ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA ( EPI ) - IGBA

PID CurriculumENFERMEDAD PELVIANAINFLAMATORIA( EPI )CURSO SUPERIOR DE ESPECIALISTAEN GINECOLOGÍA2011-2012El Dorado, MisionesDr Pablo O. Carpintero.

PID CurriculumOBJETIVOS• 1- EPIDEMIOLOGÍA• 2- PATOGÉNESIS• 3- CLÍNICAS• 4- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS• 5- TRATAMIENTO• 6- CONSEJERÍA PREVENTIVA• 7- MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA

PID CurriculumEPIDEMIOLOGÍA

PID CurriculumENFERMEDAD PELVICAINFLAMATORIA ( EPI)• Sindrome clínico asociado a la diseminaciónascendente de microorganismos desde lavagina o el cérvix hacia el endometrio,trompas de Falopio, ovarios y estructurascontiguas.• Comprende un espectro de desórdenesinflamatorios, incluyendo cualquiercombinación entre endometritis, salpingitis,absceso tubo-ovárico y peritonitis pélvica.

PID CurriculumINCIDENCIA Y PREVALENCIA• Ocurre en 1 millón de mujeres en USAanualmente.• Costo anual excede los us$ 4,2 billones.• No existe un programa de vigilancia nacional niobligatoriedad de reporte. Las estimaciones selimitan a los criterios clínicos de diagnóstico.• Tasas de hospitalización disminuyeron en un16% de 1985-2001.• Casos de EPI se diagnostican másfrecuentemente en consultorios externos.

PID CurriculumPelvic inflammatory disease — Hospitalizationsof women 15 to 44 years of age: United States,1997–2006Note: The relative standard error for these estimates of the total numberof acute unspecified PID cases ranges from 11.9% to 17.2%. The relativestandard error for these estimates of the total number of chronic PIDcases ranges from 11% to 18%. Data only available through 2006.6SOURCE: National Hospital Discharge Survey (National Center for Health Statistics, CDC)

PID CurriculumEpidemiologyCérvix Normal con EctopíaSource: Seattle STD/HIV Prevention Training Center at the University of Washington/Claire E. Stevens9

PID CurriculumII - PATOGÉNESIS

PID CurriculumETIOLOGÍA MICROBIANA• Etiología Polimicrobiana• Patógenos más comunes :– N. gonorrhoeae: recuperada en un 30%-80% decérvix de mujeres con EPI– C. trachomatis: recuperada en un 20%-40% decérvix de mujeres con EPI– N. gonorrhoeae and C. trachomatis seencuentran presentes combinadamente enaproximadamente el 25%-75% de las pacientes

PID CurriculumPathogenesisVias de Infección AscendenteCervicitisEndometritisSalpingitis/ooforitis/ abscesotubo-ováricoPeritonitis12

PID CurriculumPathogenesisTejido Normal de Trompa de FallopioHumanaSource: Patton, D.L. University of Washington, Seattle, Washington13

PID CurriculumPathogenesisInfección por C. trachomatis( EPI )Source: Patton, D.L. University of Washington, Seattle, Washington14

PID CurriculumIII- Manifestaciones Clínicas

PID CurriculumClinical ManifestationsPID ClassificationOvert40%16

PID CurriculumClinical ManifestationsClasificación EPIOvert40%17

PID CurriculumClinical ManifestationsSecuelas• Approximadamente el 25% de las mujerescon un 1er episodio de EPI van aexperimentar secuelas , incluyendoEmbarazo Ectópico, Infertilidad o AlgiaPelviana Crónica.• La Infertilidad Tubaria ocurre en el 8% delas mujeres después del 1er episodio deEPI, en el 20% después de 2 episodios, yen el 50% luego del 3er episodio.18

PID CurriculumIV- Diagnóstico19

PID CurriculumDiagnosisCriterios Menores deDiagnóstico de EPI• Aumento de sensibilidad Uterina• Aumento de sensibilidad anexial• Dolor a la movilización Cervical20

PID CurriculumCriterios Adicionales paraDiagnosisAumentar la EspecificidadDiagnóstica• Temperatura >38.3°C• Secreción Cervical o Vaginal mucopurulenta• Presencia de abundantes leucocitos en lamicroscopía de las secreciones vaginales consolución salina• Elevada Tasa de sedimentación eritrocitaria( ESD)• Elevada Proteína C-reactiva ( PCR)• Test de Gonorrhea o Chlamydia positivo21

PID CurriculumSecreción MucopurulentaDiagnosisCervicalTest del Hisopo ( swab ) positivoSource:Seattle STD/HIV Prevention Training Center at the University of Washington/Claire E. Stevens and Ronald E. Roddy22

PID CurriculumDiagnosisCriterios diagnósticos másespecíficos• Biopsia Endometrial• Ecografía Transvaginal o MRI• Laparoscopía23

PID CurriculumV: Manejo del Paciente24

PID CurriculumManagementConsideraciones Generales• Los regímenes terapéuticos deben brindarcobertura para N. gonorrhoeae, C.trachomatis, anaerobios, bacterias Gramnegativas, y streptococcos• El tratamiento debe ser instituído lo másprecozmente posible para prevenir lassecuelas a largo término25

PID CurriculumManagementCriterios de Hospitalización• Imposibilidad de excluir emergenciasquirúrgicas• Embarazo• Falta de respuesta al tratamiento oral• Imposibilidad de tolerar un regimen oralambulatorio• Enfermedad Severa, nauseas y vómitos,fiebre o absceso tubo-ovarico• Infección por HIV con bajos CD426

PID CurriculumRegimen OralManagement• CDC regimen oral A– Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única , MÁS– Doxiciclina 100 mg oral c/ 12 hs por 14 díasCon o sin– Metronidazol 500 mg oral c/ 12 hs por 14 días• CDC regimen oral B– Cefoxitina 2 g IM en dosis única y Probenecid 1 g oral en dosisúnica, MÁS– Doxiciclina 100 mg oral c/ 12 horas por 14 díasCon o sin– Metronidazol 500 mg oral c/ 12 hs por 14 dias• CDC regimen oral C– Otra cefalosporina parenteral de 3ra generation (e.g., Ceftizoxima,Cefotaxima), MÁS– Doxiciclina 100 mg oral c/12hs por 14 díasCon o sin– Metronidazol 500 mg oral c/12 hs por 14 días27

PID CurriculumManagementSeguimiento• Las pacientes deben demostrar una mejoria sustancialdentro de las próximas 72 horas.• Las pacientes que no mejoren deben requerirhospitalización, test diagnósticos adicionales y/ ointervención quirurgica.• Algunos expertos recomiendan re-screening para C.trachomatis y N. gonorrhoeae 4-6 semanas después dehaber completado el tratamiento en mujeres con infeccióndocumentada para dichos patógenos.• A todas las mujeres con diagnóstico clínico de EPI agudase le debe realizar test de HIV.28

PID CurriculumManagementRegimen Parenteral• CDC regimen parenteral A– Cefotetan 2 g IV c/ 12 hs, O– Cefoxitin 2 g IV c/ 6 hs, MÁS– Doxicicline 100 mg oral o IV c/ 12 hs• CDC regimen parenteral B– Clindamicina 900 mg IV c/ 8 hs, MÁS– Gentamicina dosis de carga IV o IM (2 mg/kg), seguidapor dosis de mantenimiento (1.5 mg/kg) c/ 8 hs. Sepuede sustituir por dosis diarias de gentamicina .29

PID CurriculumManagementRegimen ParenteralAlternativo– Ampicilina/Sulbactam 3 g IV c/ 6 hs, MÁS– Doxicicline 100 mg oral o IV c/ 12 hs.– Es importante continuar tanto con el regimen A o Bo los regimenes alternativos por lo menos 24 horasdespués de que ocurra una mejoría clínica sustancialy hata completar un total de 14 días con:» Doxicicline 100mg oral c/12 hs O» Clindamicina 450mg oral c/ 6hs.30

PID CurriculumVI: Prevención31

PID CurriculumPreventionScreening• Para reducir la incidencia de EPI, realizarscreening y tratamiento para chlamydia.• screening anual para chlamydiarecomendado en :– Mujeres Sexualmente activas < 25– Mujeres Sexualmente activas >25 con Alto riesgo• Screening en 1er Trimestre de Embarazo.32

PID CurriculumPreventionManejo de la Pareja• Las parejas masculinas de mujeres conEPI deben ser examinadas y tratadas situvieron contacto sexual con la paciente 60días previos a la aparición de los sintomasclinicos.33

PID CurriculumPreventionManejo de la Pareja• Las parejas masculinas de mujeres con EPIcausadas por C. trachomatis o N. gonorrhoeaeson generalmente asintomáticos.• Las parejas sexuales deben ser tratadasempiricamente con regímenes efectivos contra hC. trachomatis y N. gonorrhoeae, teniendo encuenta la etioñogía aparente de la EPI y de lospatógenos aislados en las mujeres infectadas.34

PID CurriculumPreventionReporte• No existe reporte obligatorio para EPI.• Gonorrhea y Chlamydia son de reporteobligatorio en USA• En Argentina , sólo Gonorrhea.35

PID CurriculumPreventionConsejería y Educación• Naturaleza de la infección• Transmisión• Reducción del Riesgo– Promover un potencial cambio de conducta– Discutir estrategias preventivas– Desarrollar planes individualizados dereducción de riesgo36

PID CurriculumCaso37

PID CurriculumCase StudyHistory: Jane Wheels• Mujer de años que presenta dolor abdominal inferior , cólico,febrícula, y disuria por 4 días• P 2008, FUM hace 15 días (regular sin dismenorea). UtilizaACO desde hace 2 años.• Reporta aparición gradual de síntomas con disconfortabdominal bajo bilateral, disuria (sin hematuria evidente),cólico abdominal y febrpicula vespertina desde hace 4 días. Lasintomatología fue empeorando gradualmente.• Niega molestias gastrointestinales y constipación. Niega flujo svaginal• Refiere estar felizmente casada y con una relación monógama.Planea otro embarazo en 6 meses. No utiliza preservativo.• Sin historia previa de ITS. Refiere candidiasis ocasionales.• Duchas vaginal regularmente durante menstruaciones y luego38del coito; última ducha por la mañana.

PID CurriculumCase StudyExámen Físico• Signos Vitales: TA 104/72, FC 84, T 38°C, Peso 60 kg• Sin dolor abdominal ni a la percucsión. No CVAtenderness.• Exámen abdominal : Defensa en cuadrantes inferiorescon dolor a la palpación leve. Nódulos inguinalespalpables bilaterales.• Genitales externos normales sin lesiones nisecreciones.• Especuloscopía : Mínima secreción vaginal con escasasecreción mucopurulenta cervical visible .• El examen bimanual revela sensibilidad uterina yanexial y dolor a la movilización cervical. Utero trofico yno elongado.39

PID CurriculumCase StudyPreguntas1. Qué se debe incluir en el diagnósticodiferencial?2. Qué estudios de laboratorio deberíanpedirse ?40

PID CurriculumCase StudyLaboratorioResultados de laboratorio:• Test de embarazo : negativo• Test de nitritos : negativo• Vaginal saline wet mount: pH vaginal fue 4.5.Microscopía : Leucocitos >10 x campo, no clue cells,no trichomonas, y Pba de KOH negativa para hifas ymicelios.3. Cuál es el diagnóstico presuntivo?4. Cómo manejaría a la paciente?5. Cuál sería el régimen terapeutico apropiado ?41

PID CurriculumCase StudyManejo de la ParejaPareja Sexual: Joseph (esposo)• Primera exposición: 4 años atrás• Última exposición : 1 semana atrás• Frecuencia : 2 veces por semana( sólo coito vaginal )6. Cómo trataría a la pareja ?42

PID CurriculumCase StudySeguimiento• Luego de 3 días, Jane mejoró clínicamente. El cultivopara gonorrhea fue positivo. El test de amplificación de a´cido nucleico (NAAT) para chlamydia fue negativo.• Joseph (esposo) concurrió a la consulta de seguimientocon Jane . Estaba asintomático pero reconocío habertenido sexo casual durante un viaje. Fue tratado. Se lesofreció realizarse testeo para HIV y fue aceptado.7. Who is responsible for reporting this case to the localhealth department?8. What are appropriate prevention counselingrecommendations for this patient?43