Etanol en sangre

Etanol en sangreDra. Natalia Gestoso Negrín

Introducción• El etanol, de fórmula química CH3CH2OH, es elprincipal componente de la bebidas alcohólicas.• Se obtiene bien por fermentación ( vinos,cervezas, champán) a partir de frutas o granos,o bien por destilación ( ginebra , whisky, ron, etc)• Sustancia depresora del SNC.

• Efectos consecuencia directa de su acción sobremembranas celulares y neurotransmisores• Potenciado cuando de consume junto a otrassustancias:– sedantes– hipnóticos– anticonvulsivantes– antidepresivos– tranquilizantes– analgésicos, etc.• Produce tolerancia. Afecta a SNC, y además dalugar a hipoglucemias, hepatitis aguda,transtornos cardíacos y rabdomiolisis.

Antecedentes• Droga más antigua que se conoce. Uso y abusodocumentado desde de las épocas más remotas de laHumanidad.• En Paleolítico, se producía hidromiel o “met”, productode contenido alcohólico producido por fermentacionde la miel.• En Babilonia en la época antes de Cristo se elaborabael “Shiraku”, a base de cebada y semejante a lacerveza actual.• Los griegos rendían culto a Dionisio y ofrecían bebidasalcohólicas a sus dioses y a los soldades antes de loscombates.

• En la Biblia, el vino aparece en los episodios de Noé• Los romanos apreciaron enormente el vino y lodifundieron por toda Europa afianzando lareglamentación de la viticultura• Los árabes descubrienron la destilación e introdujeroneste proceso en Europa.• El consumo en la Edad Media se asoció a salud ybienestar conociendocele con el apelativa “aqua vitae”.• La Revolución Industrial hará que su consumo aumente,incluso hasta el abuso del mismo.

Definiciones de alcoholismo• Primera toxicomanía en muchos países del mundo.• Alcoholismo: Abuso de alcohol de forma crónica.• “Uso de bebidas alcohólicas que causan daño alindividuo y a la sociedad con incapacidad decontrol” (Jellinek).

• ” Estado psíquico, en ocasiones físicoconsecuencia de haber bebido alcohol de formaperiódica o continua” (OMS).• “Enfermedad crónica con desorden de laconducta, que interfiere con la salud delbebedor” ( Adams y Victor).• ”Drogodependencia que conlleva a unos efectosfarmacológicos que actúan sobre individuossusceptibles” (Kisin).

Consumo en España• En general adultos, pero cada vez más enadolescentes : Alcoholización + Problemasrelacionados con el consumo ACCIDENTES,problemas familiares, escolares, intoxicacionesgraves…• Sustancia legal y socializada

• Cambio de patrón de consumo en los últimos 10-15añosDel consumo ocasional en pequeñas reuniones,pasa a un consumo protagonizado por los jovenes enfines de semana y períodos de ocio. Cambio enelección de bebidas (cerveza, combinados y licores dealta graduación)• Servicios de Urgencias de Madrid: 60 chicos aprox.cada fin de semana con intoxicación etílica aguda• Precocidad en edad deinicio de consumo,incremento entre las mujeresjovenes

Aspectos socioeconómicos• Junto al tabaco, principal causa de enfermedadprevenible en España.• Responsable directo de más de la mitad de losaccidentes de tráfico, que contituye la primeracausa de muerte de los menores de 30 años.

• Según datos de la DGT, en el 38 % de los siniestrosestá presente el alcohol o las drogas. En Mayo de1999 se disminuyó la tasa de alcoholemia permitida ensangre por debajo de 0,5 g/L (0,25 mg/L en aireespirado, y para noveles y profesionales por debajode 0,3 g/L.- El nivel más alto permitido: EEUU.- Nueve países: en 0,8 mg/ml- 27 países: en 0,5 mg/ml- Lituania:en 0,4 mg/ml- Tres países: en 0,3 mg/ml- Suecia y Noruega en 0,2 mg/ml y Albania 0,1 mg/ml.- Ocho países no permiten nigún “rastro” de alcohol,mientras Rusia define su estandar con el término“borrachera”

• Datos a tener en cuenta sobre la importancia dela alcoholemia sobre los accidentes de tráfico(Memorias Análisis Toxicológico Año 2003.MINISTERIO DE JUSTICIA) sonNúmero de casos analizados: 1916- Conductores 1621- Peatones (Atropellados) 295

Respecto a los 1621 casos: hombres 1461 (90,1%)mujeres 160 (9,8%)Alcoholemias positivas ( superior a 0,3 gr/L):Hombres 588 (40,2%) Mujeres 18 (11,2%) Respecto a los 295 casos: hombres 224 (75,9%)mujeres 71 (24%)Alcoholemias positivas:Hombres 95 (42,4%) Mujeres 9 (12,6%)

• Instituto Nacional de Estadística:46 % muertes por homicidio20 % muertes por suicidio40 % muertes por accidente de tráfico* Posible intoxicación accidental en la infancia porproductos domésticos que contienen etanol:After-shavesAntialérgicos y anticatarralesAntitusigenosLimpiacristalesPerfumes, colonias

Fisiopatología• Cantidad de alcohol ingerida: proporcional a su gradoalcohólico y al volumen ingerido, multiplicado por 0,8que es la densidad del alcohol.• Etanol en gr = graduación x volumen x 0,8 / 100• La estimación de los niveles de alcoholemia en gr/L:*Ingesta en ml x ( graduación de la bebida / 100 ) x0,8*Volumen de distribución ( 0,6 L/ Kg) x Peso en Kg

• Rápidamente absorbido por mucosa del estómago enun 30 % y después por intestino delgado proximal enel 70 % restante.• Se distribuye por los tejidos siguiendo el espacio delagua corporal y es casi completamente oxidado en elhígado a un ritmo de 15-20 mg/dl/hora dependiendodel peso corporal.

• Los alcohólicos crónicos pueden metabolizarlocon doble rapidez.Primer paso débil en mucosa gástrica (alcoholatodeshidrogenasa) despues difunde por sucoeficiente grasa/agua favorable sudegradación es por oxidación hepática en un 90% y el 10 % restante eliminado por víasaccesorias ( pulmón y riñón)• Nivel de alcoholemia: resultado de absorcióndigestiva, distribución tisular, oxidación yeliminación.• Se determina bien por medida directa de etanolen sangre, o por la tasa en el aire espirado.

Metabolismo del etanol•Se convierte en acetaldehído por acción de 3 enzimas:Alcohol deshidrogenasa: En “ no alcohólicos” el 90-95 % se realiza a través de esta enzima. Las mujerestienen un valor más bajo de esta enzima, contribuyendo auna mayor alcoholemia.Sistema oxidativo microsomal : Sistemadependiente del CYP-450, contribuye con el 5-10 % a laoxidación del etanol en bebedores moderados, peroaumenta hasta 25 % en bebedores crónicos.Sistema catalasa-peroxidasa dependiente deperóxido de hidrógeno:Su contribución es mínimaEtanol Acetaldehído Acetato Acetil-coenzima ACO2 + H2O

Clínica de la intoxicación etílica aguda• Cambios conductuales desadaptativos:Deshinibición de impulsos sexuales o agresividad,labilidad emocional, deterioro de juicio y deactividad social o laboral, lenguaje farfullante,descoordinación, marcha inestable, rubor facial,cambios de estado de ánimo, irritabilidad,disminución de la capacidad de atención.• La conducta habitual del sujetoacentuada o alterada

• Distintos factores: tolerancia, tipo y cantidad debebida ingerida, rapidez de consumo, toma o nosimultanea de alimentos etc, influirán en lascaracterísticas de la embriaguez• Casos graves: pérdida de conciencia,coma o parada cardiorrespiratoria.

La intoxicación puede manisfestarse según los niveles de alcoholemia:20-30mg/dl: Afecta control de movimientos finos, tiempode reacción, deterioro de facultad crítica yestado de humor50-100 mg/dl: Deterioro leve moderado de funcionescognitivas, dificultad de habilidades motoras150-200 mg/dl: 50% personas están muy intoxicadas,ataxia, disartria, deterioro mental yfísico,etc.200-300 mg/dl: Náuseas, vómitos, diplopia, alteraciones delestado mental.300 mg/dl: Coma, hipotensión e hipotermia400-900 mg/dl: Rango letal

Diagnóstico• Historia clínica que constate la ingesta alcohólica• Eliminar otras posible causas responsable de síntomassimilares:Hipoglucemia, TCE, Encefalopatía metabólica,Infecciones, Hipotermia, Shock• Evolución con regresión de los síntomas a las 3-6 horassiguientes• El uso de rutina de medir niveles de etanolemia en elServio de Urgencias es contradictorio, pero se deberíarealizar en la evaluación de un paciente con nivel deconciencia disminuido.

Alcohol etílico• Analizador Roche-Hitachi MODULAR• Función: Test enzimático “in vitro” para ladeterminación cuantitativa de la concentración dealcohol en suero, plasma, orina o sangre completa enanalizadores automáticos• Generalidades: El alcohol etílico es una de losparametros más analizados en el Laboratorio Forensey de Toxicología Clínica, si bien lo es también a nivelhospitalario cuando las circunstancias del paciente loexigen.

- Las primeras técnicas para la determinación dealcohol eran la destilación, aereación o la difusiónpara separar el alcohol de la matrix plasmática. Acontinuación, el alcohol destilado ha sidodeterminado por la oxidación de alcohol medianteoxidantes muy potentes.- Estos métodos no son muy específicos. Otroscomponentes oxidables podían destilarse yreaccionar en la mezcla de reacción.- Existen diferentes procedimientos aceptables• cromatografía de gases• métodos osmométricos.

•La técnica enzimatica aquí empleada, basada en unainformación publicada por Bucher y Redetsky es a la vezespecífica y fácil de realizar.•Principio del test:Test enzimático- Muestra y adición de R1 (tampón)- Adición de R2 (NAD/ADH) e inicio de la reacción:Alcohol etílico + NAD+ Acetaldehído + NADH + H+El alcohol etílico y el NAD se convierten en acetaldehído yNADH por acción de la alcoholdeshidrogenasa. Este NADHmedido fotométricamente como cambio de extinción esdirectamente proporcional a la concentración de alcoholetílico.

• Soluciones listas para su uso:R1 TampónTampón, conservadoresR2 NAD/ADH>= 3 mmol/l (levadura)>= 37 U/ml de ADH (EC 1.1.1.1; levadura; 25º)• Medidas de precauciónPara uso de diagnóstico “in vitro”Medidas usuales para manejo de reactivosEliminar los residuos según Normas LocalesVigentes

Preparación de reactivos:Los contenidos en frascos R1 y R2 están listos parauso, solo habrá que atemperar a la temperatura delcompartimento de refrigeración del analizador.Conservación y estabilidad:- Sin abrir a 2-8ºC hasta fecha de caducidad- R1: Abierto 90 días en el compartimento derefrigeración del analizador.- R2: Similar al R1

Obtención y preparación de muestras:- No usar alcohol u otros desinfectantes volátiles parael sitio de venopunción. Utilizar soluciones acuosas deZephiran (Cloruro de benzalconio) Mertiolate(Timerosal) o Povidona yodada- Suero o plasma recogidos en tubos estándar demuestra- Plasma con fluoruro sódico/ oxalato potásicoheparinizados o EDTA- Si es orina, será espontanea- Emplear sangre completa con anticoagulante defluoruro sódico/oxalato potásico.

Antes de su uso, desproteinizar la sangrecompleta de la siguente manera:• Pipetear en un tubo de centrífuga:300 microlitros de A. Tricloroacético300 microlitros de sangre completa• Se cierra bien, se mezcla en vortex y se centrifuga 5min. a 5000 r.p.m. El sobrenadante debe ser claro. Parael análisis, se trasvasa el sobrenadante a un tubo deensayo limpio.La muestra no debe ser expuesta al aire más de 5 min.Multiplicar el resultado del sobrenadante por 2 paraconsiderar la dilución

Conservación:Cerrar bien los tubos de muestra.Se recomienda conservar las muestras con fluoruro desodio al 1 %, proporcionando mejores resultados.Si utilizamos este como conservante, las muestrastendrán una estabilidad de 2 semanas a 25ºC, 3 mesesa 5ºC y 6 meses a-15ºC- Cada Laboratorio debe establecer sus normas paradeterminar si una muestra es aceptable o no, y lasmedidas a seguir frente a las que no lo son.- En cuanto a las muestras para análisis forense, cadaJurisdicción Legal debe establecer los requerimientosrespecto a su recolección y almacenamiento.

Se recomienda no dejar los recipientes de las muestrasmás de 5 min. pues los resultados puedendistorsionarse por evaporación del alcohol.En cuanto a los calibradores y a los controles, el tiempoque podemos dejar abierto los recipientes, dependeradel tipo utilizado y de la temperatura a la que seexpone.Se recomienda recalibrar:- Despues de cambio de frasco- Despues de cambio de lote- Si los valores del control de calidad están fuera delrango indicado.Los analizadores calculan automáticamente laconcentración en cada muestra

Límites del análisis-interferencia:Ictericia Sin interferencia significativa hasta aprox. 60mg/dl de bilirrubina conjugada y no conjugada (equivale aI de 60)Hemólisis En el caso de nuestro analizador, sininterferenciaas significativas por hemoglobina hasta unIndice H > 1000Lipemia Sin interferencia significativa de triglicéridoshasta aprox. 1000 mg/dl (equiv. a Indice L de 500)LD/Acido láctico Sin interferencias significativas hastaaprox. 2000 U/l de LDH. Interferencias significativaspositivas con aprox. 8000 U/l de LDH.

Intervalo de medición:Suero/ plasma 10-500 mg/dl (0,1-5,0 gr/l)Sangre completa 10-500 mg/dl (0,1-5,0 gr/l)Dilución de muestras:Muestras con concentraciones muy superiores al intervalode medición deben diluirse con cloruro sódico al 0,9 % ydeterminarse otra vez.¡ Emplear la muestra original para la dilución, nunca tomarladel recipiente del analizador!.-Multiplicar por el factor de dilución correspondiente

Valores de referencia:50-100 mg/dl Reflejos disminuidos, rubor, agudezavisual disminuida> 100 mg/ dl Depresión del SNC> 400 mg/dl Se han comunicado casos defallecimientoLa definición jurídica de intoxicación depende de laslegislaciones regionales. Cada laboratorio debeestablecer su propio esquema de clasificación parapoder comunicar correctamente los casos patológicos.Los resultados deberían juzgarse teniendo en cuentaconsideraciones clínicas y médicas.Diagnóstico: resultado del test + anamnesis + exámenesclínicos + otros resultados analíticos