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MODELO PARA LA PRÁCTICA 1Medias de compresión para eltratamiento del linfedemaCJ MoffattEl Proyecto Linfedema(Lymphoedema Framework)es una asociación fundada enGran Bretaña con el objetivode realzar la importancia dellinfedema y de mejorar laspautas de su tratamientomediante la participación demédicos especialistas,médicos generales, gruposde pacientes, organismossanitarios y la industria deltratamiento de las heridas yde las medias de compresión.RESUMENEste documento está orientadohacia las medias de compresiónpara el tratamiento del linfedemade la extremidad inferior.Bibliografía:1. Boccardo F, Michelini S, Zili A,Campisi C. Epidemiology oflymphedema. Phlebolymphology1999; 26: 25-29.CBE, FRCN, Profesora deEnfermería y Codirectora, Centrefor Research and Implementationof Clinical Practice, Faculty ofHealth and Social Sciences,Thames Valley University,Londres, RU. Antigua presidenta,European Wound ManagementAssociation (EWMA)Aunque se calcula que el linfedema afecta a 140millones de personas en el mundo 1 , la sensaciónen Europa es que ésta es una enfermedad rarapara la que apenas existe tratamiento. Sinembargo, cada vez es más evidente que ellinfedema y la disfunción venolinfática sontrastornos relativamente frecuentes y que unaactuación experta puede aliviar el intensosufrimiento que producen. La serie Template forPractice es una iniciativa didáctica recienteconcebida para realzar la importancia dellinfedema y para mejorar las pautas de sutratamiento mediante una información concisa,oportuna y muy práctica.En este número, Medias de compresión para eltratamiento del linfedema, se reconoce que lasmedias de compresión cumplen una funciónfundamental en el tratamiento del linfedema dela extremidad inferior. La orientación que seproporciona es una síntesis del trabajo llevado acabo por el Proyecto Linfedema con pacientes,médicos y industria. Ahora, la experienciainternacional del grupo editorial ha trasladado laorientación al ámbito europeo.El Proyecto Linfedema rinde homenaje altrabajo realizado en países tales como Francia,Alemania, Países Bajos y España, donde sefacilita el reembolso de las prendas decompresión. La elaboración de las propiasdirectrices del Proyecto Linfedema ha influido enla decisión del Ministerio de Sanidad del ReinoUnido de incluir las prendas de compresión parael tratamiento del linfedema en su catálogo detarifas (UK Drug Tariff ) a partir del 1 de marzo de2006.Para utilizar de manera óptima la variedad deprendas de compresión disponibles, los médicosnecesitan comprender la importancia de losaspectos técnicos de la confección de las medias,así como la teoría de la presoterapia. Además,deben ser conscientes de la diversidad ycomplejidad de las necesidades que presentanlos pacientes con linfedema y adecuar el enfoqueterapéutico para proporcionar una media eficazque se ajuste correctamente, que resulte cómoday que favorezca su uso prolongado.En el primer artículo, Clark y Krimmeldescriben la confección básica de las medias decompresión y cómo influyen las característicasdel tejido en su eficacia clínica. A continuación secomenta el alcance de las normativas de lasmedias de compresión y se comparan diferentesclasificaciones de la compresión.En el segundo artículo se comenta la evidenciaque respalda el uso de las medias de compresiónpara el tratamiento del linfedema. Partsch yJünger explican la fisiopatología del linfedema, dela disfunción venolinfática y del edema pordescompresión, así como el mecanismo deacción de la terapia de compresión. Tambiénofrecen un resumen de los estudios sobre laeficacia de las medias de compresión y comentanlas consecuencias clínicas de un nuevoparámetro de los dispositivos de compresión: el“índice de rigidez estática”.El último artículo es una guía práctica para latoma de decisiones sobre el uso de las medias decompresión en el tratamiento del linfedema de laextremidad inferior. Se presenta una clasificaciónnueva para las medias de compresión que abarcalas descripciones clínicas del linfedemaexistentes en Europa. Mediante unasexplicaciones claras se conduce al facultativo através de los procesos que intervienen en eltratamiento con medias de compresión: ladecisión de prescribir la prenda; la elección delgrado de compresión, del tipo de confección y delmodelo adecuados; la toma de medidas; y larevisión y control del ajuste de la media. Se hacehincapié en proporcionar una prenda queresponda a una perspectiva integral y quesatisfaga todas las necesidades del paciente.Sabemos que la base científica que sustenta eltratamiento del linfedema es pequeña y que sonnecesarias muchas investigaciones para poderestablecer un tratamiento definitivo. El ProyectoLinfedema tiene la esperanza de que este modelode colaboración entre pacientes, médicos eindustria se generalice, favorezca el conocimientodel linfedema y estimule la creación de productosinnovadores.Mediante la explicación de la base teórica ydel uso de las medias de compresión para eltratamiento del linfedema, este documentopretende fomentar el empleo de dichas prendaspor parte de facultativos y pacientes, así comotransformar la experiencia de los pacientes conlinfedema.

2 MODELO PARA LA PRÁCTICAEl linfedema y la confeccióny clasificación de las mediasde compresiónM Clark 1 , G Krimmel 2Existen numerosos modelosde medias de compresión,abarcando desde las mediaspor debajo de la rodilla hastalos pantys. El modelo y elgrado de compresiónprescritos para los pacientescon linfedema dependen demuchos factores, tales como lalocalización, la extensión y laintensidad de la tumefacción,la capacidad del paciente paraaplicar y tolerar la compresión,y las preferencias del paciente.En este artículo se describen laconfección y la clasificación delas medias de compresión.FIGURA 1 Dibujo esquemático delos hilos estructural e interno en eltejido: punto circular (arriba),punto plano (abajo)1. Becario de investigaciónprincipal, Wound Healing ResearchUnit, Cardiff University, Cardiff, RU2. Director General, BSN-JobstGmbH, Emmerich am Rhein,AlemaniaEl linfedema aparece como consecuencia de untrastorno del drenaje linfático y puede alterarnotablemente el tamaño y la forma de la zonaafectada 1 . El tratamiento de la tumefacción de laextremidad abarca diversos métodos dirigidos areducir la hinchazón local, entre los que seencuentran un tipo especial de masaje (drenajelinfático manual) y la aplicación de vendajes ymedias de compresión 2,3 .PRINCIPIOS DE LA COMPRESIÓNCuando se ha tomado la decisión clínicarazonada de utilizar prendas de compresión,hay que comprobar que la piel de la zonaafectada por la tumefacción esté indemne, queel paciente sea capaz de ponerse y quitarse lamedia y que el tamaño y la forma de laextremidad permitan la aplicación de la media(aunque este último requisito se puede obviarcon el uso de prendas a medida) 1 .Tanto en las medias como en los vendajescompresivos, el grado de compresión alcanzadodepende de una interacción compleja entre lascaracterísticas físicas y la confección de lavenda o de la media, el tamaño y la forma de laextremidad sobre la cual se va a aplicar y lahiloestructuralhiloestructuralhilointernohilointernoactividad del paciente que lo lleva 4 .Como principio general, el grado decompresión es directamente proporcional a latensión con la que se aplica el dispositivo decompresión y está en relación inversa con eltamaño de la extremidad – esta regla general sedenomina ley de Laplace 4 . En las medias decompresión, la tensión está determinada en sumayor parte por los materiales y el método deconfección empleados.Los vendajes y medias de compresión seutilizan principalmente para el tratamiento y laprevención de las recidivas de las úlcerasvenosas de la extremidad inferior y ejercen unapresión estática relativamente baja sobre lapierna (hasta un máximo de 46 mmHg en eltobillo) 5 . Sin embargo, cuando se emplean comoparte del tratamiento del linfedema es necesariauna compresión más fuerte, lo cual se consiguecon medias de compresión “muy fuerte” capacesde aplicar como mínimo 49 mmHg en el tobillo 6 .CONFECCIÓN DE LA MEDIALa compresión que proporciona la mediadepende del hilo utilizado y de la técnicaempleada para tricotar el hilo hasta paraelaborar el tejido del producto final.HiloEn las medias de compresión se utilizan dossistemas de hilo entretejido que se tricotanjuntos para elaborar el tejido de la prenda(Figura 1). El hilo estructural aporta el grosor yla rigidez del tejido tricotado, mientras que elhilo interno proporciona la compresión (para lasdefiniciones véase el Recuadro 1 en la página 4).Los hilos interno y estructural se elaboranenrollando poliamida o algodón alrededor de unnúcleo extensible de látex o de elastano (Lycra)(Figura 2). Regulando el recubrimiento semodifica la extensibilidad y la fuerza del hilo, asícomo el grosor, la textura y el aspecto del tejidotricotado. La compresión de la prenda seincrementa principalmente aumentando elgrosor del núcleo elástico del hilo interno, sibien también se puede ajustar el hiloestructural.

4 MODELO PARA LA PRÁCTICATABLA 2 Comparación de la clasificación de las medias según las normasbritánica, francesa y alemana de las medias de compresión 7-9Los rangos en mmHg corresponden a la presion aplicada en el punto B (mínima circunferenciaen tobillo) por las medias de compresiónNorma británica Norma francesa Norma alemanaBS 6612:1985 ASQUAL RAL-GZ 387:2000Método de evaluación HATRA IFTH HOSYClase I 14-17 mmHg 10-15 mmHg 18-21 mmHgClase II 18-24 mmHg 15-20 mmHg 23-32 mmHgClase III 25-35 mmHg 20-36 mmHg 34-46 mmHgClase IV No descrita > 36 mmHg >49 mmHgRECUADRO 1 Definición delos parámetros■ Compresión – presión aplicadasobre la extremidad por partede la prenda acabada.■ Fuerza – medida de la facilidadcon que se extiende el hilo. Unhilo más fuerte es menos fácilde extender y aplicará mayorcompresión.■ Rigidez – medida de laflexibilidad del tejido. Untejido rígido es mejor parapuentear los plieguescutáneos y es menos propensoa clavarse en la piel.■ Extensibilidad – medida de lacapacidad de elongación delhilo. Una gran extensibilidadse asocia a mayor facilidadpara ponerse la prenda.■ Grosor – grosor del tejido o delhilo. Un hilo más gruesoproduce un tejido más grueso.Por lo general, un tejido gruesoes más rígido que un tejidofino, pero se tolera peor desdeel punto de vista estético.Las normativas describen los métodosempleados para determinar la compresióngradual que ejercen las medias de compresiónsobre la pierna, y su objetivo es la cuantificaciónin vitro de la presión supuestamente aplicada endiversos puntos de la extremidad. Para clasificarlas medias en las clases de compresión I-IV seutiliza la compresión medida en el tobillo. Sinembargo, el intervalo de presión que definecada clase varía entre las diferentes normativas,y durante la evaluación se utilizan tres técnicasdistintas para determinar la compresión (Tabla 2).Normativas y el tamaño y forma de laextremidadAunque algunos pacientes con deformidad dela extremidad necesitan prendas a medida, lamayoría de las normativas sólo tienen encuenta las prendas estándar. Una excepción esla norma alemana, y en Alemania se aconsejautilizar prendas a medida para el tratamientodel linfedema.Las normativas nacionales atiendenexclusivamente a la definición de la presiónejercida sobre la extremidad inferior. En lasnormativas actuales no se describe cómoclasificar la compresión que aplican las mangassobre la extremidad superior. A pesar de ello,los fabricantes ofrecen una amplia gama deproductos para la extremidad superior queestán bien clasificados de acuerdo con lacompresión que producen.Normativas y la orientación clínicaLas normativas son muy útiles para garantizarel grado aproximado de compresión ejercidapor un producto concreto y constituyen la basede las estrategias de reembolso local. Sinembargo, contienen poca información acercadel uso de las prendas de compresión para eltratamiento del linfedema. Esta ausencia deorientación clínica impulsó en Holanda lacreación de unas directrices para la prescripcióny el uso de diversos tipos de prendas decompresión en el linfedema 11 . Las prendas decompresión se incluyeron hace muy pocotiempo en el catálogo de tarifas británico (UKDrug Tariff) en función de una nuevaclasificación clínica de las prendas decompresión que está en concordancia con otrasnormativas europeas 6 .CONCLUSIÓNComprender cómo afecta la confección de lasmedias, en especial la técnica de tricotado, a laeficacia de la prenda, ayuda a los facultativos aelegir las medias más adecuadas para suspacientes.Las normativas nacionales actuales secrearon para orientar a los fabricantes y paraclasificar las prendas de acuerdo con lacompresión ejercida. La clasificación de lasmedias de compresión es inconstante entre losdistintos países de Europa. En el futuro, laampliación de las normativas podría abarcar lasmangas de compresión y, en los países en losque aún no están incluidas, las prendas amedida.Las normativas no se concibieron paradefinir de forma general el complicado campodel tratamiento del edema. La elaboración deunas directrices clínicas que relacionen lasmedias de compresión clasificadas según lasnormativas con los parámetros clínicos ayudaráde manera considerable a los médicos quetratan el linfedema. Es fundamental que losfacultativos recuerden que la presión realejercida por una prenda correspondiente a unadeterminada clase de compresión depende denumerosos parámetros del paciente y delfacultativo.BIBLIOGRAFÍA1. Regnard C, Allport S, Stephenson L. ABC of palliative care.Mouth care, skin care, and lymphoedema. BMJ 1997;315(7114): 1002-25.2. Földi E, Földi M, Weissleder H. Conservative treatment oflymphoedema of the limbs. Angiology 1985; 36(3): 171-80.3. Ko DS, Lerner R, Klose G, Cosimi AB. Effective treatment oflymphedema of the extremities. Arch Surg 1998; 133(4): 452-58.4. Clark M. Compression bandages: principles and definitions.In: European Wound Management Association (EWMA).Position Document: Understanding compression therapy.London: MEP Ltd, 2003; 5-7.5. Coull A, Clark M. Best practice statement for compressionhosiery. Wounds UK 2005; 1(1): 70-79.6. Doherty D, Morgan P, Moffatt C. Role of hosiery in lower limblymphoedema. In: Lymphoedema Framework. Template forpractice: compression hosiery in lymphoedema. London: MEPLtd, 2006; 10-21.7. British Standards Institution. Specification for graduatedcompression hosiery. BS 6612:1985. London: BSI, 1985.Available from: www.cenorm.be/catweb.8. Certificat de qualite-produits. Referentiel technique prescrit pourles ortheses elastiques de contention des membres. Paris:ASQUAL, 1999.9. Deutsches Institut für Gütesicherung und Kennzeichnung.Medizinische Kompressionsstrümpfe RAL-GZ 387. Berlin: Beuth2000. Available from: www.beuth.de.10. CEN/Technical Committee 205/WG2. Medical compressionhosiery. Draft for Development DD ENV 12718: 2001.Available from: www.cenorm.be/catweb.11. Hulpmiddelenkompas. Therapeutische Elastische Kousen.Netherlands, Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen,2002. Available from: www.lymfoedeem.nl (accessed March2006).

MODELO PARA LA PRÁCTICA 5Evidencia sobre el uso de lasmedias de compresión en ellinfedemaH Partsch 1 , M Jünger 2La práctica clínica debebasarse en la aplicación deestrategias de tratamientorespaldadas por datoscientíficos. En este artículo sereúnen los datos disponiblesacerca del mecanismo deacción y la eficacia de lasmedias de compresión en eltratamiento del linfedema y secomentan las posiblesconsecuencias clínicas de loscambios que sufre la presióndebajo de la media en lasdiferentes posiciones de laextremidad y durante distintasactividades.1. Profesor de Dermatología,Universidad de Medicina, Viena,Austria2. Profesor de Dermatología,Universidad de Ernst-Moritz-Arndt,Greifswald, AlemaniaLas medias son el método de compresión quemás se utiliza para el tratamiento a largo plazodel linfedema de la extremidad inferior. Sinembargo, existen pocas pruebas científicas quejustifiquen el uso de las medias de compresiónen esta enfermedad. Así pues, en este artículose incluyen los resultados de estudiosrealizados con métodos de compresióndiferentes de las medias de compresión y enenfermedades distintas del linfedema paradescribir los posibles efectos de las medias decompresión sobre la fisiopatología dellinfedema.FISIOPATOLOGÍAEl edema se produce como consecuencia de unaumento del volumen del líquido intersticial. Elsistema linfático interviene en todos los tiposde edema, ya que una de sus funcionesconsiste en evacuar el líquido intersticial. Apesar de ello, el término “linfedema” en susentido más estricto sólo se utiliza cuando laformación del edema se asocia a una lesiónfísica o a una anomalía del sistema linfático 1 .El sistema linfático también se puede dañarcomo consecuencia de diversos tipos de edemade larga duración. Por ejemplo, en lasflebopatías graves a veces se observa unalesión secundaria de los vasos linfáticos (lo quese denomina “disfunción venolinfática”):■ La trombosis venosa profunda y el síndromepostrombótico se acompañan de una lesiónde los vasos linfáticos subfascialesprofundos asociada a la lesión de las venasprofundas 2 .■ Las alteraciones físicas de los vasoslinfáticos prefasciales se observa también enlas zonas de lipodermatoesclerosis y en lasúlceras venosas de la extremidad inferior depacientes con insuficiencia venosa crónica ygrave 3 .MECANISMOS DE ACCIÓN DE LAS MEDIASDE COMPRESIÓNEn el tratamiento del linfedema, el término'terapia de compresión' engloba toda una gamade métodos terapéuticos que van desde elvendaje multicapas inelástico (de cortaextensibilidad) hasta las medias de compresióny la compresión neumática intermitente. Lasmedias de compresión cumplen numerosasfunciones en el tratamiento del linfedema,incluida la profilaxis, el tratamiento inicial y eltratamiento a largo plazo 4 . En la Tabla 1 se citanlos mecanismos de acción y los efectos de laterapia de compresión en el linfedema que seconsideran más importantes y más aplicables alas medias de compresión.Uno de los principales efectos de la terapiade compresión en cualquier tipo de hinchazón,sea cual sea la causa, es la disminución de laacumulación de líquido intersticial en exceso.La compresión externa se opone a la filtraciónde líquido desde los capilares hacia el tejido yde este modo reduce la carga linfática. Cuandoexiste una flebopatía primaria, la terapia decompresión reduce además el reflujo venoso ymejora el retorno venoso. El descensoresultante de la hipertensión venosa endeambulación disminuye la presión intravenulary la extravasación de líquido.La reducción de volumen que se consiguemediante la compresión se debeprincipalmente a una disminución en elcontenido de agua del tejido; la cantidad deproteínas que se elimina es proporcionalmentemenor. El aumento relativo de la concentraciónde proteínas eleva la presión oncóticaintersticial, lo cual puede causar un edema pordescompresión o de rebote al interrumpir lacompresión externa 5 .En el mejor de los casos, la presión externaaplicada mediante las medias de compresióndebe ser justo la suficiente como paracontrarrestar la presión de filtración capilar.Dado que la presión de filtración en laextremidad inferior aumenta en bipedestación,las medias de compresión deberían ejercer máspresión en posición vertical que en decúbitosupino.ESTUDIOS CLÍNICOS CON PRENDAS DECOMPRESIÓN EN EL LINFEDEMASe han realizado pocos estudios clínicos

6MODELO PARA LA PRÁCTICATABLA 1 Mecanismos y efectos de la terapia de compresión en el linfedemaMecanismoEfectoAumento de la presión intersticialDisminución de la filtración capilar 6-8 y de la producción de linfa;disminución del volumen de la extremidadDesplazamiento del fluido hacia zonas no Aumento del volumen proximal, alojado en los linfáticoscomprimidasfuncionalmente normales de esa región y ayudado por el drenajelinfático manual 9Aumento de la reabsorción de linfa y Mejoría del movimiento de la linfa, demostrado medianteestimulación de la contracción de los vasos linfogammagrafía 10 y medición intralinfática del flujo y lalinfáticos presión 11,12Descomposición del tejido fibroesclerótico Ablandamiento tisular, demostrado mediante ecografía 13 ydurometría 14Mejoría del bombeo venoso en pacientes Aumento del volumen de sangre expulsado; disminución del reflujocon disfunción venolinfática venoso y de la hipertensión venosa en deambulación 15FIGURA 1 Efecto de las mediasde compresión sobre la funciónlinfática en lalipodermatoesclerosis 27La linfografía indirecta coninyección intradérmica de unmedio de contrastehidrosoluble en una zona delipodermatoesclerosissecundaria a una insuficienciavenosa crónica y grave muestraunos linfáticos inicialesirregulares y extravasación delmedio de contraste hacia eltejido (izquierda). Después dedos años utilizando medias decompresión de 30-40 mmHg seobserva un llenado decolectores linfáticos normales yuna ausencia de extravasación(derecha).controlados que investiguen la importancia dela terapia de compresión (con prendas decompresión o con vendajes) en el tratamientodel linfedema. En una conferencia de consensointernacional celebrada en 2003 y con laatención concentrada en los datos que justificanla terapia de compresión se identificaron cuatroestudios controlados y aleatorizados sobre eltratamiento del linfedema 16 . Uno de elloscomparaba los vendajes de compresión con lasprendas de compresión 17 ; los tres estudiosrestantes investigaban la eficacia de lostratamientos complementarios, tales como eldrenaje linfático manual y laelectroestimulación 18-21 . En un estudio másmoderno se investigaron los efectos del drenajelinfático manual en el linfedemaposmastectomía tratado mediante vendajecompresivo 22 .Prendas de compresión frente a versusvendajes de compresiónEn el único estudio que comparó los vendajesde compresión con las prendas de compresiónse trataron 83 pacientes con linfedema primarioo secundario de las extremidades superiores oinferiores bien mediante vendaje multicapasseguido de medias o mangas de compresión obien sólo mediante medias o mangas decompresión. El vendaje seguido de prendas decompresión producía una disminución delvolumen de la extremidad mayor y másduradera que la conseguida con las prendas decompresión como tratamiento aislado 17 .Prendas de compresión para eltratamiento a largo plazoVarios estudios han demostrado la eficacia delas prendas de compresión en el linfedema dediferentes tipos y localizaciones anatómicas.En un estudio se observó que el uso de lamanga elástica durante un período que oscilóentre una semana y seis meses redujo eledema posmastectomía de la extremidadsuperior cerca de un 17%. El tratamientoposterior mediante compresión neumáticaintermitente durante diez días añadió unadisminución significativa del volumen,próxima al 18%. Las recaídas se evitaroncontinuando el tratamiento con las mangasde compresión 23 .Se ha demostrado en pacientes conlinfedema primario y secundario que las mediasde compresión consiguen un efecto clínicoprolongado (promedio de seguimiento de 25meses) 24 . Los estudios con un seguimientodesde seis meses hasta cinco años indican quelas prendas de compresión son eficaces parareducir o mantener el linfedema de lasextremidades superiores e inferiores 25,26 .La lipodermatoesclerosis de la porción distalde la pierna secundaria a una insuficienciavenosa se acompaña de un daño de loslinfáticos locales. Así pues, se puede tomar lalipodermatoesclerosis como modelo delinfedema localizado 3,27,28 . Mediante la ecografíade alta frecuencia, Gniadecka y cols.demostraron que las medias de compresión delas clases I y II (definidas respectivamentecomo de 18-26 mmHg y de 26-36 mmHg)

MODELO PARA LA PRÁCTICA 7RECUADRO 1 Preguntas parafuturos estudios sobre ellinfedema■ A diferentes niveles decompresión, sea cual sea elmétodo con que se aplique,¿qué grado de disminucióndel edema cabe esperar en laprimera semana deltratamiento inicial y en lassemanas siguientes:- en la extremidad inferior?- en la extremidad superior?- en la cabeza/cuello/tronco/mamas/genitales?- durante el día?- por la noche■ ¿Qué técnica de compresióny qué materiales consiguenunos resultados óptimos en eltratamiento inicial y en eltratamiento a largo plazo?■ ¿Qué grado de reducción deledema cabe esperarutilizando sólo medias decompresión?■ ¿Cuánta presión hace faltapara reducir el edema pordescompresión en eltratamiento a largo plazo?■ ¿Qué efectos proporcionanlos tratamientoscomplementarios, y cómo sedeben aplicar éstos paraconseguir el beneficiomáximo?RECUADRO 2 Índice derigidez estática (IRE)El aumento de la presión decontacto que se produce al pasarde decúbito a bipedestación.FIGURA 2 Colocación deltransductor de presión paramedir la presión de contacto. Hayque colocar el transductor depresión sobre la piel que recubrela unión musculotendinosa delgemelo interno – este punto secorresponde con el nivel B1 de lasmedias de compresión.disminuían satisfactoriamente el edema en lalipodermatoesclerosis 29 . También se hacomprobado que el tratamiento prolongado conmedias de compresión normaliza por completola alteración de los linfáticos iniciales de la pielen la lipodermatoesclerosis (Figura 1) 27 .Diversos autores han demostrado laimportancia que tiene la terapia de compresióna largo plazo en el linfedema 24,26,30,31 . Sinembargo, la necesidad de una terapia decompresión de mantenimiento de por vida nosiempre se refleja en la práctica. Hace algunosaños, una encuesta realizada en Francia sobre eluso de la terapia de compresión puso demanifiesto que sólo el 43.5% de los facultativosutilizaban un soporte elástico después de lassesiones de tratamiento activo 32 . La experienciaactual indica que las medias de compresiónsiguen estando infrautilizadas en el linfedemapor numerosas razones, entre las que seencuentran una prescripción insuficiente y losproblemas relativos a la capacidad del pacientepara tolerar y utilizar las medias.Futuros estudiosSe necesitan más estudios para definir losmecanismos de acción de la terapia decompresión y las pautas de tratamientoóptimas (Recuadro 1).Para que la investigación de estos aspectosresulte eficaz, es fundamental disponer deinstrumentos y métodos que:Gemelo externoGemelo internoEl transductorde presión debecolocarse sobrela piel en estepuntoTendon de Aquiles■ cuantifiquen la presión producida por losvendajes o las prendas de compresión■ comprueben in vivo la eficacia de losmétodos y materiales de compresión.PRESIÓN DE CONTACTO E ÍNDICE DERIGIDEZ ESTÁTICALa presión de contacto es la presión ejercida porun sistema de compresión sobre la superficiecutánea. Se puede medir colocando untransductor de presión entre el sistema decompresión y la extremidad. Cuando elperímetro de la extremidad aumenta a causa dela contracción muscular, la presión de contactose eleva. Los materiales menos elásticos sonmás rígidos y producen mayores variaciones enla presión de contacto 33 .Para medir la presión de contacto hay quecolocar el transductor de presión en el lugar demáximo aumento del perímetro de laextremidad durante la contracción muscular. Enla pierna, este punto se sitúa sobre la uniónmusculotendinosa del gemelo interno; losfabricantes de medias de compresión lodenominan B1 (Figura 2) 34 .El aumento del perímetro de la pierna eneste punto se logra mediante la dorsiflexión delpie o pasando de decúbito supino abipedestación. La elevación de la presión queocurre al pasar de decúbito a bipedestaciónconstituye el parámetro denominado “índice derigidez estática” (IRE) (Recuadro 2) 35 . Elmaterial elástico (de larga extensibilidad) quese utiliza para las medias de compresión tieneun IRE más bajo que el material inelástico (decorta extensibilidad) que se utiliza en el vendajemulticapas para el linfedema 35 . Sin embargo, elIRE aumenta cuando se aplican una sobre otravarias capas de medias 36 .Cambios de presión bajo el vendajeEn la Figura 3 se muestra el efecto del vendajeinelástico o elástico sobre la presión decontacto de la pierna en B1 en diferentesposiciones del cuerpo y durante diferentesactividades en un paciente con úlceras venosas.Con el vendaje inelástico, la presión de reposoen B1 en sedestación es de 48 mmHg (Figura3a). Al repetir la dorsiflexión en sedestación, lapresión asciende hasta 80 mmHg. Cuando elpaciente está de pie, la presión se eleva desde50 mmHg hasta 72 mmHg. Durante la marchade puntillas, la presión fluctúa entre 45 mmHg y80 mmHg, y en cuclillas varía entre 60 mmHg y90 mmHg.La presión de reposo en sedestación con unvendaje elástico es de 51 mmHg (Figura 3b).Cuando el paciente se pone de pie, se produceun aumento moderado hasta alrededor de 59mmHg. Las fluctuaciones durante el ejercicio

8MODELO PARA LA PRÁCTICAaPresión (mmHg)bPresión (mmHg)10080604020010090807060504030Dorsiflexión Marcha de puntillas CuclillasSedestación0 20 40 60 80 100 120 140Tiempo (s)Dorsiflexión Marcha de puntillas CuclillasSedestación0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Tiempo (s)FIGURA 3 Presiones de contactoen la pierna producidas por(a) vendaje inelástico y(b) vendaje elásticoBipedestaciónBipedestaciónson mucho menos marcadas que lasobservadas con el vendaje inelástico. Lasfiguras nos muestran que la presión en posiciónvertical es 22 mmHg más alta que en decúbitosupino para el material inelástico, pero sólo 8mmHg más alta para el material elástico 36 . Estamayor diferencia entre la presión de contactoen sedestación y en bipedestación que tienelugar con el vendaje inelástico indica que elmaterial inelástico podría compensar mejor queel material elástico el aumento de la presiónhidrostática que ocurre en posición vertical. Porlo tanto, sería previsible que el materialinelástico tuviera mayor efecto sobre lareducción de la formación del edema que elmaterial elástico 37 .Posibles efectos fisiológicosEn la insuficiencia venosa crónica se haobservado que un IRE alto, indicado por uncociente elevado entre la presión en actividad yla presión en reposo, se asocia a una mejora dela hemodinámica venosa 38,39 . Asimismo, lasgrandes variaciones de presión y las mayoresamplitudes que produce el material inelásticodurante la deambulación influyen de maneraimportante sobre la liberación de mediadoresvasoactivos en el endotelio 40 . En los pacientescon linfedema, es posible que estos picos depresión contribuyan además a la contracción delos vasos linfáticos, los cuales reaccionan aestímulos intermitentes tales como el latidoarterial, la respiración y el masaje. Se desconocecuál es el intervalo óptimo para estasfluctuaciones de presión, pero es posible quelos picos de presión logrados con las medias decompresión, aunque menores, ejerzan efectosparecidos.Consecuencias de las medias decompresiónLa elección de un determinado tipo de mediasde compresión para un paciente concretodepende de numerosos factores del paciente yde la enfermedad, y hasta el momento no haydatos definitivos que respalden la elección deuna media de una confección específica. Sinembargo, los resultados aquí presentadosindican que es posible que las medias con unIRE elevado, como las prendas de tejidotricotado plano, ofrezcan algunas ventajas. Estees un aspecto que hay que seguir investigando.Hoy en día existe una amplia gama deprendas de compresión de tejido tricotadoplano estándar. No obstante, hay que señalarque la variedad de medias de tejido circularestándar ha aumentado mucho en los últimostiempos, y la experiencia clínica indica que eltratamiento del linfedema inicial con estosproductos es satisfactorio en algunospacientes. Cuando existe una deformidad grave,existe la posibilidad de que las prendas de tejidocircular, relativamente elásticas, no se ajustenbien y provoquen dolor, lesiones cutáneas y unefecto torniquete. La única solución en estoscasos serán las medias de tejido plano amedida.CONCLUSIÓNA pesar de la escasez de datos acerca del usode las medias de compresión en el tratamientodel linfedema, éstas son una parte importante yampliamente aceptada del tratamiento. Losresultados de los estudios en los queintervienen otros métodos de compresión,especialmente el vendaje inelástico multicapaspara el linfedema, muestran los principios quepodrían aplicarse al uso de las medias decompresión.La terapia de compresión para el tratamientodel linfedema tiene como efectos importantesla consecución de un grado de presión continuaque aumenta en bipedestación y las

MODELO PARA LA PRÁCTICA 9fluctuaciones de la presión durante ladeambulación. Estas características de lossistemas de terapia de compresión están enconexión con su IRE. Así pues, los futurosestudios sobre la terapia de compresión en ellinfedema, incluida la importancia de las mediasde compresión, deberían relacionar losparámetros de valoración (tales como ladisminución del volumen y los criterios devaloración del paciente) con lasdeterminaciones in vivo de la presión decontacto y del IRE.BIBLIOGRAFÍA1. Földi M, Földi E, Kubik S (eds). Textbook of Lymphology.München, Urban and Fischer, 2003.2. Haid H, Lofferer O, Mostbeck A, Partsch H. Die Lymphkinetikbeim postthrombotischen Syndrom unterKompressionsverbänden. Med Klin 1968; 63(10): 754-57.3. Partsch H. Dermal lymphangiopathy in chronic venousincompetence. In: Bollinger A, Partsch H, Wolfe JHN. The InitialLymphatics. New York, Thieme Stratton Inc 1985; 178-87.4. Doherty D, Morgan P, Moffatt C. Role of hosiery in lower limblymphoedema. 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10 MODELO PARA LA PRÁCTICALa importancia de las medias decompresión en el linfedema dela extremidad inferiorDC Doherty 1 , PA Morgan 2 , CJ Moffatt 3Como parte de su tarea dedefinir la provisión nacionalde servicios para el linfedemaen GB, el Proyecto Linfedemaha elaborado unas directricespara el uso de las medias decompresión en el linfedemade la extremidad inferior. Lasdirectrices que se presentanen este artículo han reunidolas clasificaciones existentespara las medias decompresión y han establecidouna clasificación nueva condescripciones clínicas dellinfedema. Este artículoproporciona una orientaciónclara sobre aspectosprácticos tales como laexploración de la circulaciónarterial y la toma de medidaspara las medias, y describelas estrategias para resolverlos problemas que puedansurgir.1. Profesor Titular y Enfermeraespecialista Clínico en Linfedema;2. Becario de investigaciónposdoctoral;3. Profesora de Enfermería yCodirectora, Centre for Researchand Implementation of ClinicalPractice, Faculty of Health andSocial Sciences, Thames ValleyUniversity, Londres, RULas medias de compresión son un elementofundamental en el tratamiento del linfedema.Sin embargo, las revisiones sistemáticas hanpuesto de manifiesto una ausencia de datosconsistentes que respalden las decisionesterapéuticas 1,2,3 . En GB, el Proyecto Linfedemareconoció la carencia de datos empíricos yadoptó en consecuencia una rigurosa estrategiade consenso para definir la mejor práctica 4 . Lasrecomendaciones que surgieron para el uso delas medias de compresión en adultos conlinfedema de la extremidad inferior u otrasenfermedades afines, tales como elflebolinfedema y el lipedema, constituyen labase de este artículo. En ellas se hace hincapiéen que los pacientes necesitan prendas quesatisfagan sus necesidades clínicas y su formade vida.Las medias de compresión favorecen que elpaciente cuide de sí mismo y se pueden utilizarpara el tratamiento de todos los estadiosclínicos del linfedema de la extremidad inferior 5 .Su principal indicación es el tratamiento a largoplazo, habitualmente después de un período detratamiento intensivo (cuidado de la piel,ejercicio, vendaje multicapas inelástico o decorta extensibilidad ± drenaje linfáticomanual) 6 . Sin embargo, las medias decompresión también se pueden utilizar paraevitar complicaciones en el linfedemasubclínico y muy inicial, y después de untratamiento intensivo con vendaje 7 .ALGORITMO PARA LA TOMA DEDECISIONES PARA LAS MEDIAS DECOMPRESIÓNEn el algoritmo de la página 16 se resumen lasrecomendaciones, las cuales tienen al pacientecomo objetivo y fueron concebidas para facilitaruna toma de decisiones flexible. Un puntoimportante es que incluyen la necesidad deexplorar la circulación arterial para garantizar laseguridad, en especial cuando se plantea laposibilidad de utilizar una compresión fuerte 8 .Se relacionan las descripciones clínicas clarasde los diferentes estadios del linfedema 9 con lasrecomendaciones del tipo de media a utilizar yla función de otros métodos de compresión.Para utilizar eficazmente este algoritmo, losfacultativos deben ser capaces de hacer unavaloración experta y de definir el tipo y lagravedad del linfedema. Para garantizar que latoma de medidas y el ajuste sean correctos hayque tener la formación adecuada y conocer lagama de prendas y materiales disponibles 10 . Lospacientes con un linfedema grave complicadonecesitarán la intervención de un especialista.FACTORES CLÍNICOS QUE INFLUYEN EN ELUSO DE MEDIAS DE COMPRESIÓNLa idoneidad de las medias de compresión paraun paciente depende de numerosos factores(Recuadro 1). Para garantizar la comodidad delas prendas y ofrecer un grado de compresiónque ayude a controlar la hinchazón, losfacultativos deben tener en cuenta dichosfactores.DestrezaPara ponerse y quitarse unas medias decompresión hace falta una destreza y una fuerzaconsiderables. En el linfedema a veces senecesitan medias de compresión elevada, lascuales pueden suponer un desafío.Para los pacientes con artrosis severa, lacolocación y la retirada de estas prendasresultan en ocasiones especialmente difíciles.Las personas muy obesas pueden ser incapacesde tocarse los pies, y en los pacientes contrastornos médicos graves y complicados, comola insuficiencia cardíaca, las medias decompresión a veces son inadecuadas porque elesfuerzo añadido puede exacerbar sus síntomas(es importante señalar que la insuficienciacardíaca aguda es una contraindicación para lasmedias de compresión) 11 .Hay pacientes que necesitan ayudas quefaciliten la colocación y retirada de las medias, yalgunos creen que las medias de compresión detejido plano son más fáciles de aplicar que lasde tejido circular. Cuando los pacientes sonincapaces de utilizar sus medias, hay queenseñar a los cuidadores las técnicas necesariasy explicarles cómo deben vigilar el estado de la

RECUADRO 1 Factores delpaciente que influyen en suidoneidad para las mediasde compresión■ Capacidad de utilizar y tolerarlas medias de compresión■ Estado de la piel■ Estadio y gravedad dellinfedema■ Forma, tamaño y función de laextremidad■ Constitución del paciente, p.ej., alto, bajo, obeso■ Estado de la circulaciónarterial de la extremidadinferior■ Trastornos médicosconcomitantes, p. ej.,neuropatía■ Hábitos, movilidad, edad ysituación psicosocial delpaciente■ Preferencias del pacienteextremidad. Los pacientes a quienes les resultadifícil quitarse las medias hay quedesaconsejarles que las retiren sóloparcialmente tirando de ellas hacia abajo hastalos tobillos. Se debe advertir a pacientes ycuidadores de que la retirada incompleta de lamedia puede causar un efecto torniquete y unalesión tisular si la prenda queda doblada oenrollada sobre sí misma.Para superar estos problemas, a veces esnecesario que el facultativo modifique suelección en cuanto al material, el modelo deprenda y el grado de presión.Resistencia de la pielUn problema que a menudo complica eluso de las medias de compresión es la malacalidad de la piel y su escasa resistencia. Si lapiel es muy frágil, será fácil que se lesione. Losproblemas cutáneos tales como el eccemavaricoso y la linforrea se tratan con las mediasadecuadas más el uso de una funda de algodónbajo las medias de compresión. Si el eccema yla linforrea son graves, las medias decompresión posiblemente no seránconvenientes y se hará necesario un período detratamiento intensivo con vendajes hastaestabilizar la situación.Las medias de compresión no se suelentolerar durante los episodios de celulitis. Aveces se puede mantener la compresiónmediante un vendaje multicapas inelástico(corta extensibilidad) (VMCI) de poca presión.Si el dolor es demasiado intenso, será necesariointerrumpir la terapia de compresión. Noobstante, hay que evitar los períodosprolongados sin compresión. Una vez que eldolor y la inflamación hayan remitidosuficientemente y el paciente sea capaz detolerarla, se reanudará la compresión con elgrado y/o el método habituales.Una pequeña proporción de pacientestratados con medias de compresión sufrenhipersensibilidad cutánea y alergia a algunos delos componentes de las prendas, tales como ellátex, el elastano y los tintes 12 . La alergia se evitao se soluciona con fundas de algodón paraimpedir el contacto directo con la piel ocambiando a un producto diferente.Una toma de medidas y un ajuste deficientes,así como una elección inadecuada de la media,pueden dar lugar a una lesión tisular incluso enpacientes con una piel indemne.Alteración de la formaLas medias estándar son adecuadas para lospacientes con una deformidad mínima. En lospacientes que presentan una deformidadimportante, a veces es necesario un período detratamiento intensivo para normalizar la formaMODELO PARA LA PRÁCTICA 11antes de poder prescribir una medias decompresión 6 .El mejor tratamiento para la mayoría de lospacientes que presentan deformidad loconstituyen las medias de tejido plano amedida, las cuales no se doblan, no se retuerceny no hacen torniquete. Las prendas de tejidoplano suelen ser más rígidas y por lo tantoprevienen mejor el edema por descompresión.Para adaptar las medias de compresión a laalteración de la forma se pueden utilizarrellenos y almohadillas conformadas por debajode la prenda o incorporadas a la misma.Los pacientes con deformidad y tumefacciónque se prolongan hasta los genitales y el tronconecesitarán la intervención de un especialistapara garantizar que las prendas elegidas seanlas adecuadas y se ajusten bien.Contención de la tumefacción mediantemedias de compresiónEn algunos pacientes no basta con las mediasde compresión para contener el linfedema y sehace necesario aplicar simultáneamentetratamientos tales como el vendaje nocturno yel drenaje linfático manual.Las necesidades paliativas del paciente soncomplejas. En algunos casos hay que dar másimportancia a la comodidad y a la mejora de lacalidad de vida que a la contención de lahinchazón. A veces es preciso proporcionar lacompresión con medias de compresión ligera ocon prendas alternativas, tales como pantalonescortos de Lycra (como los que se utilizan paramontar en bicicleta o para correr) y muyajustados o vendajes tubulares elásticosconformados. El vendaje es la alternativapreferida para aquellos pacientes cuyossíntomas imposibilitan el uso de medias decompresión.Capacidad de autotratamiento yautocontrol del pacienteLa participación y el compromiso delpaciente son dos principios fundamentales paraun tratamiento eficaz 13 . Los factores queinfluyen en la capacidad del paciente paracuidar de sí mismo son sus opiniones acercade la enfermedad y los factores psicológicosque afectan a la motivación, como la depresióny la ansiedad. Es esencial disponer de apoyosocial.La instrucción adecuada del pacientefavorece el cumplimiento terapéutico, el cualdepende de numerosos aspectos prácticos 14 . Elajuste, el modelo y el material influyen en elaspecto, la comodidad y voluntad de proseguircon el tratamiento. Para facilitar la movilidad,los pacientes deben poder utilizar un calzadocómodo con sus medias.

12 MODELO PARA LA PRÁCTICARECUADRO 2 Elección del modelo adecuado de medias de compresiónDediles■ Linfedema de los dedos del pie (Figura 1)■ Tras el tratamiento de linforrea o de micosis interdigital■ Tumefacción del antepié y riesgo de tumefacción de los dedos■ Engrosamiento tisular en el antepié – los dediles añaden presión y disminuyen eldeslizamiento proximal de las prendas sin punteraMedia hasta la rodilla*■ Tumefacción y alteraciones cutáneas sólo distales a la rodilla■ Úlceras venosas sin edema■ Imposibilidad de aplicar una prenda hasta el muslo■ ObesidadMedia hasta el muslo*■ Tumefacción que se prolonga hasta el muslo■ Papilomatosis de la cara interna del muslo■ Rodillas gruesas o con artrosis (Figura 2)■ Deformidad de la extremidad■ Si la media hasta la rodilla se clava en la piel y se han descartado otras causas, como unatoma de medidas incorrectaMedias enteras, leotardos o pantys* †■ Tumefacción que se prolonga hasta los genitales o el abdomen ‡■ Si las medias hasta el muslo se mueven*Las medias sin puntera son más fáciles de aplicar que las medias cerradas y pueden bastar para latumefacción moderada del antepié. Cuando los dediles resultan inaplicables y los dedos presentan unahinchazón leve, las medias con puntera están más indicadas que las medias sin puntera. Para eltratamiento de la tumefacción del antepié suele ser mejor el tejido de tricotado plano.†En los pacientes con incontinencia que necesitan medias enteras son útiles las prendas de tejido plano yescudete abierto a medida.‡El calzón de pernera corta está indicado para los pacientes con linfedema de muslo secundario a un tumorabdominal y sin tumefacción en la parte inferior de la pierna.capacidad de la persona para tolerar un gradode presión terapéutico y, cuando sea necesario,modificar la elección de la prenda.Un elemento fundamental de la toma dedecisiones es la valoración de la salud generaldel paciente 15 . Las medias de compresióndesplazan líquido desde la circulación periféricahasta la circulación central y puededesencadenar una descompensación de lainsuficiencia cardíaca en los pacientes conedema cardiogénico 16 .TOMA DE MEDIDASPara lograr un ajuste correcto de la prenda y lamáxima comodidad del paciente esfundamental tomar las medidas con precisión.Unas medias de compresión mal ajustadaspueden no contener el linfedema, dañar lostejidos, ser incómodas y mal toleradas ydisuadir al paciente de usarlas de formaprolongada.El tipo de medias que se prescribadependerá enormemente de la localización y laextensión de la tumefacción, pero también hayque tener en cuenta la comodidad, los hábitos,las preferencias y la capacidad del paciente paraponerse y quitarse las prendas. Algunospacientes necesitan un surtido de prendas paradiferentes situaciones.FIGURA 1 Tumefacción delantepié y de los dedos El mejortratamiento en este pacienteserían los dediles con medias hastala rodilla.Los pacientes que presentan un deteriorocognitivo necesitan más instrucción, apoyo ysupervisión para asegurar que utilizan lasprendas de manera adecuada y evitar lascomplicaciones cutáneas. Del mismo modo, lospacientes que tienen un déficit neurológico (p.ej., ictus, lesión medular o espina bífida) y suscuidadores deben permanecer atentos porquelos mecanismos de alarma, como el dolor, estánalterados.En la valoración hay que tener en cuenta losproblemas de esfínteres, la presencia decolostomía y la capacidad del paciente paraquitarse y volver a ponerse la media. Lospacientes con incontinencia a veces presentanuna excoriación de la piel bajo la prenda decompresión. Muchas de las necesidades delos pacientes con grandes medidas sesatisfacen con prendas a medida. Los pacientesmuy obesos suponen un reto complicado,porque hay que encontrar una prenda decompresión adecuada que el paciente seacapaz de ponerse y quitarse, para lo cual suelenser necesarias medias a medida. Los plieguescutáneos profundos pueden sufrir excoriacionesy micosis.Capacidad para tolerar las medias decompresiónHay que tener en cuenta la voluntad y la¿Estándar o a medida?Una vez realizada la valoración y establecida lanecesidad de utilizar medias de compresión,habrá que determinar cuáles son el modelo(Recuadro 2) y el tipo de prenda adecuados.Los pacientes con linfedema complicado de laextremidad inferior y del tronco suelennecesitar prendas a medida. Por regla general,las medias de tejido plano a medida estánindicadas cuando hay una deformidadimportante, cuando se necesitan distintosgrados de compresión dentro de una mismaprenda en localizaciones anatómicasdiferentes y cuando hacen falta adaptacionesespeciales.Las medias de tejido plano son más fácilesde poner que las de tejido circular. Cuando hayque combinar capas de medias, resulta másfácil si se aplica la prenda de tejido planosobre la piel y la prenda de tejido circular porencima. Algunos pacientes tienen preferenciapor un modelo determinado, por las prendas deun tejido menos tupido o de tejido planocuando hace calor o por las prendas de tejidocircular, de un material más fino yestéticamente más aceptable. Losfisioterapeutas deben tener en cuenta laspreferencias del paciente a la hora de establecerel tratamiento óptimo, aunque deben fomentarel tratamiento más conveniente.

FIGURA 2 Rodillas artríticas en unpaciente con lipolinfedema de lasextremidades inferiores A estepaciente le resultará más fácilponerse una combinación de dosprendas, p. ej., un calzón decompresión de pernera corta ymedias hasta la rodilla. Unarodillera ortopédica aliviará el dolorde las rodillas.Cuándo tomar las medidasLa medidas para las medias de compresión sedeben tomar una vez completado eltratamiento intensivo, cuando la situación de laextremidad es la mejor posible, la extremidadtiene un volumen estable y el edema depresibleresidual es mínimo o nulo. Si existe un edemablando y depresible, es conveniente hacer untratamiento con vendajes de compresión antesde tomar medidas para la prenda 6 . La piel debeser lo suficientemente fuerte como para resistirla colocación y la retirada de la prenda.Después de tomar las medidas hay quecontinuar con los vendajes hasta el momentode recibir y colocar la prenda. De lo contrariose puede producir un edema pordescompresión, a veces unas horas despuésde interrumpir el tratamiento.En los pacientes que ya utilizan medias decompresión, las medidas se tomarán:■ antes de renovar la prenda, para comprobarque el tamaño prescrito es correcto y que nose ha producido un empeoramiento■ si el paciente va a pasar de utilizar prendasestándar a utilizar prendas a medida, o a lainversa■ si se necesita un modelo diferente de prenda■ si hay que hacer adaptaciones para lasmedias o prendas de distinta compresión.MODELO PARA LA PRÁCTICA 13Cómo superar los problemas prácticosEn los pacientes con linfedema complicado dela extremidad inferior, que a menudo estáninmóviles y son obesos, a veces resulta difíciltomar medidas.En el ámbito clínico, las medidas se puedentomar con el paciente tumbado en la camilla ode pie. Se aconseja utilizar un tablero demedidas siempre que sea posible.La toma de medidas en los pacientes en sillade ruedas se lleva a cabo con las piernas enposición declive. Sin embargo, cuando esnecesaria una prenda hasta el muslo serecomienda tomar las medidas en la camilla.Al tomar medidas para unas medias decompresión, la tensión que aplique elfacultativo sobre la cinta métrica dependerá delefecto terapéutico buscado, de la edad delpaciente, de la tolerancia de éste a lacompresión y del estado de su circulaciónarterial periférica.Es fundamental que los profesionalesimplicados en el tratamiento estén plenamentecualificados para la toma de medidas y el ajustede las prendas y que tengan la experienciaclínica suficiente. En los pacientes condeformidad de la extremidad o con tumefaccióndel abdomen y de los genitales externos senecesitará el asesoramiento y la toma demedidas por parte de un especialista.NOTAS Recuadros 3-5■ Estos recuadros ofrecen unaguía para la toma de medidaspara las medias decompresión. Hay que prestaruna atención especial a lasinstrucciones de losfabricantes a quienes seencarga la prenda.■ Las medidas deben tomarlaspersonas suficientementecualificadas. Estas abarcanfacultativos especialistas enel linfedema, farmacéuticosespecializados y técnicosortopédicos.RECUADRO 3 Toma de medidas para medias de compresión estándarPara prendas hasta la rodilla■ Tomar las medidas en decúbito o enbipedestación■ Medir el perímetro del tobillo en el punto másestrecho, por lo general inmediatamente sobrelos maléolos■ Medir el perímetro de la pantorrilla en su puntomás ancho■ Para las prendas con puntera: medir la longituddel pie desde la punta del dedo gordo hasta elfinal del talón■ Para las prendas sin puntera: medir la longituddel pie desde la base del dedo gordo hasta elfinal del talón■ Medir la longitud desde el talón hasta 2 cmdistales al hueco poplíteo para determinar si elpaciente necesita una prenda de largo normal,pequeño o grandePara prendas hasta el musloMedir como las prendas hasta la rodilla y:■ Medir el perímetro del muslo en su punto másancho■ Medir la longitud desde el talón hasta dondedebe acabar la prenda para determinar el largonecesarioPara medias enteras o pantysMedir como las prendas hasta la rodilla, el muslo y:■ Medir el perímetro de las caderas en su puntomás anchoPerímetro de la caderaen el punto más anchoPerímetro del musloen el punto más anchoPerímetro de la pantorrillaen el punto más anchoPerímetro del tobillo ensu punto más estrechoSin puntera: longitud desde la base del dedogordo hasta el talónCon puntera: longitud desde la punta del dedogordo hasta el talón

14MODELO PARA LA PRÁCTICARECUADRO 4 Toma de medidas para medias de compresión a medidaPara prendas hasta la rodilla■ Tomar las medidas en decúbito o en bipedestación■ Para las prendas sin puntera: medir la longitud desde la base del dedogordo hasta el final del talón por el lateral del pie■ Para las prendas con puntera al bies: medir también la longitud desdela base del quinto dedo hasta el final de talón por el lateral del pie■ Para las prendas con puntera: medir la longitud desde la punta deldedo gordo hasta el final del talón por el lateral del pie■ Medir el perímetro A alrededor de la base de los dedos■ Medir el perímetro H alrededor del empeine y el talón con el pie endorsiflexión. Si el paciente es incapaz de hacer flexión dorsal, medir Hy añadir 1 cm■ Con el pie sobre el suelo o sobre un tablero de medidas, medir elperímetro B a 2 cm por encima del maléolo interno■ Medir la longitud a-B (desde el talón hasta B)■ Medir el perímetro B1 allí donde la pantorrilla empieza a ensancharse,y medir la longitud a-B1■ Medir el perímetro C y la longitud a-C en el punto más ancho de lapantorrilla■ Medir el perímetro D a 2 cm (ancho de dos dedos) por debajo de larótula y la longitud a-DCinturaCinturaa-CinturaPosterior AnteriorCaderasCaderas[line drawing of pelvis and legs with markings showingmeasurements] GGa-GFFa-FPara prendas hasta el musloMedir como las prendas hasta la rodilla y:■ Medir la longitud a-E hasta la mitad de la rótula con la rodillaextendida■ Medir el perímetro E sobre la rodilla levemente flexionada■ Pedir al paciente que se ponga de pie si es posible■ Medir el perímetro F en la mitad del muslo y medir la longitud a-F■ Medir el perímetro del muslo en su punto más ancho (G)■ Medir la longitud desde a hasta 2 cm por debajo del pliegue glúteo(G) para las prendas hasta el musloa-Ea-Da-Ca-B1EDCB1EDCB1Para medias enteras o pantysMedir como las prendas hasta la rodilla, hasta el muslo y:■ Medir la longitud a hasta 2 cm por debajo del pliegue glúteo (G)■ Pedir al paciente que coloque las manos en la cintura. Medir lalongitud desde a hasta la cintura■ Medir el perímetro de la cintura■ Medir el perímetro máximo alrededor de las caderas■ Medir la longitud delantera desde el centro de la cintura hasta laentrepierna. Si el abdomen es blando, aplicar una presión suave sobrela zona durante la toma de medidas para imitar la acción de la prenda■ Medir la longitud trasera desde la cintura hasta el pliegue glúteo,pasando sobre las nalgas y aplicando una presión suaveNB: salvo que se especifique lo contrario, las longitudes deben medirsede forma longitudinal y sin ceñirse a las curvas del cuerpo.a-BaBBHHAaACon puntera: punta del dedo gordo hasta talónSin puntera: base del dedo gordo hasta talónPuntera al bies: base del quinto dedo hasta talónRECUADRO 5 Toma de medidas para el suspensorio escrotal■ Si es posible, hacerla con elpaciente en bipedestación■ Pedir al paciente que señaleen la cintura dónde quiereque quede la banda desujeción a cintura delsuspensorio■ Medir el perímetro A de lacintura en ese punto■ Medir el perímetro B en ellugar más ancho del escroto■ Medir la longitud C desde laposición señalada para labanda de sujeción a cinturahasta el periné, pasandosobre el escrotoBACVALORACIÓN DE LA CIRCULACIÓNARTERIALLa primera decisión del algoritmo correspondeal estado de la circulación arterial del paciente yayuda al médico a elegir un grado decompresión seguro y adecuado para el estadio yla gravedad del linfedema.Además de ser un mal indicador del estadode la circulación arterial, la palpación del pulsopedio resulta muy difícil en el linfedema17. Paravalorar la circulación arterial hay que calcular elíndice de presión tobillo/brazo (IPTB)(Recuadro 6) mediante una ecografía Doppler.En los pacientes con linfedema grave resultadifícil registrar la presión arterial en el tobillo. Enestos casos es útil utilizar un manguito de

MODELO PARA LA PRÁCTICA15RECUADRO 6 Determinación del índice de presión tobillo/brazo (IPTB)La determinación del IPTB es fundamental para asegurarse de que se identifica a los pacientes con unaarteriopatía obstructiva periférica de la extremidad inferior: en tales pacientes, una compresión intensa puedecausar isquemia tisular y provocar la amputación de la extremidad. Sin embargo, desconocemos la fiabilidadque tienen los registros en los pacientes con linfedema, y a la hora de determinar la idoneidad de undeterminado grado de compresión en un paciente se hace necesario aplicar el criterio clínico.En los pacientes con una arteriopatía obstructiva periférica de la extremidad inferior es mejor utilizar mediasde tejido plano con menor presión de reposo 20 .■ IPTB > 0.8: la compresión fuerte (34-46 mmHg) se considera segura para un IPTB > 0.8. En algunospacientes escogidos con un IPTB > 0.8 se puede utilizar una compresión muy fuerte (49-70 mmHg) 19 . Noobstante, hay que insistir al paciente en la necesidad de vigilar las extremidades inferiores por la posibleaparición de signos de isquemia tales como la alteración de la sensibilidad o del color y el dolor. Si existealguna duda acerca del estado de la circulación arterial del paciente, antes de aplicar una compresiónfuerte o muy fuerte habrá que esperar a la valoración por parte del especialista.■ IPTB 0.5-0.8: cuando la arteriopatía obstructiva periférica es moderada (IPTB 0.5-0.8) se pueden utilizarmedias con un grado menor de compresión, el cual dependerá considerablemente de la tolerancia delpaciente a la compresión. Es necesaria una vigilancia rigurosa para detectar los síntomas de isquemia –estos pacientes presentan una arteriopatía obstructiva periférica que puede empeorar rápidamente. Eneste grupo está indicada una compresión de hasta 21 mmHg.■ IPTB < 0.5: la terapia de compresión está contraindicada en los pacientes con un IPTB

16 MODELO PARA LA PRÁCTICAIdoneidad del paciente:• Buena destreza• Piel indemne y resistente• Edema depresible mínimo o nulo• Deformidad mínima o nula• Tumefacción contenidamediante prendas de compresión• Capacidad autotratamiento yautocontrol del paciente(± apoyo de un cuidador)• Capacidad para tolerar lasmedias de compresión• Necesidades paliativas¿Presenta el paciente unaarteriopatía obstructiva periféricade la extremidad inferior?SiNoNO APLICAR COMPRESIÓNDerivar alespecialista vascularArteriopatíagrave IPTB < 0,5ArteriopatíamoderadaIPTB 0,5-0,8NormalIPTB >0,8Linfedema subclínicoLinfedema inicial/leve• Estadios 0-II de la ISL• Deformidad mínima o nula• Anciano/artrosis• Edema cardiogénicocontrolado• Edema secundario• Déficit neurológico• LipedemaLinfedema grave/moderado• Estadio II avanzado-IIIde la ISL• Poca deformidad• Lipedema• Flebolinfedema(úlcera cicatrizada)• Anciano/artrosisLinfedema grave• Estadio III de la ISL• Pacientes activos• Riesgo de edema rápidopor descompresión• Flebolinfedema(úlcera activa)• Gran edema de antepié• Tumefacción retromaleolarLinfedema gravecomplicado• Estadio III de la ISL• Tumefacción no contenidapor prendas decompresión media ofuerteLigera: 14-21 mmHg• Tejido plano o circularMedia: 23-32 mmHg• Tejido plano o circular,o combinacionesFuerte: 34-46 mmHg• Prendas de compresióna medida• Tejido plano o circular,o combinaciones• Dispositivo inelástico decompresión regulableRespuesta satisfactoria:• La tumefacción no aumenta• La piel o la densidad tisular no empeoran• La forma no se deteriora• Mayor colaboración y control del paciente/cuidadorMuy fuerte: 49-70 mmHg• Prendas de compresióna medida• Tejido plano o circular,o combinaciones• Dispositivo inelástico decompresión regulable• Vendaje multicapasinelásticoEstadificación de la Sociedad Internacional de Linfología (ISL) 5Estadio 0Estadio IEstadio IIFase subclínica en la Representa la primera La elevación de laque no hay tumefacción manifestación de la extremidad apenasa pesar del deterioro del enfermedad y consiste en contribuye a disminuirtransporte de la linfa. una acumulación de por sí sola laEste estadio puede líquido en los tejidos que tumefacción. Hay undurar meses o años disminuye al elevar la edema depresibleantes de que el edema extremidad. El edema en evidente.se haga evidente. este estadio puede serdepresible.Estadio II avanzadoLa tumefacción vadejando de ser depresiblea medida que aparece lafibrosis tisular.Estadio IIIEl tejido está duro(fibrótico) y no esdepresible. En la pielaparecen alteraciones talescomo engrosamiento,hiperpigmentación, plieguescutáneos profundos,depósitos adiposos yformaciones verrucosas.

FIGURA 3 Algoritmo para latoma de decisiones sobre lasmedias de compresión, adaptadode 24 Este algoritmo es una guía yel tratamiento debe diseñarse a lamedida de cada paciente. Si elpaciente no puede tolerar el gradode compresión terapéuticaindicado, lo adecuado parafavorecer el uso de las mediasserá prescribir una compresiónmás ligera. La tolerancia a lacompresión fuerte es mayor conlas medias de tejido plano.ADVERTENCIAEn algunos pacientes conlinfedema en estadio III de la ISLse ha observado ocasionalmenteque el grado de compresiónmédicamente deseado provocaendurecimiento tisular y agravael edema por descompresión. Enestos casos es necesario reducirla intensidad de la compresión.RECOMENDACIONES PARA LAS MEDIAS DECOMPRESIÓN EN EL LINFEDEMA DEEXTREMIDADES INFERIORESLa presión y rigidez exactas que deben tener losmateriales utilizados para la compresión en losdiferentes grados de linfedema no estánestablecidas. Aún así, las presiones que seutilizan suelen ser mayores que las empleadasen el tratamiento de los trastornos venosos, y amedida que aumentan el estadio y la intensidaddel linfedema se hace necesaria una presiónmás elevada 7 . Las investigaciones fisiológicas ylos especialistas clínicos aconsejan utilizarmedias de compresión gradual queproporcionen a la altura del tobillo una presiónbajo la media de 20-60 mmHg 21 .Se han establecido varias clasificacionesbasadas en el grado de compresión de lasmedias 22,23 . Las presentes recomendacionespretenden reunir dichas clasificaciones con elfin de ofrecer una orientación clara para el usode las medias de compresión en el linfedemaprimario y secundario de la extremidad inferior(Figura 3).Linfedema subclínico (ligera: 14-21 mmHg)Aunque todavía no se ha investigado elverdadero potencial de la compresión paraprevenir las complicaciones y elempeoramiento del linfedema subclínico, en lospacientes con un riesgo demostrado de sufrirlinfedema se aconseja utilizar un grado bajo decompresión (14-21 mmHg). Lo mejor es queestos pacientes utilicen las medias durantetodo el día.Linfedema inicial/leve(ligera: 14-21 mmHg)El linfedema leve se caracteriza por un edemadepresible que puede disminuir. También se hadefinido como un exceso del volumen de laextremidad menor del 10%-20% comparadocon la extremidad sana 5 .La compresión ligera está indicada en lasetapas muy tempranas del linfedemaprimario en las que no hay alteracionescutáneas. Si existe un edema depresible, antesde ajustar la prenda será necesario realizar unao dos sesiones de VMCI (+ drenaje linfáticomanual). Hay que comprobar con frecuenciaque la presión aplicada sea suficiente paraevitar el empeoramiento. Con el tiempo,muchos pacientes con linfedema primarionecesitarán una compresión mucho más fuertepara evitar las alteraciones tisulares, elaumento del volumen y la deformidad de laextremidad.Los pacientes mayores con artrosis amenudo consiguen ponerse y quitarse por sísolos las medias de este grado de compresión.MODELO PARA LA PRÁCTICA 17Aunque es posible que no se consiga un controlóptimo del edema, una compresión ligerasiempre es mejor que ninguna.En los pacientes con linfedema ycardiopatía estable es útil aplicar unacompresión ligera. Hay que vigilar de cerca lasvariaciones sintomáticas, ya que la disnea deesfuerzo puede ser un signo de insuficienciacardíaca inminente.Los pacientes inmóviles que permanecensentados durante largos períodos con laspiernas en posición declive son propensos asufrir edema aun con una alteración venosa olinfática mínima. Un grado bajo de compresiónpuede contener la hinchazón.La presión ligera está indicada en presenciade un déficit neurológico que predisponga a lalesión de la piel por compresión.Por razones que se desconocen, lacompresión suele causar dolor en los pacientescon lipedema. Una presión ligera a veces setolera lo suficiente como para conseguir ladesaparición de cualquier edema coexistente.Linfedema moderado/grave(media: 23-32 mmHg)El linfedema moderado/grave se caracteriza porun engrosamiento tisular (fibrosis) y un edemapredominantemente no depresible, con unexceso de volumen en la extremidad del 20%-40%. En el linfedema grave, el exceso devolumen supera el 40% 5 . Son frecuentes lospliegues cutáneos profundos, los depósitosadiposos y las formaciones verrucosas.En los pacientes con úlceras venosas existeun trastorno local del drenaje linfático, y en laflebotrombosis profunda y en el síndromeposflebítico se observa una disminución deltransporte subfascial de la linfa 16 . Aunque en lospacientes con una úlcera curada y linfedema seaconseja utilizar una presión de 40 mmHg, unacompresión media (23-32 mmHg) suele bastarpara evitar el empeoramiento. Si la úlcerarecidiva, será necesaria una compresión másfuerte.Algunos pacientes con lipedema y linfedemaconcomitante toleran este mayor grado decompresión.Los pacientes mayores o con artrosis quetienen una destreza razonable suelen sercapaces de ponerse prendas con una presión de23-32 mmHg. Una alternativa para conseguir lapresión deseada en estos casos es utilizar dosmedias superpuestas de menor compresión. Laprenda añadida aplica aproximadamente el70% de la presión que ejercería en caso deutilizarse de forma aislada 24 .Algunos pacientes mayores con linfedemamoderado o grave sólo toleran presiones de 14-21 mmHg. En algunas circunstancias, sin

18MODELO PARA LA PRÁCTICAembargo, se puede aumentar la presión hasta23-32 mmHg mediante el uso de prendas detejido plano, las cuales son más rígidas que lasde tejido circular y proporcionan presiones dereposo comparativamente más bajas 25 .Linfedema grave (fuerte: 34-46 mmHg)El linfedema grave se caracteriza por unengrosamiento y un endurecimiento de lostejidos, los cuales ceden a la presión de formamínima o indetectable. El exceso de volumen dela extremidad es mayor del 40% 5 . Sonfrecuentes las alteraciones cutáneas tales comola hiperqueratosis, la hiperpigmentación, lospliegues profundos, los depósitos adiposos y lasformaciones verrucosas. El agravamiento dellinfedema se acompaña de otros problemas,como fragilidad de la piel, linforrea, formaciónde úlceras y mayor frecuencia de celulitis. Ladeformidad puede llegar a ser importante, loque a menudo altera la función de la extremidady la función general.La compresión fuerte (34-46 mmHg) es laindicada para el linfedema grave, y esespecialmente idónea para los pacientes activosy aquellos con riesgo de sufrir un edema rápidopor descompresión con presiones más bajas. Lomejor para los pacientes mayores conlinfedema grave es combinar capas de mediasde compresión ligera y media.De acuerdo con otras recomendacionesinternacionales, los pacientes con una úlceravenosa activa necesitan este grado decompresión 20,26 .La compresión fuerte también es necesariatras el tratamiento del edema intenso delantepié que sobresale hacia los dedos, así comopara la tumefacción retromaleolar conengrosamiento tisular. Si la hinchazón haafectado a los dedos, será necesario utilizardediles de tejido plano. La presión elevadadificulta la aplicación de la prenda, por lo que esútil combinar medias de tejido plano y de tejidocircular. Todos los pacientes necesitan uncalzado de apoyo bien adaptado que ayude acontener el edema y facilite la movilidad.Linfedema grave complicado (muy fuerte:49-70 mmHg)La compresión muy fuerte (49-70 mmHg) sereserva para los pacientes con linfedema gravecomplicado. Muchos pacientes con linfedemaprimario de larga evolución necesitan estegrado de compresión para controlar suenfermedad y evitar las complicaciones.Un grupo especialmente complicado es el delos denominados pacientes “resistentes” a lacompresión media y fuerte 24 . Las prendas detejido plano, más rígido, consiguen contener eledema y al mismo tiempo permiten tolerar laRECUADRO 8 Consejos prácticos paracomprobar el ajusteEn la primera colocación, comprobar que:■ la prenda encargada cumple los requisitos de laprescripción■ la prenda recubre por completo la zona quenecesita tratamiento■ el material de la prenda está distribuidouniformemente y carece de pliegues, arrugas otiras tensas■ la prenda es cómoda y no está ni demasiadoprieta ni demasiado floja■ las sujeciones son cómodas y mantienen laprenda en su sitio.Además, en las revisiones:■ Comprobar si el paciente está motivado y utilizala prenda■ Comprobar que la prenda:– permanece en su sitio y no se cae; en casocontrario, habrá que añadir o cambiar lasujeción– no provoca reacciones cutáneas o lesioneslocales en la piel– no se pliega por arriba y no ha sido cortada otransformada■ Para las prendas hasta la rodilla o hasta el muslo –comprobar si hay tumefacción proximal a la zonarecubierta por la prenda■ Para las prendas sin puntera – comprobar si sedeslizan proximalmente en el pie y provocanestrangulaciónRECUADRO 9 Información para los pacientesPara utilizar eficazmente las prendas, los pacientesnecesitan saber:■ el mecanismo por el que las medias de compresióncontienen el linfedema■ cómo cuidar la piel – aplicar una crema emolientepor la noche; utilizar una funda de algodón paraproteger la prenda si se aplica la cremainmediatamente antes de vestirse, cuando la pieles propensa a dañarse o en caso de dermatitis■ cuándo utilizar las medias de compresión y loimportante que es usarlas todos los días, inclusodurante el ejercicio*■ cómo y cuándo ponerse la prenda – especialmenteeliminar todas las arrugas, no estirar en exceso laprenda subiéndola demasiado, no doblarla porarriba, ponérsela por la mañana, cuando laextremidad está menos hinchada■ lavar la prenda con frecuencia siguiendo lasinstrucciones del fabricante y dejarla secar lejosdel calor directo■ con quién contactar en caso de la piel presenteirritación, heridas o alteraciones del color, o siaparece dolor, parestesias o hinchazón periférica■ cómo vigilar la hinchazón y a quién informar encaso de que ésta empeore.*Para nadar, algunos pacientes prefieren ponerse una prendavieja. No se deben utilizar las prendas en uso porque el clorodaña las fibras.compresión muy fuerte. Este grado decompresión se utiliza habitualmente enextremidades grandes con una piel en buenestado y en pacientes jóvenes.En este grupo se aconseja utilizar medias detejido plano estándar o a medida. No obstante,

FIGURA 4 Edema proximalcausado por unas medias malaplicadasFIGURA 5 Tobillo en el que se haclavado una media de puntoFIGURA 6 Tumefacción de losdedosRECUADRO 10 Ayudas paraponerse las medias■ Guantes de goma estriada■ Esterillas antideslizantes■ Babuchas de seda■ Aplicadores metálicosRECUADRO 11 Sujeción delas prendas■ Adhesivo para la piel■ Franja de silicona en elextremo superior de la prenda(no debe clavarse ni provocarhinchazón)■ Banda de sujeción en cintura■ Medio leotardo o medio panty■ Leotardo entero o pantytambién existen medias de tejido circularestándar o a medida. Cuando la tumefacción nose controla bien es útil aplicar sobre las mediasun dispositivo inelástico de compresiónregulable para el pie y la pierna. Si las prendasde compresión muy fuerte resultan difíciles decolocar o de tolerar, se puede combinar lasmedias con VMCI o superponer capas deprendas hasta conseguir una contenciónsuficiente.La compresión muy fuerte debe utilizarsesiempre con cuidado porque existe el riesgo dealterar la circulación. La prenda debe sercolocada por primera vez por un fisioterapeutaespecializado, quien enseñará a hacer el VMCIpara cuando no se utilicen las medias.AJUSTE Y EVALUACIÓNEl facultativo convenientemente cualificadodebe comprobar cómo se ajusta cualquierprenda de compresión recientemente prescrita(Recuadro 8) y asegurarse de que el pacientedispone de toda la información que necesitapara utilizar sus medias de manera eficaz yadecuada (Recuadro 9). También debedemostrar cómo se coloca y se retira la prenda,y cerciorarse de que el paciente o su cuidadores capaz de hacerlo. A veces se necesitanayudas para ponerse las medias (Recuadro 10)y métodos de sujeción para evitar queaquéllas resbalen (Recuadro 11). El pacienteacudirá para revisión cuatro o seis semanasdespués del primer ajuste 25 , y a continuaciónentre tres y seis meses después si la prendaestá bien ajustada y la respuesta a lacompresión es satisfactoria. Durante la revisión,el médico debe averiguar la perspectiva que elpaciente tiene de su evolución e integrarla en lasuya propia, comprobar que el grado decompresión es adecuado y evaluar lacapacidad del paciente o de su cuidador parautilizar la prenda y cuidar la extremidad afecta(Figura 4).Hay que prestar una atención especial a lapresencia de dolor, un posible signo deisquemia, infección o flebotrombosis profunda.Se debe explorar al paciente para asegurarse deque la prenda no está dañando el pie o el tobillo.En estas zonas, las prendas de tejido circular seclavan y producen un efecto torniquete (Figura5), lesiones en los tejidos y un atrapamiento deledema. Cuando estas complicaciones suponenun problema resulta útil utilizar prendas detejido plano. Si se produce un empeoramiento,el médico debe volver a valorar al paciente paradeterminar si se ha producido algún cambio ensu salud general y para investigar si hay algúnproblema que afecte a la capacidad del pacientepara cuidar de sí mismo, como la disponibilidadde un cuidador. A continuación hay que valorarMODELO PARA LA PRÁCTICA 19si es necesario adaptar las medias decompresión o si un período de tratamientointensivo con drenaje linfático manual y VMCImejoraría la situación.Las respuestas satisfactorias que semencionan en el algoritmo indican que lacompresión es eficaz y que hay un grado decontrol por parte del paciente que sustenta ymantiene la mejoría de la extremidad afecta.Renovación de la prendaHay que valorar la necesidad de sustituir lasprendas cada tres a seis meses, o bien cuandoempiezan a perder elasticidad. Los pacientesque son muy activos necesitan renovarlas conmayor frecuencia.RESOLUCIÓN DE PROBLEMASEl uso de medias de compresión para ellinfedema de los pies debe estar bien meditadopara evitar que las prendas agraven losproblemas concomitantes o dificulten lamovilidad. Muchos pacientes mayorespresentan al mismo tiempo otras alteracionesen los pies, tales como neuropatía o dedos engarra. Son frecuentes los callos, especialmenteen los pacientes con una alteración de lamarcha o con deformidades en los pies, y esimportante acudir con frecuencia al podólogopara su tratamiento.Tumefacción de los dedos del pieLos dediles de tejido plano a medida (Figura 6)están indicados para el linfedema de los dedosdel pie. Sin embargo, a los pacientes menoshábiles y a aquellos que tienen dificultad paradoblarse les pueden parecer engorrosos deponer. A veces es más conveniente utilizar unamedia con puntera.Tumefacción de antepiéLas prendas sin puntera resultan más fáciles decolocar que las medias con puntera y sonsuficiente cuando no hay riesgo de que sehinchen los dedos. Las prendas con punteraestán indicadas cuando el pie presenta unatumefacción leve de los dedos o del antepié,especialmente en los pacientes mayores queson incapaces de ponerse los dediles. Unaprenda de tejido plano ofrecerá mejorcontención del edema del antepié que una detejido circular.En los pacientes con linfedema aislado delpie, un vendaje inelástico del pie puedecontener la tumefacción y disminuir elengrosamiento tisular. Alterando la tensión delas correas de sujeción se varía la presiónejercida por el dispositivo. Éste y un dispositivoinelástico de compresión regulable hasta elmuslo están especialmente indicados en los

20 MODELO PARA LA PRÁCTICAFIGURA 7 Abultamiento delantepiéFIGURA 8 Micosis en un plieguecutáneoFIGURA 9 Almohadilla niveladorapara el abultamientoretromaleolar antes de colocar lamedia de compresiónFIGURA 10 Paciente con unadeformidad de las extremidadesinferiores que provoca unaumento de la anchura del paso yuna eversión de los piespacientes mayores que no pueden ponerse lasmedias y en aquellos en los que el edema pordescompresión constituye un problemaimportante.Abultamiento del antepiéPara aplicar una presión suficiente sobre elantepié abultado a veces es necesaria unaprenda de tejido plano a medida (Figura 7). Sise quiere ejercer más presión se añade unaalmohadilla de espuma a medida con los bordesbiselados. La almohadilla se retiene bajo lamedia mediante un vendaje de sujeción.El drenaje linfático manual ayuda a reducir eledema y el engrosamiento tisular en esta difícilzona. También es útil añadir a la media decompresión o al drenaje linfático manual simpleun vendaje inelástico regulable para el pie.Es importante comprobar que el calzado noagrava el abultamiento del antepié. Un calzadode apoyo bien adaptado constituye un elementode gran trascendencia en la reducción y controlde la hinchazón.Prominencia del linfedema en el tobilloLa prominencia de los pliegues de tejido en eltobillo es algo frecuente en el linfedema de laextremidad inferior. Antes de utilizar una mediade compresión es necesario un tratamiento conVMCI. Entre los pliegues cutáneos se puedencolocar unas piezas de espuma protectoras paraque la presión de las medias no dañe la piel.Hay que estar atento a la proliferación deinfecciones micóticas en los pliegues cutáneos(Figura 8). Si se produce una micosis seránecesario interrumpir el uso de las mediasdurante el tratamiento de la infección ymantener la compresión con vendajes.Abultamiento retromaleolar conengrosamiento tisularPara ejercer localmente la presión adecuada yreducir el engrosamiento tisular subyacente seaplican unas almohadillas de espuma. (Figura9). Estas almohadillas se pueden colocar bajo laprenda de compresión, incorporar a las prendasa medida durante su confección o bienintroducirse en unos bolsillos cosidos alconfeccionar la prenda. Una posibilidad en lospacientes con trastornos venosos y linfedemaconsiste en cortar unas piezas de espuma yamoldarlas alrededor de los maléolos paraevitar la formación de úlceras.Juanete y juanete de sastreEn los pacientes con juanete o con juanete desastre son mejores las prendas con puntera, yaque la tira de una prenda sin puntera puedehacer presión sobre estos puntos. Unaalternativa útil son las medias con puntera albies. La aplicación de una espuma adhesivapara reducir la presión evita la lesión o fricciónde la piel sobre la zona vulnerable.Rodillas gruesas o con artrosisLas medias sin tiras de sujeción (dobladillos) seenrollan menos y se adaptan mejor a las rodillasgruesas o artríticas. Los adhesivos para la pielimpiden que la media resbale. Existe toda unagama de medias estándar en una variedad demodelos y tallas, incluso para las pantorrillasespecialmente anchas. No obstante, ladeformidad excesiva de la extremidad amenudo hace necesario utilizar prendas detejido plano a medida.Para concentrar la presión sobre el tejidoengrosado se pueden colocar bajo la rótula unasalmohadillas niveladoras semilunares ocirculares de espuma. En caso necesario, unaalternativa a las medias hasta el muslo consisteen sujetar las almohadillas niveladoras con unarodillera elástica ortopédica y superponer a éstauna media hasta la rodilla.Deformidades del pie y alteraciones dela marchaLas deformidades secundarias al linfedema dela extremidad inferior afectan a la movilidad y ala marcha (Figura 10). Siempre hay que explorarla capacidad de marcha del paciente, evaluarcualquier anomalía existente y decidir si esnecesaria una derivación a fisioterapia. Si ladeformidad del pie es grave, será necesarioutilizar un calzado a medida que ademásayude a contener el edema del antepié. Si laalteración de la marcha guarda relación con laexistencia de dolor de caderas o de rodillas,habrá que llevar a cabo una investigacióncomplementaria.LINFEDEMA DEL TRONCO Y DE LOSGENITALESNo hay recomendaciones internacionalesacerca de la presión necesaria para lacompresión del tronco. Sin embargo, laexperiencia clínica indica que para eltratamiento de la tumefacción en esta zona serequieren presiones mayores de 25 mmHg.El edema de tronco y el edema genital(Figuras 11 y 12) coexisten a menudo con ellinfedema grave de la extremidad inferior. Lacompresión de la región inguinal es difícil deconseguir, y para ello suele ser necesariocombinar varias prendas. Aquí están indicadoslos pantys de una sola pierna o de dos piernasque cubran la ingle con un escudete cerrado.Las prominencias péndulas deben sujetarse yalmohadillarse con piezas de espuma a medida.También se pueden colocar almohadillas amedida sobre el monte púbico bajo la prenda de

FIGURA 11 Linfedema genitalposquirúrgico en una mujer© Földiklinik, Alemania.Reproducido con autorización.FIGURA 12 Varón con linfedemagenital y linfedema unilateral deextremidad inferior Para lahinchazón escrotal es adecuadoun suspensorio.© Földiklinik, Alemania.Reproducido con autorización.compresión. Entre las prendas de compresiónindicadas para los varones con edema deescroto se encuentran los suspensoriosescrotales. Una alternativa útil cuando no setolera una presión elevada son las mallas cortasde ciclismo.Existe un surtido cada vez mayor de prendasde compresión especiales para los pacientescon linfedema del tronco o de los genitales, o deambos.CONCLUSIÓNLas medias de compresión siguen cumpliendouna función importante en el tratamiento dellinfedema de la extremidad inferior. La toma demedidas para las medias debe llevarse a cabocuando el edema depresible es mínimo o nulo.La elección final de la prenda debe tener encuenta la amplia gama de factores del pacientey del linfedema que se han comentado en esteartículo.Se necesitan nuevos estudios que valoren laeficacia clínica y la rentabilidad económica delas prendas de compresión en diferentes gruposde pacientes. De este modo, lasrecomendaciones futuras se basarán eninvestigaciones empíricas y los médicosadquirirán unos conocimientos importantes.BIBLIOGRAFÍA1. Badger C, Seers K, Preston N, Mortimer P. Antibiotics/antiinflammatoriesfor reducing acute inflammatory episodes inlymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev2004; 2: CD003143.2. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Benzo-pyronesfor reducing and controlling lymphoedema of the limbs.Cochrane Database Syst Rev 2004; 2: CD003140.3. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. 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