interrupt the Spread of NosocomialPathogens: A critical Look at Use Patterns andExpectations. En: Disinfeccion, Sterilizacion andAntisepsis. Florida: Libros y Compañía; 2006.4. Garner JS. Hospital Infection Control PracticesAdvisory Committee: Guideline for isolationprecautions in hospitals. Infect Control HospEpidemiol 1996; 17: 53-80.5. Boyce JM, Pittet D. Healthcare Infection ControlPractices Advisory Committee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWRRecomm Rep 2002; 51(RR-16): 1-45.6. Ibid7. Polin RA, Saiman L. Nosocomial infections in theNeonatal Intensive Care Unit. NeoReviews 2003;4: e81-e88.145

8. Secretaría Distrital de Salud. Boletín epidemiológicodistrital de infecciones intrahospitalarias año2007. Publicación Secretaría Distrital de Salud. [Enlínea] Bogotá 2009. [Fecha de acceso noviembre05 de 2009]. URL: disponible en: http://www.saludcapital.gov.co/ListasVsp/IIH/Boletines/Boletin_IIH.pdf9. Polar JD, Ringer N, Daugherty B. United basedprocedures: Impact on the incidence of nosocomialinfections in the newborn intensive care unit.Newborn and Infant Nursing reviews 2004; 4: 38-4610. Sehultser L, Chin RY: Center for Disease Controland Prevention: Healthcare Infection ControlPractices Advisory Committee. Guidelines forenvironmental infection control in health-carefacilities: Recommendations of CDC and theHealthcare Infection Control Advisory Committee(HICPAC). MMWR Recomm Rep. 2003; 52/RR-10): 1-42.11. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L.Healthcare Infection Control Practices AdvisoryCommittee, 2007 Guidelines for isolationprecautions: preventing transmission of infectiousagents in healthcare settings. Available at:www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation1007.pdf. Accessed July 200712. Secretaría Distrital de Salud. Grupo para el Control dela Resistencia Bacteriana de Bogotá (GREBO). Boletínepidemiológico de resistencia bacteriana – SIVIBACaño 2007. Publicación Secretaría Distrital de Salud.[En línea] 2009. [Fecha de acceso 18 de febrero de2010]. URL disponible en: http://www.saludcapital.gov.co/ListasVsp/IIH/Boletines/Boletin2007.pdf146

13. Siegel JD, Rhinehart E, Jeckson M, Chiarello L.Guideline for isolation Precautions: PreventingTransmission of Infectious Agents in HealthcareSettings; 2007.14. Ibíd.15. Ibíd.16. Carey AJ, Saiman L, Polin RA. Hospital-acquiredinfections in the NICU: Epidemiology for the newmillennium. Clin Perinatol 2008; 35: 223-249.17. Polin RA, Saiman L. Nosocomial infections in theneonatal intensive care unit. NeoReviews 2003;3: e81-89.18. Carey, op cit., pg 223-249.19. Ibíd.20. Coffin SE, Zaotutis TE. Healthcare-associatedinfections. In: Long S. Principles and Practices ofPediatric Infectious Diseases, 3 rd edition, ChurchillLivingstone, 2008; Chapter 101. Acceso porMEDCONSULT21. Siegel JD, Rhinehart E, Jeckson M, Chiarello L.Guideline for isolation Precautions: PreventingTransmission of Infectious Agents in HealthcareSettings; 2007.22. Sarubbi MA. Prevención de InfeccionesHospitalarias en las Unidades de Cuidado IntensivoNeonatal. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá.2004; 24 (4).23. Siegel, op. cit.147

24. Ibíd.25. Secretaría de Salud. Guías para la prevención,control y vigilancia epidemiológica de InfeccionesIntrahospitalarias. Precauciones de Aislamiento.Primera edición. Bogotá (CO): Secretaría Distritalde Salud. Bogotá D.C, Dirección de Salud Pública;200426. World Health Organization. Clean Care isSafer Care. WHO Guidelines on Hand Hygienein Health Care. First Global Patient SafetyChallenge Clean Care is Safer Care. [En línea]2010 [fecha de acceso 18 de febrero de 2010].URL: disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf27. World Health Organization. Guía para la aplicaciónde la estrategia multimodal de mejoramientode higiene de las manos de la OMS. [En línea]2010 [fecha de acceso 9 de marzo de 2010].URL: disponible http://www.minproteccionsocial.gov.co/vbecontent/library/documents/DocNewsNo18149DocumentNo8553.PDF28. Organización Mundial de la Salud. Clean Careis Safer Care. Alianza mundial para la seguridaddel paciente. Directrices de la OMS sobre higienede manos en la atención sanitaria (Borradoravanzado): resumen. Unas manos limpias sonmanos más seguras. [En línea] 2010 [fecha deacceso 18 de febrero de 2010]. URL: disponibleen: http://formacion.seguridaddelpaciente.es/doc/Spanish_HH_Guidelines.pdf29. Siegel JD, Rhinehart E, Jeckson M, Chiarello L. Guidelinefor isolation Precautions: Preventing Transmission ofInfectious Agents in Healthcare Settings; 2007.148

30. Garner JS. Hospital Infection Control PracticesAdvisory Committee: Guideline for isolationprecautions in hospitals. Infect Control HospEpidemiol 1996; 17: 53-80.31. Siegel, op. cit.32. Duarte M. Aislamientos. Rev. Hosp. Mat. Inf.Ramón Sardá. 2004; 24 (4).33. Siegel JD, Rhinehart E, Jeckson M, Chiarello L.Guideline for isolation Precautions: PreventingTransmission of Infectious Agents in HealthcareSettings; 2007.34. Ibid.35. Ibid.36. Ibid.37. Merrer J, De Jongle B, Golliot et al. Complicationsof femoral and subclavian venous catheterizationin critically ill patients. A randomized controlledtrial. JAMA 2001; 286: 700-707.38. Ibid.39. Hoang V, Chandler M, Busalani E, Clifton-KoeppelR. Percutaneously inserted central catheter fortotal parenteral nutrition in neonates: complicationsrates related to upper versus lower extremity.Pediatrics 2008; 121: 1152- 1159.40. Levy I, Katz J, Solter E, et al. Chlorhexidine-impregnateddressing for prevention of colonization of central venouscatheters in infants and children: A randomized controlledstudy. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 676-679149

41. Filippi L, Pezzati M, Di Amario S, et al.. Fusidicacid and heparin lock solution for the preventionof catheter related bloodstream infection incritically ill neonates: A retrospective study anda prospective randomized trial. Pediatric Crit CareMed 2007; 8(6): 556-6242. Garland JS, Alex CP, Henrickson KJ, et al. AVancomycin-heparin lock therapy fro preventionof nosocomial bloodstream infection in criticallyill neonates with peripherally inserted centralvenous catheters: A prospective, randomized trial.Pediatrics 2005; 116e: e198-e205.43. Ibid.44. 100.000 lives campaign. Getting started Kit:Prevent central line infections. http: www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign45. Montes M T, Ares S, Sola A. Recomendacionesde la Sociedad Iberoamericana de Neonatologia(SIBEN). Consenso Utilización de solucionesantisépticas en recién nacidos. 200846. Nopper AJ, Horii KA, Sookdeo-Drost S, Wang TH,Mancini AJ, Lane AT.Topical ointment therapybenefits premature infants. J Pediatrics 1996;128: 660-66947. Walker L, Downe S, Gomez L. Skin care in theterm newborn: Two systematic reviews. BIRTH2005; 32(3): 224-22848. Montes, op. cit.49. Coffin SE, Zaotutis TE. Healthcare-associatedinfections. In: Long S. Principles and Practices of150

Pediatric Infectious Diseases, 3 rd edition, ChurchillLivingstone, 2008; Chapter 101. Acceso porMEDCONSULT.50. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. CDC:Guidelines for isolation precautions: Preventingtransmission of infectious agents in healthcaresettings 2007; http: //www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf51. Coffin, op.cit.52. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. CDC:Guidelines for isolation precautions: Preventingtransmission of infectious agents in healthcaresettings 2007; http: //www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf53. Coffin SE, Zaotutis TE. Healthcare-associatedinfections. In: Long S. Principles and Practices ofPediatric Infectious Diseases, 3 rd edition, ChurchillLivingstone, 2008; Chapter 101. Acceso porMEDCONSULT.54. Siegel. op. cit55. Coffin, op.cit.56. CDC. Guidelines for preventing of Health-careassociated Urinary Tract Infections, 200357. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. Thetiming of prophylactic administration of antibioticsand the risk of surgical wound infection. N Engl JMed 1992; 326, 281-658. Ibid.151

59. Siegel, JD. Rhinehart, Emily, Jeckson, Marguerite,Chiarello, Linda. Guideline for isolation Precautions:Preventing Transmission of Infectious Agents inHealthcare Settings 2007.60. Sarubbi MA. Rev. Hosp. Mat. Inf. RamónSardá. 2004: 24 (4). Prevención de InfeccionesHospitalarias en las Unidades de Cuidado IntensivoNeonatal.61. Siegel. op. cit.62. Sarubbi MA. Prevención de InfeccionesHospitalarias en las Unidades de Cuidado IntensivoNeonatal. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá.2004; 24 (4).63. Ibid.152

5. PLAN DE IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA DEPREVENCIÓN, VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICAY CONTROL DE LAS INFECCIONESASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUDEN LAS UNIDADES DE RECIÉN NACIDOS ENBOGOTÁ, DISTRITO CAPITALANTECEDENTESLos cambios en el nivel tecnológico de los serviciossanitarios se acompañan de un incremento enpacientes recién nacidos en unidades de cuidadointensivo pediátrico o neonatal, muchos de loscuales requieren de hospitalizaciones prolongadasy en ocasiones complicadas por eventosinfecciosos. La prematurez, el bajo peso al nacery la patología estructural de base, incrementan lasusceptibilidad de esta población a las infeccionesasociadas al cuidado de la salud (IACS). Estas asu vez representan una seria preocupación para losservicios de atención sanitaria por su asociacióncon una mayor morbilidad, mortalidad, uso derecursos económicos e implicaciones negativaspara la seguridad de estos pacientes.Las salas de cuidados intensivos neonatales padeceneste problema, lo que se refleja en importantes tasasde IACS. Dado el interés en torno a este tema, laSecretaría Distrital de Salud en Bogotá, a través delÁrea de Vigilancia en Salud Pública ha coordinadoel desarrollo de una “Guía de prevención, vigilanciaepidemiológica y control de las infeccionesasociadas al cuidado de la salud en las unidadesde recién nacidos en Bogotá, Distrito Capital”.153

Este documento guía resume un conjunto deinstrumentos y definiciones para el reconocimiento,seguimiento y control de las IACS en esta poblaciónen los ámbitos hospitalarios de la ciudad y sintetizauna serie de estrategias reconocidas para prevenirlas infecciones asociadas con el cuidado de la salud,mejorar el nivel de conocimiento de los cuidadoresdel paciente y los profesionales sanitarios, reducirla presencia de factores de riesgo y favorecer laimplementación y seguimiento de las políticas decontrol de infección en unidades de recién nacidos.OBJETIVOEstablecer los mecanismos,estrategias de difusión yacciones tendientes a la adopción, implementacióny seguimiento de la “Guía de prevención, vigilanciaepidemiológica y control de las infecciones asociadasal cuidado de la salud en las unidades de reciénnacidos en Bogotá Distrito Capital” en las institucionesque prestan servicios sanitarios a la poblaciónde recién nacidos.POBLACIÓN OBJETOLa Guía y el presente documento de implementaciónestán dirigidos a los trabajadores de salud, personalen entrenamiento, prestadores de servicios desalud, empresas promotoras de salud subsidiadasy contributivas, reguladores y dependencias de seguimientoy control, que estén relacionados con laplaneación, provisión, seguimiento y mejoramientode los servicios de atención sanitaria a la poblaciónde recién nacidos en la ciudad de Bogotá. Consecuentemente,su contenido puede ser empleado en154

procesos de información y vinculación al cuidadode estos pacientes de padres, cuidadores y tercerosinteresados.IMPLEMENTACIÓN Y DIFUSIÓN DE UNA GUÍAImportantes recursos se invierten en la generación deun cuerpo de evidencia y el acuerdo de profesionalesdel sector en torno a las recomendaciones de unaguía para el actuar clínico. Sin embargo, las guíaspor sí solas no mejoran el éxito en el cuidado de lospacientes, y en ocasiones se acompañan de fallos enla implementación, lo que limita su efectividad. Enmuchos casos las fallas en la implementación estánrelacionadas con factores extrínsecos a la guía,tal es el caso de las condiciones organizacionales,obstáculos inherentes al sistema en el cual se realizala provisión de la atención, y en otras ocasionesse deben a características propias de la guía quelimitan su adecuada difusión, comprensión y uso.La implementación de una guía involucra todas las“actividades concretas e intervenciones que debenser llevadas a cabo para convertir las políticas yrecomendaciones en los resultados deseados”. Sereconoce que a nivel de medición del impacto dela guía existen indicadores de proceso importantescomo el conocimiento y la adherencia de losprofesionales sanitarios. Este sin duda constituyeun paso intermedio indispensable en la búsquedade mejores resultados en la salud de los pacientes.A continuación se establecen las responsabilidadesgenerales en la implementación de la presente Guíapara los diferentes actores.155

Es responsabilidad de la Secretaría Distrital deSalud de Bogotá:1. Divulgar las recomendaciones de la Guía entrelas instituciones prestadoras de salud (IPS), lasempresas promotoras de salud contributivasy subsidiadas, la Academia, los centros depensamiento e investigación, los organismosreguladores del sistema como el Ministerio de laProtección Social, el Instituto Nacional de Salud,las asociaciones científicas, las asociaciones depacientes, los usuarios y la comunidad general.2. Presentar al Comité de InfeccionesIntrahospitalarias Distrital y en audiencias queincluyan a los prestadores, aseguradores y demásprofesionales interesados las actividades quehacen parte de la implementación y seguimientode la presente Guía.3. Proveer soporte técnico a las institucionesen el proceso de implementación adecuadade esta Guía y el seguimiento de su plan deimplementación.4. Ajustar los componentes de vigilancia de la IACSen unidades de cuidado neonatal de la Guía conel sistema de vigilancia epidemiológica de lainfección hospitalaria en la ciudad.5. Consolidar la información enviada por lasInstituciones Prestadoras de Servicios (IPS) de laciudad en forma de indicadores de vigilancia deIACS en unidades neonatales.156

6. Difundir los resultados de la vigilancia enun formato claro y de fácil acceso para losinteresados del sistema.7. Realizar una evaluación del proceso deimplementación de la guía en las institucionesprestadoras de servicios de la Red Distrital a cortoplazo (1 a 2 años). Esta debe incluir aspectosrelacionados con la cobertura del proceso dedifusión, la generación de procesos autónomosinstitucionales para asegurar la implementación delas recomendaciones y el nivel de conocimientosacerca de los contenidos de la guía.8. Actualizar periódicamente los contenidos yherramientas de la guía de acuerdo con la mejorevidencia disponible, en concordancia con loslineamientos de vigilancia y control del niveldistrital y nacional.Es responsabilidad de las IPS:1. Recibir y acoger la Guía y el presente plan deimplementación dentro de sus actividadesde mejoramiento de la calidad, vigilanciaepidemiológica y de seguimiento y control.2. Garantizar la difusión interna de la Guía a nivelinstitucional, en todas las instancias relevantes ala implementación de sus acciones.3. Diseñar y ejecutar el plan de implementacióninstitucional de la Guía de prevención, vigilanciaepidemiológica y control de las infeccionesasociadas al cuidado de la salud en unidades de157

ecién nacidos. que contemple los elementosesenciales de este documento, un análisis debarreras y del contexto para lograr su adecuadaejecución.4. Procurar los recursos físicos, humanos yorganizacionales mínimos para la adecuadaimplementación de la guía.5. Incorporar en los procesos de auditoría internade la institución las herramientas de seguimiento,evaluación y mejoramiento relacionadas con laguía y el presente plan.6. Generar a partir de la información del seguimientodel plan de implementación, estrategias demejoramiento.Es responsabilidad de las Aseguradoras:1. Recibir y acoger la guía y el presente plan deimplementación tanto en las actividades de seguimientoy control a las IPS como en sus actividadesinternas de mejoramiento institucional.2. Garantizar la difusión de la Guía a nivel interno ya nivel de las instituciones de su red prestadorapropia y contratada, orientada a la implementaciónde sus acciones.3. Promover la generación de programas deprevención, manejo y control de las IACS en lasunidades neonatales de su red de prestadores.4. Incorporar en los procesos de auditoría a las158

instituciones prestadoras de servicios lasherramientas de seguimiento, evaluación ymejoramiento relacionadas con la guía y elpresente plan.5. Consolidar los resultados de estos procesos deauditoría con la periodicidad que se establezca yasegurar su diseminación en la red de prestadoresorientado al mejoramiento de la prestación deservicios.6. Enviar a la Secretaría Distrital de Salud ubicadaen Bogotá los informes de seguimiento que seestablezcan y cuyos lineamientos para la primerafase les serán suministrados por parte del enteterritorial en diciembre de 2010.7. Apoyar a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotáen el proceso de mejoramiento y actualizaciónde la Guía y el plan de difusión e implementaciónde esta versión y/o versiones posteriores.Es responsabilidad de la Academia:1. Recibir y acoger la Guía y el presente plan deimplementación dentro de sus documentos dereferencia y consulta.2. Promover la difusión y lectura de la Guía en lacomunidad académica y en las instancias deformación relacionada con la salud de la poblaciónblanco.3. Remitir a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotáinquietudes, sugerencias y observaciones para el159

mejoramiento de la guía y el plan de difusión eimplementación en esta versión o versiones posteriores.4. Propender por la incorporación de los temas queaborda la presente guía en sus procesos de investigación,formación, gestión del conocimientoe innovación tecnológica.5. Participar en los procesos de actualización dela guía, especialmente en lo relacionado con elsoporte metodológico, pedagógico y técnico.Es responsabilidad de las Asociaciones científicas:1. Recibir y acoger la Guía y el presente plan deimplementación dentro de sus documentos dereferencia y consulta.2. Promover la difusión y lectura de la Guía en lacomunidad científica y sus asociados.3. Incorporar los temas que aborda la presente Guíaen su agenda de actividades y procesos de opinión.4. Apoyar el posicionamiento de la Guía en elsistema a través de sus líderes de opinión.5. Remitir a la Secretaría Distrital de Saludinquietudes, sugerencias y observaciones parael mejoramiento de la Guía y el plan de difusióne implementación en esta versión o versionesposteriores.6. Participar en los procesos de actualización de la guía.160

DIFUSIÓN DE LA GUÍALa difusión de la guía debe estar orientada aponer en contacto los usuarios potenciales de lamisma (profesionales sanitarios y agremiaciones,administradores, aseguradores, auditores yrepresentantes de los organismos de control) consu contenido y herramientas de implementación yseguimiento. Para la presente guía estas estrategiasse agrupan en:99Difusión pasiva››Entrega de la Guía impresa en formato completoa los representantes y delegados seleccionadospor la Secretaría Distrital de Salud.››Disposición de la Guía en formato electrónicoen la página web www.saludcapital.gov.co, Dirección de Salud Pública, Área deVigilancia en Salud Pública, Infeccionesasociadas al cuidado de la salud.››Socialización de esta disponibilidadmediante carta directa, presentación eneventos científicos, anuncios en comités yeventos distritales, anuncios en reuniones yvisitas a instituciones de la red.››Publicación de reseñas en medios científicos,tipo boletines de circulación Distrital orevistas de circulación nacional.› › Disposición de la Guía en formato electrónicoen la página web de las IPS.161

99Difusión activa (Información orientada a lageneración de conocimientos y habilidades)Talleres enfocados en la vigilancia, prevención o controlal interior de las instituciones prestadoras de serviciosde salud o a nivel de redes institucionales, orientadosa los profesionales de los servicios en mención.››Formación profesional en las universidades ycentros de formación técnica en los contenidosdescritos.››Formación continuada a cargo de las universidades,centros de formación técnica y sociedadescientíficas.A continuación se establece un cuadro de responsablespotenciales para las actividades de difusiónmencionadas. Este desarrollo se plantea en función delas capacidades contempladas de cada actor.162

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IMPLEMENTACIÓNA continuación de una serie de herramientasseleccionadas se presenta una relación de lasestrategias más apropiadas para el proceso deimplementación de la presente Guía:164

IMPLEMENTACIÓN A NIVEL DISTRITALTodos los actores relacionados con la implementaciónde este plan, deberán concertar esfuerzos paracubrir la mayor cantidad de actividades de difusióne implementación descritas. Un ejercicio posteriorde evaluación de la Guía y de este plan deimplementación debe incluir las acciones existenteso carentes en las siguientes áreas, consideradasfundamentales para el funcionamiento de la Guíacomo intervención para el mejoramiento de laatención de la población de recién nacidos enunidades neonatales del sistema.Pilares de la implementación de la Guía y de cadaplan institucional son:99Diagnóstico situacional: análisis de las condicionesobjeto de vigilancia e intervención de la Guía,incluye un análisis de barreras en la difusión eimplementación.9 9 Priorización y planeación de acciones: una vezgenerado el listado de acciones propuestas por165

la Guía, se definen una serie de criterios paraseleccionar las que se adaptan a la realidad de lainstitución o servicio y se genera un mecanismode organización de las mismas en orden deimportancia.99Vigilancia epidemiológica: seguimiento continuo ointermitente a las IACS en la UCIN.99Educación formal y no formal: procesos propios oexternos de formación del talento humano. Incluyela selección de profesionales con formaciónespecífica que favorezca su desempeño en laUCIN.99Programas de control de infecciones:implantación de las intervenciones de control delas IACS propuestas en un sistema organizadoy monitorizado por un comité de infecciones ovigilancia epidemiológica.99Investigación y evaluación: desarrollo de proceso deseguimiento convencional y planeación de procesossistemáticos de reflexión de la realidad enbusca de soluciones.9 9 Gestión del talento humano: incluyeidentificación de capacidades técnicas ydebilidades profesionales, reorganización delsistema y de los profesionales para favorecer sudesempeño, generación de procesos y memoriade saberes, entrenamiento y generación denuevas capacidades o capacidades y habilidadescarentes, socialización de experiencias eintercambio de saberes.166

99Desarrollo de servicios sanitarios: reorganizaciónde infraestructura y procesos de atención.Coordinación de acciones con otras áreas dela institución (p.e. laboratorio clínico, imágenesdiagnósticas, archivo y estadística, facturación,entre otros)99Movilización de actores: vinculación de profesionales,directivas, pacientes, reguladores y demásinteresados en el diseño, implementación y seguimientodel plan.99Seguimiento y control: definición de indicadores ysistemas de registro, estrategias de seguimiento,consolidación de evaluaciones, retroalimentacióna los involucrados y uso de la informaciónen toma de decisiones.PLAN DE IMPLEMENTACIÓN INSTITUCIONALEl plan de implementación institucional persigue laadecuación de las herramientas señaladas de difusióne implementación a cada institución prestadora yunidades de cuidado neonatal. A la hora de diseñarun plan de implementación institucional se debenconsiderar las siguientes actividades esencialesrequeridas:1. Definir el grupo responsable del diseño del planinstitucional de implementación, estableciendo uncoordinador y la distribución de funciones.2. Realizar un análisis de la situación de IACS en laUCIN.167

3. Realizar una revisión detallada del contenido dela Guía y sus recomendaciones.4. Socializar con las directivas de la institución y dela unidad los contenidos de la guía y el plan deimplementación en la institución.5. Vincular otros actores institucionales en tornoa las actividades de difusión, implementación yseguimiento descritas.6. Determinar el alcance del plan, su costo yestrategias de seguimiento.7. Desarrollar herramientas de difusión ycomunicación interna.8. Identificar limitaciones de origen administrativo,organizacional, financiero a nivel institucionalpara la implementación de la guía.9. Socializar los aspectos de la implementacióny difusión con un grupo de profesionales de lainstitución, que incluya directivos de la misma.Ajustar el plan en función de la socialización yal análisis de limitaciones.Garantizar la ejecucióndel plan de implementación establecido a nivelinstitucional.10. Realizar seguimiento para cada actividad,estrategia, responsabilidad o intervencióncontemplada en su plan institucional.168

Seguimiento y Evaluación del Plan de Implementacióna Nivel Institucional:La institución debe establecer indicadores ycontar con todos los soportes que den cuentade los lineamientos establecidos en el presenteplan y de la estructuración del proceso a nivelinstitucional Lo expuesto anteriormente debe estardisponible en el momento que cualquier autoridadcompetente los requiera. La información derivadade estos indicadores se presentará en el Comité deInfecciones institucional, para generar los planesde mejoramiento respectivos.››COBERTURA DE LAS ESTRATEGIAS DE DIFUSIÓN1. Tiempo de difusión de la Guía: corresponde alnúmero total de horas dedicadas a capacitaciónen aspectos relacionados con la presente guía deltotal de horas de capacitación y entrenamientoplaneadas para las actividades de los miembrosdel comité de infecciones. Este indicador debeser medido y reportado semestral y anualmente.El responsable de la medición del Indicador esel Comité de infecciones intrahospitalarias,quien debe garantizar la disponibilidad de lainformación en las visitas de seguimiento oauditoría.(Horas de los miembros del comité de infeccionesinstitucional dedicadas en actividades decapacitación y difusión de la guía / Total de horasprogramadas para capacitación y difusión por partede miembros del comité de infecciones institucional)X 100169

2. Cobertura de capacitación: corresponde al númerode personas que asisten a la capacitación del totalde población planeada a capacitar por 100; debeser reportado por cargo (médico general, médicoespecialista, enfermera, auxiliar de enfermería,nutricionista, terapeuta respiratoria, terapeutafísica, personal radiología, otros.) y globalinstitucional. Este indicador debe ser medidosemestral y anualmente. Se debe enviar unprimer informe de este indicador a la SecretaríaDistrital de Salud de Bogotá en Noviembre de2011, posteriormente se remitirán informesanuales comprendiendo la información de eneroa diciembre de cada año. El estándar paraconsiderar que la institución cumple con esteindicador será mayor de 90%.El responsablede la medición del Indicador es el Comité deinfecciones intrahospitalarias.(Número de personas capacitadas/total de personasplaneadas a capacitar) X 100››ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEIACS3. Higiene de manos y medidas de aislamiento:las instituciones prestadoras de servicios desalud deben contar con lineamientos, guíasy/o protocolos y correspondientes planes deimplementación encaminados a la prevenciónde IACS, medidas de aislamiento e higienede manos, dirigidos a los trabajadores de lasalud y familiares o visitantes de la unidad derecién nacidos. Las guías y/ o protocolos a serimplementados en las Instituciones prestadoras170

de servicios de salud deben estar acordes conlos lineamientos establecidos en la Guía deprevención, vigilancia epidemiológica y control deinfecciones asociadas al cuidado de la salud enlas unidades de recién nacidos y en la evidenciacientífica disponible que pueda no haber quedadoincluida, en el caso específico de higiene de manosse solicita a las IPS efectuar la implementaciónde la estrategia multimodal de mejoramiento dela higiene de manos de la OMS. Las IPS debencontar con soportes del proceso realizado alinterior del servicio para la implementaciónde medidas de higiene de manos, aislamientoy soportes del seguimiento en la adherenciaa la higiene de manos, implementación demedidas de aislamiento y prevención de IACS.De igual forma, deben contar con soportes dela retroalimentación efectuada al servicio de loencontrado y plan de mejora efectuado de serrequerido. Los soportes correspondientes a estecomponente deben encontrarse disponibles en lainstitución para revisión por parte de cualquierinstancia competente, en la forma y momento quesean requeridos, estos salvo solicitud expresa,no deben ser remitidos a la Secretaría Distritalde Salud de Bogotá. Estos procesos deben serevaluados por personal del comité de infeccionesinstitucional en un ejercicio de corte transversalal menos una vez al trimestre, procurando la nocontaminación de los sujetos observados en laUCIN.Los indicadores propuestos de obligatoriocumplimiento no limitan la generación de otrosadicionales o complementarios, orientados a171

prioridades institucionales o situaciones de interésparticular.Consideraciones finales sobre alcance en laimplementación:Se considera pertinente que cada instituciónestablezca con base en su perfil epidemiológico,prioridades de vigilancia, seguimiento y control,y que acorde con estas realidades se opte por laimplementación de “paquetes” de recomendacionesapropiados, así como por el seguimiento sistemáticoy verificable del cumplimiento de los mismos.172

REFERENCIAS1. Secretaría Distrital de Salud. Guía de prevención, vigilanciaepidemiológica y control de las infecciones asociadas alcuidado de la salud en las unidades de recién nacidos enBogotá Distrito Capital. Bogotá, 2010. [En proceso depublicación].2. Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Connell RO, Essaihi A,Michel G, et al. GuideLine Implementability Appraisal v.1.0. Disponible en: http://ycmi.med.yale.edu/GLIA.3. Grupo de métodos para el desarrollo de Guías de PrácticaClínica, Universidad Nacional de Colombia. Capítulo22: Evaluación de la implementación. En: “Guía parael desarrollo de Guías de Práctica Clínica basadas en laevidencia: Manual Metodológico”. 2009. Disponible en:www.gets.unal.edu.co.4. Grupo de métodos para el desarrollo de Guías de PrácticaClínica, Universidad Nacional de Colombia. Capítulo 23:Estrategias para la implementación y diseminación de lasGPC. En: “Guía para el desarrollo de Guías de PrácticaClínica basadas en la evidencia: Manual Metodológico”.2009. Disponible en: www.gets.unal.edu.co.Para solución de dudas sobre los contenidos de la Guía, susherramientas o la generación de un plan de implementaciónInstitucional, comuníquese con: infeccionesih@yahoo.es173

PARTICIPANTESDAIBETH HENRÍQUEZ IGUARÁNMédica y Cirujana, Especialista en Epidemiología.Profesional especializada, Área de Vigilancia enSalud Pública, Infecciones intrahospitalarias yresistencia bacteriana, Secretaría Distrital de Salud.MARTHA ISABEL ÁLVAREZ LARRAÑAGAMédica y Cirujana, Especialista en Pediatría eInfectología Pediátrica y Máster en Salud Públicay Medicina Tropical.Jefe de Infectología Pediátrica de la FundaciónCardioinfantil, vocal Asociación Colombiana deInfectología, Capítulo Central, representante dela Sociedad Colombiana de Pediatría ante el ComitéNacional Programa de Inmunizaciones de Colombia,representante de la Asociación Colombiana deInfectología ante Comité de Guías del Niño Inmunocomprometidode la Sociedad Latinoamericanade Infectología. Docente en los programas deresidencia en Pediatría de las Universidades delRosario, Fundación Universitaria de Ciencias dela Salud [FUCS] y de La Sabana, Bogotá.ROCÍO BARRERO BARRETOMédica y Cirujana, Especialista en Pediatría eInfectología Pediátrica.Infectóloga Pediatra de los Hospitales San Rafael,Santa Clara y El Tunal, Bogotá.174

SANDRA BELTRÁN HIGUERAMédica y Cirujana, Especialista en Pediatría eInfectología Pediátrica.Jefe de Infectología Pediátrica Organización SanitasInternacional. Miembro Comité Nacional Programade Inmunizaciones del Ministerio de la ProtecciónSocial. Miembro Comité de Inmunizaciones eInfección por VIH-SIDA Pediátrico de AsociaciónColombiana de Infectología.IVOHNE FERNANDA CORRALES COBOSMédica y Cirujana, Especialista en Pediatría yNeonatología, Universidad del Rosario.CLARA GALVISMédica y Cirujana, Pediatra, Especialista en NeonatologíaPediátrica.Jefe Servicio y docente del servicio de NeonatologíaHospital Militar Central de Colombia, Bogotá.LUÍS ENRIQUE GÓMEZ ARCINÍEGASMédico y Cirujano, Magíster en Salud Pública,Postgrado en Sistemas de Calidad en Salud,Epidemiología y Auditoría Médica.Director de Calidad en Salud y Gestión Ambiental,Gerente Clínica Partenón Ltda., Bogotá, D.C.CRISTINA MARIÑOMédica y Cirujana, Especialista en Pediatríay dedicada al área de Infectología Pediátrica,pediatra, docente y jefe de Infectología Pediátricadel Hospital Militar Central.Presidenta de la Sociedad Colombiana dePediatría, representante de la Sociedad175

Colombiana de Pediatría ante el Comité NacionalPrograma de Inmunizaciones del Ministerio deProtección Social.JAIME PATIÑOMédico y Cirujano, Especialista en Pediatría eInfectología Pediátrica, Magíster en EpidemiologíaClínica (Candidato).Infectólogo pediatra Fundación Cardioinfantil,docente en programa de residencia de PediatríaUniversidades del Rosario, La Sabana y FundaciónUniversitaria de la Salud, Bogotá.NATALIA RESTREPOMédica y cirujana. Especialista en Neonatología.Clínica Colsanitas.CATHERINE ROJASMédica y Cirujana. Especialista en Neonatología.Centro Policlínica del Olaya.MÓNICA SUÁREZ MALPICAMédica y Cirujana, Especialista en Pediatría ydedicada al área Neonatología Pediátrica.Hospital de la Samaritana, Bogotá.GLORIA TRONCOSOMédica y Cirujana, Especialista en Pediatría yNeonatología Pediátrica. Coordinadora, Unidadde Cuidado Intensivo Neonatal, FundaciónCardioinfantil, docente programa residencia dePediatría Universidad del Rosario.TAILANDIA MARÍA RODRÍGUEZ GUTIÉRREZMédica Clínica - Universidad Nacional de Buenos176

Aires (Argentina), Infectóloga Pediatra - HospitalJUAN P GARRHAM de Buenos Aires (Argentina),Miembro de la Asociación Latinoamericana deInfectología Pediátrica, Docente Adscrito alPrograma de Pediatría de la Universidad El BosqueInfectóloga Pediatra Hospital Simón Bolívar yClínica Colsubsidio OrquideasMARÍA EUGENIA RODRÍGUEZ CALDERÓNEnfermera, Especialista en Epidemiología.Hospital La Victoria III Nivel.MARTHA INÉS MARTÍNEZ HIGUERAAuxiliar de enfermería. Diplomado en EpidemiologíaUniversidad el Rosario-Hospital Universitario Mayor.177

AGRADECIMIENTOSAURA LUCÍA LEAL CASTROMédico y Cirujano, Especialista en Microbiología Clínica.Magíster en Control de Enfermedades Infecciosas.Profesor Departamento Microbiología, Facultadde Medicina, Universidad Nacional de Colombia.JORGE ALBERTO CORTÉS LUNAMédico y Cirujano, Especialista en MedicinaInterna e Infectología.Profesor del Departamento de Medicina,Facultad de Medicina, Universidad Nacional deColombia. Presidente Asociación Colombiana deInfectología, Capítulo Central.ENRIQUE ARDILAMédico y Cirujano, Especialista en MedicinaInterna y Endocrinología.Profesor del Departamento de Medicina, Facultadde Medicina, Universidad Nacional de Colombia.JUAN CARLOS LÓPEZMédico, Pediatra, Infectólogo Pediatra HospitalSan Ignacio.JOSÉ MOJÍCAMédico, Pediatra - Hospital Militar, InfectólogoPediatra - Hospital Infantil de México. AsesorMédico de la Dirección Médica de Sanofi Pasteur.Hospital Meissen II nivel. Adscrito a Sanitas.178

A la ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA(ACIN) por sus aportes en la construcción deeste documento.179

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