deseo sexual - IGBA

Dr. David J. Fusaro Instituto Ginecológico Buenos Aires

Clasificación AversiónSexualDeseo sexualHipoactivoDispareuniaVaginismoDesórden del DeseoDesórden por DolorDesórden dela ExcitaciónDisfunciónSexualFemeninaDesórden delOrgasmoDisfunciónSexual porCondicionesMédicasInducida porSustanciasDisfunción noEspecíficaAmerican Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical ManSubstance-ual of MentalDisorders, 4th ed., text revision. 2 Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000

Definiciones DSM-­‐IV tr Deseo Sexual HipoactivoAversión SexualDesórden de la ExcitaciónDesórden del OrgasmoDispareuniaVaginismoPersistente o recurrente defiiencia o ausencia de fantasíassexuales y/ o deseo de actividad sexualPersistente o recurrente extrema aversión que impidecualquier contacto genital o sexual con una parejaPersistente o recurrente inabilidad para iniciar o mantener unacompleta actividad sexual con una inadecuada lubricación oexcitación en la respuesta sexualPersistente o recurrente delmora o ausencia de orgasmoseguido a la fase normal de excitaciónRecurrente o persistente dolor genital asociado a lapenetración genitalRecurrente o persistente contracción involuntaria de losmúsculos perineales en el tercio exterior de la vagina a lapenetración con el pene, dedos, tampones o espéculoAmerican Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text revision.Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000

Definiciones DSM-­‐IV tr Propia Primaria – presente desde el inicio de la actividad sexual Adquirida – se desarrolla después de un período de normal funcionamiento Contexto Generalizada – no limitada a ciertos tipos de estimulaciones situaciones o parejas Situacional – limitada a ciertos tipos de estimulaciones situaciones o parejas American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text revision.Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000

Los factores tienden a coexistir DeseoExcitaciónDolorOrgasmoDificultades VaginalesAmerican Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text revision.Washington, DC: American Psychiatric Press; 2000

Factores Psicológicos que pueden afectar la sexualidad Ansiedad Relationccon la pareja Experiencias sexuales Negativas Fatiga Factores Psicológicos Baja autoestima Stress Emociones negativas asociadas a la respuesta sexual Pérdida de seguridad Imagen corporal alterada http://www.arhp.org/publications-and-resources/clinical-proceedings/nyn

Factores de Relación que pueden afectar la sexualidad Problemas de salud o de disfunción de la pareja Discrepancias en el deseo de actividad sexual Diferentes preferencias de actividades sexuales Mala comunicación con la pareja Pérdida de la intimidad Pérdida del interés sexual como resultado de conflictos no vinculados con lo sexual ej. Problemas económicos Tiefer L et al. J Sex Marital Ther 2002:28;225–232

Factores Sociales que pueden afectar la sexualidad Ausente o inadecuada educación sexual Ansiedad por el desempeño sexual Dificultades sobre imagen corporal o atracción física Inhabilidad percibida sobre las normas culturales impuestas acerca de la sexualidad correcta o ideal Imposibilidad o acceso inadecuado a los servicios de salud para recibir información sobre anticoncepción, prevención de enfermedades de transmisión etc. Asistencia inadecuada o ausente para la resolucion de traumas sexuales como violación, abuso o violencia doméstica Tiefer L et al. J Sex Marital Ther 2002:28;225–232

Condiciones Médicas que pueden afectar la sexualidad Enfermedad Psiquiátrica Cáncer Incontinenccia de orina Cirugías Recientes Condiciones Médicas Enfermedad Neurológica Dolor Crónico Desórdenes Endócinos Enfermedad Cardio-­vascular1http://www.arhp.org/publications-and-resources/clinical-proceedings/nyn2Basson 9 R and Schultz WW. Lancet 2007;369:409–424; 3 Rees PM et al. Lancet 2007;369:512–525

Medicaciones que pueden afectar la sexualidad Inhibidores de la Aromatasa Anti-­psicóticosAnti-­hipertensivosAnti-­epilepticosMedicaciones Anti-­depresivosOpioides Anti-­androgenosACO 1Basson R and Schultz WW. Lancet 2007;369:409–424;2Fallowfield L et al. J Clin Oncol 2004; 22: 4261–71; 3 Schaffir J. J Sex Marital Ther 2006;32:305–14

Factores Endócrinos que pueden afectar la sexualidad Deficiencia Androgénica Deficiencia Estrogénica Hiper-­prolactinemiaEnfermedad Adrenal Factrores Endócrinos Hipo-­tiroidismoSindrome Metabólico Hiper-­tiroidismoBhasin S et al. Lancet 2007;369:597–611

Modelo de Respuesta Sexual de Master y Johnson Orgasmo Plateau Resolution Excitación • Las líneas reflejan las diversas respuestas que pueden tener las mujeres o una misma mujer en diversas ocasiones • EXCITACION – PLATEAU – ORGASMO Y RESOLUCION Masters WH, Johnson V. (1966) Human Sexual Response. Boston, MA: Little, Brown & Co

Modelo de Respuesta Sexual de Kaplan Plateau Orgasmo Excitación Resolución Deseo Tiempo • Kaplan agrega el concepto de Deseo y considera : • DESEO – EXCITACION – PLATEAU-­‐ ORGASMO Y RESOLUCION Kaplan HS. (1974) The New Sex Therapy. New York: Brunner/Mazel

Modelo de Basson + + Intimidad Emocional Motivación Satisfacción Física y Emocional Estímulo Sexual Deseo y Excitación Sexual Factores psicológicos y/o biológicos Excitación Sexual Basson R. Obstet Gynecol 2001;98:350–353

Excitación-­‐ Inhibición Balance NormalExcitación ReducidaInhibición IncrementadaPfaus JG. J Sex Med. 2009;6:1506-33

EstrógenoTestosterona5-HT (serotonina)MelanocortinaDopaminaDeseoProgesteronaProlactinaExcitaciónNorepinefrinaOxitocinaOrgasmoClayton A. J Sex Med 2007;4:260–268

Terapia Sexual Equipo Profesional Transdisciplinario Sexo y Hormonas Estrógenos: Locales y Sistémicos Progestágenos Andrógenos Medicación no Hormonales

Sexo y Hormonas: Estrógenos % Reportan Problemas 45 40 35 30 25 20 15 10 5 50 pg/mL Estradiol 0 Sequedad vaginal Dispareunia (Frecuencia) Dispareunia (intensidad) Dolor Ardor .JSarrel PM. Obstet Gynecol. 1990;75(4 suppl):26S–30S.

Inactividad Sexual 45 40 35 30 % Inactividad sexual enel pasado año25 20 15 10 5 0 Hombres (n= 1330) Mujeres (n= 1664) 18-­‐24 25-­‐29 30-­‐34 35-­‐39 40-­‐44 45-­‐49 50-­‐54 55-­‐59 National Health and Social Life Survey.Laumann EO, et al. The Social Organization of Sexuality: Sexual Practices in the United States. Univ of Chicago Press, 1994.

% of Women%10080604020045,150,24,7Menor Igual MayorCambios Change en el deseo in Arousal sexual comparado Compared con to la Premenopause premenopausia Avis NE, et al. Menopause. 2000;7:297-309.

Sexo y Hormonas: Estrógenos %Percent 50 40 30 20 Incremento de sequedad vaginal PerimenopauseTardía(n = 106)Postmenopausia1 año(n = 72)Postmenopausia2 años(n = 54)Postmenopausia3 años(n = 31)10 0 Premenopausia(n = 172)PerimenopauseTemprana(n = 148)Dennerstein L, et al. Obstet Gynecol. 2000;96:351-8.

Atrofia vaginalPapanicolaou: vagina normalPapanicolaou: atrofia vaginalBachmann G, Nevadunsky N. Am J Fam Physician. 2000;61:3090-3096.Pandit L et al. Am J Med Sci. 1997;314:228-231.

Atrofia del tracto urogenitalHealthy vaginaAtrophic vaginaPandit L et al. Am J Med Sci. 1997;314:228-231.

Atrofia del tracto urogenitalHealthy vaginaAtrophic vagina

Estrógenos LocalesHealthy vaginaAtrophic vagina

Estrógenos LocalesHealthy vaginaAtrophic vagina

Estrógenos SistémicosHealthy vaginaAtrophic vagina

β-endorfinas (fmol/ml)16**16Tib (n = 16)placebo (n = 14)1212**884400Pre Post antes de 1 2 6menopausicas tratamiento meses de tratamiento*p < 0.05; **p < 0.001 entre gruposGenazzani et al., Maturitas 1987

Escala sexual de McCoy4TibolonaE 2 /NETA3n = 4372**1*0Frecuencia Goce Satisfaccíón Total*E 2 /NETA, 17β-estradiol (2 mg/day)/norethisterone acetate (1 mg/day)p < 0.05 entre gruposNathorst-Böös and Hammar, Maturitas 1997

Tibolona Tibolona mejora humor y libido en MPM Tibolona tiene efecto beneficioso en bienestar sexual incrementando el deseo, estímulo, fantasías y lubricación vaginal Tibolona produce una significativa mejoría en el goce sexual comparado con THR convencional en relación con frecuencia coital y satisfacción

GestágenosAgonistas puros Progesterona Efecto parcial Antiandrogénico ACM = Acetato de Clormadinona AMG = Acetato de Megestrol ACP = Acetato de Ciproterona LNG = Levonorgestrel DNG = Dienogest AMP = Acetato de Medroxyprogesterona DRSP = Drospirenona DSG = Desogestrel NETA = Acetato de Noretisterona GST = Gestodeno Efecto parcial Antiestrogénico LNG Efecto parcial Estrogénico NETA Efecto parcial Glucocorticoide AMP AMG ACP ACM DNG DRSP Efecto parcial Androgénico LNG DSG GST Efecto parcial Antimineralo-­‐ corticoide DRSP

Andrógenos 700 650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 T (pg/ml) 0 4 8 16 22 28 35 40 46 54 62 70 80 E2La declinación de la Testosterona se relaciona con la edad. NO se asocia con la menopausia.

Hipótesis sobre la influencia de la testosterona en libido 1. Testosterona tiene efecto directo en libido 2. El efecto central directo en humor ,agresividad, energía y bienestar son muy importantes y manejan la libido/motivaciónsexual 4. Rol como precursor de la biosíntesis del estradiol y de las elevadas concentraciones hipotalámicas resultantes de estradiol, son importantes para la función sexual femenina 6. Efectos vasomotores directos de la testosterona son importantes para el flujo sanguíneo vaginal y la lubricación

Testosterona en sexualidad femeninaTestosterona en varias formas – resultados en mejoría• Las mujeres refieren estar más contentas y enérgicasSherwin, 1988• Mejora bienestar y humor Sherwin, 1988• DHEA mejora bienestar y humor en mujeres coninsuficiencia adrenal Arlt, 1999

Testosterona en sexualidad femeninaTestosterona en varias formas – resultados en mejoría T exógena aumenta función endotelial dependiente y no dependiente Worboys et al ., 2001 La administración aguda de T mejora el flujo sanguíneo vaginal y las sensaciones genitales en mujeres eugonadales Tuiten et al., 2000

Testosterona en sexualidad femeninaTestosterona en varias formas – resultados en mejoría• Motivación Sexual - deseo, fantasía, estímulolBurger, 1984/1987, Sherwin, 1987• Aumento de frecuencia y orgasmoDavis, 1995, Sherwin, 1987• Aumento del placer & satisfacciónDavis, 1995

El Síndrome de insuficiencia androgénica en la mujer, está definido por signos y síntomas clínicos y no por niveles bioquímicos. Consenso Princeton 2001 Los síntomas principales incluyen: • Fatiga y cansancio inexplicable y persistente • Pérdida de la sensación de bienestar • Pérdida global del deseo sexual • Disminución de la sensibilidad de vulva y clítoris • Disminución de la excitación y capacidad orgásmica • Pérdida del tono muscular

ALGORITMO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO(modificado de Braunstein por SEDIM II)La mujer tiene sintomatología clínica de SIACorrectaTEnosiEsta correctamente estrogenizada?siSu síntomas se deben a otraenfermedad?noMedir Testosterona total y libre,Delta 4 DHEAS y CortisolsiTratar lacausaNormalBajoLos síntomas nocorresponden a FAITerapia androgénica de reemplazocon testosterona o DHEABraunstein. Fertil Steril 2002

SIA: Etiología • Hipopituitarismo • Insuficiencia adrenal • Falla ovárica prematura • QT – RT – • Ooforectomía • Vinculada de drogas: Corticoides – ACO –TE-­‐ Antiandrógenos • Idiopática • Asociado a patologías: AR-­‐ Lupus – HIV -­‐ Hipertiroidismo

SIA: Tratamiento 1. Mujer joven con ooforectomía quirúrgica, radiante o farmacológica o con falla ovárica prematura o Síndrome de Turner debería recibir Testosterona, asociada a la terapia estrogénica y oposición con progestágenos si tiene útero. 2. Mujeres postmenopáusicas tempranas con FAI, con correcta estrogenización previa, podrían utilizar DHEA o Testosterona indistintamente, con oposición con progestágenos si tiene útero. 3. Mujeres postmenopáusicas tardías con FAI sin TER, deberían recibir DHEA.

SIA: Tratamiento North American Menopuase Society (NAMS) Las mujeres pos menopáusicas pueden ser candidatas a terapia con testosterona, si presentan síntomas de deseo sexual disminuido, asociado a angustia personal. No se puede indicar testosterona sin una terapia concomitante con estrógenos La medición de testosterona plasmática debe realizarse solo para monitorear niveles de testosterona supra fisiológicos antes y durante la terapia

Contraindicaciones de la TA • Enfermedad Cardiovascular (HTA) • Poliglobulia • Dislipidemias no corregidas • Cáncer de mama • Cáncer de ovario • Hepatopatías

Efectos colaterales de la TA Acné-­‐seborrea Hirsutismo Aumento de peso Alteración del perfil lipídico Alteración de la función hepática Apnea de sueño Disforia Cambio del timbre de voz

100n = 75placeboT 150 µgValores medios delBrief Index defunción Sexual enmujeres75**T 300 µg*50Total frecuencia Placer Problemas deseoorgasmo sexuales* p = 0.03 vs. placeboShifren et al., N Eng J Med 2000estímulo

Opciones terapéuticas Metiltestosterona + ECE Testosterona parche Testosterona gel 1% Testosterona pellets DHEA oral –gel Tibolona

Influencia Neurohormonal DeseoOrgasmoPfaus JG. J Sex Med. 2009;6:1506-33

Influencia Neurohormonal InhibiciónExcitación• Balance entre actividadexcitatoria de la Dopamina(deseo) y NE (excitación) y dela actividad inhibitoria de la 5-HT(satisfacción) es necesaria parauna respuesta sexual saludable.InhibiciónExcitación• La alteración de este balancepuede causar algún grado dedisfunción sexual

Moléculas MOLECULA EJEMPLO DESCRIPCIONSNCModuladores de la SerotoninaVPI-013/OPC-14523GepironeTGWOOAA*• Sigma/5-HT1A agonista / 5-HT inhibidor de la recaptación• 5-HT1A agonista• 5-HT1A agonista/5-HT2A antagonistaAgonistas DopaminérgicosAgentes Melanocortina (MC)PF-219061BupropiónBremelanotide (PT-141)TTP-515UA-1248• D3 agonistas dopaminérgicos• NE/DA inhibidor de la recaptación y agonista nicotínico• Agonista no selectivo melanocortínico• AgRP inhibidor• Peptido análogos alpha-MSH (alpha-melanocytestimulatinghormone)PeriféricosOxido Nítrico (NO) Inotek molecule • Liberador de ONProstaglandina E1 Alprostadil • Receptor de prostaglandinasAgonistas Alpha-adrenérgicos REC-2615/HMP-12 • Alpha 1B antagonistas

Hay que inyectarse de fantasíaspara no morir de realidadRay BradburyMuchas Gracias !!!Dr. David Jorge FusaroInstituto Ginecológico Buenos Aires