Estudio imagenológico en: - Clínica Las Condes

[Rev. Med. Clin. Condes - 2006; 17(4): 171- 78]Estudio imagenológico en:nódulo sólido, microcalcificacionesy asimetría mamariaDra. Teresa Taub E.Radióloga Clínica Las Condes, Hospital Clínico U. de Chile.Dra. Paulina Neira V.Radióloga Clínica Las Condes.Dra. Lorena Gutiérrez C.Radióloga Clínica Las Condes, CONAC.ResumenResumenLas presentaciones más frecuentes delcáncer mamario incluyen los nódulos,microcalcificaciones y asimetrías.Las microcalcificaciones sospechosasmamarias son el signo radiológico másfrecuente de carcinoma mamario ductalin situ. Un detallado análisis de las microcalcificacionesen placas mamográficasmagnificadas, que incluya los criteriosde distribución, forma y densidad,nos ayudará a clasificarlas y determinarel posible proceso histológico que lasproduce.Los tipos de microcalcificaciones sospechosas,son las amorfas que son de bajogrado de sospecha, las heterogéneas,pleomórficas de moderado grado de sospechay por último las lineales ramificadasque son de alto grado de sospecha.Los nódulos mamarios son un hallazgofrecuente, en su mayoría correspondena lesiones benignas. Serán los criteriosmorfológicos en los distintos métodos deestudio imagenológicos los que orientena su posible etiología maligna.Las densidades asimétricas deben serevaluadas con proyecciones adicionales,para certificar su existencia, y poder caracterizarlas.Existen 4 tipos: tejido mamarioasimétrico, densidades visibles enuna proyección, densidad focal asimétricay distorsión de la arquitectura, siendoesta última la que se asocia con mayorfrecuencia a atípias.INTRODUCCIÓNEl objetivo principal de las imágenes mamariases detectar los cánceres en estadioprecoz, cuando aún no son palpables.El cáncer de mama es una enfermedadheterogenea y se manifiesta con diferenteshallazgos en los estudios de imágenes.Las presentaciones más frecuentesincluyen los nódulos, microcalcificacionesy asimetrías.171171-178 171 5/12/06 05:52:44

[Rev. Med. Clin. Condes - 2006; 17(4): 171 -78]MASA O NÓDULO MAMARIODra. Teresa Taub E.Se ha definido como nódulo mamario,aquella lesión cuyo volumen ocupa espacioy es capaz de desplazar tejido adyacente(1). Los nódulos mamarios puedenser o no palpables, y ser detectados clínicamenteo en un estudio mamográficode screening.Cuando la mamografía demuestra unnódulo en una paciente asintomática osintomática, el objetivo principal es determinarsi las características del tumorpermiten sospechar malignidad o si másbien orientan a una lesión benigna. Deesta caracterización dependerá cómo seha de continuar el estudio.Para mejorar la visualización de la masa,se puede realizar una Compresión MamográficaFocalizada, la que mediantela reducción del grosor del tejido mamarioy la separación de éste, evita los efectosde la sobreposición de estructurasadyacentes y reduce la cantidad de radiaciónnecesaria para alcanzar una densidadóptica adecuada, definiendo mejorlas características del nódulo (2).La descripción que se realiza de la masaincluye su forma, margen, densidad, hallazgosasociados, además de tamaño ylocalización (1). Las características queprincipalmente orientan a benignidadson margen circunscrito, forma oval y lapresencia de grasa o baja densidad. Lasque presentan mayor asociación con unalesión maligna son forma irregular, bordeespiculado y alta densidad (3,4).Si la lesión presenta signos de benignidad,se sugiere un primer control mamográficounilateral en seis meses, luego bilateralen los seis meses siguientes, paraluego continuar con controles anuales,hasta completar un seguimiento de tresaños (1). Estudios han demostrado que elporcentaje de malignidad en este tipo delesiones es menor del 2% (5). Además, lamamografía puede complementarse conuna ecografía mamaria, con la que podrádemostrarse inmediatamente si la lesióncorresponde a un quiste, ante lo cual sólodeberá continuarse con controles mamográficosanuales, o si corresponde a unnódulo sólido, ante lo cual requerirá seguimientoa corto plazo.Si la lesión mamográfica es sospechosa,va a requerir de estudios adicionales paraetapificación e histología, entre los quedebe considerar el ultrasonido y la biopsiapercutánea.El ultrasonido mamario se ha convertidoen un estándar en los procedimientosimagenológicos en los últimos 15 años,debido a sus rápidos avances tecnológicos(6).La sensibilidad del ultrasonido mamariopara la detección del cáncer de mamasse ha visto que es mayor que la mamografía,especialmente en mamas densas,y mujeres premenopáusicas (7,8).La ecografía mamaria es capaz de diferenciarmasas benignas de malignas. Sise utiliza un criterio estricto, el valorpredictivo negativo puede ser de hasta un99.5% (9).Las características típicas de benignidad172FIGURA 1: Nódulo en mamografía y ecografía que resultó un carcinomaductal bien diferenciado.171-178 172 6/12/06 19:40:59

[Estudio imagenológico en: Nódulo sólido, microcalcificaciones... - Dra. Teresa Taub E. / Dra. Paulina Neira V. / Dra. Lorena Gutiérrez C.]descritas por Stavros incluyen hiperecogenicidad(VPN 100%), dos o treslobulaciones (VPN 99.2%), forma elipsoide(VPN 99.1%) y pseudocápsula fina(VPN 98.8%).Según este autor, las características ultrasonográficasmás sospechosas son elmargen espiculado (VPP 91.8%) y formamás alta que ancha (VPP 81.2%) (9).De acuerdo a la descripción del nódulo,si éste es presuntamente benigno, y esvisible sólo en ultrasonido o se logra caracterizarmejor con este método que conla mamografía, se sugiere seguimiento acorto plazo. El American College of Radiology(ACR) recomienda en el Biradsun control ecográfico a los seis meses,un segundo control seis meses después,y luego controles cada un año, hastacompletar un seguimiento de dos o tresaños (1).Si el nódulo presenta características sospechosaso no cumple con todos los criteriosde benignidad, se sugiere estudiohistológico, siendo la biopsia core bajoguía ultrasonográfica un método menosinvasivo, que no deja secuelas cosméticasy más barato que la biopsia quirúrgica,por lo que habitualmente se opta poreste procedimiento.Cuando el estudio histológico percutáneoha determinado la presencia de untumor maligno, la Resonancia Magnética(RM) mamaria adquiere un rol importanteen el estudio de la paciente.La RM tiene la ventaja de proporcionaruna visión tridimensional de la mama,poseer una alta sensibilidad, en especialen mamas densas y no utilizar radiacionesionizantes. Las desventajas delmétodo están en su costo, variabilidaden sus protocolos según la instituciónen que se realiza, y moderada especificidad,lo que asociado a su alta sensibilidadpudieran llevar a procedimientosinnecesarios.La RM es un examen muy efectivo enla etapificación del cáncer de mamas, aldeterminar con mayor exactitud que losmétodos tradicionales la real extensióndel tumor invasivo (10). Además permitedetectar con mayor sensibilidad multifocalidady bilateralidad.La RM también ha demostrado su utilidaden el control de tratamiento con quimioterapianeoadyuvante (11).BIBLIOGRAFÍA.1> Breast imaging reporting and datasystem: BI-RADS Atlas, 4th ed. Reston,VA: American College of Radiology,2003.2> Mamografía intervención e imagen.Luz A. Venta. Lippincott Williams &Wilkins. 2000.3> BI RADS for sonography: Positiveand negative predictive valuesof sonographic features. Hong. AJR2005;184:1260-1265.4> The breast imaging report and datasystem: Positive predictive value ofmammographic features and final assessmentcategories. Liberman. AJR1998;171:35-40.5> Nonpalpable, circumscribed, noncalcifiedsolid breast masses: likelihoodof malignancy based lesion sizeand age of patient. Sickles. Radiology1994;197:439-442.6> Artifacts and pitfalls in sonographicimaging of the breast. Baker. AJR2001;176:1261-1266.7> Mammography and subsequentwhole-breast sonography of nonpalpablebreast cancers: The importance ofradiologic breast density. Leconte. AJR2003;180:1675-1679.8> Occult cancer in women with densebreast: detection with screening US– diagnostic yield and tumor characteristics.Kolb. Radiology 1998;207:191-199.9> Solid breast nodules: use of sonographyto distinguish between benign andmalignant lesions. Stavros. Radiology1995;196:123-124.10> Utility of magnetic resonance imagingin the management of breast cancer:evidence for improved preoperative staging.J Clin Oncol 17:110-119,1999.11> Magnetic resonance imaging of thebrest: opportunities to improve breastcancer management. J Clin Oncol23:1678-1684, 2005.MICROCALCIFICACIONESDra. Paulina Neira V.Las microcalcificaciones mamarias sonel signo radiológico más frecuente decarcinoma mamario ductal in situ (CDIS)y también de un importante porcentajede los carcinomas ductales infiltrantes(CDI).Su estudio se realiza con placas mamográficaslocalizadas y magnificadas, ortogonales.Un detallado análisis de lasmicrocalcificaciones, que incluye loscriterios de distribución, forma y densidad,nos ayudará a determinar el posibleproceso histológico que las produce (Figura1, 2 y 3). Esto, asociado al estudiocon biopsias percútaneas, puede ayudara evitar un importante número de biopsiasquirúrgicas, considerando que sóloun 20% de las microcalcificaciones seasocian a malignidad.Existen microcalcificaciones típicamentebenignas , como por ejemplo las puntatasy otras que se clasifican como presuntamentebenignas, que corresponden a laspredominantemente redondeadas. Estasúltimas se controlan habitualmente en unaño con magnificaciones localizadas.Las microcalcificaciones sospechosas,sin masas asociadas, se asocian a carcinomaductal in situ e infiltrante. Las microcalcificacionessospechosas en la mamografíano pueden predecir la presenciade invasión (1,2).El valor predictivo positivo para cánceraumenta en los subgrupos según el gradode sospecha mamográfica. Se han reportadoaltos valores predictivos para cán-173171-178 173 6/12/06 19:41:29

[Rev. Med. Clin. Condes - 2006; 17(4): 171 -78]174cer de mama en las microcalcificacionesfinas, lineales y ramificadas (Figura 3).Burrell en su revisión obtuvo un valorpredictivo positivo de 83% (3) y Tabár94,1% (4). En nuestro estudio “Clasificaciónmamográfica de las microcalcificacionessospechosas y su correlaciónhistológica” (5), realizado en el HospitalClínico de la Universidad de Chile yClínica Las Condes, hubo 100% de malignidaden este tipo de microcalcificacionesy los grados histológicos variaronentre GII y GIII.En cambio, las microcalcificacionesamorfas (Figura 1) tienen un valor predictivopositivo menor, hecho conocidoy que según las series va desde un 19 aun 45,2 % (4,6). En nuestros resultadoses algo menor (14,3%), pero se encontróun importante número de lesiones dealto riesgo (17,1%). Los casos malignosen este tipo de microcalcificaciones sonmayoritariamente carcinomas bien diferenciadosy su asociación a Hiperplasiaductal atípica (HDA) apoya la teoría dela presencia de una variedad de lesionescomo parte de un mismo proceso,donde puede encontrarse un espectrode grados de desdiferenciación celular.La HDA se asocia frecuentemente a microcalcificacionesamorfas o adyacentesa ellas. En el trabajo de Berg, 84% deHDA se manifestaron como microcalcificacionesamorfas (6). En el diagnósticodiferencial en este grupo predominala mastopatía fibroquística y adenosisesclerosante.Las microcalcificaciones pleomórficasen nuestra serie presentaron un valorpredictivo positivo de 42,9 % (Figura2). En la serie de Tabár resultó de 57,1%(4) y en la de Liberman 41% (7). Esto essignificativamente más alto que el de lasamorfas y más bajo que el de las linealesramificadas, por lo que se puede clasificara las microcalcificaciones pleomórficascomo de grado de sospecha intermedia.El diagnóstico diferencial es conmastopatía fibroquística, fibroadenoma,papilomas, etc.En relación con los tipos de microcalcificacionesy los grados histológicos de loscánceres, las microcalcificaciones linealesse asocian predominantemente congrados indiferenciados (2,4,8).Microcalcificaciones amorfas se correlacionanpreferentemente con los carcinomasde bajo grado nuclear (2,4,6,9).FIGURA 1:Microcalcificacionesde baja sospechaMicrocalcificacionesen polvo, amorfas,indistinguibles en sumorfología por supequeño tamaño.FIGURA 2:Microcalcificacionesde sospecha intermediaMicrocalcificacionespleomórficas, granulares,heterogéneas, en piedramolida, cabeza de flechao punta de aguja.FIGURA 3:Microcalcificacionesde alta sospechaMicrocalcificacionesen molde (casting),ductales finas, ramificadas,fragmentadas, irregularesy densas. Generalmenteocupando gran parte o todoel lóbulo.Las microcalcificaciones pleomórficasmuestran una predilección por los gradosmoderadamente diferenciados, pero tambiénse encuentra un porcentaje importantede bien y mal diferenciados (2,9).A medida que el grado de sospecha mamográficoaumenta, también aumenta elgrado de agresividad histológica en for-171-178 174 6/12/06 23:33:41

[Estudio imagenológico en: Nódulo sólido,microcalcificaciones... - Dra. Teresa Taub E. / Dra. Paulina Neira V. / Dra. Lorena Gutiérrez C.]ma estadísticamente significativa.Sin embargo, dado que existe sobreposiciónentre las características mamográficasde las microcalcificaciones y lostipos histológicos, la sola caracterizaciónmamográfica no es suficientemente predictivapara guiar conductas terapéuticas(11).El radiólogo debe recomendar biopsiacomo regla para que decisiones terapéuticaspuedan ser hechas. El diagnósticohistológico usualmente es requeridopara tomar decisiones apropiadas concernientesal tratamiento del cáncer demama. Este diagnóstico debe hacerse enbase a biopsia percutánea idealmente, yaque tiene varias ventajas sobre la biopsiaquirúrgica, en especial si consideramosque un importante porcentaje de lasclasificadas como BI-RADS 4 según elColegio Americano de Radiología (bajoy moderado grado de sospecha) resultanbenignas, evitándose una cirugía.Si consideramos las microcalcificacionesaltamente sospechosas, la biopsiapercutánea bajo guía estereotáxica tambiénpresenta ventajas sobre la quirúrgicaresultando más eficiente para hacerdiagnóstico, con una significativa mayorprobabilidad de tener una sola cirugía(16% vs 71%) en las mujeres con cáncerde mama. Esto ocurre por una mejor planificacióndel tratamiento, permitiendoal cirujano anticipar la necesidad de unaexcisión amplia, mastectomia o evaluaciónhistológica de la axila (11).La mayor utilidad de la biopsia percutáneaen las microcalcificaciones se havisto con mamótomo con sistema devacio y aguja de 11g, ya que al tomarmayor cantidad y número de muestrashay una mejor obtención de microcalcificacionesy una menor subestimaciónhistológica y discordancia imagenológica-histológica.A mayor tamaño de la lesión, mayores la subestimación para CDIS. En losCDIS mayores de 30 mm hay un 31%de subestimación y en los menores de30 mm un 2% de subestimación (12,13).Por este motivo en las mujeres con microcalcificacionesextensas de más de 2cm o múltiples focos, tomar muestras demás de un sitio con biopsia estereotaxicapuede disminuir la probabilidad de errorde muestreo y ayudar a determinar la necesidadde una cirugía más extensa (excisiónamplia o mastectomia).También se ha visto que mientras mayores el tamaño tumoral, mayor es la probabilidadde invasión. La subestimaciónCDIS a CDI con aguja de 11g con vacíoes de 18% (similar a biopsia quirúrgicacon marcación). Una causa de subestimaciónes que el objetivo en la biopsiaestereotáxica son las microcalcificacionesque están más frecuentemente asociadasal componente in situ de los cánceres(14).Otra alternativa con la que contamoshoy en estas pacientes es determinar laextensión del CDIS con Resonancia mamaria,teniendo en cuenta que la mamografíasólo detecta CDIS calcificados,y se ha observado que 1/3 no calcifican(15). La resonancia demuestra mejor quemamografía y ultrasonido la extensión ydistribución de CDIS y también la probabilidadde microinvasión, que es másfrecuente cuando miden más de 2,5 cm(16,17).Cuando se utiliza la resonancia mamariaen los protocolos de estudio de extensiónsiempre se debe realizar la confirmaciónhistológica de los nuevos focos, previo aun cambio de conducta (cirugía conservadoraa mastectomía).En las mujeres jóvenes en que las microcalcificacionesse asocian a malignidadtambién se debe considerar estudiar conresonancia, ya que tienen mayor tasa derecurrencia local después de cirugía conservadorapor mayor frecuencia de margenpositivo postcirugía y mayor extensióndel CDIS (18).Finalmente, para mujeres con grandesáreas de CDIS o CDIS con micro invasión,con diagnóstico hecho por biopsiapercutánea, el cirujano puede considerarrealizar ganglio centinela durante la cirugíadefinitiva (11).BIBLIOGRAFIA1> Stomper et al. 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[Rev. Med. Clin. Condes - 2006; 17(4): 171 -78]176crocalcifications on mammpgraphy usefulin predicting histological grade of malignancyin ductal cancer in situ?. The BritishJournal of Radiology, 2000; 938-944.11> Liberman, AJR:177:165-172. Calcificationshighly suggestive of malignancy:Comparisonof breast biopsy methods.12> Philpotts. Underestimation of breastcancer with 11 gauge vacuum suctionbiopsy. AJR2000:175:1047.13> Brem et al. Nonpalpable breast cancerpercutaneous diagnosis with 11 and 8gauge stereotactic vacuum assisted biopsydevices .Radiology 2001;219:793.14> Lee et al. Ductal carcinoma in situdiagnosed with stereotactic core needlebiopsy :can invasion be predicted ?Radiology2000;217:466.15> Holland, Histologic multifocality ofTis, T1-2 breast carcinomas. Implicationsfor clinical trials of breast conservingsurgery. Cancer 1985; 56:979.16> Hylton, Magnetic resonance imagingof the breast: opportunities to improvebreast cancer management. J ClinOncol 2005; 23:1678 .17> Menell, Determination of the presenceand extent of pure ductal carcinomain situ by mammography and magneticresonance imaging.The breast journal2005; 11:382.18> Zhou, Recht. Young age and outcomefor women with early-stageinvasive breast carcinoma. Cancer2004;101:1264.Mama de densidad normal con densidadasimétrica en cuadrantes superioresderecha, se realizo proyección focaldonde se observa que ésta se disipacompletamente.El Colegio Americano de Radiología,según su léxico de BI-RADS, describecuatro tipos de densidades asimétricasque son:1.- Tejido mamario asimétrico.2.- Densidades visibles en una proyección.3.- Distorsión de la arquitectura.4.- Densidades focales asimétricas.Definición:DENSIDADES ASIMÉTRICASDra. Lorena Gutiérrez C.Aunque existe amplia variación entreel tamaño mamario y el tipo de patrónglandular, normalmente la mama, en términosgenerales, es simétrica.En la interpretación mamográfica, lamama debe ser considerada un órganosimétrico, una mama puede ser de mayortamaño que la contra lateral pero laestructura interna es generalmente simétricaen las distintas áreas de análisis. Típicamentehabrá pequeñas áreas que noson en espejo, sin embargo continúa ladistribución general de la glándula.La presencia de una asimetría pudieraindicar por tanto, la existencia de unproceso patológico significativo, por locual dentro de la lectura mamográficadiaria deben buscarse en forma dirigida,y evaluar en cada caso, su importancia.La presencia de una asimetría es algorelativamente frecuente, y han sido reportadascomo hallazgo en el 3% de lasmamografías (1).1.- Tejido mamario asimétrico:El término se refiere a un gran volumendifuso de tejido, o tejido mamario denso,que no se visualiza en la mama contralateral. A pesar de que muchas veces correspondea tejido mamario, éste requiereevaluación adicional.La asimetría puede ser secundaria a tejidomamario extraído quirúrgicamente, auna alteración del desarrollo de la glándulao a parénquima más prominente enuna de las mamas.171-178 176 6/12/06 22:52:53

[Estudio imagenológico en: Nódulo sólido,microcalcificaciones... - Dra. Teresa Taub E. / Dra. Paulina Neira V. / Dra. Lorena Gutiérrez C.]2.- Densidades visibles en una proyección:Corresponde a una densidad que se observasólo en una proyección mamográficaestándar, aunque la mayoría correspondea tejido mamario sobrepuesto. Elestudio adicional puede revelar lesionesreales, ya que pueden no distinguirse enla otra proyección porque quedan obscurecidaspor sobreproyección de tejidomamario denso, o si son de ubicaciónmuy posterior, pueden no aparecer dentrodel campo radiografiado.3.- Distorsión de la arquitectura:Una distorsión de la arquitectura es unárea asimétrica sin una masa definiblecentral, con imágenes lineales radiadasdesde un centro, con retracción del parénquima.El hallazgo de una lesión de este tipodebe hacer sospechar la presencia de uncáncer infiltrante ya que ellos alteran laarquitectura normal del parénquima, antesque aparezca una masa.Existen dos etiologías benignas que puedenproducir este patrón. Los primerosson los cambios cicatriciales secundariosa una cirugía previa, y en este caso secuenta con el antecedente anamnéstico.En estos casos el ideal es comparar conlos exámenes anteriores, ya que tiende amantenerse estable en el tiempo.Otra causa puede ser la presencia de unacicatriz radiada, que corresponde a unalesión fibrosa benigna de origen no traumático,que en hasta un 20% se asocia aneoplasia maligna.Por lo tanto, la presencia de una distorsiónde la arquitectura hace necesariorealizar estudio histológico.4.- Densidad focal asimétrica:Una densidad focal asimétrica se visualizaen dos proyecciones mamográficas,pero no puede identificarse como unaverdadera masa.Aunque puede corresponder sólo a tejidomamario, debe ser evaluada con proyeccionescomplementarias para descartaruna masa real o una distorsión de la arquitectura.177Mamas densas heterogéneas con tejido mamario asimétrico que abarca unión de cuadrantessuperiores y cuadrante súpero externo a derecha, en proyección focal tiene aspecto de tejidoglandular.171-178 177 6/12/06 19:47:44

[Rev. Med. Clin. Condes - 2006; 17(4): 171 -78]178Estudio imagenológico:Ante la presencia de un área asimétrica,el observador debe determinar si correspondea una verdadera asimetría o sólo adiferencias de posición y compresión.Las verdaderas asimetrías son tridimensionales,es decir, son visibles tanto enproyección medio lateral oblicua, asícomo en proyección cráneo caudal.Cuando la asimetría está dada por estructurastisulares sobrepuestas y correspondea una suma de imágenes, la densidadtiende a ser mas evidente en unaproyección que en la otra y de diferentemorfología. Usualmente la diferenciaciónsuele ser sencilla y ésta se realizadescomponiendo la imagen en las distintasestructuras que la componen, con laayuda de proyecciones mamográficaslocalizadas, rotaciones, cambio de laangulación del rayo, lo que disipará laimagen y reorientará las estructuras glandularesen el caso de presencia de tejidoglandular normal.Cuando una densidad asimétrica se observasólo en una proyección, por ejemploen medio lateral oblicua y corresponde auna lesión real, al tomar una proyeccióncon la mama en posición completamentelateral, ésta debería persistir.Además permite conocer su ubicación,ya que si ésta se moviliza hacia superioren la nueva proyección obtenida, estaríalocalizada hacia medial y si se mueve haciainferior, es de ubicación lateral.Si la lesión se observa sólo en proyeccióncráneo caudal, se realizan proyeccionescon rotación, confirmando la presenciade la lesión, y su ubicación superior oinferior según su movilización (3).En las proyecciones focales las densidadesasimétricas reales deben verse masdensas y mejor definidas, más prominentesque en la placa convencional, si noes así con mayor probabilidad correspondansólo a tejido mamario.El ultrasonido es el paso siguiente enel estudio de estas lesiones, ya que éstepuede demostrar la presencia de áreasglandulares de aspecto normal, apoyandoel diagnóstico mamográfico. En otroscasos puede evidenciar nódulos, ya seasólidos o quísticos, dando luces para elcontrol posterior ya sea de seis meses enel caso de nódulos sólidos, o anual en elcaso de los quistes.La ecografía además en casos de neoplasia,es de utilidad demostrando nóduloso masas hipoecogénicas mal definidas oespiculadas de aspecto sospechoso, queademás pueden ser biopsiadas por estavía. Otra utilidad en este último caso esla búsqueda de lesiones multicéntricas omultifocales.En las mujeres usuarias de terapia dereemplazo hormonal suelen aparecerdensidades asimétricas en la mamografía,en coincidencia con el inicio del usohormonal.Puede realizarse una prueba terapéutica,suspendiendo el tratamiento hormonal yrepitiendo la mamografía meses después.Si la densidad asimétrica es consecuenciadel uso hormonal, ésta debería disminuirde tamaño y densidad o desaparecer;si no es así, la sugerencia es realizar unabiopsia percutánea de la imagen, para suestudio definitivo y descartar así un cáncerde mama.La resonancia magnética para el estudiode las densidades asimétricas, seutiliza en los casos dudosos o de difícilinterpretación. Una resonancia que seanegativa, es decir que no presente impregnacionespatológicas precoces conel medio de contraste, orienta hacia unaimagen benigna.Si por el contrario existe una impregnaciónprecoz, en relación a la imagen enestudio, ésta se considera sospechosa yse hace necesario el realizar una biopsiapara la confirmación del diagnostico.Una vez que se ha decidido que una densidadasimétrica necesita estudio histológico,debe elegirse la modalidad imagenológicamás apropiada, según sea surepresentación en cada una de ellas.En el caso de una densidad asimétricavisible en una sola proyección, la elecciónes la estereotaxia, ya que la falta devisualización en la otra proyección noimposibilita la toma de las muestras.Todas las densidades focales asimétricaspueden ser biopsiadas bajo estereotaxia,sin embargo cuando tienen representaciónecográfica, será ésta la modalidadde elección, dado su menor costo, mayorrapidez y confort para la paciente.En cuanto a la asimetría global, éstacorresponde a una lesión de origen másbien benigno, como se describió con anterioridad,y en la mayoría de los casosno necesita biopsia. Sin embargo, si éstaes palpable se hace necesario el estudiohistológico, que puede realizarse ecográficamente,con el apoyo de la palpaciónpara su ubicación.BIBLIOGRAFIA1> Kopans DB, Swann CA, White G, etal. Asymmetric breast tissue. Radiology1989;171:639-643.American College of Radiology. BreastImaging Reporting and Data System(BI-RADS).·rd ed. Reston, Va: AmericanCollege of Radiology, 1998.2> Brenner RJ. Strategies in the evaluationof breast asymmetries.Appl Radiol1998; 15-20.171-178 178 5/12/06 05:52:52