Metabolismo Fosfocálcico

Jornadas InterhospitalariasFebrero 2006FISIOPATOLOGÍA A DELMETABOLISMOFOSFO-CÁLCICOMª JESÚS S RUIZ ALVAREZ

CASO CLINICO•Mujer de 52 años con antecedentes personales de histerectomía yepisodios de migraña•Anamnesis:•Irritabilidad•Síntomas dispépticos•Crisis migrañosas•Dolor en las extremidades•Cuadro de disuria y polaquiuria que no remitían•Exploración:tensión arterial de 130/80

Analítica:•Hemograma N•P P 1,6 mg/dl•Ca13,76 mg/dl•ALP 353 UI/dl•Colesterol total 195mg/dl•Triglicéridos 243 mg/dlvalores de referencia(2,7-4,5 mg/dl)(8,5-10,5 mg/dl)(35-105 UI/dl)(70-220 mg/dl)↓↑↑Orina de 24 h:vol 1675 mL.Eliminación Crea: 747 mg/24hCa/Crea 0,3(

¿Cómo se diagnostica una hipercalcemia?Se debe corregir la cifra de calcio en función de la albúminaCalcio corregido = 4,0 g/dl – [albúmina plasmática] x 0,8 + [calcio sérico] sDeterminación n de PTH-intacta como prueba inicial....y si se sospechan enfermedades malignas, enfermedades endocrinas ohipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF):“Marcadores específicos”PTHrP (tumores sólidos)Calcitriol (linfoma, enfermedades granulomatosas)Marcadores de mieloma múltipleTSH y T4 libre (hipertiroidismo)Cortisol (insuficiencia suprarrenal)

Algoritmo diagnóstico de hipercalcemia•Tiazidas•Li•Vit D•Adenoma•Hiperplasia•Carcinoma•MEN tipo 1 y 2•Hiperparatiroidismofamiliar•Radioterapia

ClínicaFatiga, pérdida de peso y cefaleasPoliuria y polidipsiaLitiasis y nefrocalcinosisDepositos de Ca en la pielSíntomas neuropsicológicoscambios en la conductadepresión y psicosisSíntomas digestivosdisfagia, dispepsia, ulcus péptico úlcera gastroduodenalsíndrome de Zollinger-Ellison, pancreatitis aguda ocrónica, litiasis de vesícula biliarManifestaciones osteo-articularesdolores óseos, fracturas espontáneas,tumoraciones óseas y osteopenia difusao vertebral

PTH 599 pg/mlVN (10-55 pg/ml)

Laboratorio•HipercalcemiaCalcio corregido = 4,0 g/dl – [albúmina plasmática] x 0,8 + [calcio sérico] s•↑ PTHi en plasma (inapropiadamente alta para el nivel de calcemia)•Hipofosfatemia(50%). Si esta N ⇒ I. Renal•Acidosishiperclorémica•ALP- N o ↑ si hay lesiones oseas•VitD- suele elevarse•Calciuria↑⇒(si no ↑) Hipercalcemia hipocalciuria familiar•Fosfaturia (RTP < 75%)

Estudios de imagenEcografía a tiroidea: bocio multinodular sin excluir posiblediagnóstico de adenoma paratiroideoEcografía a abdominal: nefrolitiasis en riñón izquierdo

DiagnosticoCirugía a general: Paratiroidectomía con tiroidectomía subtotalPTH pre-operatorio.........................................599 pg/mlPTHi intraoperatoria.........................................89 pg/mlAnatomía a patológica:Adenoma de células oxífilas de glándulaparatiroides inferior izquierda

HIPERPARATIROIDISMOPRIMARIOHipersecreción primaria de PTHEtiología•El 80% de los casos adenoma de una glandula paratiroidea•15% de los casos hiperplasia de las cels principales•< 1% carcinoma paratiroideo•Es más frecuente en la mujer (3/1) entre 30-50 años•Iincidencia 0,2% de la población general

CASO CLINICOHombre de 28 años hospitalizado por pancreatitis aguda, mal estado general,anorexia, náuseas y pérdida de peso los últimos 3 mesesExamen físico: fcaquexia y desnutriciónfracturas desplazadas en ambos húmeros y fémuresnódulo de 4 cm en relación al lóbulo tiroideo izquierdoEcografía a abdominal: doble litiasis renal izquierdaAnalítica:Ca 15,1 mg/dldl, , P 1,2 mg/dLy FA 5.713 U/LManejo del paciente:Manejo del paciente: solución fisiológica y furosemida IV, disminuyendo Cahasta 12,1 mg/dl, calcitonina y alendronato 10 mg/día

LaboratorioIntervencion quirurgicaAl ingreso Dia 4 VNHTO (%) 19,1 -Creatinina serica (mg/dL) 1,24 0,7Ca (mg/dL) 12,8 6,6 (8,5-10,5)Ca corregido (mg/dL) 14 7,7P (mg/dL) 2,5 2,7 (2,7-4,5)ALP (U/L) 1915 3699 (35-105)PTH (pg/mL) 1618 71 (12-55)

Post-operatoriooperatorio-Síndrome de hueso hambrientoHipocalcemia asociada a hipofosfatemia y niveles dePTH discretamente elevadosSe debe al brusco cambio en el metabolismo óseo:Desmineralización progresiva → intensa remineralización ⇒↓Ca y P

Carcinoma paratiroideoRecurrencias frecuentes (42-67%) La sobrevida a 5 años varía entre 40% y85% El pronóstico depende de la efectividad dela cirugía inicial, única posibilidad de curación En el HPP por carcinoma paratiroideo:osteítis fibrosa quística, compromiso renal,pancreatitis aguda y anemia Los niveles de Ca, ALP y PTH son máselevados que en las etiologías benignas

CASO CLINICO•Varón de 61 años que acude a urgencias por síndrome constitucional•Anamnesis: desnutrición, tetania y prolongación n del segmento ST•Hemograma: Hb 10,8, HTO 32,5, VCM 89, Leu 3,2•Analítica:Glu 88(70-110 mg/dl)Crea 1,5(0,6-1,3 mg/dl)Na 142(135-148 mmol/)K 4,8(3,5-5,2 mmol/)Alb 2,7(3,4-5 g/dL)Amilasa 161(10-220 U/L)Ca 5,1 (8,3-10,4 mg/dl)Ca (cor) 6,0(8,3-10,4 mg/dl)pH 7,7Ca ionico 0,7 mmol/l

Algoritmo diagnostico de Hipocalcemia

Analítica:5 dia 1 mesCrea 1,5 1.5 (0,6-1,3 mg/dl)Ca 5,1 8.0 (8,3-10,4 mg/dl)P 4,5 3,6 (2,7-4,5 mg/dl)PT 5,3 6,.8 (6,0-8,0 g/dl)ALP 479 760 (35-105 UI/L)GGT 61 77 (7-43 U/L)Mg 2,1 (1,7-2,3 mg/dl)Orina 24h:Crea 1238 (750-1600 mg/24h)ClCr 66 (75-119 ml/min)Ca/Crea ILD (< 0,2)RTP 88 (75-95%)

5 dia 1 mesPTH 756 5 (7-53 pg/ml)Vit D < 7 255 (10-100 ng/ml)Ca 5,1 8,0 (8,3-10,4 mg/dl)Diagnostico. Hiperparatiroidismo secundario a deficit de Vitamina D

CASO CLÍNICOVarón de 57 años con IRC que acude a urgencias por nauseas y vómitos devarios días de evolución•Hemograma: Hb 8.2, HTO 23.5, resto normal•Bioquímica:Crea 9,3 mg/dl (0,4-1,5)Urea 287 mg/dl (16-46)Na 137 mmol/l (136-145)K 6,3 mmol/l(3,5-5,3)Ca 7.2 mg/dl (8,5-10,4)P 8,7 mg/dl (2.2-4.9)Alb 3,9 g/dl (3,4-5,4)pH 7,32

Orina 24h:Diuresis: 3800 mlCrea/24h: 1535 mg/24hClCr: 12 ml/minEFNa: 5% (0.3-1)EFK 60% (5-15)PTH 985 pg/mlVN (150-300 “en diálisis”)

VITAMINA DAcciones biológicas↑ absorción intestinal de Ca↑ RT de Ca (¿?)↑ reabsorción intestinal de P↑ diferenciación deosteoblastosCALCIDIOLPTH[Ca i ][P i ](+)CALCITRIOLCOLECALCIFEROL

METABOLISMOFOSFATOAbsorción intestinal dependiente de vit DSe filtra en riñónSe reabsorbe en TP dependiente de NaCantidad absorbida = cantidad eliminadaSi P ↑ ensangredeposita juntoCa en hueso↓ Ca ↑ PTH ↑ FosfaturiaSi P ↓ ensangre↑ ReabsorciónTP↑ síntesisde vit D

TTO: Calcimimético antiparatiroideo que actúa directamsobre el receptor sensible del Ca (CaR) regulando lasecreción de PTHBioquímica posterior a tratamiento: Alb 4.4 g/dlCa 8.5 mg/dlP 4.1 mg/dlPTH 394 pg/ml

HIPERPARATIROIDISMOSECUNDARIOCuando la hipocalcemia es crónica, produce una hiperplasia reaccional de lasparatiroidesEn el primario hay secreción excesiva de PTH, que no cesa aunque hayahipercalcemiaEn el secundario también hay aumento de PTH pero en respuesta ahipocalcemia. Es decir que se trata de una respuesta compensadoraCausas principales1. Hiperplasia de las paratiroides2. Osteodistrofia renal que es habitual en la insuficiencia renal3. La osteomalacia y el raquitismo4. Síndrome de absorción intestinal deficiente