Revista del - Asociación Española de BiopatologÃa Médica
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<strong>Revista</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico<br />
<strong>Revista</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
ISSN:1888-4008<br />
Laboratorio<br />
Clínico<br />
Asociación Española <strong>de</strong> Biopatología Médica<br />
Asociación Española <strong>de</strong> Farmacéuticos Analistas<br />
Sociedad Española <strong>de</strong> Bioquímica Clínica y Patología Molecular<br />
Volumen 4 Número 1 Enero-Marzo 2011<br />
Volumen 4 Número 1 Enero-Marzo 2011 • Págs: 1–62<br />
www.elsevier.es/LabClin
<strong>Revista</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
Órgano oficial <strong>de</strong> expresión científica y profesional<br />
<strong>de</strong> la Asociación Española <strong>de</strong> Biopatología Médica,<br />
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<strong>de</strong> la Sociedad Española <strong>de</strong> Bioquímica Clínica y Patología Molecular<br />
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Editoras<br />
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Consejo editorial<br />
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M. González Estecha (Madrid, España)<br />
J.M. Guardiola Vicente (Majadahonda, España)<br />
B. Prieto García (Oviedo, España)<br />
V. Peg Rodríguez (Zaragoza, España)<br />
J.C. Vella Ramírez (Burgos, España)<br />
J.A. Aguilar Doreste<br />
(Las Palmas <strong>de</strong> Gran Canaria, España)<br />
I. Alarcón Torres<br />
(Las Palmas <strong>de</strong> Gran Canaria, España)<br />
F. Bandrés Moya<br />
(Madrid, España)<br />
B. Barceló Martín<br />
(Palma <strong>de</strong> Mallorca, España)<br />
G. Beastall<br />
(Glasgow, Reino Unido)<br />
P. Bermejo Barrera<br />
(Santiago <strong>de</strong> Compostela, España)<br />
E. Boquet Jiménez<br />
(Manresa, España)<br />
L.A. Borque Larrea<br />
(Logroño, España)<br />
C.A. Burtis<br />
(Oak Ridge, EEUU)<br />
J.A. Castilla Alcalá<br />
(Granada, España)<br />
Comité asesor<br />
M. Esteban Salán<br />
(Galdakao, España)<br />
R. Galimany Solé<br />
(Valls, España)<br />
J.A. Gómez Gerique<br />
(Santan<strong>de</strong>r, España)<br />
B. Gouget<br />
(París, Francia)<br />
E. Guallar<br />
(Baltimore, EEUU)<br />
A.R. Horvath<br />
(Sydney, Australia)<br />
M. Klouche<br />
(Bremen. Alemania)<br />
F. Marques<br />
(Oporto, Portugal)<br />
P. Martínez Hernán<strong>de</strong>z<br />
(Murcia, España)<br />
D. Mazziotta<br />
(Buenos Aires, Argentina)<br />
R. Molina Porto<br />
(Barcelona, España)<br />
N. Nogués Gálvez<br />
(Barcelona, España)<br />
J.M. Queraltó Compañó<br />
(Barcelona, España)<br />
V. Palicka<br />
(Hra<strong>de</strong>c Králové, República Checa)<br />
J.J. Picazo <strong>de</strong> la Garza<br />
(Madrid, España)<br />
M. Plebani<br />
(Padua, Italia)<br />
C. Ricós Aguilá<br />
(Barcelona, España)<br />
A. San Miguel Hernán<strong>de</strong>z<br />
(Valladolid, España)<br />
F. Sánchez Madrid<br />
(Madrid, España)<br />
J. Villar Hernán<strong>de</strong>z<br />
(Las Palmas <strong>de</strong> Gran Canaria, España)<br />
Asociación Española <strong>de</strong> Biopatología<br />
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Miguel García Montes<br />
Asociación Española <strong>de</strong> Farmacéuticos<br />
Analistas (AEFA)<br />
Presi<strong>de</strong>nte<br />
Santiago Martínez <strong><strong>de</strong>l</strong> Olmo<br />
Sociedad Española <strong>de</strong> Bioquímica Clínica<br />
y Patología Molecular (SEQC)<br />
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ISSN: 1888-4008
Vol. 4 Núm. 1 Enero-Marzo 2011<br />
Editorial<br />
Investigación entre pacientes y análisis 1<br />
J. Ignacio Monreal<br />
Originales<br />
Estudio comparativo <strong>de</strong> la morfología <strong>de</strong> sangre periférica analizada<br />
mediante el microscopio y el CellaVision DM96 en enfermeda<strong>de</strong>s<br />
hematológicas y no hematológicas 3<br />
A. Merino, R. Brugués, R. García, M. Kin<strong>de</strong>r, F. Torres y G. Escolar<br />
Utilidad <strong><strong>de</strong>l</strong> recuento e inmunofenotipaje <strong>de</strong> los linfocitos intraepiteliales<br />
<strong>de</strong> la mucosa intestinal en el diagnóstico <strong>de</strong> la enfermedad celiaca 15<br />
J. Melero Ruiz, M. García Cerrada, M.L. Vargas Pérez, J.J. Fernán<strong>de</strong>z <strong>de</strong> Mera,<br />
M.I. Muñoz Sanjuán, C. González Roíz y E. Doblaré Castellano<br />
Proteína C reactiva, procalcitonina y proadrenomedulina en la<br />
evolución <strong>de</strong> neumonías hospitalizadas 23<br />
E. Bereciartua Urbieta, C. Mar Medina, A. Capelastegui Sáiz, P.P. España Yandiola,<br />
I. Ajuria Morentín y K. Vrotsou<br />
Concentraciones séricas <strong>de</strong> vitaminas liposolubles y <strong>de</strong> zinc en<br />
pacientes sometidos a cirugía bariátrica 30<br />
M. Ortiz Espejo, M.D. Fernán<strong>de</strong>z González, R. Batanero Maguregui, J.M. Morán López,<br />
M.T. García Unzueta y J.A. Gómez Gerique<br />
Notas técnicas<br />
Análisis mutacional <strong>de</strong> GNPTAB para el diagnóstico molecular <strong>de</strong><br />
mucolipidosis tipo II (I-cell disease). Descripción <strong>de</strong> dos nuevas<br />
mutaciones sin sentido asociadas con la enfermedad 37<br />
V. Latorre y T. Leva<strong>de</strong><br />
Prevalencia <strong>de</strong> parasitosis intestinales en niños <strong>de</strong> acogida saharauis 42<br />
G. Seseña Del Olmo, M.J. Rodríguez Escu<strong>de</strong>ro, M.C. Martínez Medina y J.A. Pérez Molina<br />
Mujer <strong>de</strong> 18 años con metahemoglobinemia tras utilización <strong>de</strong> crema<br />
anestésica tópica 45<br />
L. Román, A. Buño Soto, M.J. Alcai<strong>de</strong> Martín, P. Fernán<strong>de</strong>z Calle y P. Oliver Sáez<br />
Revisión<br />
Cistatina C en la evaluación <strong>de</strong> la función renal 50<br />
M. Fernán<strong>de</strong>z García, E. Coll, S. Ventura Pedret, C. Bermudo Guitarte, M.C. Cár<strong>de</strong>nas Fernán<strong>de</strong>z,<br />
M. Cortés Rius, M. García Montes, C. Martínez-Brú, D. Pérez Surribas, T. Rodríguez González,<br />
C. Vall<strong>de</strong>cabres Ortiz, J.A. Viedma Contreras y E. Zapico Muñiz
Vol. 4 Num. 1 January-March 2011<br />
Editorial<br />
Research between patients and analysis 1<br />
J. Ignacio Monreal<br />
Original articles<br />
Comparative study of peripheral blood morphology in manual<br />
microscopy and the CellaVision DM96 ® in hematological and<br />
non-hematological diseases 3<br />
A. Merino, R. Brugués, R. García, M. Kin<strong>de</strong>r, F. Torres and G. Escolar<br />
Usefulness of intraepithelial lymphocytes immunophenotyping in<br />
intestinal mucosa for the diagnosis of coeliac disease 15<br />
J. Melero Ruiz, M. García Cerrada, M.L. Vargas Pérez, J.J. Fernán<strong>de</strong>z <strong>de</strong> Mera,<br />
M.I. Muñoz Sanjuán, C. González Roíz and E. Doblaré Castellano<br />
C reactive protein, procalcitonin and proadrenomedullin in the<br />
outcome of hospitalized pneumonia patients 23<br />
E. Bereciartua Urbieta, C. Mar Medina, A. Capelastegui Sáiz, P.P. España Yandiola,<br />
I. Ajuria Morentín and K. Vrotsou<br />
Serum concentrations of fat-soluble vitamins, zinc and other biochemical<br />
markers in patients after gastric or biliopancreatic bypass 30<br />
M. Ortiz Espejo, M.D. Fernán<strong>de</strong>z González, R. Batanero Maguregui, J.M. Morán López,<br />
M.T. García Unzueta and J.A. Gómez Gerique<br />
Technical notes<br />
GNPTAB mutational analysis for the molecular diagnosis of<br />
mucolipidosis type II (I-cell disease). Description of two novel nonsense<br />
disease-associated mutations 37<br />
V. Latorre and T. Leva<strong>de</strong><br />
Prevalence of intestinal parasite infestation in foster children<br />
from the Sahara 42<br />
G. Seseña Del Olmo, M.J. Rodríguez Escu<strong>de</strong>ro, M.C. Martínez Medina and J.A. Pérez Molina<br />
An 18 year old female with methaemoglinaemia after using EMLA ®<br />
topical anaesthetic cream 45<br />
L. Román, A. Buño Soto, M.J. Alcai<strong>de</strong> Martín, P. Fernán<strong>de</strong>z Calle and P. Oliver Sáez<br />
Review article<br />
Assessment of renal function using cystatin C 50<br />
M. Fernán<strong>de</strong>z García, E. Coll, S. Ventura Pedret, C. Bermudo Guitarte, M.C. Cár<strong>de</strong>nas Fernán<strong>de</strong>z,<br />
M. Cortés Rius, M. García Montes, C. Martínez-Brú, D. Pérez Surribas, T. Rodríguez González,<br />
C. Vall<strong>de</strong>cabres Ortiz, J.A. Viedma Contreras and E. Zapico Muñiz
Rev Lab Clin. 2011;4(1):1—2<br />
<strong>Revista</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico<br />
www.elsevier.es/LabClin<br />
EDITORIAL<br />
Investigación entre pacientes y análisis<br />
Research between patients and analysis<br />
La producción científica española <strong><strong>de</strong>l</strong> ámbito <strong>de</strong> la salud se<br />
acerca al 3% <strong><strong>de</strong>l</strong> total mundial, a partes iguales en biomedicina<br />
y en medicina clínica. Los hospitales universitarios<br />
participan en el 26%, la Universidad en el 60%, y los centros<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> CSIC en el 19%. Sin embargo, las empresas intervienen<br />
solo en el 4% 1 . Según las bases <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> ISI Web of Knowledge,<br />
en los últimos diez años, po<strong>de</strong>mos estimar que los<br />
laboratorios clínicos españoles han aportado el 2% <strong>de</strong> la producción<br />
científica mundial en materias <strong><strong>de</strong>l</strong> laboratorio y el<br />
6% en microbiología clínica.<br />
El ambiente <strong><strong>de</strong>l</strong> laboratorio clínico ofrece una oportunidad<br />
singular para nuevos investigadores. El microclima,<br />
marcado por el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> saber, la interacción con los clínicos,<br />
el planteamiento <strong>de</strong> hipótesis, etc., es la matriz en<br />
la que aplicar el método científico, y permite integrar las<br />
capacida<strong>de</strong>s particulares en la dinámica <strong>de</strong> los laboratorios.<br />
Acercar los servicios básicos a la Universidad, promover el<br />
tercer ciclo entre los resi<strong>de</strong>ntes y completar su formación<br />
con una estancia posdoctoral en un centro <strong>de</strong> referencia<br />
pue<strong>de</strong>n dar impulso a la actividad investigadora. La labor<br />
sacrificada y vocacional <strong>de</strong> una mente inquieta, creativa<br />
y reflexiva <strong>de</strong>bidamente formada pasará a ser el principal<br />
agente <strong>de</strong> una asistencia mejorada, gracias a su espíritu<br />
investigador.<br />
Esta orientación es un reto <strong><strong>de</strong>l</strong> sistema docente <strong>de</strong><br />
pregrado, así como <strong>de</strong> las especialida<strong>de</strong>s clínicas. Pocos<br />
estudiantes <strong><strong>de</strong>l</strong> área <strong>de</strong> Ciencias se orientan a hacer carrera<br />
investigadora (el 6% en nuestro medio), <strong>de</strong>bido a su dureza<br />
y al riesgo <strong>de</strong> fracaso. Pocos resi<strong>de</strong>ntes continúan su carrera<br />
en esta línea.<br />
El laboratorio presenta gran<strong>de</strong>s oportunida<strong>de</strong>s que se<br />
<strong>de</strong>ben aprovechar: 1. La dotación técnica es alta, particularmente<br />
en los centros hospitalarios. El parque <strong>de</strong> recursos<br />
tecnológicos es similar al <strong>de</strong> la mayor parte <strong>de</strong> los laboratorios<br />
<strong>de</strong> centros <strong>de</strong> I + D y, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> luego, muy superior<br />
al <strong>de</strong> las faculta<strong>de</strong>s. 2. El laboratorio clínico es un espacio<br />
con elevado presupuesto, que maneja gran cantidad<br />
<strong>de</strong> muestras biológicas correspondientes a momentos clínicos<br />
<strong>de</strong>finidos, lo que da gran valor a sus serotecas. 3. La<br />
cercanía al enfermo y al clínico es fuente <strong>de</strong> información<br />
para el planteamiento experimental dirigido a la asistencia.<br />
4. El laboratorio dispone <strong>de</strong> varios niveles <strong>de</strong> implicación<br />
con la investigación, como la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> paneles <strong>de</strong> pruebas<br />
en proyectos, trabajo analítico y nuevos procedimientos,<br />
asesoramiento estadístico o recogida y almacenamiento <strong>de</strong><br />
especímenes anonimizados en condiciones acor<strong>de</strong>s con la<br />
legalidad y la seguridad. 5. El carácter central <strong><strong>de</strong>l</strong> laboratorio<br />
le confiere la capacidad para establecer alianzas<br />
con <strong>de</strong>partamentos clínicos. 6. Existen, a<strong>de</strong>más, profesionales<br />
lí<strong>de</strong>res con visión asistencial, docente, investigadora<br />
y <strong>de</strong> gestión capaces <strong>de</strong> pilotar la inversión económica. Son<br />
híbridos escasos y muy valiosos que pue<strong>de</strong>n formar equipo<br />
cualificado y acometer programas pactados con los responsables<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> centro. Con este respaldo, ¿cómo no hacer<br />
investigación?<br />
Los recursos económicos son necesarios para cualquier<br />
iniciativa <strong>de</strong> este tipo. Si se cree en el valor <strong>de</strong> la investigación<br />
y en sus beneficios, no <strong>de</strong>bería ser tan difícil redirigir<br />
algunos <strong>de</strong> los recursos técnicos, económicos y humanos <strong>de</strong><br />
nuestros laboratorios en esa dirección.<br />
El espacio <strong>de</strong> la investigación<br />
La investigación sanitaria básica <strong>de</strong> Universida<strong>de</strong>s y centros<br />
específicos se orienta a ampliar el conocimiento científico,<br />
se mi<strong>de</strong> por su impacto en publicaciones y patentes y<br />
está respaldada por fondos públicos. La investigación clínica<br />
está constituida principalmente por los ensayos clínicos,<br />
<strong>de</strong> centros hospitalarios <strong>de</strong> tercer nivel. Su traducción a<br />
indicaciones aprobadas <strong>de</strong>termina su éxito y se financia<br />
principalmente con fondos privados <strong>de</strong> la industria farmacéutica,<br />
que <strong>de</strong>dica a I + D el 9,4% <strong><strong>de</strong>l</strong> total <strong>de</strong> ventas,<br />
principalmente en biotecnología.<br />
Entre ambas líneas, la investigación traslacional hace<br />
propia la inspiración <strong>de</strong> D. Carlos Jiménez Díaz, se orienta<br />
al paso <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>de</strong>scubrimiento a la aplicación clínica y no<br />
pue<strong>de</strong> llevarla a cabo un centro <strong>de</strong> investigación básica por<br />
sí solo, <strong>de</strong> manera que se han constituido consorcios con<br />
Universida<strong>de</strong>s y Hospitales que integran equipos <strong>de</strong> clínicos,<br />
epi<strong>de</strong>miólogos, estadísticos e investigadores básicos.<br />
El sistema parece más eficaz al vencer las dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
transferencia <strong>de</strong> conocimiento entre estamentos básicos y<br />
clínicos. Diversas entida<strong>de</strong>s se han preguntado cómo mejorar<br />
la investigación para que sea transformante <strong>de</strong> la salud<br />
1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
doi:10.1016/j.labcli.2010.11.009
2 EDITORIAL<br />
humana: en EE. UU., lo hicieron los Institutos Nacionales <strong>de</strong><br />
la Salud (NIH) 2,3 olaAmerican Society for Clinical Laboratory<br />
Science 4 ; en España, fue paradigmático el cambio <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
Hospital Clínic <strong>de</strong> Barcelona 5 y, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> estamentos públicos,<br />
se promueven Re<strong>de</strong>s y Consorcios <strong>de</strong> apoyo a la investigación<br />
biomédica que aglutinan 40 Hospitales y Fundaciones,<br />
constituyendo la urdimbre para la investigación sanitaria.<br />
Al igual que la normativa <strong>de</strong> ensayos clínicos ha dado<br />
cauce a la investigación clínica, la ley <strong>de</strong> Investigación Biomédica<br />
14/2007 pue<strong>de</strong> ser el marco para la puesta en valor<br />
<strong>de</strong> los laboratorios clínicos, a través <strong>de</strong> los análisis genéticos,<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> uso investigador <strong>de</strong> muestras biológicas y <strong>de</strong> la constitución<br />
<strong>de</strong> los biobancos. También la Industria <strong><strong>de</strong>l</strong> diagnóstico<br />
in vitro y los laboratorios clínicos <strong>de</strong>ben engranar colaborativamente<br />
su ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> cualificación, verificación, validación<br />
y optimización <strong>de</strong> marcadores para hacerla eficiente 6,7 .La<br />
industria tiene necesida<strong>de</strong>s genéricas como el conocimiento<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> sustrato biológico y mecanismos <strong>de</strong> acción, acceso a<br />
muestras humanas y cohortes <strong>de</strong> pacientes, así como a<br />
mo<strong><strong>de</strong>l</strong>os <strong>de</strong> enfermedad. Los centros académicos necesitan<br />
aplicar a gran escala su conocimiento y dotarse <strong>de</strong> infraestructura<br />
y recursos. Mejor juntos.<br />
Según el «Objetivo <strong>de</strong> Lisboa» (Consejo Europeo <strong>de</strong> Lisboa,<br />
2000) la Unión Europea se <strong>de</strong>bía convertir en «la<br />
economía basada en el conocimiento más competitiva y<br />
dinámica <strong><strong>de</strong>l</strong> mundo» para el año 2010, <strong>de</strong>dicando el 3% <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
PIB europeo a I+D+I. Esto no es así, seguimos por <strong>de</strong>bajo<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> 2%, pero expresa el ánimo comunitario. El VII Programa<br />
Marco ha triplicado su dotación económica respecto al anterior<br />
y en el programa <strong>de</strong> Cooperación <strong>de</strong>dica a Salud casi el<br />
20% <strong><strong>de</strong>l</strong> presupuesto total.<br />
El retorno<br />
Toda inversión <strong>de</strong>be evaluar el retorno que produce 8,9<br />
en forma <strong>de</strong> conocimiento, medido bibliométricamente,<br />
beneficios económicos, mejores prestaciones, explotación<br />
comercial o patentes, así como atracción <strong>de</strong> titulados, programas<br />
<strong>de</strong> doctorado y beneficios para la salud. La propia<br />
reputación asistencial hospitalaria está en consonancia con<br />
la dinámica investigadora <strong>de</strong> cada Centro y Servicio 10 ,al<br />
dotarles <strong>de</strong> visibilidad externa.<br />
El camino entre la inversión en investigación y el retorno<br />
como mejora <strong>de</strong> la práctica clínica es realmente complejo<br />
y a veces ineficaz 11,12 por la cantidad <strong>de</strong> actores que<br />
intervienen 13 . En la industria farmacéutica supone entre 12 y<br />
15 años. En las ciencias básicas, suce<strong>de</strong> así con la biotecnología,<br />
han surgido numerosas microempresas suministradoras<br />
<strong>de</strong> productos innovadores. Su colaboración con centros académicos<br />
se consi<strong>de</strong>ra coste efectiva para su expansión a la<br />
investigación <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s compañías.<br />
Los laboratorios recuerdan en cierta manera a la Atención<br />
Primaria, segmento con <strong>de</strong>stacadas oportunida<strong>de</strong>s para<br />
la investigación, que representa un tercio <strong><strong>de</strong>l</strong> personal, el<br />
50% <strong><strong>de</strong>l</strong> gasto sanitario, el 60% <strong><strong>de</strong>l</strong> gasto farmacéutico y<br />
resuelve el 80-90% <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> salud 14 . Sin embargo,<br />
su producción científica es el 0,4% <strong>de</strong> la base bibliométrica<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> FIS 15 . En los laboratorios clínicos, el retorno no se evalúa<br />
porque se sabe que es información y asistencia clínica.<br />
Si no medimos el valor <strong>de</strong> nuestros resultados, difícilmente<br />
podremos orientar la inversión para acometer programas <strong>de</strong><br />
investigación.<br />
La formación <strong>de</strong> equipos <strong>de</strong> investigación y su sostenibilidad<br />
económica son arriesgadas. En el laboratorio clínico<br />
siempre se ha contemplado la oportunidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar<br />
proyectos <strong>de</strong> investigación, si bien la asistencia, la docencia<br />
y la gestión económica han actuado como distractores,<br />
junto al estado estacionario <strong>de</strong> la ambición profesional. Ha<br />
sido necesaria la formación <strong>de</strong> una nueva generación <strong>de</strong><br />
especialistas para que la investigación entre en el portafolio<br />
<strong>de</strong> algunos laboratorios, otra etapa <strong>de</strong> una metamorfosis<br />
evolutiva <strong>de</strong> la profesión que dura ya más <strong>de</strong> dos décadas.<br />
Un número significativo <strong>de</strong> laboratorios clínicos españoles<br />
principalmente universitarios han <strong>de</strong>mostrado su vitalidad<br />
dando este paso, por lo que el camino <strong>de</strong> la investigación<br />
entre pacientes y análisis en algunos Centros está abierto.<br />
Bibliografía<br />
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Desarrollo e Innovación 2008-2011: la acción estratégica<br />
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9. Font D, Gomis R, Trilla A, Bigorra J, Piqué JM, Rodés J. Organización<br />
y mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o <strong>de</strong> funcionamiento <strong>de</strong> las estructuras <strong>de</strong><br />
investigación biomédica. Situación y retos <strong>de</strong> futuro. Med Clin<br />
(Barc). 2008;130:510—6.<br />
10. Asenjo MA, Bertrán MJ, Guinovart C, Llach M, Prat A, Trilla A.<br />
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(Barc). 2006;126:768—70.<br />
11. Escu<strong>de</strong>ro-Gómez C, Estrada-Lorenzo JM, Lázaro P. El impacto<br />
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2008;131:25—9.<br />
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primaria. Med Clin (Barc). 2006;126:614—5.<br />
15. Balagué M, Val<strong>de</strong>ras JM, Bolibar B. Oportunida<strong>de</strong>s y aspectos<br />
organizativos <strong>de</strong> la investigación en atención primaria. Med Clin<br />
(Barc). 2007;128:711—4.<br />
José Ignacio Monreal<br />
Servicio <strong>de</strong> Bioquímica Clínica, Clínica Universidad <strong>de</strong><br />
Navarra, Pamplona, España<br />
Correo electrónico: jimonreal@unav.es
Rev Lab Clin. 2011;4(1):3—14<br />
<strong>Revista</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico<br />
www.elsevier.es/LabClin<br />
ORIGINAL<br />
Estudio comparativo <strong>de</strong> la morfología <strong>de</strong> sangre periférica<br />
analizada mediante el microscopio y el CellaVision DM96<br />
en enfermeda<strong>de</strong>s hematológicas y no hematológicas<br />
Anna Merino a,∗ , Rosa Brugués a , Rosario García b , Marta Kin<strong>de</strong>r b ,<br />
Ferrán Torres c y Ginés Escolar d<br />
a Laboratori Core, Servei d’Hemoteràpia-Hemostàsia, CDB, Hospital Clínic <strong>de</strong> Barcelona, IDIBAPS, Barcelona, España<br />
b Laboratori Core, CDB, Hospital Clínic <strong>de</strong> Barcelona, Barcelona, España<br />
c UASP, Hospital Clínic <strong>de</strong> Barcelona, IDIBAPS, Barcelona, España<br />
d Servei d’Hemoteràpia-Hemostàsia, Hospital Clínic <strong>de</strong> Barcelona, IDIBAPS, Barcelona, España<br />
Recibido el 12 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2010; aceptado el 23 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2010<br />
Disponible en Internet el 20 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2011<br />
PALABRAS CLAVE<br />
Morfología <strong>de</strong> sangre<br />
periférica;<br />
CellaVision DM96<br />
Resumen<br />
Introducción: La revisión <strong>de</strong> la citología <strong>de</strong> sangre periférica es un punto <strong>de</strong> partida imprescindible<br />
para el diagnóstico <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s hematológicas, e incluso no<br />
hematológicas.<br />
Objetivo: Evaluar la concordancia entre los resultados obtenidos al realizar el recuento diferencial<br />
leucocitario mediante el sistema <strong>de</strong> análisis digital CellaVision DM96 (DM96) y el microscopio<br />
óptico convencional.<br />
Material y métodos: Se analizaron 234 extensiones <strong>de</strong> sangre periférica, <strong>de</strong> pacientes <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital<br />
Clínic <strong>de</strong> Barcelona con cifras <strong>de</strong> leucocitos entre 1,12 y 282 × 10 9 /L. 177 preparaciones<br />
correspondieron a pacientes con enfermeda<strong>de</strong>s hematológicas. Se compararon los porcentajes<br />
<strong>de</strong> neutrófilos, bandas, eosinófilos, basófilos, linfocitos, monocitos, células linfoi<strong>de</strong>s reactivas,<br />
metamielocitos, mielocitos, promielocitos, blastos, células plasmáticas y eritroblastos PRE y<br />
POST obtenidos con el DM96 y al microscopio.<br />
Resultados: La correlación <strong>de</strong> los resultados <strong><strong>de</strong>l</strong> DM96 PRE con respecto al microscopio fue excelente<br />
para neutrófilos, linfocitos, monocitos, y blastos (r > 0,87 < 0,94 y p < 0,0001) y aceptable<br />
para bandas, eosinófilos, basófilos y células plasmáticas (r > 0,74 < 0,81 y p < 0,0001). Después<br />
<strong>de</strong> la reclasificación celular, los coeficientes <strong>de</strong> concordancia fueron excelentes (> 0,7) para<br />
promielocitos y mielocitos, intermedios para células linfoi<strong>de</strong>s reactivas y eritroblastos (> 0,5<br />
y < 0,7), y bajos (< 0,5) para los metamielocitos. No se observaron falsos negativos en la <strong>de</strong>tección<br />
<strong>de</strong> blastos por el DM96 (97 casos). Con excepción <strong>de</strong> las células linfoi<strong>de</strong>s reactivas y blastos<br />
linfoi<strong>de</strong>s, el equipo no preclasificó otras células linfoi<strong>de</strong>s atípicas, que <strong>de</strong>bieron ser i<strong>de</strong>ntificadas<br />
por el citólogo.<br />
∗ Autor para correspon<strong>de</strong>ncia.<br />
Correo electrónico: amerino@clinic.ub.es (A. Merino).<br />
1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
doi:10.1016/j.labcli.2010.10.002
4 A. Merino et al<br />
Conclusiones: El análisis morfológico <strong>de</strong> sangre periférica mediante el equipo CellaVision DM96<br />
muestra una buena concordancia con respecto al microscopio, y representa un avance tecnológico<br />
para el laboratorio <strong>de</strong> Hematología con un número elevado <strong>de</strong> muestras. Tiene ventajas<br />
adicionales, tales como mejorar las condiciones ergonómicas, mayor rapi<strong>de</strong>z, asegurar la trazabilidad<br />
y facilitar la docencia.<br />
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
KEYWORDS<br />
Peripheral blood<br />
morphology;<br />
CellaVision DM96<br />
Comparative study of peripheral blood morphology in manual microscopy and the<br />
CellaVision DM96 ® in hematological and non-hematological diseases<br />
Abstract<br />
Introduction: Differential leukocyte counts of peripheral blood cells are an important diagnostic<br />
tool.<br />
Objective: We evaluated the CellaVision DM96 (CellaVision AB, Lund, Swe<strong>de</strong>n), an automated<br />
system for digital peripheral blood cell analysis.<br />
Material and methods: We analysed 234 blood films in which leukocyte values were from 1.12<br />
to 282 × 10 9 /L. A total of 177 blood films were from patients with hematological diseases.<br />
Results: Correlation coefficients between results obtained from the CellaVision DM96 preclassification<br />
and by conventional direct microscopy were excellent for segmented neutrophils,<br />
lymphocytes, monocytes and blasts (r > 0.87 < 0.94 and P < .0001) and good for band neutrophils,<br />
eosinophils, basophils and plasma cells (r > 0.74 < 0.81 and P < .0001). After the reclassification<br />
of the cells, very good concordance coefficients were observed for promyelocytes and<br />
myelocytes (> 0.7), intermediate for reactive lymphocytes and erythroblasts (>0.5 and < 0.7)<br />
and low (
Estudio comparativo <strong>de</strong> la morfología <strong>de</strong> sangre periférica 5<br />
Tabla 1 Distribución <strong>de</strong> los diagnósticos hematológicos en<br />
177 pacientes.<br />
Diagnósticos hematológicos<br />
Gammapatía monoclonal <strong>de</strong> significado incierto 2<br />
Mieloma múltiple 21<br />
Leucemia linfática crónica 23<br />
Tricoleucemia 3<br />
Linfoma <strong><strong>de</strong>l</strong> manto 1<br />
Linfoma <strong>de</strong> Hodgkin 2<br />
Leucemia prolinfocítica T 2<br />
Síndrome <strong>de</strong> Sézary 6<br />
Otras neoplasias linfoi<strong>de</strong>s 23<br />
Leucemia aguda 33<br />
Leucemia mieloi<strong>de</strong> crónica 11<br />
Mielofibrosis 2<br />
Síndrome mielodisplásico 18<br />
Leucemia mielomonocítica crónica 6<br />
Leucemia aguda en remisión 19<br />
Policitemia vera 1<br />
Púrpura trombopénica idiopática 1<br />
Hemoglobinuria paroxística nocturna 2<br />
Drepanocitosis 1<br />
Total 177<br />
N equivale al número <strong>de</strong> casos.<br />
Del total <strong>de</strong> preparaciones, 177 correspondieron a<br />
pacientes con las siguientes enfermeda<strong>de</strong>s hematológicas:<br />
neoplasias linfoi<strong>de</strong>s: 83, leucemias agudas (LA): 52 (19 <strong>de</strong><br />
ellas en remisión), síndromes mieloproliferativos crónicos<br />
(SMPC): 20, síndromes mielodisplásicos (SMD): 18, hemoglobinuria<br />
paroxística nocturna: 2, drepanocitosis: 1 y púrpura<br />
trombopénica idiopática: 1 (tabla 1). Cincuenta y siete preparaciones<br />
correspondieron a pacientes con enfermeda<strong>de</strong>s<br />
no hematológicas proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> diferentes salas y consultas<br />
externas <strong><strong>de</strong>l</strong> hospital (tabla 2). Las muestras <strong>de</strong> sangre<br />
recogidas en EDTA-K3 se analizaron en el equipo Advia 2120<br />
(Siemens Healthcare Diagnostics SL), y aquellas que presentaron<br />
criterios para la realización <strong><strong>de</strong>l</strong> análisis <strong><strong>de</strong>l</strong> frotis o<br />
RDL fueron procesadas en el extensor teñidor Cell-Dyn SMS<br />
(Abbott Científica SA).<br />
Se efectuó la fórmula leucocitaria a 100 elementos utilizando<br />
el microscopio y el DM96. Este equipo consta <strong>de</strong> una<br />
unidad para escanear las extensiones <strong>de</strong> SP previamente<br />
teñidas con MGG mediante un microscopio motorizado<br />
(BX50W1, Olympus Europe, Hamburgo, Alemania) con tres<br />
objetivos (× 10, × 50 y × 100), una cámara y un software<br />
(CellaVision TM , Lund, Suecia) para la adquisición y clasificación<br />
<strong>de</strong> las células. El DM96 admite al mismo tiempo hasta<br />
8 soportes con 12 frotis cada uno. De forma automática el<br />
equipo <strong>de</strong>posita aceite <strong>de</strong> inmersión sobre las extensiones,<br />
y lee el código <strong>de</strong> barras i<strong>de</strong>ntificativo <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> ellas.<br />
El DM96 localiza la monocapa <strong>de</strong> hematíes, realiza fotografías<br />
<strong>de</strong> los leucocitos que en ella encuentra con el objetivo<br />
<strong>de</strong> 100 aumentos, y presenta las imágenes en pantalla realizando<br />
una preclasificación <strong>de</strong> los mismos (PRE). El citólogo<br />
experto verificó la preclasificación sugerida por el analizador<br />
y, <strong>de</strong> una manera fácil y rápida, la modificó cuando fue<br />
necesario (reclasificación o POST). Las imágenes <strong><strong>de</strong>l</strong> equipo<br />
N<br />
Tabla 2 Distribución <strong>de</strong> los diagnósticos no hematológicos<br />
en 57 pacientes.<br />
Otros diagnósticos<br />
Amiloidosis 2<br />
Anemia en estudio 5<br />
Malaria 2<br />
Neoplasia 9<br />
VIH 5<br />
Linfocitosis 1<br />
Hepatitis 3<br />
Cirrosis hepática 3<br />
Colitis ulcerosa 1<br />
Pancreatitis 2<br />
Ancylostoma duo<strong>de</strong>nal 1<br />
Quiste hidatídico 1<br />
Coledocolitiasis 1<br />
Shock séptico 1<br />
Sarcoidosis 1<br />
Cardiopatía 2<br />
Fiebre origen <strong>de</strong>sconocido 2<br />
Trasplante hepático 1<br />
Trasplante páncreas 1<br />
Trasplante renal 1<br />
Infección post cirugía 1<br />
Enfermedad <strong>de</strong> Wilson 1<br />
Artroplastia <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra 1<br />
Wernicke-Korsakoff 1<br />
Porfiria eritropoyética congénita 1<br />
Desconocido 7<br />
Total 57<br />
N equivale al número <strong>de</strong> casos.<br />
permitieron asimismo realizar la valoración <strong>de</strong> la morfología<br />
eritrocitaria y <strong>de</strong> las plaquetas.<br />
En el presente estudio se compararon los porcentajes<br />
<strong>de</strong> neutrófilos, bandas, eosinófilos, basófilos, linfocitos,<br />
monocitos, células linfoi<strong>de</strong>s reactivas (CLR), metamielocitos,<br />
mielocitos, promielocitos, blastos, células plasmáticas<br />
y eritroblastos PRE y POST obtenidos mediante el DM96 y<br />
al microscopio. Asimismo se valoró la preclasificación por<br />
el DM96 <strong>de</strong> las plaquetas gigantes, agregación plaquetaria y<br />
«smudge cells» (incluye las sombras nucleares <strong>de</strong> Gumprecht<br />
y las células rotas), así como la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> alteraciones<br />
morfológicas eritrocitarias.<br />
El análisis estadístico <strong>de</strong> los resultados se realizó utilizando<br />
regresión lineal y los test <strong>de</strong> concordancia <strong>de</strong><br />
Bland-Altman y Lin 7—10 .<br />
Resultados<br />
En primer lugar es preciso señalar que fue muy importante la<br />
obtención <strong>de</strong> preparaciones a<strong>de</strong>cuadas, tanto por el grosor<br />
como por la tinción, para que la observación <strong>de</strong> los elementos<br />
sanguíneos se realizara en las condiciones más idóneas<br />
mediante el microscopio y con el DM96.<br />
Las imágenes digitales obtenidas fueron <strong>de</strong> muy buena<br />
calidad, y permitieron la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> las diferentes<br />
anomalías observadas al microscopio en las tres series hematopoyéticas,<br />
tales como signos displásicos, inclusiones o<br />
N
6 A. Merino et al<br />
Tabla 3 Coeficientes <strong>de</strong> correlación <strong>de</strong> Pearson (CorPearson), y <strong>de</strong> concordancia <strong>de</strong> Lin (Concord Lin) entre los valores <strong>de</strong> la<br />
preclasificación <strong>de</strong> los subtipos celulares <strong>de</strong> sangre periférica realizada por el CellaVision DM96 (DM96PRE) y <strong>de</strong> la reclasificación<br />
realizada por el facultativo (DM96POST) en relación a los obtenidos al microscopio.<br />
MICRO-DM MICRO-DM MICRO-DM MICRO-DM MICRO-DM MICRO-DM<br />
96PRE<br />
96POST<br />
96PRE<br />
96POST<br />
96PRE<br />
96POST<br />
Subtipo celular CorPearson CorPearson Concord Lin Concord Lin IC 95%* IC 95%*<br />
Neutrófilos 0,93 0,942 0,92 0,942 0,910-0,946 0,925-0,955<br />
Bandas 0,75 0,851 0,748 0,84 0,684-0,800 0,799-0,874<br />
Eosinófilos 0,796 0,908 0,729 0,907 0,674-0,777 0,882-0,928<br />
Basófilos 0,742 0,779 0,729 0,773 0,663-0,784 0,716-0,820<br />
Linfocitos 0,922 0,941 0,92 0,939 0,898-0,938 0,922-0,953<br />
Monocitos 0,872 0,902 0,868 0,898 0,832-0,896 0,871-0,920<br />
Metamielocitos 0,591 0,487 0,393 0,378 0,323-0,458 0,293-0,457<br />
Mielocitos 0,661 0,836 0,637 0,833 0,557-0,706 0,789-0,869<br />
Promielocitos 0,444 0,818 0,388 0,778 0,289-0,480 0,729-0,819<br />
Blastos 0,94 0,988 0,898 0,988 0,876-0,915 0,984-0,991<br />
Plasmáticas 0,81 0,942 0,711 0,884 0,660-0,755 0,863-0,902<br />
CLR 0,452 0,531 0,363 0,514 0,273-0,447 0,417-0,599<br />
Eritroblastos 0,377 0,613 0,292 0,598 0,198-0,381 0,512-0,673<br />
En negrita se resaltan los valores DM96POST con una alta concordancia (> 0,71).<br />
IC: intervalo <strong>de</strong> confianza; *IC Lin < 0,5: concordancia baja; *IC Lin 0,50001-0,7: concordancia intermedia; *IC Lin 0,70001-1: concordancia<br />
alta.<br />
parásitos. El tiempo medio para la lectura <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong><br />
las preparaciones fue <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 90 segundos, llegando<br />
a ser <strong>de</strong> hasta tres minutos para aquellas extensiones con<br />
recuentos leucocitarios cercanos a 1 × 10 9 /L. Los RDL fueron<br />
patológicos en 120 casos y normales en 114.<br />
DM96 PRE y POST<br />
La correlación <strong>de</strong> los resultados <strong><strong>de</strong>l</strong> DM96 PRE con respecto<br />
al microscopio fue excelente para neutrófilos (r = 0,93), linfocitos<br />
(r = 0,922), monocitos (r = 0,872) y blastos (r = 0,94)<br />
(p < 0,0001), y aceptable para bandas, eosinófilos, basófilos<br />
y células plasmáticas (r > 0,74 < 0,81 y p < 0,0001). Los<br />
coeficientes <strong>de</strong> concordancia fueron superiores a 0,7 (alta<br />
concordancia), aunque el intervalo <strong>de</strong> confianza fue inferior<br />
(entre 0,6 y 0,8) para bandas, eosinófilos, basófilos y células<br />
plasmáticas.<br />
Los coeficientes <strong>de</strong> Pearson y <strong>de</strong> concordancia <strong>de</strong> Lin fueron<br />
más altos, es <strong>de</strong>cir, mejores, al comparar los valores<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> recuento diferencial leucocitario DM96 POST respecto<br />
al microscopio, que al comparar la preclasificación o DM96<br />
PRE en todas las subpoblaciones leucocitarias mencionadas<br />
(figuras 1a16).<br />
Con respecto a los porcentajes <strong><strong>de</strong>l</strong> DM96 POST <strong><strong>de</strong>l</strong> resto<br />
<strong>de</strong> los subtipos leucocitarios analizados, los coeficientes <strong>de</strong><br />
concordancia fueron excelentes (> 0,7) para promielocitos<br />
y mielocitos, intermedios para células linfoi<strong>de</strong>s reactivas y<br />
eritroblastos (> 0,5 y < 0,7), y bajos (< 0,5) para metamielocitos<br />
(tabla 3).<br />
DM96 en leucemias agudas<br />
No se observaron falsos negativos en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> blastos<br />
por el DM96 (97 casos). Es <strong>de</strong>cir, que el DM96 preclasificó un<br />
<strong>de</strong>terminado porcentaje <strong>de</strong> blastos en todas las preparaciones<br />
con recuentos <strong>de</strong> blastos en SP mediante microscopio.<br />
Sin embargo, en los casos <strong>de</strong> LA linfoi<strong>de</strong>s los porcentajes <strong>de</strong><br />
blastos obtenidos mediante el microscopio óptico convencional<br />
fueron siempre superiores a los <strong><strong>de</strong>l</strong> DM96, <strong>de</strong>bido a<br />
que algunos <strong>de</strong> estos elementos blásticos fueron preclasificados<br />
por el analizador como linfocitos.<br />
DM96 en síndromes mieloproliferativos y<br />
mielodisplásicos<br />
Como se ha señalado anteriormente, con excepción <strong>de</strong> los<br />
metamielocitos, los porcentajes <strong>de</strong> serie blanca inmadura<br />
preclasificados por el DM96 mostraron una buena concordancia<br />
respecto a los obtenidos al microscopio. Así, en los SMPC<br />
la presencia <strong>de</strong> mielemia fue <strong>de</strong>tectada en todos los casos<br />
por el DM96, que también preclasificó a los elementos blásticos<br />
cuando se hallaron presentes en el frotis. Asimismo, el<br />
DM96 <strong>de</strong>tectó la existencia <strong>de</strong> plaquetas gigantes o <strong>de</strong> agregados<br />
plaquetarios cuando se visualizaron al microscopio. En<br />
las imágenes digitales correspondientes a los pacientes con<br />
SMD se pudo objetivar la presencia <strong>de</strong> signos displásicos en<br />
la serie blanca (<strong>de</strong>sgranulación <strong>de</strong> los neutrófilos, cuerpos<br />
<strong>de</strong> Döhle o seudo Pelger), serie roja (eritroblastos binucleados,<br />
puentes internucleares o intercitoplasmáticos) y serie<br />
megacariocítica (plaquetas gigantes, con seudonúcleo, <strong>de</strong>sgranuladas,<br />
micromegacariocitos). Los basófilos parcial o<br />
completamente <strong>de</strong>sgranulados también fueron bien preclasificados<br />
como basófilos por el analizador.<br />
DM96 en síndromes linfoproliferativos crónicos<br />
Con excepción <strong>de</strong> las CLR, las células plasmáticas normales o<br />
atípicas y los blastos linfoi<strong>de</strong>s, el DM96 no preclasifica otras<br />
células linfoi<strong>de</strong>s atípicas. El citólogo clasificó en todos los<br />
casos las imágenes correspondientes a prolinfocitos, cen-
Estudio comparativo <strong>de</strong> la morfología <strong>de</strong> sangre periférica 7<br />
r = 0,93<br />
100<br />
y = 1x + 0<br />
80<br />
Neutr_DM96pre<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0<br />
20<br />
40<br />
60<br />
80<br />
100<br />
Neutr_micro<br />
Figura 1 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> neutrófilos segmentados (Neutr) obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en<br />
relación con los contados en el microscopio (micro).<br />
trocitos, centroblastos, células <strong>de</strong> Sézary, tricoleucocitos,<br />
u otros linfocitos vellosos, linfocitos binucleados, linfocitos<br />
gran<strong>de</strong>s granulares y linfocitos atípicos. El analizador realizó<br />
una perfecta preclasificación <strong>de</strong> las sombras nucleares<br />
<strong>de</strong> Gumprecht, lo que permitió su rápida cuantificación.<br />
DM96 e inclusiones leucocitarias<br />
Las imágenes digitales <strong><strong>de</strong>l</strong> DM96 permitieron <strong>de</strong> una forma<br />
rápida orientar el diagnóstico <strong>de</strong> una crioglobulinemia (múltiples<br />
inclusiones globulosas en el interior <strong>de</strong> los neutrófilos,<br />
linfocitos y monocitos), así como <strong>de</strong>tectar eritrofagocitosis<br />
en monocitos o neutrófilos, y visualizar las astillas características<br />
<strong>de</strong> la LA promielocítica, o <strong>de</strong> granulación primaria o<br />
bastones <strong>de</strong> Auer en blastos mieloi<strong>de</strong>s.<br />
DM96 y alteraciones <strong>de</strong> la morfología eritrocitaria<br />
El analizador solo fue capaz <strong>de</strong> mostrar cuatro grados <strong>de</strong><br />
alarmas para <strong>de</strong>terminadas alteraciones <strong>de</strong> la morfología<br />
eritrocitaria, tales como anisocitosis, poiquilocitosis, microcitosis,<br />
macrocitosis o policromasia. Por el contrario, el<br />
resto <strong>de</strong> las anomalías fueron informadas por el citólogo<br />
utilizando las imágenes <strong><strong>de</strong>l</strong> equipo, siendo posible tanto el<br />
<strong>de</strong>splazamiento por una zona seleccionada <strong>de</strong> la extensión<br />
como la variación <strong>de</strong> los aumentos. A resaltar la facilidad<br />
con la que se apreció la presencia <strong>de</strong> hematíes en pilas<br />
<strong>de</strong> moneda, o <strong>de</strong> formas eritrocitarias anómalas, como por<br />
ejemplo los drepanocitos.<br />
En los casos <strong>de</strong> infecciones por parásitos intraeritrocitarios<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> tipo Plasmodium vivax (P. vivax), los gametocitos<br />
r = 0,942<br />
y = 1x + 0<br />
100<br />
Neutr_DM96post<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0<br />
20<br />
40<br />
60<br />
80<br />
100<br />
Neutr_micro<br />
Figura 2 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> neutrófilos segmentados (Neutr) obtenidos por la reclasificación realizada por el<br />
facultativo (DM96POST) en relación con los contados en el microscopio (micro).
8 A. Merino et al<br />
50<br />
r = 0,748<br />
y = 1x + 0<br />
40<br />
Bandas_pre<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
0<br />
10<br />
20<br />
30<br />
40<br />
50<br />
Bandas_micro<br />
Figura 3 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> bandas obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en relación con los contados<br />
en el microscopio (micro).<br />
fueron clasificados como plaquetas gigantes o macrotrombocitos.<br />
Las imágenes <strong><strong>de</strong>l</strong> DM96 mostraron con claridad los<br />
hematíes parasitados por P. vivax o falciparum. Las inclusiones<br />
eritrocitarias, tales como cuerpos <strong>de</strong> Howell-Jolly,<br />
cuerpos <strong>de</strong> Pappenheimer o cristales <strong>de</strong> porfirinas, fueron<br />
fácilmente i<strong>de</strong>ntificadas mediante las imágenes proporcionadas<br />
por el equipo.<br />
DM96 y alteraciones <strong>de</strong> la morfología plaquetaria<br />
El DM96 mostró y preclasificó las imágenes <strong>de</strong> los agregados<br />
plaquetarios, así como <strong>de</strong> los macrotrombocitos y plaquetas<br />
gigantes, por lo que fue posible la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> anomalías<br />
morfológicas en esta serie.<br />
Discusión<br />
La correcta interpretación <strong>de</strong> las alteraciones morfológicas<br />
<strong>de</strong> las tres series hematopoyéticas <strong>de</strong> SP es crucial para el<br />
diagnóstico <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s hematológicas y no hematológicas.<br />
En la actualidad, a<strong>de</strong>más <strong><strong>de</strong>l</strong> análisis citológico <strong>de</strong><br />
las células sanguíneas, se dispone <strong>de</strong> otras metodologías,<br />
tales como la citometría <strong>de</strong> flujo o las técnicas <strong>de</strong> biología<br />
molecular y citogenética, que son fundamentales para<br />
la clasificación diagnóstica <strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s<br />
hematológicas. Sin embargo, la aplicación <strong>de</strong> los métodos<br />
mencionados tiene siempre como punto <strong>de</strong> partida la SP. La<br />
automatización en el laboratorio es una meta por conseguir<br />
para todas aquellas técnicas que puedan beneficiarse <strong>de</strong> los<br />
avances tecnológicos que lo permitan.<br />
r = 0,851<br />
y = 1x + 0<br />
50<br />
40<br />
Bandas_post<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
0<br />
10<br />
20<br />
30<br />
40<br />
50<br />
Bandas_micro<br />
Figura 4 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> bandas obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST) en<br />
relación con los contados en el microscopio (micro).
Estudio comparativo <strong>de</strong> la morfología <strong>de</strong> sangre periférica 9<br />
r = 0,796<br />
40<br />
y = 0,8x + 0<br />
esosinofilos_pre<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
0<br />
10<br />
20<br />
30<br />
40<br />
50<br />
esosinofilos_micro<br />
Figura 5 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> eosinófilos obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en relación con los contados<br />
en el microscopio (micro).<br />
r = 0,908<br />
y = 1,2x + 0<br />
60<br />
50<br />
esosinofilos_post<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
0<br />
10<br />
20<br />
30<br />
40<br />
50<br />
esosinofilos_micro<br />
Figura 6 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> eosinófilos obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST)<br />
en relación con los contados en el microscopio (micro).<br />
r = 0,742<br />
y = 1x + 0<br />
20<br />
15<br />
basofilos_pre<br />
10<br />
5<br />
0<br />
0<br />
5 10<br />
15<br />
20<br />
basofilos_micro<br />
Figura 7 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> basófilos obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en relación con los contados<br />
en el microscopio (micro).
10 A. Merino et al<br />
20<br />
r = 0,779<br />
y = 1x + 0<br />
15<br />
basofilos_pre<br />
10<br />
5<br />
0<br />
0<br />
5 10<br />
15<br />
20<br />
basofilos_micro<br />
Figura 8 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> basófilos obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST)<br />
en relación con los contados en el microscopio (micro).<br />
r = 0,922<br />
y = 1x + 0<br />
100<br />
linfocitos_DM96pre<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0<br />
20<br />
40<br />
60<br />
80<br />
100<br />
linfocitos_micro<br />
Figura 9 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> linfocitos obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en relación con los contados<br />
en el microscopio (micro).<br />
r = 0,941<br />
y = 1x + 0<br />
100<br />
linfocitos_DM96post<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0<br />
20<br />
40<br />
60<br />
80<br />
100<br />
linfocitos_micro<br />
Figura 10 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> linfocitos obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST)<br />
en relación con los contados en el microscopio (micro).
Estudio comparativo <strong>de</strong> la morfología <strong>de</strong> sangre periférica 11<br />
r = 0,872<br />
80<br />
y = 1x + 0<br />
monocitos_DM96pre<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0<br />
20<br />
40<br />
60<br />
80<br />
monocitos_micro<br />
Figura 11 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> monocitos obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en relación con los contados<br />
en el microscopio (micro).<br />
El DM96 es un nuevo equipo para el análisis automatizado<br />
<strong>de</strong> imágenes digitales <strong>de</strong> SP. Para ello, el analizador<br />
escanea previamente los frotis, i<strong>de</strong>ntifica los diferentes subtipos<br />
<strong>de</strong> leucocitos, preclasifica las células mediante una red<br />
neuronal artificial (basada en características morfológicas<br />
<strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 37.000 células), y las muestra en pantalla<br />
para que el facultativo las confirme o reclasifique. Para<br />
realizar la preclasificación <strong>de</strong> una célula <strong>de</strong>terminada, el<br />
equipo DM96 previamente la analiza utilizando un algoritmo<br />
<strong>de</strong> segmentación 11 , y teniendo en cuenta cientos <strong>de</strong> cálculos<br />
a partir <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 100 aspectos morfológicos tales como<br />
coloración, tamaño, forma y textura <strong>de</strong> las células entre<br />
otros 12 .<br />
En el presente trabajo se analizan las posibles ventajas<br />
y limitaciones <strong>de</strong> la utilización <strong><strong>de</strong>l</strong> DM96 para la<br />
cuantificación diferencial <strong>de</strong> las células <strong>de</strong> SP, y nuestros<br />
resultados, <strong>de</strong> acuerdo con los obtenidos por otros<br />
autores 13—16 , <strong>de</strong>muestran una muy buena concordancia <strong>de</strong><br />
las diferentes subpoblaciones leucocitarias normales <strong>de</strong> SP<br />
preclasificadas por el analizador, en relación con las obtenidas<br />
mediante el microscopio óptico convencional.<br />
En la publicación realizada por Cornet E et al 15 , los<br />
monocitos preclasificados por el DM96 presentaron una peor<br />
correlación con respecto al microscopio, lo que podría<br />
<strong>de</strong>berse a la distribución heterogénea <strong>de</strong> estos elementos en<br />
las preparaciones. Según nuestros resultados las subpoblaciones<br />
normales <strong>de</strong> SP que muestran un menor coeficiente e<br />
intervalo <strong>de</strong> confianza en la concordancia entre ambos métodos<br />
son las bandas, los eosinófilos y los basófilos. En el caso<br />
<strong>de</strong> los eosinófilos, es crucial una correcta tinción, ya que si la<br />
característica coloración anaranjada <strong>de</strong> los gránulos no es lo<br />
suficientemente intensa, serán preclasificados como neutrófilos<br />
por el DM96. Es conocida la dificultad en la reproducción<br />
<strong>de</strong> los contajes <strong>de</strong> bandas por diferentes observadores 17 y,<br />
r = 0,902<br />
y = 1x + 0<br />
80<br />
monocitos_DM96post<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0<br />
20<br />
40<br />
60<br />
80<br />
monocitos_micro<br />
Figura 12 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> monocitos obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST)<br />
en relación con los contados en el microscopio (micro).
12 A. Merino et al<br />
12<br />
r = 0,81<br />
y = 0,6x + 0<br />
10<br />
plasmáticas_pre<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
Escala<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
0<br />
0 5 10 15 20<br />
plasmáticas_micro<br />
Figura 13 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> células plasmáticas obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE), en relación con<br />
los contados en el microscopio (micro).<br />
<strong>de</strong>bido a ello, no es <strong>de</strong> extrañar que el intervalo <strong>de</strong> confianza<br />
<strong>de</strong> la concordancia entre ambos métodos no sea tan<br />
alto para este subtipo celular.<br />
Con respecto a los granulocitos más inmaduros, la concordancia<br />
fue mayor para los promielocitos y mielocitos que<br />
para los metamielocitos, <strong>de</strong>bido a que un porcentaje consi<strong>de</strong>rable<br />
<strong>de</strong> estos fueron clasificados como bandas. La menor<br />
concordancia para los eritroblastos se relacionó con el hecho<br />
<strong>de</strong> que algunas células en apoptosis, o bien <strong>de</strong>terminados<br />
artefactos, fueron clasificados por el analizador en este subtipo<br />
celular.<br />
Un aspecto importante que resaltar es que el DM96<br />
fue capaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar blastos en todos los frotis <strong>de</strong> SP<br />
que los presentaron al microscopio, in<strong>de</strong>pendientemente<br />
<strong>de</strong> su mayor o menor número en el recuento, o <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
diagnóstico <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente (LA, SMPC o SMD). No obstante,<br />
algunos <strong>de</strong> los blastos linfoi<strong>de</strong>s fueron preclasificados como<br />
linfocitos.<br />
Aunque el DM96 no es capaz <strong>de</strong> clasificar la mayoría <strong>de</strong><br />
las células linfoi<strong>de</strong>s atípicas, facilita la tarea al citólogo en<br />
su i<strong>de</strong>ntificación, ya que este pue<strong>de</strong> observar en la pantalla<br />
los elementos patológicos agrupados, a diferencia <strong>de</strong> lo<br />
que ocurre cuando se realiza el recuento al microscopio,<br />
con un menor número <strong>de</strong> células patológicas por campo.<br />
El equipo permite también realizar con facilidad el seguimiento<br />
<strong>de</strong> la presencia y características morfológicas <strong>de</strong> las<br />
células patológicas en un paciente <strong>de</strong>terminado, así como el<br />
archivo <strong>de</strong> células anormales típicas <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas patologías.<br />
Ello facilita la docencia <strong><strong>de</strong>l</strong> personal en formación<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> laboratorio <strong>de</strong> Hematología.<br />
r = 0,942<br />
y = 0,6x + 0<br />
12<br />
10<br />
plasmáticas_post<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
Escala<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
0<br />
0 5 10 15 20<br />
plasmáticas_micro<br />
Figura 14 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> células plasmáticas obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo<br />
(DM96POST) en relación con los contados en el microscopio (micro).
Estudio comparativo <strong>de</strong> la morfología <strong>de</strong> sangre periférica 13<br />
r = 0,94<br />
100<br />
y = 1x + 0<br />
80<br />
blastos_DM96pre<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0<br />
20<br />
40<br />
60<br />
80<br />
100<br />
blastos_micro<br />
Figura 15 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> blastos obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE), en relación con los contados<br />
en el microscopio (micro).<br />
r = 0,988<br />
100<br />
y = 1x + 0<br />
80<br />
blastos_DM96post<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0<br />
20<br />
40<br />
60<br />
80<br />
100<br />
blastos_micro<br />
Figura 16 Correlación entre los porcentajes <strong>de</strong> blastos obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST)<br />
en relación con los contados en el microscopio (micro).<br />
Asimismo, el analizador realiza el recuento porcentual<br />
<strong>de</strong> las sombras nucleares <strong>de</strong> Gumprecht, características <strong>de</strong><br />
la leucemia linfática crónica (LLC). Una reciente publicación<br />
<strong>de</strong>staca el valor pronóstico, como valor in<strong>de</strong>pendiente,<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> porcentaje <strong>de</strong> sombras nucleares <strong>de</strong> SP en la predicción<br />
<strong>de</strong> la supervivencia <strong>de</strong> los pacientes con LLC 18 . El<br />
interés <strong>de</strong> la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> este parámetro es su fácil<br />
cuantificación frente a otros factores <strong>de</strong> riesgo, tales como<br />
el estado mutacional <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>na pesada <strong>de</strong> las inmunoglobulinas,<br />
expresión <strong>de</strong> CD38 y Zap 70, y anomalías<br />
citogenéticas 19 .<br />
Por otra parte, la utilización <strong><strong>de</strong>l</strong> DM96 en el recuento<br />
diferencial <strong>de</strong> las células sanguíneas mejora el flujo <strong>de</strong> trabajo<br />
en el laboratorio, ya que reduce el tiempo necesario<br />
para su realización, especialmente en los frotis sanguíneos<br />
<strong>de</strong> pacientes con leucopenia, y mejora las condiciones<br />
ergonómicas <strong>de</strong> los usuarios con respecto al microscopio<br />
óptico.<br />
Algunas <strong>de</strong> las limitaciones <strong><strong>de</strong>l</strong> archivo <strong>de</strong> las extensiones<br />
<strong>de</strong> SP, tales como el espacio necesario, o el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong><br />
su calidad, <strong>de</strong>saparecen con el empleo <strong><strong>de</strong>l</strong> DM96. Posibilita<br />
la revisión <strong>de</strong> las células informadas in<strong>de</strong>pendientemente<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> tiempo transcurrido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su análisis, asegurando la<br />
trazabilidad <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> la muestra <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su extracción<br />
hasta su informe, y disminuyendo <strong>de</strong>terminados errores<br />
preanalíticos.<br />
Se concluye que el análisis <strong>de</strong> sangre periférica automatizado<br />
mediante el equipo CellaVision DM96 muestra una<br />
buena correlación y concordancia en relación con el método<br />
tradicional con el microscopio, requiere la validación <strong>de</strong> los<br />
resultados por un facultativo experto y representa un avance<br />
tecnológico <strong>de</strong> gran interés para los laboratorios clínicos
14 A. Merino et al<br />
con un número elevado <strong>de</strong> muestras, ya que aporta numerosos<br />
beneficios tanto asistenciales como <strong>de</strong> trazabilidad,<br />
docentes, y también económicos.<br />
Conflicto <strong>de</strong> intereses<br />
Los autores <strong>de</strong>claran no tener ningún conflicto <strong>de</strong> intereses.<br />
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<strong>Revista</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico<br />
www.elsevier.es/LabClin<br />
ORIGINAL<br />
Utilidad <strong><strong>de</strong>l</strong> recuento e inmunofenotipaje <strong>de</strong> los linfocitos<br />
intraepiteliales <strong>de</strong> la mucosa intestinal en el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> la enfermedad celiaca <br />
Josefa Melero Ruiz ∗ , Montserrat García Cerrada, María Luisa Vargas Pérez,<br />
José Juan Fernán<strong>de</strong>z <strong>de</strong> Mera, María Isabel Muñoz Sanjuán,<br />
Cristina González Roíz y Emilio Doblaré Castellano<br />
Servicio <strong>de</strong> Inmunología y Genética, Hospital Infanta Cristina, Complejo Hospitalario Universitario <strong>de</strong> Badajoz, Badajoz, España<br />
Recibido el 14 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2010; aceptado el 24 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2010<br />
Disponible en Internet el 20 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2011<br />
PALABRAS CLAVE<br />
Enfermedad celiaca;<br />
Linfocitos<br />
intraepiteliales<br />
TCR;<br />
Linfocitos<br />
intraepiteliales<br />
NK-like;<br />
Citometría <strong>de</strong> flujo<br />
Resumen<br />
Introducción: Se han observado cambios característicos en las poblaciones <strong>de</strong> linfocitos intraepiteliales<br />
(LIE) <strong>de</strong> la mucosa intestinal en pacientes celiacos infantiles y adultos.<br />
Objetivos: Determinar el rango normal <strong>de</strong> las poblaciones <strong>de</strong> LIE por citometría <strong>de</strong> flujo y<br />
establecer su rentabilidad diagnóstica en la enfermedad celiaca (EC).<br />
Material y métodos: Estudio retrospectivo <strong>de</strong> 246 niños y 461 adultos con sospecha <strong>de</strong> EC a los<br />
que se había realizado estudio <strong>de</strong> poblaciones <strong>de</strong> LIE. El grupo <strong>de</strong> EC (221 niños y 98 adultos) lo<br />
forman individuos con serología celiaca positiva e histología con lesión grado Marsh 1 o mayor. El<br />
grupo control (25 niños y 363 adultos) lo constituyen individuos sin lesión intestinal y serología<br />
celiaca negativa a los que también se había realizado inmunofenotipo <strong>de</strong> LIE por citometría <strong>de</strong><br />
flujo.<br />
Resultados: En el grupo <strong>de</strong> pacientes celiacos se observa un aumento significativo <strong>de</strong> LIE totales<br />
y LIE TCR y un <strong>de</strong>scenso significativo <strong>de</strong> LIE NK-like en comparación con los grupos control.<br />
En función <strong>de</strong> las curvas ROC, los puntos <strong>de</strong> corte en la población infantil fueron: %LIE > 14,2%,<br />
%LIE TCR > 16,5% y %LIE NK-like < 10,1%. Los puntos <strong>de</strong> corte en la población adulta fueron:<br />
%LIE > 14,2%, %LIE TCR > 16,1% y %LIE NK-like < 4,4%. En ambas poblaciones se obtienen una<br />
especificidad y VPP cercano o igual al 100%, con unos CP+ >5yCP− < 2 o próximos.<br />
Conclusiones: En el presente trabajo se han establecido los valores <strong>de</strong> corte para los tres parámetros<br />
analizados <strong>de</strong> los LIE. Estos parámetros permiten diagnosticar con una especificidad<br />
cercana al 100% la EC en el niño y en el adulto. Los valores <strong>de</strong> CP+ y CP− obtenidos muestran<br />
Este trabajo correspon<strong>de</strong> a una comunicación científica presentada y premiada en el III Congreso Nacional <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico<br />
celebrado en Valencia <strong><strong>de</strong>l</strong> 14 al 16 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2009.<br />
∗ Autor para correspon<strong>de</strong>ncia.<br />
Correo electrónico: jmelero@unex.es (J. Melero Ruiz).<br />
1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
doi:10.1016/j.labcli.2010.11.003
16 J. Melero Ruiz et al<br />
que estos parámetros son muy útiles en el diagnóstico <strong>de</strong> EC activa infantil y <strong><strong>de</strong>l</strong> adulto. Por<br />
lo tanto, el análisis <strong>de</strong> las poblaciones <strong>de</strong> LIE por medio <strong>de</strong> la citometría <strong>de</strong> flujo es una<br />
nueva herramienta diagnóstica <strong>de</strong> la EC que complementa el estudio anatomopatológico clásico<br />
aumentando su especificidad.<br />
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
KEYWORDS<br />
Celiac disease;<br />
TCR intraepithelial<br />
lymphocytes;<br />
NK-like cell count;<br />
Flow cytometry<br />
Usefulness of intraepithelial lymphocytes immunophenotyping in intestinal mucosa<br />
for the diagnosis of coeliac disease<br />
Abstract<br />
Introduction: The intestinal mucosa of children and adult with coeliac disease shows characteristic<br />
changes in intraepithelial lymphocyte (IEL) populations.<br />
Objectives: Determination of the normal range of IEL populations by flow cytometry and its<br />
diagnostic usefulness in coeliac disease (CD).<br />
Methods: A retrospective study of 246 children and 461 adults with suspected CD with IEL immunophenotype<br />
results. The CD group (221 children and 98 adults) are individuals with positive<br />
coeliac serology and a histology lesion Marsh gra<strong>de</strong> 1 or greater. The control group inclu<strong>de</strong>d 25<br />
children and 363 adults without bowel lesion, negative serology and with IEL immunophenotype<br />
results.<br />
Results: The group of coeliac patients, adults and children, shows a significant increase in total<br />
IEL and TCR IEL, and a significant <strong>de</strong>crease in NK-like IEL compared with control groups. Based<br />
on ROC curves, the cut-off in coeliac children was: %IEL >14.2%, %TCR IEL>16.5% and %NK-like<br />
IEL14.2%, %TCR IEL>16.1% and<br />
%NK-like IEL5 and a CP−
Utilidad <strong><strong>de</strong>l</strong> recuento e inmunofenotipaje <strong>de</strong> los linfocitos intraepiteliales <strong>de</strong> la mucosa intestinal 17<br />
Tabla 1<br />
Datos <strong>de</strong>mográficos y síntomas iniciales.<br />
Niños<br />
Adultos<br />
Controles Casos Controles Casos<br />
N. ◦ <strong>de</strong> pacientes 25 221 363 98<br />
Edad en años; media (rango) 6 (1-14) 4 (1-14) 43 (15-84) 40 (15-78)<br />
Mujeres, n (%) 9 (36) 135 (61) 254 (70) 66 (67)<br />
Síntomas iniciales (%)<br />
Manifestaciones GI 55 58 23 37<br />
Anemia 8 21 13 19<br />
Screening en enfermeda<strong>de</strong>s asociadas a 2 4 7 10<br />
Screening en familiares <strong>de</strong> primer grado <strong>de</strong> EC 3 4 13 12<br />
Otros b 32 13 44 22<br />
a Diabetes mellitus insulino-<strong>de</strong>pendiente, tiroiditis, déficit <strong>de</strong> IgA, síndrome <strong>de</strong> Down, síndrome <strong>de</strong> Turner.<br />
b Trastornos alimenticios, <strong><strong>de</strong>l</strong> crecimiento, patología hepática, pancreática, renales, dérmicas, neurológicas, alteraciones hematológicas<br />
no anémicas, alergia alimentaria, infecciones víricas.<br />
Material y métodos<br />
Pacientes<br />
Se incluyeron 319 pacientes con diagnóstico final <strong>de</strong> EC, llegados<br />
al Hospital Infanta Cristina <strong>de</strong> Badajoz entre enero <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
2002 y octubre <strong><strong>de</strong>l</strong> 2008, a los que se realizó estudio histológico<br />
<strong>de</strong> biopsia duo<strong>de</strong>nal, serología <strong>de</strong> EC, genotipado <strong>de</strong> los<br />
alelos HLA-DQA1 * y HLA-DQB1* y estudio inmunofenotípico<br />
<strong>de</strong> los LIE por citometría <strong>de</strong> flujo. De las historias clínicas<br />
y las bases <strong>de</strong> datos <strong><strong>de</strong>l</strong> hospital se recogieron los datos<br />
<strong>de</strong>mográficos y clínicos que completan la información <strong>de</strong><br />
cada paciente. Se diferenciaron por grupos <strong>de</strong> edad, grupo<br />
infantil, hasta 14 años (proce<strong>de</strong>ntes todos <strong>de</strong> la consulta <strong>de</strong><br />
Gastroenterología infantil), y el grupo <strong>de</strong> adultos, mayores<br />
<strong>de</strong> 14 años. Para cada grupo <strong>de</strong> edad se seleccionó un grupo<br />
control al que se había realizado el mismo estudio para <strong>de</strong>spistaje<br />
<strong>de</strong> EC (estudio histológico, serología celiaca y estudio<br />
inmunofenotípico <strong>de</strong> los LIE por citometría <strong>de</strong> flujo) y en los<br />
que se había <strong>de</strong>scartado el diagnóstico <strong>de</strong> EC.<br />
- Grupo <strong>de</strong> pacientes celiacos: 221 niños y 98 adultos con<br />
positividad para anticuerpos anti-gliadina (AGA) y/o antitransglutaminasa<br />
tisular (ATGT) y/o anti-endomisio (EMA)<br />
y lesión histológica en mucosa duo<strong>de</strong>nal grado 1 <strong>de</strong> Marsh<br />
o mayor.<br />
- Grupo control: 25 niños y 363 adultos, sin alteraciones<br />
histológicas en la biopsia intestinal, serología celiaca<br />
negativa y un diagnóstico final distinto al <strong>de</strong> EC.<br />
Los datos <strong>de</strong>mográficos y síntomas iniciales <strong>de</strong> cada grupo<br />
se recogen en la tabla 1.<br />
Métodos<br />
Las muestras <strong>de</strong> biopsia <strong><strong>de</strong>l</strong> intestino <strong><strong>de</strong>l</strong>gado se obtuvieron<br />
en los niños mediante cápsula <strong>de</strong> Watson y en los adultos<br />
mediante endoscopia digestiva alta. En el momento <strong>de</strong> la<br />
realización <strong>de</strong> la biopsia todos los casos permanecían sin<br />
restricción dietética. Los resultados <strong><strong>de</strong>l</strong> estudio histológico<br />
fueron clasificados según los criterios modificados <strong>de</strong> Marsh 4<br />
en 4 tipos: sin lesión intestinal (Marsh 0), lesión infiltrativa<br />
con arquitectura normal y aumento <strong>de</strong> linfocitos en la<br />
mucosa (Marsh 1), hiperplasia criptal (Marsh 2) y la atrofia<br />
vellositaria <strong>de</strong> distintos grados (parcial o Marsh 3a, subtotal<br />
o Marsh 3b y total o Marsh 3c).<br />
Las muestras <strong>de</strong> biopsia para el estudio <strong><strong>de</strong>l</strong> inmunofenotipaje<br />
<strong>de</strong> LIE se procesan antes <strong>de</strong> transcurrir dos horas<br />
<strong>de</strong> su extracción (para evitar la <strong>de</strong>sepitelización espontánea)<br />
siguiendo, con ligeras modificaciones, el protocolo<br />
<strong>de</strong>scrito por Madrigal 23 . Las muestras se incuban, a temperatura<br />
ambiente, durante una hora y con agitación suave<br />
en un medio RPMI enriquecido con un 5% <strong>de</strong> FCS (Fetal calf<br />
serum), al que se aña<strong>de</strong> EDTA 1 mM y DDT 1 mM que provocan<br />
la rotura <strong>de</strong> las uniones intercelulares y la liberación<br />
<strong>de</strong> los LIE y los enterocitos. La suspensión celular resultante<br />
se recoge por centrifugación, se lava con suero salino y se<br />
incuba 30 minutos a 4 ◦ C con un panel <strong>de</strong> anticuerpos monoclonales<br />
conjugados a distintos fluorocromos para marcar<br />
los distintos tipos <strong>de</strong> linfocitos: anti-CD103-FITC, anti-CD45-<br />
PerCP-Cy5.5, anti-TCR-PE y anti-CD3-APC, todos ellos <strong>de</strong><br />
Becton-Dickinson (San José, California, EE. UU.). Se analizan<br />
mediante el software CellQuest en un citómetro <strong>de</strong><br />
flujo mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o Facscalibur, <strong>de</strong> Becton-Dickinson (San José,<br />
California, EE. UU.), con capacidad para <strong>de</strong>tectar cuatro<br />
fluorescencias.<br />
Se adquirieron en cada caso el número <strong>de</strong> eventos totales<br />
necesarios para conseguir 6.000 eventos en la ventana<br />
<strong>de</strong> linfocitos realizada el histograma <strong>de</strong> CD45 frente a SSC<br />
(Si<strong>de</strong> Scatter Characteristics). Se selecciona la población <strong>de</strong><br />
LIE por la coexpresión <strong>de</strong> CD45 y CD103 y se <strong>de</strong>termina la<br />
proporción <strong>de</strong> estos que coexpresan CD3 y TCR (población<br />
LIE TCR() y los negativos para CD3 (población LIE NK-like).<br />
Análisis estadístico<br />
Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico<br />
SPSS 12.0. Las diferencias <strong>de</strong> distribución en las poblacionales<br />
<strong>de</strong> LIE entre los grupos control y celiacos se <strong>de</strong>terminaron<br />
mediante las pruebas no paramétricas <strong>de</strong> U <strong>de</strong> Mann-<br />
Whitney. El valor <strong>de</strong> significación empleado fue p ≤ 0,05.<br />
Para la obtención <strong>de</strong> los puntos <strong>de</strong> corte en las diferentes<br />
poblaciones <strong>de</strong> LIE se utilizaron las curvas ROC. Se eligieron<br />
los puntos <strong>de</strong> corte que mostraban un mayor equilibrio entre
18 J. Melero Ruiz et al<br />
Tabla 2 Medias, <strong>de</strong>sviación estándar, IC 95% y percentiles 10 y 90.<br />
Controles<br />
Casos<br />
Media ± DS IC 95% P10 P90 Media ± DS IC 95% P10 P90<br />
Niños<br />
LIE totales a 8,5 ± 4,1 6,8-10,2 2,8 14,5 24,3 ± 10,1 c 22,9-25,6 12,9 38<br />
LIE NK-like b 30,5 ± 20,5 22-39 10,1 60,9 4,7 ± 9,3 c 3,5-6 0,6 11,5<br />
LIE TCR b 11,5 ± 6,8 8,7-14,3 1,9 20,7 29,3 ± 13,2 c 27,5-31 13,6 48,1<br />
Adultos<br />
LIE totales a 9,7 ± 5,5 9,1-10,3 3,8 16,9 22,7 ± 10,4 c 20,6-24,8 11,2 38,3<br />
LIE NK-like b 19,7 ± 14,9 18,1-21,2 5 41,3 2,1 ± 2,6 c 1,6-2,6 0,3 5,2<br />
LIE TCR b 8,5 ± 7,8 7,6-9,3 1,5 18 26,9 ± 13,0 c 24,2-29,5 9,39 46,4<br />
a % sobre el total <strong>de</strong> células epiteliales.<br />
b % sobre el total <strong>de</strong> LIE.<br />
c Significación estadística (p < 0,0001) respecto a los controles.<br />
especificidad y sensibilidad, y a partir <strong>de</strong> ellos se <strong>de</strong>terminaron<br />
la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y<br />
negativo y el coeficiente <strong>de</strong> probabilidad positivo y negativo<br />
para cada uno <strong>de</strong> los valores <strong>de</strong> LIE por separado y <strong>de</strong> los<br />
tres parámetros en su conjunto.<br />
Resultados<br />
En la tabla 2 se resumen los parámetros estadísticos analizados<br />
para los valores <strong>de</strong> LIE totales, LIE TCR y LIE NK-like<br />
en cada grupo en estudio. El porcentaje <strong>de</strong> LIE totales se<br />
calculó respecto al número total <strong>de</strong> células extraídas <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
epitelio (mayoritariamente células epiteliales) y el porcentaje<br />
<strong>de</strong> LIE TCR y LIE NK-like se calcularon con respecto a<br />
estos LIE.<br />
Linfocitos intraepiteliales totales<br />
En la figura 1 se muestra la <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> esta población celular<br />
en los distintos grupos <strong>de</strong> estudio. Los pacientes con<br />
EC presentan unos valores medios en población infantil y<br />
en población adulta significativamente más altos que en el<br />
grupo control <strong>de</strong> edad similar (p < 0,0001), como se <strong>de</strong>talla<br />
en la tabla 2. Sin embargo, se observan variaciones individuales<br />
en cada grupo con superposición en algunos casos<br />
entre pacientes celiacos y el grupo control tanto en niños<br />
como en adultos (fig. 1).<br />
Linfocitos intraepiteliales TCR<br />
Como muestra la figura 2, los valores medios <strong>de</strong> la <strong>de</strong>nsidad<br />
<strong>de</strong> los LIE TCR, que se <strong>de</strong>tallan en la tabla 2, fueron significativamente<br />
más elevados en los pacientes celiacos que en<br />
los controles en ambas poblaciones <strong>de</strong> edad (p < 0,0001). La<br />
media <strong><strong>de</strong>l</strong> porcentaje <strong>de</strong> LIE TCR fue <strong>de</strong> 11,5% (mediana<br />
11,5%) en el grupo control infantil y <strong>de</strong> 8,5% (mediana 6,2%)<br />
en el grupo control adulto. Como ocurre con los LIE totales,<br />
se observa cierto solapamiento entre los grupos <strong>de</strong> celiacos<br />
y sus respectivos grupos control <strong>de</strong> ambas poblaciones <strong>de</strong><br />
edad.<br />
LIE totales (% sobre el total celular)<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
*<br />
EC<br />
Controles<br />
LIE TCRgd (% sobre LIE totales)<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
*<br />
*<br />
*<br />
EC<br />
Controles<br />
0<br />
Niños (14)<br />
Figura 1 Medianas, rangos e intercuartiles <strong>de</strong> los porcentajes<br />
<strong>de</strong> los linfocitos intraepiteliales (LIE) totales con respecto al<br />
total <strong>de</strong> células epiteliales en los pacientes con enfermedad<br />
celiaca (EC) y los controles no EC tanto en población infantil<br />
como adulta.<br />
0<br />
Niños (14)<br />
Figura 2 Medianas, rangos e intercuartiles <strong>de</strong> los porcentajes<br />
<strong>de</strong> los LIE TCR con respecto al porcentaje <strong>de</strong> LIE totales en<br />
los pacientes con enfermedad celiaca (EC) y los controles no<br />
celiacos tanto en población infantil como adulta.
Utilidad <strong><strong>de</strong>l</strong> recuento e inmunofenotipaje <strong>de</strong> los linfocitos intraepiteliales <strong>de</strong> la mucosa intestinal 19<br />
LIE NK-like (% sobre LIE totales)<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
* *****<br />
*<br />
*<br />
*<br />
Niños (14)<br />
EC<br />
Controles<br />
Figura 3 Medianas, rangos e intercuartiles <strong>de</strong> los porcentajes<br />
<strong>de</strong> los LIE NK-like con respecto al porcentaje <strong>de</strong> LIE totales en<br />
los pacientes con enfermedad celiaca (EC) y los controles no<br />
celiacos tanto en población infantil como adulta.<br />
Linfocitos intraepiteliales NK-like<br />
Como muestra la figura 3, los enfermos celiacos tenían valores<br />
medios (4,74 ± 9,25% en niños y 2,08 ± 2,62% en adultos)<br />
significativamente menores (p < 0,0001) que sus grupos control.<br />
La figura 3 muestra la existencia <strong>de</strong> superposición <strong>de</strong><br />
la <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> LIE-NK like entre los enfermos celiacos y sus<br />
respectivos grupos control, como sucedía con las otras dos<br />
poblaciones <strong>de</strong> LIE.<br />
Tipificación <strong>de</strong> alelos HLA-DQ<br />
Los alelos HLA-DQA1 y HLA-DQB1 expresados se <strong>de</strong>terminaron<br />
por PCR-SSP en 85 niños con EC, en 77 <strong>de</strong> ellos (90,6%)<br />
se <strong>de</strong>tectó el heterodímero HLA-DQA1*05/HLA-DQB1*02 y,<br />
<strong>de</strong> los negativos para este dímero, 5 (5,9%) presentaban el<br />
alelo HLA-DQB1*03:02 (DQ8 serológico). De los 63 adultos<br />
con EC genotipados, 55 (87,3%) expresaban el heterodímero<br />
HLA-DQA1*05/HLA-DQB1*02 y 4 (6,3%) <strong>de</strong> los negativos eran<br />
positivos para el alelo HLA-DQB1*03:02 (DQ8 serológico).<br />
Rentabilidad diagnóstica<br />
Para establecer los puntos <strong>de</strong> corte para LIE totales, LIE<br />
TCR y LIE NK-like que mejor discriminan a los pacientes<br />
celiacos <strong>de</strong> los controles, se estimó la curva ROC. El<br />
punto <strong>de</strong> corte elegido fue aquel que presentaba una mayor<br />
especificidad sin per<strong>de</strong>r sensibilidad. Este valor para los LIE<br />
totales es <strong><strong>de</strong>l</strong> 14,2%, tanto en niños como en adultos, para<br />
los LIE NK-like <strong>de</strong> 10,1% y 4,4% en niños y adultos respectivamente,<br />
y para los LIE TCR, 16,5% en niños y 16,1% en<br />
adultos. En la tabla 3 se muestran los valores <strong>de</strong> corte elegidos<br />
y sus variables estadísticas para ambas poblaciones <strong>de</strong><br />
edad; como pue<strong>de</strong> observarse los valores <strong>de</strong> especificidad<br />
y sensibilidad son altos y los valores <strong>de</strong> CP+ muy próximos<br />
o claramente superiores a5ylos<strong>de</strong>CP− muy próximos o<br />
Tabla 3 Rendimiento estadístico <strong>de</strong> los cut-off propuestos en población infantil y en adultos.<br />
Niños Adultos<br />
Parámetro LIE totales a LIE NK-like b LIE TCR b Linfograma LIE totales a LIE NK-like b LIE TCR b Linfograma<br />
Cut-off (%) 14,2 10,1 16,5 14,2 4,4 16,1<br />
Sensibilidad 0,87 0,89 0,84 0,66 0,82 0,87 0,80 0,61<br />
Especificidad 0,89 0,92 0,83 1 0,83 0,91 0,89 0,99<br />
VPP 0,96 0,98 0,94 1 0,42 0,59 0,52 0,96<br />
VPN 0,67 0,71 0,59 0,46 0,97 0,98 0,97 0,94<br />
CP+ 7,81 11,23 4,79 c 4,81 9,64 7,27 204,5<br />
CP− 0,15 0,12 0,20 0,3 0,22 0,15 0,23 0,4<br />
Curva COR (área bajo la curva) [IC 95%] 0,946 0,944 0,898 0,887 0,96 0,903<br />
[0,916-0,976] [0,915-0,973] [0,852-0,945] [0,848-0,927] [0,942-0,977] [0,872-0,934]<br />
CP+: coeficiente <strong>de</strong> probabilidad positivo; CP−: coeficiente <strong>de</strong> probabilidad negativo; IC: intervalo <strong>de</strong> confianza; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.<br />
a % sobre el total <strong>de</strong> células epiteliales.<br />
b % sobre el total <strong>de</strong> LIE.<br />
c No se pue<strong>de</strong> calcular el valor real (1/0).
20 J. Melero Ruiz et al<br />
inferiores a 0,2. El parámetro aislado, que en función <strong>de</strong><br />
los resultados <strong>de</strong> los CP+ y CP−, resulta ser más útil para<br />
el diagnóstico <strong>de</strong> la EC a cualquier edad es el <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong><br />
los LIE NK-like, siendo 11,23 y 9,64 veces más probable que<br />
un valor <strong>de</strong> LIE NK-like por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 10,1 y 4,4% corresponda<br />
a un niño o adulto con enfermedad celiaca activa,<br />
respectivamente.<br />
En los niños el VPP fue alto, y el VPN fue más bajo en<br />
los tres parámetros, mientras que en el caso <strong>de</strong> los adultos,<br />
el VPN es superior a 96% en los tres test y el VPP es bajo;<br />
lo que es consecuencia <strong><strong>de</strong>l</strong> relativamente alto número <strong>de</strong><br />
falsos negativos en el caso <strong>de</strong> los niños y <strong>de</strong> falsos positivos<br />
en el caso <strong>de</strong> los adultos (tabla 3).<br />
Al combinar los tres parámetros como una única prueba,<br />
la sensibilidad fue menor, 66% en niños y 61% en adultos,<br />
pero con una especificidad y VPP <strong><strong>de</strong>l</strong> 100% o muy próximas en<br />
ambas poblaciones; el VPN fue alto en adultos, 94,6%, pero<br />
bajo en los niños, 46,7%. Los tres parámetros combinados<br />
mostraban unos valores <strong>de</strong> CP+ muy elevados y por tanto<br />
muy útiles para confirmar la presencia <strong>de</strong> EC; los valores<br />
<strong>de</strong> CP− eran <strong>de</strong> 0,3 y 0,4 en la población infantil y adulta,<br />
respectivamente (tabla 3).<br />
Utilizando estos puntos <strong>de</strong> corte, 72 <strong>de</strong> los 221 niños<br />
celiacos (32,6%) tenían valores normales <strong>de</strong> alguno o algunos<br />
<strong>de</strong> los parámetros LIE. Solo tres <strong>de</strong> ellos (1,4%) presentaron<br />
valores normales <strong>de</strong> los tres parámetros en conjunto. Casi el<br />
80% <strong>de</strong> estos falsos negativos son <strong>de</strong>bidos a un único parámetro<br />
no alterado, mayoritariamente son falsos negativos<br />
<strong>de</strong> LIE TCR (un 50% <strong>de</strong> los FN). Por otra parte, 11 <strong>de</strong> los<br />
25 niños no celiacos (44%) tienen uno <strong>de</strong> los tres parámetros<br />
con valores fuera <strong><strong>de</strong>l</strong> punto <strong>de</strong> corte (6 con valores <strong>de</strong><br />
LIE TCR superiores a 16,5% y tres con valores <strong>de</strong> LIE NKlike<br />
< 10,1). No hay ningún niño con falsos positivos en los<br />
tres parámetros.<br />
En el caso <strong>de</strong> los adultos, 38 <strong>de</strong> los 98 celiacos (38,8%)<br />
presentan valores normales <strong>de</strong> alguno o algunos <strong>de</strong> los tres<br />
parámetros según los puntos <strong>de</strong> corte establecidos. Casi el<br />
70% <strong>de</strong> estos son <strong>de</strong>bidos a un único parámetro no alterado,<br />
en su mayoría, también los LIE TCR (52% <strong>de</strong> los falsos<br />
negativos). Solo un adulto celiaco presentó los tres parámetros<br />
normales. Del grupo control <strong>de</strong> adultos no celiacos, 105<br />
(28,9%) presentaban algunos <strong>de</strong> los valores <strong><strong>de</strong>l</strong> linfograma<br />
fuera <strong><strong>de</strong>l</strong> rango normal. En la mayoría <strong>de</strong> los casos solo uno<br />
<strong>de</strong> los parámetros estaba alterado, y en este caso, mayoritariamente<br />
por causa <strong>de</strong> los LIE totales con un 56,2% <strong>de</strong><br />
falsos positivos. Solo dos adultos <strong><strong>de</strong>l</strong> grupo control presentaron<br />
todas las poblaciones <strong>de</strong> LIE alterados con LIE totales y<br />
LIE TCR superiores al punto <strong>de</strong> corte establecido y valores<br />
<strong>de</strong> LIE NK like < 4,4%.<br />
Discusión<br />
La <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> la lesión <strong>de</strong> la mucosa intestinal sigue<br />
siendo una condición imprescindible («gold standard») enel<br />
diagnóstico <strong>de</strong> la EC 3 . Sin embargo, la lesión histológica no<br />
es totalmente característica <strong>de</strong> la EC 24 ; por otra parte, la<br />
afectación parcheada <strong>de</strong> la mucosa se ha reconocido como<br />
causa <strong>de</strong> falsos negativos <strong>de</strong> la histología 25 . En el presente<br />
trabajo se aborda la utilidad <strong><strong>de</strong>l</strong> estudio <strong>de</strong> los linfocitos<br />
<strong>de</strong> la mucosa intestinal por citometría <strong>de</strong> flujo como herramienta<br />
diagnóstica <strong>de</strong> la EC, estudiando retrospectivamente<br />
una serie amplia <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> pacientes pediátricos y adultos<br />
con EC activa. Ya en 1971, Ferguson et al 7 mostraron que<br />
en la afectación <strong>de</strong> la mucosa intestinal <strong>de</strong> la EC se produce<br />
un aumento <strong><strong>de</strong>l</strong> número <strong>de</strong> LIE; posteriormente se ha<br />
<strong>de</strong>mostrado por distintos métodos, sobre todo inmunohistoquímicos,<br />
un aumento <strong>de</strong> los LIE TCR en los pacientes<br />
celiacos 10-14 , y más recientemente, ha cobrado interés una<br />
población <strong>de</strong> linfocitos <strong>de</strong> fenotipo NK-like (CD45+, CD3−,<br />
CD56+−, CD7+) 26 , <strong>de</strong>finida por citometría <strong>de</strong> flujo, presentes,<br />
normalmente, en la mucosa intestinal y que disminuye<br />
en los pacientes celiacos. Nuestros resultados confirman<br />
estos hallazgos empleando la citometría <strong>de</strong> flujo <strong>de</strong> cuatro<br />
fluorescencias como método <strong>de</strong> cuantificación, técnica<br />
que permite el análisis simultáneo <strong>de</strong> seis características<br />
celulares y el análisis <strong>de</strong> un número elevado <strong>de</strong> células,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> rapi<strong>de</strong>z, sensibilidad, objetividad y reproducibilidad<br />
<strong>de</strong> los resultados. Nuestro estudio, a<strong>de</strong>más <strong><strong>de</strong>l</strong> método,<br />
aporta el que se realiza sobre una muestra muy amplia y<br />
homogénea <strong>de</strong> pacientes celiacos activos, que incluye la EC<br />
infantil y las formas <strong><strong>de</strong>l</strong> adulto. Nuestros resultados <strong>de</strong>muestran<br />
que el linfograma intraepitelial (LIE totales, LIE TCR y<br />
LIE NK-like) está alterado <strong>de</strong> forma muy característica en la<br />
enfermedad celiaca activa con un aumento <strong>de</strong> los LIE totales<br />
y LIE TCR y una <strong>de</strong>pleción <strong>de</strong> la <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> LIE NK-like, y<br />
que esto es así tanto en la EC infantil, como ya <strong>de</strong>mostraron<br />
otros autores 22 , como en una amplia muestra <strong>de</strong> pacientes<br />
adultos con EC, población sobre la que recientemente<br />
también se ha publicado un trabajo 27 .<br />
Se observó solapamiento entre los valores <strong><strong>de</strong>l</strong> linfograma<br />
entre los grupos control y <strong>de</strong> pacientes con EC. Los puntos <strong>de</strong><br />
corte que mejor sensibilidad y especificidad ofrecían a partir<br />
<strong>de</strong> la curva ROC fueron, en la población celiaca infantil,<br />
> 14,2%, > 16,5% y < 10,1% para los LIE totales, LIE TCR y<br />
LIE NK-like, respectivamente. Para los adultos con EC estos<br />
puntos <strong>de</strong> corte fueron: LIE > 14,2%, LIE TCR > 16,1% y LIE<br />
NK-like < 4,4%, puntos similares a los obtenidos por Olivencia<br />
et al 27 . Algunos falsos negativos <strong>de</strong> los LIE totales pue<strong>de</strong>n<br />
explicarse por la pérdida <strong>de</strong> células en el proceso <strong>de</strong> extracción<br />
a causa <strong>de</strong> problemas preanalíticos (más <strong>de</strong> dos horas<br />
<strong>de</strong> su extracción). El solapamiento <strong>de</strong> algunos valores por la<br />
presencia <strong>de</strong> falsos positivos podría estar relacionado con la<br />
selección <strong>de</strong> los grupos control que incluye individuos con<br />
sintomatología digestiva. Se sabe que la infiltración <strong>de</strong> la<br />
mucosa intestinal por linfocitos no es un hecho específico <strong>de</strong><br />
la EC 26 , sino común a otras alteraciones inflamatorias <strong>de</strong> la<br />
mucosa. A<strong>de</strong>más, la elevación <strong>de</strong> la proporción <strong>de</strong> linfocitos<br />
T con receptor TCR también se ha <strong>de</strong>scrito en otras patologías<br />
distintas como intolerancia a proteínas <strong>de</strong> la leche y<br />
otras alergias alimentarias 28,29 y enfermedad <strong>de</strong> Crohn 12 ;en<br />
cambio, la disminución <strong>de</strong> la población <strong>de</strong> LIE NK-like solo<br />
se ha visto en la EC, hasta el momento 27 . De los 25 niños no<br />
celiacos, 11 tuvieron algún falso positivo para alguno <strong>de</strong> los<br />
parámetros <strong><strong>de</strong>l</strong> linfograma; tres <strong>de</strong> ellos <strong>de</strong>bido a los valores<br />
<strong>de</strong> LIE NK-like (4,6, 9,7 y 10,0%), todos mayores <strong>de</strong> tres<br />
años. Según el estudio <strong>de</strong> Camarero y colaboradores 30 ,en<br />
los niños sanos mayores <strong>de</strong> tres años la <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> LIE NKlike<br />
es significativamente más baja que los menores <strong>de</strong> tres<br />
años y similar a la <strong>de</strong> los adultos; si se aplica el mismo punto<br />
<strong>de</strong> corte <strong>de</strong> los adultos sanos (> 4,4%), estos tres niños tendrían<br />
valores <strong>de</strong> LIE NK-like normales. El tamaño <strong>de</strong> nuestra<br />
muestra control infantil y su distribución por eda<strong>de</strong>s no nos<br />
permitió realizar este análisis.
Utilidad <strong><strong>de</strong>l</strong> recuento e inmunofenotipaje <strong>de</strong> los linfocitos intraepiteliales <strong>de</strong> la mucosa intestinal 21<br />
En la mayoría <strong>de</strong> los estudios, el diagnóstico <strong>de</strong> EC se<br />
establece cuando la lesión es <strong>de</strong> grado Marsh 3yelEMAes<br />
positivo 27 , mientras que en nuestro estudio se han incluido<br />
como EC a los pacientes genéticamente predispuestos que<br />
presentaban <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una lesión <strong>de</strong> grado Marsh 1 con clínica<br />
sugestiva y algún marcador serológico positivo (AGA-IgA y/o<br />
ATGT-IgA y/o EMA-IgA) 5 consi<strong>de</strong>rados por otros autores como<br />
formas latentes o potenciales o simplemente una sensibilización<br />
al gluten 9,18 .<br />
Los resultados presentados permiten confirmar que la<br />
cuantificación <strong>de</strong> las poblaciones <strong>de</strong> LIE analizadas <strong>de</strong>finen<br />
un linfograma característico <strong>de</strong> la EC activa. Analizando los<br />
tres parámetros en conjunto la especificidad y el VPP son <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
100% o cercanos al 100%; ningún niño <strong><strong>de</strong>l</strong> grupo control presentó<br />
los tres parámetros con valores patológicos y solo dos<br />
adultos no celiacos resultaron falsos positivos a todo el linfograma.<br />
Estos podrían tratarse <strong>de</strong> EC latentes o potenciales,<br />
pero no se les pudo hacer un seguimiento para comprobar<br />
esta hipótesis, hecho este que sería muy interesante confirmar<br />
en trabajos futuros. Las alteraciones en el linfograma <strong>de</strong><br />
los LIE al diagnóstico parecen ser extensivas a otras etapas<br />
o formas (DSG, EC latentes o potenciales, <strong>de</strong>rmatitis herpetiforme)<br />
<strong>de</strong> la enfermedad 18 , en las que los marcadores<br />
serológicos y la alteración histológica se normalizan.<br />
Aunque no mostrado en este trabajo, la caracterización<br />
fenotípica <strong>de</strong> los LIE por citometría <strong>de</strong> flujo permite <strong>de</strong>tectar<br />
fenotipos aberrantes asociados a la EC refractaria tipo<br />
II 31 y diagnosticar precozmente la trasformación a linfoma<br />
T asociado a enteropatía (caso no publicado).<br />
En el presente trabajo se han establecido los valores <strong>de</strong><br />
corte para los tres parámetros analizados <strong><strong>de</strong>l</strong> linfograma<br />
intraepitelial que permiten diagnosticar con una especificidad<br />
y cercana al 100% la EC en el niño y en el adulto. Los<br />
valores <strong>de</strong> CP+ y CP− obtenidos muestran a estos parámetros<br />
como muy útiles en el diagnóstico <strong>de</strong> EC activa infantil<br />
y <strong><strong>de</strong>l</strong> adulto, <strong>de</strong>stacando el valor <strong>de</strong> los LIE NK-like como<br />
parámetro aislado. Por lo tanto, el análisis <strong>de</strong> las poblaciones<br />
<strong>de</strong> LIE por medio <strong>de</strong> la citometría <strong>de</strong> flujo es una nueva<br />
herramienta muy útil en el diagnóstico en la EC. Este análisis<br />
complementa al estudio histológico clásico aportándole<br />
mayor especificidad; particularmente útil en el diagnóstico<br />
diferencial con otras enteropatías que cursan con atrofia<br />
vellositaria y en aquellos casos en los que la biopsia es<br />
dudosa o falsamente negativa por la afectación parcheada<br />
<strong>de</strong> la mucosa.<br />
Conflicto <strong>de</strong> intereses<br />
Los autores <strong>de</strong>claran no tener ningún conflicto <strong>de</strong> intereses.<br />
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<strong>Revista</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico<br />
www.elsevier.es/LabClin<br />
ORIGINAL<br />
Proteína C reactiva, procalcitonina y proadrenomedulina en la<br />
evolución <strong>de</strong> neumonías hospitalizadas <br />
Edurne Bereciartua Urbieta a,∗ , Carmen Mar Medina a , Alberto Capelastegui Sáiz b ,<br />
Pedro Pablo España Yandiola b , Iratxe Ajuria Morentín a y Kalliopi Vrotsou c<br />
a Servicio <strong>de</strong> Análisis Clínicos, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, Vizcaya, España<br />
b Servicio <strong>de</strong> Neumología, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, Vizcaya, España<br />
c Unidad <strong>de</strong> Investigación, Hospital Basurto, Basurto, Vizcaya, España<br />
Recibido el 3 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 2010; aceptado el 29 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2010<br />
Disponible en Internet el 20 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2011<br />
PALABRAS CLAVE<br />
Neumonía adquirida<br />
en la comunidad;<br />
NAC;<br />
PCR;<br />
Procalcitonina;<br />
Proadrenomedulina<br />
Resumen<br />
Introducción: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo un problema sanitario<br />
importante. Para establecer su gravedad existen una serie <strong>de</strong> escalas <strong>de</strong> severidad, pero tienen<br />
sus limitaciones. Se han propuesto diferentes biomarcadores que podrían resultar <strong>de</strong> ayuda.<br />
Objetivo: Evaluar el valor pronóstico <strong>de</strong> proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y<br />
proadrenomedulina (PADM) para pre<strong>de</strong>cir mala evolución intrahospitalaria en NAC.<br />
Material y métodos: Se incluyeron todos los pacientes diagnosticados <strong>de</strong> NAC que quedaron<br />
ingresados durante un periodo <strong>de</strong> 13 meses. Se congeló a −80 ◦ C suero y plasma EDTA obtenidos<br />
en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital para la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> los biomarcadores. Se dividió<br />
a los pacientes en dos grupos: los que evolucionaron favorablemente y los que tuvieron mala<br />
evolución. Los datos clínicos <strong>de</strong> los pacientes fueron recopilados por revisión <strong>de</strong> la historia<br />
clínica.<br />
Resultados: Las diferencias <strong>de</strong> las medianas <strong>de</strong> los tres biomarcadores para los dos grupos<br />
adquirieron significación estadística. Las áreas bajo la curva <strong>de</strong> las curvas ROC correspondientes<br />
fueron: 0,67 para PCT, 0,62 para PCR y 0,74 para PADM. Los puntos <strong>de</strong> corte seleccionados con<br />
sus respectivos datos <strong>de</strong> sensibilidad y especificidad fueron: para PCT 0,5 ng/mL (S: 0,67/E:<br />
0,61), para PCR 150 mg/L (S: 0,67/E: 0,47) y para PADM 1,2 nmol/L (S: 0,80/E: 0,53).<br />
Conclusiones: Los resultados sugieren un posible valor pronóstico <strong>de</strong> estos biomarcadores en<br />
relación con la evolución intrahospitalaria que presentarán los pacientes con NAC, <strong>de</strong>stacando<br />
entre ellos la PADM.<br />
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
Este trabajo correspon<strong>de</strong> a una comunicación científica presentada y premiada en el III Congreso Nacional <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico<br />
celebrado en Valencia <strong><strong>de</strong>l</strong> 14 al 16 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2009.<br />
∗ Autor para correspon<strong>de</strong>ncia.<br />
Correo electrónico: edurne.bereciartuaurbieta@osaki<strong>de</strong>tza.net (E. Bereciartua Urbieta).<br />
1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
doi:10.1016/j.labcli.2010.11.008
24 E. Bereciartua Urbieta et al<br />
KEYWORDS<br />
Community-acquired<br />
pneumonia;<br />
CAP;<br />
CRP;<br />
Procalcitonin;<br />
Proadrenomedullin<br />
C reactive protein, procalcitonin and proadrenomedullin in the outcome<br />
of hospitalized pneumonia patients<br />
Abstract<br />
Introduction: Community-acquired pneumonia (CAP) continues to be a major health problem.<br />
There are several scoring systems to predict its severity, but they have limitations. Different<br />
biomarkers have been proposed to be of assistance.<br />
Objective: To evaluate C reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT) and proadrenomedullin<br />
(PADM) as prognostic factors to predict the outcome in CAP.<br />
Material and methods: All patients diagnosed with CAP and admitted to hospital during a period<br />
of 13 months were inclu<strong>de</strong>d in our study. Serum and EDTA plasma samples from the Emergency<br />
Unit were collected and frozen at -80 ◦ C for biomarkers <strong>de</strong>termination. Patients were divi<strong>de</strong>d<br />
into two groups: those who <strong>de</strong>veloped favorably and those with an unfavorable outcome. Clinical<br />
data for these patients were collected by reviewing their medical records.<br />
Results: The median values between both groups were found to be statistically significantly<br />
different for all three biomarkers. Areas un<strong>de</strong>r the ROC curve for each biomarker were: 0.67<br />
for PCT, 0.62 for CRP and 0.74 for PADM. Selected cut-off for each biomarker with their corresponding<br />
sensitivity and specificity values were: 0.5 ng/mL (Se: 0.67/Sp: 0.61) for PCT, 150 mg/L<br />
(Se: 0.67/Sp: 0.47) for CRP and 1.2 nmol/L (Se: 0.8/Sp: 0.53) for PADM.<br />
Conclusions: The results indicate that these biomarkers could help in predicting the outcome<br />
of patients with CAP during hospitalization, with PADM being a potentially better predictor.<br />
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.<br />
Introducción<br />
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una<br />
enfermedad grave. Las cifras <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia anual <strong>de</strong> la<br />
NAC en adultos varían según los diferentes países entre 5-<br />
11 casos/1.000 habitantes, y también el porcentaje <strong>de</strong><br />
pacientes ingresados, que se ha calculado en 6, 22 y 63%<br />
según el país 1—5 . Esto se <strong>de</strong>be a que no es fácil calcular la<br />
inci<strong>de</strong>ncia exacta <strong>de</strong> una enfermedad que pue<strong>de</strong> cursar <strong>de</strong><br />
forma leve y ser diagnosticada y tratada en medicina primaria,<br />
o cursar <strong>de</strong> forma grave y requerir hospitalización<br />
incluso en el Servicio <strong>de</strong> Cuidados Intensivos. En un estudio<br />
a nivel estatal en España se calculó una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
1,6 casos/1.000 adultos/año, <strong>de</strong> los cuales el 61,4% requirió<br />
ingreso 2 .<br />
Existen y se utilizan en la clínica diaria diferentes escalas<br />
que estratifican a los pacientes con NAC según su gravedad<br />
(PSI, CURB-65, SCAP, SMART-COP, ...) 6—9 , empleadas en la<br />
toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión en cuanto a ingreso o tratamiento ambulatorio<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> paciente. Sin embargo todas ellas tienen sus<br />
ventajas y sus limitaciones 10,11 .<br />
Durante los últimos años se han propuesto distintos parámetros<br />
como biomarcadores que ayu<strong>de</strong>n a establecer el<br />
pronóstico <strong>de</strong> procesos agudos.<br />
La proteína C reactiva (PCR) es un reactante <strong>de</strong> fase<br />
aguda producida por el hígado, que se eleva cuando existe<br />
un proceso inflamatorio en el organismo, es <strong>de</strong>cir, su<br />
elevación es muy inespecífica. Aun así ha sido estudiada<br />
para el diagnóstico y monitorización <strong>de</strong> diversos procesos<br />
inflamatorios, y se ha establecido cierta relación con la<br />
gravedad <strong>de</strong> la NAC 12—15 , relacionándose su disminución<br />
con la supervivencia <strong>de</strong> pacientes con neumonía asociada<br />
a ventilador 16 . Kofoed et al 17 , estudiando diversos biomarcadores<br />
para el diagnóstico <strong>de</strong> infecciones bacterianas<br />
adquiridas en la comunidad, obtienen mejores resultados<br />
para PCR que para la procalcitonina (PCT) (biomarcador, a<br />
priori, más específico).<br />
La PCT es la pro-proteína precursora <strong>de</strong> la calcitonina,<br />
secretada por las células C <strong>de</strong> tiroi<strong>de</strong>s. En condiciones<br />
normales la PCT se fragmenta intracelularmente siendo la<br />
proteína procesada la que se libera a sangre, por lo que<br />
no se <strong>de</strong>tectan niveles medibles <strong>de</strong> PCT en el organismo.<br />
Pero en diferentes situaciones infecciosas e inflamatorias,<br />
los niveles circulantes <strong>de</strong> PCT se elevan hasta miles <strong>de</strong> veces,<br />
principalmente por su producción en tejido no tiroi<strong>de</strong>o. Esta<br />
elevación es mayor en infecciones bacterianas 18 . Ha sido<br />
referido como un marcador sensible <strong>de</strong> gravedad <strong>de</strong> la infección<br />
bacteriana y sepsis, así como predictor <strong>de</strong> gravedad 19<br />
y guía para ajustar el tratamiento antibiótico en pacientes<br />
con NAC 12,20—22 .<br />
La proadrenomedulina (PADM) es el biomarcador más<br />
novedoso en estudio. Es la pro-proteína precursora <strong>de</strong> la<br />
adrenomedulina, proteína <strong>de</strong> la familia <strong>de</strong> los genes <strong>de</strong> la<br />
calcitonina que se expresa en presencia <strong>de</strong> una infección.<br />
Se la ha relacionado como marcador pronóstico en pacientes<br />
con sepsis, y como marcador útil en la estratificación <strong>de</strong><br />
riesgo <strong>de</strong> pacientes con NAC 23 . Incluso mejora los resultados<br />
<strong>de</strong> PCR y PCT en estos pacientes 24 .<br />
Aunque existen estudios que relacionan la presencia y<br />
evolución <strong>de</strong> estos biomarcadores inflamatorios con la evolución<br />
clínica <strong>de</strong> ciertos procesos infecciosos (entre ellos la<br />
neumonía), su utilidad para el diagnóstico y pronóstico <strong>de</strong><br />
la NAC está por confirmar.<br />
Objetivo<br />
Evaluar la capacidad <strong>de</strong> las concentraciones en sangre <strong>de</strong><br />
distintos biomarcadores (PCR, proadrenomedulina y procalcitonina),<br />
obtenidos en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias previos al
Proteína C reactiva, procalcitonina y proadrenomedulina en la evolución <strong>de</strong> neumonías hospitalizadas 25<br />
ingreso, para pre<strong>de</strong>cir la mala evolución intrahospitalaria <strong>de</strong><br />
pacientes ingresados por NAC.<br />
Material y métodos<br />
Procedimiento<br />
Estudio observacional prospectivo. Se incluyeron <strong>de</strong> forma<br />
consecutiva todos los pacientes adultos (≥ 18 años) que<br />
acudieron al Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital Galdakao-<br />
Usansolo y que fueron ingresados con diagnóstico confirmado<br />
<strong>de</strong> NAC durante 13 meses (1 <strong>de</strong> julio 2008-31 <strong>de</strong> julio 2009).<br />
Se consi<strong>de</strong>ró como neumonía todo infiltrado pulmonar en la<br />
radiografía <strong>de</strong> tórax, que no se conociese como antiguo y<br />
que presentó síntomas indicativos <strong>de</strong> neumonía, tales como<br />
tos, disnea, fiebre y/o dolor pleural. Todos fueron revisados<br />
por el Servicio <strong>de</strong> Neumología.<br />
Criterios <strong>de</strong> mala evolución intrahospitalaria: muerte<br />
intrahospitalaria, shock, necesidad <strong>de</strong> ventilación mecánica<br />
(invasiva o no) o duración <strong>de</strong> la estancia hospitalaria<br />
superior a 5 días (media <strong>de</strong> estancia hospitalaria por neumonía<br />
en nuestro hospital).Se excluyeron <strong><strong>de</strong>l</strong> estudio los<br />
pacientes inmuno<strong>de</strong>primidos (aquellos pacientes transplantados<br />
<strong>de</strong> víscera sólida, esplenectomizados, tratados con<br />
corticosteroi<strong>de</strong>s durante más <strong>de</strong> 30 días, tratados con otros<br />
agentes inmunosupresores o que causen neutropenia con<br />
26 E. Bereciartua Urbieta et al<br />
Tabla 1<br />
Edad, sexo, PCT, PCR y PADM para toda la muestra y en los dos grupos <strong>de</strong> evolución.<br />
Toda la muestra (n = 250) Evolución Favorable (n = 167) Mala Evolución (n = 83) Significación<br />
Edad (años) 71,1 (17,0) 70,8 (17,0) 71,8 (17,0) t = −0,429<br />
p = 0,668<br />
Sexo<br />
H 171 (68,4) 118 (70,7) 53 (63,9) 2 1 = 1,2<br />
M 79 (31,6) 49 (29,3) 30 (36,1) p = 0,276<br />
PCT (ng/mL) 0,43 (0,14-2,75) 0,30 (0,09-1,73) 1,44 (0,25-5,12) 2 1 = 11,5<br />
[150] [69] p = 0,001<br />
PCR (mg/L) 181 (77-298) 157 (52-265) 231 (119-388) 2 1 = 6,1<br />
[165] [82] p = 0,013<br />
PADM (nmol/L) 1,35 (0,93-2,05) 1,18 (0,85-1,69) 1,92 (1,32-3,06) 2 1 = 24,7<br />
[154] [75] p < 0,0001<br />
La edad se presenta como media (<strong>de</strong>sviación típica), y el sexo como número <strong>de</strong> casos (%). Los valores <strong>de</strong> los tres biomarcadores son<br />
mediana (rango intercuartílico). En el caso <strong>de</strong> datos perdidos el número <strong>de</strong> datos válidos aparece entre corchetes.<br />
t: t-test; 1 2 : chi-cuadrado con un grado <strong>de</strong> libertad.<br />
157 mg/L, y 231 mg/L la <strong>de</strong> los <strong>de</strong> mala evolución (p = 0,013);<br />
la PADM en evolución favorable fue <strong>de</strong> 1,18 nmol/L, mientras<br />
que la <strong><strong>de</strong>l</strong> grupo <strong>de</strong> mala evolución, 1,92 nmol/L (p < 0,0001)<br />
(tabla 1).<br />
Se calcularon las curvas ROC correspondientes a cada<br />
biomarcador (fig. 1).<br />
Para la PCT, el área bajo la curva fue <strong>de</strong> 0,67 (IC 95%:<br />
0,59-0,74). Esta estimación se obtuvo con datos <strong>de</strong> 69<br />
pacientes <strong>de</strong> mala evolución y 150 <strong>de</strong> evolución favorable.<br />
Para la PCR, el área bajo la curva fue <strong>de</strong> 0,62 (IC<br />
95%: 0,54-0,69). En este caso la estimación fue basada en<br />
82 sujetos <strong>de</strong> mala evolución y 165 <strong>de</strong> evolución favorable.<br />
Finalmente para la PADM, el área bajo la curva fue <strong>de</strong><br />
0,74 (IC 95%: 0,67-0,81), según los datos <strong>de</strong> 75 sujetos <strong>de</strong><br />
mala evolución y 154 <strong>de</strong> evolución favorable.<br />
Según los resultados <strong>de</strong> las curvas ROC, se sugieren tres<br />
puntos <strong>de</strong> corte, uno para cada biomarcador. A continuación<br />
se presentan los valores <strong>de</strong> sensibilidad, especificidad, VPP,<br />
VPN y OR con sus respectivos 95% IC para cada punto <strong>de</strong><br />
corte.<br />
Para la PCT se eligió un punto <strong>de</strong> corte <strong>de</strong> 0,50 ng/mL,<br />
obteniéndose una sensibilidad <strong>de</strong> 0,67 (IC 95%: 0,56-0,78),<br />
una especificidad <strong>de</strong> 0,61 (IC 95%: 0,54-0,69), un VPP <strong>de</strong> 0,44<br />
(IC 95%: 0,35-0,54) y un VPN <strong>de</strong> 0,80 (IC 95%: 0,73-0,87) con<br />
un OR <strong>de</strong> 3,2 (IC 95%: 1,7-5,8).<br />
Para la PCR el punto <strong>de</strong> corte <strong>de</strong> 150 mg/L resultó en<br />
una sensibilidad <strong>de</strong> 0,67 (IC 95%: 0,57-0,77), una especificidad<br />
<strong>de</strong> 0,47 (IC 95%: 0,39-0,54), un VPP <strong>de</strong> 0,38 (IC 95%:<br />
0,30-0,46) y un VPN <strong>de</strong> 0,74 (IC 95%: 0,66-0,82) con un OR<br />
correspondiente <strong>de</strong> 1,8 (IC 95%: 1,0-3,1).<br />
Tabla 2 Tablas <strong>de</strong> contingencia y valores <strong>de</strong> sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y OR con sus respectivos intervalos <strong>de</strong> confianza<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> 95% (95% IC) para los puntos <strong>de</strong> corte seleccionados para PCT, PCR y PADM.<br />
Mala<br />
Evolución<br />
Buena<br />
Sensibilidad<br />
(IC 95%)<br />
Especificidad<br />
(IC 95%)<br />
VPP (IC 95%) VPN (IC 95%) OR (IC 95%)<br />
PCT<br />
≥ 0,50 ng/mL 46 58 0,67 0,61 0,44 0,80 3,2<br />
< 0,50 ng/mL 23 92 (0,56-0,78) (0,54-0,69) (0,35-0,54) (0,73-0,87) (1,7-5,8)<br />
Total 69 150<br />
PCR<br />
≥ 150 mg/L 55 88 0,67 0,47 0,38 0,74 1,8<br />
< 150 mg/L 27 77 (0,57-0,77) (0,39-0,54) (0,30-0,46) (0,66-0,82) (1,0-3,1)<br />
Total 82 165<br />
PADM<br />
≥ 1,20 nmol/L 60 72 0,80 0,53 0,45 0,85 4,6<br />
< 1,20 nmol/L 15 82 (0,71-0,89) (0,45-0,61) (0,37-0,54) (0,77-0,92) (2,4-8,7)<br />
Total 75 154<br />
VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.<br />
En negrita se resalta el número <strong>de</strong> casos en los que coinci<strong>de</strong>n el biomarcador y el tipo <strong>de</strong> evolución.
Proteína C reactiva, procalcitonina y proadrenomedulina en la evolución <strong>de</strong> neumonías hospitalizadas 27<br />
A<br />
Susceptibilidad<br />
B<br />
Susceptibilidad<br />
C<br />
Susceptibilidad<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0,0<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0,0<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0,0<br />
Curva COR<br />
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0<br />
1 - Especificidad<br />
Curva COR<br />
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0<br />
1 - Especificidad<br />
Curva COR<br />
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0<br />
1 - Especificidad<br />
Figura 1 Curvas ROC para PCT, PCR y PADM.<br />
(A) PCT; área bajo la curva (95% IC): 0,67 (0,59; 0,74); (B) PCR;<br />
área bajo la curva (95% IC): 0,62 (0,54; 0,69); (C) PADM; área<br />
bajo la curva (95% IC): 0,74 (0,67; 0,81).<br />
Para la PADM un punto <strong>de</strong> corte <strong>de</strong> 1,2 nmoL/L obtuvo una<br />
sensibilidad <strong><strong>de</strong>l</strong> 0,80 (IC 95%: 0,71-0,89), una especificidad<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> 0,53 (IC 95%: 0,45-0,61), un VPP <strong>de</strong> 0,45 (IC 95%: 0,37-<br />
0,54) y un VPN <strong>de</strong> 0,85 (IC 95%: 0,77-0,92). Su OR fue <strong>de</strong> 4,6<br />
(IC 95%: 2,4-8,7).<br />
Estos datos, junto con las tablas <strong>de</strong> contingencia correspondientes<br />
a cada punto <strong>de</strong> corte, se presentan en la<br />
tabla 2.<br />
Discusión<br />
Aunque la medicina avanza a pasos agigantados y se <strong>de</strong>scubren<br />
día a día nuevos tratamientos y curas para distintas<br />
enfermeda<strong>de</strong>s, la neumonía adquirida en la comunidad sigue<br />
siendo uno <strong>de</strong> los problemas sanitarios más importantes<br />
tanto por su inci<strong>de</strong>ncia global, como por las graves consecuencias<br />
en algunos enfermos.<br />
En la actualidad se está estudiando el valor <strong>de</strong> diversos<br />
biomarcadores en el diagnóstico, pronóstico y seguimiento<br />
<strong>de</strong> la NAC con notables diferencias entre los distintos<br />
grupos 25,26 .<br />
Nuestros resultados sugieren un posible valor pronóstico<br />
<strong>de</strong> PCR, PCT y PADM en relación con la evolución<br />
intrahospitalaria que presentarán los pacientes ingresados<br />
diagnosticados <strong>de</strong> NAC, aportando información a priori a los<br />
clínicos <strong>de</strong> cara a intensificar el seguimiento en aquellos con<br />
niveles más altos.<br />
La PADM <strong>de</strong>staca y se muestra como el biomarcador con<br />
mayor capacidad para discriminar entre los pacientes con<br />
mala evolución y los <strong>de</strong> evolución favorable. El área bajo<br />
la curva <strong>de</strong> la PADM ha sido el mayor <strong>de</strong> todos, y el punto<br />
<strong>de</strong> corte sugerido ha alcanzado una alta sensibilidad (0,80),<br />
aunque su especificidad ha sido relativamente baja (0,53).<br />
Los pacientes con una PADM superior a 1,2 nmoL/L parecen<br />
tener mayor probabilidad <strong>de</strong> mala evolución intrahospitalaria<br />
que aquellos con un valor más bajo, con un OR <strong>de</strong><br />
4,6. Salvo la especificidad <strong>de</strong> la PCT, el resto <strong>de</strong> los valores<br />
diagnósticos <strong>de</strong> PCR y PCT sugieren una menor capacidad<br />
discriminatoria <strong>de</strong> estos biomarcadores.<br />
La PADM ha sido analizada en diversos estudios como predictora<br />
<strong>de</strong> mal pronóstico en infecciones respiratorias y NAC,<br />
y los resultados han sido prometedores 23,27 . Ambos estudios<br />
tienen la ventaja <strong>de</strong> ser multicéntricos y con gran número<br />
<strong>de</strong> pacientes respecto <strong><strong>de</strong>l</strong> nuestro.<br />
En cuanto a la PCT, aunque en un análisis preliminar con<br />
81 pacientes no llegaba a adquirir significación estadística,<br />
al aumentar la cohorte sí que la ha alcanzado. En un estudio<br />
multicéntrico con una cohorte <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 1.600 pacientes 20 ,<br />
se observó que la PCT tenía valor pronóstico, relacionándose<br />
niveles altos <strong>de</strong> PCT con mayor probabilidad <strong>de</strong> muerte a los<br />
30 días, y los niveles bajos con menos días <strong>de</strong> ingreso y mejor<br />
pronóstico a 30 días. En algunos estudios se ha postulado un<br />
punto <strong>de</strong> corte 0,25 g/L por <strong>de</strong>bajo <strong><strong>de</strong>l</strong> cual sería poco probable<br />
una NAC grave 22 . Este dato concuerda perfectamente<br />
con los datos que hemos obtenido tal y como se pue<strong>de</strong> ver<br />
en la tabla 1. De todas formas, las utilida<strong>de</strong>s principales <strong>de</strong><br />
la PCT como biomarcador son, por un lado, la <strong>de</strong> distinguir<br />
entre la etiología <strong>de</strong> la infección (vírica o bacteriana) 21,25 ,y<br />
por otro, en el seguimiento <strong>de</strong> la eficacia <strong><strong>de</strong>l</strong> tratamiento 26 ,<br />
ninguna <strong>de</strong> ellas estudiadas en el presente estudio.
28 E. Bereciartua Urbieta et al<br />
Respecto a la PCR los resultados son parecidos a los<br />
obtenidos para la PCT. A pesar <strong>de</strong> ser un reactante <strong>de</strong><br />
fase aguda, no específico, tiene valor pronóstico <strong>de</strong> mala<br />
evolución intrahospitalaria. Chalmers et al 28 también encontraron<br />
valor pronóstico para la PCR, y su conclusión principal<br />
fue que los pacientes con una PCR < 100 mg/L tenían riesgo<br />
menor <strong>de</strong> mala evolución, datos que hemos podido corroborar.<br />
Con la intención <strong>de</strong> dar una explicación a las diferencias<br />
en las publicaciones respecto <strong>de</strong> la PCR, Cabezas et al han<br />
publicado recientemente que la edad pue<strong>de</strong> influir en su<br />
producción 29 . Esto no se ha tenido en cuenta en ninguno <strong>de</strong><br />
los estudios mencionados, y tampoco en el nuestro.<br />
Los VPNs obtenidos para nuestros puntos <strong>de</strong> corte <strong>de</strong> los<br />
tres biomarcadores nos indican que diferencian bien qué<br />
pacientes tienen menos probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> evolucionar <strong>de</strong>sfavorablemente,<br />
con lo que ayudarían en la práctica clínica<br />
a diferenciar los pacientes ingresados que no necesitan un<br />
seguimiento tan exhaustivo.<br />
Lo que diferencia nuestro estudio <strong><strong>de</strong>l</strong> resto es que los<br />
datos son referidos únicamente al mal pronóstico intrahospitalario,<br />
y no se han encontrado datos para comparar al<br />
respecto. Los estudios mencionados tienen en cuenta el mal<br />
pronóstico a plazos más largos, la mayoría 30 días.<br />
Una limitación que tener en cuenta es que es un estudio<br />
unicéntrico. A pesar <strong>de</strong> ser una <strong>de</strong>sventaja en muchos<br />
aspectos, también ha permitido utilizar criterios concretos<br />
ya estudiados y adaptados a nuestra población, como<br />
la estancia intrahospitalaria media <strong>de</strong> 5 días, más baja <strong>de</strong> lo<br />
habitual en pacientes con NAC.<br />
Nuestros resultados son novedosos y prometedores<br />
porque tienen en cuenta el riesgo <strong>de</strong> mal pronóstico intrahospitalario,<br />
a muy corto plazo, <strong>de</strong>stacando sobre todo la<br />
PADM. Los niveles <strong>de</strong> biomarcadores podrían resultar <strong>de</strong><br />
ayuda al clínico en urgencias a la hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir qué pacientes<br />
necesitan un seguimiento más exhaustivo. Para ello<br />
convendría confirmar estos resultados en futuros estudios,<br />
y realizar estudios prospectivos teniendo en cuenta los biomarcadores<br />
en la estratificación <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> los pacientes<br />
con NAC para comprobar su utilidad real.<br />
Financiación<br />
Este estudio ha recibido la ayuda <strong><strong>de</strong>l</strong> Áccesit Beca Brahms <strong>de</strong><br />
la Fundación José Luis Castaño 2008. Los reactivos necesarios<br />
para las <strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> PCT y PADM fueron donados<br />
sin cargo por Roche Diagnostics ® y Brahms AG ® respectivamente.<br />
Conflicto <strong>de</strong> intereses<br />
Los autores <strong>de</strong>claran no tener ningún conflicto <strong>de</strong> intereses.<br />
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<strong>Revista</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico<br />
www.elsevier.es/LabClin<br />
ORIGINAL<br />
Concentraciones séricas <strong>de</strong> vitaminas liposolubles, <strong>de</strong> zinc y <strong>de</strong><br />
otros marcadores bioquímicos en pacientes intervenidos <strong>de</strong><br />
bypass gástrico y biliopancreático <br />
María Ortiz Espejo a,∗ , María Dolores Fernán<strong>de</strong>z González a ,<br />
Ricardo Batanero Maguregui b , Jesús Manuel Morán López b ,<br />
María Teresa García Unzueta a y Juan Antonio Gómez Gerique a<br />
a Servicio <strong>de</strong> Análisis Clínicos, Hospital Universitario Marqués <strong>de</strong> Val<strong>de</strong>cilla, Santan<strong>de</strong>r, España<br />
b Servicio <strong>de</strong> Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Marqués <strong>de</strong> Val<strong>de</strong>cilla, Santan<strong>de</strong>r, España<br />
Recibido el 25 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2010; aceptado el 9 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2010<br />
Disponible en Internet el 5 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2011<br />
PALABRAS CLAVE<br />
Cirugía bariátrica;<br />
Vitaminas<br />
liposolubles;<br />
Obesidad;<br />
bypass gástrico;<br />
bypass<br />
biliopancreático<br />
Resumen<br />
Introducción: Las vitaminas liposolubles y el zinc son micronutrientes que <strong>de</strong>ben ser aportados<br />
con la dieta. Los bypass gástricos y biliopancreáticos son consi<strong>de</strong>rados intervenciones<br />
malabsortivas, pudiendo provocar importantes déficits carenciales.<br />
Material y métodos: Se compararon las concentraciones <strong>de</strong> vitaminas AyE,zinc y otros marcadores<br />
bioquímicos <strong>de</strong> 35 controles y 32 pacientes sometidos a cirugía bariátrica en distintos<br />
tiempos tras la intervención (tras seis meses, al año y transcurridos más <strong>de</strong> cinco años). Las<br />
<strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> las vitaminas y <strong><strong>de</strong>l</strong> zinc se realizaron mediante HPLC y por espectroscopia<br />
<strong>de</strong> absorción atómica por llama <strong>de</strong> aire-acetileno, respectivamente.<br />
Resultados: Para la vitamina A se obtuvieron medias <strong>de</strong> 2,15 mol/L en los controles. Los<br />
pacientes en los distintos tiempos tras la intervención mostraron valores <strong>de</strong>crecientes <strong>de</strong> vitamina<br />
A hasta alcanzar concentraciones <strong>de</strong> 0,63 mol/L tras más <strong>de</strong> cinco años <strong>de</strong> la cirugía<br />
(p < 0,002). En el caso <strong>de</strong> la vitamina E se encontraron medias <strong>de</strong> 28,6 nmol/L para los controles<br />
y valores entre 11,7-15,6 nmol/L para los pacientes en las distintas etapas (p < 0,001). En el<br />
caso <strong><strong>de</strong>l</strong> zinc se observaron medias <strong>de</strong> 11,6, 10,7 y 9,94 mol/L para los pacientes en los distintos<br />
tiempos, encontrándose diferencias significativas con los controles (p < 0,001). A<strong>de</strong>más,<br />
se observó significación estadística en las concentraciones <strong>de</strong> calcio, hierro y folato.<br />
Conclusiones: Los pacientes intervenidos <strong>de</strong> cirugía bariátrica presentan problemas absortivos<br />
con déficits notables <strong>de</strong> nutrientes por lo que este hecho <strong>de</strong>bería ser consi<strong>de</strong>rado a efectos <strong>de</strong><br />
evitar posibles patologías <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> estas carencias.<br />
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
Este trabajo correspon<strong>de</strong> a una comunicación científica presentada y premiada en el III Congreso Nacional <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico<br />
celebrado en Valencia <strong><strong>de</strong>l</strong> 14 al 16 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2009.<br />
∗ Autor para correspon<strong>de</strong>ncia.<br />
Correo electrónico: tweetinna@hotmail.com (M. Ortiz Espejo).<br />
1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
doi:10.1016/j.labcli.2010.11.005
Concentraciones séricas <strong>de</strong> vitaminas liposolubles y <strong>de</strong> zinc en pacientes sometidos a cirugía bariátrica 31<br />
KEYWORDS<br />
Bariatric surgery;<br />
Fat-soluble vitamins;<br />
Obesity;<br />
Gastric bypass;<br />
Biliopancreatic<br />
bypass<br />
Serum concentrations of fat-soluble vitamins, zinc and other biochemical markers in<br />
patients after gastric or biliopancreatic bypass<br />
Abstract<br />
Introduction: Fat-soluble vitamins and zinc are substances not synthesized in the body. Consequently<br />
intake of those micronutrients is required. Gastric and biliopancreatic bypass<br />
consi<strong>de</strong>red malabsorption interventions that can lead to nutritional <strong>de</strong>ficiencies.<br />
Material and methods: We compared levels of vitamins A and E, zinc and others biochemical<br />
markers of 35 controls and 32 patients submitted to bariatric surgery at different times after<br />
the operation (after six months, after one year and after more than five years). Vitamins and<br />
zinc were <strong>de</strong>termined by HPLC and air-acetylene flame atomic absorption, respectively.<br />
Results: A mean of 2.15 mol/L was obtained for controls. In the different times after the<br />
surgery, the patients showed <strong>de</strong>creasing values of vitamin A up to concentrations of 0.63 mol/L<br />
after more than five years after the intervention (P < .002). For vitamin E, a mean 28.6 nmol/L<br />
was obtained for controls, and values between 11.7-15.6 nmol/L for patients at the different<br />
times after the surgery (P < -001). Means of 11.6, 10.7 and 9.9 mol/L of zinc were observed in<br />
patients at the different times, being significantly different from the control group (P < .001). In<br />
addition, we found statistical significance in the concentration of calcium, iron and folic acid.<br />
Conclusions: Patients after bariatric surgery show absorption problems with a marked lack of<br />
nutrients. This fact should be taken into consi<strong>de</strong>ration to reduce effects of possible pathologies<br />
<strong>de</strong>rived from these <strong>de</strong>ficiencies.<br />
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.<br />
Introducción<br />
La obesidad es una enfermedad multifactorial en la que el<br />
exceso <strong>de</strong> grasa se relaciona con la predisposición genética<br />
y con los factores ambientales 1 . Está asociada a múltiples<br />
complicaciones y comorbilida<strong>de</strong>s como hipertensión (HTA),<br />
diabetes mellitus (DM), dislipemia y apnea <strong><strong>de</strong>l</strong> sueño obstructiva<br />
(SAOS) 1,2 .<br />
La primera línea <strong>de</strong> la terapia (cambio en el estilo <strong>de</strong><br />
vida: dieta, ejercicio, cambios <strong>de</strong> conducta y medicación),<br />
suele ser inefectiva, ya que la pérdida <strong>de</strong> peso suele ser<br />
baja y a<strong>de</strong>más, parece que el 90% <strong>de</strong> estos pacientes lo<br />
recuperan 3—5 . La cirugía bariátrica ha probado ser el tratamiento<br />
más efectivo, reduciendo a<strong>de</strong>más comorbilida<strong>de</strong>s<br />
y aumentando la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> los pacientes 1—3,6—10 .Se<br />
consi<strong>de</strong>ra apropiada para pacientes adultos con índice <strong>de</strong><br />
masa corporal (IMC) mayor <strong>de</strong> cuarenta, o entre treinta y<br />
cinco y cuarenta, con otras comorbilida<strong>de</strong>s 1,5,7,10 .<br />
El bypass gástrico (BPG) y la <strong>de</strong>rivación biliopancreática<br />
(DBP) se consi<strong>de</strong>ran procedimientos mixtos (restrictivos<br />
por limitar la ingesta calórica y malabsortivos por disminuir<br />
la longitud intestinal afectando a la absorción <strong>de</strong> nutrientes,<br />
fundamentalmente grasas y compuestos liposolubles).<br />
La mayor pérdida <strong>de</strong> peso se consigue con la DBP, ya que<br />
mayoritariamente es malabsortiva 4,5,7,10,11 .<br />
Los déficits nutricionales que aparecen <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> estas<br />
intervenciones <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n significativamente <strong><strong>de</strong>l</strong> tipo <strong>de</strong><br />
cirugía y serían proporcionales a la longitud <strong><strong>de</strong>l</strong> área <strong>de</strong><br />
absorción, por lo que las <strong>de</strong>ficiencias nutricionales suelen<br />
ser más frecuentes tras los procesos malabsortivos que tras<br />
los restrictivos 1 .<br />
Frecuentemente los sujetos intervenidos sufren <strong>de</strong>ficiencias<br />
nutricionales, especialmente <strong>de</strong> vitaminas liposolubles,<br />
ácido fólico y zinc, estando también documentadas las <strong>de</strong><br />
vitamina B12, tiamina, folato, calcio, vitamina D, hierro<br />
y cationes divalentes. La alimentación <strong>de</strong> estos pacientes<br />
<strong>de</strong>bería ser vigilada regularmente por un equipo multidisciplinar<br />
en los períodos pre y post intervención y sería<br />
conveniente que recibiesen asesoramiento puesto que tienen<br />
un aporte ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> nutrientes y con frecuencia<br />
es necesario la suplementación tras la intervención para la<br />
corrección <strong>de</strong> las <strong>de</strong>ficiencias 5,12,13 .<br />
Las vitaminas AyEsonmicronutrientes liposolubles que<br />
<strong>de</strong>ben ser incorporados por la dieta 14 . Se absorben en el<br />
intestino mediante mecanismos similares a las grasas, por<br />
lo que la disminución <strong>de</strong> la absorción <strong>de</strong> las mismas alterara<br />
significativamente su absorción. El zinc es un oligoelemento<br />
esencial que se incorpora por la alimentación. Se absorbe a<br />
nivel duo<strong>de</strong>nal según el nivel <strong>de</strong> zinc en sangre (que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> la concentración intracelular y <strong>de</strong> la albúmina disponible).<br />
En los pacientes intervenidos <strong>de</strong> cirugía bariátrica<br />
parece que esta regulación esta interferida y que el estatus<br />
nutricional esta alterado, ya que los niveles <strong>de</strong> zinc suelen<br />
encontrarse bajos en plasma y en eritrocitos, don<strong>de</strong> a<strong>de</strong>más<br />
se observa una mayor excreción 15 .<br />
En función <strong>de</strong> lo anterior, se <strong>de</strong>cidió <strong>de</strong>terminar los<br />
valores séricos <strong>de</strong> los parámetros bioquímicos vitamina A,<br />
vitamina E y zinc, en pacientes intervenidos <strong>de</strong> cirugía bariátrica,<br />
puesto que estos marcadores bioquímicos podrían<br />
encontrarse disminuidos en pacientes intervenidos <strong>de</strong> obesidad<br />
mórbida y así po<strong>de</strong>r valorar las posibles <strong>de</strong>ficiencias<br />
<strong>de</strong> los mismos y la necesidad <strong>de</strong> instaurar o incrementar<br />
la suplementación. A<strong>de</strong>más se evaluaron los valores séricos<br />
<strong>de</strong> calcio, magnesio, hierro, ferritina, vitamina B12<br />
y ácido fólico, por si estos marcadores también podrían<br />
encontrarse reducidos tras la intervención. Se realizó un<br />
seguimiento para valorar la evolución temporal <strong>de</strong> los distintos<br />
marcadores, realizando analíticas a los seis meses<br />
<strong>de</strong> la intervención, al año y tras más <strong>de</strong> cinco años <strong>de</strong> la<br />
cirugía.
32 M. Ortiz Espejo et al<br />
Material y métodos<br />
Diseño <strong><strong>de</strong>l</strong> estudio<br />
Retrospectivo y observacional. Se realizó un seguimiento <strong>de</strong><br />
distintos parámetros (sexo, edad, peso, talla, IMC, comorbilida<strong>de</strong>s<br />
e ingesta <strong>de</strong> suplementos) a 32 pacientes que habían<br />
sido intervenidos <strong>de</strong> obesidad mórbida. Se compararon los<br />
datos <strong>de</strong> las <strong>de</strong>terminaciones séricas <strong>de</strong> distintos marcadores<br />
bioquímicos (vitamina A, vitamina E, zinc, calcio,<br />
magnesio, hierro, ferritina, vitamina B12 y ácido fólico) <strong>de</strong><br />
los pacientes intervenidos <strong>de</strong> cirugía bariátrica (DBP y BPG)<br />
en distintos tiempos tras la intervención (a los seis meses,<br />
al año y más <strong>de</strong> cinco años) con las obtenidas en 35 individuos<br />
control proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> revisiones rutinarias, tomados<br />
al azar y que no habían sido intervenidos ni eran obesos.<br />
Los pacientes se seleccionaron entre enero y mayo <strong>de</strong> 2009<br />
con el criterio <strong>de</strong> inclusión <strong>de</strong> haber sido sometidos a cirugía<br />
bariátrica entre los años 2000-2009 (por ello el último<br />
tiempo <strong>de</strong> realización <strong>de</strong> la analítica agrupa a los pacientes<br />
cuando han transcurrido una media <strong>de</strong> más <strong>de</strong> cinco años<br />
tras la cirugía).<br />
Métodos analíticos<br />
La <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> vitaminas liposolubles se realizó<br />
mediante cromatografía líquida <strong>de</strong> alta resolución (HPLC)<br />
(Bio- Rad Laboratories ® ) con <strong>de</strong>tección en el UV a 340-<br />
295 nm en un Hewlett-Packard ® con columna <strong>de</strong> fase reversa<br />
C8 DI 90 mm por 3,2 mm y fase móvil agua:metanol. Las<br />
<strong>de</strong>terminaciones cuantitativas se realizan con ayuda <strong>de</strong> un<br />
estándar interno y la validación en referencia a estándares<br />
añadidos 16 . Las <strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> zinc se cuantificaron<br />
mediante espectroscopia <strong>de</strong> absorción atómica por llama<br />
<strong>de</strong> aire-acetileno en un espectrofotómetro Analyst 100 <strong>de</strong><br />
Perkin- Elmer ® (longitud <strong>de</strong> onda 213 nm, apertura <strong>de</strong> rendija<br />
0,7 nm y dilución <strong>de</strong> la muestra ½ con agua ultrapura).<br />
Calibración con estándar acuoso (Merck ® ) 1.000 ppm. Presenta<br />
un coeficiente <strong>de</strong> variación intradía <strong>de</strong> 4,5% e interdía<br />
<strong>de</strong> 7% 17,18 .<br />
Se cuantificaron los marcadores calcio, magnesio y hierro<br />
en un Advia Chemistry System 2400 ® (Siemens Healthcare<br />
Diagnostics). El calcio mediante el método <strong>de</strong> la cresolftaleína<br />
complexona automatizada (los iones forman un<br />
complejo violeta con la cresoftaleína en un medio alcalino)<br />
que está normalizado con respecto a un método <strong>de</strong><br />
referencia <strong>de</strong> absorción atómica que utiliza materiales <strong>de</strong><br />
referencia <strong>de</strong> NIST (r = 0,996). El hierro se <strong>de</strong>terminó con<br />
el método basado en ferrocina (éste se libera <strong>de</strong> la transferrina<br />
en condiciones <strong>de</strong> aci<strong>de</strong>z y se reduce a su estado<br />
ferroso para cambiarlo con un cromógeno a fin <strong>de</strong> medirlo<br />
por colorimetría), conforme al método <strong>de</strong> referencia propuesto<br />
por la AACC (r = 0,999). El magnesio se cuantifica por<br />
el método colorimétrico con azul <strong>de</strong> xilidio como colorante<br />
(los iones magnesio reaccionan con el colorante en un medio<br />
alcalino para formar un complejo hidrosoluble. El aumento<br />
<strong>de</strong> absorbancia <strong><strong>de</strong>l</strong> mismo es proporcional a la concentración),<br />
conforme a un método <strong>de</strong> referencia <strong>de</strong> absorción<br />
atómica que utiliza materiales <strong>de</strong> referencia <strong>de</strong> NIST por<br />
medio <strong>de</strong> una correlación <strong>de</strong> muestras, r = 0,993.<br />
La ferritina, vitamina B12 y ácido fólico se cuantificaron<br />
en un Advia Centaur ® Immunoassay System (Siemens Healthcare<br />
Diagnostics) mediante quimioluminiscencia directa. La<br />
ferritina mediante un inmunoensayo tipo sándwich <strong>de</strong> dos<br />
puntos (normalización conforme al segundo patrón internacional<br />
<strong>de</strong> la OMS, r = 0,999). La vitamina B12 y el folato<br />
mediante inmunoensayo competitivo (el ensayo es conforme<br />
a un estándar interno fabricado con material <strong>de</strong> calidad USP<br />
y material altamente purificado, respectivamente).<br />
Todos los marcadores estuvieron sometidos a tres controles<br />
sistemáticos internos diarios <strong>de</strong> dos niveles, las vitaminas<br />
A y E <strong>de</strong> Bio-Rad Laboratories ® , el zinc Qualitrol HS N <strong>de</strong><br />
Merck ® y el resto <strong>de</strong> Siemens Healthcare Diagnostics ® . Estos<br />
últimos también sometidos a un control quincenal externo;<br />
programa EQAS (External Quality Assurance Services. N ◦ Lab:<br />
1877 CA, USA) <strong>de</strong> Bio-Rad Laboratories ® .<br />
Tratamiento estadístico<br />
Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS<br />
12.0 ® . Se realizaron análisis <strong>de</strong>scriptivos básicos y tablas <strong>de</strong><br />
contingencia para cada magnitud bioquímica cuantificada en<br />
controles y pacientes en los distintos tiempos <strong><strong>de</strong>l</strong> estudio (a<br />
los seis meses <strong>de</strong> la intervención, al año y tras más <strong>de</strong> cinco<br />
años <strong>de</strong> la cirugía) para evaluar las diferencias en los mismos<br />
con la evolución temporal <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la cirugía y ver si existían<br />
diferencias entre ellos y con los controles; se utilizó el test<br />
<strong>de</strong> ANOVA intergrupos para cada magnitud bioquímica cuantificada<br />
obteniendo, si la había, significación estadística en<br />
cada caso, comparaciones múltiples ‘‘post-HOC’’ Bonferroni<br />
y estadístico <strong>de</strong> pruebas relacionadas para la evaluación <strong>de</strong><br />
las diferencias entre los controles y los pacientes en cada<br />
tiempo tras la cirugía.<br />
Resultados<br />
La mayoría <strong>de</strong> los sujetos incluidos en el estudio fueron<br />
mujeres, tanto en el grupo control como en el grupo <strong>de</strong><br />
pacientes intervenidos. La edad media <strong>de</strong> los controles fue<br />
<strong>de</strong> 48 años (54 en el caso <strong>de</strong> los hombres y 45 en el <strong>de</strong> las<br />
mujeres) y <strong>de</strong> 41 años para los pacientes intervenidos (43<br />
para los hombres y 40 para las mujeres). Antes <strong>de</strong> la intervención<br />
los pacientes presentaron un peso medio <strong>de</strong> 121 kg<br />
(135 para hombres y 118 para mujeres) y un IMC medio <strong>de</strong><br />
46 kg/m 2 (45 para los hombres y 46 para las mujeres). Ningún<br />
paciente se encontraba tomando suplementos antes <strong>de</strong><br />
la cirugía. Las comorbilida<strong>de</strong>s más frecuentes fueron HTA y<br />
DM.<br />
A los seis meses y al año <strong>de</strong> la cirugía se observaron en<br />
los pacientes pesos medios <strong>de</strong> 94 y <strong>de</strong> 86 kg e IMC medios <strong>de</strong><br />
36 y 32 kg/m 2 , respectivamente. Se obtuvieron diferencias<br />
<strong>de</strong> 27 kg entre la pre-cirugía y a los seis meses tras la intervención<br />
que resultó significativo y diferencias <strong>de</strong> 34 kg entre<br />
la pre-cirugía y el año. Por lo que la mayor pérdida <strong>de</strong> peso<br />
<strong>de</strong> los pacientes se produciría en los seis primeros meses.<br />
Tras más <strong>de</strong> cinco años <strong>de</strong> la intervención se obtuvieron<br />
medias <strong>de</strong> 83 kg <strong>de</strong> peso y 31 kg/m 2 <strong>de</strong> IMC y diferencias <strong>de</strong><br />
37 kg con la pre-cirugía lo que podría indicar una estabilización<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> peso perdido a lo largo <strong><strong>de</strong>l</strong> tiempo tras el año<br />
<strong>de</strong> la cirugía en nuestra población a estudio. El 20% <strong>de</strong> los<br />
pacientes presentaron HTA, el 11% DM y el 4% hiperlipemia y
Concentraciones séricas <strong>de</strong> vitaminas liposolubles y <strong>de</strong> zinc en pacientes sometidos a cirugía bariátrica 33<br />
Tabla 1 Concentraciones séricas <strong>de</strong> vitamina A, vitamina E, zinc, calcio, magnesio, hierro, ferritina, vitamina B12 y folato <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
grupo control, pacientes a los seis meses <strong>de</strong> la intervención, pacientes al año <strong>de</strong> la intervención y pacientes tras una media <strong>de</strong><br />
más <strong>de</strong> 5 años <strong>de</strong> la intervención<br />
Grupo control A los 6 meses Al año Más <strong>de</strong> 5 años<br />
Número <strong>de</strong> sujetos 35 32 32 32<br />
Sexo femenino 26 (75) 27 (85) 27 (85) 27 (85)<br />
Vitamina A (mol/L) 2,15 (1,8-2,4) 1,78 (0,94-2,6) 1,62 (0,87-2,37) a 0,63 (0,56-0,7) a<br />
Vitamina E (nmol/L) 28,6 (26-31,16) 13,18 (7,47-18,86) a 15,66 (11-20,29) a 11,72 (9,87-13,6) a<br />
Zinc (mol/L) 13,4 (12,4-14,5) 11,63 (10,25-13) a 10,77 (9,8-11,78) a 9,94 (9,33-10,56) a<br />
Calcio (mmol/L) 2,35 (2,3-2,37) 2,27 (2,2-2,32) 2,22 (2,17-2,3) a 2,17 (2,15-2,25) a<br />
Magnesio (mmol/L) 0,86 (0,82-0,9) 0,78 (0,74-0,86) a 0,78 (0,74-0,82) a 0,78 (0,74-0,82) a<br />
Hierro (mol/L) 14,39 (11,8-17) 10,02 (7,34-10,9) 9,16 (7,7-10,74) a 10,16 (8,23-12,17) a<br />
Ferritina (g/L) 64,8 (39-91) 140,8 (1,4-280) 100,9 (12-189) 117,7 (39-196)<br />
Vitamina B12 (pmol/L) 282 (207,4-357,2) 335 (284,1-387,4) 441,7 (228,8-662) 314,4 (256-377,2)<br />
Folato (nmol/L) 24 (15,2-32,2) 15,4 (12,23-18,6) 26 (20-32,4) 27,2 (21,8-32,6)<br />
El sexo femenino se expresa como número <strong>de</strong> sujetos (porcentaje); Los valores <strong>de</strong> vitaminas, zinc, calcio, magnesio, hierro, ferritina y<br />
folato se expresan como media (intervalo <strong>de</strong> confianza 95%).<br />
a diferencias significativas con el grupo control (p < 0,05).<br />
SAOS. Todos los sujetos fueron suplementados como mínimo<br />
con un multivitamínico, calcio y hierro, según necesida<strong>de</strong>s<br />
y tolerancia.<br />
Se analizó la evolución <strong>de</strong> los marcadores bioquímicos<br />
en los distintos tiempos y se compararon con las concentraciones<br />
obtenidas para el grupo control obteniéndose<br />
diferencias significativas intergrupos para vitaminas A y E,<br />
zinc, calcio, hierro y ácido fólico. La vitamina A presentó<br />
medias <strong>de</strong> 2,1 mol/L para los controles. Los pacientes mostraron<br />
valores <strong>de</strong> 1,8, 1,6 y 0,6 mol/L a los seis meses,<br />
al año y tras más <strong>de</strong> cinco años <strong>de</strong> la intervención, respectivamente,<br />
observándose un <strong>de</strong>scenso gradual en la<br />
concentración que se haría más acusado con el paso <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
tiempo (tabla 1). Se obtuvieron diferencias significativas<br />
entre este último grupo y todos los <strong>de</strong>más. También entre el<br />
grupo control y los pacientes al año (p < 0,02) (gráfica 1).<br />
La vitamina E muestra valores medios <strong>de</strong> 28 nmol/L<br />
para los controles, y valores medios <strong>de</strong> 13, 15 y 11 nmol/L<br />
para los pacientes en los distintos tiempos tras la intervención,<br />
respectivamente (tabla 1) (gráfica 2). Se encontraron<br />
2,5<br />
2<br />
1,5<br />
1<br />
0,5<br />
Vitamina A<br />
diferencias significativas entre el grupo control y el resto<br />
<strong>de</strong> los grupos (p < 0,001) pudiendo ser <strong>de</strong>bidas a una disminución<br />
en los niveles <strong>de</strong> vitamina E, aunque <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los<br />
rangos <strong>de</strong> normalidad, tras la intervención que se estabilizaría<br />
a lo largo <strong><strong>de</strong>l</strong> tiempo, pero que no permite alcanzar<br />
concentraciones similares a los controles.<br />
Se obtuvieron medias <strong>de</strong> 11,6, 10,7 y 9,9 mol/L en las<br />
concentraciones <strong>de</strong> zinc para los pacientes a los seis meses,<br />
al año y tras una media <strong>de</strong> más <strong>de</strong> cinco años <strong>de</strong> la cirugía<br />
observándose una reducción gradual con el tiempo <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> los rangos <strong>de</strong> referencia. Los controles presentaron<br />
concentraciones <strong>de</strong> 13,4 mol/L mostrando diferencias significativas<br />
con los pacientes al año y tras más <strong>de</strong> cinco años<br />
<strong>de</strong> la cirugía. (p < 0,001) (tabla 1) (gráfica 3).<br />
Los valores <strong>de</strong> calcio presentaron medias <strong>de</strong> 2,35 mmol/L<br />
para controles, 2,27 mmol/L para pacientes a los seis meses<br />
<strong>de</strong> la cirugía, 2,22 mmol/L al año y 2,17 mmol/L tras más<br />
<strong>de</strong> cinco años <strong>de</strong> la intervención, obteniéndose resultados<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
Vitamina E<br />
0<br />
Controles<br />
6 meses<br />
1 año<br />
Más <strong>de</strong> 5<br />
años<br />
5<br />
Controles<br />
6 meses<br />
1 año<br />
Más <strong>de</strong> 5<br />
años<br />
Figura 1 Niveles <strong>de</strong> vitamina A, representados como media<br />
(mol/L), obtenidos mediante <strong>de</strong>scriptivos y tablas <strong>de</strong> contingencia<br />
para controles, pacientes a los 6 meses <strong>de</strong> ser<br />
intervenidos, pacientes al año <strong>de</strong> dicha intervención y pacientes<br />
tras una media <strong>de</strong> más <strong>de</strong> cinco años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía.<br />
Figura 2 Niveles <strong>de</strong> vitamina E, representados como media<br />
(nmol/L), obtenidos mediante <strong>de</strong>scriptivos y tablas <strong>de</strong> contingencia<br />
para controles, pacientes a los 6 meses <strong>de</strong> ser<br />
intervenidos, pacientes al año <strong>de</strong> dicha intervención y pacientes<br />
tras una media <strong>de</strong> más <strong>de</strong> cinco años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía.
34 M. Ortiz Espejo et al<br />
14<br />
Zinc<br />
15<br />
Hierro<br />
12,5<br />
13,5<br />
11<br />
12<br />
9,5<br />
10,5<br />
8<br />
Controles<br />
6 meses<br />
1 año<br />
Más <strong>de</strong> 5<br />
años<br />
Figura 3 Niveles <strong>de</strong> zinc, representados como media<br />
(mol/L), obtenidos mediante <strong>de</strong>criptivos y tablas <strong>de</strong> contingencia<br />
para controles, pacientes a los 6 meses <strong>de</strong> ser<br />
intervenidos, pacientes al año <strong>de</strong> dicha intervención y pacientes<br />
tras una media <strong>de</strong> más <strong>de</strong> cinco años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía.<br />
9<br />
Controles<br />
6 meses<br />
1 año<br />
Más <strong>de</strong> 5<br />
años<br />
Figura 5 Niveles <strong>de</strong> hierro, representados como media<br />
(mol/L), obtenidos mediante <strong>de</strong>criptivos y tablas <strong>de</strong> contingencia<br />
para controles, pacientes a los 6 meses <strong>de</strong> ser<br />
intervenidos, pacientes al año <strong>de</strong> dicha intervención y pacientes<br />
tras una media <strong>de</strong> más <strong>de</strong> cinco años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía.<br />
similares al caso <strong><strong>de</strong>l</strong> zinc (p < 0,02) (gráfica 4). Para el hierro<br />
se obtuvieron medias <strong>de</strong> 14,39 mol/L para los controles, y<br />
medias <strong>de</strong> 10, 9y10mol/L para los pacientes a lo largo <strong>de</strong><br />
las distintas etapas viéndose una disminución <strong>de</strong> las concentraciones<br />
con respecto al grupo control siendo significativa<br />
entre los controles y pacientes al año <strong>de</strong> ser intervenidos<br />
(p = 0,01) (tabla 1) (gráfica 5).<br />
Los niveles <strong>de</strong> ácido fólico presentaron medias <strong>de</strong> 24<br />
nmol/L para controles, y <strong>de</strong> 15, 26 y 27 nmol/L para pacientes<br />
a los seis meses, al año y tras más <strong>de</strong> cinco años <strong>de</strong> la<br />
intervención, respectivamente. Se observó un <strong>de</strong>scenso en<br />
la concentración a los seis meses que luego se recupera y<br />
se iguala a la concentración sérica <strong>de</strong> los controles. Existen<br />
diferencias significativas entre los seis meses y el último<br />
grupo (p = 0,023). Las concentraciones <strong>de</strong> magnesio, ferritina<br />
y vitamina B12 no mostraron diferencias significativas<br />
entre los grupos (tabla 1). Tampoco se encontraron diferencias<br />
en las concentraciones <strong>de</strong> los distintos marcadores<br />
2,4<br />
2,32<br />
2,24<br />
2,16<br />
2,08<br />
Controles<br />
6 meses<br />
Calcio<br />
1 año<br />
Más <strong>de</strong> 5<br />
años<br />
Figura 4 Niveles <strong>de</strong> calcio, representados como media<br />
(mmol/L), obtenidos mediante <strong>de</strong>criptivos y tablas <strong>de</strong> contingencia<br />
para controles, pacientes a los 6 meses <strong>de</strong> ser<br />
intervenidos, pacientes al año <strong>de</strong> dicha intervención y pacientes<br />
tras una media <strong>de</strong> más <strong>de</strong> cinco años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía.<br />
entre los pacientes que tomaron suplementos y los que no<br />
lo hicieron.<br />
Discusión<br />
Domínguez et al realizaron un estudio en pacientes intervenidos<br />
<strong>de</strong> DBP en el que incluyeron un 82% mujeres y un 18%<br />
varones. Partieron <strong>de</strong> un peso medio <strong>de</strong> 132 kg, y <strong>de</strong> un IMC<br />
<strong>de</strong> 51,23 kg/m 2 . La mayor pérdida <strong>de</strong> peso la encontraron<br />
el primer año tras la intervención, fundamentalmente en<br />
los seis primeros meses y, tras cinco años las comorbilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>saparecieron en más <strong><strong>de</strong>l</strong> 95% <strong>de</strong> los casos 11 . Nuestra población<br />
presentó una distribución similar entre sexos, aunque<br />
unos valores pre-cirugía medios <strong>de</strong> peso y <strong>de</strong> IMC menores.<br />
La mayor pérdida <strong>de</strong> peso en nuestro estudio fue también en<br />
los seis primeros meses y encontramos un mayor porcentaje<br />
<strong>de</strong> comorbilida<strong>de</strong>s asociadas.<br />
Parece que el BPG es el más extensamente utilizado. Con<br />
esta técnica se ha conseguido la mejor relación entre resultados<br />
y complicaciones con mejoría en las comorbilida<strong>de</strong>s.<br />
Aunque los déficits metabólico-nutricionales suelen ser leves<br />
con los suplementos habituales, los más frecuentes serían <strong>de</strong><br />
hierro y vitamina B12 19,20 . En nuestra población fueron significativas<br />
las <strong>de</strong>ficiencias <strong>de</strong> vitamina A y las concentraciones<br />
disminuidas aunque <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la normalidad <strong>de</strong> la vitamina<br />
E, zinc, calcio y hierro y no se encontraron <strong>de</strong>ficiencias <strong>de</strong><br />
vitamina B12.<br />
Tras la DBP los déficits <strong>de</strong> proteínas y vitaminas liposolubles<br />
son más frecuentes que tras el BPG ya que <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> un año tras la intervención una gran parte <strong>de</strong> los pacientes<br />
sometidos a DBP <strong>de</strong>sarrollan anemia o <strong>de</strong>ficiencias <strong>de</strong><br />
vitaminas liposolubles. A<strong>de</strong>más, muchos <strong>de</strong> estos pacientes<br />
intervenidos serían hospitalizados para el tratamiento <strong>de</strong><br />
esta malnutrición. Estos autores apuntan que los nutrientes<br />
más afectados tras la cirugía serían las proteínas, vitamina<br />
B12, folato, hierro, calcio y tiamina 1 .<br />
Algunos autores afirman que la mayoría <strong>de</strong> los pacientes<br />
que toman suplementos <strong>de</strong> vitaminas E y B6 y <strong>de</strong><br />
folato en el rango <strong>de</strong> las recomendaciones <strong>de</strong> la US RDA
Concentraciones séricas <strong>de</strong> vitaminas liposolubles y <strong>de</strong> zinc en pacientes sometidos a cirugía bariátrica 35<br />
mantendrían un estatus normal <strong>de</strong> dichos nutrientes, existiendo<br />
una correlación significativa entre los niveles <strong>de</strong><br />
suplementos y la concentración plasmática <strong>de</strong> los mismos 21 .<br />
Sin embargo, nuestros pacientes no alcanzaron niveles <strong>de</strong><br />
vitamina E en el rango <strong>de</strong> concentraciones <strong>de</strong> los controles<br />
y en el caso <strong><strong>de</strong>l</strong> folato si habría concordancia con lo <strong>de</strong>scrito<br />
por estos autores.<br />
Los principales factores i<strong>de</strong>ntificados que contribuyen<br />
a la aparición y/o agravante <strong><strong>de</strong>l</strong> déficit <strong>de</strong> vitamina A<br />
para estos autores en el pre y post intervención <strong>de</strong> BPG<br />
serían el estrés oxidativo, el déficit <strong>de</strong> otros nutrientes,<br />
la malabsorción <strong>de</strong> lípidos en el periodo post-intervención,<br />
la ingesta insuficiente <strong>de</strong> grasas y la presencia <strong>de</strong> hígado<br />
graso no alcohólico 22 . Otros, señalan que hay evi<strong>de</strong>ncias<br />
<strong>de</strong> una posible asociación <strong>de</strong> la <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> vitamina A<br />
con la cirugía bariátrica, ya que la suplementación oral<br />
no presenta el impacto esperado, y que habría que enfatizar<br />
la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la misma antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
cirugía. La alta prevalencia <strong>de</strong> déficit <strong>de</strong> dicha vitamina<br />
tanto pre como postcirugía, incluso en pacientes suplementados,<br />
podría ser <strong>de</strong>bida a su bioconversión a retinol<br />
<strong>de</strong>bido a la mayor <strong>de</strong>manda a la que están expuestos estos<br />
individuos 23 .<br />
Se ha visto que hay una gran prevalencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiencias<br />
nutricionales en los pacientes candidatos a cirugía por lo<br />
que dichos niveles también <strong>de</strong>berían ser evaluados antes <strong>de</strong><br />
la intervención para impedir, retardar o minimizar las complicaciones<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> período posquirúrgico 1,24 . Sin embargo, en<br />
nuestro estudio no se pudo disponer <strong>de</strong> las concentraciones<br />
pre-cirugía <strong>de</strong> los distintos marcadores.<br />
La monitorización <strong>de</strong> las concentraciones séricas <strong>de</strong> los<br />
distintos parámetros bioquímicos en intervalos regulares<br />
sería esencial en el seguimiento <strong>de</strong> los pacientes intervenidos<br />
<strong>de</strong> cirugía bariátrica para po<strong>de</strong>r paliar las <strong>de</strong>ficiencias<br />
a corto y a largo plazo y así prevenir la malnutrición 1,5,8,9 .<br />
En nuestra población no se encontraron diferencias entre los<br />
pacientes suplementados y los que no, lo que podría indicar<br />
que sería insuficiente o que podría haber un gran porcentaje<br />
<strong>de</strong> abandono (que sería difícil <strong>de</strong> cuantificar) a<strong>de</strong>más<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> la mala tolerancia por las complicaciones<br />
<strong>de</strong> la cirugía. Todo esto podría ser la causa <strong>de</strong> las distintas<br />
<strong>de</strong>ficiencias encontradas por los diferentes autores.<br />
En conclusión, aunque la cirugía bariátrica es efectiva<br />
para la reducción <strong>de</strong> peso y <strong>de</strong> comorbilida<strong>de</strong>s en<br />
los pacientes que sufren obesidad mórbida, dicha pérdida<br />
<strong>de</strong> peso suele ser <strong>de</strong>bida a la disminución <strong>de</strong> la absorción<br />
<strong>de</strong> calorías secundaria a la malabsorción <strong>de</strong> las grasas<br />
o bien a la restricción oral, por lo tanto podría causar,<br />
entre otras, <strong>de</strong>ficiencias <strong>de</strong> vitaminas liposolubles y alterar<br />
el metabolismo <strong><strong>de</strong>l</strong> zinc, <strong><strong>de</strong>l</strong> calcio y <strong>de</strong> otros nutrientes<br />
pudiendo tener consecuencias clínicas severas por lo que<br />
sería necesaria la monitorización nutricional <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una<br />
intervención malabsortiva <strong>de</strong> obesidad mórbida 5,12,25,26 .En<br />
nuestro estudio se encontraron <strong>de</strong>ficicits <strong>de</strong> vitamina A y<br />
niveles disminuidos, aunque <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los rangos <strong>de</strong> referencia,<br />
<strong>de</strong> vitamina E, zinc, calcio y hierro en los pacientes<br />
intervenidos <strong>de</strong> cirugía bariátrica. Dichas <strong>de</strong>ficiencias suelen<br />
persistir a largo plazo por lo que sería <strong>de</strong> gran importancia<br />
la cuantificación <strong>de</strong> dichos parámetros y el seguimiento<br />
<strong>de</strong> los pacientes para minimizar las posibles complicaciones<br />
<strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> dichas carencias.<br />
Conflicto <strong>de</strong> intereses<br />
Los autores <strong>de</strong>claran no tener ningún conflicto <strong>de</strong> intereses.<br />
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<strong>Revista</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico<br />
www.elsevier.es/LabClin<br />
NOTA TÉCNICA<br />
Análisis mutacional <strong>de</strong> GNPTAB para el diagnóstico molecular <strong>de</strong><br />
mucolipidosis tipo II (I-cell disease). Descripción <strong>de</strong> dos nuevas<br />
mutaciones sin sentido asociadas con la enfermedad <br />
Violeta Latorre a y Thierry Leva<strong>de</strong> b,∗<br />
a Laboratorio <strong>de</strong> Bioquímica Clínica, HCU Lozano Blesa, SALUD, Zaragoza, España<br />
b Laboratorio <strong>de</strong> Bioquímica ‘Maladies Métaboliques’, Institut Fédératif <strong>de</strong> Biologie, CHU Purpan, Toulouse, Francia<br />
Recibido el 29 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2010; aceptado el 2 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2010<br />
Disponible en Internet el 20 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2011<br />
PALABRAS CLAVE<br />
Mucolipidosis tipo II;<br />
I-cell disease;<br />
N-acetilglucosaminil<br />
1-fosfotransferasa;<br />
GNPTAB;<br />
Análisis mutacional<br />
Resumen<br />
Introducción: La mucolipidosis tipo II alfa/beta, también conocida como I-cell disease (MIM<br />
252500), es una enfermedad metabólica consistente en una alteración en el tráfico <strong>de</strong> las<br />
hidrolasas lisosomales, causada por la actividad <strong>de</strong>ficiente <strong>de</strong> la N-acetilglucosaminil 1-fosfo<br />
(NAcGlc-1-P) transferasa, responsable <strong><strong>de</strong>l</strong> paso inicial en la generación <strong><strong>de</strong>l</strong> marcador molecular<br />
manosa-6-fosfato. NAcGlc-1-P-transferasa es una enzima multimérica compuesta <strong>de</strong> tres subunida<strong>de</strong>s<br />
polipeptídicas codificadas por dos genes diferentes (, y ), el gen que codifica las<br />
subunida<strong>de</strong>s y (GNPTAB), localizado en el cromosoma 12q23.3, se encuentra alterado en<br />
MLII. Hasta la fecha, han sido <strong>de</strong>scritas al menos 20 mutaciones missense/nonsense en GNP-<br />
TAB relacionadas con esta enfermedad autosómica recesiva. En este estudio, caracterizamos<br />
las alteraciones moleculares <strong>de</strong> un nuevo caso <strong>de</strong> mucolipidosis II, que presentaba importantes<br />
<strong>de</strong>fectos esqueléticos.<br />
Materiales y métodos: Determinación <strong>de</strong> la actividad <strong>de</strong> las hidrolasas lisosomales en fibroblastos<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> paciente, plasma y medio <strong>de</strong> cultivo <strong>de</strong> los fibroblastos, mediante los correspondientes<br />
sustratos fluorogénicos. Secuenciación <strong>de</strong> todos los exones y <strong>de</strong> las regiones intrón-exón <strong><strong>de</strong>l</strong> gen<br />
GNPTAB, tras la amplificación <strong><strong>de</strong>l</strong> DNA genómico <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente. A<strong>de</strong>más, se analizó el exón 11<br />
<strong>de</strong> todos los familiares por enzimas <strong>de</strong> restricción.<br />
Resultados: La actividad residual hallada <strong>de</strong> las hidrolasas lisosomales en los fibroblastos <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
paciente fue <strong>de</strong> aproximadamente 14% frente a los controles, mientras que la actividad <strong>de</strong> estas<br />
enzimas se multiplicó por 32 en plasma y por 9 en el líquido extra celular <strong>de</strong> los fibroblastos en<br />
cultivo <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente, con respecto a los valores normales. Se i<strong>de</strong>ntificaron dos nuevas mutaciones<br />
nonsense en GNPTAB asociadas con MLII, c.1383C>A (p.Cys461X) y c.3410T>A (p.Leu1136X),<br />
para las que el paciente fue heterocigoto compuesto.<br />
Este trabajo correspon<strong>de</strong> a una comunicación científica presentada y premiada en el III Congreso Nacional <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico<br />
celebrado en Valencia <strong><strong>de</strong>l</strong> 14 al 16 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2009.<br />
∗ Autor para correspon<strong>de</strong>ncia..<br />
Correo electrónico: leva<strong>de</strong>.t@chu-toulouse.fr (T. Leva<strong>de</strong>).<br />
1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
doi:10.1016/j.labcli.2010.11.004
38 V. Latorre, T. Leva<strong>de</strong><br />
Conclusiones: Caracterización <strong>de</strong> los <strong>de</strong>fectos moleculares <strong>de</strong> GNPTAB en un nuevo caso <strong>de</strong> MLII<br />
y la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> dos mutaciones noveles sin sentido, que facilitarán el diagnóstico prenatal<br />
<strong>de</strong> la enfermedad en la familia <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente.<br />
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
KEYWORDS<br />
Mucolipidosis type II;<br />
I-cell disease;<br />
N-<br />
acetylglucosaminyl;<br />
GNPTAB;<br />
Mutational analysis<br />
GNPTAB mutational analysis for the molecular diagnosis of mucolipidosis type II (I-cell<br />
disease). Description of two novel nonsense disease-associated mutations<br />
Abstract<br />
Introduction: Mucolipidosis type II alpha/beta (MLII or I-cell disease) (MIM 252500) is a<br />
rare inborn lysosomal hydrolase trafficking disor<strong>de</strong>r caused by the <strong>de</strong>ficient activity of N-<br />
acetylglucosaminyl 1-phospho (NAcGlc-1-P) transferase, the enzyme responsible for the initial<br />
step in the generation of the mannose 6-phosphate recognition marker. NAcGlc-1-P-transferase<br />
is a multimeric enzyme composed of 3 polypepti<strong>de</strong> subunits (, and ) enco<strong>de</strong>d by 2 different<br />
genes. The gene encoding for the / subunits (GNPTAB), located on chromosome 12q23.3, is<br />
altered in MLII. To date, at least 20 missense/nonsense GNPTAB mutations have been <strong>de</strong>scribed<br />
and incriminated in this autosomal recessive disor<strong>de</strong>r. In this study, we characterized the<br />
molecular <strong>de</strong>fect of a new case of MLII, presenting important skeletal abnormalities.<br />
Material and methods: The activity of lysosomal hydrolases in the patient’s fibroblasts, plasma<br />
and cell culture medium was <strong>de</strong>termined using appropriate fluorogenic substrates. All exons,<br />
as well as exon-intron boundaries, of the GNPTAB gene were sequenced after PCR amplification<br />
of the patient’s genomic DNA. GNPTAB exon 11 was also studied by enzyme restriction analysis<br />
in the whole family.<br />
Results: In the patient’s fibroblasts, a residual activity of lysosomal hydrolases averaging 14%<br />
of control values was found, while a 32 and 9-fold increase in the activity of these enzymes<br />
was <strong>de</strong>tected in plasma and the fibroblast culture medium, respectively. Two novel nonsense<br />
disease-associated GNPTAB mutations, c.1383C > A (p.Cys461X) and c.3410T > A (p.Leu1136X)<br />
were i<strong>de</strong>ntified, the patient being a compound heterozygote.<br />
Conclusions: Characterization of the GNPTAB molecular <strong>de</strong>fects in a new case of MLII and the<br />
i<strong>de</strong>ntification of two novel nonsense mutations facilitated the prenatal diagnosis of this disease<br />
in the patient’s family.<br />
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.<br />
Introducción<br />
La mucolipidosis tipo II (I-cell disease) (OMIM 252500) es<br />
una enfermedad metabólica autosómica recesiva consistente<br />
en una alteración en el tráfico <strong>de</strong> las hidrolasas<br />
lisosomales, <strong>de</strong>bido a la actividad <strong>de</strong>ficiente <strong>de</strong> la<br />
enzima N-acetilglucosaminil 1-fosfotransferasa (NAcGlc-1-<br />
P-transferasa [IUBMB accession number EC 2.7.8.17]), una<br />
proteína multimérica compuesta por tres subunida<strong>de</strong>s polipeptídicas<br />
(, y ) responsable <strong><strong>de</strong>l</strong> paso inicial en la<br />
generación <strong><strong>de</strong>l</strong> marcador molecular manosa-6-fosfato 1,2 .<br />
Esta enfermedad se caracteriza por la presencia <strong>de</strong> numerosos<br />
cuerpos <strong>de</strong> inclusión en diferentes tipos celulares,<br />
ausencia <strong>de</strong> mucopolisacariduria, incremento <strong>de</strong> la actividad<br />
<strong>de</strong> las enzimas lisosomales en plasma, mientras que<br />
estas enzimas son <strong>de</strong>ficientes en los fibroblastos 3,4 . Entre<br />
sus manifestaciones clínicas, <strong>de</strong>stacan importantes alteraciones<br />
esqueléticas, retraso en el crecimiento y afectación<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> músculo cardiaco 3,5 . La esperanza media <strong>de</strong> vida <strong>de</strong><br />
estos pacientes se sitúa entre los 5ylos8años <strong>de</strong> vida 6 .<br />
Hasta la fecha, han sido <strong>de</strong>scritas al menos 20 mutaciones<br />
missense/nonsense en GNPTAB 3−5,7—11 relacionadas<br />
con esta enfermedad autosómica recesiva. Actualmente,<br />
como herramienta bioquímica para el diagnóstico se utiliza<br />
la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la actividad <strong>de</strong> múltiples hidrolasas<br />
lisosomales en fibroblastos y suero, y a nivel mundial se realiza<br />
en muy pocos laboratorios, el análisis mutacional <strong>de</strong><br />
GNPTAB para el diagnóstico molecular.<br />
En este estudio, presentamos un nuevo caso <strong>de</strong> MLII<br />
en un neonato prematuro con importantes <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s<br />
óseas en extremida<strong>de</strong>s, cuerpos <strong>de</strong> inclusión en linfocitos<br />
y elevaciones <strong>de</strong> la parathormona, diagnosticado <strong>de</strong> esta<br />
enfermedad por sus manifestaciones clínicas y <strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong> la actividad <strong>de</strong> las hidrolasas lisosomales. Tras el<br />
exitus <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente y el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> los padres <strong>de</strong> un nuevo<br />
embarazo, se caracterizaron las alteraciones moleculares en<br />
el gen GNPTAB en el paciente y en los padres, con el objetivo<br />
<strong>de</strong> posibilitar en un futuro el diagnóstico prenatal en<br />
esta familia.<br />
Material y métodos<br />
Paciente a estudio<br />
En el CHU <strong>de</strong> Poitiers (Francia) se realizó el seguimiento<br />
ecográfico <strong><strong>de</strong>l</strong> feto <strong>de</strong> una madre primípara, se <strong>de</strong>tectó<br />
exceso <strong>de</strong> líquido amniótico y longitu<strong>de</strong>s disminuidas en<br />
fémur y húmero. El cariotipo realizado al líquido amniótico<br />
no presentaba alteraciones (46,XY). En la semana 32<br />
presentó amenaza <strong>de</strong> parto prematuro, que finalmente tuvo
Análisis mutacional <strong>de</strong> GNPTAB para el diagnóstico molecular <strong>de</strong> mucolipidosis tipo II (I-cell disease) 39<br />
lugar a las 33 semanas y dos días por cesárea. El neonato<br />
requirió ventilación mecánica, presentó hipertrofia gingival,<br />
extremida<strong>de</strong>s cortas, tórax más pequeño <strong>de</strong> lo habitual e<br />
hipoplasia pulmonar. Se observaron cuerpos <strong>de</strong> inclusión en<br />
los linfocitos <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente y concentración elevada <strong>de</strong> parathormona<br />
en suero. El paciente falleció con 15 días <strong>de</strong> vida.<br />
Análisis enzimático<br />
En el laboratorio <strong>de</strong> «Maladies Métaboliques» Institut<br />
Fédératif <strong>de</strong> Biologie, CHU Purpan, Toulouse (Francia),<br />
se <strong>de</strong>terminó la actividad <strong>de</strong> las enzimas <strong>de</strong><br />
lipidosis (-hexosaminidasa total, -hexosaminidasa A, -<br />
hexosaminidasa A [con sustrato específico], -galactosidasa,<br />
-glucocerebrosidasa, -galactosidasa A y arilsulfatasa A),<br />
enzimas <strong>de</strong> mucolipidosis y oligosacaridosis (-manosidasa,<br />
-L-fucosidasa, -manosidasa) y enzimas <strong>de</strong> mucopolisacaridosis<br />
(-glucuronidasa y arilsulfatasa B) en leucocitos<br />
y fibroblastos en cultivo, y -hexosaminidasa total,<br />
-manosidasa, -glucuronidasa en plasma y líquido extracelular<br />
<strong>de</strong> fibroblastos en cultivo <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente y <strong>de</strong> un grupo<br />
control negativo para MLII. Las activida<strong>de</strong>s enzimáticas se<br />
<strong>de</strong>terminaron usando los correspondientes sustratos fluorogénicos<br />
o cromogénicos 12 .<br />
Análisis molecular<br />
En el laboratorio <strong>de</strong> «Maladies Métaboliques» Institut Fédératif<br />
<strong>de</strong> Biologie, CHU Purpan, Toulouse (Francia), en<br />
colaboración con el Servicio <strong>de</strong> Bioquímica Clínica <strong><strong>de</strong>l</strong> HCU<br />
Lozano Blesa, Zaragoza (España), tras el exitus <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente<br />
y con el objetivo <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r realizar en el futuro un diagnóstico<br />
prenatal en la familia, se llevó a cabo la implantación<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> análisis molecular <strong>de</strong> GNPTAB y el estudio <strong>de</strong> las alteraciones<br />
<strong>de</strong> este gen en el probando y sus progenitores. En<br />
el caso <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente, se aisló DNA genómico <strong>de</strong> fibroblastos<br />
en cultivo (Wizard Genomic DNA Purification Kit, Promega).<br />
Se amplificaron individualmente los exones 1 al 21 <strong><strong>de</strong>l</strong> gen<br />
GNPTAB <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente, incluyendo las uniones intrón-exón, en<br />
ambas direcciones usando los primers <strong>de</strong>scritos en la tabla<br />
1 1,13,14 y las condiciones especificadas en la tabla 2.<br />
La purificación directa <strong><strong>de</strong>l</strong> producto <strong>de</strong> PCR se realizó<br />
con el kit Nucleospin Extract II (Macherey-Nagel, Alemania)<br />
para todos los exones, con la excepción <strong><strong>de</strong>l</strong> exón 3 que se<br />
purificó con QIAquick Gel Extraction kit (250) (Qiagen). El<br />
DNA se secuenció usando un secuenciador ABI3100 Applied<br />
Biosystems Automatic. En el caso <strong>de</strong> los padres, se aisló DNA<br />
genómico a partir <strong>de</strong> muestras <strong>de</strong> sangre EDTA, se amplificaron,<br />
purificaron y secuenciaron los exones 11 y 18 <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
modo anteriormente <strong>de</strong>scrito. Para el análisis por enzimas<br />
<strong>de</strong> restricción <strong><strong>de</strong>l</strong> exón 11 <strong><strong>de</strong>l</strong> probando y sus padres, los<br />
productos <strong>de</strong> PCR se incubaron con D<strong>de</strong> I (Roche Diagnostics,<br />
Alemania), y se analizaron en un gel <strong>de</strong> agarosa al 4%. Para<br />
la evaluación <strong>de</strong> las secuencias se utilizaron los programas<br />
Multalin, Bioinformatic Reverse Complement y Chromas.<br />
Resultados<br />
Análisis enzimático<br />
En leucocitos <strong>de</strong> sangre periférica <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente se hallaron<br />
activida<strong>de</strong>s casi normales frente al grupo control <strong>de</strong> las<br />
Tabla 1<br />
Secuencias <strong>de</strong> los primers usados.<br />
Primer Secuencia <strong><strong>de</strong>l</strong> oligonucleótido 5’ 3’<br />
1F 1087 5’ CGT CCG TCG CCG GAG CTG CAA TG 3<br />
1R 1088 5’ GGC AAA ACC CCG TCT CTA ATA ATG 3’<br />
1F 1233 5’ GGC GGT GAA GGG GTG ATG CTG TTC 3’<br />
1R 1349 5’ ACA TAC TGT ATC GGG GCA TC 3’<br />
2F 5’ GAA AGT TAT ATA CTC TTA GTC 3’<br />
2R 5’ TGC TAA AGT GAA CAC ATC AGA 3’<br />
3F 1078 5’ CATAATCTCTGGGTTTAAACCCTGTG 3’<br />
3R 1082 5’ AACCCTCCCCAGTGCAGTGAAGC 3’<br />
3R 1162 5’ GGGATTACAGGTGTGAGCCACC 3’<br />
4F 5’ TAC AGT GGG AGG TAT AGT AGC 3’<br />
4R 5’ CTA TGC ACT CAG CAC TGC AAA 3’<br />
5F 5’ AGC TTC TTG CTG ATT AAA 3’<br />
5R 5’ TCA AAC ATC CAA TGA TAA CAT 3’<br />
6F 5’ CAG ACA CCA TAG TTG AGT ATT 3’<br />
6R 5’ CTT GAA TCC ACA GTC ATT AAT 3’<br />
7F 5’ TCA GCT GTA GGT TTT CAC CAG 3’<br />
7R 5’ GTA AGG AGT GAG GCT CTT CTG 3’<br />
8F 5’ GGA ATT TAA AGG TGC TTC ATC 3’<br />
8R 5’ CTT ACA CAT TTT TAA CAT CTT 3’<br />
9F 5’ GAC AAA GAG GAG GAG GTA TGA 3’<br />
9R 5’ GAA GGC AAT GAA GAG CTA GAG 3’<br />
10F 5’ ACC CAA ACA GCT CTC ATT CA 3’<br />
10R 5’ GCT AAG TGA CTT CCA CGC TAG 3’<br />
11F 5’ TGT ATC AGA AGC CAG AAG TCA 3’<br />
11R 5’ TAG CAC ATG TTC AAT AAT GAT 3’<br />
12F 5’ ACT GTC TTT CAA AAT TGT AAT 3’<br />
12R 5’ TCT CTC TAC CTG TCA AGG ATG 3’<br />
13F 1163 5’ TGC CTA CTT CAG CAG CAC ATA TAC 3’<br />
13R 1164 5’ CCT GAG CAT GAG AAA GAA TGA GG 3’<br />
13F 1125 5’ CAA GTG GAA AAC CAT CCA CC 3’<br />
13F 1126 5’ TCC AAG TCA GCC TTG CTG AG 3’<br />
13R 1128 5’ CTT CCT GGG CTC TCC TTG TTG 3’<br />
14F 5’ GTA CAC TTG TGC ACT AAA CAT 3’<br />
14R 5’ GGT AAA TAT GCA CAT TTC AAG 3’<br />
15F 1132 5’ GTT TGC TTG TGT TCA GAA CTA AGG 3’<br />
15R 1134 5’ TGT GAG CCA CTG CGC CTG ACC AG 3’<br />
16F 5’ CAC AGT CAT TAC TTA CAA TGC 3’<br />
16R 5’ AAA GAC ATA TAA AAC CAT AGA 3’<br />
17F 5’ GGA CTA AAT TGC CCT AGT TTC 3’<br />
17R 5’ CCA GAC CTT TGT GAT TAC TCT 3’<br />
18F 5’ GTG GAT GTT GAG TCC ACT ACG 3’<br />
18R 5’ CTA CTC CCT TCT TTC CAG TCC 3’<br />
19F 5’ AGG TCA GGA TTA TCC ATA TGT 3’<br />
19R 5’ GCT AAG TGA CTT CCA CGC TAG 3’<br />
20F 5’ CCA TAT ACA GAA GTA CAT AGT 3’<br />
20R 5’ CTA GTA TAC CAA GAA ATA CCA 3’<br />
21F 1219 5’ GGC TCT TAG AAA GTT TGA TGC AC 3’<br />
21R 1257 5’ GCA TCA CAT CAC AAA GAC ATC TC 3’<br />
Tomado <strong>de</strong> Kudo M 1 , Tie<strong>de</strong> S 13 y Tie<strong>de</strong> S 14 .<br />
enzimas <strong>de</strong> lipidosis, mucopolisacaridosis, oligosacaridosis y<br />
activida<strong>de</strong>s marcadamente elevadas <strong>de</strong> las hidrolasas lisosomales<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> probando en plasma (aprox. 3.200%). Se observó<br />
una actividad residual (14,7%) <strong>de</strong> todas las hidrolasas lisosomales<br />
(con la excepción <strong>de</strong> la beta-glucocerebrosidasa,<br />
cuyo transporte lisosomal es in<strong>de</strong>pendiente <strong><strong>de</strong>l</strong> sistema <strong>de</strong><br />
reconocimiento <strong>de</strong> la manosa-6-fosfato) en muestras <strong>de</strong>
40 V. Latorre, T. Leva<strong>de</strong><br />
Tabla 2<br />
Condiciones <strong>de</strong> PCR.<br />
EXÓN<br />
Primers <strong>de</strong> amplificación<br />
(Primers <strong>de</strong> secuenciación)<br />
Temperatura <strong>de</strong><br />
hibridación ( ◦ C)<br />
Exón 1 1F 1087, 1R 1088<br />
60,0 ◦ C (DMSO) 90 s<br />
(1F 1233, 1R 1349)<br />
Exón 2 2F, 2R 53,2 ◦ C 45 s<br />
Exón 3 3F 1078, 3R 1082<br />
60,6 ◦ C 90 s<br />
(3R 1162)<br />
Exón 4 4F, 4R 58,0 ◦ C (DMSO) 45 s<br />
Exón 5 5F, 5R 58,0 ◦ C 45 s<br />
Exón 6 6F, 6R 51,9 ◦ C 45 s<br />
Exón 7 7F, 7R 58,0 ◦ C (DMSO) 45 s<br />
Exón 8 8F, 8R 58,0 ◦ C 45 s<br />
Exón 9 9F, 9R 58,0 ◦ C (DMSO) 45 s<br />
Exón 10 10F, 10R 58,0 ◦ C 45 s<br />
Exón 11 11F, 11R 58,0 ◦ C (DMSO) 45 s<br />
Exón 12 12F, 12R 58,0 ◦ C 45 s<br />
Exón 13 13F 1163, 13R 1164 (13R 1128,<br />
62,5 ◦ C 90 s<br />
13F 1125,<br />
13F 1126)<br />
Exón 14 14F, 14R 58,0 ◦ C 45 s<br />
Exón 15 15F 1132, 15R 1134 60,5 ◦ C 45 s<br />
Exón 16 16F, 16R 58,0 ◦ C 45 s<br />
Exón 17 17F, 17R 58,0 ◦ C (DMSO) 45 s<br />
Exón 18 18F, 18R 58,0 ◦ C (DMSO) 45 s<br />
Exón 19 19F, 19R 58,0 ◦ C 45 s<br />
Exón 20 20F, 20R 51,9 ◦ C 45 s<br />
Exón 21 21F 1219, 21R 1257 60,0 ◦ C (DMSO) 90 s<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
elongación (s)<br />
267<br />
234<br />
124,123<br />
104<br />
89<br />
80<br />
0 1 2<br />
248<br />
148<br />
100<br />
GNPTAB<br />
EXÓN 11<br />
Mutación<br />
c.1383C>A<br />
(p.Cys461X)<br />
Enzima <strong>de</strong><br />
restricción D<strong><strong>de</strong>l</strong><br />
Figura 1 La mutación c.1383C>A GNPTAB en estado heterocigoto<br />
en el probando y su madre.<br />
El análisis por enzima <strong>de</strong> restricción <strong><strong>de</strong>l</strong> exón 11 en el paciente<br />
(1) y su madre (2).<br />
Los productos <strong>de</strong> amplificación <strong><strong>de</strong>l</strong> exón 11 (fragmento <strong>de</strong><br />
248 pb) se incubaron con el enzima D<strong>de</strong>I y fueron analizados<br />
por electroforesis en gel <strong>de</strong> agarosa.<br />
Tras la digestión con D<strong>de</strong>I <strong><strong>de</strong>l</strong> exón 11 en el probando (1) y su<br />
madre (2), se observaron tres fragmentos en ambos casos, fragmento<br />
<strong>de</strong> 248 pb (exón 11), y fragmentos <strong>de</strong> 148 pb y 100 pb<br />
(tras digestión <strong><strong>de</strong>l</strong> exón 11 con D<strong>de</strong>I).<br />
(0): Marcador molecular.<br />
fibroblastos en cultivo, con la consiguiente elevación (951%)<br />
<strong>de</strong> su actividad en el líquido extracelular <strong>de</strong> fibroblastos.<br />
Estas <strong>de</strong>terminaciones bioquímicas, junto con el estudio clínico<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> paciente, condujeron al diagnóstico <strong>de</strong> MLII.<br />
Análisis mutacional<br />
La secuenciación <strong>de</strong> los 21 exones y las correspondientes<br />
uniones intrón-exón <strong><strong>de</strong>l</strong> gen GNPTAB mostraron que el<br />
probando era heterocigoto compuesto para las mutaciones<br />
noveles: c.1383C>A (p.Cys461X) en el exón 11 y c.3410T>A<br />
(p.Leu1136X) en el exón 18. La madre <strong><strong>de</strong>l</strong> probando resultó<br />
ser heterocigoto para la mutación c.1383C>A (p.Cys461X)<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> exón 11, sin alteraciones en el exón 18, y el padre<br />
heterocigoto para la mutación c.3410T>A (p.Leu1136X) <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
exón 18, sin alteraciones en el exón 11. El status genético<br />
<strong>de</strong> la familia se confirmó por el enzima <strong>de</strong> restricción D<strong>de</strong> I<br />
para la mutación <strong><strong>de</strong>l</strong> exón 11 (fig. 1). A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las mutaciones<br />
citadas, el paciente presentaba la sustitución c.1932A>G<br />
(p.Thr644Thr) en el exón 13 en estado heterocigoto, y la<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong>eción <strong><strong>de</strong>l</strong>-42 -40CGG común en la población control y no<br />
asociada con MLII. Ambas alteraciones también se encontraron<br />
en el padre en estado heterocigoto. Ni el probando ni sus<br />
progenitores presentaron ninguna otra mutación asociada a<br />
MLII que hubiera sido <strong>de</strong>scrita con anterioridad.<br />
Discusión y conclusiones<br />
Hasta hace poco, el diagnóstico <strong>de</strong> MLII se basaba solamente<br />
en la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hidrolasas lisosomales<br />
en suero, mostrando una marcada elevación; o en<br />
muestras <strong>de</strong> fibroblastos (extraídos <strong>de</strong> la piel) en cultivo,<br />
don<strong>de</strong> se observaba una actividad <strong>de</strong>ficiente <strong>de</strong> la mayor<br />
parte <strong>de</strong> estas enzimas. Sin embargo, este método no solo<br />
requiere una muestra no siempre disponible, como es el
Análisis mutacional <strong>de</strong> GNPTAB para el diagnóstico molecular <strong>de</strong> mucolipidosis tipo II (I-cell disease) 41<br />
cultivo <strong>de</strong> fibroblastos extraídos por biopsia cutánea, sino<br />
que, a<strong>de</strong>más, con este método enzimático no es posible<br />
diferenciar entre la mucolipidosis tipo II y la mucolipidosis<br />
tipo III; por estos motivos el análisis mutacional <strong>de</strong> GNPTAB<br />
se ha convertido en el «gold standard» para el diagnóstico<br />
<strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong> MLII. De ahí la importancia <strong>de</strong> la implantación<br />
en nuestro laboratorio <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s metabólicas, <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
diagnóstico molecular <strong>de</strong> MLII, mediante el análisis mutacional<br />
<strong>de</strong> GNPTAB, disponible en muy pocos laboratorios en<br />
el mundo.<br />
Se realizó la caracterización molecular <strong>de</strong> un nuevo caso<br />
<strong>de</strong> MLII con características fenotípicas muy severas, se <strong>de</strong>scribieron<br />
en el probando dos mutaciones <strong>de</strong> codón <strong>de</strong> parada<br />
en heterocigosis compuesta, c.1383C>A (p.Cys461X) en el<br />
exón 11 y c.3410T>A (p.Leu1136X) en el exón 18, noveles<br />
y concordantes con las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hidrolasas lisosomales<br />
halladas en el paciente. Puesto que las mutaciones<br />
halladas en el paciente son <strong>de</strong> tipo nonsense cabe esperar<br />
que las proteínas sintetizadas a partir <strong>de</strong> este DNA<br />
están truncadas, y que, por otro lado, sea posible que el<br />
mRNA correspondiente esté <strong>de</strong>gradado por el proceso <strong>de</strong><br />
«Nonsense-mediated mRNA Decay», así que por estos motivos<br />
cabría esperar un fenotipo <strong>de</strong> gran severidad, como es<br />
el caso <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente presentado que fallece a los pocos días<br />
<strong>de</strong> vida.<br />
Tras el posterior estudio <strong>de</strong> los padres, heterocigotos<br />
ambos, la madre para la mutación c.1383C>A (p.Cys461X)<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> exón 11 y el padre para la mutación c.3410T>A<br />
(p.Leu1136X) <strong><strong>de</strong>l</strong> exón 18, y puesto que ningún miembro <strong>de</strong><br />
la familia presentó ninguna otra <strong>de</strong> las mutaciones asociadas<br />
a la enfermedad que hubieran sido <strong>de</strong>scritas anteriormente,<br />
se infiere la implicación <strong>de</strong> estas dos nuevas mutaciones<br />
en MLII, lo que consi<strong>de</strong>ramos relevante en el conocimiento<br />
molecular <strong>de</strong> esta patología, <strong>de</strong>bido al bajo número <strong>de</strong><br />
mutaciones caracterizadas hasta el momento.<br />
A<strong>de</strong>más, este estudio facilitará el diagnóstico prenatal<br />
<strong>de</strong> MLII en un futuro embarazo <strong>de</strong> la madre <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente; lo<br />
que consi<strong>de</strong>ramos <strong>de</strong> gran importancia por la gravedad <strong>de</strong><br />
las manifestaciones clínicas y la corta esperanza <strong>de</strong> vida en<br />
pacientes afectos <strong>de</strong> esta enfermedad.<br />
Conflicto <strong>de</strong> intereses<br />
Los autores <strong>de</strong>claran no tener ningún conflicto <strong>de</strong> intereses.<br />
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Nat Med. 2005;11:1109—12.
Rev Lab Clin. 2011;4(1):42—44<br />
<strong>Revista</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico<br />
www.elsevier.es/LabClin<br />
NOTA TÉCNICA<br />
Prevalencia <strong>de</strong> parasitosis intestinales en niños <strong>de</strong> acogida<br />
saharauis<br />
Germán Seseña Del Olmo a,∗ , María José Rodríguez Escu<strong>de</strong>ro a ,<br />
Mari Carmen Martínez Medina a y José Antonio Pérez Molina b<br />
a Servicio <strong>de</strong> Microbiología, Hospital Virgen <strong>de</strong> la Luz, Cuenca, España<br />
b Unidad <strong>de</strong> Medicina Tropical, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España<br />
Recibido el 15 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2010; aceptado el 2 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2010<br />
Disponible en Internet el 12 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2010<br />
PALABRAS CLAVE<br />
Parásitos;<br />
Intestinales;<br />
Niños saharauis<br />
Resumen El artículo es un estudio retrospectivo para conocer la prevalencia <strong>de</strong> parasitaciones<br />
intestinales en niños <strong>de</strong> acogida saharauis en la provincia <strong>de</strong> Cuenca (España). Se incluyeron un<br />
total <strong>de</strong> 157 muestras <strong>de</strong> 90 pacientes durante un período <strong>de</strong> cinco años. Encontramos que los<br />
pacientes presentaban un porcentaje <strong>de</strong> parasitación <strong><strong>de</strong>l</strong> 37,37%. Sería conveniente realizar un<br />
protocolo para el diagnóstico y tratamiento <strong>de</strong> las parasitaciones intestinales en estos niños.<br />
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
KEYWORDS<br />
Parasites;<br />
Intestinal;<br />
Children from Sahara<br />
Prevalence of intestinal parasite infestation in foster children from the Sahara<br />
Abstract We performed a retrospective study to find out the prevalence of intestinal parasite<br />
infestation in foster children from the Sahara in Cuenca (Spain). We inclu<strong>de</strong>d 157 samples from<br />
90 patients over a five-year period. It was found that 37.37% of the children were infected<br />
with pathological parasites. It would be advisable to <strong>de</strong>velop a protocol for the diagnosis and<br />
treatment of intestinal parasite infestation in these children.<br />
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.<br />
Introducción<br />
Durante los últimos años en nuestro país se ha ido<br />
extendiendo la altruista labor <strong>de</strong> acoger a niños <strong>de</strong> regiones<br />
<strong>de</strong>sfavorecidas. Esta acogida se realiza habitualmente<br />
durante la época estival. En nuestra región uno <strong>de</strong> los pro-<br />
∗ Autor para correspon<strong>de</strong>ncia.<br />
Correo electrónico: germancoslada@yahoo.es<br />
(G. Seseña Del Olmo).<br />
gramas más <strong>de</strong>stacados es el que se <strong>de</strong>sarrolla para los niños<br />
proce<strong>de</strong>ntes <strong><strong>de</strong>l</strong> Sáhara, que viene haciéndose ininterrumpidamente<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1992 y <strong><strong>de</strong>l</strong> que se benefician cada año<br />
aproximadamente 100 niños en Castilla-La Mancha <strong>de</strong> los<br />
que 25 son acogidos en la provincia <strong>de</strong> Cuenca. Las eda<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> estos niños están comprendidas entre los 5 y los 14 años.<br />
Las condiciones sociosanitarias en que viven suelen ser<br />
muy precarias; ausencia <strong>de</strong> agua corriente, hacinamiento,<br />
ausencia <strong>de</strong> alcantarillado, etc., circunstancias que hacen<br />
que la población sea especialmente susceptible a múltiples<br />
infecciones entre las que <strong>de</strong>stacan las parasitosis<br />
1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
doi:10.1016/j.labcli.2010.10.001
Prevalencia <strong>de</strong> parasitosis intestinales en niños <strong>de</strong> acogida saharauis 43<br />
En los 37 casos con parásitos patógenos, la distribución <strong>de</strong><br />
los mismos fue la siguiente: en 16 se observaron quistes <strong>de</strong><br />
Giardia lamblia, en 14 se observaron huevos <strong>de</strong> Hymenolepis<br />
nana, en 5 pacientes se observó la parasitación conjunta por<br />
G. lamblia y H. nana y en dos casos se observaron quistes <strong>de</strong><br />
Entamoeba histolytica/dispar. Delos9niños que visitaron<br />
nuestro país en dos ocasiones, cuatro <strong>de</strong> ellos, que no eran<br />
portadores <strong>de</strong> parásitos patógenos en su primera visita, sí<br />
estaban infectados en la segunda, tres por H. nana y uno<br />
por G. lamblia. A<strong>de</strong>más uno <strong>de</strong> ellos que estaba infectado<br />
por G. lamblia el primer año, en su visita al año siguiente<br />
vino parasitado por H. nana.<br />
Discusión<br />
Figura 1<br />
por año.<br />
Distribución <strong>de</strong> los pacientes y número <strong>de</strong> muestras<br />
intestinales. Estas parasitaciones provocan una alta morbilidad<br />
en la población que las pa<strong>de</strong>ce y a<strong>de</strong>más pue<strong>de</strong>n ser<br />
un foco <strong>de</strong> infección para las familias <strong>de</strong> acogida. Parece<br />
a<strong>de</strong>cuado profundizar en el conocimiento <strong>de</strong> estas enfermeda<strong>de</strong>s<br />
para conocer cuál es la situación actual, ya que hasta<br />
la fecha disponemos <strong>de</strong> pocos estudios que nos <strong>de</strong>n datos<br />
sobre la magnitud <strong><strong>de</strong>l</strong> problema 1,2 .<br />
Material y métodos<br />
El objetivo fue <strong>de</strong>terminar la presencia <strong>de</strong> parasitosis intestinales<br />
en los niños saharauis <strong>de</strong> acogida en la provincia<br />
<strong>de</strong> Cuenca. Para ello realizamos un estudio retrospectivo<br />
en el que incluimos todas las muestras <strong>de</strong> heces remitidas<br />
a nuestro laboratorio para <strong>de</strong>terminar la presencia <strong>de</strong><br />
parásitos en los niños saharauis acogidos en la provincia <strong>de</strong><br />
Cuenca durante un período <strong>de</strong> 5 años (2003—2007). Para el<br />
análisis <strong>de</strong> datos se utilizó el programa informático Access<br />
(Microsoft, Washington, EE.UU.). Las heces se procesaron<br />
mediante fijación <strong>de</strong> la muestra con acetato <strong>de</strong> sodio (SAF)<br />
y posterior concentración <strong>de</strong> la misma por el método <strong>de</strong> centrifugación<br />
<strong>de</strong> formol-éter, para ser observadas finalmente<br />
al microscopio óptico.<br />
Resultados<br />
Se incluyeron un total <strong>de</strong> 90 pacientes <strong>de</strong> los cuales 9 repitieron<br />
envío <strong>de</strong> muestras en dos años distintos, lo que supone<br />
un total <strong>de</strong> 99 episodios durante el estudio. Se procesaron<br />
un total <strong>de</strong> 157 muestras <strong>de</strong> heces durante los cinco años.<br />
El rango <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> los pacientes fue <strong>de</strong> 5a14años. La<br />
distribución por sexos fue <strong>de</strong> 40 niñas por 50 niños. La distribución<br />
<strong>de</strong> pacientes y muestras por años se presenta en la<br />
figura 1. De los 99 episodios contabilizados, en 37 casos se<br />
observó la presencia <strong>de</strong> algún parásito intestinal patógeno,<br />
lo que supone un 37,37% <strong>de</strong> parasitosis intestinales.<br />
Solo en 17 casos no se encontraron parásitos en las heces,<br />
y en el resto <strong>de</strong> los 45 casos se observaron uno o más parásitos<br />
comensales o cuya patogenicidad es dudosa (Blastocystis<br />
hominis, Entamoeba hartmanii o Entamoeba coli).<br />
Hemos <strong>de</strong> señalar que los pacientes en el momento <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
estudio se encontraban asintomáticos o pauciasintomáticos<br />
y que en la mayoría <strong>de</strong> los pacientes los hallazgos se tratan<br />
<strong>de</strong> analíticas <strong>de</strong> control. Esta ausencia <strong>de</strong> síntomas en<br />
pacientes con parasitosis intestinales está bien <strong>de</strong>scrita en la<br />
literatura 3 . En muchos casos, las muestras aportadas por los<br />
pacientes fueron <strong>de</strong> una o dos heces, lo que sugiere que un<br />
mayor número <strong>de</strong> muestras hubiera aumentado el número<br />
<strong>de</strong> diagnósticos, según indican algunos autores, <strong>de</strong>bido a<br />
la eliminación intermitente <strong>de</strong> los parásitos en heces 4 .El<br />
estado <strong>de</strong> portadores crónicos parasitarios <strong>de</strong> estos niños<br />
pue<strong>de</strong> hacer que la cantidad <strong>de</strong> parásitos eliminados por<br />
las heces sea menor que en otro tipo <strong>de</strong> pacientes y que<br />
el diagnóstico en un número menor <strong>de</strong> muestras sea más<br />
complicado.<br />
Hubiera sido interesante haber hecho un estudio molecular<br />
<strong>de</strong> los dos casos en los que se observaron E.<br />
hystolitica/dispar para po<strong>de</strong>r diferenciar entre ambas especies,<br />
indistinguibles <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista morfológico.<br />
Aunque en nuestra opinión, y si no se dispone <strong>de</strong> las herramientas<br />
<strong>de</strong> una manera inmediata, esto pue<strong>de</strong> suponer un<br />
retraso en el diagnóstico y aumentar la probabilidad <strong>de</strong> un<br />
hipotético contagio.<br />
En vista <strong>de</strong> los resultados obtenidos, parece aconsejable<br />
establecer protocolos para que estos niños sean valorados lo<br />
más pronto posible a su llegada a España, para poner en marcha<br />
las medidas correctoras cuanto antes y mejorar la salud<br />
<strong>de</strong> los chicos 5,6 al mismo tiempo que evitamos una posible<br />
ca<strong>de</strong>na infectiva en las familias <strong>de</strong> acogida 7,8 . Para ello es<br />
necesario transmitir a las propias familias la importancia <strong>de</strong><br />
cumplir estos estudios. A<strong>de</strong>más hemos <strong>de</strong> tener en cuenta el<br />
favorable rango coste/beneficio que estas pruebas tienen si<br />
contamos con la alta prevalencia <strong>de</strong> parásitos encontrados<br />
con respecto al coste <strong>de</strong> la técnica 9 .<br />
Hemos visto casos en los que los niños se han reinfectado<br />
tras una primera estancia en España. Este dato constata las<br />
condiciones sociosanitarias tan precarias en las que viven.<br />
A<strong>de</strong>más esto nos <strong>de</strong>be poner en guardia para repetir el examen<br />
parasitológico cada año que el niño visite nuestro país.<br />
De los resultados se <strong>de</strong>spren<strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> realizar<br />
estudios a todos los niños, ya que no se pue<strong>de</strong> afirmar que<br />
la totalidad <strong>de</strong>ba recibir tratamiento, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> tener que<br />
ser este, un tratamiento dirigido en función <strong>de</strong> los resultados<br />
obtenidos <strong><strong>de</strong>l</strong> estudio.<br />
Podría ser útil realizar un estudio epi<strong>de</strong>miológico que<br />
investigara la transmisión parasitaria en familias <strong>de</strong> acogida,
44 G. Seseña Del Olmo et al<br />
con especial atención a parásitos no autóctonos (H. nana,<br />
E. hystolitica) aunque es probable que las medidas higiénicas<br />
habituales, unidas a la escasa carga parasitaria <strong>de</strong> estos<br />
pacientes hagan esta transmisión poco probable.<br />
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<strong>Revista</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico<br />
www.elsevier.es/LabClin<br />
NOTA TÉCNICA<br />
Mujer <strong>de</strong> 18 años con metahemoglobinemia tras utilización<br />
<strong>de</strong> crema anestésica tópica <br />
L. Román ∗ ,A.Buño Soto, M.J. Alcai<strong>de</strong> Martín, P. Fernán<strong>de</strong>z Calle y P. Oliver Sáez<br />
Laboratorio <strong>de</strong> Urgencias, Servicio <strong>de</strong> Análisis Clínicos, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España<br />
Recibido el 30 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2010; aceptado el 8 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2010<br />
Disponible en Internet el 26 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2011<br />
PALABRAS CLAVE<br />
Metahemoglobinemia;<br />
Metahemoglobina;<br />
Análisis <strong>de</strong> gases<br />
en sangre;<br />
Lidocaína;<br />
Prilocaína<br />
Resumen La metahemoglobinemia es una entidad poco frecuente, cuyo diagnóstico se basa<br />
en la aparición <strong>de</strong> niveles elevados <strong>de</strong> metahemoglobina en sangre, tanto en adultos como en<br />
niños. Es una <strong>de</strong> las causas importantes <strong>de</strong> cianosis, y en ocasiones la severidad <strong>de</strong> su presentación<br />
pue<strong>de</strong> requerir el ingreso en Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Cuidado Intensivo. Las causas pue<strong>de</strong>n ser<br />
adquiridas o congénitas, siendo ésta última <strong>de</strong>bida a mutación en el gen <strong>de</strong> la hemoglobina<br />
reductasa <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> NADPH. La forma adquirida o metahemoglobinemia tóxica se produce<br />
cuando los hematíes son expuestos a sustancias químicas oxidantes que aumentan la producción<br />
<strong>de</strong> metahemoglobina, sobrepasando los mecanismos reductores <strong>de</strong> protección que actúan<br />
normalmente.<br />
Se presenta el caso <strong>de</strong> una mujer <strong>de</strong> 18 años, con cuadro <strong>de</strong> cianosis <strong>de</strong> aparición súbita<br />
diagnosticada <strong>de</strong> metahemoglobinemia tóxica tras utilización <strong>de</strong> crema anestésica tópica EMLA ®<br />
(mezcla <strong>de</strong> anestésicos locales, lidocaína y prilocaína).<br />
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
KEYWORDS<br />
Methaemoglobinaemia;<br />
Methaemoglobin;<br />
Blood gas analysis;<br />
Lidocaine;<br />
Prilocain<br />
An 18 year old female with methaemoglinaemia after using EMLA ® topical<br />
anaesthetic cream<br />
Abstract Methaemoglobinaemia is a very uncommon disor<strong>de</strong>r, with its diagnosis being based<br />
on the appearance of high levels of methaemoglobin in the blood, both in adults and children. It<br />
is an important cause of cyanosis, and occasionally its severity of its presentation may require<br />
admission to an Intensive Care Unit. It may be acquired or hereditary; the latter being due<br />
to a mutation of the NADPH-<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt haemoglobin reductase gene. The acquired form or<br />
toxic methaemoglobinaemia is produced when red cells are exposed to oxidising chemicals that<br />
increase methaemoglobin production, overwhelming the regulatory mechanisms that function<br />
normally.<br />
Este trabajo correspon<strong>de</strong> a una comunicación científica presentada y premiada en el III Congreso Nacional <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico<br />
celebrado en Valencia <strong><strong>de</strong>l</strong> 14 al 16 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2009.<br />
∗ Autor para correspon<strong>de</strong>ncia.<br />
Correo electrónico: rleone25@yahoo.com, leonard.mihaita.roman@gmail.com (L. Román).<br />
1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
doi:10.1016/j.labcli.2010.11.006
46 L. Román et al<br />
A case is presented of an 18 year old woman with clinical picture of the sud<strong>de</strong>n appearance<br />
of cyanosis, diagnosed as toxic methaemoglobinaemia after using EMLA ® topical anaesthetic<br />
cream (mixture of local anaesthetics, lidocaine and prilocaine).<br />
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.<br />
Introducción<br />
La metahemoglobinemia se produce cuando el grado <strong>de</strong> oxidación<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> hierro contenido en el grupo hemo <strong>de</strong> la molécula<br />
<strong>de</strong> hemoglobina supera los mecanismos compensadores <strong>de</strong><br />
los hematíes, y pasa al estado férrico, siendo funcionalmente<br />
incapaz <strong>de</strong> transportar oxígeno y dióxido <strong>de</strong> carbono 1 .<br />
La oxidación <strong><strong>de</strong>l</strong> hierro <strong>de</strong> su estado ferroso (Fe 2+ ) a su<br />
forma férrica (Fe 3+ ) ocurre <strong>de</strong> manera constante en el organismo;<br />
sin embargo, esta reacción se pue<strong>de</strong> revertir gracias<br />
a la acción <strong>de</strong> diversos mecanismos compensadores como<br />
el sistema enzimático directo <strong>de</strong> reducción compuesto por<br />
el citocromo b5 y la NADPH-MHb reductasa, y el sistema<br />
endógeno indirecto que también interviene en la reducción<br />
e incluye sistemas enzimáticos, ácido ascórbico y el ciclo <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
glutatión.<br />
Al oxidarse el hierro <strong>de</strong> la hemoglobina, ésta se convierte<br />
en metahemoglobina (MetHb). En condiciones normales,<br />
representa menos <strong><strong>de</strong>l</strong> 1,3% <strong>de</strong> la hemoglobina total 1 . Cuando<br />
este valor supera el 2% es posible establecer el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> metahemoglobinemia 1—4 . La oxidación inhabilita a<br />
la hemoglobina para el transporte eficaz <strong>de</strong> oxígeno, ya que<br />
disminuye su afinidad, tanto por éste como por el CO 2 ,loque<br />
se traduce a nivel celular en hipoxia tisular 2,5 . La metahemoglobinemia<br />
pue<strong>de</strong> ser congénita como consecuencia <strong>de</strong> una<br />
mutación genética que produce una hemoglobina anormal<br />
(hemoglobina M) o por <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> alguna <strong>de</strong> las enzimas<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> sistema directo <strong>de</strong> reducción (herencia autosómica<br />
recesiva), o adquirida por oxidación inducida por agentes<br />
externos 6 . Las principales causas <strong>de</strong> metahemoglobinemia<br />
adquirida se presentan en la tabla 1.<br />
Las manifestaciones clínicas que ocurren al elevarse la<br />
MetHb en los eritrocitos son <strong>de</strong>bidas a la hipoxia tisular 1 .<br />
La cianosis es el signo característico y se presenta cuando<br />
los niveles <strong>de</strong> MetHb superan el 10-15% <strong>de</strong> la hemoglobina<br />
total 3 . La hipoxia <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>na una reacción simpática<br />
caracterizada por ansiedad, irritabilidad y taquicardia. En<br />
una etapa avanzada se pue<strong>de</strong> encontrar disnea, confusión,<br />
alteración en el estado <strong>de</strong> alerta, fallo cardiopulmonar,<br />
crisis convulsivas y coma 7 . La gravedad <strong>de</strong> los síntomas<br />
generalmente se correlaciona con los niveles medidos <strong>de</strong><br />
metahemoglobina, sin embargo, esta relación se modifica<br />
en presencia <strong>de</strong> cardiopatía, neuropatía y/o anemia (tabla<br />
2). Si el nivel <strong>de</strong> MetHb exce<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> 70% <strong>de</strong> la hemoglobina<br />
total, se pue<strong>de</strong> presentar colapso vascular, estado <strong>de</strong> coma,<br />
e incluso muerte 8,9 .<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> presunción <strong>de</strong> la metahemoglobinemia<br />
es clínico y se <strong>de</strong>be sospechar cuando la cianosis aparece<br />
<strong>de</strong> forma súbita y la saturación <strong>de</strong> oxígeno no mejora a<br />
pesar <strong>de</strong> administrar oxígeno al 100%. El color <strong>de</strong> la sangre<br />
<strong>de</strong> estos pacientes es «achocolatada» y se mantiene tras<br />
la exposición al oxígeno 8,9 . La confirmación diagnóstica se<br />
realiza mediante estudios <strong>de</strong> laboratorio, siendo el método<br />
recomendado la medición en sangre arterial <strong>de</strong> las distintas<br />
fracciones <strong>de</strong> hemoglobina mediante cooximetría 2,10 .<br />
En cuanto al tratamiento, <strong>de</strong>ben distinguirse dos fases,<br />
la primera <strong>de</strong> soporte y estabilización y una segunda fase<br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> la causa y <strong>de</strong>sintoxicación 1,2,14 . Se <strong>de</strong>be<br />
evitar el contacto con la fuente <strong>de</strong> la intoxicación lo antes<br />
posible 6 . Si se trata <strong>de</strong> un fármaco por vía oral, para dismi-<br />
Tabla 1 Factores predisponentes <strong>de</strong> metahemoglobinemia<br />
adquirida.<br />
Fármacos:<br />
• Anestésicos locales:<br />
benzocaína (cetacaína),<br />
lidocaína, prilocaína,<br />
EMLA (lidocaína 2,5%,<br />
prilocaína 2,5%)<br />
• Antimicrobianos:<br />
cloroquina, dapsona,<br />
primaquina<br />
• Sulfonamidas<br />
(sulfasalazina,<br />
sulfanilamida,<br />
sulfatiazida, sulfapiridina,<br />
sulfametoxazol)<br />
• Analgésicos:<br />
fenazopiridina, fenacetina<br />
• Nitritos y nitratos: óxido<br />
nítrico, nitroglicerina,<br />
nitroprusiato,<br />
nitrousóxido, nitrato <strong>de</strong><br />
plata, nitrato <strong>de</strong> sodio,<br />
nitrito <strong>de</strong> isobutilo<br />
• Otros fármacos:<br />
flutamida, fenobarbital,<br />
quinina, metoclopramida,<br />
riluzol, azul <strong>de</strong> metileno<br />
Condiciones médicas:<br />
• Sepsis<br />
• Anemia falciforme (crisis)<br />
• Insuficiencia cardiaca<br />
• Déficit genético <strong>de</strong><br />
glucosa-6-fosfato<br />
<strong>de</strong>hidrogenasa<br />
• Déficit genético <strong>de</strong><br />
a<strong>de</strong>nin-dinucleótido<br />
metahemoglobinreductasa<br />
Diversos:<br />
• Edad inferior a3años<br />
• Infección gastrointestinal<br />
• Aminofenoles, azul <strong>de</strong><br />
metileno, cloruro <strong>de</strong><br />
potasio, bismuto, bromatos,<br />
cloratos, productos<br />
químicos industriales<br />
(nitrobenceno, nitroetano,<br />
herbicidas), espinacas,<br />
zanahorias y berros mal<br />
cocidos o contaminados<br />
Tomado <strong>de</strong> Ash-Bernal R 2 , Baraka AS 8 , Wright RO 10 y Patel PB 11 .
Mujer <strong>de</strong> 18 años con metahemoglobinemia tras utilización <strong>de</strong> crema anestésica tópica 47<br />
Tabla 2<br />
Manifestaciones clínicas según concentración <strong>de</strong> metahemoglobina.<br />
Concentración<br />
<strong>de</strong> MetHb (g/dL)<br />
% sobre Hb<br />
total a<br />
Síntomas b<br />
< 1,5 < 10 Ninguno<br />
1,5-3,0 10-20 Cianosis<br />
3,0-4,5 20-30 Ansiedad, cefalea, taquicardia<br />
4,5-7,5 30-50 Fatiga, estado mental confuso, mareo, taquipnea<br />
e incremento <strong>de</strong> la taquicardia<br />
7,5-10,5 50-70 Coma, crisis convulsivas, arritmias y acidosis<br />
> 10,5 > 70 Muerte<br />
Tomado <strong>de</strong> Salamat A 5 , Wright RO 10 , Hay WW 12 y Gold NA 13 .<br />
a Asumiendo hemoglobina 15 g/dL. Pacientes que presentan concentraciones menores <strong>de</strong> hemoglobina pue<strong>de</strong>n presentar síntomas más<br />
severos con otros porcentajes <strong>de</strong> metahemoglobinemia.<br />
b Pacientes con enfermeda<strong>de</strong>s preexistentes, como alteraciones cardiacas, pulmonares o hematológicas, pue<strong>de</strong>n presentar síntomas<br />
más severos con otros porcentajes <strong>de</strong> metahemoglobinemia.<br />
nuir la absorción <strong><strong>de</strong>l</strong> medicamento ingerido se pue<strong>de</strong> utilizar<br />
carbón activado, en dosis <strong>de</strong> 1 g/kg/dosis vía oral o por sonda<br />
nasogástrica y repitiendo la dosis cada seis horas, según la<br />
evolución 15 . La mayor parte <strong>de</strong> los casos leves y mo<strong>de</strong>rados<br />
requieren solamente <strong>de</strong>scontaminación y apoyo con oxígeno<br />
al 100%.<br />
El azul <strong>de</strong> metileno es el antídoto específico, y se<br />
emplea a dosis <strong>de</strong> 1-2 mg/kg/dosis en una dilución al 1 o<br />
2% por vía intravenosa en infusión durante 5 minutos, y<br />
sus efectos <strong>de</strong>ben observarse <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la primera hora<br />
<strong>de</strong> administración 1,11,13 . Cuando la MetHb supera el 50% <strong>de</strong><br />
la hemoglobina total, se recomienda usar 2-4 mg/kg/dosis,<br />
hasta un máximo <strong>de</strong> 7 mg/kg/dosis 8,9 . Aunque no existen<br />
estudios clínicos controlados que sustenten la eficacia <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
azul <strong>de</strong> metileno, la experiencia clínica sugiere que este<br />
medicamento incrementa la tasa <strong>de</strong> reducción <strong>de</strong> hemoglobina<br />
hasta seis veces 13 . Su uso se recomienda cuando el<br />
paciente presenta síntomas y niveles <strong>de</strong> MetHb por encima<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> 20%, o cuando el paciente presenta compromiso en el<br />
transporte <strong>de</strong> oxígeno por alguna otra patología concomitante<br />
como la presencia <strong>de</strong> anemia, neumonía e insuficiencia<br />
cardiaca 8,9 . La mejoría clínica generalmente se presenta en<br />
los primeros 30 minutos, y una segunda dosis <strong>de</strong> azul <strong>de</strong> metileno<br />
se utiliza sólo en los casos graves, en los que todavía<br />
se encuentra evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> formación <strong>de</strong> MetHb. El azul <strong>de</strong><br />
metileno es poco efectivo en pacientes con <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong><br />
glucosa-6-fosfato <strong>de</strong>shidrogenasa, ya que su acción <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> la nicotinamida-a<strong>de</strong>nina dinucleótido fosfato (NADP + ).<br />
Su eficacia es mayor en eritrocitos intactos y disminuye en<br />
presencia <strong>de</strong> hemólisis 13 .<br />
Otros antioxidantes como el ácido ascórbico (vitamina<br />
C), N-acetilcisteína y tocoferol (vitamina E) también se han<br />
utilizado, aunque son menos útiles en casos agudos ya que<br />
son <strong>de</strong> acción más lenta 8,9,13 .<br />
En el manejo <strong>de</strong> pacientes con hemólisis grave o<br />
<strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> glucosa-6-fosfato <strong>de</strong>shidrogenasa, se recomienda<br />
realizar una transfusión por recambio, con las<br />
complicaciones que ésta conlleva; en estos casos, no <strong>de</strong>be<br />
emplearse azul <strong>de</strong> metileno ya que resulta ineficaz 13 .<br />
En casos extremos pue<strong>de</strong> plantearse como opción terapéutica<br />
el uso <strong>de</strong> oxigenoterapia en cámara hiperbárica,<br />
con objeto <strong>de</strong> incrementar la cantidad <strong>de</strong> oxígeno<br />
disponible.<br />
Caso clínico<br />
Mujer <strong>de</strong> 18 años, sin antece<strong>de</strong>ntes personales patológicos<br />
conocidos <strong>de</strong> interés que, al ingreso en el servicio <strong>de</strong> Urgencias,<br />
presenta sensación <strong>de</strong> mareo con cefalea pulsátil,<br />
cianosis central y periférica <strong>de</strong> aparición súbita inicialmente<br />
en cara y dos horas posteriores también en palmas y plantas,<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> utilizar hacía dos horas una crema anestésica<br />
(lidocaína 2,5%, prilocaína 2,5%) en el 51% <strong>de</strong> la superficie<br />
corporal (piernas, brazos, axilas) 30 minutos antes <strong>de</strong> una<br />
sesión <strong>de</strong> foto<strong>de</strong>pilación.<br />
En el examen clínico <strong>de</strong>staca la existencia <strong>de</strong> cianosis<br />
central y periférica, taquicardia sinusal (112 lpm) y aumento<br />
<strong>de</strong> la frecuencia respiratoria (32 rpm), siendo el resto <strong>de</strong> la<br />
exploración normal.<br />
En las pruebas complementarias <strong><strong>de</strong>l</strong> estudio cardiopulmonar<br />
(placa <strong>de</strong> tórax y electrocardiograma) no se<br />
evi<strong>de</strong>nciaron hallazgos patológicos.<br />
En los análisis <strong>de</strong> urgencias se obtienen los siguientes<br />
resultados (entre paréntesis se muestra el intervalo <strong>de</strong> referencia):<br />
• Hemograma: hemoglobina 13,4 g/dL (11,5-15,3); hematocrito<br />
40,2% (33,7-45,4); leucocitos 13,6 x 10 3 /L<br />
(3,7-11,6); neutrófilos 83,9% (41-74); linfocitos 8,7% (18-<br />
48); monocitos 5,5% (3,5-11,6).<br />
• Gasometría arterial: pH 7,45 (7,35-7,45); pO 2 68,1 mmHg<br />
(80,0-95,0); StO 2 94,9% (95,0-98,0); concentración total<br />
O 2 14,6 Vol/dL (16,0-21,5); pCO 2 33,7 mmHg (35,0-<br />
45,0); fracción <strong>de</strong> MetHb 18% (0,4-1,5); bicarbonato 22,7<br />
mmol/L (21,0-26,0); exceso <strong>de</strong> bases −0,6 mmol/L (−2,0-<br />
3,0).<br />
• Bioquímica: glucosa 79,0 mg/dL (70-110); Na 137,5<br />
mmol/L (135-145); K 4,3 mmol/L (3,5-5,1); calcio total<br />
9,68 mg/dL (8,5-10,1); creatinina 94,2 mol/L (44-106);<br />
urea 14 mmol/L (6,4-17); ALT 0,6 kat/L (0,5-1,1); AST<br />
0,3 kat/L (0,3-0,6); LDH 182 UI/L (100-190).<br />
Tras la administración <strong>de</strong> oxigenoterapia durante una<br />
hora empeoran los síntomas <strong>de</strong> la paciente, manteniéndose<br />
la cianosis y los síntomas adrenérgicos. En la exploración<br />
física se evi<strong>de</strong>nció un aumento <strong>de</strong> la taquicardia y <strong>de</strong> la<br />
taquipnea.
48 L. Román et al<br />
Tabla 3<br />
Resultados <strong>de</strong> magnitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cooximetría y su evolución en el tiempo.<br />
Ingreso<br />
1 hora <strong>de</strong>spués<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> ingreso<br />
6 horas posttratamiento<br />
Hb (total) g/dL 13,5 12,6 12,6 12,8<br />
Saturación O2 (%) 94,9 96,3 96,3 97,4<br />
Deoxi Hb (%) 4,1 2,7 2,3 1,1<br />
Oxi Hb (%) 76,9 69,7 85,2 94,7<br />
Carboxi Hb (%) 1 0,5 1,2 1,9<br />
Met Hb (%) 18 27,1 11,3 2,3<br />
14 horas posttratamiento<br />
En una nueva gasometría arterial una hora <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
instaurar la oxigenoterapia se observa un aumento <strong>de</strong> la<br />
presión parcial <strong>de</strong> oxígeno (76,1 mmHg), con normalización<br />
<strong>de</strong> la presión parcial <strong>de</strong> anhídrido carbónico (36,0<br />
mmHg), manteniéndose la saturación arterial <strong>de</strong> oxígeno<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la normalidad (96,3%). En el resultado <strong>de</strong> la cooximetría<br />
<strong>de</strong>staca un resultado <strong>de</strong> la fracción <strong>de</strong> MetHb muy<br />
elevado <strong>de</strong> 27,1% (hemoglobina 12,6 mg/dL). Siguiendo los<br />
procedimientos <strong><strong>de</strong>l</strong> laboratorio para comunicación <strong>de</strong> avisos<br />
críticos, el facultativo <strong><strong>de</strong>l</strong> laboratorio contactó con el facultativo<br />
responsable <strong>de</strong> la paciente para la comunicación <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
resultado <strong>de</strong> la MetHb contribuyéndose a<strong>de</strong>más a interpretar<br />
el mismo en el contexto clínico <strong>de</strong> la paciente. En la tabla<br />
3 se muestran los resultados <strong>de</strong> magnitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cooximetría<br />
y su evolución en el tiempo.<br />
Ante estos resultados, se replantea el diagnóstico diferencial<br />
<strong>de</strong> la cianosis siendo razonable <strong>de</strong>scartar aquellas<br />
causas que provocan una baja presión arterial <strong><strong>de</strong>l</strong> oxígeno,<br />
así como variantes <strong>de</strong> hemoglobina con baja afinidad por<br />
oxígeno. Quedaría pues como causa <strong>de</strong> la misma la existencia<br />
<strong>de</strong> una metahemoglobinemia probablemente adquirida<br />
secundaria a tóxicos.<br />
Tras una anamnesis más exhaustiva, la paciente menciona<br />
la utilización, una hora antes <strong>de</strong> una sesión <strong>de</strong> foto<strong>de</strong>pilación,<br />
<strong>de</strong> una crema anestésica tópica (EMLA ® ), a dosis <strong>de</strong><br />
30 g, aplicada con film transparente en forma <strong>de</strong> vendaje<br />
oclusivo, para aumentar su absorción, en el 51% <strong>de</strong> la superficie<br />
corporal (piernas, brazos, axilas e ingles). Esta crema<br />
contiene dos anestésicos locales: lidocaína y prilocaína. Su<br />
uso es ampliamente reconocido como anestésico local en la<br />
piel y mucosas a una dosis máxima recomendada <strong>de</strong> 10 g,<br />
estando <strong>de</strong>scrita como reacción adversa rara (menos <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
0,1%) <strong>de</strong> casos la metahemoglobinemia en niños pero no en<br />
adultos 4,16,17 .<br />
Por lo tanto se llega al diagnóstico <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong> metahemoglobinemia<br />
secundaria a la administración <strong>de</strong> EMLA ® .<br />
La paciente respondió favorablemente al tratamiento con<br />
oxígeno (8 lpm) y un agente antioxidante - ácido ascórbico<br />
(1 g/8 horas iv.), manteniéndose en observación durante 18<br />
horas trascurridas las cuales se le da el alta hospitalaria tras<br />
evolución clínica favorable.<br />
Discusión<br />
La metahemoglobinemia es un cuadro agudo, con frecuencia<br />
con un único signo clínico (la cianosis) que <strong>de</strong>saparece<br />
espontáneamente en varios minutos, o la mayoría <strong>de</strong> las<br />
veces en pocas horas. Pue<strong>de</strong> aparecer como consecuencia<br />
<strong>de</strong> un contacto con sustancias oxidantes o por situaciones<br />
diversas como causas alimentarias, genéticas o incluso idiopáticas,<br />
por lo que es necesaria una a<strong>de</strong>cuada sospecha<br />
clínica para realizar un diagnóstico y tratamiento correctos.<br />
El principal signo clínico es la cianosis rápida y progresiva,<br />
a veces con distribución en placas, más visible en las mucosas,<br />
la cara y las extremida<strong>de</strong>s, que en la infancia se acentúa<br />
con el llanto. En ocasiones presenta repercusión hemodinámica<br />
con taquicardia y taquipnea. Los pacientes más graves<br />
pue<strong>de</strong>n presentar acidosis metabólica, arritmias cardíacas<br />
y sintomatología neurológica como disminución <strong><strong>de</strong>l</strong> nivel <strong>de</strong><br />
conciencia, coma y convulsiones generalizadas 3,4,17—20 .<br />
Un dato clave para la sospecha clínica es la discrepancia<br />
entre la saturación <strong>de</strong> oxígeno medida por pulsioximetría<br />
y la presión parcial <strong>de</strong> oxígeno medidas en la gasometría<br />
arterial 3,4,17,21,22 . Los pacientes generalmente aparentan<br />
estar menos graves <strong>de</strong> lo que se esperaría en función <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
grado <strong>de</strong> cianosis que presentan 13 , y la saturación <strong>de</strong> oxígeno<br />
medida por pulsioximetría no mejora con oxígeno a<br />
100%.<br />
La crema anestésica EMLA ® al 5%, mezcla <strong>de</strong> lidocaína<br />
(25 mg/ml) y prilocaína (25 mg/ml), es un anestésico<br />
tópico usado para disminuir el dolor <strong>de</strong> procedimientos<br />
cutáneos 6,10,12 . EMLA ® se emplea sobre la piel, en la mucosa<br />
genital y en las úlceras <strong>de</strong> piernas para causar la insensibilidad<br />
o pérdida <strong>de</strong> la sensibilidad temporales en el área<br />
sobre la que se aplica. Los efectos adversos son mínimos<br />
y se limitan a reacciones locales <strong>de</strong> la piel como pali<strong>de</strong>z<br />
y enrojecimiento cutáneo, si bien existe un potencial<br />
riesgo <strong>de</strong> metahemoglobinemia <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong><br />
los metabolitos <strong>de</strong> la prilocaína <strong>de</strong> oxidar la hemoglobina.<br />
La metahemoglobinemia secundaria a la administración <strong>de</strong><br />
EMLA ® no está <strong>de</strong>scrita como reacción adversa en adultos<br />
en la ficha técnica <strong>de</strong> la Agencia Española <strong><strong>de</strong>l</strong> Medicamento,<br />
aunque sí se menciona en niños como efecto secundario<br />
raro 16 . La dosis recomendada en niños y adultos es <strong>de</strong> 1-<br />
2 g aplicados bajo un apósito oclusivo aproximadamente<br />
una hora antes <strong><strong>de</strong>l</strong> procedimiento. El efecto analgésico<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> EMLA ® varía con la duración <strong>de</strong> la aplicación y con el<br />
intervalo entre la aplicación <strong>de</strong> la crema y el inicio <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
procedimiento 20 . Como particularidad <strong><strong>de</strong>l</strong> caso clínico <strong>de</strong>staca<br />
la alta dosis <strong>de</strong> crema utilizada y la superficie corporal<br />
empleada (51% <strong>de</strong> la superficie corporal) con vendaje oclusivo<br />
para aumentar la eficacia <strong><strong>de</strong>l</strong> producto lo que pudo<br />
provocar una mayor absorción <strong>de</strong> anestésico.<br />
En los analizadores <strong>de</strong> gases <strong><strong>de</strong>l</strong> laboratorio <strong>de</strong> urgencias<br />
se dispone <strong>de</strong> cooxímetro y en todas las gasometrías realizadas<br />
se realiza una cooximetría con objeto <strong>de</strong> informar la<br />
saturación <strong>de</strong> oxígeno medida y el resultado <strong>de</strong> la cooximetría<br />
si se solicita. En este caso, el estudio <strong>de</strong> cooximetría
Mujer <strong>de</strong> 18 años con metahemoglobinemia tras utilización <strong>de</strong> crema anestésica tópica 49<br />
no fue solicitado por el facultativo <strong>de</strong> urgencias, pero ante<br />
la existencia <strong>de</strong> un resultado tan patológico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el laboratorio<br />
se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> informar y avisar como resultado crítico.<br />
Ello fue <strong>de</strong>cisivo para el correcto diagnóstico y tratamiento<br />
<strong>de</strong> la paciente. El posterior seguimiento <strong>de</strong> la paciente se<br />
realizó con la monitorización <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> la fracción<br />
<strong>de</strong> MetHb.<br />
En general, el pronóstico <strong>de</strong> esta patología es bueno,<br />
aunque <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong><strong>de</strong>l</strong> nivel <strong>de</strong> MetHb en el momento <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
diagnóstico y <strong><strong>de</strong>l</strong> estado basal <strong>de</strong> salud <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente así como<br />
<strong>de</strong> las posibles patologías concomitantes que presente. El<br />
pronóstico también pue<strong>de</strong> modificarse cuando el paciente<br />
no respon<strong>de</strong> a la administración <strong>de</strong> azul <strong>de</strong> metileno.<br />
En conclusión, ante la presencia en un paciente adulto<br />
<strong>de</strong> un cuadro <strong>de</strong> cianosis <strong>de</strong> aparición brusca que no mejora<br />
tras oxigenoterapia inicial, se <strong>de</strong>be sospechar la existencia<br />
<strong>de</strong> una metahemoglobinemia <strong>de</strong> posible origen tóxico. Para<br />
confirmarlo, <strong>de</strong>be solicitarse al laboratorio un análisis con<br />
gasometría arterial y cooximetría. Por otra parte, el laboratorio<br />
<strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar un resultado elevado <strong>de</strong> la fracción<br />
<strong>de</strong> MetHb como un resultado crítico <strong>de</strong> forma que pueda<br />
contribuir a un rápido diagnóstico y evolución <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente.<br />
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<strong>Revista</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico<br />
www.elsevier.es/LabClin<br />
REVISIÓN<br />
Cistatina C en la evaluación <strong>de</strong> la función renal<br />
María Fernán<strong>de</strong>z García a,b,∗ , Elisabeth Coll c , Salvador Ventura Pedret d,e ,<br />
Carmen Bermudo Guitarte a,f , María Cruz Cár<strong>de</strong>nas Fernán<strong>de</strong>z a,g ,<br />
Mariano Cortés Rius a,h , Miguel García Montes a,i , Cecília Martínez-Brú a,h ,<br />
David Pérez Surribas a,j , Teresa Rodríguez González a,k ,<br />
Carmen Vall<strong>de</strong>cabres Ortiz a,l , José Antonio Viedma Contreras a,m y<br />
Edgar Zapico Muñiz a,h<br />
a Comisión <strong>de</strong> Proteínas <strong>de</strong> la Sociedad Española <strong>de</strong> Bioquímica Clínica y Patología Molecular, España<br />
b Servicio <strong>de</strong> Análisis Clínicos, Hospital Santiago Apóstol, Miranda <strong>de</strong> Ebro, Burgos, España<br />
c Servicio <strong>de</strong> Nefrología, Fundació Puigvert <strong>de</strong> Barcelona, Barcelona, España<br />
d Comisión <strong>de</strong> Función Renal <strong>de</strong> la Sociedad Española <strong>de</strong> Bioquímica Clínica y Patología Molecular, España<br />
e Laboratori Clinic Metropolitana Sud, Bellvitge-Hospitalet <strong>de</strong> Llobregat, Barcelona, España<br />
f Servicio <strong>de</strong> Análisis Clínicos, Hospital Virgen <strong>de</strong> la Macarena, Sevilla, España<br />
g Servicio <strong>de</strong> Análisis Clínicos, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España<br />
h Servicio <strong>de</strong> Bioquímica, Hospital <strong>de</strong> la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España<br />
i Servicio <strong>de</strong> Laboratorio, Clínica Moncloa, Madrid, España<br />
j Laboratori Pasteur, Andorra la Vella, Andorra<br />
k Servicio <strong>de</strong> Análisis Clínicos, Hospital Universitario Doctor Negrín, Las Palmas <strong>de</strong> Gran Canaria, Las Palmas, España<br />
l Servicio <strong>de</strong> Bioquímica, Hospital Universitario <strong>de</strong> la Ribera, Alzira, Valencia, España<br />
m Servicio <strong>de</strong> Análisis Clínicos, Hospital General y Universitario, Elche, Alicante, España<br />
Recibido el 28 <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 2010; aceptado el 9 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2010<br />
Disponible en Internet el 26 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2011<br />
PALABRAS CLAVE<br />
Cistatina C;<br />
Creatinina;<br />
Función renal;<br />
Filtrado glomerular<br />
Resumen La medición <strong><strong>de</strong>l</strong> filtrado glomerular es el mejor índice <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong> la función<br />
renal. La creatinina sérica es el marcador <strong>de</strong> filtrado glomerular más utilizado, a pesar <strong>de</strong><br />
estar sometido a diferentes fuentes <strong>de</strong> variabilidad. La cistatina C es una proteína <strong>de</strong> bajo<br />
peso molecular propuesta como marcador <strong>de</strong> función renal más sensible que la creatinina al<br />
<strong>de</strong>tectar <strong>de</strong> forma precoz alteraciones en la función renal. La medida <strong>de</strong> cistatina C en suero<br />
en <strong>de</strong>terminados grupos <strong>de</strong> pacientes como ancianos, niños o diabéticos parece aportar mayor<br />
información que la creatinina. Sin embargo, presenta alteraciones en su concentración sérica<br />
por factores diferentes al filtrado glomerular. Actualmente no hay evi<strong>de</strong>ncia científica suficiente<br />
que justifique el cambio <strong>de</strong> las ecuaciones <strong>de</strong> estimación <strong><strong>de</strong>l</strong> filtrado glomerular basadas en la<br />
concentración sérica <strong>de</strong> creatinina por la medida <strong>de</strong> la concentración sérica <strong>de</strong> cistatina C en<br />
la evaluación <strong>de</strong> la función renal.<br />
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
∗ Autor para correspon<strong>de</strong>ncia.<br />
Correo electrónico: mariafg76@hotmail.com (M. Fernán<strong>de</strong>z García).<br />
1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
doi:10.1016/j.labcli.2010.11.002
Cistatina C en la evaluación <strong>de</strong> la función renal 51<br />
KEYWORDS<br />
Cystatin C;<br />
Creatinine;<br />
Renal function;<br />
Glomerular filtration<br />
rate<br />
Assessment of renal function using cystatin C<br />
Abstract Glomerular filtration is the best in<strong>de</strong>x for assessing renal function. Despite being<br />
subjected to several sources of variability, serum creatinine is the most common glomerular<br />
filtration marker in use. Cystatin C is a low molecular weight protein which is more sensitive<br />
than creatinine, particularly for the i<strong>de</strong>ntification of initial small <strong>de</strong>creases in renal<br />
function. The use of cystatin C in certain groups of patients such as el<strong>de</strong>rly, children or<br />
diabetics appears to provi<strong>de</strong> more information than creatinine. However, serum cystatin C<br />
can be influenced by non-renal factors. Currently, there is not enough scientific evi<strong>de</strong>nce to<br />
recommend the use of cystatin C to assess renal function instead of creatinine and creatinine<br />
equations.<br />
© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.<br />
Introducción<br />
La medición <strong><strong>de</strong>l</strong> filtrado glomerular (FG) constituye el mejor<br />
índice <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong> función renal tanto en individuos<br />
sanos como en enfermos 1 . I<strong>de</strong>almente, la valoración <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
FG con una sustancia endógena requiere que dicha sustancia<br />
mantenga una producción y concentración constante<br />
en plasma, libre <strong>de</strong> unión a proteínas plasmáticas, baja<br />
variación biológica intraindividual, filtrado libre a nivel<br />
glomerular, sin reabsorción ni secreción tubular y sin aclaramiento<br />
extrarrenal 2 .<br />
En la práctica clínica se han utilizado tanto marcadores<br />
endógenos como exógenos para la valoración <strong><strong>de</strong>l</strong> FG.<br />
Entre los marcadores exógenos <strong>de</strong>stacan la inulina, reconocida<br />
como el patrón áureo, marcadores isotópicos como<br />
el 51 Cr-EDTA, 125 I-iodotalamato, y marcadores no isotópicos<br />
como el iohexol, entre otros. Estos marcadores tienen<br />
un uso limitado en la práctica clínica habitual, ya que<br />
son métodos costosos, incómodos para el paciente y con<br />
un consumo <strong>de</strong> tiempo elevado. Por estas razones, su<br />
uso queda relegado a situaciones en las que el FG estimado<br />
(ver más a<strong><strong>de</strong>l</strong>ante) es poco fiable: pacientes con<br />
masa muscular alterada (amputados, parálisis), índice <strong>de</strong><br />
masa corporal extremo (IMC < 18,5 ó > 35 kg/m 2 ), situaciones<br />
que requieren un alto grado <strong>de</strong> exactitud en la<br />
medida <strong><strong>de</strong>l</strong> FG, como posibles donantes <strong>de</strong> riñón, dosificación<br />
<strong>de</strong> fármacos tóxicos excretados por vía renal y en<br />
investigación 2—4 .<br />
La creatinina es el marcador endógeno <strong>de</strong> FG más utilizado<br />
a pesar <strong>de</strong> estar sometido a diferentes fuentes <strong>de</strong><br />
variabilidad (edad, dieta, sexo y masa muscular), interferencias<br />
analíticas; con relación a la estandarización <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
procedimiento <strong>de</strong> medida, actualmente se está avanzando<br />
en el uso <strong>de</strong> la creatinina sérica estandarizada y <strong>de</strong> los procedimientos<br />
<strong>de</strong> medida con trazabilidad frente al método <strong>de</strong><br />
referencia espectrometría <strong>de</strong> masas por dilución isotópica<br />
(IMDS) 2,5 .<br />
La sensibilidad diagnóstica <strong>de</strong> la concentración sérica <strong>de</strong><br />
creatinina para i<strong>de</strong>ntificar estadios tempranos <strong>de</strong> disfunción<br />
renal es insuficiente, ya que su concentración en suero no se<br />
eleva hasta que el FG no está por <strong>de</strong>bajo <strong><strong>de</strong>l</strong> 50% <strong><strong>de</strong>l</strong> límite<br />
superior <strong>de</strong> referencia 3 . Por otra parte, el aclaramiento <strong>de</strong><br />
creatinina calculado a partir <strong>de</strong> la concentración sérica <strong>de</strong><br />
creatinina y su excreción en orina <strong>de</strong> 24 horas es el procedimiento<br />
mayoritariamente utilizado para la medida <strong><strong>de</strong>l</strong> FG.<br />
Sin embargo, presenta inconvenientes tales como errores<br />
en la recogida <strong>de</strong> orina <strong>de</strong> 24 horas y la sobreestimación <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
FG <strong>de</strong>bido a la secreción tubular <strong>de</strong> creatinina 2 . Teniendo<br />
en cuenta estas limitaciones, se han <strong>de</strong>sarrollado ecuaciones<br />
para la estimación <strong><strong>de</strong>l</strong> FG a partir <strong>de</strong> la concentración<br />
<strong>de</strong> creatinina sérica y <strong>de</strong> variables <strong>de</strong>mográficas y antropométricas.<br />
Las más conocidas y validadas en distintos grupos<br />
<strong>de</strong> población son la <strong>de</strong> Cockcroft-Gault (C-G) 6 y la <strong><strong>de</strong>l</strong> estudio<br />
Modification of Diet in Renal Disease con 4 variables<br />
(MDRD-4) 3 para la población adulta, y la <strong>de</strong> Schwartz 7,8 yla<br />
<strong>de</strong> Counahan-Barratt 9 para la población infantil. La mayoría<br />
<strong>de</strong> las socieda<strong>de</strong>s científicas recomiendan en la población<br />
adulta la utilización <strong>de</strong> la ecuación MDRD-4 o, si el método<br />
<strong>de</strong> medida <strong>de</strong> la concentración sérica <strong>de</strong> creatinina presenta<br />
trazabilidad respecto al método <strong>de</strong> referencia IDMS, se<br />
aconseja el uso <strong>de</strong> la ecuación MDRD-IDMS y Schwartz-IDMS<br />
para la población infantil 3,5 . Las ecuaciones <strong>de</strong> estimación<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> FG presentan mayor exactitud diagnóstica para valores<br />
entre 15 y 60 ml/min/1,73 m 2 , especialmente la MDRD. En<br />
pacientes con nefropatía incipiente o en pacientes sanos<br />
con FG superiores o iguales a 90 ml/min/1,73 m 2 , las ecuaciones<br />
infraestiman el valor real <strong><strong>de</strong>l</strong> FG 3 . Por lo tanto, la<br />
ausencia <strong>de</strong> un marcador endógeno <strong>de</strong> FG preciso, exacto<br />
y no invasivo continúa siendo un factor limitante en la<br />
evaluación <strong>de</strong> la función renal. En este sentido, se han<br />
propuesto proteínas <strong>de</strong> bajo peso molecular, como la ß 2 -<br />
microglobulina, la proteína ß-traza, la 1 -microglobulina y<br />
la proteína transportadora <strong>de</strong> retinol para la valoración <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
FG 10—13 . Sin embargo, dichas proteínas no cumplen todos los<br />
criterios <strong>de</strong> un marcador endógeno <strong>de</strong> FG, ya que su producción<br />
no es constante, presentan aclaramiento extrarrenal y<br />
están afectadas por <strong>de</strong>sór<strong>de</strong>nes inmunológicos, vitamínicos<br />
y tumorales, entre otros 12,13 . Por ello la cistatina C, la cual<br />
a priori no presenta estas limitaciones, es la proteína <strong>de</strong><br />
bajo peso molecular que mayor interés ha <strong>de</strong>spertado entre<br />
diferentes grupos <strong>de</strong> trabajo 2 .<br />
Objetivo<br />
El objetivo <strong>de</strong> esta revisón es proporcionar una visión general<br />
<strong>de</strong> los conocimientos actuales <strong>de</strong> la cistatina C como marcador<br />
<strong>de</strong> función renal. Para ello se realizó una búsqueda<br />
bibliográfica en la base <strong>de</strong> datos MEDLINE durante el periodo<br />
<strong>de</strong> tiempo noviembre <strong>de</strong> 2008 — julio <strong>de</strong> 2010.
52 M. Fernán<strong>de</strong>z García et al<br />
Tabla 1 Concentración <strong>de</strong> cistatina C en los fluidos<br />
biológicos.<br />
Fluido biológico<br />
Concentración<br />
cistatina C (mg/L)<br />
Plasma sanguíneo 0,57-1,79<br />
Orina 0,03-0,29<br />
Semen 41,2-61,8<br />
Líquido cefalorraquí<strong>de</strong>o 3,2-12,5<br />
Lágrimas 1,3-7,4<br />
Saliva 0,36-4,8<br />
Leche 2,2-3,9<br />
Líquido sinovial ∼2,0<br />
Líquido amniótico 0,8-1,4<br />
Tabla adaptada <strong>de</strong> Newman DJ, et al 12 ; Grubb AO 14 .<br />
Características<br />
La cistatina C es <strong>de</strong>scrita por primera vez en 1961 en líquido<br />
cefalorraquí<strong>de</strong>o y <strong>de</strong>nominada proteína -traza. Es una proteína<br />
no glucosilada con un peso molecular <strong>de</strong> 13,3 kDa,<br />
constituida por una sola ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> 120 aminoácidos con<br />
dos puentes disulfuro. Es el producto <strong>de</strong> un gen <strong>de</strong> mantenimiento,<br />
localizado en el cromosoma 20, lo cual explica<br />
su síntesis <strong>de</strong> forma constante en todas las células nucleadas<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> organismo y su amplia distribución tisular (tabla 1).<br />
Pertenece a la familia 2 <strong>de</strong> la superfamilia <strong>de</strong> inhibidores<br />
<strong>de</strong> cisteína-proteasas constituida por 11 miembros, <strong>de</strong> los<br />
cuales la cistatina C es el inhibidor endógeno <strong>de</strong> cisteína<br />
proteasa más importante (tabla 2) 14 .<br />
La cistatina C <strong>de</strong>sempeña una función protectora<br />
mediante la inhibición <strong>de</strong> las catepsinas (B, H, L y S)<br />
que intervienen en el metabolismo intracelular <strong>de</strong> proteínas,<br />
catabolismo <strong><strong>de</strong>l</strong> colágeno y <strong>de</strong>gradación <strong>de</strong> la matriz<br />
celular 12,14,15 . A<strong>de</strong>más, se le ha atribuido un papel <strong>de</strong>fensivo<br />
en infecciones bacterianas y víricas 16 . Debido a su pequeño<br />
tamaño y a que su punto isoeléctrico <strong>de</strong> 9,3 le confiere una<br />
carga positiva a pH fisiológico, la cistatina C se filtra libremente<br />
por el glomérulo y se reabsorbe en el túbulo proximal<br />
don<strong>de</strong> es catabolizada completamente por las células tubulares<br />
por lo que no retorna hacia el torrente sanguíneo. Por<br />
consiguiente, en ausencia <strong>de</strong> daño tubular, su concentración<br />
en orina es muy baja, <strong>de</strong> 0,03 - 0,3 mg/L 14,16 .<br />
La diferencia entre concentración sérica y plasmática <strong>de</strong><br />
cistatina C no es clínicamente significativa, por lo que a lo<br />
Tabla 2<br />
Superfamilia <strong>de</strong> las cistatinas humanas.<br />
Familia 1 Familia 2 Familia 3<br />
Cistatina A<br />
Cistatina B<br />
Tabla adaptada <strong>de</strong> Grubb AO 14 .<br />
Cistatina C<br />
Cistatina D<br />
Cistatina E<br />
Cistatina F<br />
Cistatina S<br />
Cistatina SA<br />
Cistatina SN<br />
Quininógenos baja<br />
masa molecular<br />
Quininógenos alta<br />
masa molecular<br />
largo <strong>de</strong> la revisión se hará referencia a concentración sérica<br />
<strong>de</strong> cistatina C 14 .<br />
Debido a sus características fisiológicas y a que su concentración<br />
sérica no se afecta significativamente por cambios en<br />
la masa muscular, edad, sexo y dieta, la cistatina C se ha propuesto<br />
como marcador <strong>de</strong> FG <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1985 2 . A<strong>de</strong>más, diversos<br />
estudios así como un metaanálisis sugieren su superioridad<br />
frente a la creatinina en la estimación <strong><strong>de</strong>l</strong> FG 2,17 .<br />
Factores que afectan a la concentración sérica <strong>de</strong><br />
cistatina C<br />
Del mismo modo que ocurre con la concentración sérica <strong>de</strong><br />
creatinina, la <strong>de</strong> cistatina C se ve alterada en estados <strong>de</strong> disfunción<br />
tiroi<strong>de</strong>a. Se han <strong>de</strong>scrito concentraciones elevadas<br />
<strong>de</strong> cistatina C en pacientes con hipertiroidismo y disminuidas<br />
en pacientes con hipotiroidismo, respecto al estado eutiroi<strong>de</strong>o,<br />
a la inversa <strong>de</strong> lo que suce<strong>de</strong> con la creatinina 18—20 . Esta<br />
alteración en la producción <strong>de</strong> la cistatina C se explicaría<br />
como una consecuencia <strong><strong>de</strong>l</strong> recambio celular y metabólico<br />
presente en la disfunción tiroi<strong>de</strong>a. Por tanto, la función tiroi<strong>de</strong>a<br />
<strong>de</strong>be ser consi<strong>de</strong>rada en la interpretación <strong>de</strong> resultados<br />
<strong>de</strong> la medida <strong>de</strong> cistatina C 20 .<br />
Diversos estudios recogen que la concentración <strong>de</strong> cistatina<br />
C se pue<strong>de</strong> elevar en diferentes tumores como<br />
el melanoma metastático, mieloma múltiple y el cáncer<br />
colorrectal 21,22 . No obstante es necesario la realización <strong>de</strong><br />
más estudios en este campo para po<strong>de</strong>r discernir si el<br />
aumento <strong>de</strong> la concentración sérica <strong>de</strong> cistatina C es <strong>de</strong>bido<br />
al proceso tumoral en sí o al <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la función renal 15 .<br />
Aunque inicialmente se consi<strong>de</strong>ró que los estados <strong>de</strong><br />
inflamación no afectaban a la concentración sérica <strong>de</strong> cistatina<br />
C, en los últimos años diversos estudios muestran una<br />
relación entre la inflamación y la concentración <strong>de</strong> cistatina<br />
C. En el estudio <strong>de</strong> Singh et al 23 se indica que la relación<br />
entre la cistatina C y los marcadores <strong>de</strong> inflamación como<br />
la proteína C reactiva (PCR) y el fibrinógeno no es in<strong>de</strong>pendiente<br />
<strong>de</strong> la función renal. Knight et al 24 reflejan en<br />
su estudio cómo la edad avanzada, el sexo, el sobrepeso,<br />
el tabaco y la concentración <strong>de</strong> PCR están asociados con<br />
una concentración <strong>de</strong> cistatina C elevada in<strong>de</strong>pendientemente<br />
<strong>de</strong> la función renal. Sin embargo otros autores no<br />
encuentran asociación entre el tabaco y la concentración <strong>de</strong><br />
cistatina C 25 . Asimismo, se ha <strong>de</strong>scrito una relación entre la<br />
interleuquina 6, la PCR o el factor <strong>de</strong> necrosis tumoral con<br />
la cistatina C y el riesgo cardiovascular 15 . La discrepancia<br />
existente entre los diferentes estudios podría explicarse en<br />
parte por la heterogeneidad <strong>de</strong> los mismos (diferencias <strong>de</strong><br />
tamaño y grupo población estudiada, método <strong>de</strong> medida <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
FG).<br />
Se han <strong>de</strong>scrito alteraciones en la concentración <strong>de</strong> cistatina<br />
C con el uso <strong>de</strong> corticosteroi<strong>de</strong>s y ciclosporina A en<br />
pacientes que han recibido un transplante 15,26 .<br />
Consi<strong>de</strong>raciones analíticas<br />
Estabilidad<br />
La cistatina C presenta una estabilidad en suero <strong>de</strong> 2 días a<br />
temperatura ambiente, 1 semana a 4 ◦ C, 1-2 meses a -20 ◦ C<br />
y al menos 6 meses a -80 ◦ C. Los ciclos <strong>de</strong> congelación y <strong>de</strong>scongelación<br />
no parecen afectar a su estabilidad 12,15,27 .No
Cistatina C en la evaluación <strong>de</strong> la función renal 53<br />
existe uniformidad <strong>de</strong> conceptos respecto a la estabilidad<br />
<strong>de</strong> la cistatina C en orina. Por un lado se indica que la estabilidad<br />
no es buena <strong>de</strong>bido a su <strong>de</strong>gradación por enzimas<br />
proteolíticas 14 . Otros autores afirman que la cistatina C es<br />
estable en orina y no requiere la adición <strong>de</strong> conservantes 28 .<br />
Métodos <strong>de</strong> medida<br />
El primer método <strong>de</strong> medida <strong>de</strong> cistatina C en fluidos biológicos,<br />
<strong>de</strong>sarrollado por Löfberg y Grubb en 1979, estaba<br />
basado en una inmunodifusión radial simple con un límite<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> 0,3 mg/L y un coeficiente <strong>de</strong> variación<br />
intraensayo <strong><strong>de</strong>l</strong> 11% 29 . Entre 1979 y 1993 se <strong>de</strong>sarrollaron<br />
diferentes métodos <strong>de</strong> medida basados en enzimoinmunoanálisis,<br />
radioinmunoanálisis y fluoroinmunoanálisis, que<br />
mejoraban la sensibilidad analítica. En 1994 se <strong>de</strong>sarrollan<br />
los primeros métodos <strong>de</strong> medida <strong>de</strong> cistatina C automatizados.<br />
Son inmunoanálisis basados en una aglutinación<br />
en fase líquida <strong>de</strong> partículas <strong>de</strong> látex o poliestireno uniformes,<br />
unidas covalentemente a anticuerpos policlonales<br />
frente a cistatina C. Los principios <strong>de</strong> medida se <strong>de</strong>nominan<br />
PETIA (particle-enhanced turbidimetric immunoassay)<br />
y PENIA (particle-enhanced nephelometric immunoassay),<br />
basados en turbidimetría y nefelometría, respectivamente.<br />
La evolución técnica ha permitido alcanzar una mayor rapi<strong>de</strong>z<br />
y precisión en estos métodos respecto a los primeros 12 .<br />
La mayor parte <strong>de</strong> los laboratorios disponen en la actualidad<br />
<strong>de</strong> analizadores <strong>de</strong> bioquímica en los que pue<strong>de</strong><br />
adaptarse la tecnología PETIA fácilmente. En cambio los procedimientos<br />
basados en PENIA solo pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong>sarrollados<br />
en un nefelómetro 12,15 .<br />
Los procedimientos <strong>de</strong> medida disponibles utilizan anticuerpos<br />
distintos (tabla 3). Existen dos tipos: un anticuerpo<br />
policlonal <strong>de</strong> conejo y un anticuerpo policlonal <strong>de</strong> ave,<br />
recientemente introducido 15 . Dicho anticuerpo presenta la<br />
ventaja <strong>de</strong> no establecer reacciones cruzadas con el factor<br />
reumatoi<strong>de</strong>, <strong>de</strong>bido a la distancia filogenética entre aves<br />
y mamíferos 30 . Los calibradores empleados hasta ahora son<br />
<strong>de</strong> naturaleza distinta y están constituidos bien por cistatina<br />
C humana purificada urinaria, bien por cistatina C humana<br />
recombinante producida por E. coli.<br />
Des<strong>de</strong> 1997 el método PENIA ha sido el más evaluado y<br />
frente a él se han comparado la mayoría <strong>de</strong> los métodos<br />
<strong>de</strong> medida <strong>de</strong> cistatina C, por lo que es consi<strong>de</strong>rado como<br />
el método <strong>de</strong> elección 15,26,32 . A<strong>de</strong>más, es el único aprobado<br />
por la Food and Drug Administration 33 . En la literatura se<br />
recogen estudios <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong> los diferentes métodos<br />
<strong>de</strong> medida. Se ha <strong>de</strong>scrito que los procedimientos basados<br />
en PENIA son ligeramente superiores a los PETIA, en cuanto<br />
a imprecisión, interferencias y límite <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección 12 . Las<br />
diferencias existentes entre los métodos podrían estar más<br />
relacionadas con la heterogeneidad <strong>de</strong> los anticuerpos, concretamente<br />
diferencias <strong>de</strong> afinidad y especificidad <strong>de</strong> los<br />
epítopos, que con el procedimiento <strong>de</strong> medida (PENIA o<br />
PETIA) 15,34 .<br />
Estandarización<br />
Es necesaria la utilización <strong>de</strong> un material <strong>de</strong> referencia<br />
consensuado internacionalmente para asegurar la correlación<br />
entre métodos y la transferibilidad <strong>de</strong> los resultados.<br />
La Fe<strong>de</strong>ración Internacional <strong>de</strong> Química Clínica (IFCC) y<br />
el Instituto <strong>de</strong> Referencia <strong>de</strong> Materiales y Medidas (IRMM)<br />
impulsaron la creación <strong>de</strong> un grupo <strong>de</strong> trabajo para la<br />
estandarización <strong>de</strong> la cistatina C (WG-SCC 8.3.37). Se elaboró<br />
una preparación primaria <strong>de</strong> referencia con cistatina<br />
C humana recombinante pura y homogénea con una concentración<br />
<strong>de</strong> 5200 mg/L. Posteriormente se elaboró un<br />
material secundario <strong>de</strong> referencia con una concentración<br />
<strong>de</strong> cistatina C entre 5-6 mg/L. La matriz <strong>de</strong> este material<br />
está constituida por una mezcla <strong>de</strong> sueros humanos preparada<br />
<strong>de</strong> la misma forma que el material certificado <strong>de</strong><br />
referencia ERM-DA 470, utilizado para la medición inmunoquímica<br />
<strong>de</strong> proteínas humanas en suero 35 . Finalmente la<br />
caracterización <strong><strong>de</strong>l</strong> material, <strong>de</strong>nominado ERM-DA471/IFCC,<br />
se realizó mediante inmunonefelometría, inmunoturbidimetría<br />
e inmunodifusión radial. Dicho material <strong>de</strong> referencia<br />
certificado contiene una concentración <strong>de</strong> cistatina C<br />
<strong>de</strong> 5,48 mg/L con una incertidumbre <strong>de</strong> medida <strong>de</strong><br />
0,15 mg/L 36 .<br />
Variación biológica<br />
La prueba i<strong>de</strong>al, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> la variación biológica,<br />
<strong>de</strong>be tener una variación intraindividual pequeña y<br />
una individualidad baja para que los valores <strong>de</strong> referencia<br />
poblacionales sean útiles 37 .<br />
La creatinina posee una variación biológica intraindividual<br />
(CV I ) menor que la variación biológica interindividual<br />
(CV G ), <strong>de</strong> un 5,3% y <strong>de</strong> un 14,2% respectivamente, y por<br />
tanto una marcada individualidad 38 . Presenta un índice <strong>de</strong><br />
individualidad (I.I.) bajo (menor <strong>de</strong> 0,6) lo que supone que<br />
los valores <strong>de</strong> referencia poblacionales no son lo suficientemente<br />
sensibles para discriminar entre un estado <strong>de</strong> salud y<br />
<strong>de</strong> enfermedad. La estratificación en función <strong><strong>de</strong>l</strong> sexo y la<br />
edad incrementa el I.I. y aumenta la utilidad <strong>de</strong> los valores<br />
<strong>de</strong> referencia en el diagnóstico y seguimiento.<br />
Existen discrepancias respecto a la CV I y al I.I. publicado<br />
para la cistatina C (tabla 4). Por un lado, Keevil et al 39 recogen<br />
una CV I <strong><strong>de</strong>l</strong> 13,3% y un I.I. <strong>de</strong> 1,64 para la cistatina C, por<br />
lo que los valores <strong>de</strong> referencia basados en la población son<br />
útiles y no es necesaria la estratificación. Según los datos <strong>de</strong><br />
este estudio, si se tienen en cuenta los I.I. <strong>de</strong> la creatinina<br />
y <strong>de</strong> la cistatina C, ésta última presenta mejores cualida<strong>de</strong>s<br />
como marcador <strong>de</strong> cribado, mientras que la creatinina<br />
es mejor parámetro para el seguimiento <strong>de</strong> cambios en el<br />
individuo con enfermedad renal confirmada. Sin embargo,<br />
estudios recientes <strong>de</strong>scriben que la cistatina C presenta un<br />
I.I. bajo, así la cistatina C parece ser al menos igual <strong>de</strong> útil<br />
que la creatinina en el seguimiento <strong>de</strong> la función renal 41,43,44 .<br />
Estas diferencias entre estudios pue<strong>de</strong>n ser explicadas, en<br />
parte, por los distintos métodos <strong>de</strong> medida <strong>de</strong> cistatina C<br />
empleados.<br />
Valores <strong>de</strong> referencia<br />
Existe publicado un amplio rango <strong>de</strong> valores <strong>de</strong> referencia<br />
según la edad y el sexo (tabla 5) 45,46 . Las diferencias<br />
entre los mismos se <strong>de</strong>ben fundamentalmente al método <strong>de</strong><br />
medida, tipo <strong>de</strong> anticuerpo, calibrador y población seleccionada.<br />
Por ejemplo, los valores <strong>de</strong> referencia obtenidos con<br />
PETIA son <strong>de</strong> un 20 a un 30% más altos que los obtenidos con<br />
PENIA 12,15,26 .
Tabla 3 Métodos <strong>de</strong> medida <strong>de</strong> cistatina C.<br />
Método<br />
Instrumento<br />
Calibrador Anticuerpo Limite <strong>de</strong>tección<br />
(mg/L)<br />
CV (%) Intraensayo CV (%) Interensayo Tiempo medida<br />
(minutos)<br />
Interferencias no<br />
<strong>de</strong>tectadas por<br />
<strong>de</strong>bajo <strong>de</strong><br />
PENIA<br />
Cistatina C humana Policlonal conejo 0,23 mg/L
Cistatina C en la evaluación <strong>de</strong> la función renal 55<br />
Tabla 4<br />
Variación biológica <strong>de</strong> cistatina C y creatinina.<br />
Media concentración<br />
(mol/L)<br />
Creatinina Cistatina C Ref.<br />
CV A (%) CV I (%) CV G (%) I.I. Media concentración<br />
(mg/L)<br />
CV A (%) CV I (%) CV G (%) I.I.<br />
86 3,1 4,9 18,2 0,27 0,65 8,9 13,3 8,1 1,64<br />
39<br />
81 NC 5,8 NC NC 0,69 NC 5,4 NC NC<br />
40<br />
82 2,3 6,1 17,4 0,35 0,77 2,5 4,5 13 0,35<br />
41<br />
71 2,5 5,8 NC NC 0,67 1,29 4,5 NC NC<br />
42<br />
77 1,6 4,7 14,4 0,32 0,70 2 8,6 15,1 0,57<br />
43<br />
49,4 2,5 6,4 28,4 0,25 0,85 1,7 6,4 11,1 0,65<br />
44<br />
CV A : coeficiente <strong>de</strong> variación analítica; CV G : coeficiente <strong>de</strong> variación biológica interindividual; CV I : coeficiente <strong>de</strong> variación biológica<br />
intraindividual; I.I.: índice <strong>de</strong> individualidad; NC: no consta; Ref: referencia.<br />
En recién nacidos la concentración sérica <strong>de</strong> cistatina<br />
C se encuentra significativamente elevada <strong>de</strong>bido al grado<br />
<strong>de</strong> inmadurez <strong>de</strong> las nefronas en cuanto a su capacidad<br />
<strong>de</strong> filtración glomerular (la cistatina C no atraviesa<br />
la placenta) 47 . Dicha concentración disminuye progresivamente,<br />
alcanzando los valores <strong>de</strong> adulto en el primer<br />
año <strong>de</strong> vida; por lo tanto, se pue<strong>de</strong> utilizar en niños<br />
mayores <strong>de</strong> un año el mismo rango <strong>de</strong> referencia que en<br />
adultos 48 .<br />
Un estudio reciente <strong>de</strong>scribe un incremento <strong>de</strong> la concentración<br />
sérica <strong>de</strong> cistatina C con la edad, alcanzando<br />
valores superiores al 50% <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los 80 años en ambos<br />
sexos y en todos los grupos étnicos estudiados 49 . A pesar <strong>de</strong><br />
encontrar en la literatura valores <strong>de</strong> referencia ligeramente<br />
diferentes según la edad y el sexo, la mayoría <strong>de</strong> los autores<br />
recomiendan utilizar un único rango <strong>de</strong> referencia para<br />
eda<strong>de</strong>s comprendidas entre 1-50 años, y estratificados por<br />
edad en menores <strong>de</strong> 1 año y en mayores <strong>de</strong> 50 años 45,50,51 .<br />
Eficacia diagnóstica<br />
J.F.Roos et al 56 recogen en un metaanálisis una mayor sensibilidad<br />
(81%) y similar especificidad (88%) diagnóstica en<br />
la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> daños en la función renal para la cistatina C<br />
comparada con la creatinina en suero (69 y 88%, respectivamente).<br />
Dharnidharka et al 17 muestran en otro metaanálisis<br />
una correlación con los métodos <strong>de</strong> referencia <strong>de</strong> estimación<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> FG superior para el recíproco <strong>de</strong> la cistatina C respecto<br />
al recíproco <strong>de</strong> la creatinina (r = 0,816 y r = 0,742 respectivamente)<br />
y una mayor área bajo la curva <strong>de</strong> rendimiento<br />
diagnóstico para la cistatina C <strong>de</strong> 0,926 (IC <strong><strong>de</strong>l</strong> 95%: 0,892-<br />
Tabla 5 Valores <strong>de</strong> referencia <strong>de</strong> cistatina C.<br />
Método N. ◦ <strong>de</strong> individuos Edad (años) Rango <strong>de</strong> referencia (mg/L) Ref.<br />
PENIA 246 4-19 0,58-0,92<br />
45<br />
216 H 20-59 0,54-0,94<br />
172 M 20-59 0,48-0,82<br />
92 H y M >60 0,63-1,03<br />
PENIA 398 60-79 0,93-2,68<br />
52<br />
>80 1,07-3,35<br />
PENIA 258 19-49 0,53-0,92<br />
50<br />
51 50-67 0,58-1,02<br />
PETIA 58 Prematuros 1,34-2,57<br />
53<br />
50 Neonatos 1,36-2,23<br />
65 50 0,84-1,55<br />
PETIA 270 20-65 0,54-1,21<br />
55<br />
EIA 33 24 - 63 H 1,53-2,75<br />
46<br />
33 19 - 61 M 1,27-2,29<br />
H: hombres; M: mujeres; PENIA: particle-enhanced nephelometric immunoassay; PETIA: particle-enhanced turbidimetric immunoassay;<br />
Ref: referencia.
56 M. Fernán<strong>de</strong>z García et al<br />
Tabla 6<br />
Ecuaciones <strong>de</strong> estimación <strong><strong>de</strong>l</strong> FG basadas sólo en la cistatina C y combinadas con creatinina y variables <strong>de</strong>mográficas.<br />
Ecuación Población Tamaño<br />
muestra<br />
Medida FG<br />
Método<br />
cistatina C<br />
FG = 127,7 x cistatina C −1,17 x edad −0,13 x ERC 3418 125 I-iodotalamato PENIA<br />
63<br />
0,91(si mujer)x 1,06 (si raza negra)<br />
FG = 177,6 x creatinina −0,65 x cistatina<br />
51 Cr-EDTA<br />
C −0,57 x edad −0,20 x 0,82 (si mujer) x 1,11<br />
(si raza negra)<br />
logFG = 1,962 + [1,123 x log (1/cistatina C)] Pediátrica con 536 99m Tc-DTPA PENIA<br />
59<br />
patología renal<br />
FG = (84,6/cistatina C) -3,2 Diabética 125 99m Tc-DTPA PENIA<br />
66<br />
FG = 80,35/cistatina C - 4,32 Adulta 123 125 I-iodotalamato PENIA<br />
65<br />
FG = 77,24 x cistatina C −1,2623 Pediátrica y adulta 100 Iohexol PENIA<br />
64<br />
FG = 78/cistatina C + 4 Trasplantados 25 51 Cr-EDTA PENIA<br />
67<br />
FG = 84,69 x cistatina C −1,680 x 1,384 (si< Adulta y<br />
536 Iohexol PETIA<br />
58<br />
14 años)<br />
pediátrica<br />
FG = 87,62 x cistatina C −1,693 x 1,376 (si<<br />
14 años) x 0,94 (si mujer)<br />
FG = 99,43 x cistatina C −1,5837 Pediátrica y adulta 100 Iohexol PETIA<br />
64<br />
FG = 79,901 x cistatina C −1,4389 FG reducido 94 Iohexol PETIA<br />
68<br />
DTPA: dietileno triamino-penta-ácido acético; EDTA: ácido dietilendiaminotetracético; ERC: enfermedad renal crónica; FG: filtrado glomerular;<br />
PENIA: particle-enhanced nephelometric immunoassay; PETIA: particle-enhanced turbidimetric immunoassay; Ref: referencia.<br />
Cistatina expresada en mg/L, creatinina en mg/L y edad en años.<br />
Tabla adaptada <strong>de</strong> Seronie, et al 15 .<br />
Ref.<br />
0,960) respecto a 0,837 (IC <strong><strong>de</strong>l</strong> 95%: 0,796-0,878) para la<br />
creatinina.<br />
Ecuaciones <strong>de</strong> estimación <strong><strong>de</strong>l</strong> filtrado glomerular<br />
basadas en la cistatina C<br />
En los últimos años se han <strong>de</strong>sarrollado múltiples ecuaciones<br />
matemáticas basadas en la medida <strong>de</strong> la cistatina C para la<br />
estimación <strong><strong>de</strong>l</strong> FG. Diversos estudios comparan estas ecuaciones<br />
con las <strong>de</strong> MDRD, C-G y Schwartz 57—60 . Muchos <strong>de</strong><br />
ellos muestran su superioridad frente a las basadas en la<br />
medición <strong>de</strong> creatinina y mejor correlación con el método<br />
<strong>de</strong> referencia utilizado para la medida <strong><strong>de</strong>l</strong> FG 32,58,61 . Por el<br />
contrario, otros estudios no encuentran diferencias entre el<br />
uso <strong>de</strong> ecuaciones basadas en la medida <strong>de</strong> cistatina Cy<strong>de</strong><br />
creatinina 61 .<br />
A pesar <strong>de</strong> que las ecuaciones <strong>de</strong> estimación <strong><strong>de</strong>l</strong> FG basadas<br />
en la medida <strong>de</strong> cistatina C parecen tener una ventaja<br />
limitada frente a las <strong>de</strong> MDRD, ya que están <strong>de</strong>sarrolladas<br />
en poblaciones con un número reducido <strong>de</strong> casos, pacientes<br />
con patologías muy especificas y distintos procedimientos<br />
<strong>de</strong> medida <strong><strong>de</strong>l</strong> FG 15,61 , sí podrían tener utilidad en pacientes<br />
trasplantados y pediátricos 15,32 . En este sentido, Filler<br />
et al 59 recomiendan el uso <strong>de</strong> las ecuaciones basadas en la<br />
cistatina C para la estimación <strong><strong>de</strong>l</strong> FG en niños, en lugar <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
uso <strong>de</strong> la ecuación <strong>de</strong> Schwartz que sobreestima el FG en<br />
pacientes con un FG bajo (< 20 ml/min/1,73 m 2 ).<br />
Recientemente se ha propuesto el uso <strong>de</strong> ecuaciones<br />
basadas en la medida conjunta <strong>de</strong> creatinina, cistatina C<br />
y variables como la edad, el sexo y laraza, ya que aumentan<br />
la exactitud y precisión en la estimación <strong><strong>de</strong>l</strong> FG 62,63 .<br />
Actualmente no existe un acuerdo sobre qué ecuación<br />
basada en la medida <strong>de</strong> cistatina C es la más a<strong>de</strong>cuada para<br />
la estimación <strong><strong>de</strong>l</strong> FG, <strong>de</strong>bido en parte a la falta <strong>de</strong> estandarización<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> método <strong>de</strong> medida <strong>de</strong> la cistatina C y a la<br />
heterogeneidad <strong>de</strong> los estudios realizados. En la tabla 6 se<br />
muestran ecuaciones <strong>de</strong> estimación <strong><strong>de</strong>l</strong> FG basadas en la<br />
medida <strong>de</strong> la cistatina C junto al tamaño y tipo población<br />
estudiada, método <strong>de</strong> medida <strong>de</strong> cistatina C y método <strong>de</strong><br />
referencia utilizado para la medida <strong><strong>de</strong>l</strong> FG.<br />
Utilidad clínica <strong>de</strong> la cistatina C<br />
Insuficiencia renal aguda en pacientes críticos<br />
La cistatina C es capaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar el fracaso renal agudo<br />
más precozmente que la creatinina, puesto que su concentración<br />
sérica se eleva entre 36 y 48 horas antes <strong>de</strong> que lo<br />
haga la concentración <strong>de</strong> creatinina sérica 69,70 .<br />
La explicación a esta anticipación diagnóstica se halla<br />
en las características fisiológicas <strong>de</strong> la cistatina C: una vida<br />
media más corta que la creatinina y una menor distribución<br />
a nivel corporal (la cistatina C se ubica sólo en el volumen<br />
extracelular mientras que la creatinina se distribuye por el<br />
agua corporal total).<br />
Los pacientes que se hallan en una Unidad <strong>de</strong> Cuidados<br />
Intensivos presentan una gran morbi-mortalidad, por ello es<br />
imperativo un diagnóstico precoz <strong><strong>de</strong>l</strong> fracaso renal agudo <strong>de</strong><br />
cara a instaurar precozmente el tratamiento más a<strong>de</strong>cuado.<br />
Estudios recientes han <strong>de</strong>mostrado que en los pacientes<br />
críticos, la cistatina C sérica, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> marcador precoz<br />
<strong>de</strong> insuficiencia renal aguda 69,71 , también es un predictor <strong>de</strong><br />
mortalidad, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> la función renal medida<br />
por creatinina sérica 72 .<br />
A<strong>de</strong>más, muchos <strong>de</strong> los pacientes críticos afectos <strong>de</strong><br />
insuficiencia renal aguda, precisan <strong>de</strong> terapias sustitutivas<br />
continuas; en dichos pacientes el nivel <strong>de</strong> función renal
Cistatina C en la evaluación <strong>de</strong> la función renal 57<br />
Tabla 7<br />
crónica.<br />
Clasificación <strong>de</strong> los estadios <strong>de</strong> enfermedad renal<br />
Estadio Descripción Filtrado glomerular<br />
(mL/min/1,73 m 2 )<br />
1 Lesión renal con FG ≥ 90<br />
normal o aumentado<br />
2 Lesión renal con<br />
60-89<br />
disminución leve <strong><strong>de</strong>l</strong> FG<br />
3 Disminución mo<strong>de</strong>rada 30-59<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> FG<br />
4 Disminución severa <strong><strong>de</strong>l</strong> 15-29<br />
FG<br />
5 Fallo renal o diálisis 60 ml/min/1,73m 2 )<br />
En los estadios iniciales <strong>de</strong> la insuficiencia renal, las ecuaciones<br />
basadas en la creatinina sérica tien<strong>de</strong>n a infraestimar<br />
el FG, por ello no son útiles en el diagnóstico <strong>de</strong> la enfermedad<br />
renal incipiente. En cambio, el potencial <strong>de</strong> la<br />
cistatina C se encuentra en el diagnóstico <strong>de</strong> la enfermedad<br />
renal crónica (ERC) en su segundo estadio (tabla 7).<br />
Una proporción pequeña <strong>de</strong> enfermos con ERC evolucionan<br />
hacia enfermedad renal terminal con requerimiento <strong>de</strong><br />
tratamiento renal sustitutivo. Asimismo, suele asociarse a<br />
enfermedad cardiovascular y a una mayor mortalidad, que<br />
es más patente a medida que la función renal se halla más<br />
<strong>de</strong>teriorada 75,76 . El hecho <strong>de</strong> diagnosticar la ERC en estadios<br />
incipientes permite al clínico iniciar <strong>de</strong> forma precoz<br />
toda una serie <strong>de</strong> medidas encaminadas a frenar o estabilizar<br />
la progresión <strong>de</strong> dicha enfermedad así como tratar a<br />
conciencia los factores <strong>de</strong> riesgo cardiovascular que puedan<br />
coexistir en estos pacientes para prevenir los eventos<br />
cardiovasculares. De gran interés es el uso <strong>de</strong> la cistatina<br />
C en pacientes con hipertensión arterial 77 y con diabetes<br />
(tipo1y2) 78,79 para un diagnóstico precoz <strong>de</strong> la enfermedad<br />
renal y evitar en lo posible su progresión y su comorbilidad.<br />
En el campo <strong>de</strong> la diabetes mellitus, recientemente se<br />
han publicado varios artículos que correlacionan la cistatina<br />
C con la albumina en orina y objetivan que ambos marcadores<br />
se hallan involucrados in<strong>de</strong>pendientemente, pero<br />
<strong>de</strong> forma aditiva, en la mortalidad <strong>de</strong> los pacientes adultos<br />
afectos <strong>de</strong> diabetes mellitus tipo 2 80 . A<strong>de</strong>más, se ha<br />
visto que la correlación entre la concentración <strong>de</strong> cistatina C<br />
sérica y la <strong>de</strong> albúmina en orina ya se <strong>de</strong>tecta aunque la concentración<br />
<strong>de</strong> albúmina en orina no se encuentre alterada<br />
o se haya normalizado con tratamiento con fármacos inhibidores<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> sistema renina-angiotensina-aldosterona, con<br />
lo que pequeños cambios en el FG <strong>de</strong>tectados por elevaciones<br />
<strong>de</strong> la concentración sérica <strong>de</strong> cistatina C nos<br />
permiten diagnosticar la afección renal <strong>de</strong> la diabetes mellitus<br />
tipo 2 en fase todavía más incipiente 81,82 . Finalmente,<br />
los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pasan previamente<br />
por un periodo <strong>de</strong> pre-diabetes, en el que pue<strong>de</strong>n<br />
presentar ligeras alteraciones <strong>de</strong> la función renal no <strong>de</strong>tectables<br />
por los métodos tradicionales. En el Western New<br />
York Study realizado en 1.455 pacientes no diabéticos ni<br />
pre-diabéticos con una edad media <strong>de</strong> 56 años y seguidos<br />
durante una media <strong>de</strong> 2 años, se objetivó que los pacientes<br />
que presentaban concentraciones séricas <strong>de</strong> cistatina C<br />
más elevadas en el análisis basal tenían un riesgo 3 veces<br />
superior <strong>de</strong> progresar a pre-diabetes (mientras que la creatinina<br />
sérica o la albumina en orina no eran capaces <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>tectar este <strong>de</strong>terioro incipiente <strong>de</strong> la función renal que<br />
presagia o se <strong>de</strong>sarrolla en paralelo con la condición <strong>de</strong><br />
pre-diabetes) 83 .<br />
Recientemente se han publicado diversos trabajos que<br />
<strong>de</strong>muestran que los pacientes mayores <strong>de</strong> 65 años y con concentraciones<br />
<strong>de</strong> cistatina C elevadas (con creatinina sérica<br />
normal y FG estimado por encima <strong>de</strong> 60 ml/min/1.73m 2 )<br />
a largo plazo presentan mayor morbimortalidad cardiovascular<br />
que los pacientes con concentraciones <strong>de</strong> cistatina<br />
C <strong>de</strong>ntro <strong><strong>de</strong>l</strong> rango <strong>de</strong> la normalidad 84 . Dicho hallazgo<br />
ha hecho plantear si existe un enlace fisiopatológico<br />
directo entre la cistatina C y la enfermedad cardiovascular;<br />
aunque lo más probable es que todo esté relacionado<br />
con la <strong>de</strong>tección precoz <strong>de</strong> la enfermedad renal y las<br />
consecuencias cardiovasculares que dicha patología conlleva.<br />
Pacientes pediátricos<br />
La estimación <strong><strong>de</strong>l</strong> FG basado en la medida <strong>de</strong> la creatinina<br />
sérica y la talla es un procedimiento generalizado en la evaluación<br />
<strong>de</strong> la función renal en la población infantil 85 . Sin<br />
embargo, está sometido a las limitaciones <strong>de</strong> la creatinina<br />
<strong>de</strong>scritas a lo largo <strong>de</strong> la revisión. La concentración sérica <strong>de</strong><br />
cistatina C no se afecta significativamente por los cambios<br />
en la masa muscular, lo cual es una ventaja frente a la creatinina<br />
en la valoración <strong>de</strong> la función renal en la población<br />
pediátrica 86 .<br />
La creatinina se halla muy elevada en el neonato <strong>de</strong>bido<br />
a la inmadurez renal, disminuye sus valores hasta el año <strong>de</strong><br />
vida y posteriormente se incrementa hasta la edad adulta,<br />
siendo más difícil <strong>de</strong>tectar un <strong>de</strong>terioro en la función renal<br />
con la creatinina que con la cistatina C 54 .<br />
Diversos estudios recogen la utilidad <strong>de</strong> la cistatina C en<br />
diferentes situaciones clínicas: en el seguimiento <strong>de</strong> la progresión<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> fallo renal en ERC, en fases iniciales <strong><strong>de</strong>l</strong> fracaso<br />
renal agudo y en pacientes con baja masa muscular 85,87 .<br />
Pacientes con edad avanzada<br />
El envejecimiento <strong>de</strong>teriora progresivamente la función<br />
renal aunque esto no se acompañe <strong>de</strong> un incremento simultáneo<br />
<strong>de</strong> la concentración sérica <strong>de</strong> creatinina, mientras que<br />
sí existe un aumento <strong>de</strong> la concentración sérica <strong>de</strong> cistatina<br />
C 88 . Por ello, en pacientes <strong>de</strong> edad avanzada estaría<br />
indicado usar ecuaciones para estimar el FG basadas en la
58 M. Fernán<strong>de</strong>z García et al<br />
creatinina sérica (puesto que incluyen la edad en su estimación<br />
y compensaría el discreto aumento <strong>de</strong> la concentración<br />
<strong>de</strong> creatinina) o ecuaciones basadas en la cistatina C para<br />
evaluar el grado <strong>de</strong> disfunción renal.<br />
Insuficiencia hepática<br />
En los pacientes con insuficiencia hepática la creatinina<br />
sérica (o las ecuaciones basadas en ella) es un mal indicador<br />
para el diagnóstico <strong>de</strong> insuficiencia renal <strong>de</strong>bido a<br />
la malnutrición, baja ingesta proteica, baja masa muscular<br />
y falta <strong>de</strong> conversión <strong>de</strong> la creatina muscular a<br />
creatinina que presentan estos pacientes. Varios trabajos<br />
han <strong>de</strong>mostrado la superioridad <strong>de</strong> la cistatina C respecto<br />
a la creatinina (o las ecuaciones basadas en ella)<br />
en las poblaciones <strong>de</strong> pacientes afectos <strong>de</strong> insuficiencia<br />
hepática 89,90 .<br />
Trasplante renal<br />
En los pacientes sometidos a trasplante renal la medida <strong>de</strong><br />
la cistatina C podría ser <strong>de</strong> utilidad en las siguientes situaciones:<br />
- En el pos-trasplante renal inmediato: pasados los primeros<br />
8 días se ha visto que es más eficiente la cistatina C<br />
que la creatinina para la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> un retraso en la<br />
función <strong><strong>de</strong>l</strong> injerto (en los primeros días post-trasplante<br />
la cistatina C no sería útil <strong>de</strong>bido a las altas dosis <strong>de</strong><br />
corticoesteroi<strong>de</strong>s administradas) 91,92 .<br />
- En el diagnóstico <strong>de</strong> un rechazo agudo: por su precocidad<br />
en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> la insuficiencia renal aguda.<br />
- En la <strong>de</strong>tección precoz <strong>de</strong> la nefropatía crónica <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
injerto; aunque en este punto hay controversia puesto que<br />
se han publicado artículos que <strong>de</strong>muestran su superioridad<br />
respecto a la creatinina o a las ecuaciones basadas<br />
en ésta 93,94 mientras que algún otro artículo no encuentra<br />
ventajas respecto a la creatinina sérica 95 .<br />
Pacientes en diálisis<br />
En los pacientes sometidos a hemodiálisis convencional <strong>de</strong><br />
bajo flujo la cistatina C aumenta durante la sesión <strong>de</strong> diálisis,<br />
lo cual pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>bido al paso <strong>de</strong> esta proteína <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
compartimiento intersticial al plasmático <strong>de</strong>bido a la hemoconcentración<br />
y a que no es dializable (a diferencia <strong>de</strong> la<br />
urea y <strong>de</strong> la creatinina que tienen un peso molecular menor).<br />
Por esto, a diferencia <strong>de</strong> la creatinina sérica, la cistatina C<br />
sérica refleja la función renal residual incluso <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
la hemodiálisis en los pacientes con insuficiencia renal crónica<br />
terminal 96 . Las técnicas <strong>de</strong> hemodiálisis que utilizan<br />
membranas <strong>de</strong> alta permeabilidad y se basan sobre todo en<br />
el transporte convectivo, como la hemofiltración on-line,<br />
permiten una mayor eliminación <strong>de</strong> la cistatina C 97 .Enlos<br />
pacientes en diálisis peritoneal se ha objetivado que mientras<br />
la urea se elimina <strong><strong>de</strong>l</strong> plasma principalmente a través<br />
<strong>de</strong> la membrana peritoneal, la cistatina C se elimina principalmente<br />
por aclaramiento renal en pacientes con función<br />
renal residual 98 .<br />
En este sentido, Hoek et al <strong>de</strong>scribieron una ecuación<br />
simple obtenida a partir <strong>de</strong> la concentración <strong>de</strong> cistatina C<br />
sérica para estimar la función renal residual en los pacientes<br />
en hemodiálisis y en diálisis peritoneal que era más exacta<br />
y precisa que la ecuación <strong>de</strong> MDRD y sugirieron que podría<br />
ser útil cuando la recolección <strong>de</strong> orina <strong>de</strong> 24 horas no fuera<br />
posible o fuera dificultosa 99 .<br />
Pacientes oncológicos<br />
En los pacientes afectos <strong>de</strong> neoplasias sólidas o cáncer<br />
hematológico, la función renal <strong>de</strong>be monitorizarse estrechamente<br />
para reconocer la insuficiencia renal lo antes posible<br />
<strong>de</strong> cara a evitar el acúmulo <strong>de</strong> los agentes quimioterápicos y<br />
sus metabolitos. A<strong>de</strong>más, los pacientes con cáncer presentan<br />
una disminución <strong>de</strong> la ingesta proteica y una pérdida <strong>de</strong><br />
la masa muscular que pue<strong>de</strong>n provocar una concentración<br />
sérica <strong>de</strong> creatinina <strong>de</strong>ntro <strong><strong>de</strong>l</strong> rango normal a pesar <strong>de</strong> la<br />
disminución <strong>de</strong> la función renal. Se han realizado diferentes<br />
estudios para evaluar la utilidad <strong>de</strong> la cistatina C en los<br />
pacientes neoplásicos y conseguir una valoración más exacta<br />
<strong>de</strong> la función renal, sin embargo los resultados obtenidos<br />
son controvertidos. Hay estudios que <strong>de</strong>muestran que la cistatina<br />
C sérica es mejor marcador <strong>de</strong> función renal que la<br />
creatinina sérica en pacientes neoplásicos y que no se afecta<br />
por la progresión tumoral (presencia o no <strong>de</strong> metástasis) ni<br />
por las distintas estrategias quimioterápicas usadas 100,101 .<br />
Otros estudios no hallan una mayor sensibilidad y especificidad<br />
<strong>de</strong> la cistatina C respecto a las ecuaciones basadas<br />
en creatinina sérica en pacientes neoplásicos, aunque como<br />
crítica a estos estudios <strong>de</strong>stacar que no usan un método <strong>de</strong><br />
referencia para estimar simultáneamente el FG (como la inulina<br />
o radioisótopos) sino que usan ecuaciones basadas en<br />
la creatinina o en el aclaramiento <strong>de</strong> creatinina 102 .Enlos<br />
pacientes pediátricos con cáncer la concentración sérica <strong>de</strong><br />
la cistatina C es mucho más exacta y precisa para diagnosticar<br />
un <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la función renal que la creatinina sérica<br />
o las ecuaciones basadas en ella 103 .<br />
Tabla 8<br />
Filtrado<br />
glomerular<br />
FG 60-90<br />
ml/min/1,73m2<br />
FG 20-60<br />
ml/min/1,73m2<br />
FG
Cistatina C en la evaluación <strong>de</strong> la función renal 59<br />
Otras situaciones clínicas don<strong>de</strong> las ecuaciones <strong>de</strong><br />
filtrado glomerular basadas en la creatinina sérica no son<br />
útiles<br />
Actualmente se están realizando muchos trabajos en grupos<br />
poblacionales don<strong>de</strong> las ecuaciones basadas en la creatinina<br />
sérica no son fiables. En este sentido, la cistatina C ha<br />
<strong>de</strong>mostrado su superioridad sobre las ecuaciones basadas en<br />
la creatinina en pacientes con pesos extremos (en anorexia<br />
y obesidad) 104,105 , en amputados y en pacientes con enfermeda<strong>de</strong>s<br />
neuromusculares 106 , y en el embarazo 107 . También<br />
es útil en la <strong>de</strong>tección precoz <strong>de</strong> la insuficiencia renal en los<br />
pacientes afectos <strong><strong>de</strong>l</strong> virus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficienca humana<br />
(VIH) 108 .<br />
En la tabla 8, adaptada <strong>de</strong> Herget-Rossental 61 , se exponen<br />
aquellas situaciones y grupos <strong>de</strong> pacientes en los que la<br />
cistatina C realmente aporta un valor añadido en el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> la insuficiencia renal.<br />
Conclusiones<br />
A pesar <strong>de</strong> que la cistatina C no contribuye todavía a la estratificación<br />
<strong>de</strong> la ERC, la medida <strong>de</strong> su concentración sérica<br />
por sí sola proporciona una estimación <strong><strong>de</strong>l</strong> FG al menos tan<br />
exacta como la <strong>de</strong> la creatinina ajustada por edad, sexo y<br />
raza en la población con ERC 63 .<br />
Constituye una herramienta diagnóstica superior a la<br />
creatinina en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> una alteración precoz <strong>de</strong> la<br />
función renal (FG 60-90 mL/min/1,73m 2 ) 17,56,61 . La medida<br />
<strong>de</strong> la cistatina C aña<strong>de</strong> información <strong>de</strong> interés en pacientes<br />
con valores <strong>de</strong> FG entre 20 y 60 mL/min/1,73m 2 don<strong>de</strong><br />
el uso <strong>de</strong> la ecuación MDRD es ina<strong>de</strong>cuado (individuos con<br />
alteraciones en la masa muscular, síndrome nefrótico, insuficiencia<br />
hepática y enfermedad renal crónica agudizada) 61 .<br />
A<strong>de</strong>más, parece aportar información útil en individuos <strong>de</strong><br />
edad avanzada, pacientes diabéticos y portadores <strong><strong>de</strong>l</strong> VIH.<br />
La cistatina C proporciona ciertas ventajas respecto a la<br />
creatinina y a las ecuaciones <strong>de</strong> estimación <strong>de</strong> FG basadas<br />
en ella en la población pediátrica. Asimismo, es un marcador<br />
precoz en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> la insuficiencia renal aguda.<br />
Entre las limitaciones <strong>de</strong> su uso cabe <strong>de</strong>stacar la alteración<br />
<strong>de</strong> su concentración por factores distintos al FG como la<br />
disfunción tiroi<strong>de</strong>a, cáncer y tratamientos farmacológicos.<br />
Actualmente no existe evi<strong>de</strong>ncia científica suficiente que<br />
justifique la sustitución <strong>de</strong> la creatinina y sus ecuaciones <strong>de</strong><br />
estimación <strong><strong>de</strong>l</strong> FG por la cistatina C en la evaluación <strong>de</strong> la<br />
función renal. Es necesaria la realización <strong>de</strong> estudios multicéntricos<br />
y <strong>de</strong> coste-eficacia para optimizar el uso <strong>de</strong> la<br />
cistatina C y proporcionar estimaciones más exactas <strong><strong>de</strong>l</strong> FG 2 .<br />
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Med. 2007;167:2213—9.
INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES<br />
REVISTA DEL LABORATORIO CLÍNICO es el órgano oficial <strong>de</strong> expresión <strong>de</strong> la<br />
Asociación Española <strong>de</strong> Biopatología Médica (AEBM), la Asociación Española<br />
<strong>de</strong> Farmacéuticos Analistas (AEFA) y la Sociedad Española <strong>de</strong> Bioquímica<br />
Clínica y Patología Molecular (SEQC). La revista publica artículos<br />
científicos relacionados con las llamadas Ciencias <strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico.<br />
Se adhiere a los “Requisitos <strong>de</strong> uniformidad para manuscritos presentados<br />
para publicación en revistas biomédicas” elaborados por el Comité Internacional<br />
<strong>de</strong> Editores <strong>de</strong> <strong>Revista</strong>s Médicas (http://www.icmje.org), por lo<br />
que los manuscritos <strong>de</strong>ben elaborarse siguiendo sus recomendaciones.<br />
SECCIONES<br />
Artículos originales. Trabajos <strong>de</strong> investigación en el ámbito <strong>de</strong> las Ciencias<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> Laboratorio Clínico. El texto no <strong>de</strong>be superar las 3.500 palabras excluyendo<br />
el resumen ni incluir más <strong>de</strong> 30 referencias bibliográficas. El texto<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> artículo estará estructurado como se indica en la preparación <strong>de</strong> manuscritos.<br />
La extensión <strong><strong>de</strong>l</strong> resumen será <strong>de</strong> 250 palabras y tendrá los siguientes<br />
apartados: Introducción, Material y métodos, Resultados y Conclusiones<br />
Es aconsejable que el número <strong>de</strong> firmantes no sea superior a seis.<br />
Notas técnicas. Sirven para publicar manuscritos <strong>de</strong> menor extensión<br />
(1.500 palabras máximo) que abor<strong>de</strong>n aspectos eminentemente prácticos,<br />
temas muy concretos o estudios o aspectos meramente <strong>de</strong>scriptivos.<br />
Artículos <strong>de</strong> revisión y editoriales. Habitualmente realizados ambos<br />
por encargo específico. La extensión <strong><strong>de</strong>l</strong> texto no exce<strong>de</strong>rá las 4.000 palabras<br />
para las revisiones y 1.500 para los editoriales. Las revisiones incluirán<br />
un resumen no estructurado <strong>de</strong> unas 150 palabras.<br />
Cartas al Director. Se publicarán, preferentemente, aquellas que hagan<br />
referencia a trabajos publicados en los últimos números <strong>de</strong> la revista<br />
y que aporten opiniones, observaciones o experiencias susceptibles<br />
<strong>de</strong> ser resumidas en un texto breve (750 palabras como máximo, más<br />
una tabla o una figura, y hasta diez referencias bibliográficas). El número<br />
<strong>de</strong> autores firmantes no <strong>de</strong>berá exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> tres.<br />
Otras secciones. El Comité Editorial podrá acordar la publicación <strong>de</strong><br />
otras secciones distintas <strong>de</strong> las mencionadas por acuerdo con las socieda<strong>de</strong>s<br />
representadas en la revista.<br />
INFORMACIÓN GENERAL<br />
Envío <strong>de</strong> manuscritos. Los manuscritos <strong>de</strong>ben remitirse a través <strong>de</strong><br />
la siguiente dirección: http://ees.elsevier.com/labclin/<br />
Todas las contribuciones originales, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las que consi<strong>de</strong>re el Comité<br />
Editorial, serán evaluadas antes <strong>de</strong> ser aceptadas por revisión externa<br />
y anónima por pares (peer review). El envío <strong>de</strong> un artículo a la REVISTA DEL LA-<br />
BORATORIO CLÍNICO implica que es original y que no ha sido previamente total<br />
o parcialmente publicado ni está siendo evaluado para su publicación en<br />
otra revista. No se aceptará material previamente publicado. Los autores<br />
son responsables <strong>de</strong> obtener los oportunos permisos para reproducir parcialmente<br />
material (texto, tablas o figuras). Los originales <strong>de</strong>berán ir acompañados<br />
<strong>de</strong> un escrito, firmado por todos los autores, en el que se especifiquen<br />
estos extremos.<br />
Proceso editorial. La redacción <strong>de</strong> REVISTA DEL LABORATORIO CLÍNICO acusará<br />
recibo <strong>de</strong> los trabajos recibidos indicando la referencia correspondiente a cada<br />
envío, e informará acerca <strong>de</strong> su aceptación. Cuando el Comité Editorial sugiera<br />
efectuar modificaciones en los artículos, los autores <strong>de</strong>berán enviar <strong>de</strong><br />
nuevo el artículo con las modificaciones realizadas, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> un documento<br />
especificando las modificaciones efectuadas (tanto sugeridas por el Comité<br />
Editorial como por los evaluadores). En todas las comunicaciones <strong>de</strong>berá<br />
indicarse la referencia asignada por la redacción. El Comité Editorial se reserva<br />
recomendar la modificación <strong><strong>de</strong>l</strong> trabajo para incluirlo en una sección diferente<br />
a la inicialmente consi<strong>de</strong>rada por los autores. Antes <strong>de</strong> la publicación<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> artículo, el autor indicado para la correspon<strong>de</strong>ncia en la primera página<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> manuscrito recibirá una prueba <strong>de</strong> composición <strong><strong>de</strong>l</strong> artículo. El autor <strong>de</strong>berá<br />
respon<strong>de</strong>r en 48 h dando su visto bueno para la impresión o indicando<br />
las correcciones necesarias, si fuera preciso. Las correcciones <strong>de</strong>ben limitarse<br />
a los errores <strong>de</strong> imprenta, nunca serán adiciones o cambios <strong><strong>de</strong>l</strong> original.<br />
Derechos <strong>de</strong> autor. La presentación <strong>de</strong> originales implica que, en caso<br />
<strong>de</strong> ser aceptado para su publicación, se solicitará a los autores que transfieran<br />
los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> copyright a REVISTA DEL LABORATORIO CLÍNICO, que pasarán<br />
a ser propiedad permanente <strong>de</strong> REVISTA DEL LABORATORIO CLÍNICO y no podrán<br />
ser reproducidos en parte o totalmente sin su autorización expresa.<br />
Autoría. En la lista <strong>de</strong> autores <strong>de</strong>ben figurar únicamente las personas<br />
que cumplan cada uno <strong>de</strong> los siguientes requisitos:<br />
– Haber participado en la concepción y realización <strong><strong>de</strong>l</strong> trabajo que ha<br />
dado como resultado el artículo en cuestión.<br />
– Haber participado en la redacción <strong><strong>de</strong>l</strong> texto y en sus posibles revisiones<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> mismo.<br />
– Haber aprobado la versión que finalmente va a ser publicada.<br />
Conflictos <strong>de</strong> intereses. Los autores <strong>de</strong>ben indicar cualquier relación<br />
financiera que pudiera dar lugar a un conflicto <strong>de</strong> intereses en relación<br />
con el artículo publicado. Incluso si los autores consi<strong>de</strong>ran que no<br />
los hay, <strong>de</strong>berán indicarlo.<br />
Responsabilida<strong>de</strong>s éticas. Cuando se <strong>de</strong>scriben experimentos que<br />
se han realizado en seres humanos, se <strong>de</strong>be indicar si los procedimientos<br />
seguidos son conformes a las normas éticas <strong><strong>de</strong>l</strong> comité <strong>de</strong> experimentación<br />
humana responsable (institucional o regional), y <strong>de</strong> acuerdo<br />
con la Asociación Médica Mundial y la Declaración <strong>de</strong> Helsinki<br />
(http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm). No se <strong>de</strong>ben utilizar nombres,<br />
iniciales o números <strong>de</strong> hospital, sobre todo en las figuras. Cuando se<br />
<strong>de</strong>scriben experimentos en animales, se <strong>de</strong>be indicar si se han seguido las<br />
pautas <strong>de</strong> una institución o consejo <strong>de</strong> investigación internacional, o una ley<br />
nacional reguladora <strong><strong>de</strong>l</strong> cuidado y la utilización <strong>de</strong> animales <strong>de</strong> laboratorio.<br />
En todo caso, <strong>de</strong>berá acompañarse una <strong>de</strong>claración escrita en tal sentido.<br />
Consentimiento informado. Los autores <strong>de</strong>ben mencionar en la sección<br />
<strong>de</strong> métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes y<br />
controles han sido realizados tras la obtención <strong><strong>de</strong>l</strong> consentimiento informado.<br />
Si se reproducen fotografías o datos <strong>de</strong> pacientes, los autores son<br />
responsables <strong>de</strong> la obtención <strong><strong>de</strong>l</strong> consentimiento por escrito, autorizando<br />
su publicación, reproducción y divulgación en soporte papel e internet.<br />
PREPARACIÓN DE MANUSCRITOS<br />
La presentación <strong>de</strong> los trabajos se hará en hojas DIN A4 (210 × 297<br />
mm) escritas a doble espacio (30 líneas por página), con tipo <strong>de</strong> letra<br />
Arial <strong>de</strong> tamaño 12. Las hojas irán numeradas correlativamente en la<br />
parte inferior central. Cada parte <strong><strong>de</strong>l</strong> manuscrito empezará una página<br />
en el siguiente or<strong>de</strong>n:<br />
1. Primera página. Incluirá, en el or<strong>de</strong>n que se cita, los siguientes datos:<br />
título completo <strong><strong>de</strong>l</strong> artículo (en castellano y en inglés), nombre completo<br />
y apellidos <strong>de</strong> los autores, nombre completo y dirección <strong><strong>de</strong>l</strong> centro
<strong>de</strong> trabajo, dirección postal, telefax, dirección <strong>de</strong> correo electrónico, y título<br />
abreviado <strong><strong>de</strong>l</strong> artículo. Junto a la carta <strong>de</strong> presentación <strong>de</strong> cada envío<br />
<strong>de</strong> originales se aportará la dirección postal y correo electrónico <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
autor principal para correspon<strong>de</strong>ncia.<br />
2. Resumen y palabras clave. Se incluirá un resumen según la sección<br />
a la que pertenece el trabajo (léase apartado secciones), redactado<br />
en castellano e inglés. En la parte inferior <strong><strong>de</strong>l</strong> resumen se incluirán <strong>de</strong> 3<br />
a 5 palabras o frases cortas, en castellano e inglés, que facilitarán la inclusión<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> trabajo en índices. Se recomienda que las palabras clave estén<br />
incluidas en la lista <strong><strong>de</strong>l</strong> Medical Subject Headings (MeSH) <strong><strong>de</strong>l</strong> In<strong>de</strong>x<br />
Medicus (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi)<br />
3. Texto. Se recomienda la redacción <strong><strong>de</strong>l</strong> texto en estilo impersonal.<br />
Los trabajos <strong>de</strong>ben dividirse en apartados, con arreglo al siguiente esquema<br />
general:<br />
a) Introducción. Será breve y <strong>de</strong>be expresar el contexto o los antece<strong>de</strong>ntes<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> estudio y enunciar el objetivo <strong>de</strong> la investigación.<br />
b) Material y métodos. En general <strong>de</strong>be indicarse el centro don<strong>de</strong> se ha realizado<br />
el trabajo, su duración y características, el criterio <strong>de</strong> selección empleado<br />
y las técnicas utilizadas, proporcionando los <strong>de</strong>talles suficientes<br />
para que una experiencia <strong>de</strong>terminada pueda repetirse sobre la base <strong>de</strong><br />
esta información. Se han <strong>de</strong> <strong>de</strong>scribir con <strong>de</strong>talle los métodos estadísticos.<br />
c) Resultados. Se expondrán <strong>de</strong> forma concisa. Estos datos se expondrán en el<br />
texto pudiendo complementarse con tablas y figuras, para mayor claridad.<br />
d) Discusión. Destaca los aspectos más novedosos e importantes <strong><strong>de</strong>l</strong> estudio<br />
y las conclusiones que <strong>de</strong> ellos se <strong>de</strong>ducen.<br />
e) Agra<strong>de</strong>cimientos. Se incluirán al final <strong><strong>de</strong>l</strong> texto.<br />
4. Referencias bibliográficas. Seguirán el or<strong>de</strong>n consecutivo en que<br />
aparezcan en el texto con la correspondiente numeración correlativa en<br />
números arábigos entre paréntesis y en cursiva, según los «Requisitos <strong>de</strong><br />
uniformidad para manuscritos presentados para publicación en revistas<br />
biomédicas» antes citados (http:// www.icmje.org/).<br />
Los nombres <strong>de</strong> las revistas <strong>de</strong>ben abreviarse <strong>de</strong> acuerdo con el estilo<br />
usado en el In<strong>de</strong>x Medicus/Medline: «List of Journals In<strong>de</strong>xed» que se incluye<br />
todos los años en el número <strong>de</strong> enero <strong><strong>de</strong>l</strong> In<strong>de</strong>x Medicus, también<br />
disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi<br />
No se <strong>de</strong>ben incluir citas difícilmente asequibles o verificables, como<br />
resúmenes <strong>de</strong> congresos o comunicaciones personales. Los autores son<br />
responsables <strong>de</strong> la exactitud y a<strong>de</strong>cuada presentación <strong>de</strong> las referencias<br />
bibliográficas, que seguirán el estilo recomendado por el Comité Internacional<br />
<strong>de</strong> Editores <strong>de</strong> <strong>Revista</strong>s Biomédicas, que se pue<strong>de</strong> consultar en:<br />
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html<br />
Seguidamente se dan unos ejemplos <strong>de</strong> formatos correctos <strong>de</strong> citas<br />
bibliográficas:<br />
1. Artículos <strong>de</strong> revistas<br />
25. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in<br />
HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7.<br />
Artículo con más <strong>de</strong> 6 autores:<br />
26. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding<br />
JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after<br />
cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935:40-6.<br />
Artículo corporativo:<br />
27. Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin,<br />
and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance.<br />
Hypertension. 2002;40:679-86.<br />
Suplemento <strong>de</strong> un volumen:<br />
28. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of<br />
frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine<br />
and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.<br />
2. Libros y capítulos <strong>de</strong> libros<br />
29. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology.<br />
4. a ed. St. Louis: Mosby; 2002.<br />
30. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative<br />
obstetrics. 2. a ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2002.<br />
Capítulo <strong>de</strong> libro:<br />
31. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in<br />
human solid tumors. En: Vogelstein B, Kinzler KW, editores. The genetic<br />
basis of human cancer. Nueva York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.<br />
3. Artículo <strong>de</strong> revista en Internet<br />
32. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the<br />
ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serie en internet]. 2002 Jun [citado<br />
12 Ago 2002];102(6):[aprox 3 p.]. Disponible en: http://www.nursing<br />
world.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm<br />
4. Página principal <strong>de</strong> un sitio web<br />
33. Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association<br />
of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [actualizado 16 May 2002; citado<br />
9 Jul 2002]. Disponible en: http://www.cancer-pain.org/.<br />
5. Tablas. Las tablas se presentarán preferiblemente en los formatos<br />
electrónicos habituales, para imprimir en hojas aparte que incluirán: a)<br />
numeración <strong>de</strong> la tabla con números arábigos; b) enunciado (título) correspondiente,<br />
y c) una sola tabla por hoja. Las siglas y abreviaturas se<br />
acompañarán siempre <strong>de</strong> una nota explicativa al pie y en or<strong>de</strong>n alfabético.<br />
En el caso <strong>de</strong> reproducir datos <strong>de</strong> otra publicación, el autor <strong>de</strong>berá<br />
obtener el permiso escrito y hará constar referencia <strong><strong>de</strong>l</strong> original. El contenido<br />
es autoexplicativo y los datos que incluyen no figuran en el texto<br />
ni en las figuras.<br />
6. Figuras (gráficos, esquemas o imágenes). No se aceptarán las<br />
imágenes fotográficas o microscópicas <strong>de</strong> calidad insatisfactoria o <strong>de</strong> insuficiente<br />
valor <strong>de</strong>mostrativo. Es recomendable utilizar los formatos jpg<br />
o tiff, <strong>de</strong> resolución no inferior a 300 puntos por pulgada (dpi). El tamaño<br />
ha <strong>de</strong> ser también <strong>de</strong> 9 × 12 cm, en un número no superior a 6. No<br />
será aceptado cualquier tipo <strong>de</strong> material iconográfico presentado en color.<br />
Las figuras se numerarán con números arábigos, <strong>de</strong> acuerdo con su<br />
or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> aparición en el texto. Las leyendas <strong>de</strong> las figuras se incluirán<br />
en hoja aparte al final <strong><strong>de</strong>l</strong> manuscrito, i<strong>de</strong>ntificadas con números arábigos.<br />
Deben i<strong>de</strong>ntificarse las abreviaturas empleadas por or<strong>de</strong>n alfabético.<br />
La leyenda correspondiente a cada figura irá mecanografiada a doble<br />
espacio, en una página aparte, para cada figura. Deberá ser clara y concisa<br />
y contendrá la explicación <strong>de</strong> cada abreviatura o símbolo utilizado.<br />
En el caso <strong>de</strong> reproducir figuras <strong>de</strong> otra publicación, el autor <strong>de</strong>berá obtener<br />
el permiso escrito y hará constar referencia <strong><strong>de</strong>l</strong> original. Las fotografías<br />
<strong>de</strong> personas <strong>de</strong>ben realizarse <strong>de</strong> manera que no sean i<strong>de</strong>ntificables<br />
o se adjuntará el consentimiento <strong>de</strong> su uso por parte <strong>de</strong> la persona<br />
fotografiada.<br />
7. Símbolos estadísticos, matemáticos y bioquímicos. Los símbolos<br />
estadísticos y matemáticos utilizados en el texto, las tablas y las figuras<br />
<strong>de</strong>ben ser los recomendados por la Organización Internacional<br />
<strong>de</strong> Normalización (ISO). Se recomienda la utilización <strong>de</strong> las unida<strong>de</strong>s<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> Sistema Internacional <strong>de</strong> Unida<strong>de</strong>s, aunque eventualmente se<br />
aceptarán las unida<strong>de</strong>s convencionales, y se indicará la nomenclatura<br />
oficial <strong>de</strong> los constituyentes biológicos. No se <strong>de</strong>be utilizar en el texto<br />
símbolos no estandarizados y se restringirá su uso en ecuaciones, tablas<br />
y figuras. No obstante, cuando excepcionalmente la estructura <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
texto aconseje su utilización, <strong>de</strong>berá incluirse el símbolo entre paréntesis<br />
a continuación <strong><strong>de</strong>l</strong> término sin abreviar la primera vez que sea<br />
utilizado en el texto.