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El Acto MédicoCuadernos de Debate en SaludEnero 2011

Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú"CALIDAD EDUCATIVA EN LA FORMACIÓN MÉDICA"CUADERNOS DE DEBATE EN SALUDPresidenteDirector EjecutivoDirector Científico-ÉticoDirector Científico-ÉticoDirector Científico-ÉticoSecretario: Dr. Guillermo Quiroz Jara: Dr. Fernando Osores Plenge: Dr. Alberto Ramírez Ramos: Dr. Oscar Frisancho Velarde: Dr. Carlos Morales Paitán: Dr. Jorge González MendozaEsta publicación es posible gracias al apoyo del Colegio Médico del Perú a través del Fondo EditorialComunicacional.El contenido de esta publicación sólo compromete a los autores y no refleja necesariamente la opinión delFondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú, quen tampoco es responsable de la utilizaciónque se le pueda dar a la presente publicación.Esta publicación no podrá ser reproducida en su totalidad ni parcialmente sin autorización previa del FondoEditorial Comunicacional del Colegio.Editor: Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del PerúMalecón Armendáriz Nro. 791 , Miraflores, Lima, Perú. Teléfono 01-21314000Primera edición, mayo 2011.Todos los derechos reservados.Corrección Editorial: Periodista Beatriz Gonzales La RosaDiseño, diagramación e impresión:ImpresionArte Perú EIRL. - raulpeliz@gmail.comAv. Arnaldo Márquez 1899 - Jesús MaríaTelefax: 2615621 - 261 5624ISBN: 978-612-45410-2-5Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2011-07279Impreso en Lima- Perú, mayo 2011Tiraje: 3,000 ejemplares

ContenidoPRESENTACIÓN 7Dr. Ciro Maguiña VargasPRÓLOGO 9Dr. Amador Vargas GuerraInforme del Comité Ad-Hoc para la investigación de las causas y efectosde eventos adversos en el ejercicio del acto médico, sobre caso de erroren el sitio quirúrgico 10Dr. Carlos Bazán Zender, Dra. Selene Manga Chávez, Dr. Joel Garay Espinoza,Dr. Arturo Villena Pacheco, Dr. Saul Peña K, Dr. Salomón Zavala Sarrio,Dr. Waldo Fernández DurandEl Acto Médico: Introducción 14Dr. Saúl Peña KolenkautskyEl Acto Médico 16Dr. Carlos Bazán ZenderEfectos adversos en cirugía ortopédica y traumatológica 25Dr. Joel Garay EspinozaSituación epidemiológica de los efectos adversos en cirugíaen hospitales nacionales peruanos 31Dra. Selene MangaAbordando el problemaConsentimiento informado y eventos adversos 37Dr. Salomón ZavalaInforme de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestaslegislativas para la creación de un seguro de responsabilidad médica 40Dr. Amador Vargas Guerra, Dr. Maximiliano Cárdenas Díaz,Dr. Juan Villena Vizcarra, Abg. Olenka Woolcott Oyague, Abg. Raúl Canelo RabanalAcademia Nacional de Medicina-Comité de Ética y Deontología Médica, 2010Mala práctica médica: Propuesta de definición 64AN. Dr. Alberto Perales, AN. Dr. Pedro Albújar, AN. Dr. Patrick Wagner,AA. Dr. José Luis Heraud, AA. Dr. Saúl Peña, AA Dr. Luis Fernán-Zegarra,AA Dr. Alfonso Zavaleta-Martínez

PresentaciónA inicios del 2010, sucedió un hecholamentable. Un paciente diabético dela tercera edad con más de 40 añosde enfermedad fue intervenido deemergencia, amputándosele a la postre lasdos piernas enfermas. De inmediato, unsector de la prensa y algunas autoridadesadministrativas de la institución en laque acaeció el hecho, señalaron -sinprofundizar y en forma tendenciosa- quese había operado una “pierna sana”. Antelo sucedido, el Colegio Médico, a travésdel Consejo Regional XVIII – Callao,abrió la correspondiente investigaciónde oficio, que lamentablemente no contócon la colaboración de las autoridadesde la institución de Essalud ni de lafamilia del paciente, negándose ambosa proporcionar la historia clínica, razónpor la que, siguiendo la normatividadque regula el proceso de investigación,el CMP tuvo que archivar el caso. Reciéndiez meses después, en noviembre del2010, debido a la valiosa mediación de laDefensoría del Pueblo, el Colegio Médicopudo acceder a dicha historia clínica yreabrir el proceso de investigación.La situación brevemente descrita llevó alCMP a embarcarse en la importante tarea deanalizar con imparcialidad y profundidad,el curso de los acontecimientos queprecedieron y siguieron a la actuaciónde los profesionales involucrados, enel contexto real de lo sucedido, paralo cual convocamos a un importantegrupo de expertos: médicos, abogadosy otros profesionales con la aprobacióndel Consejo Nacional. Se conformarondos comisiones: la primera se abocóa analizar el acto médico en todas susimplicancias bajo la presidencia delDr. Carlos Bazán Zender, ex Ministrode Salud, y la segunda, a cargo del Dr.Amador Vargas Guerra, ex Decano delCMP, abordó las implicancias de un“SOAT Médico”.Las comisiones elaboraron ampliosy bien documentados artículos que elComité Ejecutivo del CMP ha valoradoponer en conocimiento de los señorescolegiados y del público en general.Estos valiosos pronunciamientos sonrecogidos en la primera parte del segundonúmero de Cuadernos de Debate yhan de servir para esclarecer aquellasdudas, conjeturas y controversias queel hecho médico desencadenó, así comopara enriquecer el conocimiento delas implicancias del acto médico y susconsecuencias, aproximándonos desdediferentes perspectivas.En la segunda parte de esta publicación,figura un análisis detallado del malllamado “SOAT médico”, luego deexplorar las diversas modalidades deseguro de compensación y proteccióndel paciente recogidas de la experienciainternacional y las propuestas generadasa nivel nacional, evidenciándose que7

El Acto Médicomuchas de ellas responden a gruposde interés que –por encima del biensocial– buscan nuevas oportunidadesde rentabilidad económica a costa dela salud de la población peruana. Lasconclusiones de lo actuado, demuestranque en las actuales condiciones deldesarrollo del sistema de salud yprincipalmente de la atención médicaen nuestro país, esos seguros no sonviables y no solucionan la existenciani las consecuencias de los eventosadversos derivados de la atención de lasalud. En otros términos, son básicamentepropuestas tendientes a “mercantilizar”los problemas y eventos indeseables-que lamentablemente surgen durante laatención de salud- para beneficio propio,sin brindar ninguna solución real.En esta orientación y a fin de ampliar einterpretar de la mejor manera aquellosproblemas intrínsecos del acto médico,hemos incluido un detallado análisissobre “mal praxis” que tan gentilmentenos ha entregado el Dr. Alberto Perales,Vice-Presidente de la Academia Nacionalde Medicina.En nombre de la Orden Médica agradezcoa todos los médicos, abogados y demásprofesionales que dieron su tiempo ysapiencia, haciendo posible estos valiososestudios.Lima 11 de abril 2011Dr. Ciro Maguiña VargasDecano Nacional del CMP8

PrólogoLa responsabilidad es una condicióninexcusable de la naturaleza humana,lo que implica estar continuamente“justificando” los propios actos y “dandocuenta” de las propias acciones.El fenómeno de “dar cuenta” o “rendircuentas”, en que hemos hecho consistirel fenómeno de la responsabilidadinvolucra, en primer lugar, darse cuentao rendirse cuentas a sí mismo, no comoposibilidad, más bien como una necesidadimpostergable, lo que se ha dado enllamar “conciencia”. La conciencia se hacomparado muchas veces a una especiede voz interior, que aprueba o repruebanuestras conductas y, por tanto, nos dicesi lo que hemos hecho es bueno o malo,es decir, si hemos actuado responsableo irresponsablemente. Tal es la razón deque se hable de la “voz” de la conciencia.Se trata de una señal que manda, que esimperativa y que - en tanto tal- se parecea un tribunal. De ahí que la concienciahaya sido siempre considerada, también,como el primer tribunal que el hombreenfrenta y ante el cual debe rendircuentas, el llamado “tribunal de laconciencia”.En consecuencia, podemos decir que haydos tipos de responsabilidades, la jurídicay la ética, de características muy distintas.La primera rige fundamentalmentenuestras obligaciones para con los demásy, la segunda, para con nosotros mismos.En la primera, los demás, a través delEstado, nos pueden “pedir cuentas”; enla segunda, el individuo se pide cuentaa sí mismo.Es en este marco en el que, a mientender, debe situarse el concepto de“responsabilidad profesional”. ¿En quéconsiste la responsabilidad profesional?¿Es una responsabilidad moral? Mepermito responder a expensas de suulterior justificación. Aplicando loanteriormente dicho, mi respuesta esque hay dos tipos de responsabilidad,la primaria o moral y la secundaria ojurídica .La responsabilidad moral o ética derivadadel acto médico y en todo lo concernienteal ejercicio profesional, es regulada ycontrolada por el código deontológicodel Colegio Médico del Perú, mientrasque la responsabilidad jurídica estácontemplada en los Código Civil y Penalde nuestras leyes.En esta revisión y propuesta que realizala Comisión de alto nivel, que enesta oportunidad me correspondiópresidir, demostramos la verdaderaresponsabilidad de cada uno de losactores - individual o institucional- perosiempre respetando y defendiendo alos derecho-habientes, los pacientes, yque se cumpla lo establecido en nuestroCódigo de Ética y en las normas quetipifican la responsabilidad civil o penalcuando los casos lo ameriten.Dr. Amador Vargas GuerraEx-Decano del Colegio Médico del Perú9

Informe del Comité Ad-Hocpara la investigación de lascausas y efectos de eventosadversos en el ejercicio delacto médico, sobre caso deerror en el sitio quirúrgicoINTRODUCCIÓNEl presente documento tiene por finalidadcontribuir a crear y fortalecer la culturade seguridad del paciente y de la atenciónmédica, contribuir a generar evidenciasy análisis de los eventos adversosasociados al acto médico, para plantearuna política de prevención y control delos mismos.El Comité Ad Hoc de Investigación delas causas y efectos de eventos adversosen el ejercicio del acto médico, nace poriniciativa y a partir de la convocatoriahecha por el Sr. Decano del ColegioMédico del Perú, para analizar eventosadversos en medicina, sus implicancias,los factores determinantes y estrategiasde intervención para reducir su impactoen la salud, economía y la vida de laspersonas.1. Acto médico y la relación médicopacienteEn el Perú, encontramos desafíos acumuladoscomo son los perfiles epidemiológicosdiferenciados, el aumentode las brechas de salud colectiva, lasbajas coberturas y las grandes desigualdadesen la atención de salud, la inequidade ineficiencia en el uso de recursos,la insuficiencia e inseguridad financiera,las deficiencias gerenciales y la desarticulaciónentre las instituciones.A esto se suman desafíos emergentescomo, nuevas enfermedades, laacumulación epidemiológica, el aumentode la demanda de servicios de salud, elincremento de los desequilibrios de lafuerza de trabajo en salud y la exigencia10

Informe del Comité Ad-Hoc para la investigación de las causas y efectosde eventos adversos en el ejercicio del acto médico, sobre caso de error en el sitio quirúrgicocreciente de los usuarios por mejoresniveles de acceso, calidad, costos yeficacia en la producción de serviciosde salud.El acto médico es una relación libre entreel médico y el paciente, desde tiemposinmemorables y seguirá siéndolo,pese a ello existe la tendencia, por ladeterminación del marco organizativoactual de la práctica médica y surelación con el conjunto social, es decir,el escenario, el entorno con que susestructuras y procesos rodean al médicoy paciente, e influyen en el acto médico.La universidad igualmente tiene un rolen el acto médico y es precisamente laresponsabilidad de formar profesionalescon la suficiente competencia para quecuando realicen alguna prestación desalud, sea mínima la posibilidad decometer un error significativo que puedaser considerado como negligencia.El sistema de atención médica ha creadocondiciones que nos están llevando auna “deshumanización de la medicina”por múltiples razones, entre ellas lacolectivización de servicios médicos queha convertido al médico en un asalariado,además, simultáneamente el ingreso dealgunas empresas de salud con fines delucro que han convertido en precarioel trabajo médico. En muchos casos, laeconomía y el costo del trabajo médicolo determinan las empresas de salud y lascompañías aseguradoras, que limitan eltrabajo médico en función de su propiointerés y no el del paciente.El “mercado del trabajo médico” estádado por la relación entre la oferta y lademanda de profesionales calificadospara el ejercicio de la medicina,existiendo “sub mercados del trabajomédico”, ya sea de la “fuerza del trabajo”con relaciones cuali cuantitativas entrela oferta que la comunidad médica hacede su fuerza de trabajo y la demandaque los usuarios directamente o lasorganizaciones del sistema (llámeseintermediarios) hacen de la misma,o el “sub mercado de los puestos detrabajo”. Aquí, se sientan las bases delas relaciones cuali cuantitativas entrela oferta del sistema social de puestosde trabajo médico y de la demandaque la comunidad médica hace de losmismos. Asistimos ahora, a una relacióninadecuada entre los sub mercados defuerza del trabajo y de puestos de trabajo,que se traduce en el actual desempleo osubempleo médico.El desfase entre demanda y oferta deperfiles profesionales, la caída de losniveles salariales, en algunos casos, latendencia a la sobre especialización endesmedro de la formación de médicosintegrales, la insatisfacción de los médicosen el trabajo y otros desequilibrios queconducen a la reducción del valordel trabajo médico y al aumentodel desempleo y subempleo con lasubsecuente disminución de la calidad dela atención y del interés en adquirir unamejor capacitación profesional.2. Factores predisponentes, determinantesy desencadenantes de loseventos adversos.La introducción de la globalización,la modernización y tecnificación de lamedicina han determinado, en mayoro menor medida la cosificación del11

Informe del Comité Ad-Hoc para la investigación de las causas y efectosde eventos adversos en el ejercicio del acto médico, sobre caso de error en el sitio quirúrgicoy confirmación verbal de los nombresy apellidos de los pacientes.• Mejorar la comunicación efectiva entremiembros del equipo quirúrgico.• Mejorar la seguridad en el uso demedicamentos y reducir el riesgo deinfecciones asociadas a la atención dela salud.• Establecer de manera inmediata, sancionesy correcciones correspondientes entodos los niveles e instancias.• Informar a los medios de comunicacióny a la opinión pública los aportes delCMP y de esta Comisión.• Recomendar ante la AsambleaNacional de Rectores la limitación dela creación de nuevas Facultades deMedicina que no reúnan los estándaresde calidad educativa.• Recomendar la modificación delplan curricular de las facultades demedicina orientado a una formaciónintegral, científica y humanística.Dr. Carlos Bazán ZenderPresidenteDra. Selene Manga ChávezSecretaria EjecutivaDr. Joel Garay EspinozaMiembroDr. Arturo Villena PachecoMiembroDr. Sául Peña K.MiembroDr. Salomón Zavala SarrioMiembroDr. Waldo Fernández DurandMiembro13

El Acto Médico: IntroducciónDr. Saúl Peña Kolenkautsky*La identidad del acto médico integraun conocimiento serio y profundo,compromiso consciente e inconsciente,valores genuinos en la relación médicopaciente,responsabilidad y una actitudpreventiva orientada a la persona, alindividuo, la familia y la sociedad,considerando los aspectos culturales. Losparticipantes no pueden desprenderse desu condición individual de existencia.La especialización en la medicinano hace perder de vista la integridady complejidad del ser humano, sinomás bien, se da por un sentido derealidad y de reconocimiento de laspropias limitaciones frente a las diversaspatologías.Es importante darse cuenta que en elacto médico están incluidos factoreslibidinales así como tanáticos y elreconocimiento que la muerte es unhecho ineludible.Incluye lo corporal, lo anímico, lo afectivoy lo espiritual, siendo la historia clínica(anamnesis) el inicio del conocimiento defactores predisponentes, determinantes ydesencadenantes de la enfermedad conuna presunción diagnóstica, pronósticay una conducta a seguir.Debería desarrollarse en un entornopropicio y adecuado; no en condicionesideales, pero sí suficientemente buenascon instalaciones que reúnan elementosde seguridad.Involucra al personal paramédico alservicio del paciente (enfermeras,asistentes, técnicos, etc.) con su correspondienteresponsabilidad.Es indispensable la participación yel consentimiento del paciente en lasdecisiones sobre su salud para todoprocedimiento de naturaleza diagnósticao terapéutica y recibir del médicotratante la información sobre losriesgos y beneficios que implican estosprocedimientos.Es igualmente importante el sistema yla política de las instituciones médicas,así como el rol de las universidades quetienen como misión formar médicos,dado que la educación insuficiente y debaja calidad es un factor que induce laiatrogenia.* Médico Psiquiatra. Académico Asociado de la Academia Nacional de Medicina.14

El Acto Médico: IntroducciónEl Colegio Médico del Perú debe sustentarel mantenimiento del irrestricto respeto alos derechos fundamentales de la personahumana, sumados a la auditoría médica yfortalecimiento de la ética, garantizandola idoneidad de la formación médicay la calidad de la atención de salud.Asimismo, es relevante y trascendentela aplicación social de la medicina y lapolítica del Estado frente a la atenciónmédica integral (laboratorios médicosincluidos).El incremento de la pobreza reduce lacapacidad de la población de acceder alos servicios médicos, generando grandesdesigualdades en la atención de la salud.El médico debe orientarse a defender elpensamiento, la filosofía y los valoresde nuestra actividad. Se debe rescatar elejercicio digno de la medicina en el Perúy el valor del acto médico.La modernidad y la alta tecnologíaincorporada a la medicina significanprogreso, que debería prevenir el riesgode deshumanizarse y desvirtuarse.Existe una diferencia evidente entre lacantidad de médicos que atienden en lasgrandes ciudades, en relación a los quelo hacen en ciudades del interior del país.Esta distribución centralista e inequitativamerece estudios y realidades efectivas enla reforma tendiente a la equidad.Agradecemos a nuestros pacientes queademás de enseñarnos, nos ayudan y noshacen crecer como personas.Al servicio de todos los Médicos del PerúFondoEditorial ComunicacionalEstimulando la publicación médicanacional de nuestros colegiadosIngrese gratuitamente al portal electrónico del Colegio Médico del Perúwww.cmp.org.pe15

El Acto MédicoDr. Carlos Bazán Zender*En forma acelerada se han presentadoen la última década hechos económicos ypolíticos que han cambiado las relacionesentre los países del mundo. De todos ellos,la globalización de la economía mundialy la hegemonía de planteamientos ymedidas neoliberales para la soluciónde la crisis económica, han tenido unagran consecuencia en el ámbito de lasalud, acelerando y potenciando la crisiseconómica con incremento de pobreza yreducción de los grupos con capacidad decomprar servicios médicos, disminuciónviolenta de las asignaciones públicaspara los gastos sociales y un incrementoacelerado de los costos de producciónde los servicios; es decir, servicios cadavez más caros para una población cadavez más reducida en poder comprarlos.En el Perú, encontramos desafíosacumulados como son los perfilesepidemiológicos diferenciados, elaumento de las brechas de salud colectiva,las bajas coberturas y las grandesdesigualdades en la atención de salud,la inequidad e ineficiencia en el uso derecursos, la insuficiencia e inseguridadfinanciera, las deficiencias gerenciales yla desarticulación entre las instituciones.A esto se suman desafíos emergentescomo las nuevas enfermedades, laacumulación epidemiológica, el aumentode la demanda de servicios de salud, elincremento de los desequilibrios de lafuerza de trabajo en salud y la exigenciacreciente de los usuarios por mejoresniveles de acceso, calidad, costos yeficacia en la producción de serviciosde salud.El acto médico, que podría definirsecomo “el conjunto de acciones querecibe el paciente en los servicios desalud realizados por un profesionalde la salud con el objeto de recuperarla salud”, es la base del ejercicio dela medicina. Para que se cumpla serequiere por lo menos dos personas: elmédico y el paciente, considerando doscuestiones fundamentales: 1- el objetivoy fin supremo de la medicina (conservary enriquecer la salud y la vida y curar oaliviar las enfermedades); y 2- la relaciónmédico-paciente (interacción esencialy fundamental del acto médico) 1 . Sinembargo, asistimos a una época dedescrédito de la medicina en la que laimagen del médico ha descendido. Desdeel acto instintivo curativo del hombreprimitivo y las formas de curaciónmágico religiosa de los albores de la* Ex Ministro de Salud. Secretario General del Convenio Hipólito Unanue. Director de la Clínica San Felipe.Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía Pediátrica.16

El Acto Médicocivilización, pasaron milenios hastallegar al acto médico como expresiónde un quehacer científico terapéutico. EnMesopotamia y Egipto el saber curativopasó a ser competencia particular deuna categoría especial de hombres:los médicos, cuando la medicina aúnno se separaba de la religión y el actocurativo se confundía con el quehacerde los sacerdotes y se acompañaba deideas, prácticas empíricas, mágicas ysobrenaturales 2 . Attali 3 plantea que lapalabra médico podría derivar de lapalabra sánscrita “meth” que se traducecomo “conjurar” y “maldecir”, es deciral mostrar alguien la disposición de“absorber” y ”transferir” el mal sufridopor otros asumiendo el compromiso dealiviarlo aún a costa de hacer suyo elsufrimiento. Por ello el médico fue vistocomo un Dios.Es en Grecia donde la medicina surge comouna disciplina desligada de la religióny es así como los círculos hipocráticosformulan los principios éticos del actomédico basados en la autonomía, labeneficencia y la justicia 4 .Sin ser el acto médico un acto litúrgicotienen muchas semejanzas, desde que susactores cumplen un rol para modificarel destino natural de una existenciaatormentada por el padecimiento de unaenfermedad. En este acto los participantesse desprenden de la condición individualde su existencia como ciudadanoscomunes y sólo después de habercumplido este requisito, el enfermo (seaautoridad política, religiosa o militar)asume su rol de paciente y el profesionalasume y cumple su rol de médicotratante.El acto litúrgico es competencia del alma“médico de almas”, “el acto médico delfísico, del cuerpo” 5 .El acto médico tiene connotaciones deformalidad y trascendencia del actojurídico ya que se formaliza en unahistoria clínica, sigue procedimientospre establecidos y sólo puede efectuarsepor personas competentes, un médicodebidamente titulado y colegiado, parano ser considerado como viciado.El Estado, mediante la formalidad delderecho, establece privilegios paralos médicos y sanciones para quienesactúen como médicos sin poseer ladebida titulación. El ejercicio ilegalde la medicina está penado. Empero,estos privilegios no entrañan prebendassino responsabilidades y obligacionesexigibles por cualquier ciudadano quese sienta afectado por negligencia o malapráctica.La modernidad, la alta tecnologíaincorporada a la medicina, por un ladosignifica progreso, pero por otro lado,mayores exigencias de los usuariospor mejores niveles de acceso, calidad,costos y eficiencia en producción de losservicios.Hemos pasado a tener los mismosreclamos que se observan en lospaíses desarrollados. El ciudadano hacambiado su relación con la autoridad.Por todo ello se da la paradoja de quela medicina y los médicos son víctimasde la responsabilidad civil de su éxito,al observar los pacientes los logros queva obteniendo la medicina frente a laenfermedad, culpan con frecuencia al17

El Acto Médicomédico de no haberla vencido y confrecuencia los familiares del enfermo,ante su fallecimiento, no admiten que lamuerte es un hecho ineludible y tratan deresponsabilizar de ello a quien hizo todolo posible por evitarlo 6 .Esta mayor exigencia es estimulada porel cuestionamiento, el reclamo sobrela acción de la medicina y la atenciónde la enfermedad. Aparecieron nuevasformas de representación ciudadana yel Estado generó diversos organismospara procesar los reclamos ciudadanos.La Defensoría del Pueblo nombró unDefensor de los servicios públicos y yaexisten superintendencias de control delos servicios de salud.Las consecuencias indeseables, comoproducto del acto médico y loseventos adversos como consecuenciade intervenciones quirúrgicas, sonconsiderados como un problema de saludpública.Weiser 7 encuentra que de 234 millonesde operaciones que se realizananualmente en todo el mundo, sietemillones (2,09%) tienen algunacomplicación discapacitante y un millónterminan en muerte (0,49%), siendolas complicaciones más frecuenteslas relacionadas a la identificaciónincorrecta del paciente, el sitio incorrectode la cirugía, complicaciones anestésicasy altos índices de infección de la heridaoperatoria. Un estudio preliminar en elPerú, muestra que de 60 millones deconsultas y los casi seis millones deprocedimientos quirúrgicos efectuadosen un año, los reclamos, quejas ydenuncias sumados todos no llegan al0,001% 8 .Si bien es cierto estos casos no sonestadísticamente significativos generanmucha desconfianza de la poblaciónen los servicios de salud, afectandogravemente la imagen del médico y susinstituciones.El acto médico no es más una relaciónlibre entre el médico y el paciente,ya que está determinada por el marcoorganizativo de la práctica médica y surelación con el conjunto social, es decir,el escenario, el entorno con que susestructuras y procesos rodean al médicoy paciente influyendo en el acto médico.La universidad también tiene un rolen el acto médico y es precisamente laresponsabilidad de formar profesionalescon la suficiente competencia para quecuando realicen alguna prestación desalud, la posibilidad de cometer un errorsignificativo que pueda ser consideradocomo negligencia sea mínima.El acto médico debe desarrollarse en elentorno más propicio y adecuado y encondiciones ideales, con instalacionesque reúnan características arquitectónicasque el desarrollo sanitario actual exige.Equipamiento con el avance tecnológicoen los servicios de apoyo al diagnósticoterapéutico. Medicamentos, materialesfungibles y no fungibles e insumos debencontar con controles de calidad previosa su uso y antes de ser dispensadoscon apoyo de áreas verdaderamenteespecializadas. Los equipos biomédicosdeben responder a las exigencias18

El Acto Médicomínimas que motivaron su adquisición.El daño inducido por el médico puedeocurrir por múltiples factores, entre ellosla infraestructura incompleta, la falta oescasez de recursos y la falta de accesoa un servicio médico disponible 9 .Vivimos una verdadera “Deshumanizaciónde la medicina” por múltiplesrazones, entre ellas la colectivización deservicios médicos que ha convertido almédico en un asalariado, con el desarrollosimultáneo de la empresa en la atenciónmédica que tornan en precario el trabajomédico. La economía y el costo deltrabajo médico lo determinan empresasde salud y las compañías aseguradoras,que limitan el trabajo médico en funciónde su propia economía con atenciónmédica apremiada por el tiempo, lo quedeshumaniza a médicos y pacientes. Laintroducción de las leyes del mercado hallevado no pocas veces a que el pacientesea visto como un objeto de lucro yno como un ser doliente y necesitadode ayuda 10 . El médico ha olvidado alhombre mismo, y atiende al pacientecon olvido del ser humano. El prodigiosodesarrollo de la ciencia y la tecnologíamédica ha modificado el rostro de lamedicina moderna con un saldo negativoexpresado en la crisis de la atenciónde la salud y de la relación médicopaciente.La ultra especialización dela medicina tiende a hacer perder devista la integridad y complejidad delser humano. La sofisticación crecientede los procedimientos diagnósticos yterapéuticos ha impuesto una barreratecnológica entre el médico y el paciente,lo que explica la insatisfacción de losusuarios de los servicios de salud, queva de la mano con la declinación delos valores éticos profesionales y elsevero enjuiciamiento de la profesiónmédica por parte de la opinión pública 11 .Ha crecido la fe en medicina pero hadisminuido la fe en la capacidad de losmédicos para cuidar de los pacientes 12 .La microeconomía que ha diseñadoel modelo de un mercado de librecompetencia en salud, encontraría pocoajustado al supuesto modelo, un análisiseconómico del llamado “mercado deservicios de salud”, en el que encontramosque los servicios de salud pertenecen auna categoría de bienes en la que elproducto y el proceso de producción sonidénticos: requieren ser consumidos paraconcretarse. Las prestaciones médicas seproducen por la combinación de distintosfactores especializados que no puedensustituirse 13 .Existe transferencia de costos en laformación y capacitación de recursoshumanos. Los gastos en la formación delmédico aparecen ocultos entre los gastosoperativos de los hospitales públicos,donde realizan sus prácticas estudiantesde las universidades públicas y privadas.El mercado es limitado en el árearural y en la mayor parte de la urbana,para justificar suficientes médicosen cada categoría para cumplir losrequisitos de un mercado competitivo.Es éste un “mercado” atípico en el quela demanda está constituida por el totalde requerimientos efectivos y potencialesde servicios de atención integral de lasalud, en tanto la oferta es equivalente ala capacidad de producción del sistemaformal de salud.19

El Acto MédicoEl “mercado de trabajo médico” está dadopor la relación entre la oferta y la demandade profesionales calificados para elejercicio de la medicina, existiendo “submercados del trabajo médico”, ya seade la “fuerza del trabajo” con relacionescual cuantitativas entre la oferta que lacomunidad médica hace de su fuerza detrabajo y la demanda que los usuariosdirectamente o las organizacionesdel sistema (llámese intermediarios)hacen de la misma, o el “sub mercadode los puestos de trabajo”. Aquí, sesientan las bases de las relaciones cualcuantitativas entre la oferta del sistemasocial de puestos de trabajo médico yla demanda que la comunidad médicahace de los mismos. Asistimos ahora,a una relación inadecuada entre lossub mercados de fuerza de trabajo y depuestos de trabajo, que se traduce en elactual desempleo o subempleo médico.El desfase entre demanda y oferta deperfiles profesionales, la caída de losniveles salariales, la excesiva tendenciaa la especialización, la devaluación delos títulos profesionales, la insatisfacciónde los médicos en el trabajo, y otrosdesequilibrios que conducen a lareducción del valor del trabajo médico yal aumento del desempleo y subempleo,con la subsecuente disminución dela calidad de la atención y del interésen adquirir una mejor capacitaciónprofesional. Es indivisible la relacióndel mercado de trabajo médico con el“mercado de la educación médica” yaque de éste depende la dinámica y lacalidad de la oferta de la fuerza de trabajomédica. Existe un progresivo aumentocada año de egresados de las Facultadeso Escuelas de Medicina debido a unadébil gobernabilidad de la formacióndel recurso humano en salud que generaostensibles incoherencias entre la ofertay la demanda de éste y que permite lacreciente oferta de estudios de medicina,su masificación y baja calidad en algunoscasos.Esta hipertrofia del “mercado formador”del médico, desfasado totalmente del“mercado de trabajo” que se atrofia, seopone a la mejoría de la productividad,calidad y eficiencia de los servicios. Lasremuneraciones reales de los médicos delsector público son bajas, muy por debajode lo que el médico aspira.A la fecha funcionan en el Perú 34Facultades y Escuelas de Medicinaque hacen que el crecimiento de susegresados en los últimos años seadel orden del 2,8% en universidadespúblicas y 12,7% en universidadesprivadas, lo que significa según tasas deproyección calculadas, que se pasaríade 2 156 egresados en el 2005 a 3 218en el 2011 14 . El aumento del númerode Facultades de Medicina no sólo esdebido a lo que permite la autonomíauniversitaria, sino fundamentalmente ala Ley de Promoción de Inversión enEducación (DL Nº 882 de noviembre de1996) promulgada durante el gobierno deFujimori que en su Artículo 2º estableceque “toda persona natural o jurídicatiene el derecho a la libre iniciativaprivada para realizar actividades enla educación”, derecho que permitefundar, promover, conducir y gestionarinstituciones educativas particularescon o sin finalidad lucrativa. Sobre labase de esta Ley, varias universidadesactúan como empresas privadas y se20

El Acto Médicoencuentran fuera del alcance de lasregulaciones educativas poniendo ellucro por encima de la calidad de laeducación y de la formación médica.Otro factor del daño inducido por elmédico es la capacitación insuficiente ode baja calidad del médico 9 .El histórico fenómeno de la “concentración-marginación”se ha agravado congraves diferencias entre la cantidad demédicos que trabajan en las grandes ciudadescon los que lo hacen en ciudadesdel interior del país y pueblos alejados.Esta distribución centralista e inequitativaes un proceso no revertido pese alplanteamiento de políticas descentralistas,y que uno de los principales postuladosde la reforma del sector salud hasido la equidad. Hay sobreoferta de médicosfundamentalmente en Lima, Callao,Arequipa y Lambayeque. Hay mayordemanda de médicos en Cajamarca,Puno, San Martín, Huánuco y Huancavelica14 . Por otro lado hay precarizacióndel trabajo y el empleo médico con desempleoy subempleo por un lado y porotro multiempleo e ingresos bajos pordebajo de lo que el médico aspira, tantoen el sector público como privado.La universidad tiene una serie de objetivosen la formación del médico. Uno de elloses formar médicos convencidos de quela medicina es una profesión de servicioy para ello debe tener actitud y aptitudde servicio y debe atender siempre coneficacia y eficiencia y con un enfoqueintegral de los problemas de salud másfrecuentes del individuo, la familia y lasociedad 15 .Debemos imponer en la formaciónmédica la promoción de un genuinoprofesionalismo, basado en el cuidadoesmerado de la salud del paciente y elcompromiso de defender los valores dela asistencia sanitaria, así como tener lafirme vocación de la generosidad y laabnegación. Por ello, el Colegio Médicodel Perú, hace más de una década,enfrenta los problemas relacionadoscon la formación médica y el ejercicioprofesional, con el aporte de solucionesorientadas a mejorar la calidad deatención de la salud sobre la base deldesempeño de profesionales competentesque puedan desarrollar su trabajoen condiciones dignas, participandoen el surgimiento, conformación yfuncionamiento de la Comisión para laAcreditación de Facultades o Escuelasde Medicina, el cumplimiento de unrol fundamental en el Comité Nacionaldel Residentado Médico, siempre enla búsqueda de mejorar la calidad yexcelencia académica en la formaciónde pre y post grado. Hace poco, elCMP puso a marchar el programa de laevaluación de suficiencia profesionala médicos graduados en el extranjeroy en universidades nacionales noacreditadas. En la inquietud de mejorarel ejercicio profesional puso en marcha,siendo el Colegio pionero, el Sistemade Certificación y RecertificaciónProfesional (SISTCERE) 14 . Dentrodel marco del irrestricto respeto a losderechos fundamentales de la personahumana, estos programas sumados a losde Auditoría Médica y fortalecimientode la ética, el CMP hace un gran aportea garantizar la idoneidad de la formaciónmédica y la calidad de la atención desalud.21

El Acto MédicoLa actividad privada de atención dela salud, históricamente orientada alos grupos de ingresos altos y medio–altos, cuyo principal mecanismo definanciamiento fue el pago directo poratención, ha entrado en grave crisis,presenciándose en esta década unatransformación en el ejercicio de lamedicina. Hoy se considera el servicio dela salud como un bien negociable, regidopor las leyes del mercado. Este mercado,entre el dolor y la muerte, es un sistemaeconómico y social complejo. La salud seconvierte en un bien común. Puede, portanto pagarse de antemano, negociarse,transferirse, alterarse y también negarse,según conveniencia de las partes. Laeconomía de libre mercado en la saludcobra un alto costo social, ético y moral.La relación médico-paciente es laesencia del ejercicio de la medicina,el núcleo central del acto médico yel eje vertebrador de la medicina y secumple ya sea por decisión voluntariadel paciente, por acción unilateral enlos casos de emergencia, por solicitudde terceras personas y por compromisode atender personas a cargo de entidadespúblicas o privadas 16 . Se ha perdidoconfianza en la relación médico-paciente,la que se recuperará cuando se entiendaque la esencia de la medicina no es latecnología sino el humanismo, que llevaimplícitos los principios de beneficencia,la capacidad de dar y el uso diligente dela empatía 17 . El acto médico inspirado enla ancestral ética hipocrática, se basa enel principio de la libre elección, en la queel paciente abre su corazón, liberandosus penurias físicas y espirituales. Seestablece una relación de empatía. Elmédico, a cambio, entrega al pacientetodo su interés, su capacidad, susconocimientos, el tiempo necesario.Es ésta una relación que se hace conamor. Aquí reside el secreto de nuestravocación, para hacer un diagnósticopor métodos científicos para tratar decurar, mejorar o aliviar al enfermo 18 .En la relación médico-paciente éstebusca atención para su salud, perotambién busca amor, comprensión yesperanza. El médico aporta disposiciónpara ayudar, competencia, claridadcientífica, destreza, honradez y una reciaestructura moral y ética 19 . La relaciónmédico-paciente también es un procesoconjunto de toma de decisiones, a vecesalgo conflictiva, el enfermo aporta susistema de valores y el conocimientode su enfermedad y el médico su propiosistema de valores y su competenciatécnica. La resolución de estos conflictosdepende de lo acertado del procesopsicológico de toma de decisiones, lo queimplica prestar atención a los aspectospsicológicos, sociales y culturalesconcernientes a la salud, la enfermedady el tratamiento en cada caso.El principio de la autonomía, cuya expresiónes el consentimiento informado,hace que la relación médico-pacientesea horizontal con lo que se abandonala relación vertical del pasado, quefue por parte del médico paternalistay autoritaria acercándose a una relaciónde amistad en el sentido aristotélicoclásico como “la relación de dosvirtuosos” 20 . Finalmente, el valor de lajusticia ya que los sectores más pobrescon niveles de salud muy bajos son losmás afectados en su autonomía. El valor22

El Acto Médicode la equidad relacionada a la distribucióndel poder en la sociedad y traducidacomo solidaridad para promoveriguales oportunidades para todos y unaatención preferente a los menos favorecidos1,11,13 .Se produce una “revalorización” ética ypolítica del “recurso médico”, que debeentenderse como una “persona humana”que sirve a otras “personas humanas”con las cuales interacciona y estableceuna relación bidireccional, y que merecey exige un salario digno, un honorariodigno, una remuneración digna. Hoyse trabaja con reducidas tarifas de pagopor honorarios médicos, impuestosunilateralmente por parte de los segurosprivados de salud sin discutirlas conlos genuinos representantes del gremiomédico.La relación médico–paciente ha sidoreemplazada por la relación prestador–cliente con serias implicancias éticas,morales y deontológicas. Al haberseinterpuesto terceros en esta relación casimágica, se ha convertido al médico ensujeto de oferta y demanda. Un tercerovende un servicio médico al cliente, noimporta la calidad del mismo. Se haperdido el valor del acto médico.Se debe recuperar el liderazgo perdidoen el sector que nos es inherente. Esimperativo estar unidos los médicos paraorientar y defender el pensamiento, lafilosofía y nuestras necesidades. Se deberescatar el ejercicio digno de la medicinaen el Perú y el valor del acto médico yencontrar los mecanismos para ser losmédicos y no interpósitas personas ogrupos, quienes fijemos su valor.Se debe encontrar los canales deconcertación para ser tomados encuenta en la toma de decisiones porlas autoridades en los temas de saludy seguridad social, que nos traiga latranquilidad social de poder trabajar unmodelo que ataque los problemas defondo que determinan la baja calidad devida de nuestro pueblo y la prevalencia deenfermedades prevenibles y controlables.No basta con introducir eficiencia en unmodelo en crisis. La eficiencia, aisladade otros cambios, sólo prolonga laagonía de la insatisfacción. En un sistemadeteriorado, es casi imposible lograr unaeficiencia sustentable 13 . No olvidemosentonces tender a un modelo económicoen salud que procure cumplir con losprincipios rectores de universalidad,solidaridad, integralidad y sobre todoequidad en un país como el nuestro, enque existen tantas inequidades.Referencias Bibliográficas1. Guevara G.: Acto Médico: Límites yposibilidades. Pediátrica 2002 4:54-62.2. Maul, Sm; Westendorf, W.: Primerasteorías: Médicos entre la magia y la razón.Crónicas de la Medicina. 1996 Plaza&JanesEdit.3. Attali, J.: La Orden Caníbal: La vida yla muerte de la Medicina. 1979 EditorialPlaneta.4. Llanos R.: Bioética y humanismo. 1998Diagnóstico 1998, 37: 362.5. Albury Wr; Weisz Gm.: The medicalethics of Erasmus in the physician patientrelationship. Med. Human 2001 27:(1)35-41.6. Sánchez Calero F.: Consideracionesgenerales en torno a la Ley de ordenacióny supervisión de Seguros Privados. 1995Rev. La Ley Año XVII.23

El Acto Médico7. Weisser.: Documento de Trabajo sobreCirugía Segura. OPS, Febrero 2010-03-108. Vargas A.: Reunión de Trabajo ComitéEjecutivo CMP, con Cuerpos Médicos,AMSSOP, ANMMS sobre “Evaluación deSeguro de Responsabilidad Civil. CMP,03-03-2010.9. Cosby, Ks.: A framework for classifyingfactor that contribute to error in theEmergency Department. Ann. Emerg. Med.2003, 42 (6):815-823.10. Gonzales W.: Deshumanización de lamedicina. Almenara 2010, 5:8-10.11. Mendoza A.: Fundamentación de laEnseñanza de la Ética Médica y la BioéticaClínica. Acta Médica Peruana, 2009,26:131-134.12. Lazo J.: citado por Mendoza, A. (11).13. Bustíos C.: SWAYNE J.: Situación delTrabajo Médico en el Perú. 1998, ENSAP.14. Análisis Actual y Prospectivo de la Oferta,Demanda y Necesidad de Médicos en elPerú 2005-2011. 2007, CMP.15. Ramírez A.: La Faceta Humana del Médico.1995, Diagnóstico, 34:2, 38-43.16. Mechanic D.: Physician discontent:Challenges opportunities. JAMA 2003:290 (7), 941-946.17. Brennan Ta.; Leape Ll.; Laird Nm.; HebertL.; Localio Ar.; Lawters Ag.: Incidenceof adverse events and neglicence inhospitalized patients. Result of the HarvardMedical Practice Study. N. Engl. J. Med.1991, 324(6):370-376.18. Bazán Zénder C.: Condiciones del TrabajoMédico en el Perú. Ponencia en Seminariosobre Problemática del Trabajo Médico enel Perú. CMP, Octubre 2002.19. Tessnich, E.: Citado por Bustíos, C.;Swayne, J. (13).20. Tena Tamayo,C; Sánchez González,Jm.:Medicina Asertiva: Una propuesta contrala Medicina Defensiva. Ginecol. Obstet.Mex. 2005:73, 553-559.Al servicio de todos los Médicos del PerúFondoEditorial ComunicacionalEstimulando la publicación médicanacional de nuestros colegiados24Ingrese gratuitamente al portal electrónico del Colegio Médico del Perúwww.cmp.org.pe

El Acto MédicoAd Hoc con la finalidad de investigar yrecomendar las acciones y normas a finde prevenir y evitar que estos efectosadversos se repitan.Actualmente las lesiones traumatológicasy ortopédicas a nivel mundial soncada vez de mayor frecuencia, dadaslas circunstancias del crecimiento industrialy la circulación vehicular másveloces. A esto se agregan enfermedadescomo la diabetes mellitus, enfermedadescardiovasculares, reumáticastanto degenerativas como inflamatoriasy el cáncer con el incremento de procedimientosquirúrgicos que exigen organizacioneshospitalarias cada vez mejorequipadas, e igualmente médicos especializados,y personal de enfermería ytécnico con mejor preparación. Por otrolado, los seguros de salud incrementanel volumen y complejidad de los procedimientos,en orden de cubrir el aumentode la demanda en el sistema. Porestas circunstancias a nivel mundial losefectos adversos en cirugía ortopédicay traumatología son de mayor frecuenciaen el campo de la cirugía.Antecedentes y estado actualEl promedio de cirugía del lado equivocadoen cirugía ortopédica en Inglaterray Gales en los años 2006-2007 seestima en 1/105 712 casos. El costo porefectos adversos es 2 billones de librasesterlinas por año, solo en estancia hospitalaria.Desde 1995 las especialidades quirúrgicasen el Reino Unido lideran los reclamospor negligencia. Por esta razón, laAgencia Nacional para la Seguridaddel Paciente y el Royal College ofSurgeons de Inglaterra recomendaron:efectuar marcas quirúrgicas y una listade verificación que ayude al equipoquirúrgico a operar en el lado y lugarcorrecto 1 .En Estados Unidos, los cirujanosortopedistas lideran el problema, loserrores médicos resultan entre 44 000 y98 000 muertes por año, con un costo de$ 29 billones.En 1994 la Asociación OrtopédicaCanadiense, sentó su posición frentea los errores en Cirugía ortopédica.El objetivo fue desarrollar un métodoreproducible para la cirugía en el ladoy lugar correctos, realizando una grancampaña educativa entre 1994 y 1996.Se recomendó seguir la frase: “opere através de sus iniciales”.En 1998 la AAOS, American Academyof Orthopaedic Surgeons, tuvo unainiciativa similar para que el cirujanoopere en el lado correcto, usando la frase:“firme su lado”.El 2001, siguió la Sociedad de Cirugíade Columna, que desarrolló el programa“señale y marque las radiografías”(SMa Rx). Fue una iniciativa de laAAOS, luego de revisar los récordsde seguros de 110 000 médicos dediversas especialidades quirúrgicas entre1985 y 1995. Hallazgos: 225 de 331(68%) reclamaba por cirugía del ladoo lugar equivocado, en procedimientosortopédicos. El lugar anatómico máscomprometido fue la rodilla y elprocedimiento más involucrado fue laartroscopía 1 .26

Efectos adversos en cirugía ortopédica y traumatológicaEn Estados Unidos, la cirugía del ladoequivocado es calificada como un“evento centinela”, que es reportadovoluntariamente al Comité Mixtode Acreditación de la Organizaciónpara el Cuidado de la Salud, la quemantiene una base de datos y análisisde dichos eventos. La Comisión Mixtaes una organización independiente nolucrativa, responsable de la acreditacióny certificación de muchas entidades yprogramas del cuidado de la salud en losEstados Unidos.La información acerca de los “EventosCentinela”, es difundida por estaComisión Mixta a través de una “Alertade Eventos Centinela” de modo quelos proveedores del cuidado de la saludaprendan y eviten que éstos se repitan.En diciembre del 2001, la Comisión Mixtapublicó una “Alerta de evento centineladel lado equivocado, procedimientoequivocado y paciente equivocado”.De los 126 eventos registrados, lainformación correspondiente fue 1 :- 41% Cirugía ortopédica y cirugía delpie- 20% Cirugía general- 14% Neurocirugía- 11% UrologíaDe los 126 eventos:- 29%: en sala de operaciones- 76%: correspondió a lugar equivocadoy lado equivocado- 13%: paciente equivocado- 11%: operación equivocadaReportes de la cirugía del lado equivocadoen USA van de 1/ 112 994 a 1/ 15 500operaciones. En Minnesota, se obligapor ley reportar la cirugía del ladoequivocado.Se estima que para un hospital de300 camas, una operación del ladoequivocado, podría ocurrir una vez alaño. En Florida se estima 1 evento porcada 51 540 procedimientos.En 1993, la FDA creó el programaMedWatch de ayuda al profesionalmédico para reportar los casos adversosconcernientes a equipamiento médico yfarmacéutico 3 .Errores en especialidadesindividuales o sub especialidadesEn la AAOS se determinó que un cirujanoortopedista, tiene la probabilidad entre1 a 4 de efectuar cirugía del ladoequivocado en 35 años de su carrera.En cirugía de mano la incidencia estimadaes de 1 en 27 686 procedimientos.La Asociación Canadiense de estudios enNeurocirugía, encontró uno ó más lugaresequivocados en 3 110 procedimientos decirugía espinal.Otro estudio canadiense encontró 4,5cirugías del lado equivocado por 10000 operaciones. 6,8 por 10 000 endiscectomías cervicales y en craneotomías:2,2 por 10 000 1 .Probables causas en cirugíaortopédicaEn gran número de procedimientos, secometen errores de literalidad cuandoson estructuras bilaterales.La Comisión Mixta el año 2001 hizoun análisis, identificando una serie defactores contribuyentes.27

El Acto MédicoFactores de riesgo para cirugía del lado o lugar equivocadoFactores contribuyentesPorcentajeCasos de emergencia 19%Características físicas inusuales: obesidad, deformidad 16%Presión inusual para comenzar o completar la operación 13%Equipamiento o material inusual en SOP 13%Exceso de cirujanos involucrados en el caso 13%Múltiples procedimientos realizados en una sola programación 10%Otros factores:- Multifactorial.- Falla en la comunicación: entremiembros del equipo quirúrgico,paciente y familiares- No marcado del campo quirúrgico.- Ausencia de verificación en SOP, noempleo de la lista de verificación.- No verificación en la preparación preoperatoria.- Factores de distracción en SOP,factores de orden cultural.La Comisión Mixta describió ademásfactores negativos:- Exclusión de algunos de los miembrosdel equipo quirúrgico.- No incluir al paciente y familiares enidentificar el lugar correcto.- Pérdida de políticas de control(comunicación).- Presión para reducir el tiempooperatorio.- Escritura ininteligible.- Confiar únicamente en el cirujano paradeterminar el lugar correcto, marcandocon abreviaturas el lado.El 2006 en un estudio en el Reino Unido,38 Cirujanos Consultores en diferentesespecialidades fueron llamados porsu experiencia y dieron las siguientescausales:1. Falla en poner una marca al paciente.2. Marca incorrecta y falla en elconsentimiento.3. Preparación del lado equivocado.4. Preparación errada del campooperatorio.5. Torniquete en el lado equivocado.6. Posición incorrecta.7. Respuesta incorrecta del paciente alllamarlo por su nombre.8. Errores de escritura en la historia yen lista de SOP.9. Notas equivocadas del paciente.10. Fallas en marcar la Rx. y Rx. maldistribuidas y mal colocadas.11. Otros factores:a. Presión del tiempo.b. Interrupciones.28

Situación epidemiológicade los efectos adversosen cirugía en hospitalesnacionales peruanosDra. Selene Manga*El contenido de datos de evidenciadura de este artículo escrito exclusivamentepara el Comité Ad hoc para lainvestigación de las causas y efectosde eventos adversos en el ejercicio delacto médico, provienen de las fuentesverificables de datos publicados porMINSA en la página web: www.dge.gob.pe, reportes escritos de la DISA VLima Ciudad y datos publicados en seminariosy encuentros de epidemiologíahospitalaria de la Dirección General deEpidemiología de MINSA y otros estudios1-11 . Año 2009. La carga de enfermedadquirúrgica se ha incrementado:1. Transición epidemiológica yentorno de incremento de la cargade enfermedad quirúrgicaEl envejecimiento de la población, conel consiguiente neto incremento deenfermedades crónicas degenerativas,trajo consigo un incremento de lacarga de enfermedad que requieretratamiento quirúrgico, además de otroshechos propios de la post modernidad;evidenciada por eventos trazadorescomo son:• Disponibilidad de procedimientos invasivosrevolucionarios: laparoscópicos,PCR retrógrada.• Incremento de carga de enfermedadcrónica degenerativa. Enfermedadcardiovascular.• Incremento de lesiones por violenciay accidentes de tránsito.• Incremento de lesiones traumáticas.• Incremento de cáncer. Mayor esperanzade vida por mayor urbanización.Algunos datos acerca de la cantidadde procedimientos quirúrgicos quese despliegan en el mundo, es que* Secretaria Ejecutiva del Comité Ad hoc para investigación de las causas y efectos de eventos adversos en elejercicio del acto médico. Investigadora asociada al Departamento de Salud Pública de la Universidad JohnHopkins. Directora Médica de ESKE Corporation.31

El Acto Médico234 millones de operaciones se hacenglobalmente cada año.Intervenciones quirúrgicas en elmundo: 234 millones 1/25 personasLesiones traumáticas 63 millonesComplicaciones de embarazo 10 millonesLesiones malignas 31 millones 1Hasta un 25% de los pacienteshospitalizados presentan complicacionesdespués de la intervención quirúrgica.• La mortalidad después de la cirugíaprincipal es 0,5–5 %.• En los países industrializados casila mitad de los eventos adversos enpacientes hospitalizados se relacionancon intervenciones quirúrgicas.• Por lo menos la mitad de los casos enlos que el procedimiento quirúrgicoha producido daño son prevenibles.Aplicación inadecuada de lasprincipales medidas de seguridad.2. Los eventos adversos 11 másfrecuentes relacionados conprocedimientos y/o operacionesreportados según la EncuestaNacional de Eventos Adversos deEspaña publicados a la fecha son:Complicaciones anestésicas• Hemorragias y hematomas duranteun procedimiento.• Cirugía de sitio equivocado.• Dehiscencia de suturas.• Cuerpo extraño tras intervenciónquirúrgica.• Hipocalcemia postoperatoria• Lesión de uréter.• Fístula intestinal.• Salida de líquido hemático traspunción lumbar.• Quemaduras quirúrgicas.• Modificación de la programaciónquirúrgica (retraso).• Reintervención quirúrgica.• Trauma obstétrico.• Hematuria tras sondaje vesical.• Suspensión de un procedimiento porinsuficiente preparación del paciente.3. En tanto que los eventos adversosmás frecuentes relacionadoscon procedimientos anestésicosreportados, según la EncuestaNacional de Eventos Adversos deEspaña 11 publicados a la fecha son:Quemaduras tras maniobras dereanimación.Muerte cerebral debida a que eldesfibrilador no se encontraba disponibley se retrasa la reanimación.Fallecimiento por paro cardíaco atendidoen emergencia por un profesional enformación sin supervisión.• Se estima que al menos siete millonesde pacientes quirúrgicos son perjudicadospor complicaciones quirúrgicascada año, incluyendo al menosun millón de pacientes que muerendurante o inmediatamente despuésde la cirugía por complicaciones quirúrgicasconocidas de 3-16%.• Índices de mortalidad conocidos de0,4-0,8%.Hay por lo menos siete millones decomplicaciones incapacitantes (incluyendoun millón de muertes) en el mundocada año.32

Situación epidemiológica de los efectos adversos en cirugía en hospitales nacionales peruanosTabla 2. Incidencia acumulada de infecciones intrahospitalarias según el tipo deinfección o sitio de infección, servicios de hospitalización y procedimientos.Enero 2004 - marzo 2008.Servicio deTipo de infecciónhospitalizacióno sitio deinfecciónCirugíaObstetriciaProcedimientoNúmerohospitales Número NúmeroIIH procedimientos Incidencia Percentilespromedio10% 25% 50% 75% 90%Infección deherida operatoriaColecistectomía 102 479 34 802 1,38 0 0 0,68 1,97 4,20Infección deherida operatoriaEndometritispuerperalEndometritispuerperalInfección deherida operatoriaHemioplastíainguinal98 209 16 088 1,30 0 0 0 1,35 3,46Parto vaginal 114 2577 435 522 0,59 0 0,21 0,42 0,73 1,41Parto cesárea 109 2053 187 049 1,10 0 0,36 0,71 1,43 2,44Parto cesárea 109 3 788 187 049 2,03 0 0,44 1,45 2,49 3,84Tabla 3. Tasas de incidencia acumulada y densidad de incidencia de infecccionesintrahospitalarias según el tipo de infección o sitio de infección, servicios dehospitalización, procedimientos y categoría del establecimiento de salud.Enero 2004 - marzo 2008.Servicio dehospitalizaciónNeonatologíaUCI adultosTipo de infeccióno sitio de infecciónDispositivo oprocedimientoCategoría del establecimiento de saludI-4 II II-1 II-2 III III-1 III-2Infección del torrentesanguíneo*Catéter venoso central 0,00 6,91 9,52 4,94 21,93 21,48 22,60Infección del torrentesanguíneo*Catéter venoso periférico 3,17 4,88 3,23 5,88 6,76 5,96 8,40Neumonía intrahospitalaria* Ventilación mecánica 17,86 4,91 10,56 4,51 11,82 10,79 14,23Infección del torrentesanguíneo*Catéter venoso central 1,37 3,11 1,59 3,46 3,65 3,31 7,38Neumonía intrahospitalaria* Ventilación mecánica 9,38 18,75 22,72 17,98 22,56 21,21 39,15Infección del tracto urinario* Catéter urinario permanente 0,0 3,14 5,68 2,54 5,31 5,37 4,41Medicina Infección del tracto urinario* Catéter urinario permanente 0,42 4,99 4,54 5,22 11,19 8,99 32,59Cirugía Infección del tracto urinario* Catéter urinario permanente 0,28 4,23 5,97 3,50 4,66 3,80 7,72Infección de heridaoperatoria+ Colecistomía 0,87 1,20 1,37 1,11 1,60 1,19 5,78Infección de heridaoperatoria+Herniorrafía inguinal 0,74 0,96 1,07 0,90 1,76 1,37 3,55Obstetricia Endometritis puerperal+ Parto vaginal 0,39 0,50 0,46 0,52 0,75 0,65 1,19Endometritis puerperal+ Parto cesárea 1,79 0,87 0,62 1,02 1,28 1,08 1,91Infección de heridaoperatoria+ Parto cesárea 2,01 1,67 1,52 1,76 2,43 2,09 3,51* Los valores son tasas de densidad de incidencia x 1 000 días de exposición al dispositivo invasivo.+ Los valores son tasas de incidencia acumulada x 1 000 procedimientos.33

Situación epidemiológica de los efectos adversos en cirugía en hospitales nacionales peruanosen marcha de los planes de acciónen caso de presentarse algún eventoadverso.d) Proponer a los más altos niveles dedirección las medidas para la eliminaciónde riesgos para pacientes 7 .e) Revisar y aprobar los aspectos deseguridad involucrados en las solicitudespara proyectos de investigacióny desarrollo 9 .Actuara) Hacer cumplir las medidas de seguridaddel paciente y de bioseguridad segúnlas responsabilidades establecidas enlas normas y disposiciones del sector.b) Establecer el sistema de registros 3de reportes de incidentes y eventosadversos e investigar cualquierevento derivado de las actividadesrealizadas y mantener actualizada unabase de datos de las investigacionesde los eventos adversos.Controlara) Verificar las facilidades que tieneel establecimiento de salud parala aplicación de las normas debioseguridad 5 y sus regulaciones.b) Evaluar las actividades desarrolladasdurante un periodo de tiempo,reconocer los problemas existentes,tomar las acciones necesarias parael mejoramiento del sistema deseguridad del paciente y registrar lasmedidas adoptadas e informar acercadel incumplimiento 10 en la aplicaciónde las medidas de seguridad delpaciente a la autoridad competentepara que tome las medidas correctivaspertinentes.Vigilara) Establecer un sistema en monitoreo ysupervisión del cumplimiento de lasmedidas de seguridad del paciente enlos establecimientos de salud 11 .b) Mantener una base actualizada delos microorganismos de uso en loslaboratorios, clasificados según susriesgos potenciales, señalando lascondiciones y su forma de manejo 12 .c) Verificar el cumplimiento de lasnormas de bioseguridad y todos losdocumentos relacionados con laseguridad del paciente 3 .d) Revisar periódicamente las medidasde contención considerando losnuevos conocimientos científicos ytecnológicos relativos a evaluaciónde riesgo, en relación a la seguridaddel paciente.Referencias Bibliográficas1. Goetz M.L. Pottecher B. y cols. Preventionof exogenous respiratory infection.Agressologie. 1990; 31 (8):483-488.2. Cahill CK, Heath J. Sterile water usedfor humidification in low flow oxygentherapy: it is necessary? American Journalof Infection Control 1990, 18(1): 13-17.3. Allen B. Kaiser. Infeccioines postoperatoriay profilaxis antimicrobiana pg. 2385-2398. En Principios y prácticas de lasenfermedades infecciosas. Mandell,Douglas y Bennett. Editores. EditorialMédica Panamericana. Tercera Ed. 1991.4. C.Glen Mayhall. Surgical infectionsincisional wounds. pg. 344-384.: InPrevention and Control of Nosocomial35

El Acto Médicoinfectious. Richard P.Wenzel Editors,William Wilkins editorial, Baltimore.Cuarta Ed.1986.5. Peter Cruse. Surgical infections incisionalwounds. pg. 423-436. In: John BennettPhilips Brachman. Ed.Little Brown andcompany (Inc.) Boston 1986.6. Mishriki S.F.;Law D.J.; Jeffrey P.J. Factorsaffecting the incidence of postoperativewound infection. J.Hosp.Infect 1990Oct.;16(3): 223-230. 423 - 436.7. Richard A.Garibaldi y cols. Epidemiologíade las infecciones. En: La garantía dela calidad. El control de infeccionesHospitalarias. HSD/SILOS-12. OPS-OMS; 1991: 440-449.8. AORN. Standards and recommendedpractices for preoperative nursing 1991.Association of Operating Room Nurses. 2edition. Colorado, USA 1991.9. Kovach T. Nip it in the bud. Controllingwound infection with preoperative shaving.Todays O.R. Nurse 1990; 12(9): 23-26.10. Encuesta Nacional sobre los EventosAdversos ligados a la hospitalización.Ministerios de Sanidad y Consumo, 2006.España . http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf? phpMyAdmin=mvRYxVABNPM34i7Fnm%2C23Wrlq5.11. Muller C. Postoperative wound infectiona preventable complication? TheUmsch.1990 Jul; 47(7): 554-560.12. Fabian T.C.; Kudsk K.A.; Croce M.A.y Cols. Discussion 728-730 Superiorityof closed suction drainage for pancreatictrauma. A randomized prospective study.Ann-Surg.1990; 211(6):724-278.Al servicio de todos los Médicos del PerúFondoEditorial ComunicacionalEstimulando la publicación médicanacional de nuestros colegiadosIngrese gratuitamente al portal electrónico del Colegio Médico del Perúwww.cmp.org.pe36

Abordando el problemaConsentimiento informado y eventosadversosDr. Salomón Zavala Sarrio*Durante 25 siglos, desde la épocahipocrática, la relación médico-pacienteera de naturaleza vertical, a saber, elmédico, poseedor de los conocimientos,habilidades y destrezas ordenandolo que había que hacer y el pacienteobedeciendo esas indicaciones. Estemodelo de relación respondía a principiosde naturaleza ética ya que su propiadenominación de “paternalista” expresaque el comportamiento del médico erael de un padre preocupado por su hijoy esta preocupación estaba fundada endos principios éticos que acompañandesde siempre a la profesión médica: labeneficencia, es decir buscar el mayorbien para el paciente y la no maleficencia,es decir no ocasionarle ningún daño 1 .A partir de la década del 70 del siglopasado se produce un cambio fundamental,una verdadera revolución enla relación médico-paciente, el advenimientode la Bioética que añade dosprincipios más a los de beneficencia yno maleficencia, que son los de justiciay autonomía.El principio de justicia exige que laatención de la salud sea accesiblea toda la población, reforzando sucondición de derecho a ser garantizadopor el Estado; y el de autonomíademanda la participación del pacienteen las decisiones sobre su salud. Estose concreta en el proceso de obtenciónde su consentimiento para todo tipo deprocedimientos de naturaleza diagnósticao terapéutica, para lo cual debe recibir delmédico tratante la información sobre losriesgos y beneficios que implican estosprocedimientos.El cambio que el ejercicio de laautonomía por el paciente ha significadoen su relación con el médico es de talmagnitud, que podrá rehusar seguir susindicaciones aún cuando vayan en contrade su salud y hasta su vida.Esta nueva obligación para el médicode informar en detalle al paciente nosólo de los posibles beneficios de losprocedimientos, sino también de losriesgos probables, cambia de maneraradical los usos y costumbres de estarelación en que el médico generalmenteevitaba dar información sobre losriesgos con el fin de no causar mayorespreocupaciones al paciente y solía* Presidente del Comité de Ética de Investigación de PRISMA y Director del Instituto de Ética en Salud de laUNMSM.37

El Acto Médicorecurrir a la denominada “mentirapiadosa”, en contraposición con la cual,en este momento se sostiene que elpaciente “no quiere una mentira piadosa,sino una forma piadosa de acercarse a laverdad”.En la Declaración de Principios delCódigo de Ética de nuestro ColegioMédico del Perú, en su sección 3 (B) bajoel rubro “de las personas” dice 1 :• La autonomía de la persona obligamoralmente al médico a solicitar suConsentimiento Informado, y respetarsu decisión, en consecuencia con susvalores personales y culturales.Adicionalmente, en el artículo 63 diceque el paciente tiene derecho a:d) Obtener toda la información quesea veraz, oportuna, comprensible,acerca de su diagnóstico, tratamientoy pronóstico.e) Aceptar o rechazar un procedimientoo tratamiento después de haber sidoadecuadamente informado o revocarsu decisión en cualquier momento sinobligación de expresión de causa.La LeyEl Consentimiento Informado estáinstituido en nuestro país a partir de1997, según consta en el artículo 4ºde la Ley General de Salud Nº 26842,que luego fue ampliada por la Ley Nº29414 que establece los Derechos delas Personas Usuarias de los Serviciosde Salud 2 , del año 2009.Si tenemos en cuenta que entre lasfunciones del Consentimiento Informadocomo promover la autonomía de laspersonas, fomentar la racionalidad enla toma de decisiones se indica ademásque debe servir para autoevaluación delos médicos y difundir la mentalidadprobabilística, es decir, el hecho de quela medicina no es una ciencia exacta yque tratamos de acercarnos a la verdada través de métodos estadísticos yepidemiológicos, su aplicación en todoslos procedimientos de riesgo mayor omenor permitirá disminuir y aún evitareventos no deseados que pueden dañaral paciente 3 .El contenido que debe tener el proceso deobtención del Consentimiento Informadopermitirá que los pacientes no se quejende falta de información ya que esobligatorio darles: una descripción dela intervención, indicar las molestias yriesgos, señalar sus beneficios, indicarqué alternativas existen, informar sobre elcurso espontáneo de la enfermedad y susconsecuencias y el médico no prescindede dar sus opiniones y recomendaciones.Eventos adversosEn un estudio realizado en Kansas, seencuestó a 2 500 pacientes ambulatoriossobre el deseo de conocer los efectosadversos de las drogas que se lesprescribe. El 76% señaló que deseabaconocer todos los efectos adversos y nodejar esta información a discreción delos médicos 4 .El 73% manifestó que no se justifica quelos médicos retengan información.Es pertinente recordar que todos losmedicamentos o drogas que se prescriben38

Abordando el problemaConsentimiento informado y eventos adversostienen efectos adversos en distintafrecuencia y magnitud.Más aún, pueden aparecer otros,no registrados en los estudios precomercialización,cuando su uso se haceen grandes grupos de población y hayque estar alerta para su identificación.La Ley General de Salud Nº 26842 2establece en su Artículo 26:“Sólo los médicos pueden prescribirmedicamentos, las profesiones afines,cirujano-dentista y las obstetrices sólopueden prescribir medicamentos dentrodel área de su profesión.Al prescribir medicamentos deben consignarobligatoriamente su denominacióncomún internacional (DCI), el nombrede marca si lo tuviere, la forma farmacéutica,posología, dosis y periodo deadministración.Así mismo, están obligados a informaral paciente sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas einteracciones que su administraciónpuede ocasionar y sobre todo lasprecauciones que debe observar para suuso correcto y seguro”.Recomendaciones para la prescripciónAprovechamos para recordar algunasrecomendaciones:• Los beneficios de la farmacoterapia,cualquiera que sea la manera en queésta se defina, deben ser siempresuperiores a los riesgos.• Debe utilizarse la dosis más pequeñanecesaria para producir el efectodeseado.• Debe minimizarse el número demedicamentos y dosis al día.• Los médicos deben tener cautela alrecetar y administrar medicamentosnuevos y estar alerta en busca dereacciones adversas que antes no sehabían detectado.Como hemos podido comprobar, existendisposiciones legales y éticas vigentesdesde hace varios años que estánesperando su aplicación con el fin deabordar correctamente los problemasque pueden surgir tanto en la obtencióny respeto al Consentimiento Informado,como sobre la obligación de comunicara los pacientes los efectos adversos delos medicamentos.Referencias Bibliográficas1. Colegio Médico del Perú, Código de Éticay Deontología. 2007.2. Ley General de Salud Nº 26842.3. Berry D, Bradlow A y BerselliniEperceptions of the Risks and Benefits ofMedicines in Patients with RheumatoidArthritis and other Painful, Rheumatology2004; 43(7): 901- 905.4. Roden M. Principios de farmacologíaclínica. Principios de Medicina Interna.Arch.Intern. Med. 2001: 161: 706-713.Harrison 17ª Ed. Mac Graw Hill 2009:27-39.39

Informe de la Comisión de AltoNivel encargada de analizarpropuestas legislativas parala creación de un seguro deresponsabilidad médica1. PresentaciónEl presente documento deriva del esfuerzoinstitucional y es producto de un amplioy alturado debate de los principalesactores sociales comprometidos con lamejora continua de la atención médicaque redunde en beneficio de la salud dela población.Esperamos que con la puesta en prácticade las propuestas planteadas, se pueda,parafraseando a Blas Orbán, lograr elobjetivo de una mejor relación médicopaciente,basada en una confianza mutua,que se traduzca en una mejor calidadde la asistencia sanitaria y, con ello,la desaparición de la desconfianza quemotiva inquietud y litigios, generalmenteinsatisfactorios para ambas partes yfuente de conflictos que, en la prácticadiaria, puedan dificultar el progreso dela medicina.2. Base normativa- Constitución Política del Perú.- Acuerdo N° 098-VI-S0/CEN/CN-CMP-2010.- Ley N° 26842 _ Ley General deSalud 1111.- Código Civil Peruano.- Código Penal Peruano.3. Integrantes y Participantes3.1 Integrantes• Dr. Amador Vargas Guerra, quien lapreside (médico)• Dr. Maximiliano Cárdenas Díaz(médico)• Dr. Juan Villena Vizcarra (médico).• Dra. Olenka Woolcott Oyague(abogada)• Dr. Raúl Canelo Rabanal (abogado)40

Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativaspara la creación de un seguro de responsabilidad médica3.2 Participantes• Dr. Ciro Maguiña Vargas - Decano delCMP.• Dra. Carmen Fajardo Ugaz -Vicedecana de CMP.• Dr. Alfonso Mendoza Fernández -Presidente del Comité de Ética.• Dr. Alberto Gayoso - Decano ConsejoRegional Lima.• Dr. Carlos Calle - Práctica privada.• Dr. Fernando Farfán - Decano ConsejoRegional Arequipa.4. ObjetivoAnalizar la problemática y las propuestaslegislativas y emitir informe sobreellas, así como elaborar una propuestanormativa de mecanismos de prevencióny resarcimiento.5. Análisis de la problemática5.1 AntecedentesCon fecha 16 de setiembre del 2003, elGobierno de la República aprobó la Leyque modifica el artículo 15° de la LeyN° 26842, Ley General de Salud, la cualplantea en el inciso “u”:“Recibir una indemnización por eldaño causado en los casos de error,negligencia, impericia u omisión quecausen lesiones, invalidez temporal opermanente y/o muerte”.Existieron algunos aspectos formalescuestionables en la aprobación dela modificación de la Ley, que conpropiedad fueron sustentados por elMinisterio de Salud, a saber:• El inciso en cuestión no fue dictaminadopor la Comisión de Salud del Congresode la República, sino que fue añadidoen el debate del Pleno, por lo tanto laobservación del Ministerio de Saludconstituye el primer y único informetécnico sobre la materia.• Se trata de una norma demasiadogeneral.• La aplicación y eficacia de la normase remite íntegramente a la expedicióndel decreto supremo que la reglamente,por lo que de aprobarse la Autógrafa,recaería sobre el Poder Ejecutivo laresponsabilidad de regular y poner enfuncionamiento un seguro que carecede sustento técnico económico.• La Autógrafa se centra en la relaciónpaciente-profesional de la salud,desconociendo una concepciónintegral de la atención de la salud, endonde confluyen múltiples factoresadicionales.Cabe resaltar que esta iniciativa fuerechazada por diversos actores de lasociedad civil, así como asociacionesde usuarios de los servicios de salud, elColegio Médico del Perú y los Colegiosde otros profesionales de la salud.Luego se han presentado las siguientespropuestas legislativas:• Proyecto de Ley N° 7938-2003 ainiciativa del congresista NataleAmprimo.• Proyecto de Ley N° 1330-2003 ainiciativa del Poder Ejecutivo.• Proyecto de Ley N° 01819-2007.• Proyecto de Ley N° 3812-2009 ainiciativa del Poder Ejecutivo: “Seguro41

El Acto Médicooportunidades de lograr la atenciónmédica que necesiten.6.1.2 Alcances de la responsabilidadmédicaEn Medicina, no existen enfermedadessino enfermos. Cada ser humano ha deser estudiado individualmente porque esun caso diferente y único, tiene su propiaenfermedad, no la genérica que puedecontemplarse en los libros. Sus datosclínicos son distintos a los de otro serhumano y en su exploración se puedenencontrar distintas objetivaciones. Aúnambos pueden ser incluidos en el mismodiagnóstico, cada uno manifiesta deforma personal y diferente los datosque nos van a permitir, después de unelaborado análisis de los mismos, llegara conclusiones.La manifestación de la enfermedad esdistinta en virtud de la propia naturalezahumana. Es por esto que cada actomédico es diferente y por lo que resultatan difícil hacer un juicio de valor sobrela calidad de la actuación del médico ysu consecuente responsabilidad.Por cuanto antecede, nos inclinamosa calificar el contrato nacido entreel médico y el paciente como unaobligación de hacer, que encaja dentrode un contrato atípico ajeno al contratode servicios.Cualquiera que sea la vía procesal aplicableen la exigencia de responsabilidad porpresunta irregularidad en la prestaciónde asistencia, ésta deberá ser medida porel patrón de la lex artis ad hoc, que noconlleva una obligación de resultadossino de medios.Resulta al respecto muy ilustrativa laexperiencia española sintetizada enla sentencia de la Sala de lo Civil delTribunal Supremo de 12 de julio de 1994,cuando dice:“De acuerdo con una muy mantenidadoctrina científica y jurisprudencia, lamedicina como Arte, como Ciencia ycomo Técnica, va dirigida a la atenciónde la humanidad doliente, en cuanto suthelos no es otro que procurar al enfermola mayor atención y mejor tratamiento,con objeto de lograr, o cuando menosintentar además de su sanidad tantomaterial como psicológica, un adecuadoy humano amparo psico-asistencial,aun cuando no siempre se consigadicha esencial finalidad, pues no ha deolvidarse que la función u obligaciónde la medicina y por lo tanto del médicono es, cual por esta Sala se ha dicho demodo reiterado, de resultado sino demedio, en cuanto dada la naturalezahumana y los límites de la Medicina nosiempre se consigue de modo pleno dichafinalidad, aun cuando el médico pongade su parte el Arts, Thecnos y Modusoperandi”.6.1.3 Quiebre de la función desincentivadorade la responsabilidad civilUna de las principales funciones delsistema de responsabilidad civil es ladesincentivación de las actividades quenormalmente pueden generar un daño,propendiendo, entre otras cosas, a quelos participantes adecuen su actuación alos estándares de diligencia para evitarasí incurrir en responsabilidad.44

Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativaspara la creación de un seguro de responsabilidad médicaLa doctrina del Derecho afirma:• Cuando el responsable está aseguradocontra la responsabilidad civil, engeneral, la eficacia intimatoria de laresponsabilidad misma viene a menoso se reduce bastante en lo que respectaa los actos culposos (el aseguramientode la responsabilidad civil de actosdolosos no es admitida)• La posible desaparición de losrequisitos de la culpa y del nexocausal como presupuestos del deberde indemnizar, se producen en aquelloscasos en los que la responsabilidad seencuentra en un seguro.6.2 Fundamentos legalesNo existe desamparo del paciente enla legislación peruana. La negligencia,la impericia y la imprudencia quecausen lesiones, invalidez temporal opermanente y/o muerte se sancionanen nuestro país - agregándose a laindemnización a que hubiere lugar - porlo normado en lo civil, lo penal y éticodeontológico.6.2.1 Responsabilidad médica en elCódigo Civil PeruanoLa responsabilidad civil de los médicosse encuentra inmersa dentro del sistemasubjetivo de responsabilidad civil, enfunción de lo que se conoce como elfactor atributivo de culpa profesional,y en virtud de lo cual resulta aplicablela cláusula general de responsabilidadcontenida en el Art. 1321° ó 1969° delCódigo Civil, según sea el caso y que ala letra dicen:“Art. 1321°.- Indemnización pordolo, culpa leve e inexcusable.Queda sujeto a la indemnizaciónde daños y perjuicios sus obligacionespor dolo, culpa inexcusableo culpa grave.El resarcimiento por la inejecuciónde la obligación o por su cumplimientoparcial, tardío o defectuoso,comprende tanto el dañoemergente como el lucro cesante,en cuanto sean consecuencia inmediatay directa de tal inejecución.Si la inejecución o el cumplimientoparcial, tardío o defectuoso de laobligación, obedecieran a culpaleve, el resarcimiento se limita aldaño que podía preverse al tiempoen que ella fue contraída”.“Art. 1969°.- Indemnización pordaño moroso o culposo.Aquel que por dolo o culpa causa aotro está obligado a indemnizarlo.El descargo por falta de dolo oculpa corresponde al autor”.6.2.2 Responsabilidad en consideracióna la salud de terceros y de las medidasde seguridad en la Ley General de SaludLa Ley General de Salud (Ley N° 26842)establece claramente en el TítuloII, De los deberes y restricciones yresponsabilidades en consideración a lasalud de terceros, lo siguiente:“Artículo 36. Los profesionales,técnicos y auxiliares a que se refiereeste capítulo, son responsablespor los daños y perjuicios queocasionen al paciente por el45

El Acto Médicoejercicio negligente, imprudentee imperito de sus actividades”.“Artículo 48. El establecimiento desalud o servicio médico de apoyoes solidariamente responsablepor los daños y perjuiciosque se ocasionen al paciente,derivados del ejercicio negligente,imprudente e imperito de lasactividades de los profesionales,técnicos o auxiliares que sedesempeñan en éste con relaciónde dependencia.Es exclusivamente responsable por losdaños y perjuicios que se ocasionanal paciente por no haber dispuesto losmedios que hubieran evitado que ellosse produjeran, siempre que la disposiciónde dichos medios sea exigible atendiendoa la naturaleza del servicio que ofrece”.Precisamente para garantizar ladisposición de los medios adecuadosen los establecimientos de salud, en elArtículo 37 se establece lo siguiente:“Artículo 37. Los establecimientosde salud y los serviciosmédicos de apoyo cualquierasea su naturaleza o modalidadde gestión, deben cumplir losrequerimientos que establecen losreglamentos y normas técnicasque dictan la Autoridad de Saludde nivel nacional en relación ala plana física, equipamiento,personal asistencial, sistemas desaneamiento y control de riesgosrelacionados con los agentesambientales físicos, químicos,biológicos, ergonómicos y demásque producen atendiendo a lanaturaleza y complejidad de losmismos”.6.2.3 Análisis legal de las propuestaslegislativasTeniendo como punto de partida elprimer proyecto de ley N° 7938-2003,presentado por el entonces congresistaNatale Amprimo que trató de crear el“Seguro Obligatorio de ResponsabilidadCivil Médica” y las diferentes propuestasde ley de estos últimos 2 años,identificamos los siguientes puntos queconsideramos fundamentales para emitirun pronunciamiento al respecto:• El tema de fondo que contienenlas diversas propuestas legislativas.Determinación de los conceptosjurídicos involucrados.• Las características de la coyuntura enque surgen las propuestas.• Crítica de las propuestas legislativasa partir de sus implicancias jurídicasy económicas en el sistema jurídicoperuano. Examen de confrontación conotras experiencias jurídicas.6.2.4 Tema de fondo contenido en laspropuestas legislativas6.2.4.1 Seguro obligatorio deresponsabilidad civil por serviciosde salud.- La diferencia con lainapropiada denominación de SOATMÉDICO.La creación de un seguro de responsabilidadcivil por servicios de salud, es elobjetivo directo de la reciente propuestalegislativa, no obstante destacar en su46

Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativaspara la creación de un seguro de responsabilidad médicaart. 1° que el objeto de la ley es “otorgarel derecho a los ciudadanos usuarios delos servicios de salud, a recibir una indemnización...”,lo que en realidad resultaredundante en el sistema jurídicotal como explicamos en el numeral 2 delpresente informe.Sin perjuicio de lo anotado, correspondeaclarar con carácter imperativo lo querepresenta el instituto asegurador quese intenta introducir en el Perú, frentea la noción del SOAT, más aún, cuandola opinión pública gracias a una confusadivulgación periodística, parece haberentendido el contenido del referidoproyecto de ley como una propuesta deSOAT MÉDICO, confusión conceptualmuy extendida en la ciudadanía, aúndesde el proyecto Amprimo del 2003,y que perdura en nuestro medio, aúnentre los profesionales en general, losque por dicha calidad, se encuentran enla capacidad de informarse con mayorfacilidad para entender cuestionestécnicas.La antitécnica denominación vulgarde SOAT MÉDICO que ha alcanzadola propuesta legislativa es criticabledesde la propia naturaleza del institutoasegurador que se intenta introducir en elPerú para el medio médico. Por las siglasSOAT se indica un “seguro obligatoriopor accidentes de tránsito”.El SOAT constituye una tipología deseguro que fue introducido en el Perúmediante DS 049-2000-MTC, en atencióna los accidentes automovilísticos quese producen de manera inevitable, nosólo en el Perú sino en el mundo, comoefecto de la velocidad y actividad delos vehículos automotores, a pesar delas medidas de seguridad que puedaadoptar un conductor. La naturalezajurídica de este tipo de seguro, es la deconsistir en un seguro por accidentes detránsito y la cobertura indemnizatoriaa la víctima, de producirse el siniestroelaccidente- tiene lugar, conformea lo previsto por el art. 14 de dichotexto normativo, “sin investigación nipronunciamiento previo de autoridadalguna, bastando la sola demostracióndel accidente y de las consecuenciasde muerte o lesiones que éste originóa la víctima, independientemente dela responsabilidad del conductor,propietario del vehículo o prestadordel servicio, causa del accidente ode la forma de pago o cancelaciónde la prima, lo cual deberá constarexpresamente en el contrato de la pólizade seguro”.La noción conceptual que distingue alSOAT es el “accidente de tránsito” (art.5° del DS). El concepto de accidentecomo evento súbito, imprevisto yviolento es suficiente para que operela indemnización del daño sufrido porla víctima. No se requiere que el dañohaya sido producido con intención opor negligencia para que proceda laindemnización, porque en este tipode seguros se parte del supuesto queexisten daños que se van a producirinevitablemente por consecuencia de lapráctica de determinadas actividades queresultan beneficiosas para la sociedad.Esos daños resultan siendo el costo deestas actividades que como en el caso dela circulación vial es importante para eldesarrollo de la sociedad. Pero dado queasí como los ciudadanos se benefician de47

El Acto Médicodichas actividades cuando las realizan,deben igualmente cargar con una porciónde los daños que dichas actividadesproducen, por ello, el SEGURO PORACCIDENTES, permite este tipo dedifusión del riesgo y del costo de losdaños entre los que desarrollan lasactividades de las cuales se benefician nosólo ellos mismos sino toda la sociedad.El seguro por accidentes es un eficientemecanismo difusor del riesgo y costos delos daños que se produzcan entre todos lossujetos que realizan las actividades quelos generan, donde no interesa identificarculpables, es decir conductas que hanobservado negligencia, imprudenciao impericia, porque el fin principalinmediato que se persigue en este tipode seguros es la indemnización de lasvíctimas. Por esta razón, este tipo deseguros deja de lado la responsabilidadindividual del sujeto, pues pertenece alterreno de la SEGURIDAD SOCIAL,por tanto, un terreno de derechopúblico que debe ser administrado yalimentado por el ESTADO en beneficiode toda la sociedad, un sistema en el quetoda la sociedad participa en velar por laexistencia de los fondos que sirvan paracubrir los denominados ACCIDENTES.El SOAT, no requiere pues de la instauraciónde un proceso de responsabilidadcivil donde deba dilucidarse la responsabilidady los sujetos responsables, yes aquí precisamente donde radica ladiferencia de naturaleza jurídica con relaciónal SEGURO DE RESPONSA-BILIDAD CIVIL.En este último caso, nos encontramosfrente a un mecanismo aseguradordiferente. Su objetivo es cubrir alasegurado en la eventualidad de unproceso de responsabilidad civil, dondeel siniestro consistiría precisamente enque el asegurado que contrató la póliza,resulte responsable de la comisióndel hecho ilícito que generó el dañoindemnizable. Como el propio nombrelo indica, es necesario que a los finesde que la compañía de seguros hagaefectivo el pago de la indemnizacióndel daño a la víctima, se establezcala RESPONSABILIDAD CIVILdel imputado, lo que tendrá lugar enun proceso judicial o arbitral deresponsabilidad civil.En dicho proceso para determinarse laresponsabilidad individual del sujetoo sujetos imputados del hecho dañoso,tendrá participación la compañía deseguros, en su calidad de deudor solidariodel imputado de responsabilidad y,esperará la sentencia firme o laudoarbitral que determine al o a losresponsables del daño indemnizable.Es sólo bajo esta declaración judicialo arbitral que la compañía de segurospagará la indemnización a la víctimadel daño, en ejecución de sentencia, portratarse de un deudor solidario con eldirecto responsable o autor del hechoilícito.6.2.4.2 Situaciones concretas en que nose determina ni judicial ni arbitralmentela responsabilidad civilSi en cambio, no se determina laresponsabilidad civil del asegurado enel proceso correspondiente, la compañíade seguros no paga indemnización48

Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativaspara la creación de un seguro de responsabilidad médicaalguna a la víctima del daño, porquejudicial o arbitralmente no se establecióresponsabilidad alguna del sujetodemandado y titular de la póliza deseguro de responsabilidad civil.En el ámbito de la práctica médica,tales casos pueden ser infinitos cuandopor ejemplo, el daño que sufre elpaciente ocurrió como consecuenciade las denominadas “complicacionesmédicas”, que no obedecen a un actoilícito del médico como lo constituiríala culpa (un acto negligente, imprudenteo imperito), o el que se genera encircunstancias en que no es posibleidentificar la causa precisa del daño,pues ésta se encuentra tan diluida en unaserie de actos realizados con respecto alpaciente, o el daño en cuya producciónbien han podido confluir con una seriede condiciones o circunstancias propiasde la realidad del establecimiento desalud, todo lo cual, dificulte evidenciarculpa en el médico a quien se le imputaresponsabilidad.Precisamente, todo ese conjunto defactores que se reflejan de maneranotoria en los establecimientos de saludpública, contribuyen indefectiblementea la producción de eventos adversos, endesmedro de la salud de los pacientes.En ese conglomerado de condicionesen que se ejecutan las prestaciones desalud en el Perú, a nivel nacional, noresulta fácilmente identificable el actode negligencia médica, pudiendo serque este acto negligente no exista comotal, y sin embargo, el paciente sufreun daño, sea por consecuencia de unatransfusión sanguínea, una infección,contagio, complicaciones, derivadosno precisamente de un específico actodel médico que intervino directamenteal paciente, sino que el daño obedecea un conjunto de factores (entre ellos,maquinaria insuficiente, instrumentalinadecuado, carencia de medicinas parael caso específico, etc.).Los casos en referencia no permitiránidentificar y probar en el procesojudicial de responsabilidad civil unaespecífica responsabilidad individualdel médico, por tanto, el juez tendrá quedeclarar INFUNDADA una demandade responsabilidad médica, si el daño seprodujo bajo las circunstancias anotadas.En síntesis, no habrá responsabilidad civilindividual, y de consecuencia, en todosesos casos, no habrá indemnizaciónpara la víctima de este tipo de dañossobre la base de la responsabilidadcivil.En definitiva, en estos casos, el grandeterminante de los eventos adversospuede atribuirse a las características dela atención sanitaria en el Perú, es deciral vigente y muy cuestionable, desdediversos ángulos, sistema de salud, loque evidencia una realidad que no ofrecerespuesta institucional al problema dela salud en el Perú, lo que se suma aun modelo de organización de atenciónprofesional con bajo rendimiento yescasa efectividad. Los estudios socioeconómicosque se han realizado ennuestro medio sobre la calidad de la saluden el Perú son verdaderamente más quereveladores de un deficiente servicio desalud (Véase: INFORME FINAL delMinisterio de Salud-Proyecto Salud y49

El Acto MédicoNutrición Básica, Lima, Minsa, 2001; IIConferencia Nacional de Salud, “Haciauna reforma sanitaria por el derecho ala salud”, FORO SALUD, Lima, 2005;Véase sobre la situación de la salud enAmérica Latina, datos de la OrganizaciónPanamericana de la Salud, en www.per.ops-oms/situación.html)6.2.4.3 De los eventos adversos, lanoción de culpa y la indemnización delos daños derivados:¿El seguro de responsabilidad civilcubriría la indemnización de todoslos eventos adversos, o de todos losdaños que pueda sufrir el paciente enla atención médica?Las situaciones antes referidasconstituyen lo que en el lenguajegeneralizado en la medicina ha venidoa conocerse como “eventos adversos”.Frente a esta realidad, debe destacarseque no todos los eventos adversostienen su causa en la conducta culpabledel médico, por ende, no darían lugara responsabilidad civil del médico deacuerdo al régimen vigente consagradoen el Código Civil, y consiguientemente,no habría indemnización para la víctimade un evento adverso que no alcanzala categoría de culpa (negligencia,imprudencia, impericia).En síntesis, la responsabilidad civil,y secundariamente el seguro deresponsabilidad civil, no admite laindemnización de todos los eventosadversos, entre los cuales, podríamoscomprender la noción de “accidentes”,sino que exige la presencia del actoculpable, concretamente en el caso dela responsabilidad civil del médico,conforme al propio dictado de la LeyGeneral de Salud (art. 36) que remite alrégimen de responsabilidad por culpaprevisto en el Código Civil.La razón que distingue al “seguro deresponsabilidad civil” del “seguro poraccidentes” es que en el primero, no seha desplazado a la responsabilidad civil.La institución de la responsabilidadcivil por hecho ilícito sigue vigente enun sistema donde se incorpore ese tipode seguro de responsabilidad. No sequiere evitar que se identifique el actoilícito que ha causado el daño, más porel contrario, ese acto ilícito, consistenteen una acción dolosa o por negligencia(comprensible esta noción en sentidoamplio de la imprudencia e impericia),sigue siendo la base de la imputaciónde la responsabilidad, y el derecho dela responsabilidad civil se orienta aque a través de su actuación no sólose logre la indemnización de los dañosgenerados en esas condiciones, sinoque se PREVENGAN O SE EVITENA FUTURO actos dolosos o culpososen el desarrollo de las actividades en lasociedad.En otros términos, “la noción deaccidente” no está presente en el segurode responsabilidad civil, en el cual noopera una indemnización de dañosderivados de un evento imprevisiblee irresistible, sino que en este segurosólo tendrá lugar la indemnización a lavíctima del daño, cuando judicialmentehaya sido establecida la responsabilidadcivil del médico por culpa (negligencia,imprudencia, impericia). Lo que difiereen esencia de un seguro por accidentescomo lo es el SOAT.50

Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativaspara la creación de un seguro de responsabilidad médicaSi por un lado, el seguro deresponsabilidad civil, viene enauxilio de una eventual insolvencia oincapacidad de quien contrata este tipode seguros, para hacer efectivo el pagode la indemnización que se fije en unproceso judicial de responsabilidadcivil, y por tanto, quien termina pagandola indemnización es un sujeto distinto-la compañía de seguros- a aquel quecometió el daño -el autor-, no se puedeafirmar que se estaría atentando con unobjetivo fundamental de la instituciónde la responsabilidad civil, como esque la indemnización sirva además, deindemnizar a la víctima, como una suertede sanción para el sujeto que cometióel daño y que en futuro se vea obligadoa mejorar las medidas de seguridad dela actividad que realiza para evitar seproduzcan futuros daños en la sociedad.En efecto, cuando en otros sistemasjurídicos antes que en el nuestro (cabecitar a JAMES FLEMING, en su libroLaw of Torts), se introdujo el mecanismodel seguro de responsabilidad civil, setemió que se dejara sin sustento a lainstitución de la responsabilidad civil,por reducir sus efectos en el sentidode PREVENCIÓN o disminución dedaños. Se dijo entonces que debíanser las propias compañías de segurosque implementen formas que puedanejercer cierta presión en los sujetos quecontratan estos seguros para que nosigan cometiendo daños. Así es comohoy en los diversos sistemas jurídicosdel mundo, las compañías de seguros,pueden elevar las primas de seguros, oestablecer cláusulas en los contratos deseguros para poder de alguna manerasancionar al asegurado que es reincidenteen la producción de daños, o excluirla cobertura por daños generadosintencionalmente o por negligenciagrave (la valoración de la intención onegligencia grave serán efectuados porel juez en el proceso respectivo).En efecto, los topes indemnizatorios, lascláusulas de no renovación del contratoo de elevación de las primas, etc., todoello estará en función a las reglas delmercado, porque para las compañías deseguros es claro que el objetivo estarádefinido por su fin lucrativo.6.2.4.4 El seguro obligatorio deresponsabilidad civil por servicios desalud.- Características.Corresponde a un seguro que presentalas características que hemos venidoexplicando precedentemente paracualquier seguro de responsabilidadcivil, con la única particularidad de quequien lo contrate pertenezca al ámbitode los prestadores de salud. No se tratapor tanto, en ningún caso de un tipo deSOAT, es decir, seguro por accidentes.6.2.4.5 ¿La propuesta legislativa escoherente con el objetivo de indemnizacióna los pacientes?.- Referenciaa otras experiencias jurídicas en laindemnización de daños sufridos porpacientesSi el objetivo del legislador peruanofuera ofrecer indemnización a lasvíctimas de daños derivados en ocasiónde los servicios de salud, sin dejarfuera de dicha respuesta indemnizatoriaa los casos de dificultad de acreditar laculpa médica, como las complicaciones51

El Acto Médicomédicas, para citar un ejemplo, queocurre con frecuencia en la prácticamédica, la referida propuesta no habríatenido que contener la obligación de losmédicos o establecimientos de salud decontratar un seguro de responsabilidadcivil, sino la de crear un fondoindemnizatorio para los casos de losdenominados “accidentes médicos”, yde esta manera alcanzar cobertura parauna variedad de eventos adversos, talcomo se advierte viene operando en otrossistemas jurídicos de avanzada.El caso de Francia resulta la más recientereforma legislativa en el tratamiento delos derechos de los pacientes y la calidaddel sistema de salud, donde destacael enfoque de SISTEMA, que haceénfasis especial en la prevención deeventos adversos, para ofrecer respuestasadecuadas al mejoramiento de losservicios de salud.En esta línea de visión amplia delproblema de la salud, se dicta la Ley N°303 del 2002 sobre “los derechos delos pacientes y la calidad del sistemade salud”, régimen que deja vigente laresponsabilidad civil para los casos deculpa médica, pero dispone además lacreación de un fondo indemnizatoriopara una categoría de daños que laley francesa los incluye en los efectosderivados del “álea terapéutica”,donde vienen comprendidos los eventosadversos que no pueden configurar unaculpa médica y, por tanto, no puedenpor esa razón esencial, sostener unaindemnización por responsabilidad civil.6.2.4.6 Sistema mixto: Responsabilidadcivil y Seguridad SocialEl sistema francés tiene actualmenteun SISTEMA MIXTO para ofrecerindemnización a los pacientes víctimasde daños. Por un lado, se mantieneel sistema de responsabilidad civil,es decir, los procesos judiciales deresponsabilidad civil para los casos deculpa médica; por otro lado, dispone unsistema de seguridad social constituidopor el fondo indemnizatorio para aquellosdaños derivados del álea terapéutica,cuyo fundamento se halla en el principiode SOLIDARIDAD NACIONAL.El sistema francés no alcanza el extremoa que ha llegado el sistema neozelandés,el cual ofrece cobertura a todo tipode daños, con topes indemnizatorios,pero suficientemente adecuados a lasnecesidades de las víctimas para poderproseguir el desarrollo de su vida. Enesta experiencia indemnizatoria, nohay lugar a los procesos judiciales deresponsabilidad civil, no hay juicios,porque el sistema ha optado por unimpresionante, aunque extremadamentecostoso sistema de SEGURIDADSOCIAL.Un sistema similar de notable desarrollode la seguridad social, lo constituyeel sistema sueco, donde a diferenciadel sistema neozelandés, existe laposibilidad para las víctimas de estosdaños de optar por el régimen de laresponsabilidad civil, que ciertamenteofrecerá mayor cobertura indemnizatoria,bajo la condición que se establezca en elproceso la responsabilidad por culpamédica.6.2.4.7 De los sujetos que deben contratarel seguro de responsabilidad civil52

Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativaspara la creación de un seguro de responsabilidad médicaEl proyecto establece que quienesdeben contratar el seguro obligatoriode responsabilidad civil por serviciosde salud serán “los profesionales de lasalud y los técnicos y auxiliares de lasalud que brindan prestaciones de saludo desempeñan cualquier otra actividadrelacionada con la atención de salud,de manera independiente, así comolos establecimientos de salud o losservicios médicos de apoyo y cualquierpersona jurídica que brinde serviciosde salud” (seg. párr. inc. i), art. 15,3 delproyecto).El proyecto de ley contempla dos tipos desujetos a los que va dirigida la obligaciónde contratar un seguro de responsabilidadcivil por servicios de salud. Por un lado,quienes prestan servicios de salud demanera independiente; por otro lado,quienes actúan en forma organizadasean o no constituidos como personajurídica. Si se trata de este último caso,el seguro de los establecimientos desalud o los servicios médicos de apoyo yde cualquier persona jurídica que brindatales servicios, cubre los que brinden losprofesionales de la salud y los técnicosy auxiliares asistenciales de la saluddurante el tiempo que se desempeñanen ésta, cualquiera sea la relación quelos vincule.6.3 Posición crítica frente a laspropuestas legislativas a partir de susimplicancias jurídicas y económicas enel sistema jurídico peruano. Examen deconfrontación con otras experienciasjurídicas.- (Las conclusiones se infierende los numerales que se redactan acontinuación).Práctica MédicaEducaciónMédicaPregradoPostgradoContinuaHabilitante Inicial EstablecidaTrabajoComunitarioServicioSocialPrácticaGeneralistaEducación GeneralistaAcreditaciónRecertificación53

El Acto Médico6.3.1 Sobre el objeto del proyecto deley N° 03812/2009-PEUna primera crítica que surge frenteal reciente proyecto 3812/2009-PE,concierne a su objeto mismo, es decir,“otorgar el derecho a los ciudadanosusuarios de los servicios de salud, a recibiruna indemnización cuando sean víctimasde lesiones, invalidez o muerte porimpericia, error, omisión, imprudenciao negligencia de los profesionales dela salud y de los técnicos y auxiliaresasistenciales de la salud”.En principio, es indiscutible que quiencomete un acto ilícito y causa un dañoa otro debe indemnizarlo. Se trata de unprincipio general del Derecho “neminemlaedere”, no se debe generar daño aotro. Por tanto, el Derecho cuenta conun instituto normativo denominadoresponsabilidad civil para canalizar laindemnización de los daños sean defuente contractual o extracontractual(Régimen previsto en el Código Civil).Desde esta primera anotación, el proyectode ley contraviene la técnica legislativaal señalar que “otorga el derecho a losciudadanos usuarios de los servicios desalud, a recibir una indemnización”.Luego, es cuestionable la ubicaciónsistemática del “derecho a recibir unaindemnización por el daño causado”contenido entre los derechos quereconoce el art. 15 de la Ley Generalde Salud a toda persona usuaria de losservicios de salud.En efecto, el citado precepto de la Leytiene particular relevancia porque destacala situación del paciente en relación conel médico, haciendo énfasis sobre todosaquellos derechos del paciente quetienen como contrapartida una acción ocomportamiento debido por el médicodesde el inicio, durante y después de larelación instaurada con este último.Sin embargo, la propuesta de ley, comootras precedentes que forjaron la mismalínea (Proyecto de Ley N° 01819/2007-PE; Proyecto de Ley N° 07938/2003-CR), resultaría minimizando los derechosen referencia al colocar entre la lista dederechos del paciente “el derecho arecibir una indemnización por el dañocausado”, con lo cual, el legisladortermina reconociendo en el mismonivel de los derechos del paciente ensu relación con el médico, una realidadplenamente previsible en la relaciónmédico-paciente, tal como lo demuestrael propio proyecto de ley, y consistenteen la producción de actos ilícitos porparte de “los profesionales de la salud ylos técnicos y auxiliares asistenciales dela salud, que causen lesiones, invalidez omuerte”, tal como reza el propio proyectode ley.Mayor aún era la incongruenciasistemática en el proyecto Amprimodel año 2003 (archivado en el 2004),que incorporaba en el primer inciso queencabezaba los derechos del paciente“a) Al respeto de su personalidad,dignidad e intimidad; así como a recibiruna indemnización por el daño causado,en los casos de...”.El aludido proyecto minimizaba la trascendenciade los derechos fundamentalesde la persona contemplados en laConstitución Política del Estado, por54

Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativaspara la creación de un seguro de responsabilidad médicaser “la persona humana, y el respeto desu dignidad, el fin supremo de la sociedady del Estado”, tal como reza el primerprecepto de nuestra Constitución.Era revelador el agregado en el mismoinc. a) al contener la referencia a la consecuenciaindemnizatoria de un acto ilícito-por ej. el acto negligente, imperitoo violatorio de la ley, máxime si la consecuenciaindemnizatoria frente a losactos ilícitos se encuentra enmarcada enun régimen específico contenido en elCódigo Civil vigente, y para mayor precisión,prevista en el art. 36 de la LGS,norma que contiene un reenvío al referidorégimen, que no es otra cosa que elinstituto de la responsabilidad civil.6.3.2 Carencia de un estudio defactibilidad y de un adecuado análisiseconómicoEn efecto, una característica quelamentablemente destaca en todaslas propuestas de ley orientadas a laintroducción de un seguro médicoobligatorio de responsabilidad civilo de un fondo indemnizatorio, es laausencia de análisis económico yestudio de factibilidad para determinarsi estos mecanismos que exigen un altonivel económico para ser soportadospor la sociedad y el Estado mismo,pueden de alguna manera ajustarse a larealidad peruana, que se caracteriza noprecisamente por un desarrollo avanzadode sus mecanismos de SEGURIDADSOCIAL.Las experiencias que han demostradola aplicación de fondos indemnizatoriospara cubrir los daños derivados de lo queha venido a denominarse “accidentes”para todo tipo de fuente de proveniencia,por tanto inclusive los daños derivadosde la actividad médica, como NuevaZelandia, los países nórdicos, siendo elmás representativo entre ellos, Suecia,enseñan que se trata de una opción desolidaridad y de seguridad social muyavanzada, donde ha sido necesariodestinar por parte del estado y de todoslos ciudadanos importantes recursos,exigen una administración burocrática deprimer nivel profesional para garantizarla correcta y eficiente gestión de losfondos. Los fondos provienen del tesoropúblico y son centralizados a nivelnacional, no hay diferencias en laadministración de dichos fondos, puesexiste una entidad específicamentedestinada a la administración de estesistema de cobertura de todas lasindemnizaciones, con una fiscalizaciónespecífica. En fin, se trata de un sistemaaltamente evolucionado, y altamentecostoso para el Estado y los ciudadanos,que ha tenido problemas de aplicación,pero el alto nivel económico de estassociedades ha permitido hacer frente a lascrisis y desperfectos del propio sistemade seguridad para finalmente beneficiara todos los ciudadanos que puedan servíctimas de estos daños.Ante ello, nos surgen las siguientesinterrogantes que consideramosimprescindible absolver antes deimplementar una medida tan complejacomo la que propone el gobiernoperuano frente a la indemnización dedaños a los pacientes:¿Sería el modelo de seguridad socialnórdico o neozelandés factible de sertrasplantado en el Perú?55

El Acto Médico¿Tenemos las condiciones o la culturade una adecuada seguridad social quefunciona sin problemas en el Perú?¿Se habrá entendido que los fondos deindemnización automática como en elsistema sueco o el sistema francés seaplican sólo a los eventos adversos que noconstituyen negligencia médica, porqueen este último caso, resulta adecuadodejar al sistema de la responsabilidadcivil que se ocupe de determinar enel respectivo proceso judicial quiénes responsable del daño causado alpaciente?La experiencia del seguro médicoobligatorio de responsabilidad civil enEstados Unidos.La experiencia estadounidense noconstituye un modelo de sistema desalud, en especial para los sistemaslatinoamericanos. Menos aún lo serápara el Perú. El sistema estadounidenseparte de una vasta base de serviciosde salud privada, que coherentementecon todo el sistema económico operadesde hace muchos años y satisface lasnecesidades de los usuarios, los mismosque se encuentran en la capacidad dehacer frente al elevado costo del serviciode salud. Existe en los Estados Unidos unsistema generalizado de seguros privadosde salud. Y en ese contexto, dondeademás destaca el elevado estándar decalidad en los servicios de salud, se hageneralizado también la contratacióndel “seguro médico de responsabilidadcivil”.De esa manera el mercado de serviciosde salud en Estados Unidos es muyvasto, altamente calificado así comomuy costoso para los pacientes. Perola economía del ciudadano promediole permite acceder a cualquier serviciode salud, salvo los problemas que vagenerando precisamente lo que se havenido a conocer como la “medicinadefensiva”.La llamada medicina defensiva, comolo revela la extensa literatura médicaen diversos artículos de las revistasmédicas norteamericanas, surge comoun mecanismo de protección de losmédicos frente a las cuantiosas yexcesivas demandas de responsabilidadcivil por negligencia médica que hagenerado precisamente el “seguro deresponsabilidad civil” en los EstadosUnidos. Significa, como lo refiere elpropio Dr. César Umezaki (ginecoobstetraperuano con 40 años de ejerciciode la medicina en Estados Unidos yProfesor de cirugía en la UniversidadUSC), que los médicos “piden másexámenes antes de cualquier intervenciónpara poder cubrirse ante todas laseventualidades. Los pacientes gastaránmás dinero. Además el seguro puedecrear un antagonismo entre el galenoy el paciente” (Véase: entrevista al Dr.César Umezaki, en: Perú 21, jueves18 de febrero, 2010). Refiere tambiénel Dr. Umezaki: “En Estados Unidos,donde realizo la práctica privada, es ungran problema. Todos intentan sacarprovecho. El sistema en Estados Unidospermite que cualquiera pueda acusaral médico sin costarle un centavo. Yopago 100 mil dólares al año por seguro;pero al final son mis pacientes los quepagan porque me veo obligado a subir56

Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativaspara la creación de un seguro de responsabilidad médicalas tarifas. Creo que sería un error crearese llamado ´SOAT médico´ en el Perú”.Las declaraciones de la entrevista sonreveladoras de cómo funciona el seguromédico de responsabilidad civil en laexperiencia estadounidense. Ante ello,surge la interrogante:¿Tenemos en el Perú al menos lascondiciones mínimas necesarias para eladecuado desempeño de los serviciosde salud (infraestructura, controlesde calidad, recursos, instrumental,medicinas, etc. a nivel nacional)?.Sobre todo teniendo en consideraciónque los eventos adversos se producennaturalmente aún en las mejorescondiciones de la práctica médica,lo demuestran las estadísticas a nivelmundial, porque “el álea terapéutica”es precisamente una noción ínsitaen la práctica de la medicina. Y loseventos adversos no se reducen alconcepto de la “negligencia médica”.Por tanto, la responsabilidad civil,y consiguientemente, un seguro deresponsabilidad civil, sólo alcanza acubrir indemnizaciones por concepto de“negligencia médica” más no por todosaquellos eventos adversos que no llegana tener dicha categoría.6.4 Mecanismos de prevenciónEn lo que refiere a daños y perjuicios alos pacientes, la prevención es la mejorherramienta para evitarlos o disminuirlosy promover una atención óptima delusuario de los servicios de salud.Los mecanismos de prevención debenser abordados integralmente por loque deberán verse desde el enfoque decalidad de la formación y las prácticasmédicas por un lado, y la calidad de laatención en los establecimientos de saludpor otro.6.4.1 Mecanismos de prevenciónrelacionados con la formación y lapráctica médicaEn lo que se refiere a la formación y lasprácticas médicas las relaciones críticasque hay que trabajar se esquematizan dela siguiente manera:Por lo tanto, se recomienda el fortalecimiento,desarrollo, e implementaciónde los siguientes procesos que contribuyeneficazmente a mejorar la formacióny las prácticas médicas con el consecuentemejoramiento continuo de la calidaddel acto médico y la atención enlos establecimientos de salud.6.4.1.1 Acreditación de Facultades oEscuelas de Medicina y de Escuelas oFacultades de las otras profesiones dela saludLa Ley 27154 institucionalizó, en1999, la acreditación de Facultadeso Escuelas de Medicina y define a laacreditación como “el acto por el cualel Estado certifica periódicamenteque la formación que imparten lasfacultades o escuelas de medicinacumplen con estándares mínimos decalidad o idoneidad”. A la fecha, la Ley28740 que crea el Sistema Nacional deEvaluación, Acreditación y Certificaciónde la Calidad Educativa - SINEACE, yella a través del Consejo de Evaluación,Acreditación y Certificación de la57

El Acto MédicoCalidad de la Educación Universitaria-CONEAU, es la encargada de evaluar alas 31 Facultades o Escuelas de Medicinaactuales.6.4.1.2 Recertificación médica y de otrosprofesionales de la saludEstá claramente demostrado en laexperiencia internacional que a travésde los sistemas de recertificación sebenefician:a) La población en general, pues elsistema de recertificación le permitea los ciudadanos escoger a aquellosque de acuerdo con las asociacionesa las que pertenecen, son los mejorcalificados.b) Los empleadores, pues larecertificación le permite seleccionara los mejores elementos para suempresa.c) Los profesionales mismos, pues lacertificación le permite asegurarsede que posee los conocimientos yhabilidades que lo facultan parabrindar una mejor atención a suspacientes.d) Las instituciones de enseñanza ylos estudiantes, pues les permitegarantizar que los conocimientos quede ellos adquieren son actualizados.e) El Colegio y las Asociaciones, pues larecertificación le brinda un parámetropara establecer un estándar mínimopara sus afiliados.La recertificación médica se inicióhace algunos años a cargo del ColegioMédico del Perú (CMP), en la actualidadse encuentra a cargo del Consejo deEvaluación, Acreditación y Certificaciónde la Calidad de la Educación SuperiorUniversitaria- CONEAU.Los objetivos de la recertificación sonmantener la calidad de los profesionalesacorde con los nuevos enfoques entodos los campos de la salud, fortalecerlos hábitos de estudio y auto evaluaciónpermanente y fortalecer los conocimientos,actitudes y prácticas dentrodel marco ético de la salud.6.4.2 Mecanismos de prevenciónrelacionados con las prácticas médicasLos mecanismos de prevenciónrelacionados con los establecimientosde salud comprenden la acreditación deestablecimientos y la auditoría médica.6.4.2.1 Acreditación de Establecimientosde Salud Públicos y No PúblicosLa acreditación es un proceso formalpor medio del cual se valora y reconoceque un establecimiento de salud cumplecon los estándares publicados, aplicablesy preestablecidos. La decisión de unaevaluación local y periódica debe serrealizada por un equipo competente, y sedebe llevar a cabo cada tres años.Este procedimiento debe incluir unaevaluación de estructura, procesosy resultados, y ser realizada porinstituciones certificadoras nacionaleso internacionales que garanticentransparencia, ética y manejo técnicodel proceso, con miras a un desarrolloarmónico de todo el sistema de salud.6.4.2.2 Creación de un Sistema Nacionalde Auditoría Médica58

Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativaspara la creación de un seguro de responsabilidad médicaLa auditoría médica se define como “elproceso crítico del cuidado de la salud,identificando deficiencias para proponersoluciones”.Los objetivos de la auditoría médica sonlos siguientes:• Evaluar calidad de atención médica• Actualizar el conocimiento y lainformación• Actualizar y reeditar las normas yprotocolos• Analizar y evaluar la función y ejerciciode la medicina• Preservar derechos de los pacientes• Estudiar y analizar quejas y denuncias• Estudiar de oficio situacionesanormalesDar a conocer conclusiones y recomendaciones• Contribuir a mayor eficiencia• Evaluar el grado de coordinación entreservicios• Evaluar mecanismos de transferencia• Velar por debida reserva de historiasclínicas• Determinar pertinencia de tratamientos6.5 Creación del Programa Nacionalde Prevención y Atención de EventosAdversos en los Establecimientos deSaludAsumiendo que, la regulación del accesoa la reparación económica por dañoproveniente de negligencia, impericiao imprudencia está contenida en lossistemas de control social administrativos(INDECOPI), civiles (indemnización pordaño) y penales (sanción de los delitos)la propuesta del Colegio Médico delPerú tiene por objeto la implementaciónde procedimientos que permitan ladisminución de los eventos adversos ysu atención, asegurando que permitanla continuidad de su atención y el accesoa una ayuda social para atender el dañoemergente.El Programa Nacional de Prevención yAtención de Eventos Adversos tiene doscomponentes preventivos y de acción:Acciones preventivas de eventosadversosEn la propuesta del CMP, componenteimportante es el de la prevención de loseventos adversos mediante el tratamientoadecuado de la relación médico paciente.Igualmente, para prevenir los eventosadversos, además se debe continuartrabajando intensamente para lograrla calidad educativa en la formaciónde nuestros profesionales, mediante laformulación de adecuados estándares enlos procesos, educación médica continuae implementación de procedimientos deevaluación y reconocimiento de logrosen la prevención de eventos adversos.Recogiendo los criterios del artículo 48°de la Ley 2842, Ley General de Salud,es la responsabilidad institucional, elaspecto fundamental de la prevención.El componente preventivo de eventosadversos implica:• Abordar los siguientes factores:acreditación de establecimientos,relación médico paciente, contenido yforma del consentimiento informado,registros en la historia clínica de la59

El Acto Médicoinformación, riesgos del procedimientoconsentido, programas y medidas debioseguridad y protección en traslado.• Trabajar permanentemente en mejorarla competencia profesional del personal,la estandarización de los procesos, elestablecimiento de mecanismos deincentivos y reconocimientos de logrosy definición de responsabilidad en laprevención de riesgos.Las Oficinas de Calidad o sus equivalentesen los establecimientos públicosy privados de salud, bajo responsabilidadde su titular, deberán implementarprogramas preventivos de eventos adversos,que incluyan:• Infraestructura, equipamiento e insumosadecuados al nivel de categorizaciónde los establecimientos desalud.• Desarrollo de proceso de trabajo estandarizados,que satisfagan a lospacientes y aseguren mecanismos deseguimiento y evaluación correspondiente.• Disposición de medicamentos suficientesy suministros para acreditacióndel control de calidad requerido.• Mantenimiento de los equipos, asegurandosu permanente operatividad,evitando el riesgo de daño a los pacientes.• Selección, capacitación, perfeccionamientoy actualización profesional ytécnica al personal asistencial, en losconocimientos médicos vigentes, quepermitan garantizar su competenciaprofesional, congruente con las necesidadesdel paciente.• Priorizar las medidas de seguridad ybioseguridad para el paciente, teniendoen cuenta los riesgos a que está sujetodurante la atención de su salud enconsultorio externo, hospitalización oemergencia, con el propósito de evitarlos eventos adversos.6.5.2 Acciones de atención de eventosadversosCon una clara y evidente diferenciarespecto al contenido del proyecto deley de Creación del Fondo de Riesgo,el Colegio Médico del Perú proponeprocedimientos rápidos y eficaces paraatender el evento adverso y decidir sindemora, la continuidad de la atenciónen el establecimiento de origen o en elque sea adecuado para la atención de lapatología médica y la concesión de laayuda social que permita afrontar lasnecesidades inmediatas provenientes deldaño emergente por el evento adverso.El componente atención de eventosadversos, implica:• La atención inmediata del dañoemergente, sin mayor trámite que sudiagnóstico y su registro en la historiaclínica.• La continuidad de la atención hasta elalta del paciente.• El otorgamiento de ayuda social conla finalidad de cubrir las necesidadesbásicas inmediatas del paciente.El CMP propone que la determinación delevento adverso en agravio del paciente,60

Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativaspara la creación de un seguro de responsabilidad médicase sujete al siguiente procedimientobásico:• Queja del paciente o su representantedebidamente acreditado, presentada altitular del establecimiento, ofreciendolos indicios razonables del eventoadverso y al autor o autores del mismo.• El Director o quien haga sus veces,de la Oficina Calidad de la Atenciónemitirá un informe de Evaluación,el mismo que deberá precisar: (i)Si está materialmente acreditada laexistencia de evento adverso lesivoal paciente, (ii) La responsabilidadinstitucional. Todos los profesionalesde la salud y personal técnico y auxiliarquedan obligados a colaborar con laindagación del caso.• En los casos de que el Informede Evaluación verifique el eventoadverso, el establecimiento procederá agarantizar la continuidad de la atenciónen el mismo establecimiento o en unocompatible con la especialidad médicarequerida por el paciente, y, otorgaráademás, una ayuda social razonabley proporcional al grado de lesividadcausado por el evento adverso.• En caso de pacientes protegidos porsistema de seguridad social en prestacionesde salud o prestaciones económicaso prestaciones provisionalesprevistas en la ley, la ayuda social estaráorientada hacia el financiamientode coberturas de atención no previstasen el seguro de salud.• En el caso de pacientes de extremapobreza, el Seguro Integral de Salud,asume el financiamiento de la continuidadde la atención hasta el alta delpaciente y la ayuda social tendrá porfinalidad cubrir las necesidades básicasinmediatas del paciente.Por lo tanto la Oficina de Calidad entodo establecimiento de salud o serviciomédico de apoyo, tendrá competenciapara pronunciarse con el solo sustentodel contenido de la historia clínica ylas evidencias que puedan ser aportadaspor el paciente, constituyen a juicio delCMP, un procedimiento ágil, oportunoe idóneo, la creación de una Defensoríadel Paciente o el funcionamiento de unaComisión Técnica, no son adecuados ala inmediatez con que debe atenderse elevento adverso.Para los efectos de investigación porla Oficina de Calidad de la atenciónqueda levantada la reserva de la HistoriaClínica, prevista en el artículo 25° dela ley 26842 Ley General de Salud.Igualmente, queda levantada la reserva,cuando el Colegio Médico del Perúasuma el control ético deontológico delcaso.Las decisiones de garantizar la continuidadde la atención médico quirúrgicadel paciente y el otorgamiento de ayudasocial razonable y proporcional al gradode lesividad del evento adverso, no tienennaturaleza indemnizatoria, pudiendoel paciente, simultáneamente con laqueja o posterior a ella, acudir a la tutelajurisdiccional conforme a ley.La propuesta del CMP hace un distingorespecto a los beneficiarios de la ayudasocial, atendiendo a que, el sujetodel evento adverso (paciente) puedeno ser trabajador protegido por la61

El Acto Médicoseguridad social pública o privada, pobrey extremadamente pobre. En el casode los pacientes asegurados, creemosque, la atención de la continuidad dela percepción de sus remuneraciones através de los subsidios (cien por cientode la remuneración) y de las pensionespor invalidez o incapacidad temporal opermanente.Para el CMP, la población más vulnerablees aquella ubicada en los sectores C, D yE, es decir pobres y en extrema pobrezay hacia ellos es que deberá dirigirse laayuda social.• La responsabilidad institucionalcontenida en el artículo 48° de la Ley26842, Ley General de Salud, implicaque el financiamiento de la ayuda socialy el costo de asegurar la continuidad dela atención del paciente, correspondeser atendidos en establecimientos delsector público nacional, con recursosordinarios del tesoro público y enlos establecimientos privados, conlos recursos de la empresa de saludresponsable del establecimiento.Adicionalmente, siendo responsabilidadprimaria del Estado garantizar el cuidadode la vida y la salud de la persona, de sufamilia y de la sociedad, en razón de queambos constituyen derechos humanosfundamentales, compete a la autoridadde Salud Nacional:• Aprobar los protocolos clínicosy procedimientos quirúrgicospara la atención de la salud, parasu aplicación a nivel nacional,asegurando su estandarización enlos procesos.• Priorizar la inversión social en salud,de forma tal que los establecimientosde salud públicos accedan a unaacreditación de complejidad ycalidad de atención compatibles conla exigencias de calidad, seguridad ydignidad del paciente.• Ejercer la fiscalización adecuaday oportuna de las condiciones deinfraestructura, equipo, insumos yrecursos humanos adecuados en losestablecimientos de salud.7. Mecanismos de resarcimiento7.1 Establecimiento de procedimientoseficaces y rápidos de resarcimientoEn vista que la indemnización de daños yperjuicios en el caso de responsabilidadcivil médica está claramente establecidaen la legislación peruana, lo quecorresponde es implementar mecanismosque actúen eficaz y rápidamente enbeneficio del paciente, por lo que sepropone el siguiente procedimiento.Comité de Riesgo: Este comitédebe establecer en cada instituciónprestadora de la atención que originael reclamo del paciente y evaluará laprocedencia de éste, determinando laobligación a su inmediata reparación,cuando la responsabilidad recaiga enel establecimiento o el profesionalprestador del servicio o ambos. Deberátambién recibir y solucionar las quejasde los usuarios por la falta de respeto aalguno de sus derechos.Posteriormente, si el paciente consideraque además de la reparación recibidanecesita un resarcimiento o indemniza-62

Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativaspara la creación de un seguro de responsabilidad médicación, tendría que optar por alguna de lassiguientes alternativas excluyentes: elTribunal Arbitral o el Poder Judicial.Tribunal Arbitral: Instancia que enforma ágil deliberaría la procedencia ono del reclamo determinando, dado elcaso, el tipo y monto del resarcimientoa que hubiera lugar terminando de estaforma el proceso.Poder Judicial: Institución en la cualtanto el paciente como el supuestoresponsable discutirán la procedenciao no del reclamo y la adopción de laspenalidades a que hubiera lugar.Dr. Amador Vargas GuerraDr. Maximiliano Cárdenas DíazDr. Juan Villena VizcarraAbg. Olenka Woolcott OyagueAbg. Raúl Canelo RabanalAl servicio de todos los Médicos del PerúFondoEditorial ComunicacionalEstimulando la publicación médicanacional de nuestros colegiadosIngrese gratuitamente al portal electrónico del Colegio Médico del Perúwww.cmp.org.pe63

Academia Nacional de Medicina-Comité deÉtica y Deontología Médica, 2010Mala práctica médica:Propuesta de definiciónAN. Dr. Alberto Perales, AN. Dr. Pedro Albújar, AN. Dr. Patrick Wagner, AA. Dr. José LuisHeraud, AA. Dr. Saúl Peña, AA Dr. Luis Fernán-Zegarra, AA Dr. Alfonso Zavaleta-MartínezEl desempeño profesional del médicose fundamenta en la ética profesionaly en el saber científico. Tal conducta,apoyada en procedimientos optimizadospor aplicación repetida, re-investigaday re-analizada infinitas veces por sucomunidad científica, se configura yre-configura en permanente proceso, ensu lex artis.Desde esta perspectiva, el problema dela mala práctica afecta centralmentesu quehacer, y lo expone, no sólo alas exigencias máximas de los códigosmorales y legales sino a justos reclamosde la sociedad.Ante hechos de esta índole que dañan aseres humanos, una institución señeracomo la Academia Nacional de Medicina(ANM), está obligada a contribuir a sujusto y prudente manejo.Con esta finalidad, su Comité de Ética yDeontología Médica propone al ColegioMédico del Perú una nueva definición demala práctica médica la cual, ademásde aportar una visión más holística delproblema, conduce a un manejo másintegral del mismo obligando al previoanálisis de las variables en juego paraprevenir su recurrencia.DIMENSIÓN DEL PROBLEMAEl error médico es frecuente y, lamentablemente,inevitable. Pretender que noocurra es olvidar la condición humanadel médico, siempre expuesto, en virtudde diversos factores, a la falibilidad desus acciones. Las estadísticas señalanque en EE.UU, mueren entre 44 000 y98 000 personas cada año por su causa,cifra mayor de decesos que las causadaspor las enfermedades más prevalentesde nuestra época 1 . Las pérdidaseconómicas directas e indirectas que deello se derivan, son muy altas e influyennegativamente en la dinámica dela llamada “medicina defensiva” queeleva enormemente los costos de susistema de atención de salud. Y proba-64

Mala práctica médica: Propuesta de definiciónblemente sean aún mayores, de sumarselos ingresos y años de vida productivosperdidos de las víctimas. Sólo en dichopaís, se estiman 40 000 millones de dólaresde gastos anuales por su causa; el42,5% de los cuales obedece a erroresprevenibles 2 . Por otro lado, Phillips etal (2004) informan que en el Sistema deAtención Primaria de Salud los casosde mala práctica son más frecuentes anivel de consulta externa que de hospitalización,aunque en estos últimos sonde mayor gravedad 3 .En lo que respecta a nuestro país, remitimosa los excelentes trabajos presentados porel Decano del Colegio Médico del Perú,Dr. Ciro Maguiña 4 , y el Presidente de laAcademia Peruana de Cirugía, Dr. DanielEnrique Haro 5 en el reciente Simposioque sobre el tema realizara la AcademiaNacional de Medicina, el pasado 19 deAgosto de 2010.CONCEPTO DE ERROR MÉDICO YMALA PRÁCTICA.Ana Ricaurte postula que:“El error médico, es unaequivocación en la que no existemala fe, ni se pone de manifiestouna infracción. Puede estarreferido al diagnóstico (errordiagnóstico), al medicamentoindicado (error terapéuticoo iatrogenia), o al (error deprocedimiento). Ejemplos deerrores médicos pueden ser,diagnósticos equivocados ysubsecuentes terapias, falla enequipos y tecnología, infeccióndespués de una cirugía o malainterpretación de órdenes médicaspor parte del personal auxiliar.Las causas son variadas….. Lamala práctica, se presenta cuandoexiste una falla profesionaldebida a negligencia, impericia,imprudencia y/o falta a la normaque tiene como consecuenciadaño del paciente o pérdida desu vida; involucra una serie defactores de tipo legal, económicoy administrativo, pudiendo éstaser causal de un proceso legal” 6 .Por su lado, Iraola L y Gutiérrez ZaldívarH, reiteran que:“Existirá mala praxis en el áreade la salud, cuando se provoqueun daño en el cuerpo o enla salud de la persona, sea estedaño parcial o total, limitado enel tiempo o permanente, comoconsecuencia de un accionarprofesional realizado con imprudencia,negligencia o impericiaen su profesión o arte de curar opor inobservancia de los reglamentoso deberes a su cargo conapartamiento de la normativa legalaplicable” 7 .Desde tal óptica, y ya en el campo legal,conviene saber que para fundamentar unademanda judicial por mala práctica laqueja debe basarse en cuatro elementosprobatorios 8 :1. Un deber de atención ha sidocomprometido: la obligación legalexiste cuando un hospital o un médicoasume el cuidado o tratamiento de unpaciente.65

El Acto Médico2. Tal obligación fue incumplida:el profesional no cumplió con elestándar aceptado de atenciónmédica para el problema de saludmotivo del servicio. Tal estándar seprueba por testimonio de expertos opor demostración de errores obvioscometidos (la doctrina de la res ipsaloquitur o las cosas hablan por símismas).3. El incumplimiento causa una lesión(el incumplimiento del deber fue lacausa próxima de la lesión).4. Daños: Sin daños (que puedenser económicos o emocionales),no existe base para la demanda,independientemente de si elprofesional fue negligente.Albújar, en un sesudo artículo, destacaque:“La potencialidad de hacer dañoes inherente a la práctica dela medicina y que, de hecho,cada acción médica tiene unefecto bueno y otro malo loscuales se regulan éticamente porel ´principio del doble efecto´.Según este principio es lícitorealizar una acción de la quesiguen tales consecuencias,aunque el resultado final debeser proporcionado, es decir, elbien obtenido, superar al malaccidental acumulado”. Clasificala iatrogenia en dos tipos: positivay negativa; y en esta última (laacción médica ha producido undaño que no tenía porqué ocurrir yes éticamente inadmisible) incluyea la mala práctica, a la cual definecomo: “el daño ocasionado porel médico debido a ignorancia,impericia o negligencia” 9 . A suvez, Wagner, releva como “unade las supremas disposicioneséticas del profesional de lamedicina: la prudencia ophrónesis, considerada comointeligencia serena, aquella queno se apresura, que pesa bien lospros y los contras de cualquieracción, que no es explosiva, quesabe profundizar, que analizalos diversos elementos, que setoma el tiempo necesario y que,finalmente, adopta una decisiónque habrá de ser, en la inmensamayoría de casos, la correcta.Lo contrario de phrónesis esphrénesis, imprudencia; la actitudphrenética, aquella que prescindede la serenidad, que no profundizani analiza adecuadamente unadeterminada situación, quesuele ´explotar´, movida por lascircunstancias, y que, la mayorparte de las veces, adopta unadecisión equivocada….la malapráctica es siempre imprudente” 10 .ANÁLISIS DEL ERROR HUMANODe acuerdo a Reason,“El error humano puede seranalizado desde dos perspectivas:personal y sistémica. Cada unade éstas plantea un modelo sobresu causalidad y da origen amuy diferentes filosofías parasu manejo. Comprender estas66

Mala práctica médica: Propuesta de definicióndiferencias conlleva importantesimplicancias prácticas paraafrontar el riesgo de accidentes,siempre presente en la prácticaclínica. El modelo personalfocaliza en los errores de losindividuos, acusándolos por susolvidos, inatenciones o debilidadesmorales. El modelo sistémico seconcentra en las condiciones bajolas cuales los individuos trabajan;y trata de construir defensaspara prevenir o disminuir losefectos de errores y accidentes.Las organizaciones altamenteconfiables, con tasas menores deaccidentes al promedio esperado,reconocen que la variabilidadhumana es un potencial a utilizarpara prevenir errores y trabajanintensamente sobre ella, aunqueconstantemente preocupados porla posibilidad de fracaso” 11 .EL MODELO PERSONALCorresponde a una cultura tradicionalde juzgamiento moral y a un sistemaeducativo fundamentalmente orientadoa detectar defectos e inhabilidadesindividuales a fin de ser corregidos.Desde este punto de vista, el error seinterpreta como debido a fallas deltrabajador, sea por razones de inatención,desobediencia o incumplimiento delos procedimientos para llevar a cabola tarea; o, peor aún, por característicaspersonales negativas, tales como faltade responsabilidad laboral o moral.Identificado el culpable, el uso de esteenfoque conduce al castigo personal oa la exclusión del individuo del sistemapor incapacidad punible.EL MODELO SISTÉMICOPlantea que en el campo laboral, elhombre es sólo un elemento del sistemaorganizacional que ofrece el servicio,en nuestro caso, la atención de salud.Considera, como premisa básica, quetodos los seres humanos son falibles ysus errores constituyen realidad a esperar,aún desempeñándose en las mejorescircunstancias. En este afronte, los erroresse comprenden como consecuencias,más que como causas, cuyo origenno radica en la irresponsabilidad oinmoralidad del trabajador sino en lacadena causal de deficiencias sistémicas.Cuando un accidente ocurre, la asunciónfundamental no se orienta a buscar “alculpable” sino a preguntarse ¿por quéfallaron las defensas del sistema? En elcampo de la aviación –en el cual la vidade las personas también depende de lasmanos de un profesional entrenado-Reason señala que alrededor del 90% delos accidentes ocurridos no se debierona culpa personal 11 .Como lógica consecuencia, y asumiendoque la naturaleza humana no puedecambiarse pero el sistema si puedemodificarse, el manejo del error seorienta al reforzamiento de las defensasdel sistema o creación de nuevaspara reducir las probabilidades desu ocurrencia. Comparativamente, elmodelo personal es más fácil de utilizary, además, satisface el inconsciente deseocolectivo de buscar “en quien descargarla frustración e indignación producidospor el error cometido”, deseo que sueleser aún mayor en los administradores yautoridades de la organización donde haocurrido, que se sienten comprometidoscon el desacierto. Condenar al culpable67

El Acto Médicoy “castigarlo ejemplarmente” excluye deresponsabilidad a la institución y ofreceventajas legales a sus directivos ante laopinión pública.Reason ha graficado su planteamientoen lo que denomina “el queso suizo”que, con propósitos didácticos, noshemos permitido ampliar (Ver Figs.1, 2 y 3). En el esquema del quesosuizo, sus típicos agujeros, de distintadimensión y ubicación, representanlas fallas estructurales del sistema.Por la concurrencia de factoresexternos diversos, tales “agujeros”pueden alinearse en un “eje de error”el cual, una vez formado, aumentará lavulnerabilidad del sistema incrementandola probabilidad de ser activado por unoperador (la falla personal del trabajador)que desencadenará el accidente (ennuestro caso, el daño por error médico opor mala práctica).Desde esta perspectiva, la quiebra delas defensas del sistema se genera porcausa de dos factores concurrentes,aunque con diferentes porcentajes encada caso: a)Por fallas activas (errorescometidos por los trabajadores) y, b)Por condiciones latentes, que aumentanla vulnerabilidad del sistema (agujerospermanentes, Ver Figs. 1,2 y 3) productode decisiones y normas organizacionalesinadecuadas implantadas por losejecutivos y administradores. Ejemplosde aquellas pueden ser: aumento decarga laboral, reducción de tiempo portarea, turnos inadecuados, deficienciasde infraestructura, de equipos, faltas desupervisión y actualización profesional,reducción de personal y otros quefavorecen la fatiga del médico. Estascondiciones latentes son activadaspor el error o falla del profesionalproduciéndose la mala práctica y suconsecuencia, el daño.Fig. 1. Mala práctica y modelo del “Queso Suizo”(J. Reason, BMJ, 2000, 320: 768 - 770) (ligeramente modificado)El sistema no puede ser penetrado por la solidez de sus defensas.A pesar de las fallas humanas el daño no se produce.68

Mala práctica médica: Propuesta de definiciónFig. 2. Mala práctica y modelo del “Queso Suizo”(J. Reason, BMJ, 2000, 320: 768 - 770) (ligeramente modificado)El sistema, a pesar de sus deficiencias, no es penetrado porque los factores causalesno concurren. El daño no se produce.Fig. 3. Mala práctica y Modelo del “Queso Suizo”(J. Reason, BMJ, 2000, 320: 768 - 770) (ligeramente modificado)El sistema es penetrado por una secuencia concurrente de factores.El daño se produce.Comprender la dinámica causal resultafundamental, pues, mientras las fallasactivas en sus formas específicas sondifíciles de prever, las condicioneslatentes pueden ser identificadas yremediadas preventivamente. Por ello,Reason señala con acierto que:“Los que se adhieren al modelosistémico luchan por lograrun programa administrativo69

El Acto Médicocomprehensivo orientado atres blancos simultáneos: eltrabajador (el profesional), latarea con su escenario de trabajo,y la institución como un todo” 11 .MODELO DEL “QUESO SUIZO”(R modificado, 2000). Ver Figs, 1, 2 y 3¿Qué lecciones debemos aprenderde organizaciones que, a pesar detrabajar en alto riesgo, tienen pocosaccidentes?Nos referimos, por ejemplo, a lascompañías de aviación, empresas quemanejan material nuclear y tantas otras.El control efectivo del riesgo de errordepende, crucialmente, de estableceruna cultura de información preventiva 11 .Informar sobre una deficiencia en elservicio no significa acusar al jefe o alcompañero sino señalar una falla delsistema que a todos conviene corregirpara prevenir accidentes, pues, demantenerse las condiciones latentesque facilitan el error, cualquiera delos miembros del equipo aumentará suriesgo personal de contribuir a cometerloactivándola. Sin el análisis sensato delos hechos y de la identificación de lacadena causal se perderá la oportunidadde corregir el sistema y permitirá quelos accidentes (los errores médicos y lasmalas prácticas) ocurran.Confianza y solidaridad son los elementosclave para formar una cultura organizacionalde información preventiva– diferente a la distorsionada por “elrumor y el chisme”- que lejos de ayudara la toma de decisiones, desinforma ydestruye a la institución. La cultura dela información preventiva lleva a unacultura de justicia y, de la mano, a unade seguridad organizacional.En instituciones que se preocupan porcrearla, el personal trabaja solidariamentey con metas colectivas. La solidaridad esde sobrevivencia, con plena conciencia deque el accidente que ocurra a uno de ellosafectará a todos. Las órdenes de los jefesy ejecutivos no se interpretan como afánde beneficio de la clase directiva sinocolectivo. De este modo, todos colaborany mantienen constante la preocupacióngrupal sobre el control de los erroresque, tarde o temprano, habrán de ocurrir,manteniéndose atentos a identificarel inicio del error para interrumpirlo.En tal esfuerzo, ayudar al compañerodeviene fundamental, inspirado en lafilosofía: “ayudar al otro es ayudarse así mismo”. El adiestramiento es continuoy permanente, buscando solucionessistémicas en vez de puntuales.Lamentablemente, en nuestro país, talsolidaridad laboral está muy afectadaen las instituciones de salud; en éstas,la cultura es más bien de desconfianza,aunque muchas veces justificada porla injerencia disrruptiva de variablespolíticas, no exentas de corrupción, enlos objetivos institucionales.Se desprende de lo expuesto laimportancia de definir bien el problema.¿Qué es definir?El término definición viene del latíndefinitio que significa delimitar; estoes, precisar los fines o límites de unente con respecto a los demás. Según70

Mala práctica médica: Propuesta de definiciónAristóteles, la definición tiene quever con la sustancia de un objeto parapoder distinguirla de otra sustancia.Ese es su propósito fundamental. Sinembargo, en ningún caso, se pretendedelimitar por definición la cosa mismasino su concepto; se entiende así porqué definición tiene la misma raíz quedefinitivo (absolutamente delimitado).Según Ferrater Mora,“Definir no es lo mismo que discernir.Discernimos, en efecto, siun objeto A es verdaderamenteA; definimos, en cambio, en quéconsiste el ser A de A, es decir suesencia o quiddidad”.Toda definición se basa en dos pares deconceptos:a. La materia y la forma.b. La potencia y el acto (poikeia yentelequium)Respecto al primer par, se acepta quela forma es la esencia de una cosa. Laforma, informa a la materia. El cambiode materia no añade nada. La hipóstasis,constituye la materia y la forma, es larealidad verdadera, objetiva.El otro par de conceptos se refiere a lapotencia, posibilidad de ser, y acto,realidad de ser. La materia está en lapotencia y la forma está en el acto. Laactividad es la transformación de una a laotra. La semilla es una forma potencial.La planta es un acto. La actividad es latransformación de la semilla en planta.Finalmente, toda definición tiene trescaracterísticas esenciales:1º) Claridad. Señalar lo sustancial de lamateria y forma.2º) Concisión. Establecer el conceptoviene de concipere: lo que abraza,total o íntegramente, es decir, lograrel concepto. Concisión no se refiereprimariamente a brevedad sinoa conceptual. Pero, además, ladefinición, si es concisa y conceptual,no puede ser tautológica; es decir, lodefinido no debe ser incluido en ladefinición. No se puede decir: “Sabioes el hombre que sabe”. Tampocodebe ser redundante, no puedeexpresar lo mismo más de una vez.Por ej. Hombre es el ser racional quehace uso de su razón. Y lo definidodeberá estar totalmente incluido enlo que se define. Es falso decir que“animal es el ser que siente”, porquehay otros seres que sienten.3º) Precisión, delimitante, estableciendola finitud o la diferencia con otrosobjetos semejantes. Lo genérico,más la diferencia específica (especie)nos dará la definición. Es falso decir“El hombre es el ser mortal” porquetodos los seres vivos son mortales.Pero es válido decir: “El hombre esel ser que es persona” (porque sóloel hombre puede ser persona).En síntesis, si lo sustancial del conceptode la cosa es lo que debe ser delimitadopor una definición, luego de revisarla literatura sobre el tema, el Comitéde Ética y Deontología de la ANMconsideró que la actual definición demala práctica resulta incompleta ypor ello traba la solución integral delproblema.71

El Acto MédicoEl Comité se propuso estudiar su aspectoconceptual, pues, la investigacióncientífica enseña que la delimitación yplanteamiento adecuado del problema espremisa indispensable para su correctasolución.ENCUESTA REALIZADA POR ELCOMITÉ DE ÉTICA DE LA ANMUtilizando metodología cualitativa,se plantearon tres preguntas a 50médicos de Arequipa, Ica, Lima yTrujillo, seleccionados por criterios deheterogeneidad. De ellos, respondieron 47.Las preguntas fueron, 1) ¿Cómo definela mala práctica médica?, 2) ¿A qué sedebe?, 3) ¿Qué debe hacerse?Los datos fueron recogidos en los mesesde abril y mayo de 2010 y analizadosgrupalmente por todos los miembrosdel Comité para contrarrestar sesgosindividuales de interpretación.RESULTADOS. Se resumen sucintamente.Primera pregunta, sobre definición. Elconcepto clave fue que se trata de una“Falla profesional del médico, que causadaño al paciente, pequeño o grande,temporal o permanente, y, a veces, lamuerte”.Segunda pregunta, sobre causalidad.El concepto clave fue que obedecía ados causas:a) Una inadecuada conducta profesionaldebida a imprudencia, impericia onegligencia.b) Fallas del sistema de salud quefacilitan o favorecen lo anteriorTercera pregunta sobre lo que debehacerse. En concordancia con loanterior las sugerencias fundamentalesse orientaron a:- Reforzar la formación médica,profesional y ética.- Reforzar la vigilancia, el cuidado y lasupervisión institucionalResulta pues, evidente, que el conceptode mala práctica incluye dos variables,la dependiente del factor humano y lacorrespondiente al entorno laboral dondese desempeña el profesional, su sistemainstitucional. Dicho en otros términos,sin proponérselo, los participantesutilizaron el enfoque sistémico paraelaborar sus respuestas a las preguntasplanteadas.Utilizando esta perspectiva, el Comité deÉtica y Deontología de la ANM postulala siguiente definición, por considerarlamás integradora de la realidad de loshechos:DEFINICIÓN DE MALA PRÁCTICAMÉDICA QUE PROPONE EL COMITÉDE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA DE LAACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA“Práctica inadecuada, no diligentedel acto médico, que produce variablegrado de daño, transitorio o definitivo,en una o más personas. Depende de dosvariables:a) Acción u omisión vinculadas anegligencia, impericia y/o imprudenciadel médico,72

Mala práctica médica: Propuesta de definiciónb)Fallas en la organización del sistemainstitucional de atención de salud dondetal hecho se produce”Creemos que incluir las dos variablescausales en la definición, obligará aquien juzgue el acto de mala práctica-sean autoridades de salud, pares,opinión pública u otros- a evaluar ambosfactores y no creer que con sólo “castigaral culpable” el problema se resuelve.Asimismo, por lógica deducción deresponsabilidad compartida (profesionalsistemade salud), surge la necesidaddel enfoque preventivo para evitar laocurrencia de nuevos casos en perjuiciode la sociedad y de la profesión. Cadacaso que ocurra obligará a mejorar lasdefensas del sistema –(disminuyendoel número o tamaño de los agujerosdel “queso suizo”)- corrigiendo lasfallas institucionales para prevenir suocurrencia.Referencias Bibliográficas1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS(Eds). To Err Is Human. Building a SaferHealth System Institute of Medicine.National Academy of Sciences. 2000. http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=9728&page=1.2. Diana Furchtgott-Roth. The High Costof Medical Malpractice (http://www.realclearmarkets.com/articles/2009/08/06/the_high_cost_of_medical_malpractice_97346.html).3. (Phillips RL, Bartholomew LA, DoveySM, Fryer GE, Miyoshi TJ, Green LA .“Learning from malpractice claims aboutnegligent, adverse events in primary carein the United States”. Qual Saf HealthCare, 2004, 13 (2): 121–6. doi:10.1136/qshc.2003.008029. PMID 15069219.PMC 1743812. http://qhc.bmjjournals.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=15069219.; lay-summary).4. Maguiña C. Mala práctica: Opinión delColegio Médico del Perú. Simposio sobreMala práctica Médica. Academia Nacionalde Medicina, Lima, 2010. (Documentoprepublicación).5. Haro E. Mala práctica: Opinión de laAcademia Peruana de Cirugía. Simposiosobre Mala práctica Médica. AcademiaNacional de Medicina, Lima, 2010.(Documento prepublicación).6. Ricaurte Villota A I. Del error a la malapráctica médica, análisis de una casuísticaen Santiago de Cali 2006-2008. InstitutoNacional de Medicina Legal y CienciasForenses. Colombia forense: 18-22(http://www.scribd.com/doc/31182442/Responsabilidad-Médica).7. Iraola L y Gutiérrez Zaldívar H, (http://www.ama-med.org.ar/peritos_articulos1.asp?id=102).8. “The Four Elements of MedicalMalpractice”. Yale New Haven MedicalCenter: Issues in Risk Management.1997. http://info.med.yale.edu/caim/risk/malpractice/malpractice_2.html).9. Albújar P. Iatrogenia. Rev Diagnóstico2004; 43 (5): 229-232.10. Wagner P. Iatrogenia. Editorial. RevDiagnóstico 2004, 43 (5).11. Reason J. Human error: models andmanagement. BMJ 2000;320:768-770.73

DIRECTIVA 2010 – 2011DecanoVicedecanaSecretario del InteriorSecretario del ExteriorTesoreroVocalesAccesitariosDr. Ciro Peregrino Maguiña VargasDra. Carmen Constanza Fajardo UgazDr. Juan Octavio Villena VizcarraDra. Cecilia María Bedoya VelascoDr. Pablo Bernardino Céspedes CruzDr. Alfonso Ricardo Mendoza FernándezDr. Dante Añaños CastillaDra. María del Rosario Jiménez AlvaDr. Jorge Luís Escobar ChuquirayDra. Virginia Garaycochea CannonDr. Antonio Percy Gamarra BenaventeDECANOS DE LOS CONSEJOS REGIONALESDr. Juan Namoc Medina CR I TrujilloDr. Javier Vásquez Vásquez CR II IquitosDr. Vladimir Alberto Gayoso Villaflor CR III LimaDr. Fernando Adrián Mendoza Canales CR IV HuancayoDr. Fernando Farfán Delgado CR V ArequipaDr. Ernesto Roberto Cazorla Cornejo CR VI CuscoDr. Eugenio Eduardo Pozo Briceño CR VII PiuraDr. Juan José Cruz Venegas CR VIII ChiclayoDr. Fernando Carranza Quispe CR IX IcaDr. Héctor Lizardo Rodríguez Cuadros CR X HuánucoDr. Jorge Eduardo Mezarina Valverde CR XI HuarazDr. Renán Neira Zegarra CR XII TacnaDr. Raúl Figueroa Tenorio CR XIII PucallpaDr. Víctor Villar Gonzáles CR XIV PunoDr. Felipe Santiago Vela Orihuela CR XV San MartínDr. Juan Rondinelli Zaga CR XVI AyacuchoDr. Diómedes Malca Hernández CR XVII CajamarcaDr. Juan Godoy Junchaya CR XVIII CallaoDr. Oscar Urdaniga Loayza CR XIX ChimboteDr. Yosell Rafael Galindo Simuin CR XX PascoDr. Julio Fajardo Espinoza CR XXI MoqueguaDr. Edwin Carlos Urquizo Contreras CR XXII ApurímacDra. Edith Solís Castro CR XXIII TumbesDr. Oscar Justo Miguel Tapia Salinas CR XXIV HuancavelicaDr. Carlos Milton Chuquizuta Ramos CR XXV AmazonasDr. Enrique Sánchez Villasante CR XXVI Madre de DiosDr. Wilder Alberto - Díaz Correa CR XXVII Lima ProvinciasMalecón Armendáriz 791, Miraflores, Lima 18, PerúTeléfono 213 1400 Anexo: 2601www.cmp.org.pe