E.coli - IGBA

IU un camino a recorrer

Factores de virulenciapresentes y se expresanFactores de virulenciaatenuadosFactores de virulenciainexistentes

Escherichia coli - Fimbrias

Estructura bacteriana

Tipos de fimbrias

FACTORES DE VIRULENCIA Fimbrias Tipo P Fimbrias Tipo 1Gen papDiseminación al tracto urinarioFacilita la respuestainflamatoriaPrevalecen en pacientescon pielonefritis agudaespecialmente en niños ymujeres sin desórdenes deltracto urinarioIU BAJAS Y ALTAS Genes fim o pil Los receptores estánpresentes en*varios tipos de células*glicoproteínas secretadas(TH e IgA)La expresión causaincremento de laseveridad de la IU enniños (duración de lafiebre y leucocitosis)IU BAJAS- IUA CUANDO HAYREFLUJO URINARIO

Factores que determinan el crecimientode los microorganismos en la orina Inóculo Propiedades intrínsecas delmicroorganismo en la orina pH urinario Componentes de la orina Ritmo miccional Volumen residual

IU RECURRENTE NUEVOS CONCEPTOS

IU RECURRENTE NUEVOS CONCEPTOS

Alteraciones celulares posadherencia deE.coli a la uroplakina

PMNL(lisis)CitoquinasProteínas deMembranaExternaSideróforoFe 3+Fe 3+Cápsula dePolisacáridoMembranaExternacon LPS EspeciesReacivas delOxígenoReceptoresPMNLAdhesinasIL-8Ruptura, necrosisy apoptosis de lacélula epitelialPMNLIBCLiberación de laBacteriaIntracelularCelula Epitelial(huesped)IL-1IL-6CXCRIL-8E. coliingresando a lacélula epitelialPMNLMultiplicaciónbacterianadentro de lacélular huespedPersistencia del focodeinfección

Factores que definen a una IU complicada

Escenarios Bacteriuria asintomática IU recurrentes Sindrome disúrico: cistitis , otrascondiciones Pielonefritis “Sonduria” vs IU asociada a sonda Sepsis de origen renal

Factorespredisponentespara eldesarrollo deuna IU en lamujersegún la edad

Dr. Eduardo Castiglioni

Premenopausia:Menopausia:Aumenta el pHvaginalDr. Eduardo Castiglioni

Uretritis5-10%VaginitisVB5%SDFCistitis80%NoInfecciosas5-10%

PREVALENCIA DE BA ENDIFERENTES POBLACIONES

Factores de Riesgo

?IU1> 4sIU2IU2ReinfecciónMO “X”MO “Y”MO “X”Microorganismo aisladoes diferenteIU1MO “X”>2sIU2MO “X”PersistenciaIgualmicroorganismo“Tratamiento”

Factores microbianos e IURUroplaquina e internalización de E.coli

IUR-Tipos de células E.coli: reconoce receptores globoseries encélulas escamosas y transicionales P.mirabilis y E. coli con otras adhesinas: célulasescamosasProteus sppvaginal y periuretralEliminado fácilmenteE.coliVaginal, periuretral y vesical

IUR-Estado secretor¿Por qué la IUR predomina en elestado no secretor ?Proceso dinámico¿Significado clínico?

IUR-Estado secretor Receptores globoseries: fimbrias P y F Globoseries: carbohidratos ABO, P y Ag Lewis Gen: expresión de las glicosiltransferasas Expresión del gen regula carbohidratos IUR: probables (2-4 veces) no secretoras Estado no secretor: aumenta la adherencia de E.coli Cepas con fimbrias tipo F Estado secretor hay secreción de receptoresen el fluido vaginal: interfieren la adherenciaa las células

IUR- Grupo histohematológico Grupo P: diferentes fenotipos y genotipos 2/3 son P1 (P, P1 y Pk); 1/3 son P2 Niñas con IUR sin RVU: más P1 (comparadas conniñas sin IUR o con IUR con RVU) Mujeres con IUR sin factores predisponentes:predomina P1 IUR: puede asociarse con el Ag leucocitario A3

IUR – pH vaginal Incremento del pH: > sobrevida deE.coli Colonización con E.coli, P.mirabilis yE. faecalis es > en mujeres con pH delintroito > de 4.4

IUR-Estrategias Antimicrobianos: profilaxis de la IUR ??? Modificación de la flora vaginal ??? Uso de probióticos y otros inhibidorescompetitivos ?????Lactobacillus casei GR1 ?????E.coli no patogénica ?????Análogos de receptores: parece promisorio?

•!Factores de virulencia bacterianos•!Inmunidad del huesped•!Factores metabólicos•!Resistencia intrínseca de los microorganismos yselección debida al uso de ciertos AM. …….!!!

AnomalíasgenitourinariasCatéterUrinarioIncontinenciaUrinariaDiabetesMellitusInstrumentacTractoUrinarioEnfermedadNeurológica!!EstrógenosVaginales ySecreciónprostática

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA IU ENLOS ANCIANOS

Principales medidas preventivas para evitar la bacteriuriaen pacientes con catéter vesical

ETIOLOGÍA DE LA IU EN DIFERENTESGRUPOS DE RIESGO22$345#6"1678,9:)5$!"#$%&'"()*+,#-.#--$'/+(0"1&$$

Biofilm sobre un cateter

Que ATB usar Cuando ATB betalactámicos ? CuandoNitrofuranos? CuandoFluoroquinolonasy cuál ?

•! Tener en cuenta la resistencia local•! Usar monodroga en casos deconocimiento etiológico o fuertepresunción diagnóstica del agente•! Usar combinaciones sólo cuando lasinfecciones son polimicrobianas(considerando la posibilidad de Ct en losjóvenes y otros MO en la tercera edad)•! Usar ATB en dosis y tiempo adecuados

IT o PI =Concentración en el sitio de lainfecciónCIM 90 del microorganismo

RELACION ENTRE CIM90 Y CONCENTRACION DE ATB ENSUERO Y ORINAPara que un ATB sea útil en infecciones enpacientes normoinmunes, su nivel en el lugar dela infección debe superar 2 a 5 veces la CIM90 dela especie infectante por lo menos durante 40minutos para especies gram positivas y 60-90minutos para especies gram negativasCraig,W. CID,2001

Tratamientos basados en la FCy FD

BiodisponibilidadFracción de la dosis administrada quellega al plasma y está disponible paracumplir el efecto farmacológico.

!!Aminopenicilinas!!Aminopenicilinas + IBL!!C1G!!C2G!!C3G!!Cotrimoxazol!!Nitrofuranos!!Norfloxacina!!Ciprofloxacina!!Levofloxacina!!Gentamicina!!Amicacina!!Piperacilina!!Piperacilina+TZB!!Imipenem /Meropenem!!Vancomicina!!Teicoplanina

Factores a tener en cuenta al hacer eltratamiento AM de una IU Intrínsecos de riesgo: Grupos sanguíneos A y AB; pH vaginal > 4.5;configuración anatómica urogenital femenina; micción anormal;coito;embarazo; obstrucción del tracto urinario Del huésped:Grupo sanguíneo ; influencia vaginal; osmolaridad alta obaja de la orina ; pH ácido bajo; micciones normales; mecanismoantibacteriano intrínseco de la vejiga; respuesta inmune humoral normal Extrínsecos de riesgo: hospitalización; instrumentaciones, uso decolectores Del MO: antígenos capsulares, fimbrias, producción de ureasa,plásmidos, transposones

Terapia AM de las IUA Urocultivo Inicio de tratamiento en forma empírica Modificación de acuerdo a Antibiograma Paciente febril: hemocultivo Duración del tratamiento: 10 a 14 días Seguimiento: a las dos semanas

Correlación de nivel urinario y CIM 90 paraE.coliDosis mg/kg Nivel urinario mg/l CIM 90 AMP 30 500 >2000 AMP+IBL 25+25 600-300 512/256 Cefalexina 20 1200 32 Cefadroxilo 15 1500 32 Cefixima 8 75 0.12 Ceftibuteno 9 60 0.06 Nitrofuranos 2 170 64 TMS 3/15 20/160 128/1000

IU-Valor del antibiograma

ANTIBIOGRAMA E IU (1)Los antibiogramas por difusión(discos o tabletas) NO daninformación sobre los nivelesurinarios, por lo que, en IU bajas lasresistencias son clínicamente falsaspara algunos ATB (AMP-SB, C1ªG,Nitrof) y pueden ser verdaderas paraotros (AMP, TMS)

E.coli sometida a un ATB betalactámico

PERLAS….

CONDICIONESBacteriuria asintomáticaCistitis aguda no complicadaPielonefritis aguda (BGN)Pielonefritis aguda (CG+)Pielonefritis aguda complicadaIUA embarazadasAMTratamiento en las mujeres embarazadas:AMP-IBLNitrofurantoína (salvo el último mes)AMP-IBLC1G-C2GTrimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ)Levofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina,NitrofurantoinaLevofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacinaAMP-IBLTMP-SMZAMP-IBLAMPLevofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacinaPIP-IBL , AMP-IBLTMP-SMZ + gentamicinaAminoglucósidos: gentamicina, amicacina,netilmicinaC3G /C4G : CTX o CAZ ; CFPAMP-IBLAMP-IBL + gentamicinaC1G, C2G, C3G

Tratamiento ATB en la BA de laembarazada Es efectivo en reducir el riesgo de lapielonefritis. La reducción del NPT es consistentecon la participación de las infeccionesen el mismo. La asociación debe ser interpretadacon cautelaSmaill F Cochrane Review

Terapia AM de las IUBA durante el embarazo: AM más usadosTiempo de tratamiento: 3 díasSulfonamidas 500 mg-1 g c/8 horasNitrofuranos: 100 mg c/12 horasC1G: 250 mg c/8 horasAMP: 250 mg c/8 horas¿Estas propuestas son adecuadas?

Duración del tratamiento de la BAdurante el embarazo Ocho estudios que incluyeron 400 mujerescomparando una sóla dosis vs 4 a 7 días detratamiento. No hay evidencias suficientes para evaluar sihay o no diferencias entre estos esquemaspara el tratamiento de la BA en la mujerembarazadaVillar J, Lydon-Rochelle MT, G¸lmezoglu AM, Roganti ACochrane Review

Terapia AM de las IUManejo de las IU no complicadas Cistitis: opinión generalizada : 3 días; 7días no ofrece beneficios Cefalosporinas de 1era Generación AMP-IBL duo Nitrofuranos (salvo el último mes) TMP-SMX (sólo en el segundo trimestre)

Profilaxis de IU durante el embarazoATB supresiva durante el embarazo estáindicada para pacientes que tengan másde un episodio o bacteriuria persistenteSe han recomendado :• Ampicilina: 250mg bid• Nitrofurantoina: 100mg qd• Cefalexina: 250mg bid

IU-Terapia AM-Monodosis

Criterios mínimos para iniciar tratamiento enpacientes de la tercera edad sintomáticos

Puntos a considerar para el traslado de unresidente al hospital

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IUR en la mujer menopaúsica

IU EN LA TERCERA EDADCATETERIZADOS

Consulta en farmaciaSD: sindrome disúrico; UR: infección urinaria ; FG: flujo genital; HG: herpes genital; UG: úlcera genital

Consulta en farmaciaSD: sindrome disúrico; UR: infección urinaria ; FG: flujo genital; HG: herpes genital; UG: úlcera genital

2004 2006 p DSPrescripciònde AM43.4% 46.18% 0.3 NoConsultamédica55.6% 65.6%

AM más indicados :!! IR:amoxicilina!! IUG:Sindrome disúrico:fluoroquinolonasFlujo genital: metronidazolUlceras genitales: aminoglucósidos

1- El desconocimiento de la posible etiología de las infecciones quese consideraron ante la pregunta formulada específicamente por losPS2- La indicación de FQ a mujeres en edad reproductiva sin considerarun posible embarazo3- Considerar al MZ como el AM más útil para el tratamiento del FGque obedece a múltiples etiologías incluyendo las no infecciosas4- El uso de AG en las UG que generalmente responden en nuestromedio a chancros sifilíticos, lesiones herpéticas o de otra naturaleza5- Sólo en un caso se relacionó a las UG con la sífilis6- Los PS no recibieron comentarios sobre la necesidad de laconsulta por la posibilidad de infecciones asociadas como puedeser el VIH en casos de FG y UG.

!!Se sigue indicando el uso de AM para patologías que pueden entrañargrandes riesgos de salud.!!Prescripciòn de AM en las farmaciasUn tercio de los que consultaron por IRMàs de la mitad de los pacientes con IUG!!Esta conducta se mantiene a través de los años a pesar de algunos avancespositivos que no son suficientes!!Sería conveniente implementar campañas de concientización para lapoblación general en cuanto al uso de AM en forma correcta!!Entrenar a los responsables para que ante la pregunta sobre posiblesinfecciones, recomienden la consulta médica y, eventualmente , sepanaplicar el manejo sindrómico de las ITS, como correspondería en esteestudio al FG y UG.

IU-Un largo camino.......................

Caso clínicoUna mujer de 22 años se presenta a laconsulta con disuria, hematuria. Es el primerepisodio después de su reciente casamiento.No presenta fiebre ni dolor en los flancos. Elhematocrito y el hemograma están dentro delos límites normales pero en la orina seobservan leucocitos (50 por campo),hematíes, (80 a 100 por campo) y bacterias;no se observan cilindros

El diagnóstico más probable esa.! Pielonefritis agudab.! Absceso perinéfricoc.! Cistitis agudad.! EPIe.! Sindrome uretral

El diagnóstico más probable esa.! Pielonefritis agudab.! Absceso perinéfricoc.! Cistitis agudad.! EPIe.! Sindrome uretral

El MO más probable esa.! Staphylococcus saprophyticusb.! Klebsiella sppc.! Proteus sppd.! Escherichia colie.! Pseudomonas aeruginosa

El MO más probable esa.! Staphylococcus saprophyticusb.! Klebsiella sppc.! Proteus sppd.! Escherichia colie.! Pseudomonas aeruginosa

¿Cuál es la actitud más “costoefectiva”?a.!Efectuar el urocultivo y las pruebas desensibilidad y esperar hasta el resultadob.!Comenzar el tratamiento con una FQ yhacerlo durante 10-14 díasa.!Comenzar el tratamiento con una FQ con unamonodosisb.!Comenzar el tratamiento con TMP-SMX conuna sola dosisc.!Comenzar el tratamiento con TMP-SMXdurante tres días

¿Cuál es la actitud más “costoefectiva”?a.! Efectuar el urocultivo y las pruebas desensibilidad y esperar hasta el resultadob.! Comenzar el tratamiento con una FQ yhacerlo durante 10-14 díasc.! Comenzar el tratamiento con una FQ conuna monodosisd.! Comenzar el tratamiento con TMP-SMX conuna sola dosise.! Comenzar el tratamiento con AMP/IBL, C1Go TMP-SMX durante 3-5 días

Qué factor NO ha sido asociado conla R a TMP-SMXa.!Diabetes mellitusb.!Reciente hospitalizaciónc.!Uso actual o reciente de TMP-SMXd.!Desórdenes urológicos crónicose.!Uso de cualquier ATB

Qué factor NO ha sido asociado conla R a TMP-SMXa.! Diabetes mellitusb.! Reciente hospitalizaciónc.! Uso actual o reciente de TMP-SMXd.! Desórdenes urológicos crónicose.! Uso de cualquier ATB

Qué factor ha sido vinculado conmenor “fuerza” a las IUa.Grupo Lewis sanguíneob.RS 3 veces por semanac.Higiene personald.Diabetese.Uso de diafragma

Qué factor ha sido vinculado conmenor “fuerza” a las IUa.Grupo Lewis sanguíneob.RS 3 veces por semanac.Higiene personald.Diabetese.Uso de diafragma

En qué grupo preocupa la BAa.! Mujer embarazadab.! Mujeres jóvenesc.! Mujeres en la tercera edadd.! Hombres en la tercera edade.! Niñas en edad prescolar

En qué grupo preocupa la BAa.!Mujer embarazadab.!Mujeres jóvenesc.!Mujeres en la tercera edadd.!Hombres en la tercera edade.!Niñas en edad prescolar

Cuál de los siguientes pacientes nodeberían ser investigados en buscade anormalidades del tracto urinarioa.Lactantes después del primer episodiode IUb.Niños después del primer episodioc.Hombres después del primer episodiod.Mujeres después del primer episodioe.Mujeres después del tercer episodio

Cuál de los siguientes pacientes nodeberían ser investigados en buscade anormalidades del tracto urinarioa.Lactantes después del primer episodiode IUb.Niños después del primer episodioc.Hombres después del primer episodiod.Mujeres después del primer episodioe.Mujeres después del tercer episodio

La incidencia de abscesosrenales es menor ena.!Diabetes mellitusb.!Instrumentación reciente del TGUc.!Reflujod.!Obstruccióne.!Glomerulonefritis

La incidencia de abscesosrenales es menor ena.! Diabetes mellitusb.! Instrumentación reciente del TGUc.! Reflujod.! Obstruccióne.! Glomerulonefritis

Cuál NO es considerado motivode internación por una IUa.!Fiebre elevadab.!Leucocitosis importantec.!Vómitos y deshidrataciónd.!Sepsise.!Cilindros leucocitarios en el sedimentourinario

Cuál NO es considerado motivode internación por una IUa.Fiebre elevadab.Leucocitosis importantec.Vómitos y deshidrataciónd.Sepsise.Cilindros leucocitarios en el sedimentourinario

Los ATB que demostraron suutilidad en profilaxis sona.Aminoglucósidosb.Ceftriaxonac.Nitrofuranosd.Cotrimoxazole.c y df. Ninguno de los mencionados

Los ATB que demostraron suutilidad en profilaxis sona.Aminoglucósidosb.Ceftriaxonac.Nitrofuranosd.Cotrimoxazole.c y df. Ninguno de los mencionados