Herramientas y experiencias en - Chile Crece Contigo

SENSIBILIZACIÓN|DIAGNÓSTICO|APRENDIZAJE|EVIDENCIA|INTERCULTURALIDAD|ACOMPAÑAMIENTORE-VISIÓN PARTOPERSONALIZADODELHerramientas y Experiencias en ChileProyecto FONIS SA06I20034ENDIZAJEDIAGNÓSTICOSENSIBILIZACIÓNENCIAINTERCULTURALIDADACOMPAÑAMISIBILIZACIÓNAPRENDIZAJEDIAGNÓSTICOPAÑAMIENTOEVIDENCIAINTERCULTURALNOSTICOSENSIBILIZACIÓNEVIDENCIAINTZAJEDIAGNÓSTICOACOMPAÑAMIENTOINTURALIDADACOMPAÑAMIENTOSENSIBILIZANCIAINTERCULTURALIDADACOMPAÑAMIERE-VISIÓN PARTOPERSONALIZADODELHerramientas y Experiencias en Chile

RE-VISIÓN PARTOPERSONALIZADODELHerramientas y Experiencias en Chile

RE-VISIÓN PARTOPERSONALIZADODELHerramientas y Experiencias en ChileProyecto financiado por FONIS (proyectoSA06I20034): «Oportunidades y resistencias frentea la implementación de modelos personalizados deatención de gestación-parto-nacimiento»Realización:Institución ejecutora: Universidad de Chile, Facultadde Ciencias Sociales, Departamento de AntropologíaInstitución colaboradora: Escuela de Diseño, PontificiaUniversidad Católica de ChileInvestigadora Responsable: Michelle Sadler Spencer,antropóloga social | Departamento AntropologíaUniversidad de Chile; msadler@uchile.clCo-investigadora: Patricia Núñez ZamoraAsistentes de investigación (tesistas): Pilar Plana,Rocío CáceresAsistente administrativa: Carmen PadillaAsesores investigación: Marcia Riveros, José AntonioSotoEquipo asesor diseño: Gonzalo Cáceres, SebastiánSilva, Justine Graham, Javiera Reyes, Carola ZurobDiseñadores: Francisco Gálvez, Rodrigo RamírezFotógrafa: Justine GrahamLicencia:2009 © Michelle Sadler, Registro PropiedadIntelectual N° 182332Se permite la circulación del material y su usoeducativo, pero no se permite su reproduccióncomercial. Si el material se difunde, debe ser citadocomo: Sadler, Michelle. 2009. «Re-Visión del PartoPersonalizado: Herramientas y Experiencias enChile», resultado de proyecto FONIS N° SA06I20034,ejecutado por Universidad de Chile, Departamento deAntropología.Contacta al equipo realizador de este material en:revisionpartopersonalizado@gmail.comwww.revisionpartopersonalizado.blogspot.comAgradecimientos:A todos los equipos de atención de salud de las regionesI, VIII, IX y Metropolitana que colaboraron con el proyecto,especialmente a aquellas instituciones que fueronestudiadas con mayor profundidad: Maternidad del HospitalDr. Ernesto Torres Galdames (Iquique), Centro de SaludCirujano Guzmán (Iquique), Maternidad del Hospital SanVicente de Arauco, Maternidad del Hospital Dr. RicardoFigueroa González (Cañete), Posta de Salud RuralRanquilhue (comuna de Tirúa, VIII región), ConsultorioIsabel Jiménez Riquelme (Tirúa, VIII región), Servicio deSalud Arauco, Maternidad del Hospital Dr. Hernán HenríquezAravena (Temuco), Maternidad del Hospital de Villarrica,Maternidad del Hospital Adalberto Steeger (Talagante),Departamento Técnico de Salud del Servicio de SaludMetropolitano Sur, CESFAM Edgardo Enríquez Fröedden(Santiago), Maternidad del Hospital Dr. Félix Bulnes(Santiago).A todas las familias que compartieron generosamente susexperiencias como usuarias del sistema público de salud.Y a todas las personas que colaboraron generosamente enel proyecto, entre las que se cuentan muchos profesionalesde salud, amigos y amigas, y nuestras familias.El Sistema de Protección Integral a la Infancia Chile Crece Contigo apoyó la realización del proyecto y la impresión del material.APRENDIZAJEDIAGNÓSTICOSENSIBILIZAEVIDENCIAINTERCULTURALIDADACOMPASENSIBILIZACIÓNAPRENDIZAJEDIAGNÓS

RE-VISIÓN PARTOPERSONALIZADODELHerramientas y experiencias en Chile¿De qué se trata?Este material es el resultado del proyecto fonis SA06I20034llamado «Oportunidades y resistencias frente a la implementaciónde modelos personalizados de atención de gestación-partonacimiento».El proyecto fue realizado por un equipo deprofesionales de las ciencias sociales, de la salud y del diseño,desde el Departamento de Antropología de la Universidad deChile, entre abril del año 2007 y abril del año 2009.¿Cómo se estructura el material?El material que se presenta a continuación está ordenado en seis capítulos en basea temas que se han considerado claves para la implementación de los modelospersonalizados de atención en la gestación-parto-nacimiento, y que respondena aspectos que se identificaron durante la investigación como especialmentesensibles a la hora de implementar cambios. Si bien estos temas no cubrentodos los ejes involucrados en la atención personalizada, se escogieron por serestratégicos para ir avanzando en el cambio de modelo de atención:El proyecto se enfocó en analizar el proceso de cambio hacia un modelopersonalizado de atención de gestación-parto-nacimiento, identificando lasresistencias existentes frente a su implementación y las oportunidades que sepresentan para extender y consolidar los cambios.Durante la investigación, primero se sistematizaron las experiencias deatención en el modelo personalizado que se estuvieran ejecutando en lasregiones i, viii, ix y Metropolitana de nuestro país. Luego se seleccionarondiez iniciativas que se estudiaron en profundidad, realizando observaciónetnográfica, y entrevistas individuales y grupales a personal de salud ypersonas usuarias. Una vez recogida y analizada la información, se diseñó elmaterial que se presenta a continuación, a través de un proceso participativodonde profesionales de salud de diversas instituciones fueron comentando lapertinencia del contenido y del formato.El propósito del material que se encuentra a continuación es el de contribuira que los equipos de atención de centros de salud y maternidades del país,puedan implementar el modelo personalizado de atención del procesoreproductivo.Sensibilización:El capítulo plantea que el cambiode modelo de atención es posiblesi se producen transformacionesen las actitudes de las personasinvolucradas en la atención desalud.Evidencia:Apunta a insistir que el modelopersonalizado de atención cuentacon toda la evidencia científica asu favor.Diagnóstico:Se refiere a la necesidad de quecada equipo de salud conozcasus fortalezas y debilidadespara generar un plan de accióncoherente con sus potencialidadesy su contexto particular.Interculturalidad:Enfatiza la importancia deconsiderar la diversidad dematrices culturales de origende las usuarias y usuarios,para entregar una atención conpertinencia cultural.Aprendizaje:Alude a todo tipo de actividadesque contribuyan a adquiriry difundir conocimientos yexperiencias de atención en elmodelo personalizado, comocursos, capacitaciones, ypasantías, entre otras.Acompañamiento:Se refiere a la importancia de quelas mujeres atendidas cuentencon apoyo no sólo técnico, sinotambién emocional y afectivodurante la gestación-partonacimiento;el acompañamientoincluye tanto el apoyo queentregan familiares o personassignificativas de las mujeres, comoel que brinda el personal de salud.{IV}{V}

INTRODUCCIÓN¿Cómo se estructura cada capítulo?I. SENSIBILIZACIÓN¿Qué es clave dentro de unproceso de sensibilización?¿Qué herramientas yestrategias se puedenintegrar en un proceso desensibilización?En la primera sección de cada capítulo se explica aqué alude el tema seleccionado, se discute por qué esrelevante y cómo se aplica a la atención personalizada dela gestación-parto-nacimiento. El desarrollo del tema seacompaña de testimonios de: miembros de los equipos deatención de salud entrevistados en las distintas regionese instituciones estudiadas, y de usuarias y usuarios delsistema de salud. Los testimonios se encuentran encuadros de diálogo para poder diferenciarlos del resto delmaterial. Se resguarda la identidad de las personas quecomparten sus opiniones, y se les identifica sólo por suprofesión y la región en la cual trabajan, por ejemplo:El tema del cambio... es una lata tener que empezara mirar la medicina de otra manera, si no lo tengoincorporado, el tema del cambio cuesta...(matrona, Región Metropolitana).¿Cómo utilizar esta guía?Los capítulos pueden ser utilizados en conjunto o en forma independiente, enfunción del tema o temas que interese profundizar en el equipo de salud que loutilice. En cada contexto de atención (centro, maternidad o servicio de salud) sepuede requerir fortalecer uno o más de los temas aquí abordados. Por ejemplo, siel equipo de salud tiene la voluntad de hacer cambios pero para ello requiere deherramientas concretas para hacer las cosas desde el nuevo enfoque, le sugerimosir al capítulo aprendizaje. Si en el equipo de salud hay personas que no confíanen la seguridad y eficacia del modelo personalizado, pueden revisar el capítulo deevidencia. Si el equipo de salud percibe que sus dificultades están relacionadascon una falta de preparación para dar respuesta a la población indígena con laque trabaja, le sugerimos ir al capítulo de interculturalidad.{VIII}

II. LA EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE SALUDMETROPOLITANO SUR (SSMS)A. SSMS: Proceso deimplementación1. Primeros pasos2. Investigación3. Capacitación del equipo gestor4. Primeros ensayos y redes de colaboración5. Infraestructura y financiamiento6. Contenidos del curso-tallerB. SSMS: Prácticas destacadasC. SSMS: Claves del procesoEn la segunda sección de cada capítulo se desarrollaun caso o una experiencia de algún servicio de salud,centro de salud o maternidad que ha implementadocambios al modelo de atención y donde el temacentral del capítulo ha jugado un rol importante.De cada experiencia (en este caso, Servicio deSalud Metropolitano Sur), se hace una descripciónpaso a paso del proceso de implementación,identificando los principales hechos que permitieronla consolidación de los cambios. Luego se detallanalgunas prácticas destacadas, para terminar con unasíntesis de las claves del proceso de implementacióndel cambio de modelo de atención. Esta secciónbusca mostrar estrategias utilizadas en distintoscontextos de atención en nuestro país, que puedandar luces para otros equipos que se encuentren enprocesos similares.III. MATERIAL COMPLEMENTARIOPauta de observación: etnografía de la atención.Cada capítulo cuenta además con materialcomplementario para apoyar el temadesarrollado, que busca entregar herramientasconcretas y prácticas que potencien losprocesos a los cuales se hace mención en elcapítulo. Por ejemplo, para apoyar el capítulode SENSIBILIZACIÓN se incluye una herramientaque puede facilitar el trabajo de los equipos desalud: Pauta de observación etnográfica de laatención de salud.Junto con la guía impresa, se entrega un CD con el material en formato PDF para suposible reproducción y uso. Los sub-capítulos de «material complementario» de cadatema se reproducen también en formato Word, Excel y/o PowerPoint para facilitarsu uso. En el CD también se encuentran algunos documentos extra que no estánincluidos en la guía y que pueden ser útiles a la hora de profundizar algunos aspectos.Es importante mencionar que la información estadística de cada experiencia fueproporcionada por los equipos de atención de cada institución, y en algunos casoscorresponden a sistematizaciones que responden a objetivos propios del centro desalud, maternidad o servicio de salud, por lo que los indicadores no son los mismospara todas las experiencias. Con respecto a las fotografías, fueron tomadas por elequipo de investigación –con el consentimiento de las personas fotografiadas–,o proporcionadas por cada equipo de salud. En la última página se detalla laprocedencia de cada imagen. Por último, todos los sitios web que se presentan estánverificados a mayo del 2009; por lo que si algún vínculo no funciona, sucedió conposterioridad a esta fecha, y en ese caso se sugiere utilizar un buscador ingresando elnombre de la web o documento.Estamos conscientes de que en el país, cada equipo de atención de salud haimplementado el modelo personalizado en diferentes niveles; mientras algunosestán recién comenzando con el proceso de cambio, otros ya presentan grandesavances y logros. Por ello, cada equipo puede utilizar este material como le seaútil según sus necesidades y requerimientos específicos.Esperamos que el material que tienen en sus manos les sea útil. Nuestraintención es que este sea el inicio de un fructífero intercambio de experienciasde atención personalizada de salud reproductiva en nuestro país. Para ello,les invitamos a compartir sus experiencias de atención al siguiente mail:revisionpartopersonalizado@gmail.com. También les invitamos a visitar el sitio:www.revisionpartopersonalizado.blogspot.com, que busca ser un espacio paracompartir y actualizar aprendizajes, ideas, prácticas y puntos de vista respecto ala implementación de la atención personalizada de la gestación-parto-nacimiento.{IX}

Tabla de contenidosSENSIBILIZACIÓNDIAGNÓSTICOAPRENDIZAJEI. SENSIBILIZACIÓN 12¿Qué es clave en un proceso desensibilización? 16¿Qué herramientas y estrategias sepueden integrar en un proceso desensibilización? 18I. DIAGNÓSTICO 32¿Qué elementos se deben considerar alrealizar un diagnóstico? 36¿Cómo es recomendable iniciar unproceso de diagnóstico? 37I. APRENDIZAJE 50¿Para implementar el modelopersonalizado se necesita aprendertodo de nuevo? 54¿Cómo adquirir herramientas paraimplementar el cambio de modelo? 56II. LA EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE SALUDMETROPOLITANO SUR 20A. SSMS: Proceso de implementación 221. Primeros pasos2. Investigación3. Capacitación del equipo gestor4. Primeros ensayos y redes decolaboración5. Infraestructura y financiamiento6. Contenidos del curso-tallerB. SSMS: Prácticas destacadas 24C. SSMS: Claves del proceso 27II. LA EXPERIENCIA DEL HOSPITALFÉLIX BULNES 38A. Hospital Félix Bulnes: Proceso deimplementación 391. Diagnóstico2. Jornadas de reflexión sobre elcambio de modelo3. Primeras medidas4. Cambios en actitudes y prácticas5. Cambios en la infraestructura de lamaternidadB. Hospital Félix Bulnes: Prácticasdestacadas 40C. Hospital Félix Bulnes: Claves delproceso 43II. LA EXPERIENCIA DEL HOSPITALDE ARAUCO 58A. Hospital de Arauco: Proceso deimplementación 59B. Hospital de Arauco: Prácticasdestacadas 60II. LA EXPERIENCIA DEL HOSPITALDE CAÑETE 62A. Hospital de Cañete: Proceso deimplementación 64B. Hospital de Cañete: Prácticasdestacadas 66C. Hospitales de Cañete y Arauco:Claves de los procesos 71III. MATERIAL COMPLEMENTARIO 28– Pauta de observación: etnografíade la atenciónIII. MATERIAL COMPLEMENTARIO 44– Análisis FODA para la atenciónde gestación-parto-nacimientoIII. MATERIAL COMPLEMENTARIO 72– Sitios web recomendados– Bibliografía recomendada– Tabla de prácticas obstétricasrecomendadas{X}

EVIDENCIAINTERCULTURALIDADACOMPAÑAMIENTOI. EVIDENCIA 76¿Qué plantea la evidencia científicaacerca de la atención de gestaciónparto-nacimiento?80¿Qué implica utilizar la evidencia enla atención de la gestación-partonacimiento?82I. INTERCULTURALIDAD 106¿La atención intercultural es diferentea la atención personalizada? 110¿Por qué es importante integrar unenfoque intercultural en la atención?112I. ACOMPAÑAMIENTO 130¿Por qué es importante elacompañamiento? 134¿Qué desafíos implica elacompañamiento para el personal desalud? 136II. LA EXPERIENCIA DEL HOSPITALDE VILLARRICA 84A. Hospital de Villarrica: Proceso deimplementación 861. Eliminación de prácticas nojustificadas2. Capacitación y sensibilización delpersonal de salud3. Construcción del primer implementopara el parto vertical4. El equipo se va sumando a laexperiencia5. Se celebra un año de parto verticaldifundiendo los resultados6. Mejoramiento de la infraestructura7. Sistematización y difusión de laexperienciaB. Hospital de Villarrica: Prácticasdestacadas 90C. Hospital de Villarrica: Claves delproceso 93II. LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL DR. ERNESTOTORRES GALDAMES, IQUIQUE 114A. Hospital de Iquique: Proceso deimplementación 1161. Diagnóstico de las necesidades dela población aymara2. Adecuación de una sala de atenciónde parto intercultural3. Reclutamiento de mujeres paraprograma parto intercultural4. Proyecto piloto5. Expansión del modelo6. Asistencia obstétrica en manos dematronas de turno7. Reactivación del modeloB. Hospital de Iquique: Prácticasdestacadas 120C. Hospital de Iquique: Claves delproceso 123II. LA EXPERIENCIA DEL HOSPITALDE TALAGANTE 140A. Hospital de Talagante: Proceso deimplementación 141B. Hospital de Talagante: Prácticasdestacadas 142C. Hospital de Talagante: Claves delproceso 145– Historia del nacimiento de Carla 146III. MATERIAL COMPLEMENTARIO 94– Dónde encontrar evidencia– Bibliografía recomendada– Autores recomendados– Recomendaciones de la OMS sobre elNacimiento, Declaración de Fortaleza1985– Cuidados en el Parto Normal: una GuíaPráctica, OMS 1996III. MATERIAL COMPLEMENTARIO 124– Consideraciones para la atención conpertinencia cultural– Bibliografía recomendadaIII. MATERIAL COMPLEMENTARIO 148– Evidencia disponible y bibliografíasobre apoyo continuo para las mujeresdurante el parto– Incorporación de varones en saludsexual y reproductiva– Ejemplo de acuerdo deacompañamiento

APRENDIZAJEDIAGNOSTICOSENSIBILIZACIÓNEVIDENCIAINTERCULTURALIDADACOMPAÑAMSENSIBILIZACIÓNAPRENDIZAJEDIAGNÓSTICOACOMPAÑAMIENTOEVIDENCIAINTERCULTURADIAGNÓSTICOSENSIBILIZACIÓNEVIDENCIAINTENDIZAJEDIAGNÓSTICOACOMPAÑAMIENTOINCULTURALIDADACOMPAÑAMIENTOSENSIBILIEVIDENCIAINTERCULTURALIDADACOMPAÑAMII ISENSIBILIZACIÓN¿Qué es clave en un proceso de sensibilización?¿Qué herramientas y estrategias se pueden integrar en un procesode sensibilización?LA EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR (SSMS)A. SSMS: Proceso de implementación1. Primeros pasos2. Investigación3. Capacitación del equipo gestor4. Primeros ensayos y redes de colaboración5. Infraestructura y financiamiento6. Contenidos del curso-tallerB. SSMS: Prácticas destacadasIIIC. SSMS: Claves del procesoMATERIAL COMPLEMENTARIO–Pauta de observación: etnografía de la atención

ISENSIBILIZACIÓNSENSIBILIZACIÓNEn la implementación de modelos de atenciónpersonalizados, la sensibilización de los equiposde salud es un paso esencial para que el cambiopueda llevarse a cabo. La sensibilizacióndebe considerarse como un proceso paraleloa la entrega de contenidos específicos yherramientas para la atención personalizada,y consiste en instalar en las personas laconvicción de que el cambio de modelo esposible y necesario, y que comienza desdetransformaciones en las actitudes individualesde las personas involucradas.Las experiencias estudiadas a lo largo del paísnos enseñan que a los equipos de salud que nohan pasado por una etapa de sensibilización,se les dificulta la implementación del cambio.Entre los obstáculos puede ocurrir que seansólo algunas personas las que comprendana cabalidad todos los beneficios del cambio,mientras que el resto del equipo las percibe condesconfianza e incredulidad. O, puede sucederque los equipos sientan que se les imponeun modelo «desde arriba» sin la adecuadajustificación del mismo. Para evitar este tipo deproblemas, el proceso de cambio debe incluiruna profunda comprensión y convicción de losbeneficios del modelo personalizado por partede todo el personal de salud involucrado en suimplementación.En este sentido, si bien es muy importanteentregar conocimientos teóricos, evidenciacientífica actualizada, y herramientas prácticasde atención a los equipos de salud, estetipo de contenidos puede no ser suficientepara lograr implementar exitosamente elmodelo personalizado. Puede ocurrir queestos contenidos sean comprendidos anivel racional, pero no sean incorporadoscomo disposición al cambio de actitudes ycomportamientos. Por ello cobra especialimportancia el integrar elementos quevinculen las esferas emocionales del personalde salud con la importancia de instalar elmodelo personalizado, lo cual se consiguemediante el trabajo vivencial y basado en lasexperiencias particulares de las personas yequipos de trabajo.k Implementos para el trabajo de parto, Hospital de Talagante | jgr Libro de testimonios de usuarias y usuarios para comentar experiencias de parto | pn{14} {15}

SENSIBILIZACIÓN¿Qué es clave en un procesode sensibilización?Un proceso de sensibilización debe serestratégico en el sentido de apuntar a disminuirlas resistencias presentes en los equipos desalud con respecto al modelo personalizado deatención. El personal de salud ha sido educadoen un modelo intervencionista de atención dela gestación-parto-nacimiento, y ha atendido deesa forma durante toda su carrera profesional,por lo cual la implementación de un nuevomodelo, que se centra en disminuir lasintervenciones de rutina, puede ser vista comouna amenaza.En este sentido, el modelo personalizado puedeser entendido como una crítica a todo lo que losequipos de salud han hecho en el pasado.El tema del cambio… es una lata tener queempezar a mirar la medicina desde otra manera,si no lo tengo incorporado, el tema del cambiocuesta. Implica reconocer que quizás no loestábamos haciendo bien, y eso a nadie le gusta.Es como un acto de humildad, de reconocerque no lo sabemos todo y que podemos seguiraprendiendo (matrona, Región Metropolitana).El modelo personalizado se basa en elrespeto por el curso y tiempo natural dela gestación, trabajo de parto y parto, loque implica cambiar la actividad constantede la intervención, por la paciencia,acompañamiento, y capacidad de espera. Estoresulta difícil pues el personal de salud estáentrenado en la intervención constante, y si seespera que el proceso se desarrolle en formanormal, su percepción puede ser de que no seestá haciendo todo lo posible, o más bien, todoaquello para lo que han sido entrenados. Eneste sentido, el esperar y acompañar a que elproceso tome su tiempo puede ser leído como«no estar haciendo el trabajo».Existe mucha resistencia todavía porque se estáacostumbrado a trabajar en base a que quienentrega el preparto vacío es la que trabajó mejor,y si tú encuentras a una paciente que estuvodos horas caminando y tú entre comillas no la«sacaste», no le atendiste el parto luego o no leavanzaste su trabajo de parto, es que no trabajasbien (matrona, I Región).n Talleres de preparación para el nacimiento, Centro de Salud Cirujano Guzmán, Iquique | ppAdemás, uno de los cambios que impulsael modelo personalizado es el paso haciarelaciones más horizontales y menosjerárquicas entre el personal de salud y lapoblación usuaria. Esto puede verse como unaamenaza en el sentido de que se disminuya la«autoridad» asignada al personal de salud.Mi mamá tuvo todos sus partos con la matrona topdel barrio, en su casa, en su cama…ella tuvo todossus partos así porque eran otras costumbres, otrascosas… me da la impresión que esas mismascosas son las que se quieren promover ahora,pero así los profesionales vamos a… perdemos nosólo autoridad, sino autoridad moral, o autoridadacadémica (obstetra, Región Metropolitana).Otra resistencia se refiere a que los equipos desalud a menudo están saturados de trabajo,muy cansados, pueden sentir que en su laborhay muchas exigencias y pocas recompensas.En este contexto, el deber de implementarun nuevo modelo de atención puede parecerdemasiado difícil y ser considerado como unaexigencia más para sumar a la carga de trabajo.En un proceso de sensibilización, las clavespara reducir las resistencias mencionadasradican en potenciar la disposición al cambioen las personas, y en instalar el cambio comoun proceso que tiene impactos positivos ensus vidas. Para ello, se recomienda presentarlos beneficios del modelo que impactan en lavida personal, y realizar trabajo vivencial yemocional de las personas y equipos de salud.A continuación se detallan algunas estrategiasde sensibilización que han sido utilizadas endiversos servicios e instituciones de saludde nuestro país, como ideas para desarrollardicho proceso.{16} {17}

SENSIBILIZACIÓN¿Qué herramientas yestrategias se puedenintegrar en un proceso desensibilización?Las jornadas de trabajo aparecen como unaexcelente estrategia para sensibilizar a losequipos de salud y promover su motivaciónpara el cambio. Su ventaja radica en quepermiten el trabajo a nivel individual y anivel de los equipos de atención de salud. Laexperiencia de diversas instituciones de saludde nuestro país muestra que en la organizaciónde jornadas es muy importante considerar a latotalidad de las personas que trabajan en laatención de salud, de distintos estamentos y dedistintos niveles de atención, como mecanismopara lograr los cambios esperados.Para los trabajos grupales, es recomendableincorporar dinámicas de presentación de losy las participantes que incluyan elementos desus historias de vida, más allá de los aspectoslaborales, de manera de vincular el cambio demodelo con su vida personal.Para disponer a las personas a la importanciadel cambio, y conectar con ellas a nivelpersonal, se pueden utilizar técnicas derelajación, de trabajo corporal y/o técnicasde visualización. Se recomienda conectar a laspersonas con su propio proceso de gestación ynacimiento, y con la experiencia de gestacióny nacimiento de sus hijos o hijas (en caso detenerlos).Es esencial llegar a un punto común donde todossepan que hay que remar en el mismo sentido,si no, se hace muy pesado y uno siempre seencuentra con la colega que no entiende de loque estamos hablando y que la trata a una comosi fuera loca por las cosas que quiere hacer(matrona, VIII Región).Cuando yo hice el curso, la primera parte era unaterapia corporal, y eso yo lo encontré muy bueno,nosotros hicimos la experiencia de volver a tupropio parto, pasas por un túnel. Eso lo hicimoscon una terapeuta y una sicóloga, entonces teexplica muchas cosas de ti misma, y eso comoque te sirve para sentirte capacitada (matrona,Región Metropolitana).{18}

El primer día que mi colega fue a los talleres teníauna cara impresionante de rigidez, se notaba unaresistencia, muy molesta, por todo, sintiéndoseobligada a asistir… pero al final del primer tallercorporal ella tenía otra expresión, se sentía de otramanera. Incluso ella lo dijo, que se había sentidomejor, y hubo como una etapa de relajación. Y eseejemplo te muestra cómo se puede ir ayudando aintegrar otro tipo de atención (matrona, RegiónMetropolitana).También es recomendable generar dinámicaspara que el personal de atención de salud puedaponerse en el lugar de las usuarias y usuarios.Para ello, se puede utilizar role playing y técnicasde sicodrama, donde se actúe la atenciónhospitalaria de gestación-parto-nacimiento y sevivencie en forma personal la atención brindada.Me acuerdo de un congreso enque una investigadora presentósu relato de la atención en elhospital, como mirando desdefuera, nos pidió que cerráramoslos ojos y escucháramos lo quehabía observado, y tratáramos deimaginarnos detalladamente ellugar y todo lo que iba describiendo.Quedamos todas heladas, porquees impresionante cómo uno deja dever lo que hace todos los días, comoque se olvida de prestar atencióny de ponerse en el lugar del otro(matrona, Región Metropolitana).(En el seminario) escuchamoshartas vivencias de las mujeresen los hospitales y fue bienfuerte… Después estábamoscomo bajoneados como «pucha,que esto es pura crítica, que loque hacemos está mal hecho…»Y ahí yo les dije a mis colegasque no, que antes no estaba malporque no sabíamos, no teníamosese conocimiento que nosmostraron. Si ahora seguimoshaciendo las cosas como lashacíamos, ahora estaríamos mal(matrón, IX Región).En el curso varias señoras mapuchecontaron sus experiencias en elhospital, y cómo no se las respetabaen sus creencias. Una colegajovencita después se paró y le pidióperdón a las señoras en nombrede las matronas, y le dijo que nohabía sido de mala voluntad sino deignorancia, de que era primera vezque escuchaba lo que ellas estabandiciendo (matrona, VIII Región).Las experiencias de diálogo entre los ylas profesionales de salud y las personasusuarias pueden ser enormementeenriquecedoras y generadoras de cambios.Este diálogo se puede dar en forma deconversaciones o mediante otras estrategias;a continuación se desarrollan algunasposibilidades:• Observandosistemáticamente lasprácticas e interaccionesque ocurren en los contextosde atención a usuarios yusuarias.Se trata de que las propiaspersonas del equipo de salud,u otras personas, observensistemáticamente las prácticase interacciones que sucedenen la atención de salud, paraluego presentar y discutirdichas observaciones en lainstitución. La idea es que setransformen en observadoresexternos» de lo quehabitualmente sucede comorutina en la atención de salud,para visibilizar interaccionesy elementos que usualmentepasan desapercibidos.• Invitando a usuarias yusuarios a compartir susexperiencias.Es importante conocer cómolas personas usuarias vivenla atención brindada, puespueden transformarse en unaporte para darse cuenta decosas que el equipo de saludno percibe. Se recomiendarecoger experienciaspositivas y negativas, y nosólo enfocarse en las críticas,pues los equipos de saludpueden sentirse atacadosy esto puede aumentarlas resistencias más queaprovechar las oportunidades.Por ello es importante buscartestimonios diversos.• Conociendo otrastradiciones de atención degestación-parto-nacimiento.Las personas y familiasusuarias pueden pertenecera tradiciones culturales cuyossistemas médicos difieren dela biomedicina, por ejemplo,personas pertenecientesa pueblos originarios,para quienes las prácticasbiomédicas pueden vulnerarimportantes tradicionesculturales. De ahí que seamuy importante conocer estasdiversas tradiciones, paraentregar una atención querespete la diferencia.• Generando mecanismos deregistro de la experiencia deusuarios, usuarias y equiposde salud. Por ejemplo: librosde testimonios, entrevistaso encuestas de satisfacción.Es importante garantizarla confidencialidad de lainformación recogida, paraque las personas se sientanlibres de poder expresarse. Losresultados de la aplicación deestas herramientas se puedendiscutir en jornadas de trabajo.{19}

IILA EXPERIENCIA DELSERVICIO DE SALUDMETROPOLITANO SUR (SSMS)n Curso de capacitación «Humanización del proceso de gestación, parto y nacimiento», Servicio de Salud Metropolitano Central | msDinámica de presentación: Ovillo de lanaUn interesante ejemplo en torno a lasensibilización de equipos de salud esla experiencia del Servicio de SaludMetropolitano Sur, que consiste en el diseño eimplementación de un curso-taller orientadoa ofrecer herramientas a los equipos de saluden la atención de la gestación-nacimiento,post-parto y primera infancia, basado en unenfoque familiar y personalizado de atención,en el marco de la implementación del Sistemade Protección Integral a la Infancia ChileCrece Contigo. El taller está pensado comoun espacio de encuentro entre los diversosestamentos de los equipos de salud quetrabajan en el área, donde la metodología detrabajo incorpora tanto contenidos teóricoscomo talleres vivenciales.En este caso, si bien el curso-taller se organizaen torno a ejes relativos a la implementacióndel Chile Crece Contigo, cada unidad temáticacontiene dinámicas de sensibilización paralos equipos de salud, que van instalando ladisposición al cambio en las personas.Este ejemplo demuestra la importanciade generar cambios individuales en los ylas profesionales de salud, y de ese modoestablecer las condiciones básicas que permitanimplementar el cambio de modelo de atención.Público objetivo:Equipos de salud y usuarios-usuarias.Grupos que idealmente no superen las 20 personas, parapermitir una buena cohesión y confianza en el grupo.Objetivo:Generar una dinámica de presentación que permitaentrar en contacto con los sentimientos y emociones, desí y del otro. Este modelo de presentación trabaja con lacomunicación, el encuentro, la solidaridad, la autoestimay el elogio.Desarrollo de la dinámica:Los y las participantes se ubican de pie en un círculo,y la persona coordinadora explica los pasos a seguir.La dinámica consiste en que cada participante tomala lana, se presenta diciendo su nombre, explicabrevemente su lugar de trabajo y funciones quecumple, y dice cinco cualidades de sí misma. Lapersona se queda con la lana en su mano y tira elovillo a otra persona del grupo, quien repite el guión.Una vez que todos y todas tienen un pedacito de lalana tomada haciendo una red, se deshace la red: elúltimo participante que recibió el ovillo, se lo envíaa la persona de quien lo recibió, y así sucesivamentehasta que se vaya formando el ovillo nuevamente. Cadapersona que lanza el ovillo a alguien, debe decirle almenos un elogio a la persona receptora.r Taller de sensibilización y capacitación, Servicio de Salud Metropolitano Sur g | es

SSMSInstitución:Servicio de Salud Metropolitano Sur. Departamento Técnico en Salud.Nombre experiencia: Talleres de sensibilización y capacitación para prestadores de salud:herramientas para favorecer el desarrollo integral de los niños y niñasdesde la gestaciónTalleres realizados: 3 durante el año 20068 durante el 20072 en el año 2008Personas beneficiarias: Integrantes de los equipos de salud pertenecientes a establecimientos deAtención Primaria y Hospitales (obstetricia y neonatología) de la red deatención del Servicio de Salud Metropolitano Sur. Número de participanteshasta el año 2008: 270 personas.{21}

SENSIBILIZACIÓNA. SSMS: Procesode implementación12Primeros pasos:La iniciativa se gesta a partir de los aprendizajes generados por experienciasprevias realizadas en el ssms, como el programa unicef «Hospital Amigo de laMadre y el Niño» en el Hospital Barros Luco, el fomento de la participación delpadre en el parto, y el programa de «Promoción del Buen Trato / Prevención delMaltrato Infantil».Las necesidades identificadas en estos procesos impulsan al equipo delDepartamento Técnico de Salud del Servicio a gestionar la elaboración de GuíasAnticipatorias: una de aplicación durante el proceso reproductivo y una para laPromoción del Buen Trato y Prevención del Maltrato Infantil.Los aprendizajes resultantes son profundizados en un proyecto que consiste enla elaboración de un diagnóstico de línea de base y la creación de un manual decapacitación para personal de salud llamado «Humanizando la atención en elproceso de gestación, nacimiento y primeros seis meses de vida»; proceso quesienta las bases para la implementación de los talleres.Investigación:En el proceso de diseño de los talleres, el equipo gestor identifica como una delas necesidades existentes en el área, el acceso a una adecuada actualización enlos modelos de atención personalizada en salud reproductiva y salud infantil.Con este propósito, se realiza una primera etapa de investigación de las basesteóricas y evidencia científica acerca del modelo de atención personalizada ensalud reproductiva y desarrollo infantil temprano, desde un enfoque integral. Eneste proceso se generan espacios semanales de reflexión y trabajo en equipo. Enellos, el equipo define temas de investigación individuales cuyos resultados sonsistematizados y expuestos por cada integrante al grupo, camino que permiteoptimizar y enriquecer el proceso de investigación.{22}

345Capacitación del equipo gestor:El equipo gestor de la iniciativa se capacita en temas específicos: desarrolloy estimulación prenatal, vínculo y apego temprano, métodos de apoyo nofarmacológicos durante el parto, entre otros. El equipo define los ejes temáticosa trabajar en los talleres: derechos reproductivos y derechos de los niños y niñas,atención de gestación, parto-nacimiento, post-parto y desarrollo infantil, asícomo la metodología de trabajo a utilizar.Primeros ensayos y redes de colaboración:El equipo gestor elabora el diseño y prepara los talleres durante el año 2005,proceso que integra un ensayo de taller, realizado al interior del propio equipo enenero de 2006. Esto permite mejorar tanto aspectos pedagógicos y metodológicosdel trabajo con grupos y presentación de contenidos, como aspectos operativos dela implementación de los talleres.Durante el 2006 se dicta el primer curso-taller, cuya evaluación muestra lanecesidad de incorporar nuevos contenidos. Para ello, el equipo gestor buscaapoyo de otros profesionales del Servicio y externos al mismo, generando nuevasredes de colaboración.Infraestructura y financiamiento:Los primeros tres talleres, de tres días de duración y dirigidos principalmente aAPS, se llevan a cabo en espacios externos al Servicio, escogidos especialmente paraeste fin y arrendados con fondos de un proyecto fosis-mideplan, financiamientoque permitió también la adquisición de equipos e insumos para su implementación.El equipo gestor a su vez elabora, recopila y financia material didáctico para lostalleres, como material de papelería, CDs con música acorde con las dinámicas detrabajo y elementos de aromaterapia para la preparación de los espacios.Otros talleres –realizados durante el año 2007– se llevan a cabo en dependenciasde hospitales del Servicio, con un programa diferente; en lugar de tres díasintensivos, se realizan durante tres mañanas, una vez por semana. Si bien se haceuna convocatoria mucho más amplia, también hay mayor ausentismo, debidoa requerimientos de los propios contextos institucionales. Esta dinámica tienela desventaja de que las personas participantes no se concentran en el tema, sinembargo tiene la ventaja de que pueden asistir.6Las dinámicas de las jornadas dirigidas a aps y a hospitales tienen unaconfiguración diferente debido a la naturaleza del trabajo en cada contexto. Esimportante considerar los elementos del entorno que pueden favorecer el procesode sensibilización, como: sistemas de turnos, quiénes van a participar, etc. Laclave es adecuarse a las posibilidades de cada grupo objetivo.Los docentes de las jornadas son integrantes del propio equipo gestor, otrosprofesionales del Servicio e invitados externos, todos profesionales que noperciben honorarios especiales por sus actividades en el marco de los talleres.Es importante mencionar que el perfil de los docentes se configura dependiendodel tipo de participantes de cada jornada, buscando expositores que puedancomunicar de manera efectiva al público específico.Contenidos del curso-taller:El taller tiene tres días de duración; se inicia con una introducción de susobjetivos en el contexto del Sistema de Protección Integral a la Infancia ChileCrece Contigo, y una breve descripción del contenido teórico y práctico, así comode la metodología a utilizar.A través de una actividad grupal, se realiza luego un levantamiento de lasexpectativas de los participantes acerca del taller. Como parte de esta instanciase realiza una dinámica grupal de presentación de todos los participantes, quecomienza con un breve juego en que el grupo se divide en parejas, que debenindagar en los datos y compenetrarse de algunas características, gustos y/oactividades personales de su compañero o compañera para hacer su presentaciónal grupo. Respecto a las unidades del taller, los contenidos trabajados son:· Derechos reproductivos· Derechos de los niños y niñas· Sistema Chile Crece Contigo, programa de apoyo aldesarrollo biosicosocial· Modelo de atención prenatal· Estimulación prenatal· Salud mental en el proceso reproductivo· Formación del vínculo y apego· Recursos corporales para la gestación y el parto· Trabajo del vínculo y apego: masaje infantil· Herramientas para la crianza· Salud de la mujer en el postparto· Autocuidado de los equipos de salud· Comunicación efectiva{23}

SENSIBILIZACIÓNB. SSMS: Prácticas destacadasLos aspectos trabajados para favorecer procesosde reflexión, sensibilización y compromiso conlos temas propuestos en torno a la atención ensalud reproductiva y el desarrollo integral delos niños y niñas son:n Casa de retiro arrendada para talleres de sensibilización ssms | rcr Ejercicio de trabajo en equipo, curso ssms | esRealización de los talleres enlugares especialmente escogidosy acondicionados para ello:Espacio que favorece el bienestar,concentración, asistencia y encuentro de losequipos de salud participantes.Es que imagínate, igual son varios días y jornadalarga, poca pausa. Yo creo que si no hubierasido que había actividades prácticas como para«despercudirse» un poco (risas), ¡como que unoigual se cansa! Eso fue bueno, estaba como bienpensado, aunque igual era harta la información(…) Lo otro es que son cosas que no teníacomputadas como parte de un taller: el temade la presentación personal, las expectativas,dinámicas…todo eso como más práctico, o quetiene que ver con relacionarse… Es importante, yno sé, a veces uno piensa sólo en los contenidos(matrona participante).Claro que es más motivante venira un lugar como este, imagínate,si la gente a veces trabaja enunos lugares… Y bueno, el hechode ir a un lugar distinto, comoque dan ganas, y también unosiente que hay una preocupación,hay detalles. El lugar tienedetalles, lo del almuerzo, elcafecito. Rico. Tres días además,aunque es bastante intenso, detodas maneras uno se renueva(matrona participante).Aplicación de metodología deeducación para adultos:Los talleres integran la realización de trabajosy dinámicas grupales –talleres vivenciales,role playing–, con el propósito de trabajarcontenidos y herramientas prácticas quebuscan que la experiencia contribuya a unproceso reflexivo y proactivo en el desarrollode competencias para la atención en saludreproductiva e infancia temprana.{24}

n Taller de herramientas corporales ssms | esTaller como espacio de encuentroentre los estamentos al interiorde los equipos de salud, y entreequipos de distintas institucionesdel servicio:A través de dinámicas grupales de acercamientointerpersonal y técnicas de juego, se favoreceun mejor conocimiento entre los miembrosde los equipos de salud, más allá de losrequerimientos técnico-profesionales propiosde sus respectivos contextos institucionales,propiciando un clima de apertura yreceptividad hacia nuevos aspectos del trabajoprofesional en el área y el trabajo en equipo.También fue bueno eso de vercosas en grupo, como lo deevaluar los factores protectoresy de riesgo (en gestantes) ...o proponer métodos de trabajocon grupos. No era tan fácil yademás no todos veían lo mismo.Al final igual salen prejuicios yeso se puede ver mejor si hayotros que te lo pueden decir, o talvez uno a los demás(matrona participante).Una de las cosas positivas fue poder compartir,no sé, cosas que no me hubiera imaginado…como que se me abrió, no sé, otra sensación, odisposición. Igual no fue muy fácil para mí por lomenos poder contar así tan rápido cosas comomás personales. Pero sirvió para soltarme ypercibir un poco otros aspectos, conocer a otrosequipos (matrona participante).Promoción del desarrollo dehabilidades de trabajo en equipo:Se propician experiencias de trabajo grupal entorno a contenidos y aplicación de herramientasy técnicas específicas, que permitan vivenciarlas oportunidades y desafíos que presenta estaforma de trabajo.{25}

SENSIBILIZACIÓNSensibilización acerca de laimportancia de la relación entrepersonal de salud y personasusuarias:Esto se logra a través de algunas dinámicasgrupales, como el role playing, en que losintegrantes de los equipos de salud puedenasumir el rol de usuarios, buscando propiciardesde su propia experiencia, la reflexión ycuestionamiento acerca de las interacciones ycondiciones de atención de salud.Yo opino que es importante no sólo toparsecon gente de otros lugares, también sirvepoder compartir las dificultades que uno tiene.Yo creo que hay cosas bastante comunes, y esbueno darse cuenta de eso (asistente socialparticipante).C. SSMS: Clavesdel procesoAprendizaje de experiencias previas delequipo de saludProceso de diagnóstico, diseño yafinamiento de metodología coherenteCapacitación de integrantesdel equipo gestorComo que uno en general no se cuestionamucho, o todo el tiempo, cómo puedenrecibir (los usuarios) lo que uno puededecir. Igual en verdad me sentí comomedia… incómoda, presionada puedeser (durante el role playing)… eso delas indicaciones y tener que decidir tanrápido. Poco tiempo, tal vez no entendermucho en tan poco tiempo, o no tenertodos los conceptos claros, toda lainformación... Sí, yo creo que eso pasamucho con las pacientes (matronaparticipante).Consideración de los talleres comoespacio de socialización de lasexperiencias e inquietudes de losequipos de salud:La metodología de trabajo contempla acoger lasvivencias y preguntas de los equipos de salud ensu propio contexto de trabajo.Establecimiento de redes de colaboracióndentro y fuera del ServicioGestión de recursos externos en fondosconcursablesApoyo y financiamiento del Servicio{26} {27}

IIISENSIBILIZACIÓNMATERIALCOMPLEMENTARIOExiste una gran cantidad de material generadopara sensibilizar en el modelo personalizadode atención de gestación-parto-nacimientodisponible en internet. Dos sitios recomendadosson los siguientes, en los cuales el materialaudiovisual es especialmente interesante, puesgenera un gran impacto emocional:– www.espacioblog.com/porunpartorespetado– www.elpartoesnuestro.esEn el capítulo de aprendizaje (en «materialcomplementario») hay referencias a otros sitiosweb que pueden ser de utilidad.Al final de esta guía, junto con el CD, seencuentra un poster desplegable que contiene(por uno de sus lados) una herramienta útilpara potenciar procesos de sensibilización en elmodelo personalizado de atención:Pauta de observación: etnografíade la atenciónLa etnografía es un método de investigaciónutilizado en las ciencias sociales, especialmentepor la antropología. Consiste en la insercióndel investigador en los contextos cotidianosde vida de las personas estudiadas, paracomprender los sentidos, significados yprácticas en su propio ámbito de ocurrencia.Originalmente el método etnográfico surgiópara estudiar otras culturas y pueblos diferentesa las del investigador, sin embargo cada vez esmás utilizado para aprender sobre la propiasociedad a la que pertenece.La etnografía se basa en la observacióndetallada de los contextos materiales y de lasinteracciones que suceden entre las personas.La observación se acompaña de entrevistas yconversaciones con las personas observadas,para comprender los sentidos que otorgan a susacciones.Resulta muy interesante aplicar la etnografíaa los contextos de atención de la gestación yparto-nacimiento, como forma de observar lasinteracciones que allí suceden. La utilidad deeste método es que permite visibilizar lo queha pasado a transformarse en rutina, y que porlo mismo ha dejado de ser observado desdepuntos de vista críticos.El poster que se encuentra al final de la guíapresenta una tabla donde se desarrollanalgunas dimensiones que se pueden utilizarpara observar lo que ocurre en la atención dela gestación y parto-nacimiento. Una o variaspersonas de los equipos de salud puedenponerse en el lugar de observadores de lo quesucede en la atención, para luego generardiálogos en torno a lo observado. Las personaspueden rotar, para que todos pasen por laposición de observadores.La tabla presenta algunos temas claves en laatención (dimensiones y sub-dimensiones), ypreguntas que permiten observar el quehacercotidiano en cada uno de ellos. Luego semuestran algunos ejemplos de registroetnográfico de los temas y propuestas demejoramiento en función de ello. La idea es quecada equipo realice sus propias observacionesen cada tema clave, y a partir de ello generepropuestas de cambios.Como ejemplo de etnografía de la atención denacimiento, se sugiere la lectura del capítulo de«Análisis» del siguiente texto:– «Así me nacieron a mi hija», aportesantropológicos para el análisis de la atenciónbiomédica del parto hospitalario. Sadler,Michelle. Tesis para optar al título deantropóloga social, Departamento deAntropología, Universidad de Chile, 2003.Disponible en: www.culturasalud.cl (envínculo «Publicaciones del equipo»). Tambiéndisponible en el CD que se adjunta en estaguía, dentro del capítulo de «Sensibilización».Capítulo Sensibilización:Buscar en el CD el PDF «Sensibilización.pdf»Guía PartoPersonalizadoTextos SensibilizaciónSensibilización.pdf{28} {29}

APUNTES{30} {31}

APRENDIZAJEDIAGNOSTICOSENSIBILIZACIÓNEVIDENCIAINTERCULTURALIDADACOMPAÑAMSENSIBILIZACIÓNAPRENDIZAJEDIAGNÓSTICOACOMPAÑAMIENTOEVIDENCIAINTERCULTURADIAGNÓSTICOSENSIBILIZACIÓNEVIDENCIAINTENDIZAJEDIAGNÓSTICOACOMPAÑAMIENTOINCULTURALIDADACOMPAÑAMIENTOSENSIBILIEVIDENCIAINTERCULTURALIDADACOMPAÑAMIDIAGNÓSTICO¿Qué elementos se deben considerar al realizar un diagnóstico?¿Cómo es recomendable iniciar un proceso de diagnóstico?I ILA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL FÉLIX BULNESA. Hospital Félix Bulnes: Proceso de implementación1. Diagnóstico2. Jornadas de reflexión sobre el cambio de modelo3. Primeras medidas4. Cambios en actitudes y prácticas5. Cambios en la infraestructura de la maternidadB. Hospital Félix Bulnes: Prácticas destacadasC. Hospital Félix Bulnes: Claves del procesoIIIMATERIAL COMPLEMENTARIO–Análisis FODA para la atención de gestación-parto-nacimiento

IDIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOEn medicina, la palabra diagnóstico alude al“arte o acto de conocer la naturaleza de unaenfermedad mediante la observación de sussíntomas y signos”. Si aplicamos el conceptoa modelos de salud, podemos entender undiagnóstico como el proceso a través del cualse conoce el estado actual de un contextoparticular de atención de salud para determinarlas acciones, caminos o tipos de intervencionesmás adecuadas para modificar las situacionesexistentes.La elaboración de un diagnóstico se basa enel levantamiento de información suficientepara realizar un análisis y establecer unajerarquización de las necesidades de lainstitución según su naturaleza y magnitud,para encontrar vías de trabajo que respondana los problemas y desafíos detectados. Estasnecesidades serán diferentes para cadacontexto particular; en este sentido, si bien lasrecomendaciones y normas ministeriales parala implementación de modelos personalizadosde atención son estándares para todo elpaís, cada equipo de salud debe tener lacapacidad de analizar sus propias fortalezasy debilidades para llevar a cabo un procesode implementación del cambio adecuado a surealidad particular.Los equipos de salud que han implementadoexperiencias exitosas del modelo personalizadode atención de gestación-parto-nacimiento a lolargo de nuestro país han sido sensibles a suscaracterísticas específicas y han comprendidoque no existen “recetas” fijas para implementarel cambio, sino que se requiere de flexibilidady creatividad para adecuar los procesos a cadacontexto particular.k Maternidad Hospital de Villarrica | jgr Ejercicio diagnóstico foda realizado en taller de trabajo g | ms{34} {35}

DIAGNÓSTICO¿Qué elementos se debenconsiderar al realizar undiagnóstico?¿Cómo es recomendableiniciar un procesode diagnóstico?Para llevar a cabo un proceso de diagnóstico, esrecomendable recolectar toda la informacióndisponible que pueda ayudar a generar un“mapa” del estado actual del modelo deatención de un contexto determinado, quepermita luego definir las medidas a tomar.Hay diversas técnicas y maneras de haceresto; una metodología posible es el análisisfoda (fortalezas, oportunidades, debilidadesy amenazas) que se presenta al final de estecapítulo (en «material complementario»).Todo proceso de diagnóstico estratégico debeconsiderar ciertos elementos:• Incorporar las diferentesdimensiones involucradasen la atención de salud:En cada institución, se deben tomar en cuentafactores como los recursos humanos, relacionesentre los equipos de salud, relaciones entreel personal de salud y personas usuarias,administración y jefaturas, canales decomunicación, recursos materiales (insumose infraestructura), entre otros. Además,es importante considerar que la atencióndel proceso de gestación-parto-nacimientoocurre en una red de atención de salud, porlo que dimensiones como la comunicación,coordinación y coherencia en el modeloimplementado entre los diferentes niveles deatención de salud deben ser consideradas.• Integrar a todos los actoresinvolucrados:En el proceso de diagnóstico es importanteinvolucrar al personal de salud y también a laspersonas usuarias, preguntándoles su opiniónsobre el estado de un particular contexto deatención de salud. Para conocer las opinionesde las personas involucradas, se pueden aplicarencuestas, entrevistas o tener conversacionessobre las experiencias personales. En el casodel personal de salud, es importante que todosy todas consideren que han sido convocados aparticipar del proceso, para que se sientan partedel mismo. En el caso de usuarios y usuarias,además de la aplicación de encuestas y/oentrevistas, se pueden revisar los comentariosde las oirs, y de los libros de testimonios (encaso de tenerlos). Es importante que una vezque se haya levantado la información, éstase difunda adecuadamente, por ejemplo, enuna reunión clínica, para que se socialicen loshallazgos dentro del equipo de salud.• Utilizar datos disponibles:Para diseñar un plan de trabajo, es importanteconocer ciertos indicadores de entrada, quereflejen el momento “actual” y que permitanplantear metas a corto, mediano y largoplazo. Se pueden utilizar los mismos datos yestadísticas que ya recoge la institución, y si sepuede, hacer cruces más detallados de los datosdisponibles.• Generar nueva información:Para la planificación a futuro, además de losprocedimientos que usualmente se registran,se pueden agregar algunos que se refieren a loselementos que se están incorporando con elmodelo personalizado de atención, por ejemplo,la participación de la pareja o acompañantesignificativo en los talleres prenatales, númerode partos verticales, el uso de métodos nofarmacológicos de alivio del dolor, entre otros.Resulta importante y estratégico registrar lasrazones por las cuales no se practicaron losprocedimientos recomendados, para distinguirentre situaciones en las que el personalde salud sí puede intervenir de aquellasdonde no es posible. Por ejemplo, si no huboacompañamiento de una persona significativapara la mujer durante el parto, es importantediferenciar si ocurrió porque ella así lo eligióo porque hubo barreras institucionales parapermitirlo.Mientras más detallado sea el registro, máscomparaciones y datos se pueden obtenerpara evaluar el tipo de atención y los avancesen la implementación del cambio de modelo.Es clave contar con información cuantitativay cualitativa, generando datos estadísticosy también “narrativas” sobre el proceso decambio. La información cualitativa puede hacerreferencia a la satisfacción usuaria, satisfaccióndel personal de salud con respecto a su trabajo,relación entre profesionales de salud y personasusuarias, entre otros.El análisis de las fortalezas y debilidades entorno a los recursos humanos de un contexto deatención de salud es un buen punto de partidasi se quiere pensar en un diagnóstico rápido queluego se pueda ir profundizando. Las fortalezasson aquellas características y capacidades porlas que se está en una posición privilegiadapara enfrenar las adversidades, y lasdebilidades aquellas que provocan situacionesdesfavorables. Si se definen claramente cuálesson las fortalezas y debilidades de un contextode atención de salud, se pueden ir potenciandolas primeras para ir reduciendo las segundas.¿Por qué se sugiere comenzar por los recursoshumanos? Porque muchas de las resistenciaspara la implementación del cambio de modeloprovienen de actitudes y falta de flexibilidadde las personas más que de las condicionesmateriales que las rodean. En este sentido, porejemplo, si bien la infraestructura inadecuadao la falta de insumos constituyen problemasreales, éstos sólo serán impedimentos para elcambio de modelo si el personal de salud así lointerpreta.Con respecto a los recursos humanos, se puedeanalizar la motivación del personal de salud paraimplementar el cambio de modelo, las vías decomunicación dentro de los equipos de atención,el papel de las jefaturas, las capacidadespresentes en el personal de salud que quizás nose están aprovechando al máximo, entre otrosfactores. Como ya se mencionó, es importantedifundir los resultados de manera participativapara que los equipos de atención completos sesientan partícipes del proceso.{36} {37}

DIAGNÓSTICOIILA EXPERIENCIA DELHOSPITAL FÉLIX BULNESEl Hospital Félix Bulnes es un ejemplo de una institución en la cual se realizó undiagnóstico de acuerdo a las particularidades de la institución para generar unplan de instalación paulatina del modelo personalizado de atención.En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital había un grupo depersonas sensibilizadas en la importancia de hacer un cambio en el modelode atención, que, a partir del cambio de jefatura, encontró apoyo para irmaterializando sus ideas. La nueva jefatura comenzó su gestión realizando undiagnóstico de la situación del servicio, con el fin de poder plantear metas acordea la realidad específica de la institución. En los dos años transcurridos desdeentonces, se ha avanzando considerablemente en las metas planteadas, y se hanido planteando nuevos desafíos producto de los nuevos escenarios generadosdurante el mismo proceso de cambio.Félix BulnesInstitución:Hospital Dr. Félix Bulnes. Hospital de alta complejidad.Servicio de Salud Metropolitano Occidente.Nombre experiencia: Parto personalizado en la maternidad del Hospital Dr. Félix Bulnes.Nº nacimientos al año Cesáreas2006 4165 40,7%2007 3988 33,5%2008 4187 31%r Equipo del Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Félix Bulnes | es{38}

12A. Hospital Félix Bulnes:Proceso de implementaciónDiagnóstico:Si bien desde la década de 1990 se estaban generando cambios en el modelode atención de gestación-parto-nacimiento, como la incorporación del padreal parto, no fue hasta el año 2007 que se consiguieron avances significativosen el modelo de atención global. Un grupo de matronas estaba intentandoimplementar la atención personalizada, pero se encontraba con muchasresistencias. Esta situación cambia en marzo del año 2007, cuando se integrauna nueva jefa del Servicio de Obstetricia y Ginecología de la maternidad, quiense dedica durante tres meses a realizar un diagnóstico de la situación de lamaternidad para poder tomar medidas acorde a las necesidades particulares dellugar, y hacer una adecuada planificación a corto, mediano y largo plazo.Para ello, se realiza una encuesta a todos los médicos, y se pregunta al equipo desalud lo que opina respecto al servicio. En base a la información recogida, se haceun análisis de los recursos materiales y humanos disponibles, y se plantean metasa tres años, entre las cuales están:– reducir la tasa de cesáreas– mejorar la planta física– mejorar la calidad de atención a las usuarias y usuarios– desarrollar y apoyar el uso de medicinas complementariasPara el quinto año, la meta es transformarse en “una de las mejores maternidadesde Santiago”.Los resultados del diagnóstico y las metas propuestas son difundidos a todo elpersonal del servicio en una reunión clínica especialmente organizada para estepropósito.Jornadas de reflexión sobre el cambio de modelo:En abril del año 2007, en paralelo a la elaboración del diagnóstico del servicio, lasmatronas jefas de turno y la jefa del servicio asisten a una jornada de reflexiónorganizada por el Colegio Nacional de Matronas de Chile sobre el nuevo modelode atención. En dicho encuentro, se muestran experiencias de otras institucionesdel país que ya están implementando el modelo personalizado de atención, comolas del Hospital de Cañete, de Villarrica y de Iquique. En julio del mismo año, lajefa del servicio asiste a una reunión del Chile Crece Contigo donde se explica laimportancia del cambio de modelo. Tras estas jornadas, las matronas del hospitaly la jefatura del servicio deciden realizar un cambio profundo en el modelo deatención.34Primeras medidas:Las matronas consideran que el desafío consiste en hacer cambios en el modelode atención utilizando los recursos físicos y humanos disponibles. Una primeramedida importante es la de incorporar las medicinas complementarias en eltrabajo de parto y parto, especialmente dado el contexto donde no se cuenta conmédico anestesista exclusivo para la maternidad, pero sí se cuenta con matronascapacitadas en estas técnicas.Un grupo de matronas compra un balón kinésico y lo empiezan a usar en eltrabajo de parto; se instala una radio para poner música de relajación y secomienzan a utilizar difusores de aceites esenciales en prepartos. Una matrona deturno se decide a atender el primer parto vertical adecuando la mesa ginecológicatradicional, haciendo que la mujer apoye sus piernas en la cubierta corredera, yademás contando con el acompañamiento de su pareja. Uno de los médicos de lamaternidad –que cuenta con experiencia en atención de parto en el agua- instalauna tina para hidromasaje y parto en el agua.Se consiguen también recursos del hospital para pintar las salas de puerperiode colores cálidos, generando un ambiente más acogedor y amigable para lasfamilias usuarias.Cambios en actitudes y prácticas:El personal de atención de salud se va convenciendo lentamente sobre losbeneficios del cambio de modelo y se van instalando prácticas como elacompañamiento de la mujer por una persona significativa durante el parto yluego desde el preparto, la atención profesional continua, el uso de medicinascomplementarias, y el contacto precoz piel a piel entre la madre y el recién nacido.Para apoyar los cambios y disminuir las resistencias del personal de atención desalud, se toman algunas medidas:– se hacen movimientos de algunos miembros del personal de salud paraequilibrar los turnos en el sentido de que todos cuenten con personassensibilizadas en el modelo personalizado de atención;– se instala la entrega de turnos de los residentes a la jefa de servicio, lo que serealiza cada mañana y donde se deben explicar todos los procedimientos que sellevaron a cabo durante el turno, con fundamentos técnicos. Aquellas prácticassin la adecuada fundamentación (por ejemplo, cesáreas injustificadas), secuestionan.Estas medidas, junto con la difusión de los buenos resultados obstétricos queresultan de la atención con menos intervenciones, van ayudando a que losmédicos se convenzan lentamente de que la menor instrumentalización delperiodo de trabajo de parto es beneficiosa para la resolución fisiológica delparto. Del mismo modo, las matronas y técnicos paramédicos van cambiandoel paradigma de la conducción del trabajo por una actitud de cercanía y deobservación de los tiempos de los procesos y de la naturalidad del parto, lo quegenera un re-encantamiento hacia su profesión y su labor.5El apoyo no farmacológico de manejo de dolor durante el trabajo de parto y parto seva instalando con fuerza; durante el 2008 se utilizan los siguientes procedimientos:hidroterapia, calor local, uso de balón kinésico, ejercicios corporales, ejerciciosde respiración, masajes coxígenos, musicoterapia, aromaterapia, reflexología ytécnicas de imaginería. Además se comienza a incorporar el padre o acompañantesignificativo durante el preparto, en casos en que no haya muchas mujeres enprepartos.Cambios en la infraestructura de la maternidad:El año 2008, Chile Crece Contigo apoya con recursos para comprar tres pisos departo vertical, mobiliario, balones, sillas de parto, bergers, y delantales, entre otrosmateriales.Durante el primer semestre del año 2009 se está remodelando el área de prepartos,partos, pabellones de maternidad y policlínico de urgencia maternal, con recursoseconómicos del servicio. Los recursos conseguidos son el resultado del trabajorealizado en el Servicio de Obstetricia y Ginecología, que mostró excelentesresultados durante los años 2007 y 2008.Las antiguas salas de preparto, en cada una de las cuales se atendía a dos mujeres, seestán transformando en cinco salas multifuncionales de preparto-parto-puerperio.Cada una será acondicionada con un sillón, un piso de parto vertical, una cama departo de madera (basada en el modelo del Hospital de Villarrica), un taburete departo para la matrona y una camilla ginecológica para la revisión o atención de lamujer en caso de ser necesario. Se mantendrá la sala de hidroterapia, que se puedeusar para hidromasaje, parto en el agua o fuera de ella, pues también cuenta conuna camilla de parto. Además habrá una sala de “puerperio normal” con tres camasdonde se podrán trasladar las mujeres durante el puerperio y período de contactopiel a piel con sus hijos o hijas si es que las cinco salas no son suficientes. Además deestas salas, se contará con tres pabellones.La experiencia del Hospital Félix Bulnes en datos2006 2007 2008Total nacimientos por año 4.165 3.988 4.187Partos vaginales 1 59,3 64,1 65,4Partos verticales 0 181 318Partos en el agua 0 23 38Hidroterapias 0 27 79Uso epidural en parto vaginal 1 13,3 39,3 53,6Acompañante significativo en el parto 1 2 56,1 65,7 72,9Apego precoz 1 90,3 91,5 87,8— sin tiempo medido — 30 minutos y más1Beneficiarias y no beneficiarias.2Padre u otro acompañante, con autorización de la madre.{39}

Uso de infraestructurade forma flexible:Se comenzaron a cambiar prácticas utilizandola infraestructura existente de forma flexibley creativa, sin esperar a tener implementosnuevos para hacerlo. Por ejemplo, se comenzóa utilizar la mesa de parto tradicional paraatender el parto vertical.Entrega de turnos:Una medida importante fue la formalizaciónde las entregas de turnos a la jefa de servicio,donde se deben explicar y justificar todas lasintervenciones realizadas, en especial aquellasque no debieran realizarse de forma rutinaria.Conseguir recursoseconómicos en base a logros:El equipo de salud fue consiguiendo recursoseconómicos a medida que fue presentandoresultados concretos de los cambios en elmodelo de atención.Un día una de las colegas dijo valientemente“si en otros lugares se hace, nosotras tambiénpodemos”, y empezó a sentar a la señora en lamisma mesa de parto antigua tradicional, peroen vez de acostarla con la cama dispuesta paraeso, la sentó, le subió el respaldo, hizo que elmarido se pusiera por el lado de la señora yella se sentó y tuvo el parto. Ahora uno dice quequizás no es lo ideal, pero con los medios queteníamos partimos así (matrona).Aquí, ningún médico entregaba turnos. Entoncesa la segunda semana llamé a todos losresidentes y les expliqué que tendríamos unlibro de residencia, donde se iba a informartodo lo que habían realizado durante el turno:total partos normales, las cesáreas, y por quéfueron indicadas. Y todos los días recibo turno,desde entonces. En estas pequeñas reunionesse justifica técnicamente cada cosa que serealizó durante el turno (jefa servicio).Tú no vas a lograr nada del servicio si nopresentas cifras, estadísticas de lo que hashecho, y resultados… es fácil pedir pero nadiete va a dar nada si tú no logras demostrar loque realmente se está haciendo (jefa servicio).r Jefa de Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Félix Bulnes | jg

DIAGNÓSTICO“Estamos conscientes de que el cambio no significasolamente acompañamiento o instalar la posición verticaldurante el parto, sino que se trata de un cambio de actitud,de consentir a que la mujer elija la postura, uso o no deanestesia, caminar y moverse durante el trabajo de partoy por sobre todo valorar el silencio y anonimato del equipode salud y el derecho de cada mujer en trabajo de parto aexpresar su emocionalidad sin coartarla (…).Todavía no hay un grado de satisfacción usuaria masivo,vamos lentamente logrando que más mujeres tengan suparto como ellas eligen en relación a la posición, y libertadde movimientos y naturalidad. Pero, vamos avanzando.Este proceso nos ha hecho enfrentarnos a nuestros propiosmiedos y a reconciliarnos con nuestros propios procesosde gestación y nacimiento, que son dimensiones no siemprefáciles de aceptar. Como todo proceso, se requiere detiempo, voluntad y convicción de los beneficios que elcambio aporta a las usuarias, los recién nacidos y susfamilias, y al equipo de salud la satisfacción de ser partede un proyecto cuyo objetivo es tener una sociedad sanadonde el nacimiento ocurre sin violencia y el protagonismoes de la triada madre, padre e hijo-hija.”C. Hospital Félix Bulnes:Claves del procesoApoyo de jefatura del Serviciode Obstetricia y GinecologíaElaboración de diagnóstico ydiseño de metas a corto, mediano ylargo plazoOptimización de capacidades presentesen equipos de atención de saludCuestionamiento de intervenciones nojustificadas técnicamente (ej. cesáreas)Medición continua deavances, logros y metasCita extraída del documento “Historia del Servicio de Obstetricia y Ginecologíadel Hospital Clínico Félix Bulnes, Servicio de Salud Metropolitano Occidente”,Nieves Bravo, matrona coordinadora, marzo de 2009.{42} {43}

DIAGNÓSTICOIIIMATERIALCOMPLEMENTARIOAnálisis FODA para la atención de gestación-parto-nacimientoEl análisis FODA es una herramienta de análisis que se utilizaen procesos de planificación estratégica de organizaciones. Elresultado del análisis FODA es un diagnóstico bastante precisode la situación actual del entorno interno y externo de laorganización, que además permite tomar decisiones acertadasal trazar la trayectoria futura de la misma.FODA es una sigla que resume cuatro conceptos: fortalezas,oportunidades, debilidades y amenazas. Los criterios para ubicarlos datos en una de estas cuatro categorías son dos: si soninternos o externos a la organización, y si son favorables odesfavorables para la organización:INTERNOSFactores internos a laorganización, que éstapuede controlar omodificar.POSITIVOS | Factores favorablespara la organizaciónFORTALEZAS | Se refieren a lascapacidades y características internas de laorganización por las que se encuentra en unaposición privilegiada. Por ejemplo: recursos quese controlan, capacidades y habilidades que seposeen, actividades que se desarrollanpositivamente, etc.NEGATIVOS | Factores desfavorablespara la organizaciónDEBILIDADES | Son aquellascaracterísticas y capacidades internas de laorganización que provocan situacionesdesfavorables. Por ejemplo: recursos de losque se carece, habilidades que no se poseen,actividades que no se desarrollanadecuadamente, etc.EXTERNOSElementos externos a laorganización, que ésta nopuede controlar nimodificar directamente,pero sí aprovechar omanejar.OPORTUNIDADES | Son aquellosfactores externos a la organización que resultanfavorables, que se deben descubrir en el entornoen el que actúa la organización, y que permitenobtener ventajas. Por ejemplo: condicioneseconómicas favorables, cambios políticos ysociales, leyes por aprobarse, etc.AMENAZAS | Se refiere a situacionesque presenta el entorno externo a laorganización, que ésta no puede controlar peroque pueden afectarla de forma desfavorable.Por ejemplo: crisis económica, leyesdesfavorables, etc.Para realizar el análisis foda, es recomendable levantar informaciónde fuentes diversas. En el caso de una institución de salud, las fuentespueden ser las opiniones del personal de salud, de los usuarios, ademásde datos estadísticos y otra información de la que se disponga.También resulta útil priorizar los elementos que en cada categoría(fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas) puedan tener másimpacto en la institución, pues si se abarcan demasiados elementos,será más difícil realizar un análisis estratégico que apunte a medidasconcretas.Para ordenar y facilitar el trabajo, se pueden identificar dimensionesque ayuden a organizar el trabajo. Estas dimensiones serán diferentespara los factores internos (f,d) y externos (o,a). Por ejemplo, ciertasdimensiones internas a una institución de salud son: infraestructura,insumos, jefaturas, administración, canales de comunicación, personalde atención de salud (relaciones interpersonales, capacidades instaladas,etc.), relación entre personal de salud y usuarios, entre otras. Ciertasdimensiones externas pueden ser: contexto del país y del gobierno,redes de atención de salud, comunidad y usuarios (contemplados fuerade las instituciones), entre otras.A continuación se muestran algunos ejemplos de fortalezas,oportunidades, debilidades y amenazas detectadas en centros de saludy hospitales del país en la atención de gestación-parto-nacimiento,dejando espacios para que Uds. llenen algunas de las que detecten ensu lugar de trabajo, de acuerdo a su contexto particular de atención.{44}

FORTALEZASDEBILIDADESDimensiones (ejemplos)Fortalezas y su descripciónDimensiones (ejemplos)Debilidades y su descripciónInfraestructura,Insumos• Infraestructua adecuada, con espacios propicios para realizar educacióny box para atención integral de población usuaria.• Preparto tiene espacio para el acompañamiento de una persona significativapara la mujer.Infraestructura,Insumos• Box de atención compartido por distintos profesionales en la misma jornadalaboral.• Si bien hay espacio en el preparto para el acompañamiento de una personasignificativa para la mujer, sólo se permite si no hay muchas mujeres, lo quees resentido por las mujeres que no pueden estar acompañadas.Jefaturas,Administración yCanales deComunicación• Jefatura actual es proclive a la implementación del modelo personalizadoy a la participación comunitaria.• oirs: avances en la centralización y difusión de reclamos y sugerenciasde usuarios.Jefaturas,Administración yCanales deComunicación• Distribución de turnos del personal dificulta la atención personalizada.• Falta de canales de comunicación y coordinación adecuados.Personal deAtención de SaludRelación personalde salud conusuarios y usuarias• Mayoría de matronas han asistido a lo menos a una capacitación delmodelo personalizado.• Algunas matronas, matrones y técnicos paramédicos capacitados en usode medicinas complementarias.• Una matrona cursando diplomado de Parto Natural, Gestación yNacimiento Humanizado.• Padres y acompañantes se han incorporado al preparto y parto-nacimiento:personal de salud está cambiando de actitud desde considerarlos un“estorbo”, a considerarlos como apoyo necesario para las mujeres y para elmismo personal de salud.• En los controles de gestación se promueve la participación de las parejas.• Usuarias y usuarios reconocen que ha habido una mejoría en las relacionesy trato que reciben, que se refleja en felicitaciones en el libro de testimonios.Personal deAtención de SaludRelación personalde salud conusuarios y usuarias• Algunos profesionales mencionan falta de capacitación para implementarmodelo personalizado, y desconocimiento de evidencia científica que respaldeel modelo.• Médicos (obstetras y pediatras) no asisten a capacitaciones sobrepersonalización de la atención.• Descalificación de profesionales entre sí, lo cual a veces ocurre frente a laspersonas usuarias.• El personal de atención de salud de dos de los cuatro turnos no se muestradispuesto al cambio, declara tener muchas dudas sobre el modelopersonalizado.• Algunos malos tratos y descalificaciones de usuarias realizados por personalde atención de salud, reflejados en reclamos en oirs.• Si bien las personas usuarias reconocen que ha habido una mejoría en lasrelaciones y trato que reciben, consideran que la calidad de la atención dependedel profesional o turno que les “tocó”, lo cual es considerado injusto.Procedimientos/Indicadores Salud• Disminución intervenciones de rutina: posición litotómica de la mujer enpreparto, monitoreo fetal electrónico y vía venosa sólo se utilizan en casosque lo justifican.• Se realizan talleres de preparación al nacimiento y maternidad/paternidad.Procedimientos/Indicadores Salud• Alto porcentaje de cesáreas.• Si bien se han disminuido las intervenciones de rutina no recomendadas,hay dificultad para dejar de practicar algunas de ellas, como la episiotomíay la prohibición de ingesta de líquidos y alimentos en el preparto.Otra dimensión(para definir porUds.)Otra dimensión(para definir porUds.){45}

DIAGNÓSTICOOPORTUNIDADESDimensiones (ejemplos)Contexto País,Gobierno e Insts.Públicas y PrivadasRedes de Atenciónde SaludOportunidades y su descripción• Implementación del Sistema de Protección Integral a la InfanciaChile Crece Contigo.• Algunas instituciones de salud de la región y del país han implementadoexitosamente el modelo personalizado de atención de gestación-partonacimiento.• Disposición de algunas maternidades que han implementado el modelopersonalizado para recibir personas en pasantías y difundir sus resultados.Una vez que se tiene la lista de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas, sepuede proceder al análisis de la información para generar estrategias. Los pasosanalíticos para hacer el análisis completo pueden desglosarse en dos etapas:1) Análisis de los factores internos y externos por separado:-analizar las fortalezas y debilidades internas de la organizaciónrespondiendo ¿de qué manera las fortalezas permiten controlarlas debilidades?-analizar las oportunidades y amenazas respondiendo ¿de quémodo las oportunidades permiten minimizar las amenazas?2) Análisis cruzado entre los factores internos y externos, paragenerar estrategias: se trata del cruce entre los factores parabuscar el ajuste entre las capacidades internas y posibilidadesexternas, maximizando fortalezas y oportunidades, y minimizandodebilidades y amenazas.Se presentan a continuación algunos ejemplos de estrategias, mencionando de quéelementos se desprenden, y se deja espacio para que Uds. piensen en algunas estrategiasacordes a su contexto laboral:Comunidad, UsuariosOtra dimensión(para definir porUds.)AMENAZASDimensiones (ejemplos)Contexto País,Gobierno e Insts.Públicas y Privadas• Comunidad más participativa e informada que busca formas de involucrarsey cooperar con la atención de salud.Amenazas y su descripción• Crisis económica que impactará en los presupuestos asignados a lasinstituciones de salud.OPORTUNIDADESFORTALEZASEstrategia FO (maxi-maxi): cómo utilizar lasfortalezas para aprovechar las oportunidades• Potenciar importancia de la participaciónde la comunidad• F: Jefatura actual es proclive a la implementacióndel modelo personalizado• O: Comunidad más participativa e informada quebusca formas de involucrarse y cooperar con laatención de saludDEBILIDADESEstrategia DO (mini-maxi): cómo corregir debilidadessacando partido de oportunidades• Generar vínculos con instituciones desalud que ya han implementado el modelopara aprender de su experiencia• D: Falta de capacitación para implementar modelopersonalizado, y desconocimiento de evidenciacientífica que respalde el modelo• O: Algunas instituciones de salud de la región y delpaís han implementado exitosamente el modelopersonalizado de atención de gestación-partonacimientoRedes de Atenciónde SaludComunidad, UsuariosOtra dimensión(para definir porUds.)• Modelo personalizado implementado en diversos grados en distintasinstituciones de salud, lo que puede generar desconcierto y frustración cuandolos usuarios se vinculan con ellas.• Percepción de que una mejor atención de salud es aquella con mayor usode tecnología y más intervenciones, lo que genera dudas cuando se enfrentana un modelo de atención de parto-nacimiento con menos intervenciones.AMENAZASEstrategia FA (maxi-mini): cómo utilizar las fortalezaspara minimizar las amenazas• Utilizar recursos humanos internos de lainstitución para difundir modelopersonalizado generando instancias deaprendizaje entre profesionales de lainstitución• F: Algunas personas del equipo de salud tienenconocimientos y han atendido en el modelopersonalizado• A: Crisis económica que impactará en lospresupuestos asignados a la maternidad (menoresrecursos para capacitación)Estrategia DA (mini-mini): cómo minimizar lasdebilidades y amenazas• Difundir evidencia científica que respaldamodelo personalizado para beneficio tantode la población usuaria como de personalde atención de salud• A: Percepción de la comunidad de que una mejoratención de salud es aquella con mayor uso detecnología y más intervenciones• D: Falta de capacitación para implementar modelopersonalizado, desconocimiento de evidencia científicaque respalde el modelo; profesionales que no semuestran dispuestos al cambio{46}

Es importante considerar que el análisis foda responde a un momento particular;las condiciones externas e internas son dinámicas y cambian con el paso del tiempo,por lo cual es recomendable realizar análisis con cierta periodicidad.Para finalizar, se presenta una tabla resumen de los pasos para realizar el análisisfoda:FACTORES INTERNOSLista fortalezasLista debilidadesFACTORES EXTERNOS¿De qué manera las fortalezaspermiten controlar las debilidades?Lista oportunidadesLista amenazas¿De qué manera lasoportunidadespermiten minimizarlas amenazas?Estrategia FOCómo utilizar las fortalezas paraaprovechar las oportunidadesEstrategia FACómo utilizar las fortalezas paraminimizar las amenazasEstrategia DOCómo corregir debilidadessacando partido deoportunidadesEstrategia DACómo minimizar lasdebilidades y amenazasCapítulo Diagnóstico:Buscar en el CD el PDF «Diagnóstico.pdf»Guía PartoPersonalizadoTextos DiagnósticoDiagnóstico.pdf

APUNTES{48} {49}

APRENDIZAJEDIAGNOSTICOSENSIBILIZACIÓNEVIDENCIAINTERCULTURALIDADACOMPAÑAMSENSIBILIZACIÓNAPRENDIZAJEDIAGNÓSTICOACOMPAÑAMIENTOEVIDENCIAINTERCULTURADIAGNÓSTICOSENSIBILIZACIÓNEVIDENCIAINTENDIZAJEDIAGNÓSTICOACOMPAÑAMIENTOINCULTURALIDADACOMPAÑAMIENTOSENSIBILIEVIDENCIAINTERCULTURALIDADACOMPAÑAMII IAPRENDIZAJE¿Para implementar el modelo personalizado se necesita aprendertodo de nuevo?¿Cómo adquirir herramientas para implementar el cambio demodelo?LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL DE ARAUCOA. Hospital de Arauco: Proceso de implementaciónB. Hospital de Arauco: Prácticas destacadasIIIIILA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL DE CAÑETEA. Hospital de Cañete: Proceso de implementaciónB. Hospital de Cañete: Prácticas destacadasC. Hospitales de Cañete y Arauco: Claves de los procesosMATERIAL COMPLEMENTARIO–Sitios web recomendados–Bibliografía recomendada–Tabla de prácticas obstétricas recomendadas

IAPRENDIZAJEAPRENDIZAJEPara lograr una efectiva implementación delmodelo personalizado de atención, se requiereque el personal de salud esté sensibilizado ydispuesto a intentar el cambio (tema que sedesarrolla en el capítulo «Sensibilización»).Además, es importante que se adquieranelementos teóricos y prácticos para comprenderel modelo y poder implementarlo, lo quellamaremos «aprendizaje».En nuestro país, desde hace aproximadamenteuna década se están realizando encuentros,cursos, seminarios y congresos sobrepersonalización de la atención de gestaciónparto-nacimiento,que han generado granimpacto en los equipos de atención de salud.En el mismo período, se han realizado diversosencuentros en el extranjero, destacándoseencuentros en Brasil, a los que han asistidoprofesionales de nuestro país.Además de participar en cursos, hayprofesionales que han realizado pasantíasen instituciones en Chile y en el extranjerodonde ya se ha implementado el modelopersonalizado, como una forma de aprender através de la práctica misma de la atención.Las experiencias de implementación delmodelo de atención personalizado en nuestropaís muestran cómo la capacitación de losmiembros de los equipos de salud contribuyea implementar mejoras en la calidad deatención, disminuyendo las intervencionesinnecesarias, mejorando la percepciónusuaria y las condiciones de trabajo dentro delos equipos.k Curso «Humanización proceso de gestación, parto y nacimiento», ssmc | msr Matronas y cama multifuncional, Hospital de Talagante | ppr II Conferencia Internacional sobre Humanización del Parto y Nacimiento, Río de Janeiro. Noviembre de 2005 | ms{52} {53}

APRENDIZAJE¿Para implementar elmodelo personalizadose necesita aprendertodo de nuevo?Una resistencia presente en los equipos desalud para la implementación del modelopersonalizado es la percepción de que se tratade algo absolutamente nuevo y que requierevolver a aprender y a estudiar, y tener quededicar mucho tiempo a actualizarse encontenidos y herramientas para la atención.Es difícil imaginarse que uno vaa poder hacer todo eso, cuandolo viene haciendo tanto tiempode una forma, significa volver aestudiar, y ¿quién quiere darse esetrabajo? (matrona, VIII Región).Si yo fuera mueblista y me enseñarona hacer un mueble de determinadamanera y después me dicen que esemueble está malo, tengo que aprendertodo de nuevo, ¿no? (matrona, RegiónMetropolitana).Todas pasamos por la universidad y tenemostantos conocimientos, lo que pasa es que unoocupa ciertas cosas… En el equipo había ungrupo que había hecho talleres de manejo deldolor hace años, temas que desde la universidadtodas traemos, pero después el problema fueque por esta cosa de la mecánica y la rutina nolo ocupábamos, y si uno no lo ocupa se pierde.Entonces fue como empezar a recordar lo que yatraíamos, y entonces fue muy fácil(matrona, VIII Región).La respuesta a estas aprensiones es que no esnecesario aprender otra vez. Ocurre que elpersonal de salud, por haber sido formado enun modelo intervencionista de atención, puedetener ninguna o poca práctica en la atencióndel proceso de gestación-parto-nacimiento sinintervenciones, pero esto no significa que nocuenten con los conocimientos necesarios parabrindar este tipo de atención. En el modelopersonalizado, se trata de utilizar los mismosconocimientos y herramientas que los equiposde salud ya tienen, con un énfasis diferente:en lugar de centrarse en las intervencionescontinuas, se trata de acompañar y facilitar quela propia fisiología de la gestación y nacimientovaya actuando, respetando sus ritmos yapoyando sus procesos.n Partera mexicana enseñando técnicas indígenas, CongresoParto Ecológico, Río de Janeiro. Mayo de 2004 | msHabíamos perdido la capacidad de entender,de ponernos en el lugar de la madre, nosotrosestábamos con este modelo biomédico total...Yademás nosotros también nos fuimos capacitando.Y nos fuimos dando cuenta de que podíamoshacerlo de esta manera con lo que ya sabíamos(matrona, VIII Región).La preocupación por el tiempo que puededemorar la implementación del cambio demodelo es otro elemento mencionado por elpersonal de salud, que considera que puedetomar demasiado tiempo. Si se piensa en loque ha ocurrido en nuestro país, en una décadase ha pasado de la prohibición del ingreso depersonas significativas para la mujer duranteel parto, a un 71% de acompañamiento a nivelnacional en el 2008 (Fuente: minsal), y fuesólo en los últimos años que esta cifra aumentóconsiderablemente. Asimismo, hay experienciasde maternidades y centros de salud en nuestropaís, en los cuales el equipo de salud ha tenidola voluntad de cambio y lo ha implementado sindemora, derribando el mito de que los cambiosson lentos.Pero nuestros mejores alumnos, donde nos fuemejor, fue en Arauco, porque realmente ellas... ¡Lascolegas de Arauco empezaron de inmediato! Porejemplo terminamos las clases el día lunes o elmartes –por decirte algo– y la colega que estabaahí en la noche tenía turno, y dijo: «yo desde estemomento cambio mi forma de atender el parto».Porque también se dieron cuenta de lo que estabanhaciendo antes, que era importante cambiar, yfueron muy receptivas (matrona, VIII Región).{54} {55}

APRENDIZAJE¿Cómo adquirirherramientas paraimplementar elcambio de modelo?n Curso «Humanización proceso de gestación, parto y nacimiento», Servicio de Salud Metropolitano Central | msExisten ciertos contenidos y estrategias quese mencionan como importantes para lograrimplementar el modelo personalizado:• Evidencia científica actualizadasobre las ventajas del modelo personalizadode atención de gestación-parto-nacimiento(se desarrolla en profundidad en capítulode «evidencia»)Yo creo que lo testimonial es súper importante.Nosotros usábamos como testimonio unconsultorio que fue capaz de hacer el cambio y deatreverse, y entonces eso dice, bueno a algunosles llegará, si ellos fueron capaces, por qué yono. Entonces te va motivando también, y si el otroestá dispuesto además a apoyarte en ese cambio,es súper motivador también (matrona, RegiónMetropolitana).Hicieron una pasantía todas las colegas, tres díasen Villarrica cada una. Después de eso súper, súperbien, se convencieron totalmente. He escuchadocomentar que no se convencieron hasta ver enVillarrica un caso (matrona, VIII Región).• Herramientas concretas paraimplementar los modelos deatención personalizadosen diferentes temas, los cuales son muydiversos y cubren todo el proceso de atención.Cada equipo debe realizar un diagnóstico paralevantar aquellas áreas prioritarias en querequieren ser capacitados.• Conocer experiencias deatención personalizada,en especial que estén siendo implementadas ennuestro país, pues aparecen como iniciativascercanas y posibles de ser replicadas.• Realizar pasantías eninstituciones que ya hayanimplementado el modelopersonalizado.Las pasantías se mencionan como experienciasespecialmente enriquecedoras, puespermiten vivenciar en la práctica los procesosy resultados inherentes a una atenciónpersonalizada de la gestación y el nacimiento.• Establecer redes con equiposque atienden en el modelopersonalizado.Los equipos de salud muchas veces se sientensolos en el proceso de cambio, y la posibilidadde establecer redes de contacto con otrasexperiencias aparece como una excelenteestrategia de aprendizaje.La técnica que me gusta mucho usar a nivelinstitucional es vía imitación: mire lo que hizo elhospital de Iquique, mire lo que está haciendoel hospital de Villarrica. Bueno, todos lo puedenhacer. Y eso funciona. Porque en Villarrica, o enArauco, tienen las mismas limitaciones, los mismosproblemas que tenemos todos (neonatólogo,Región Metropolitana).Establecer redes, porque de repente uno se enterapor alguna razón de que se está haciendo esto,pero la idea sería establecer redes, de tal maneraque nos apoyáramos, que nos ayudáramos, deque si alguno sabe algo lo comunique al otro. Yque supiéramos donde más están pasando cosas(matrona, VIII Región).{56} {57}

APRENDIZAJEIILA EXPERIENCIA DELHOSPITAL DE ARAUCOLa experiencia de la maternidad del Hospital de Arauco es muy interesante, puesse trata de un equipo que implementó el modelo personalizado de atención demanera muy rápida. Si bien muchos de los cambios fueron graduales, algunos deellos se instalaron en pocos meses.En este caso, tras la participación de las directivas del Hospital y de dos matronasen un curso sobre parto personalizado en la región, se comenzaron a implementarcambios de inmediato, y dentro del primer año ya se atendían más de la mitadde los casos en el nuevo modelo. Se trata de un ejemplo que demuestra que no serequiere necesariamente de mucho tiempo ni de grandes transformaciones en lainfraestructura para implementar el cambio, sino de la convicción y voluntad deun equipo de atención de salud.AraucoInstitución:Hospital San Vicente de Arauco. Servicio de Salud Arauco. Hospital de bajacomplejidad.Nombre Experiencia: Personalización del proceso reproductivo en el Hospital de Arauco.Nº total nacimientos al año2006: 932007: 892008: 84*Cesáreas sólo de urgencia; partos de riesgo se derivan a los Hospitales deCuranilahue, de Coronel y al Hospital Regional (Concepción).Parto personalizado: este equipo entiende por parto personalizado una atención sin enema ni rasurado (sólo recortede vello en algunos casos), posibilidad de acompañamiento en preparto y parto, ingesta de líquidos y alimentos blandosen trabajo de parto, alternativa de atención en cama en posición libre (no mesa ginecológica), uso de métodos nofarmacológicos de alivio del dolor (masajes, ejercicios respiratorios, movimientos pélvicos, balón kinésico), uso de óxidonitroso cuando la usuaria lo desea, sin uso de vía venosa ni ocitocina, sin episiotomía, RAM en algunos casos (sólo conmás de 6 cms. de dilatación), en el expulsivo se espera la rotación y salida espontánea del bebé. Contacto precoz piel apiel inmediato, por dos horas, tras las cuales se realiza la atención al recién nacido. Parto es atendido por una matrona yasistido por una técnico paramédico. El médico está presente en el expulsivo (cuando es posible), sólo como observador,y después de dos horas realiza el primer examen físico al recién nacido.Partos con alguna intervención: para este equipo de atención, se trata de partos en los que se decide realizar algunaintervención, en algunos casos mínima, como vía venosa por la necesidad de administrar algún medicamento. Estospartos en un principio eran atendidos en mesa ginecológica, sin embargo ahora sólo se atiende en cama.{58}

A. Hospital de Arauco: Proceso de implementaciónEn el Hospital de Arauco el cambio de modelo de atención ocurrió en sólo un año, en el cualse pasó de una atención tradicional del parto (intervencionista) a una más respetuosa conla fisiología y necesidades de la mujer, el niño o niña que está naciendo y su familia.204 144106938984Total Nacimientos por año% partos atendidos conmodelo personalizado:0%63%83%86%81%94%94%Parto personalizado: 13112092758481Partos con alguna intervención: 5720111743*Cesáreas: 164 (Urgencias)3 (Urgencias)1 (Urgencia)1 (Urgencia)090s 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Curso de capacitación en parto humanizadoque motiva a hacer cambios en la atenciónSe aplica encuesta de satisfacción usuaria quearroja buenos resultados de la experienciaEl equipo va consolidando las prácticasy continúa perfeccionándoseMatronas realizan pasantías prácticas en maternidad quetrabaja con el modelo personalizado de atenciónIncorporación del acompañamiento depareja de la mujer durante la fase expulsivadel parto.Reducción de algunos procedimientos derutina como enema y rasurado.Parte del equipo de la maternidad, incluidasmatronas y el Director del Hospital, asisteen enero a un curso de capacitación en LosÁlamos organizado por el Servicio de SaludArauco, sobre atención humanizada degestación-parto-nacimiento.Inmediatamente tras la capacitación, elDirector da su aprobación para laincorporación del modelo integral en lamaternidad.El mismo día que regresa al Hospital deArauco, una matrona comienzan a atenderpartos con menos intervenciones y a difundirel modelo personalizado en todo el equipode atención. Las primeras medidas fueronla eliminación del uso de vía venosa derutina, y la atención del parto en cama enposición libre.Dos de las cuatro matronas atienden en elmodelo personalizado.Un grupo de internas de la carrera deObstetricia de la U. de Concepción aplicauna encuesta a usuarias con el fin de evaluarsus experiencias respecto a la atención.Metodología: selección 30 mujeres que antes hubieran tenidoun «parto tradicional» y ahora hubieran experienciado elparto natural (de un total de 129 mujeres atendidas). Encuestade 30 preguntas cerradas aplicada en visita domiciliaria.Algunos resultados: 63% manifiesta que fue mejor este partoque el anterior. 57% no lo percibe como riesgoso mientrasque un 30% sí. Un 46,7% repetirían la experiencia y un 30%tal vez. Un 67,7% consideró adecuado el tiempo quepermaneció con su bebé en apego. Un 97% califica de buenoel trato del personal y un 70% califica la atención del personalcon nota 7,0. Las usuarias también destacan que la atenciónrefuerza los lazos afectivos familiares.Se consiguen donaciones para acondicionarun espacio de espera para los familiares delas mujeres con dos sillones y una mesita. Elequipo realiza una rifa con el objeto deconseguir recursos para comprar cortinasque permitan separar ambientes entre lascamas de preparto-parto y así generar mayorintimidad para el acompañamiento. Tambiénse pinta la maternidad de colores pastel y secompra una radio.Se van asentando las nuevas prácticas:manejo del dolor con técnicas nofarmacológicas, posición libre para el trabajode parto y parto, apego inmediato y fomentoa la lactancia; presencia del padre u otroacompañante; entre otras.El equipo de atención sigue perfeccionándose,asistiendo a diversas capacitacionesen la región.Trabajo «Experiencia de PartoNatural en usuarias del Hospital deSan Vicente de Arauco» realizadopara el Departamento de Obstetriciay Puericultura de la Universidad deConcepción. Autoras: Karina SanMartín Caro, Andrea Vera Valenzuelay Gloria Venegas Monares. Docenteguía: Sra. Eva Villalobos.Este año el % de parto personalizado experimenta una bajapor diversas razones: las dos matronas gestoras estuvieroncon licencia durante varios meses, y hubo reemplazos depersonal no capacitado en el modelo. Además, aumentó elnumero de derivaciones a hospitales de mayor complejidad,por lo que el número total de partos disminuyó.Sistematización experiencia, que muestraresultados positivos: disminución de fisurasy desgarros; bajo costo de las atenciones;buenos resultados en apgar; alta presenciadel padre u otro acompañante.El equipo gestor de la experiencia está completo, por lo quese sigue instalando el modelo y sensibilizando a las personasresistentes y capacitando a las personas nuevas, y tambiénal personal de atención primaria.Entre los meses de mayo y agosto las cuatromatronas de turno realizan pasantías de unasemana (en momentos diferidos) en elHospital de Villarrica.En diciembre se realiza la Primera Jornadade Obstetricia y Ginecología del Hospital deArauco, con énfasis en temas de lapersonalización de la atención de lagestación-parto-nacimiento. Se presentanlas experiencias de parto personalizado delos Hospitales de Arauco y de Cañete.Entre octubre y noviembre se realiza en elHospital un curso de actualización enprocedimientos ginecobstétricos paratécnicos paramédicos, donde también sedesarrollan contenidos relacionados con elparto personalizado.(*) Uno de los partos con intervención fue con episiode urgencia debido a un expulsivo prolongado: se utilsuero y se atendió en mesa ginecológica | En los otrpartos se utilizó suero y oxitocina tras un trabajo de pprolongado; en estos casos las mujeres estuvieron coacompañante significativo.La maternidad se incorpora al “Chile CContigo” obteniendo recursos paraacondicionar una sala de parto integraluna tina para el trabajo de parto y unabanqueta para el parto. El diseño de esimplementos se basa en los elementosinstalados en Cañete, incorporando algmejoras sugeridas por el equipo de atende dicho hospital: la tina se construyeforma ovalada en lugar de circular, y labanqueta de parto se hace más ancha qde Cañete.El total de matronas (cuatro) atienden partopersonalizado.{59}

APRENDIZAJEB. Hospital de Arauco:Prácticas destacadasYo creo que fue bien fluido, a lo mejor al principiofue solamente una matrona la que lo hacía, yempezó a mostrarle a los demás que los pacientesquedaban perfecto y las guaguas también, y luegoa lo mejor la mitad de las matronas empezarona atender sus partos aquí en la cama, sinepisiotomía, y como ya empezaron a ver que lacosa le iba funcionando a ella, los demás se fueronenganchando (técnico paramédico).n Entrada Hospital de Arauco | msPasillo que conecta salas de maternidad con sector de preparto y parto r | msn Sala de preparto y parto | msFutura sala de atención integral del parto r | msComienzo de la experiencia en formainmediata tras una capacitaciónen el modelo personalizado:En este caso, una matrona –con el apoyo del Director delHospital– comienza a implementar algunos cambios deinmediato y a socializar a todo el equipo en el modelo.Yo incluso después de ese curso me quedaba un turno, teníapacientes en la noche, yo llegué acá, y si bien muchas cosas sonpaulatinas y toman su tiempo, hay cosas que las fuimos haciendoahí mismo… Lo que fue así de golpe fue llegar en ese turnode noche y decir: «no, no prepare suero, desde hoy día no va ahaber de rutina un suero cuando la paciente inicie su trabajo departo». Empezamos también con el parto vertical, y bueno fuimosinvolucrando al grupo. Y partimos así, con dificultades, en la partetécnica igual, habían doctores que... costaba también porque eldirector que había ido quedó re-entusiasmado, pero el resto delos médicos decían: «qué pasa en una emergencia, si necesita laintravenosa», pero igual no más, así partimos (matrona).{60}

Uso de infraestructura existentede forma flexible:El punto de partida de la experiencia consistióen readecuar las prácticas a los recursosdisponibles, sin permitir que la infraestructurainadecuada fuera un obstáculo para el cambio.Paulatinamente y en forma creativa el equipofue consiguiendo recursos para comprar nuevosimplementos, y tras cinco años consiguiórecursos para cambios más importantes como lahabilitación de una sala integral de atención.Al no contar con elementos especiales paraatender el parto vertical, se utilizaron las camasde preparto para dicho fin: sobre la sábanade la cama se coloca otro hule (además delque protege al colchón) y una sabanilla. Si lamujer está en posición sentada o de lado, enel momento del expulsivo se coloca el campoestéril y una chata bajo el mismo para recibir laplacenta y los fluidos. Si la mujer está en otraposición (por ejemplo, cuclillas), la chata secoloca en el alumbramiento, cuando la mujerse ha acomodado de cúbito dorsal. Luego serealiza la revisión y asepsia de genitales, traslo cual se retira la chata y el hule, quedando lamujer con ropa de cama limpia y seca por lassiguientes dos horas de puerperio inmediato ycontacto precoz piel a piel con su bebé. En estasdos horas permanece acompañada por su(s)familiar(es), sólo interrumpida para controlesde puerperio.Nosotros no contábamos con el pisito, digamos,no contábamos con la parte tecnológica quetienen para atender el parto vertical en Europao en Chile en algunos lugares donde lo hanpodido hacer, pero dijimos, bueno, pero sípodemos usar la misma cama que tenemos depie. Era incómodo quizás del punto de vistanuestro, pero si nosotros teníamos las ganas,por qué no hacerlo (matrona).Difusión del ahorro económico queimplica el modelo personalizado:Además de la sistematización de los indicadoresbiomédicos del modelo, que mostraron que lasprácticas incorporadas no implicaban nuevosriesgos, se midió el impacto económico quesignificaba dicho cambio, demostrándoseque reduce considerablemente los costos deatención.El 2004 en Concepción hubo una presentación,hubo un curso, y nosotros presentamos nuestraexperiencia del año, y se presentó por una partela experiencia, mostrando el parto natural queles decimos nosotros, y mostramos episiotomía yfisuras de los niños para que vieran que no habíadiferencia, y mostramos que no importa la paridadni cuantas hijos tuviera la señora; pero ademásmostramos el costo, el ahorro que había tenidoel hospital, comparando el año anterior, la mismafecha y todo… no es sólo que dejamos de hacerepisiotomías y las mujeres no se rajaban, sino quea la vez era menos caro… Entonces hay variascosas que era ahorro, imagínate, si lo presentasa la gente como que estamos ahorrando, la genteestá feliz (matrona).{61}

APRENDIZAJEIILA EXPERIENCIA DELHOSPITAL DE CAÑETEEn el Hospital de Cañete, los procesos de aprendizaje delpersonal de salud a través de cursos, seminarios y pasantíasen otros hospitales del país y del extranjero fueron clave parala implementación del modelo personalizado de atención degestación-parto-nacimiento.Se trata de una experiencia muy interesante en la cual unamatrona fue la gestora del cambio de enfoque en la maternidad:tras realizar una pasantía en España, diseñó un plan piloto paraimplementar el modelo personalizado en Cañete. Junto a otraspersonas, tuvo la sensibilidad de entender que el cambio sóloera posible si se integraba a todo el personal de atención en unproceso de aprendizaje similar al que ella personalmente vivió.Cañeten Entrada Hospital de Cañete | msPasillo que conduce a maternidad r | msInstitución:Hospital Ricardo Figueroa González, Cañete. Servicio de Salud Arauco.Hospital de baja complejidad.Nombre Experiencia: Personalización del proceso reproductivo.Nº total nacimientos al año2006: 3062007: 2902008: 135 (enero a junio)*Cesáreas sólo de urgencia; partos de riesgo se derivan a los Hospitales deCuranilahue, de Coronel y al Hospital Regional (Concepción).{62} {63}

APRENDIZAJE123A. Hospital de Cañete:Proceso de implementaciónPrimeros pasos:A fines de la década de los noventa se comienza a incorporar el acompañamientode la mujer durante la fase expulsiva del parto. Se reducen algunosprocedimientos de rutina como el enema y rasurado de vello púbico.Participación de la matrona gestora de laexperiencia en cursos y pasantías:En el 2004, la matrona gestora de la experiencia asiste a la "Primera JornadaInternacional, Humanización del Parto y Nacimiento", realizada en la Universidadde Concepción. Ahí conoce al Dr. Enrique Lebrero, director de la Clínica Acuario,(España), donde se atiende parto personalizado. La matrona se contacta con Dr.Lebrero para realizar una pasantía en su clínica, a la que asiste al año siguiente.El Servicio de Salud, en conocimiento de esta actividad, le pide que a su regresogenere una estrategia para implementar el parto personalizado en el Hospitalde Cañete.Durante el mismo período, otros miembros del equipo de la maternidadtambién asisten a cursos y talleres sobre atención personalizada del nacimientoen la VIII Región.Difusión de proyecto de implementación:A su regreso a Chile, la matrona presenta la experiencia de España y unproyecto piloto para implementar en la maternidad del Hospital de Cañetellamado "Personalización del Proceso Reproductivo" en diversas jornadas detrabajo con equipos de maternidades de la región. El proyecto busca lograr laimplementación de la humanización del parto en el hospital de Cañete, promoverla satisfacción usuaria de la madre, mejorar el apego del recién nacido y fomentarla incorporación de la familia en el proceso del parto.Al comienzo del proceso hay resistencia de parte del personal de salud delHospital de Cañete, que considera que no cuenta con las herramientas necesariaspara el cambio de modelo. Para derribar estas resistencias, todas las matronasrealizan pasantías en el Hospital de Villarrica gracias al apoyo económico delServicio de Salud Arauco, lugar que ya había implementado el nuevo modelode atención. Tras las pasantías, se logra que el equipo del Hospital de Cañetecomprenda la importancia de implementar el modelo personalizado, y cuente conlas herramientas empíricas para hacerlo.456Acondicionamiento de sala integral de atenciónde parto:Durante el año 2007, dentro de la maternidad se habilita un lugar especial yprivado que cuenta con una pieza de preparto con dos camas, y una sala departo. El equipo de salud gestiona donaciones para acondicionar estos espacios:se instalan cortinas para evitar que entre mucha luz y mantener un ambienteacogedor e íntimo, y se pintan los muros de color amarillo pálido. Se repara elpiso y cubre con flexit imitación madera, que es acogedor y fácil de limpiar. Lasala de parto se acomoda para realizar apoyo no farmacológico al trabajo departo, y atender partos en posición vertical: se manda a hacer una cama de partode madera, en base al modelo de la Clínica Acuario; una silla para parto verticaly una tina, ambas de fibra de vidrio. La tina se utiliza para relajación durante eltrabajo de parto (no se atienden partos en agua). También se cuenta con la opciónde parto en silla ginecológica en caso de ser necesario. En la habitación tambiénestá la cuna de atención para el recién nacido, y hay una estufa eléctrica paramantener el calor.Plan piloto:Entre enero y abril de 2007 se realiza el plan piloto. El proceso de parto se atiendeen un ambiente acogedor, temperado, privado, en silencio y con luz tenue. Sepromueve el acompañamiento de la mujer, y es ella quien escoge la posición parael parto. Además se restringe la realización de la episiotomía, se corta el cordónuna vez que deja de latir y se favorece el contacto piel a piel del recién nacido consu madre.En cuanto al manejo del dolor, se utilizan estrategias como la deambulación,la masoterapia, el uso del balón kinésico, la tina con agua tibia y la contenciónemocional por parte del equipo de salud.El total de partos analizados en el proyecto piloto fue de 90 casos, de los cuales45 se atendieron en posición vertical y 45 en posición horizontal. Se practicaron5 episiotomías en los partos verticales, mientras que en los horizontales sepracticaron 19. El promedio de duración del trabajo de parto fue menor en lospartos verticales: 150,6 minutos en promedio para partos verticales, y 302,7para partos horizontales. Asimismo, el tiempo de duración del expulsivo fue de13,9 minutos en promedio para partos verticales, y de 21,06 minutos para partoshorizontales.Instalación paulatina del modelo:Tras el plan piloto, las prácticas del modelo personalizado se van consolidandopaulatinamente en el equipo de atención de la maternidad. Se constata queal privilegiar el parto vertical no es necesario realizar episiotomías, que si haydesgarros son de menor grado que las que se producen al atender en mesaginecológica, y que el periodo expulsivo es menor en un parto vertical. Además, lasatisfacción usuaria mejora considerablemente.{64} {65}

APRENDIZAJEB. Hospital de Cañete:Prácticas destacadasProceso de sensibilización a todoel equipo de atención del Hospital:Antes de implementar el cambio de modelo, lamatrona impulsora de la experiencia, con apoyode Servicio de Salud, generó un programa desensibilización que integró no sólo al Hospitalde Cañete, sino también a otras instituciones desalud de la región. La participación en dichasjornadas de las jefaturas de los Hopitales yde personas del Servicio de Salud Arauco fueclave, pues mostró que se trataba de un temade relevancia.Había un programa de sensibilización, en todoslos lugares. Recorrimos todos los hospitalesdonde ella hizo presentaciones, le hicieronpreguntas, y ella está muy entusiasmada, muycomprometida, así que eso fue muy bueno.Ya viendo a alguien que está trabajando enel tema, que es de aquí, que fue, que les trajopruebas de lo bueno que es, fue un refuerzobien importante (profesional SS Arauco).Hicieron una pasantía todas las colegas, tresdías en Villarrica cada una. Después de esosúper, súper bien, se convencieron totalmente;he escuchado comentar entre ellas: «yo nome convencí hasta ver en Villarrica un caso»(matrona, Hospital de Cañete).Pasantías de matronasen un hospital que ya habíaimplementado el modelopersonalizado:Estas pasantías derribaron las resistenciasexistentes en las matronas, y las convencieronde la importancia del cambio.Un elemento clave fue que en el Hospital deVillarrica, donde se realizaron las pasantías,un médico obstetra era el encargado y líderde la experiencia, lo que otorgó mayorcredibilidad al modelo.Una de las cosas que le dio credibilidad aesa experiencia fue que en Villarrica es unmédico el encargado, y no una matrona, y esole da como más peso. Además no es alguien«de la casa», se trata de otro lugar entonces lacosa va tomando más peso todavía (matrona,Hospital de Cañete).La idea es que se sientan como en una alcobaen su casa, tranquilos, relajados, si quierenmeterse al agüita, entra al agua, si se quieresalir se sale del agua, con una idea de daral usuario a elegir lo que quiera (matrona,Hospital de Cañete).Acondicionamiento de salaintegral de atención:El equipo gestor de la experiencia consideróque era esencial contar con un espacioadecuado para acoger a la mujer gestante ysu acompañante, y hacerlos sentir cómodos.Se hicieron muchos esfuerzos en conseguirrecursos para acondicionar la sala de parto,que resultaron en un espacio muy íntimo yacogedor.He visto cómo las pacientes llegan espontáneamente yme dicen: «qué buena la atención del Hospital de Cañete;qué bien me atendieron y hay una sillita para atender elparto, y la sala nueva es espectacular, y ahora dejaronque entrara mi esposo, mi mamá». Les llama harto laatención, la sala, que se sienten mejor, lo sienten comoun lugar que las ayuda a tener sus guaguas(matrona consultorio rural, VIII Región).{66} {67}

APRENDIZAJEj Sala de preparto | msr Sala integral de atención de parto | msg Atención de nacimiento en Hospital de Cañete | ms{68} {69}

APRENDIZAJEC. Hospitalesde Arauco y Cañete:Claves de los procesosApoyo de las Direcciones de los Hospitalesy del Servicio de SaludSensibilización de todo el personalde la maternidadAutogestión de recursos pararealizar mejoras en infraestructura yequipamiento de la maternidadEtapas de adquisición gradual decompetencias y herramientas paraimplementar el modelo personalizadode atención: sensibilización,capacitación, pasantíasÉnfasis en el cambio de prácticas,utilizando la infraestructura existente y sinnecesidad de grandes reformas al espacioni uso de muchos recursos (Arauco){70} {71}

APRENDIZAJEIIIMATERIALCOMPLEMENTARIOSitios web recomendadosLos siguientes sitios web correspondena organizaciones y ong que centralizaninformación actualizada sobre el partopersonalizado. Entre otras cosas, estos sitiosinforman sobre cursos, congresos y actividadesde diverso tipo vinculadas con el tema, ycontienen vínculos a otros sitios de interés y abibliografía especializada.Red Chilena por la Humanización del Parto yNacimiento:www.nuestroparto.clRed Latinoamericana y del Caribe para laHumanización del Parto y Nacimiento:www.relacahupan.orgFundación Creavida, Argentina:www.fundacioncreavida.org.arAsociación Dando a Luz, Argentina:www.dandoaluz.netRed Brasilera por la Humanización del Nacimiento:www.rehuna.org.brMidwifery Today:www.midwiferytoday.comEditorial Ob Stare:www.obstare.comWeb de Asociación española con información parala humanización del parto:www.elpartoesnuestro.esBibliografía recomendadaSe recomienda leer el trabajo de laantropóloga norteamericana Robbie Davis-Floyd, especializada en el estudio culturalde sistemas de nacimiento. Su tesis deantropología (El nacimiento como rito depasaje norteamericano) se convirtió en un libromuy importante para discutir la hegemoníadel modelo intervencionista de atención delnacimiento.Los siguientes artículos se encuentrantraducidos al español en su página web:www.davis-floyd.com– «Los Rituales del Parto HospitalarioAmericano» (The Rituals of AmericanHospital Birth). En, Conformity and Conflict:Readings in Cultural Anthropology, 8ª ed.,David McCurdy (ed.), HarperCollins, NuevaYork, 1994, pp. 323-340.– «El Aprendizaje de la Obstetricia como Ritode Paso» (Obstetric Training as a Rite ofPassage). En, Obstetrics in the United States:Woman, Physician, and Society, RobertHahn (ed.), número especial del MedicalAnthropology Quarterly, vol. 1, Nº 3, 1987, pp.288-318.– «El Modelo Tecnocrático del Parto» (TheTechnocratic Modelo of Birth). En, FeministTheory in the Study of Folklore, Susan TowerHollis, Linda Pershing y M. Jane Young(eds.), University of Illinois Press, 1993, pp.297-326.Tabla de prácticas obstétricasrecomendadasAl final de esta guía, junto con el CD, seencuentra un poster desplegable que contiene(por uno de sus lados) una tabla de prácticasobstétricas recomendadas. Se trata deuna tabla en la cual se presentan algunosprocedimientos que se siguen practicando pesea que no existe evidencia que los respalde,y se muestra la evidencia actualizada y lasrecomendaciones frente a cada uno de ellos.Si bien la evidencia científica que apoya elmodelo personalizado de atención es un temaque se discute en profundidad en el capítulode «evidencia», se considera importanteincluir este tipo de material en los procesosde aprendizaje, para instalar la noción de quese trata de un modelo que cuenta con toda laevidencia científica a su favor.Dinámicas para trabajo grupalDentro del CD que se encuentra al final dela guía, en el capítulo de «Aprendizaje»,se encuentra un archivo Word llamado«Dinámicas para trabajo grupal», dondese presentan algunas dinámicas grupalesque pueden ser útiles en la realizaciónde reuniones, talleres de trabajo, y/ocapacitaciones. Se trata de dinámicasque apuntan a generar confianza y unambiente de respeto para posibilitar eltrabajo de contenidos relacionados con lapersonalización de la atención de la gestaciónparto-nacimiento.Las dinámicas son un aportede la matrona y psicóloga Marcia Riveros.Capítulo Aprendizaje:Buscar en el CD el PDF «Aprendizaje.pdf»Guía PartoPersonalizadoTextos AprendizajeAprendizaje.pdf{72} {73}

APUNTES{74} {75}

APRENDIZAJEDIAGNOSTICOSENSIBILIZACIÓNEVIDENCIAINTERCULTURALIDADACOMPAÑAMSENSIBILIZACIÓNAPRENDIZAJEDIAGNÓSTICOACOMPAÑAMIENTOEVIDENCIAINTERCULTURADIAGNÓSTICOSENSIBILIZACIÓNEVIDENCIAINTENDIZAJEDIAGNÓSTICOACOMPAÑAMIENTOINCULTURALIDADACOMPAÑAMIENTOSENSIBILIII IEVIDENCIA¿Qué plantea la evidencia científica acerca de la atención de gestación-parto-nacimiento?¿Qué implica utilizar la evidencia en la atención de la gestación-parto-nacimiento?LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL DE VILLARRICAA. Hospital de Villarrica: Proceso de implementación1. Eliminación de prácticas no justificadas2. Capacitación y sensibilización del personal de salud3. Construcción del primer implemento para el parto vertical4. El equipo se va sumando a la experiencia5. Se celebra un año de parto vertical difundiendo los resultados6. Mejoramiento de la infraestructura7. Sistematización y difusión de la experienciaB. Hospital de Villarrica: Prácticas destacadasIIIC. Hospital de Villarrica: Claves del procesoMATERIAL COMPLEMENTARIO–Dónde encontrar evidencia–Bibliografía recomendada–Autores recomendados–Recomendaciones de la OMS sobre el Nacimiento, Declaración de Fortaleza 1985–Cuidados en el Parto Normal: una Guía Práctica, OMS 1996

IEVIDENCIAEVIDENCIALa implementación de cambios en los modelosde atención de salud debe basarse en evidenciacientífica que los avale. Esto es lo que se conocecomo Medicina Basada en la Evidencia (mbe),que se refiere a la utilización consciente yexplícita de la mejor información científicadisponible para tomar decisiones relacionadascon el cuidado de la salud de las personas. Supráctica requiere de una búsqueda sistemáticade bibliografía médica referida al tema deinterés, de una apreciación crítica de laevidencia disponible y de la interpretación deesa información y su aplicación en la atenciónde salud, evaluando los resultados obtenidos.En lo que respecta a la atención de lagestación-parto-nacimiento, la biomedicinaprivilegió en gran parte del siglo xx un modelointervencionista que hoy ya no cuenta conevidencia que lo respalde. Las organizacionesinternacionales de salud plantean, desde haceya dos décadas, que es necesario cambiar elmodelo intervencionista por uno que respete lafisiología del nacimiento y sólo intervenga enlos casos justificados.Las experiencias de atención de gestaciónparto-nacimientoestudiadas en el país nosdemuestran que es de gran importanciaincorporar la evidencia científica disponiblecomo fundamento de los cambios, ya quepermite involucrar a los equipos de saludcompletos, incluso a las personas másresistentes, en transformaciones cuyaefectividad y beneficios están avalados por lacomunidad científica.k Libro de parto | jgr Libro de parto, Hospital de Villarrica: tipos de parto eutócico | jgr Libro de parto, Hospital de Villarrica: medidas no farmacológicas de alivio del dolor | jg{78} {79}

EVIDENCIA¿Qué plantea la evidencia científica acerca de laatención de gestación-parto-nacimiento?Otro obstáculo para el cambio de modelo,ha sido la idea de que un modelo menosintervencionista significa un «retroceso» enla atención de la gestación y el parto. En uncontexto en el cual la biomedicina avanza dela mano del desarrollo y uso de sofisticadatecnología, y donde además el personal desalud ha sido formado en un modelo deintervención constante, muchas veces resultadifícil comprender que ahora se promuevalo contrario. En este sentido, el modelopersonalizado ha sido leído por algunaspersonas como una vuelta atrás.Algunas personas se están confundiendo, no quedaclaro, ¿en el fondo se está volviendo hacia atrás?Pareciera que estuviéramos volviendo hacia atrásen el parto humanizado; no poner esto, no poneresto otro (obstetra, Región Metropolitana).A ver, por lo general la mitad de las colegas queno enganchan es porque ellos quieren tecnología,tecnología, tecnología. El otro día una colega enuna reunión, dijo, por ejemplo «yo me opongo avolver atrás» (obstetra, Región Metropolitana).Hace más de dos décadas (1985) que la omsdivulgó las Recomendaciones para la ApropiadaTecnología del Nacimiento donde se señalabanaquellos procedimientos que eran beneficiosos,perjudiciales o que no tenían mayor incidenciaen el proceso (estas recomendacionescompletas se presentan al final de estecapítulo, en «material complementario»).Desde entonces, la evidencia generada siguerespaldando la implementación de modelos deatención menos intervencionistas, sin embargo,la apropiación y puesta en práctica de lasrecomendaciones emanadas de la evidencia hasido lenta.En este sentido, uno de los obstáculos para laimplementación del modelo personalizado estádado, muchas veces, por el desconocimientode la evidencia actualizada, lo queconsecuentemente hace dudar de las nuevasprácticas utilizadas y de su efectividad.En las resistencias te dicen que no hayliteratura, que no hay evidencias científicasmulti-céntricas, estudios con alta significaciónestadística que digan que eso es bueno y queestá asociado a buenos resultados en salud(matrona, Región Metropolitana).Hay factores que amenazan, por ejemplo, existetodo un grupo que está con la medicina basadaen evidencia que dicen que esto nadie lo hademostrado, que para qué vamos a cambiar si loestamos haciendo tan bien, si hemos disminuidola mortalidad materna, la mortalidad perinatal…(matrona, Región Metropolitana).En algunos casos, esta percepción escompartida por las usuarias, quienestambién han sido socializadas en el modelointervencionista de atención, y consideranque una atención segura es aquella que utilizatecnología y realiza constantes intervenciones.Y por otro lado, hay algunas personas queencuentran que esto es así como volver a sercomo cavernícolas, más o menos. Y lo curiosoes que hemos encontrado algunas mamás quetambién dudan, sobre todo si son multíparas queya han tenido la otra experiencia; no les quedaclaro por qué ahora se nos ocurre que es deotra forma y no se convencen de que sea mejor(matrona, Región Metropolitana).Para ir instalando el modelo personalizado deatención tanto entre personal de salud comoentre personas usuarias, es importante insistiren que la evidencia es clara y contundente enplantear la necesidad de implementar modelosmenos intervencionista y más respetuosos conla fisiología de la gestación y el nacimiento,donde los protagonistas sean la gestante, elniño o niña que está naciendo, y su familia.En este sentido, el modelo personalizadoimplica estar «en la punta» de la evidencia yde la ciencia; y en ningún caso significa un«retroceso».Cuando empecé a estudiar sobre esto,revisé mucha, mucha literatura. Y lo quemás me llamó la atención fue que todoslos procedimientos invasivos que nosotroshacíamos no tenían ninguna validezcientífica… Si uno se dedica a estudiar, nohay forma de no convencerse que lo quehacíamos hay que cambiarlo (matrona, VIIIRegión).{80} {81}

EVIDENCIA¿Qué implica utilizar laevidencia en la atención de lagestación-parto-nacimiento?Basar las prácticas en evidencia científicaimplica conocer la evidencia disponible,ponerla en práctica, y luego evaluar losresultados obtenidos. Para acceder y conocerla evidencia científica disponible, se cuentacon mucha información y bibliografía eninternet (ver «material complementario» alfinal del capítulo). Además, se cuenta conresultados de experiencias de implementacióndel modelo personalizado de atenciónen el contexto nacional, que se difundeen publicaciones especializadas, y enpresentaciones en congresos y seminarios a lolargo de nuestro país.Una vez que se accede a la información, esimportante difundirla, discutirla y trabajarla enlos equipos de salud para identificar las mejoresestrategias para actualizar las prácticas e irhaciendo cambios en el modelo de atención.De la mano con la implementación de cambios,es importante generar estrategias desistematización y evaluación de las nuevasprácticas, que sirvan para entregar insumostanto a los propios equipos de salud como a lacomunidad médico-sanitaria más amplia. Entrelos casos estudiados en Chile se observa quela sistematización y difusión de los resultadosobtenidos ha sido fundamental para consolidary validar las experiencias de atenciónpersonalizada de gestación-parto-nacimientofrente a los pares.La utilización y difusión de la evidenciaes una manera de ir involucrando aprofesionales que se muestran resistentes yque no confían en la necesidad o utilidad de lasprácticas menos intervencionistas de atención.Cuando las transformaciones se basan en laefectividad y beneficios probados en la prácticaclínica, el cambio se convierte en una necesidadpara la salud y bienestar de las personas.Primero yo creo que hay que trabajar ensistematizar y tratar de ser metodológicamentelo más perfecto posible en lo que uno publique,demuestre, etc. Porque eso es lo que llega a lagente que toma las decisiones. O en este caso loque podría llegar a convencer a los médicos depor qué vamos por esta línea de trabajo y no otra(matrona, I Región).r Matrona sistematizando información del libro de parto | jgCuando yo hacía charlas sobre el vínculomadre-hijo y me dedicaba a hablar de lo bonitoque era y de la fisiología del vínculo y todoeso, por mucho que era muy real y estaba todorespaldado, era lindo no más. Pero cuando tú lesdices «este trabajo demuestra que en la baseCochrane hay evidencias de…», empiezan a tenerque convencerse de que es algo más que sólobonito... (neonatólogo, Región Metropolitana).Aquí para lograr este programa del apego metuve que convencer a los obstetras con muchosproblemas y autoconvencerme yo, y tuve quehacer una mezcla del Ministerio de Salud conlas normas ministeriales con toda la evidenciadel apego del mundo para darle más validaciónal documento, porque si no yo no me estabavalidando… nosotros trabajamos en saludentonces tenemos que tener claro el respaldoque hay para lo que hacemos, tenemos que irde la mano con eso (matrona, I Región).{82}Los primeros tres meses que atendimos parto vertical, hicimos unestudio preliminar, porque presentamos el trabajo en un congreso dematronas. Y en el 2004 hicimos una evaluación cualitativa, en estaoportunidad de dos entrevistas en profundidad a mujeres que habíantenido partos anteriores en camilla, para ver la diferencia, y su opiniónfue bastante positiva, en el sentido que la silla era un elementofacilitador para el parto, porque para ellas era mucho mejor, más fácil.Pujaban mejor, la participación de la pareja era más fácil. Nadie leshabía dicho que pujaran, todo había sido en silencio, sin luz. Todo esoles llamaba la atención (matrona, IX Región).

EVIDENCIAIILA EXPERIENCIA DELHOSPITAL DE VILLARRICAUna experiencia en nuestro país que utiliza laevidencia científica disponible para avalar elcambio de modelo de atención de gestaciónparto-nacimiento,es la maternidad del Hospitalde Villarrica. Esta experiencia se ha constituidoen fuente de información sistematizada yreferente para el cambio de otros centros desalud del país.Le experiencia consiste en brindar atenciónal parto procurando evitar la intervencióny medicalización inecesaria del proceso,renovando las prácticas de atención en base ala evidencia científica y recomendaciones de laoms. El proceso de cambio implicó importantescambios en la forma de asistir los partos porparte del equipo y también reformas en lainfraestructura de la maternidad. El equipo desalud cambió la forma de entregar la atenciónpara centrarse en el apoyo de la mujer y suhijo o hija como protagonistas del proceso,respetando los ritmos y fisiología del mismo,y generó un espacio propicio para el apegoinmediato entre el recién nacido y sus padres.Con respecto a la infraestructura, se reformóla maternidad; el área de prepartos se adecuópara acoger al acompañante significativo ypropiciar que la mujer pudiera deambularlibremente, y en la sala de parto se hicieroncambios para generar un ambiente íntimo yacogedor, disminuyendo estímulos externoscomo luces y sonidos.VillarricaInstitución:Hospital de Villarrica, Servicio de Salud Araucanía Sur. Hospital de medianacomplejidad, Hospital nodo con áreas de influencia de las comunas deLoncoche, Pucón y Currarehue.Nombre Experiencia: Nacimiento humanizado en servicio de salud público.Datos: N° total Eutócicos Césareas Fórcepsnacimientos al año2004 805 67,7% 31,4% 0,9%2005 743 70,4% 29,3% 0,3%2006 736 69,2% 29,6% 1,2%2007 750 64,3% 35,3% 0,4%2008 841 68,4% 31,5% 0,1%r Puerperio Maternidad, Hospital de Villarrica | jgr Matronas en un descanso | jg{84} {85}

EVIDENCIA123A. Hospital de Villarrica:Proceso de implementaciónEliminación de prácticas no justificadas:Una de las primeras prácticas implementadas es la incorporación del acompañantesignificativo al expulsivo del parto, lo que poco a poco se amplía hasta incorporarlodesde el preparto activo. Esto ocurre de la mano de cambios orientados a mejorarla acogida a la gestante y su familia, promoviendo un trato más afectivo, paciente yrespetuoso.El equipo de la maternidad comienza a internalizar muchas de lasrecomendaciones derivadas de la evidencia científica. Paulatinamente se vaeliminando el uso rutinario de enema, rasurado púbico, infusión intravenosa,rotura artificial de membranas, episiotomía, y de posición litotómica para el parto.En el caso del recién nacido se fomenta el apego temprano, se evita la aspiración desecreciones, el corte inmediato de cordón umbilical, se deja de estimular el llantoy se restringe la profilaxis ocular sólo a los casos en que puede haber infeccióndurante el parto o deposiciones maternas.Capacitación y sensibilizacióndel personal de salud:En el año 2003, matronas del Hospital de Villarrica asisten a cursos sobrePreparación para el Parto y Parto Humanizado en Temuco, a partir de locual surje la idea de sensibilizar a la totalidad del equipo de la maternidaden estas temáticas. Se organiza así un encuentro en Villarrica sobre atenciónhumanizada del nacimiento donde exponen dos matronas y un neonatólogo. Estasinstancias permiten instalar los fundamentos teóricos para el cambio y resultanfundamentales para motivar al equipo al cambio.Un año después, parte del equipo de la maternidad asiste a un congreso sobreParto Humanizado en Brasil, lo cual los pone en contacto con experienciasinternacionales y permite fortalecer el propio trabajo realizado hasta la fecha. Endicho viaje también se observan implementos de parto que luego son replicados enVillarrica, como una silla de parto vertical.Construcción del primer implementopara el parto vertical:Con el diseño traído de Brasil, un artesano de Villarrica construye la silla de maderapara el parto vertical, que es puesta en la sala de parto ese mismo año (2004),reemplazando una de las dos mesas ginecológicas que antes había. En un comienzoel nuevo implemento genera algunas resistencias: se duda de su esterilizacióny de la factibilidad de atender partos en posición vertical. No obstante, poco4567a poco el equipo de atención se va familiarizando con su uso y el número departos verticales atendidos se va incrementando. El uso de la silla marca un hitoimportante: promueve el cambio de posición en la asistencia del parto de litotomíaa vertical, y permite consolidar el cambio de modelo de atención iniciado.El equipo se va sumando a la experiencia:El equipo de la maternidad se va incorporando de manera paulatina al cambio demodelo. Un elemento clave que propicia el cambio es el re-encantamiento con lapropia profesión al visualizar la importancia del cambio que se está generando:las usuarias mejoran su percepción de la atención, las familias se incorporan en elproceso, los resultados biomédicos mejoran, entre otros resultados positivos.Se celebra un año de parto vertical difundiendolos resultados:En junio del 2005 el equipo convoca a una reunión en el Hospital con profesionalesde Villarrica y de distintos lugares del país, para celebrar el primer año deimplementación del modelo menos intervencionista, destacando la atención departo vertical. En el encuentro se muestran los resultados y aprendizajes de laexperiencia, que indican las ventajas del modelo por sobre el modelo previo, entrelas que destacan la disminución del periodo expulsivo, una reducción en el uso deepisiotomías, de cesáreas y partos instrumentalizados. Lo anterior se traduce enun aumento significativo en la satisfacción de las usuarias de la maternidad. Esteencuentro marca un hito importante para el equipo porque se valida su trabajo yse potencia su continuidad.Mejoramiento de la infraestructura:La infraestructura y ambiente de la maternidad se va modificando en línea conlos nuevos requerimientos. Se incorpora un balón kinésico y se agrega una camade parto con respaldo, a la que se le pueden adosar las pierneras en caso de quesea necesario examinar el periné con mayor claridad. En esta cama se realizael apego temprano. También se adecúa el baño para que la parturienta puedautilizar la tina con agua caliente durante el trabajo de parto, elevando la altura–y profundidad– de la tina para que la mujer quede cubierta de agua hasta loshombros.Sistematizacion y difusión de la experiencia:A medida que la experiencia avanza, continúa sistematizándose y evaluándose. Elequipo de la maternidad participa en congresos y reuniones donde se difunden suslogros y aprendizajes. Las transformaciones van consolidándose y la experienciase hace conocida y valorada fuera del Hospital. Producto de esto, la maternidadabre sus puertas a pasantías para el personal de otros hospitales que quieranaprender de su experiencia, intercambio que ha permitido que otras maternidadesincorporen elementos de esta modalidad de atención en sus prácticas.{86} {87}

EVIDENCIADatos proporcionados por Hospital de VillarricaPosiciones partos eutócicos y lesiones perineales%2004 2005 2006 2007 2008Litotomía 21,8 13,6 14,2 11,4 14,3Verticales 78,2 86,4 85,8 88,6 85,3Silla 93,1 90,5 86 88,5 76,8Cuclillas 6,9 9,3 11,2 7,5 14,2Otros (rodillas, de pie, en cama) 0 0,2 2,8 4 9Lesiones perineales en parto verticalEpisiotomía 7,7 7,1 9,4 2,7 0,6Desgarro I grado 51 49,7 49,8 52,5 51,1Desgarro II grado 5,1 8,4 11,2 9,3 11,5Desgarro III grado 0,8 – 0,4 1 0,8Fisuras 12,4 17,7 13,7 17,5 16,8Genitales indemnes 22,7 19 20,5 17 19Costo distintas modalidadesde atención de parto, año 2005:Considera sólo los insumos, sin incluir costo del personal ni de días-cama$15.010$115.000Acompañamiento$8.296% 2003 2004 2005 2006 2007 2008Acompañamiento en el parto 45 59,3 63,1 70,1 77, 9 79,6$2.564$3.300EpisiotomíaPartonaturalPartocon vía venosamás registro basalPartocon aceleraciónoxitócicaPartocon epiduralCesárea% 2003 2004 2005 2006 2007 2008Episiotomía total partos 74 38,75 11,1 10,2 5,4 3,5Estudio duración periodo expulsivo,parto vertical vs. parto en litotomíaPuntaje APGARLitotomía2000 - 2004Vertical2004 - 2008Nϒ % Nϒ %1 Minuto1 - 3 puntos 22 1 5 0,24 - 6 puntos 52 2,3 34 1,77 - 10 puntos 2194 96,7 1991 98,15 minutos1 - 3 puntos 1 0,04 1 0,044 - 6 puntos 13 0,6 4 0,27 - 10 puntos 2254 99,3 2025 99,720043 meses (marzo a mayo)Duración periodo expulsivo en partos en litotomía28,6 minutos en primíparas20,8 minutos en multíparas20053 meses (marzo a mayo)Duración periodo expulsivo en partos verticales21 minutos en primíparas13,8 minutos en multíparasConclusión del estudio:Asistencia del parto vertical reduceel período expulsivo en primíparas y multíparas.{88} {89}

EVIDENCIAB. Hospital de Villarrica:Prácticas destacadasY es lo que nosotros hemos tratado de hacer:acoger a la madre, muchas veces con cariñosuficiente para minimizar el dolor. Entonces elparto humanizado es un parto en el que ponemosmucho cariño, afecto, ternura. Y eso se ve tantoen el trato hacia la usuaria, como lo que ella viveen el momento del nacimiento (matrona).El médico jefe de la maternidad compartepermanentemente material y evidenciarespecto a la atención de partos, lo quefomenta el cambio y respalda e incentiva alequipo para generar mejoras.El doctor nos trajo material de Santiago, unoslibros de Michel Odent, que es pionero de todala humanización en Europa. Y leímos esos libros.Después el doctor comenzó a bajar informaciónde internet, y nos iba dejando papelitos(matrona).El equipo de salud incorpora la prácticade buscar más información y actualizarsus conocimientos a partir de la evidenciadisponible.Y ahí, luego yo empecé ainvestigar en internet, lo de lahumanización, y empezamos aencontrar que la OMS tenía todosestos postulados desde el año 85,¿cierto? Recomendaciones sobrela tecnología apropiada del parto.Y empezamos a estudiar, a bajartodo (matrona).Se procura generar un ambiente íntimo quepermita la tranquilidad de la parturienta, suacompañante y el recién nacido:se promueve la afectividad, el cariño y elrespeto, la temperatura de la sala de parto semantiene en los 26ºC, se utiliza luz tenue, sepromueve el silencio, no se estimula el llantodel recién nacido, no se aspiran las secrecionesy el uso de colirio es restringido.Fue descubrir el encanto y poderasistir a una madre que va a tener unparto, dejando un poco de lado tantotecnicismo, tanto desapego, y quebrarparadigmas también que tienen quever con la atención del usuario en elservicio público (matrona).El equipo de salud sistematizapermanentemente los resultados de susprácticas y los difunde en congresos yseminarios: además de indicadores deresultados obstétricos y de satisfacción usuaria,se incorporan criterios económicos, calculandolos costos de los distintos tipos de parto.La maternidad está abierta a la realizaciónde pasantías para profesionales de otroscentros de salud que están implementando elproceso de cambio.r Biblioteca Maternidad, Hospital de Villarrica | jgr Lactancia materna durante el puerperio | jg{90} {91}

EVIDENCIAC. Hospital de Villarrica:Claves del procesoLiderazgo y motivación del médico jefede la maternidad y entusiastaincorporación del equipoProceso de aprendizaje autodidactadel equipo de saludr n Sala de parto, Hospital de Villarrica | jgActualización de conocimientos a partirde la evidencia internacionalSistematización y difusiónde la experiencia y sus logros{92} {93}

IIIEVIDENCIAMATERIALCOMPLEMENTARIO¿Dónde encontrar evidencia?En internet se puede encontrar gran cantidad de material sobre laevidencia científica disponible para la atención de la gestación-partonacimiento.La Biblioteca Cochrane es una colección de bases de datos quemantiene información de alta calidad para la toma de decisiones enel cuidado de la salud. La Biblioteca Cochrane Plus es una ediciónque contiene la traducción al español de revisiones sistemáticascompletas; y se encuentra disponible en:www.update-software.com/publications/clibplus/Este sitio tiene un sistema de búsqueda muy sencillo donde se ingresael tema de interés (parto, gestación, cesárea, episiotomía, etc.) y elsitio arroja un listado de investigaciones al respecto, mostrando unresumen y los resultados principales de cada una. Ejemplo de algunasrevisiones disponibles dentro de la Biblioteca:– Apoyo continuo para las mujeres durante el parto:www.update-software.com/AbstractsES/ab003766-ES.htm– Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto:www.update-software.com/AbstractsES/ab002006-ES.htm– Episiotomía en el parto vaginal:www.update-software.com/AbstractsES/ab000081-ES.htmHay otras bases de datos con investigaciones y evidencia que puedenser de utilidad. En su mayoría exigen suscripción y la informaciónestá en inglés, pero son una importante herramienta para estar al díacon las investigaciones y sus principales resultados. A continuaciónlistamos algunas de las principales:uptodate: www.uptodate.commedline: www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrezembase: www.embase.comAlgunos sitios web especializados centralizan vínculos para encontrarinformación sobre evidencia en atención de gestación-partonacimiento.Un sitio recomendado (en inglés) es:www.childbirthconnection.org; organización norteamericana quecentraliza evidencia en el campo de la atención del nacimiento. Enel menú derecho de la página de entrada, se encuentran los vínculos«Evidence-based maternity care, resource directory» (Evidenciacientífica para los cuidados maternos, directorio de referencias), y«Systematic Reviews» (Revisiones sistemáticas).Bibliografía recomendadaEvidencia para la atención de gestación-parto-nacimiento:– Evidenced-Based Maternity Care: What It Is and What It Can Achieve(Cuidado Materno Basado en la Evidencia: lo que es y lo que puedelograr); Sakala, Carol y Maureen P. Corry. New York: ChildbirthConnection, Reforming States Group y Millbank Memorial Fund,2008. Disponible en:www.milbank.org/reports/0809MaternityCare/0809MaternityCare.html– Normal Childbirth: Evidence and Debate (Nacimiento Normal:Evidencia y Debate); Downe, Soo. Oxford: Churchill Livingstone,2008. Este libro se enfoca en la revisión de la evidencia que promueveel parto fisiológico sin intervencionismo innecesario, cubriendouna gran variedad de tópicos y discutiendo cómo se puede cambiarel modelo imperante. El libro se puede comprar a través de www.amazon.com.– A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth (Guía para elCuidado Efectivo de la Gestación y Nacimiento); Murray Enkin, MarcJ.N.C. Keirse, James Neilson, Caroline Crowther, Lelia Duley, EllenHodnett and Justus Hofmeyr. Oxford Press, 2000. Esta guía revisa losresultados de la investigación disponible sobre los efectos de prácticasde cuidado de la gestación y el nacimiento. El capítulo final resumetodo el contenido del texto incluyendo seis tablas que clasificancientos de prácticas de atención de la gestación y el nacimiento segúnsu efectividad y seguridad. El libro completo en inglés se encuentraen el siguiente sitio web: www.childbirthconnection.org (en el menúderecho de la página de entrada, se encuentran el vínculo al libro, conel título del mismo).– Obstetric Myths versus Research Realities, A Guide to the MedicalLiterature (Mitos obstétricos versus realidades de la investigación),Henci Goer. Greenwood Publishing Group, 1995. Este libro buscahacer accesible la literatura médica en materias obstétricas a todotipo de público. Tras una introducción que entrega información básicasobre los tipos de estudios médicos y algunos conceptos estadísticos,se pasa a capítulos temáticos que comienzan por un «mito» para luegorevisar la realidad que lo desmiente en base a la evidencia científicadisponible, incluyendo abstracts de los estudios revisados. Algunoscapítulos de este libro (en inglés) están disponibles en: http://books.google.cl/ (en este sitio se escribe el nombre del libro y luego sepresiona «buscar libros»).{94} {95}

EVIDENCIAAutores recomendadosMichel Odent: Obstetra francés pionero en la humanización del parto.Introdujo en los años setenta el parto en el agua y salas de parto«como en casa» dentro de un hospital público francés. Es fundador delCentro de Investigaciones Primarias de la Salud en Londres, dondese investiga la relación entre el periodo primario (vida fetal, periodoperinatal y el primer año de vida) y la salud y comportamientosposteriores de la vida. Es fundador del sitio web www.wombecology.com y autor de numerosos libros. Lecturas recomendadas:– El bebé es un mamífero. Madrid: Editorial Ob Stare, 2007.– La vida fetal, el nacimiento y el futuro de la humanidad. España:Editorial Ob Stare, 2007.– La cientificación del amor. Argentina: Editorial Creavida, 2005.– Nacimiento Renacido. Buenos Aires, Argentina: Editorial ErreparS.A. 1984.– «El Nacimiento de los mamíferos humanos». Informe donde sesintetizan el efecto que tienen las condiciones del entorno y atenciónen el desarrollo adecuado del proceso de parto. Disponible en:www.serparteras.com.ar/docs/trabajo3.pdfMarsden Wagner: Médico pediatra estadounidense especialista enneonatología y obstetricia. Durante 15 años fue director de SaludMaterno infantil de la oms. Su amplia trayectoria y experiencia encuidados maternos y en el uso apropiado de la tecnología durante lagestación y el nacimiento, lo ha convertido en un referente en diversospaíses para la humanización del parto.Su sitio www.marsdenwagner.com, contiene su información y vínculosa sus publicaciones. Lecturas recomendadas:– Born in the USA. How a Broken Maternity System Must Be Fixed to PutWomen and Children First. (Nacer en Estados Unidos. Cómo un sistemade atención materna debe ser corregido para poner a las mujeres yniños primero). University of California Press, 2006.– El control activo del parto (artículo en español), disponible en:www.obstare.com/varios/revistas/El%20Control%20Activo%20del%20Parto.pdf>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>Recomendaciones de la OMS sobre el nacimiento.Declaración de Fortaleza, Organización Mundial de la Salud 1985.Tecnología apropiada para el parto, Publicada en Lancet 1985;2:436-437. Traducción acpam.En abril, la oficina regional europea de la oms, la OrganizaciónPanamericana de Salud y la oficina regional de la oms paralas Américas organizaron una conferencia sobre la tecnologíaapropiada para el parto. La conferencia tuvo lugar en Fortaleza,Brasil, con la asistencia de más de 50 participantes: comadronas,obstetras, pediatras, epidemiólogos, sociólogos, psicólogos,economistas, administradores sanitarios y madres. La cuidadosarevisión de los conocimientos sobre la tecnología para el partollevó a la adopción unánime de las siguientes recomendaciones.La oms cree que estas recomendaciones son aplicables a losservicios perinatales en todo el mundo.Toda mujer tiene derecho a una atención prenatal adecuada y unpapel central en todos los aspectos de dicha atención, incluyendoparticipación en la planificación, ejecución y evaluación dela atención. Los factores sociales, emocionales y psicológicosson fundamentales para comprender la manera de prestar unaatención perinatal adecuada. El nacimiento es un proceso normaly natural, pero incluso los «embarazos de bajo riesgo» puedensufrir complicaciones. A veces es necesaria una intervenciónpara obtener el mejor resultado. Para que las siguientesrecomendaciones sean viables, es necesaria una profundatransformación de los servicios sanitarios junto a modificacionesen las actitudes del personal y la redistribución de los recursoshumanos y materiales.A continuación se copian dos textos claves: Tecnología apropiada para el parto,Declaración de Fortaleza, oms, 1985; y Cuidados en el parto normal: una guíapráctica, oms, 1996.{96} {97}

EVIDENCIARecomendaciones generales– Los ministerios de sanidad deben establecer normas específicas sobre latecnología apropiada para el parto en los sectores público y privado.– Los países deben efectuar investigaciones conjuntas para evaluar lastecnologías de atención al parto. Toda la comunidad debe ser informada delos distintos métodos de atención al parto, de modo que cada mujer puedaelegir el tipo de parto que prefiera.– Se debe animar a las madres y a sus familias a practicar el auto cuidadoen el periodo perinatal, y a reconocer cuándo necesitan ayuda y de quétipo para mejorar las condiciones del embarazo, parto y puerperio.– Los grupos de ayuda mutua entre madres ofrecen un valioso apoyo socialy una oportunidad única para compartir información sobre el parto.– El equipo sanitario debe fomentar actitudes coherentes para garantizar lacontinuidad en el control del parto, y el equipo perinatal debe compartiruna filosofía de trabajo común, de modo que los cambios de personal nodificulten la continuidad en la atención.– Los sistemas informales de atención perinatal (como las parterastradicionales) deben coexistir con el sistema oficial, y se ha de mantener unespíritu de colaboración en beneficio de la madre. Tales relaciones pueden sermuy efectivas cuando se establecen en paralelo.– La formación de los profesionales debe transmitir los nuevos conocimientossobre los aspectos sociales, culturales, antropológicos y éticos del parto.– El equipo perinatal debe ser motivado conjuntamente para fortalecer lasrelaciones entre la madre, su hijo y la familia. El trabajo del equipo puedeverse afectado por conflictos interdisciplinarios, que deben abordarsesistemáticamente.– La formación de los profesionales sanitarios debe incluir técnicas decomunicación para promover un intercambio respetuoso de informaciónentre los miembros del equipo sanitario y las embarazadas y sus familias.– Debe promoverse la formación de parteras o comadronas profesionales.La atención durante el embarazo, parto y puerperio normales debe sercompetencia de esta profesión.– La evaluación de la tecnología debe implicar a todos los que usan dichatecnología, epidemiólogos, sociólogos, autoridades sanitarias y las mujeresen las que se usa la tecnología.– La información sobre las prácticas obstétricas en los diferentes hospitales,como la tasa de cesáreas, debe estar al alcance del público.– Debe investigarse a nivel regional, nacional e internacional sobre laestructura y composición del equipo de atención al parto, con el objetivode lograr el máximo acceso a la atención primaria adecuada y la mayorproporción posible de partos normales, mejorando la salud perinatal,según criterios de coste-efectividad y las necesidades y deseos de lacomunidad.Recomendaciones específicas– Para el bienestar de la nueva madre, un miembro elegido de su familia debetener libre acceso durante el parto y todo el periodo postnatal. Además, elequipo sanitario también debe prestar apoyo emocional.– Las mujeres que dan a luz en una institución deben conservar su derechoa decidir sobre vestimenta (la suya y la del bebé), comida, destino de laplacenta y otras prácticas culturalmente importantes.– El recién nacido sano debe permanecer con la madre siempre que seaposible. La observación del recién nacido sano no justifica la separación desu madre. Debe recomendarse la lactancia inmediata, incluso antes de quela madre abandone la sala de partos.– Algunos de los países con una menor mortalidad perinatal en el mundotienen menos de un 10% de cesáreas. No puede justificarse que ningún paístenga más de un 10-15%.– No hay pruebas de que después de una cesárea previa sea necesaria unanueva cesárea.– Después de una cesárea debe recomendarse normalmente un partovaginal, siempre que sea posible una intervención quirúrgica deemergencia.– La ligadura de las trompas de Falopio no es una indicación de cesárea.Existen métodos más sencillos y seguros de esterilización tubárica.– No existe evidencia de que la monitorización fetal rutinaria tenga unefecto positivo sobre el resultado del embarazo. La monitorización fetalelectrónica sólo debe efectuarse en casos cuidadosamente seleccionadospor su alto riesgo de mortalidad perinatal, y en los partos inducidos.Se precisan más estudios sobre la selección de las mujeres que podríanbeneficiarse de la monitorización fetal. Entre tanto, los servicios nacionalesde salud deberían abstenerse de adquirir nuevos equipos.– Se recomienda controlar la frecuencia cardiaca fetal por auscultacióndurante la primera fase del parto, y con mayor frecuencia durante elexpulsivo.– No está indicado rasurar el vello pubiano o administrar un enema antesdel parto. No se recomienda colocar a la embarazada en posición dorsal delitotomía durante la dilatación y el expulsivo. Debe recomendarse caminardurante la dilatación, y cada mujer debe decidir libremente qué posiciónadoptar durante el expulsivo.– Debe protegerse el perineo siempre que sea posible. No está justificado eluso sistemático de la episiotomía.– La inducción del parto debe reservarse para indicaciones médicasespecíficas. Ninguna región debería tener más de un 10% de lasinducciones.{98} {99}

EVIDENCIA– Durante el expulsivo debe evitarse la administración rutinaria deanalgésicos o anestésicos (salvo que se necesiten específicamente paracorregir o prevenir alguna complicación).– No está justificada la rotura precoz artificial de membranas comoprocedimiento de rutina.– Se requieren más estudios para valorar cuál es el mínimo de ropaespecial que deben llevar quienes atienden al parto o al reciénnacido.Aplicación de las recomendaciones– Las anteriores recomendaciones reconocen diferencias entredistintos países y regiones. Su aplicación debe adaptarse a cadacircunstancia.– Los gobiernos deben determinar qué departamentos debencoordinar la evaluación de la tecnología apropiada para el parto.– Las universidades, sociedades científicas y grupos de investigacióndeben participar en la evaluación de la tecnología.– Las normas de financiación deben desalentar el uso indiscriminadode tecnologías. Debe fomentarse una atención obstétrica críticacon la atención tecnológica al parto y respetuosa con los aspectosemocionales, psicológicos y sociales del parto.– Los organismos gubernamentales, universidades, sociedadescientíficas, y otros grupos interesados deberían ser capacesde controlar la práctica excesiva e injustificada de la cesárea,investigando y dando a conocer sus efectos nocivos sobre la madre yel hijo.– La oms y la ops deben promover una red de grupos de evaluaciónpara ayudar a los países a adoptar nuevas tecnologías desarrolladaspor países más avanzados. Esta red se convertirá a su vez en uncentro para la difusión de la información.– Los resultados de la evaluación de la tecnología deben serampliamente difundidos para cambiar la conducta de losprofesionales y las actitudes del público en general.– Sólo tras una cuidadosa evaluación deben los gobiernos considerarel desarrollo de normas para permitir el uso de nuevas tecnologíaspara el parto.– Deben promoverse reuniones nacionales y regionales sobre el parto,que incluyan a profesionales sanitarios, autoridades sanitarias,usuarios, grupos de mujeres y medios de comunicación.– La OMS y la OPS deben designar un año durante el cual la atenciónse centre en la promoción de un nacimiento mejor.>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>Cuidados en el Parto Normal: una Guía Práctica.Informe presentado por el Grupo Técnico de Trabajo Organización Mundialde La Salud. Ginebra, 1996.– Texto disponible en el sitio web de la oms, vínculo directo en:http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_FRH_MSM_96.24_spa.pdf– Se presenta a continuación un extracto referido a las prácticas en el parto normal:Clasificación de las prácticas en el parto normal.Este capítulo clasifica las prácticas habituales en la asistencia al parto normalen cuatro categorías, dependiendo de su utilidad, su eficacia o su carácterperjudicial. La clasificación refleja la visión del Grupo Técnico de Trabajo sobreel Parto Normal. Los argumentos para esta clasificación no se indican aquí, sinoque en los capítulos de la guía, que constituyen el resultado de las reflexiones ylos debates en el seno del Grupo de Trabajo, basados en la mejor y más rigurosaevidencia disponible en la actualidad.Categoría APrácticas que son claramente útiles y que debieran ser promovidas:1 Un plan personal que determine dónde y por quién será atendido el parto,realizado con la mujer durante el embarazo, dado a conocer a su pareja y, siprocede, a su familia.2 Valoración del riesgo del embarazo durante la atención prenatal y en cadavisita al sistema de salud y en el primer contacto con la persona que va a asistirtodo el trabajo de parto.3 Seguimiento del bienestar físico y emocional de la mujer durante el parto y elposparto.4 Ofrecer líquidos por vía oral durante el parto.5 Respeto a la elección informada de la mujer del lugar del parto.6 Proporcionar los cuidados del parto en el lugar más cercano a su entorno,donde el nacimiento sea factible y seguro, y donde la mujer se sienta mássegura y confiada.7 Respeto del derecho de la mujer a la intimidad en el lugar del parto.8 Apoyo afectivo de los asistentes durante el parto.9 Respeto a la elección de los acompañantes de la mujer durante el parto.10 Dar a la mujer tantas informaciones y explicaciones como desee.11 Métodos no invasivos ni farmacológicos de alivio del dolor durante ladilatación, como el masaje y las técnicas de relajación.12 Monitorización fetal con auscultación intermitente.13 Uso único de material desechable y esterilización apropiada del materialreutilizable que se emplea durante la dilatación y el parto.14 Uso de guantes en los tactos vaginales durante el nacimiento del bebé y elmanejo de la placenta.15 Libertad de posición y movimientos durante todo el parto.{100} {101}

EVIDENCIA16 Estímulo a evitar la posición en decúbito supino durante el parto.17 Seguimiento cuidadoso del progreso del parto, por ejemplo, con el uso delpartograma de la oms.18 Uso profiláctico de oxitocina en la tercera fase del parto en la mujer con riesgode hemorragia posparto, o en peligro por la pérdida de una pequeña cantidadde sangre.19 Esterilidad al cortar el cordón.20 Prevención de hipotermia en el recién nacido.21 Contacto inmediato piel con piel de la madre y el hijo, y apoyo al iniciode la lactancia en la primera hora después del parto, de acuerdo con lasorientaciones de la oms sobre lactancia.22 Examen sistemático de la placenta y las membranas.Categoría BPrácticas que son claramente perjudiciales o ineficaces que debieran sereliminadas:1 Uso rutinario del enema.2 Uso rutinario del rasurado púbico.3 Infusión intravenosa de rutina en el parto.4 Inserción de una cánula intravenosa profiláctica de rutina.5 Posición en decúbito supino rutinaria durante la dilatación.6 Examen rectal.7 Uso de pelvimetrías mediante rayos X.8 Administración de oxitócicos antes del nacimiento si sus efectos no pueden sercontrolados.9 Posición rutinaria de litotomía con o sin estribos durante el parto.10 Esfuerzos de pujo sostenidos y dirigidos (Maniobra de Valsalva) durante lasegunda fase del parto.11 Masaje y estiramiento del periné durante la segunda fase del parto.12 Uso de tabletas orales de ergometrina en la tercera fase del parto para preveniro controlar una hemorragia.13 Uso de ergometrina parenteral rutinaria en la tercera fase del parto.14 Lavado rutinario del útero después del alumbramiento.15 Revisión rutinaria manual del útero después del alumbramiento.Categoría CPrácticas de las que no existe una clara evidencia para fomentarlas y que debieranusarse con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema:1 Métodos no farmacológicos de alivio del dolor durante el parto como hierbas,inmersión en el agua y estimulación nerviosa.2 Amniotomía precoz de rutina en la primera fase del parto.3 Presión del fondo uterino durante el parto.4 Maniobras relativas a la protección del periné y al manejo de la cabeza fetalen el momento del nacimiento.5 Manipulación activa del feto en el momento del nacimiento.6 Administración rutinaria de oxitocina, tracción controlada del cordón ocombinación de ambas durante la tercera fase del parto.7 Pinzamiento temprano del cordón umbilical.8 Estimulación de los pezones para aumentar las contracciones uterinasdurante la tercera fase del parto.Categoría DPrácticas que a menudo se utilizan inadecuadamente:1 Restricción de líquidos y alimentos durante el parto.2 Control del dolor con agentes sistémicos.3 Control del dolor con analgesia epidural.4 Monitorización fetal electrónica.5 Llevar mascarillas y batas estériles durante la atención del parto.6 Exámenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente si los realizamás de un asistente.7 Estimulación con oxitocina.8 Cambio rutinario de la mujer a otro lugar al comienzo de la segunda fasedel parto.9 Cateterización de la vejiga.10 Animar a la mujer a pujar cuando la dilatación del cérvix es completa o casicompleta, antes de que la mujer sienta imperiosa necesidad por sí misma.11 Rigidez de criterios acerca de la duración estipulada de la segunda fasedel parto (como por ejemplo 1 hora), incluso si las condiciones maternas yfetales son buenas y el parto progresa.12 Instrumentalización del parto.13 Uso liberal o sistemático de la episiotomía.14 Exploración manual del útero después del alumbramientoCapítulo Evidencia:Buscar en el CD el PDF «Evidencia.pdf»Guía PartoPersonalizadoTextos EvidenciaEvidencia.pdf{102} {103}

EVIDENCIAAPUNTES{104} {105}

APRENDIZAJEDIAGNOSTICOSENSIBILIZACIÓNEVIDENCIAINTERCULTURALIDADACOMPAÑAMSENSIBILIZACIÓNAPRENDIZAJEDIAGNÓSTICOACOMPAÑAMIENTOEVIDENCIAINTERCULTURADIAGNÓSTICOSENSIBILIZACIÓNEVIDENCIAINTENDIZAJEDIAGNÓSTICOACOMPAÑAMIENTOINCULTURALIDADACOMPAÑAMIENTOSENSIBILIEVIDENCIAINTERCULTURALIDADACOMPAÑAMII IINTERCULTURALIDAD¿La atención intercultural es diferente a la atención personalizada?¿Por qué es importante integrar un enfoque intercultural en la atención?LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL DR. ERNESTO TORRES GALDAMES, IQUIQUEA. Hospital de Iquique: Proceso de implementación1. Diagnóstico de las necesidades de la población aymara2. Adecuación de una sala de atención de parto intercultural3. Reclutamiento de mujeres para programa parto intercultural4. Proyecto piloto5. Expansión del modelo6. Asistencia obstétrica en manos de matronas de turno7. Reactivación del modeloB. Hospital de Iquique: Prácticas destacadasIIIC. Hospital de Iquique: Claves del procesoMATERIAL COMPLEMENTARIO–Consideraciones para la atención con pertinencia cultural–Bibliografía recomendada

IINTERCULTURALIDADINTERCULTURALIDADLa interculturalidad se refiere a la interacciónentre culturas de una forma respetuosa,favoreciendo la integración y convivencia delas distintas partes en contacto. Como sabemos,la coexistencia de culturas a lo largo de lahistoria no ha sido equilibrada ni horizontal.Más bien, algunas tradiciones han estadosubordinadas a otras, usualmente a la culturaoccidental. Por ejemplo, en nuestro país lospueblos originarios han estado subordinados ala cultura occidental, y sólo recientemente se haincorporado el respeto a sus tradiciones desdelas políticas de Estado.La pertenencia a pueblos originarios no es laúnica diferencia cultural presente en nuestroterritorio; en nuestro país también convivenhabitantes de diferentes nacionalidades, dediversas religiones, que viven en sectoresrurales y urbanos, de distintos nivelessocioeconómicos, entre otras dimensionesque pueden marcar diferencias.Todo proceso de contacto e interacción impactaen las culturas que se vinculan. En este sentido,la interculturalidad, más que tratarse de unproceso estático de reconocimiento, respetoy colaboración entre dos o más culturas, serefiere a los constantes procesos mediantelos cuales las personas o grupos en contactose involucran en las diferencias culturales yson capaces de enriquecer sus concepciones,representaciones y prácticas en el contacto.Las tradiciones culturales van acompañadasde sistemas diferentes para comprenderla salud y enfermedad, que varían en lainterpretación de las causas de la salud yenfermedad, en los procesos y terapias desanación y en los agentes sanadores. Existe ennuestro territorio, por un lado, una medicinareconocida oficialmente, que correspondea la biomedicina; y por otro lado, estánlas «otras» medicinas –las indígenas, laspopulares, las llamadas complementarias yalternativas, entre otras– que no son oficialesy no han sido valoradas desde el sistemamédico hegemónico. Sólo recientemente seestá considerando la importancia de incluira estas tradiciones de salud en las políticas yprogramas de salud oficiales, lo que se conocecomo salud intercultural, y que se refiere ala relación de contacto entre estos sistemasmédicos diversos y al conjunto de acciones ypolíticas que tienden a conocer e incorporartradiciones de salud diferentes a la biomédicaen el proceso de atención de salud.En el caso de la atención de la gestación y elnacimiento, observamos cómo en los últimosaños se han ido incorporando cada vez máselementos externos a la biomedicina queprovienen de otras tradiciones médicas, comolas medicinas indígenas y las complementariaso alternativas. En este capítulo nos centraremosen reflexionar en torno a experiencias quehan incorporado prácticas de atención degestación y nacimiento de pueblos originariosa la atención biomédica, en un esfuerzo porreconocer y respetar las diferencias culturales, ya la vez, por aprender de ellas.k Silla aseo genital transformada en silla de parto vertical, Hospital de Talagante | jgr Posta rural de salud, comuna de Tirúa, VIII región | msr Señalética Maternidad Hospital de Villarrica | jg{108} {109}

INTERCULTURALIDAD¿La atención intercultural es diferentea la atención personalizada?En el marco de las actuales políticas de saludnos encontramos con un reconocimiento ala importancia de incorporar una atenciónintercultural, y también con la necesidad deinstalar un modelo personalizado de atenciónde salud reproductiva. Estos dos conceptos–interculturalidad y personalización– apuntana poner en el centro de la atención el respetoa la dignidad humana y a la población usuariacomo protagonista de los procesos de atenciónde salud. En este sentido, se trata de dar valory autoridad a las vivencias y necesidades de laspersonas usuarias, teniendo la flexibilidad paraincorporar a la atención elementos que les seansignificativos.Esto tiene implicancias en la percepción delas personas usuarias respecto al sistema desalud, en tanto que estrategias pertinentesy respetuosas con sus tradiciones acercan aambas partes y consiguen que la experienciasea vivenciada de manera más satisfactoria.Para mí fue mejor esta vez (en comparacióna la atención de gestación y parto anterior)...tuvimos charlas con una matrona y una parteraque atendía parto en casa en el campo, con laexperiencia que ella nos orientaba fue un apoyo.De las charlas saqué varias cosas positivas… elhecho de tomar la decisión, en un momento medijeron ¿qué posición quiere tomar, en la camillao la sillita? Bueno, el hecho de que uno tiene ladecisión en sí mismo, tiene más decisiones paratomar… Como más relajada, se relaja más unoen el momento que va a nacer su guagua, tienemás confianza que su guagua va a nacer bien(usuaria, VIII Región).A su vez, el propio personal de salud manifiestaun reencantamiento con su labor una vez quese van integrando los cambios orientadosa estrategias pertinentes y adecuadas a lasdemandas de las familias usuarias.(Proyecto de parto intercultural) En mi caso mijefatura anterior me propuso participar en elproyecto de parto intercultural sin tener mayoresconocimientos sobre el tema… fue algo muyreconfortante para todo el equipo porque pudimosver el otro lado de la medicina, el otro lado denuestra profesión que era la parte opuesta a loque nosotros estábamos trabajando y que a pesarde esto, el resultado es el mismo, agregándole quela usuaria siente un mayor confort porque existeuna participación en el momento del parto, no sólomédico, matrona, paciente sino que involucrandoa su familia y a la partera de su comunidad(matrona, I Región).Como se comentó al inicio de este capítulo,los pueblos originarios no son los únicos condiferencias culturales que se pueden incorporara la atención de salud con pertinencia cultural,sin embargo, ha ocurrido que por provenir lasfamilias indígenas –especialmente rurales–de tradiciones médicas marcadamentediferentes a la occidental, las brechas entre susconcepciones de salud-enfermedad-atencióny las biomédicas quedan expuestas de maneramás evidente. Es por ello que el reconocimientode las demandas de familias indígenas ha sidocrucial para comprender los alcances de unaatención integral que sea capaz de aceptar yrespetar las diferencias.(Proyecto de parto intercultural) Nos costóacostumbrarnos porque era algo muy nuevo, yofui una de las personas que estuvo en desacuerdocon muchas cosas y no me sentía preparada paraatender un parto en esas condiciones. Nosotrassabemos atender parto en la sala de parto, en unamesa de parto, en una posición determinada y esoestá establecido y siempre se ha hecho, entoncescambiar… eso a mí me costó mucho. Yo queríaque me prepararan, no quería improvisar y cuandome consideré preparada, entusiasmada y cuandoatendí algunos partos interculturales me relajé,como que ya no le encontré tantas cosas malascomo al principio… después me gustó, me motivéharto, me enamoré de la causa. Yo siento quetuve un cambio paulatino, al principio me costómucho sensibilizarme, pero después me di cuentaque era otra forma de asistir el parto, en que laspacientes eran las protagonistas, y que me sentíamás cercana a la paciente, como que existía otraconexión con ella (matrona, I Región).Lo maravilloso de aprender de las culturasindígenas es que nos permite salirnos de nuestraburbuja y ver que realmente hay otras manerasde entender las cosas… Yo creo que entendí delo que se trataba esto de la humanización cuandopude escuchar los testimonios de las mujeresmapuche que contaban lo violento que era paraellas, para su cultura, todo lo que hacíamos. Y mepuse en su lugar, y ahí me hizo el click.(matrona, VIII Región).{110} {111}

INTERCULTURALIDAD¿Por qué es importante integrar unenfoque intercultural en la atención?En un país con una realidad multiétnica ymulticultural como Chile, cobra especialrelevancia implementar estrategias de atenciónen salud en concordancia con las necesidadesde las diversas culturas que interactúanen nuestro territorio. En este sentido, elreconocimiento y respeto por las diferenciases lo que puede posibilitar o dificultar que lasfamilias indígenas accedan a los servicios desalud públicos del país.Por ejemplo, en la comuna de Tirúa (VIIIregión), donde casi la mitad de la poblaciónse declara mapuche, el año 2005 se registrabaun 4,06% de parto domiciliario. Paraconocer las razones por las cuales parte de lapoblación no se trasladaba a los hospitales dela región para la atención del parto, duranteel año 2005 se realizó un estudio en base aentrevistas a familias mapuche, parteras yparteros de las comunidades, y personas dela comunidad que hubieran atendido partosen domicilio. Se encontró que la resistenciaal parto institucional provenía de diversosprocedimientos que las mujeres indígenasconsideraban atentaban contra sus creencias ytradiciones: el ayuno de la mujer en el trabajode parto, la prohibición de estar acompañadapor sus familiares, la posición horizontal parael parto, la inducción al parto y el controlde los tiempos del proceso, la realización deepisiotomía, la atención inmediata del reciénnacido, el uso de retractores postparto, entreotras prácticas.Las mujeres sentían violencia institucional,ellas lo plantearon como que no nosrespetan, nos mandan a bañarnos y nosotrasno nos bañamos después del parto porquees parte de nuestras costumbres, no nosdejan comer ¡y nosotras tenemos que comerdespués del parto! (matrona, VIII Región).Claro, era raro para una si ya habíatenido sus hijos en la comunidad sinninguna intervención, que después lallevaran al hospital para que le hagantodas esas cosas, no tiene sentido paranosotras (usuaria, VIII Región).En base a los hallazgos del estudio sepropusieron medidas con pertinencia culturalpara acercar a la población mapuche a losservicios de salud biomédicos, como: salade atención integral para la mujer gestante,instalación de infraestructura en las postaspara que la partera pueda brindar apoyointegral a la mujer gestante, talleres deconversación e intercambio de conocimientosentre las parteras, los equipos de salud localesy personas de la comunidad. Esta experienciaposibilita que, desde el año 2007, los talleresprenatales desarrollados en el marco de ChileCrece Contigo sean realizados por el equipo desalud de las postas rurales en conjunto con unapartera tradicional, quien una vez que finalizael taller, aplica técnicas tradicionales para laatención de la mujer gestante.El equipo de salud que ha participadode esta experiencia destaca que muchosde los conocimientos transmitidos por lapartera tradicional son coherentes con losnuevos modelos de atención que se estánimplementando a nivel nacional, dondeprima el protagonismo de la gestante y sufamilia, se reducen las intervenciones y sepuede elegir la posición vertical para dar aluz. Esto ha facilitado el trabajo colaborativo yla complementariedad de ambos sistemas deconocimiento respecto a la gestación yel nacimiento.Al igual que en el proceso de personalizaciónde la atención, el reconocer la interculturalidadsignifica flexibilizar las prácticas de acuerdoa las necesidades específicas de la poblaciónusuaria, incorporando cambios que dependende la voluntad y el consenso del equipo delcentro de salud o la maternidad.(En los talleres) La partera nos cuenta cómoha sido la experiencia de sus partos, y tambiénvamos introduciendo algunos elementosbiomédicos de lactancia, preparación del parto,apego, etc., y generamos una conversaciónmuy vivencial, de respeto por todas lasexperiencias. La gente se siente más contentay más respetada. Además de eso después deltaller las mujeres que quieren atenderse conla partera pueden pasar al box y ella les palpala guagua, las acomoda y las deja en mejorposición, las alinean, le hacen masajes y todo;es que ellas son buenas para acomodar lasposiciones (matrona, VIII Región).¡Claro! Centrándonos en el modelo antiguo,no era posible pensar en esta oportunidad deltema del parto natural, no tan medicalizado,no tan tecnologizado. Ahora el nuevo modelo(personalizado) sí da espacio a la partera;porque ella dice que no hay que inducirlo, queno hay que apurarlo; que la placenta no hayque sacarla, que hay que dejarla que salgasola; que son todos principios que ahora estánvalidados científicamente también, así que nohay gran conflicto en eso (matrona, VIII Región).(En relación a la ingesta de sopa después del parto enpoblación mapuche) Después, muchas mamás tienen laconvicción de que deben comer algo después del parto,consumir algo fuerte, muy nutritivo, y eso siempre hablande la sopita, de la cazuelita de ave, por ejemplo, de lasopita de pollo. Entonces yo le proponía a mis colegas quenos dejaran aquí una sopa...No te cuesta nada, un hervidor, vas y pones el agua, y listo.Es increíble que ellas se sienten bien, puede que para míno sea tan importante, a lo mejor sea más importante unvaso de leche, qué sé yo, pero si para ellas es importanteuna sopa, ¡fantástico! (matrona, VIII Región).{112}

INTERCULTURALIDADIILA EXPERIENCIA DELHOSPITAL DR. ERNESTOTORRES GALDAMES, IQUIQUEEn el año 2004 se implementa el programa«Salud Intercultural desde una Maternidad»que tiene como objetivo desarrollar unmodelo de atención con pertinencia cultural,adecuando los servicios de salud a lasnecesidades y tradiciones del pueblo aymara.El modelo se genera a partir de la consideraciónde las demandas de la población indígenarespecto a la atención hospitalaria de partonacimiento,y se basa en los principios de unmodelo personalizado de atención. El programase propone acercar a las mujeres aymara a lamaternidad, disminuyendo la frecuencia departos en domicilio en comunas aisladas ymejorando los indicadores de salud al disminuirla morbimortalidad materno-perinatal.Para abordar las demandas de las mujeresaymara se adecúa una sala para la atención departo intercultural dentro de la maternidad y sediseña un protocolo de atención combinandoelementos de la cultura aymara y del modelobiomédico para brindar una atención respetuosacon pertinencia cultural. Si bien el proyectopiloto resulta una experiencia muy exitosa, elmodelo no logra instalarse con fuerza en lamaternidad, y decae en los años sucesivos.Los aprendizajes derivados de estaexperiencia muestran que es esencial brindaruna atención con pertinencia cultural, asícomo analizar los mecanismos a través delos cuales se puede dar continuidad a losproyectos. Este caso muestra que el cambioInstitución:Iquiquede modelo de atención es un procesoque requiere la incorporación de todo elpersonal de salud de una institución, y quees importante que exista una supervisiónpermanente por parte de las jefaturas yprofesionales sensibilizados.Hospital Dr. Ernesto Torres Galdames, Servicio de Salud Iquique. Hospitalregional de alta complejidad.Nombre Experiencia:Programa Salud Intercultural desde una maternidad.r Partera aymara realizando masaje a mujer gestante, Iquique | esr Matronas equipo parto intercultural y mujeres aymara | es{114} {115}

INTERCULTURALIDADA. Hospital de Iquique:Proceso de implementación1Diagnóstico de las necesidadesde la población aymara:El proyecto de parto intercultural comienza el año 2004, cuando un grupo deprofesionales del Hospital de Iquique conformado por un obstetra y matronasdecide tomar en consideración las demandas históricas de mujeres y familiasaymara con respecto a la atención de la gestación y nacimiento. Para ello, y comoetapa de diagnóstico y diseño del proyecto, el equipo de salud se traslada hacialocalidades rurales de la región a indagar en las prácticas y creencias aymarade atención de gestación y nacimiento, en las experiencias de usuarias en lamaternidad del Hospital de Iquique y en sus demandas con respecto a dichaatención. Un hito importante dentro de esta etapa es la asistencia del equipo a unencuentro de medicina andina en el pueblo de Cariquima, donde comparten conparteras aymara chilenas, peruanas y bolivianas en torno a temas vinculados a lagestación-parto-nacimiento.El equipo identifica que los principales motivos de resistencia por parte de lasmujeres aymara hacia la atención hospitalaria es su percepción de un tratodespersonalizado, sin respeto hacia sus tradiciones culturales, donde no se lespermite la compañía de sus familiares durante el proceso de parto, hay restriccionesde movilidad y posición durante el pre-parto y parto, prohibición de ingerir líquidosy alimentos, y aplicación de procedimientos y tecnologías desconocidos por ellas,donde destaca el temor a la episiotomía y a la operación cesárea.En base a estos elementos se diseña el proyecto de atención de parto intercultural,con apoyo del Programa de Salud y Pueblos Indígenas de la región.2Adecuación de una sala de atenciónde parto intercultural:Dentro de la maternidad, se adecúa una sala de atención intercultural del parto,en la unidad de emergencia, intentando generar una habitación acogedorasimilar a un hogar aymara. En la decoración se incorporan cuadros con motivosreligiosos y paisajes andinos. La sala cuenta con una cama de plaza y mediavestida con mantas aymara tejidas, un velador, una radio y un calefactorambiental para mantener una temperatura óptima. También con un piso de partode madera diseñado para la atención de parto vertical. Para la preparación deinfusiones fitoterapéuticas durante el trabajo de parto, se cuenta con implementosde elaboración artesanal como un recipiente de greda. Además hay elementospropios de la asistencia obstétrica biomédica: un doppler fetal, una camillaginecológica, equipos de partos estériles e insumos para la atención del parto.{116}

345Reclutamiento de mujerespara parto intercultural:El equipo gestor de la experiencia difunde el proyecto en los consultorios y postasrurales, lugares donde se informa a las mujeres aymara gestantes de la posibilidadde ser atendidas en el modelo intercultural. Se les pide a las mujeres interesadas quehagan una visita al hospital durante la última fase de la gestación; visita en la cualse practica una ecografía, se les explica el modelo de parto intercultural, conocen lasala y se timbra su ficha clínica con el nombre del proyecto para asegurar que seanderivadas a dicho modelo de atención. Las usuarias se muestran muy entusiasmadascon el proyecto, y se reclutan 90 mujeres entre julio del 2004 y marzo de 2005.Proyecto piloto:El proyecto en su etapa piloto se realiza entre los meses de julio de 2004 y marzo de2005, con un total de 55 partos asistidos en el modelo intercultural.Las mujeres aymara que provienen de localidades rurales se trasladan durantesus últimos días de gestación al Hogar de la Madre Rural, ubicado en las cercaníasdel Hospital de Iquique, donde son atendidas por una partera aymara y ademásasisten a un control al hospital. Si bien este modelo existe desde antes del proyectointercultural, la diferencia es que ahora, cuando comienza el trabajo de parto, lapartera se traslada al hospital junto con la mujer gestante y su(s) acompañante(s),que pueden ser uno o dos, donde el acompañamiento será permanente hasta elpuerperio inmediato.Al haber un parto intercultural, la matrona de turno llama a una matrona y alobstetra del equipo de atención intercultural; y el equipo gestor de la experienciaasiste el parto en conjunto con la partera aymara. La atención se realiza en la salade parto intercultural, y no se realizan procedimientos de rutina a menos que seanestrictamente necesarios (vía venosa, inducción oxitócica, ram, monitoreo fetalelectrónico, episiotomía, entre otros). Durante el trabajo de parto, la partera seencarga de incorporar los elementos propios de la cultura aymara, como métodos nofarmacológicos de alivio del dolor, compresas tibias, infusiones de hierbas, manteosy masajes para acomodar al bebé. Tras el nacimiento, se privilegia el contacto precozpiel a piel por alrededor de una hora, antes de realizar la atención al recién nacido.Para el periodo de puerperio, la mujer se traslada a la sala de puerperio normal.Tras 9 meses de ejecución, el proyecto se evalúa con excelentes resultados, tantocuantitativos como cualitativos, validándose el modelo intercultural de atención.Expansión del modelo:Durante la ejecución del proyecto piloto, la atención de parto es realizada por almenos una persona del equipo gestor de la experiencia (obstetra y/o matrona) y lapartera aymara. Una vez validado el modelo, se decide institucionalizar este tipode asistencia obstétrica, para lo cual el equipo gestor se transforma en guía y tutorde las matronas y resto del personal de turno transmitiéndoles su experiencia yapoyándolas en la atención de partos.67Asistencia obstétrica en manosde matronas de turno:Tras un periodo en que el equipo gestor atiende los partos interculturales enconjunto con los equipos de turno, se entrega la atención a los turnos que recibena las mujeres inscritas en el modelo de parto intercultural. En este periodo sedeja de realizar control y supervisión de la continuidad del modelo, el cual vaprogresivamente dejando de aplicarse en el tiempo: en el año 2005 se atienden 65partos interculturales, y durante el 2008 no más de uno al mes. Si se buscan lasrazones por las cuales el modelo decae progresivamente, se encuentran:− Si bien en la maternidad hay esfuerzos por instalar un modelo de atenciónpersonalizado, la iniciativa de parto intercultural se genera como una experienciaque no se inserta integralmente en un cambio de modelo global. Por ello, aparececomo una iniciativa aislada y no todo el personal de salud comparte los principiosbásicos de la personalización de la atención.− Falta de involucramiento desde el inicio de los equipos de atención de maternidadque no fueran parte del equipo gestor del parto intercultural, por lo que resultódifícil instalarlo tras el proyecto piloto.− Falta de confianza del personal de salud de la viabilidad del modelo; arraigo almodelo medicalizado e intervencionista de atención, considerándolo más seguro.− Falta de involucramiento de jefaturas del hospital en el proyecto para supervisar laimplementación y continuidad del modelo.− Falta de seguimiento en la difusión del modelo en localidades rurales lo quegenera que se vaya dejando de proponer como una alternativa para las mujeresaymara; a esto se suma la rotación del personal de salud que hace que las personasnuevas no conozcan de lo que se trata el modelo. Todo esto hace que la derivaciónal modelo sea cada vez menor.− Por todo lo anterior, en la comunidad aymara existe la percepción de que elmodelo de parto intercultural ya no se practica.Reactivación del modeloDurante el año 2009, el equipo gestor del modelo de parto intercultural junto con elPrograma de Salud y Pueblos Indígenas decide hacer un análisis e intervención paraver la posibilidad de reactivar este modelo y enlazarlo con la asistencia integral delparto que es el objetivo central de la maternidad.En base a los aprendizajes de la experiencia piloto, se comprende que laatención intercultural será exitosa en el marco de una transformación global dela maternidad y los distintos niveles de atención hacia un modelo integral deatención.Para ello se han propuesto realizar un encuentro participativo para analizar lasituación actual del parto intercultural (con representantes de todos los niveles deatención de salud y con miembros de la comunidad usuaria) y se han propuestoestrategias para reactivar el modelo de parto intercultural y dar inicio a la asistenciade parto integral, en atención primaria, secundaria, y terciaria, incorporando losrecursos físicos y humanos que se requieren para llevar a cabo el plan.{117}

La experiencia de parto intercultural de Iquique en datos.Proyecto piloto: julio 2004 a marzo 2005.*Total partos atendidos: 55Lugar de origen de las usuarias:31% urbana69% ruralLocalidades de Nama, Pachica, Miñi-Miñe, Enquelga, Colchane, Cariquima,Camiña, Bajo Soga, Huara, PozoAlmonte, Pica y Limaxiña.Acompañante significativo en prepartoy parto:72,7% con acompañante27,3% sin acompañantePresencia de la partera en el parto:78,2% presente21,8% ausenteTipo de partoNormal 51 92,8Fórceps 2 3,6Cesárea 2 3,68 casos presentaron complicaciones: 3 endometritis, 3 retención de hombros, 1hematoma de labio, 1 alumbramiento incompletoParidadPrimigesta 20 36,4Multípara 33 60Gran multípara 2 3,6Inicio trabajode partoEspontáneo 42 76,6Inducido 4 7,2Acelerado 9 16,3Atencionespor lugar de partoCama 16 29Silla 13 23,6Mesa ginecológica 13 23,6Cuclilla-rodilla 11 20Cesárea 2 3,6Líquido amnióticoTipoClaro 48 87,3Meconio 7 12,7Aspiración intrapartodel recién nacidoCon aspiración 7 12,7Sin aspiración 48 87,3Rotura de membranaTipoRAM 14 25,5REM 41 74,5Test de ApgarMayor o igual a 7 55 100Duración de trabajo de partodesde la fase activa al expulsivoPrimigestastotal 20Multíparastotal 33Expulsivo 5 62 - 4 horas 35 614 - 6 horas 30 246 o más horas 30 9Evaluación del PerinéTipoPeriné indemne 23 41,8Desgarro sin sutura 5 9Desgarro con sutura 20 36,6Episiotomía 5 9Cesáreas 2 3,6

Resultados de encuesta de satisfacción usuariaUna encuesta aplicada a todas las mujeres que fueron atendidasen el modelo intercultural entrega los siguientes resultados:72,5%100%82,5%95%80%señala que laacogida que recibióal ingreso a lamaternidad fue muybuena, y un 25%como buenaconsidera que laexperiencia deadoptar posiciónlibre para el parto esmuy importanteconsidera muyimportante laparticipación de lapartera en el parto(en 12,5% ésta noestuvo presente pordiversos motivos)señala que sí serespetaron susdecisiones, y el 5%restante señaló queen algunasoportunidades susdecisiones sí fueronrespetadas y en otroscasos node las mujeres conpartos anteriores enhospital consideraque esta experienciade parto fue mejor, y15% declara queambos modelos leparecen adecuadosEn cuanto a la calificación otorgada al equipo de salud:87,5%asigna nota 6 y 7al médico95%asigna nota 6 y 7a la matrona72,5%asigna nota 6 y 7a la partera (en12,5% ésta noestuvo presente)77,5%asigna nota 6 y 7al técnicoparamédicoAlgunas de las situaciones en las que las mujeres no estuvieron de acuerdo fueron:compartir el puerperio con todas las pacientes, la colocación de puntos sinanestesia, la alimentación y el baño matinal del puerperio.Las recomendaciones apuntan a una mayor participación de la partera, un mejortrato al ingreso del Hospital y al respeto a sus tradiciones en todas las etapas delproceso, incluido el puerperio.* Fuente: Datos obtenidos del trabajo presentadodurante las Primeras Jornadas Obstétricas delNorte Grande, “Humanizar el Parto, Humanizar laVida”; Iquique, 29 y 30 de Septiembre 2006. AutoresDr. Patricio Miranda, Matronas Ana María Gavilán,Georgina Mendoza, Ingrid Rivas, Mariela Véliz,Silvia Vilca, Matrón Óscar Figueroa{119}

INTERCULTURALIDADB. Hospital de Iquique:Prácticas destacadasDiagnóstico participativode la comunidad:Para el diseño del proyecto de parto interculturalprimero se consultó con las comunidadesaymara usuarias del sistema de salud, indagandoen sus prácticas y creencias tradicionales conrespecto a la gestación y nacimiento, así comoen sus experiencias y demandas respecto a laatención biomédica de estos procesos. En estesentido, el proyecto se basó en las demandas delas mujeres indígenas usuarias.Nosotros cuando empezamos el proyecto fuimosa Colchane, Cariquima, primero a escuchar lasexperiencias de las pacientes que habían tenidosu parto aquí en el hospital (Iquique), y para lamayoría la experiencia era mala. Percibían quese les había discriminado, se les había tratadode hediondas, cochinas, de indias; tenían muymala imagen del hospital, se les había gritado,contaban cosas horribles donde sobre todo seles había dado un mal trato (…) Y claro, cuandouno entiende y conoce su sistema tradicional departo, entiende que la atención hospitalaria seaabusiva para ellas. Cuando uno lo ve desde elpunto que ellos lo ven (matrona).Pertinencia cultural:El modelo de atención de parto interculturalincorpora las tradiciones culturales propiasde la población aymara con respecto al partonacimiento,en conjunto con elementosbiomédicos, para brindar una atenciónintegral que conjugue los beneficios de ambossistemas médicos.Esto es un parto normal, más natural, menosintervencionista y donde se respeta la culturade la paciente, pero a la vez es interculturalporque está informada de que si en algúnmomento hay algún riesgo, se necesita usar uninstrumento de la medicalización también se vaa utilizar, siempre tratando de incorporar losdos conceptos: la parte cultural y también algode nuestra medicalización (matrona).r Partera aymara realizando masaje a mujer gestante, Iquique | esAcompañamiento permanente:La mujer está acompañada por una o dospersonas significativas desde el preparto,durante el parto y en el puerperio inmediato,además de contar con el apoyo de la parteraaymara. En caso de estar presente, destacael rol activo de la pareja de la mujer duranteel proceso, quien además de brindar apoyoemocional, realiza masajes y corta el cordónumbilical.En cuanto a la importancia del acompañamientocomprobamos que la paciente acompañadatodo el tiempo por un familiar, la partera, oalguien de su entorno que le genere confianza,disminuye la duración del trabajo de parto.Quienes están acompañando a la mujerademás están haciendo una función de doulaentre comillas porque muchas veces, no sólola partera, también el marido acompaña adeambular a la paciente, le hace masajes,o ayuda a la partera a realizar los manteos.También se les invita a cortar el cordón,algunos quieren, otros no, pero no se les obligaa nada (matrona).Uso de técnicas no farmacológicasde alivio del dolor:Desde la cosmovisión de salud aymara, el calores concebido como un elemento facilitadordel parto: se propicia un ambiente cálido, seestimula la ingesta de mates calientes y elabrigo de la mujer gestante.Incorporación de la partera:El equipo de atención de salud biomédicointegra a una partera tradicional aymara parabrindar una atención conjunta a la mujeren trabajo de parto y parto, respetando susconocimientos y aprendiendo mutuamente.Mi labor consiste en acompañar a la mamádurante el trabajo de parto y parto, darleremedios: mates calientes de canela, albahaca,orégano, y ponerles compresas tibias paracalentar su cuerpo, porque cuando empiezan atranspirar ahí está bien, porque los huesitos seablandan y eso hace que sea más fácil el parto,estando bien la guagua y no estando pasada dehielo es muy, muy fácil. Cuando entré a trabajaren el proyecto de parto intercultural fuedifícil incorporarme con las matronas, comonunca habíamos trabajo juntas, pero despuésya no porque yo fui aprendiendo de ellas yellas también de mí, fue muy bonito porque seportaron muy bien conmigo (partera aymara).Cuando llega una paciente se cierracompletamente la sala, se pone el calefactorporque para ellos mientras más calor sienten, ocuando ya empiezan a transpirar, lo interpretancomo que se acerca el momento del parto. Ellosse abrigan harto, las pacientes se colocan lasbatas del hospital pero encima se colocan suropa, sus chalecos, sus mantas, generalmente lecolocan una frazada amarrada a la cintura y lesestán amarrando un género –un trapo a nivel delfondo uterino como para ayudar–, les abrigan lacabeza, toman agua de hierbas (matrona).{120} {121}

INTERCULTURALIDADr Sala de parto intercultural, Hospital de Iquique | msC. Hospital de Iquique:Claves del procesoExperiencia nace de demandas demujeres indígenasEquipo de salud sensible atransformar demandas en unproyecto de atención interculturalModelo de atención que conjugabeneficios de biomedicina y demedicina tradicional aymaraValidación de modelo de atenciónMedición continua deavances, logros y metasCapacidad de autocrítica y dereformulación del modelo enbase a aprendizajes{122} {123}

INTERCULTURALIDADIIIMATERIALCOMPLEMENTARIOConsideraciones para la atención con pertinencia culturalEn las sociedades contemporáneas multiculturales, hay familias y mujeres usuarias del sistema desalud que provienen de tradiciones médicas diferentes a la biomedicina; por ejemplo medicinasindígenas y populares. Se pueden identificar ciertas características que presentan las usuariassegún cuáles sean sus matrices culturales de origen; éstas son esquemáticas y no se presentaránde la misma manera en todas ellas. Las dimensiones que se presentan a continuación pretendenentregar un marco general de referencia que permita acoger la multiplicidad de expectativas ynecesidades que pueden estar presentes en la población que se atiende.Mujeres socializadas en el modelobiomédicoTienen poca confianza en su capacidad de dar a luz, delegan laresponsabilidad en el personal de salud.Consideran que el lugar más adecuado y seguro para queocurra el parto es una institución biomédica.Las necesidades particulares de las mujeres se supeditanfácilmente a las necesidades del personal de salud, las mujeres«ayudan» o deben «colaborar» con el personal de salud.Tienen miedo al dolor, por tanto exigen o aceptan fácilmentela sugerencia de dar a luz mediante cesárea o con anestesiaperidural. El dolor se asocia a sufrimiento, y se espera poderevitarlo mediante el uso de medicación.Comparten la idea de que la gestación y nacimiento sonprocesos riesgosos que deben ser intervenidos; aceptan todaslas intervenciones de rutina que se practican pues son partedel modelo de atención que conocen.Mujeres socializadas en modelos desalud indígenas y popularesTienen mucha confianza en su intuición y capacidad de dar a luz;se sienten inseguras al delegar las decisiones a otros, sobre todosi éstos no conocen o no respetan su modelo de atención.Prefieren que el parto ocurra en lugares donde sepan quesus decisiones van a ser respetadas; tienen desconfianza delos establecimientos de salud pues se asocian a enfermedad,soledad, frío (ambiental y emocional) y a intervenciones que noson parte de sus modelos de atención.Las mujeres y sus familias son las protagonistas, se acostumbraa responderles en todas sus necesidades. Las personaspresentes en el parto están ahí para ayudar a la mujer.La idea de la cesárea (también de la episiotomía) causatemor, no solamente por el riesgo, sino porque se consideraque el cuerpo nunca más será el mismo (el cuerpo se «parte»o «quiebra»). El dolor es concebido como parte integral ynecesaria del proceso, y no se le teme; se buscan medidasde apoyo para aliviar el dolor, como ingesta de infusionescalientes, movimiento, masajes, aplicación local de compresas,y el apoyo y cariño de acompañantes significativos.Consideran que la gestación y nacimiento son procesosnormales del ciclo vital que rara vez presentan complicaciones;confían en el parto natural y dudan de la efectividad de lasintervenciones biomédicas.Cuadro extraído y adaptado de: Dibbits, Irene, 2007. «Nuestro parto, nuestra vivencia». En, Gómez Adriana (ed.), Humanizando los nacimientos, el parto en manosde las mujeres. Cuadernos Mujer Salud N°12, Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe, Santiago, pp. 82-91.Al referirnos a la atención de la gestación-parto-nacimiento en el modelopersonalizado, las diferencias entre los sistemas médicos se acortan. Ello, pues losmodelos de atención indígenas y populares comparten los mismos fundamentosque el modelo personalizado de atención: que las mujeres y sus familias puedanejercer sus derechos y ser respetadas en sus preferencias y decisiones sobre laatención, y que cuenten con toda la información sobre las opciones con las quecuentan para enfrentar el proceso.Por ello, al implementarse el modelo personalizado de gestación-partonacimiento,muchas de las dimensiones básicas de los modelos de atenciónindígenas y populares serán respetadas, de todos modos es muy importanteanalizar si es necesario incorporar algunas prácticas específicas de atención orespetar aquellas que sean significativas para las usuarias.En este sentido, la pertinencia cultural se refiere a la importancia de que losequipos de salud conozcan los sistemas médicos de origen y las prácticastradicionales de atención y cuidados durante la gestación, parto-nacimientoy puerperio de las culturas con las que interactúan: alimentación, infusión dehierbas o preparaciones especiales, masajes y técnicas para aliviar molestiasy acomodar al bebé, ejercicios, cuidados del recién nacido, denominaciones yenfermedades tradicionales más frecuentes, entre otros.También es importante el trabajo conjunto con especialistas tradicionales enatención de salud pertenecientes a los pueblos indígenas en la atención degestación y parto-nacimiento en centros de salud y hospitales. En los casosen que sea posible, se puede revitalizar la figura de la partera y/o de otrafigura tradicional según corresponda, como conocedora de las nociones desalud indígena. También se pueden incorporar personas, que sin ser parteras,hayan atendido partos domiciliarios en comunidades, y que conozcan losprincipios de dicha atención. Esto es relevante por cuanto la presencia de estapersona entregará tranquilidad a las mujeres y familias en el sentido de que sustradiciones serán incorporadas en la atención.Estas consideraciones son relevantes puesto que las prácticas tradicionales decuidado tienen profundos significados simbólicos que se vinculan con la saludintegral del niño o niña por nacer, de la familia y de la comunidad más amplia.Por ejemplo, lo que se haga con el cordón umbilical y la placenta se relaciona endiversas culturas con las raíces de los seres humanos; el enterrarlos o guardarlosen lugares rituales significa que esa persona tendrá siempre un lugar en elmundo.Además es importante tener en cuenta que no todas las usuarias indígenas van acompartir las mismas tradiciones y significados asociados a ellas. En un contextocomo el nuestro, donde las comunidades indígenas conviven cotidianamente{124} {125}

INTERCULTURALIDADcon población no indígena, y por tanto sus conocimientos y estrategias respectoa la salud se entrecruzan constantemente con las del sistema biomédico, hayque tener especial cuidado de no adoptar una visión homogénea y estática de loque implica ser aymara, o mapuche o rapanui, o proveniente de cualquier otratradición cultural.Bibliografía recomendadaLa antropología médica es la subdisciplina de la antropología que se dedicaal estudio de la diversidad de sistemas médicos presentes en los contextoscontemporáneos de atención. Sobre sistemas médicos y sus interacciones, serecomienda leer:– Menéndez, Eduardo. 1994. «La Enfermedad y la Curación, ¿qué es medicinatradicional?». En, Alteridades Nº 4, pp. 71-83. Disponible en: www.uamantropologia.info/alteridades/alt7-8-menendez.pdf– Menéndez, Eduardo. 2003. «Modelos de atención de los padecimientos: deexclusiones teóricas y articulaciones prácticas». En, Ciênc. Saúde Coletiva, vol.8,Nº 1, pp.185-207. Disponible en: www.scielo.br/pdf/csc/v8n1/a14v08n1.pdfDentro de la antropología médica, hay especialistas que se han dedicado alestudio de los diversos sistemas de nacimiento. Se sugiere la lectura de:– Davis-Floyd, Robbie. 2001. «Los paradigmas tecnocrático, humanista y holísticodel parto» (The Technocratic, Humanistic and Holistic Models of Birth). En,International Journal of Gynecology and Obstetrics, vol. 75, suplemento Nº 1, pp.S5-S23. Disponible en español en: www.davis-floyd.com– Blázquez, María Isabel (2005). «Aproximación a la antropología de lareproducción». En, Revista de Antropología Iberoamericana, Nº 42. Julio-Agosto.Disponible en: http://redalyc.uaemex.mxTambién se recomienda la lectura de textos sobre sistemas médicos indígenas ennuestro país, algunos de los cuales se centran en atención de gestación-partonacimiento:– Alarcón, Ana M. y Nahuelcheo, Yolanda. 2008. «Creencias sobre elembarazo, parto y puerperio en la mujer mapuche: conversacionesprivadas». En, Chungará (Arica) vol. 40, Nº 2, pp. 193-202. Disponibleen: www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73562008000200007&lng=es&nrm=iso– Carrasco, Ana María. 2003. «Llegando al mundo terrenal: embarazo ynacimiento entre los aymaras del norte de Chile». En, Montecino, Castro y de laParra (comps.) Mujeres: espejos y fragmentos. Antropología del género y salud enel Chile del siglo XXI. Santiago: C&C Aconcagua, pp. 84-97.– Citarella, Luca (compilador). 1995. Medicinas y Culturas en la Araucanía.Santiago de Chile: Sudamericana.que se encuentran disponibles en:www.crececontigo.cl/especialistas/documentos.php– Centro de Investigaciones para el Desarrollo del Hombre, Universidad ArturoPrat, 2006. Pautas de crianza aymara: significaciones, actitudes y prácticas defamilias aymara en relación a la crianza y cuidado infantil de los niños y niñasdesde la gestación hasta los diez años.– Centro Interdisciplinario de Estudios de Género CIEG, Facultad de CienciasSociales, Universidad de Chile, 2006. Pautas de crianza mapuche: significaciones,actitudes y prácticas de familias mapuche en relación a la crianza y cuidado infantilde los niños y niñas desde la gestación hasta los cinco años.Guía PartoPersonalizadoCapítulo Interculturalidad:Buscar en el CD el PDF «Interculturalidad.pdf»Por último se recomienda la lectura de dos estudios realizados en nuestro paísTextos Interculturalidadsobre los sistemas indígenas de gestación-parto-nacimiento y crianza, en el marcoInterculturalidad.pdf{126}del diseño del Sistema de Protección Integral a la Infancia Chile Crece Contigo,{127}

APUNTES{128} {129}

APRENDIZAJEDIAGNOSTICOSENSIBILIZACIÓEVIDENCIAINTERCULTURALIDADACOMPAÑASENSIBILIZACIÓNAPRENDIZAJEDIAGNÓSTICACOMPAÑAMIENTOEVIDENCIAINTERCULTURDIAGNÓSTICOSENSIBILIZACIÓNEVIDENCIAIENDIZAJEDIAGNÓSTICOACOMPAÑAMIENTOICULTURALIDADACOMPAÑAMIENTOSENSIBILEVIDENCIAINTERCULTURALIDADACOMPAÑAII IACOMPAÑAMIENTO¿Por qué es importante el acompañamiento?¿Qué desafíos implica el acompañamiento para el personalde salud?LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL DE TALAGANTEA. Hospital de Talagante: Proceso de implementaciónB. Hospital de Talagante: Prácticas destacadasC. Hospital de Talagante: Claves del proceso– Historia del nacimiento de CarlaIIIMATERIAL COMPLEMENTARIO–Evidencia disponible y bibliografía sobre apoyo continuopara las mujeres durante el parto–Incorporación de varones en salud sexual y reproductiva–Ejemplo de acuerdo de acompañamiento{131}

IACOMPAÑAMIENTOACOMPAÑAMIENTOLas mujeres gestantes tienen temores asociadosal contexto hospitalario y a la atención deltrabajo de parto y parto, que son herenciadel modelo intervencionista de atención.Por una parte, los hospitales son percibidoscomo lugares de enfermedad, de emergenciasy urgencias, de dolor y muchas veces desoledad. En cuanto a la atención de parto, losmiedos se vinculan a la realización de muchosprocedimientos de rutina y algunos de ellosdolorosos (como los tactos), a la falta deprivacidad, de información y acogida. Tambiénhay aprensiones vinculadas al bienestar delhijo o hija que va a nacer, y al dolor del trabajode parto. Estos temores pueden obstaculizarel desarrollo de sentimientos de fortaleza yconfianza de la mujer, complicar el proceso departo, y generar problemas en el vínculo con elbebé, y en la lactancia, todo ello incrementandoel riesgo de depresión postparto.Resulta esencial incorporar elementos a laatención del nacimiento que ayuden a reducirel estrés propio del proceso, y que permitan quemiembros de la familia compartan un momentotan importante como el nacimiento de un hijoo hija. La compañía y apoyo continuo duranteel trabajo de parto y parto es una medidaesencial para contribuir a este propósito, conel potencial de transformar una situaciónamenazante en una experiencia enriquecedora.Este apoyo puede ser brindado tanto porel personal de salud como por personassignificativas para las mujeres; el modelopersonalizado plantea que en lo posible se debecontar con ambos tipos de apoyo.k Maternidad Hospital de Talagante | jgr Pareja usuarios Maternidad Hospital Félix Bulnes | jgr Talleres de preparación para el nacimiento, Centro de Salud Cirujano Guzmán, Iquique| pp{132} {133}

ACOMPAÑAMIENTO¿Por qué esimportante elacompañamiento?El acompañamiento durante el trabajo departo y parto es identificado como un factorgenerador de seguridad y confianza, tantopor el personal de atención de salud como porlas propias usuarias.Es importante alguien conla disposición a escucharte,escucharte quejarte, rabiar,llorar, porque cuando uno está enpreparto y parto son millones deemociones y las cosas que estánpasando, si alguien está al ladotuyo, para hacerte cariño, iguales rico, es importante (usuaria,Región Metropolitana).Para mí también fue súper lindoel parto y todo, porque me sentíamuy acompañada, muy segura,yo creo que eso es lo principal,que la gente sienta confianza,que la mamá esté segura quese la puede (usuaria, RegiónMetropolitana).La persona que viene a tener el parto necesita unapoyo y muchas veces no es suficiente con la matronapara el apoyo y se ha demostrado que la pacienteacompañada inclusive tiene más tolerancia al dolor.Cuando la persona está acompañada de alguiensignificativo para ella, muchas veces ni siquieranecesita anestesia (matrón, I Región).El acompañamiento por personas significativas esdescrito como uno de los mejores mecanismospara aliviar y tranquilizar a la mujer durante elproceso de parto, y resulta mucho más efectivo sise integra desde el preparto.Un día tuvimos una primigestasola en el preparto y lepreguntamos al doctor si podíaentrar la pareja a acompañarla ydijo que bueno. Ella se paseabacon los dolores, entre mediocaminaba, se agarraba al joven, loabrazaba… se fueron a una salitay el paramédico me dijo que alláse estaban dando un beso, y endos horas se completó. Dijimos:«es la ocitocina, la hormona delamor», porque se completó súperrápido, toleró mejor el dolor, lapareja tuvo una mejor llegada enel preparto y parto con ella, lapudo apoyar (matrona, I Región).O sea hay una parte afectiva quete llega mucho más… en el fondoa mí me pasó eso, me pasó lasdos veces que he entrado conmi hijo, me ha pasado eso. Sí, esque como te digo, se produce unlazo indisoluble en donde tú estásmás comprometido con tu pareja,o sea, ya viste que la cosa no estan fácil, no es como entrar y salir(usuario, Región Metropolitana).Para la pareja igual esimportante, para mi esposo, essúper afectivo ahora, despuésdel parto como que estápendiente de todas las cosas.El hecho de haber estado ahísirve harto, porque es comouna sensación de que ellos lotuvieron también (usuaria, VIIIRegión).El acompañamiento por parte de la pareja resulta clavepara fortalecer los vínculos entre los miembros dela familia. Integrar activamente al padre en el procesode gestación-parto-nacimiento es una oportunidadespecialmente relevante para su vinculación con elhijo o hija que está naciendo, con su pareja y con lasresponsabilidades de la paternidad. Asimismo, aportaen la disminución de las inequidades de género,permitiéndoles a los padres vivenciar experiencias queantes eran exclusivas de las mujeres y posibilitándolesun rol activo en el proceso de crianza.n Trabajo de parto con hidroterapia, Hospital de Cañete | esUn evento que es bastantepotente es la incorporación dela figura masculina, creo queese es un elemento que hayque seguir potenciando. Dehecho, yo también siento quetiene mucho que ver con elapego, de como poder formarestos lazos mucho más fuertes.Siento que es un elemento súperpositivo e innovador, que rompemuchos mitos, porque el hombregeneralmente se siente un pocodistanciado de este proceso…la mujer es la que se embaraza,ella es la que va a tener elhijo y uno lo incorpora comocasi diplomáticamente, a estasituación, porque además sonsúper activos cuando están ahípresentes (técnico paramédico,Región Metropolitana).{134} {135}

ACOMPAÑAMIENTO¿Qué desafíos implicael acompañamiento parael personal de salud?Considerar al acompañante como apoyoal personal de saludUna resistencia detectada para el acompañamiento por unapersona significativa para la mujer, es que implica aceptara personas externas al personal de salud dentro de las salasde preparto y parto, es decir, dentro de un sistema quetradicionalmente ha privilegiado la presencia exclusiva deespecialistas. La inclusión de otros actores puede ser percibidacomo una amenaza para el personal de salud, pues surge elriesgo de ser observados y posiblemente criticados.n Maternidad Hospital Félix Bulnes | jgEntonces el temor más que nadaes que aquí va a venir gente queme van a estar observando loque yo hago, y me van a estarcriticando lo que yo hago, y vana salir reclamando (matrona, IXRegión).La entrada del papá al parto ha costadoquince, casi veinte años porque los papásvan a entrar con cámara, nos van a pillar, nosvan a pelar, antes yo hacía lo que yo queríay bueno el papá entró, pero ingresó en unrol pasivo, temeroso, a última hora, «que nomoleste», y ha costado ir integrándolo más(neonatólogo, Región Metropolitana).Además, todavía prevalece en algunas personasla idea de que la presencia de los padres oacompañantes dentro del proceso de partopuede dificultar el trabajo del personal de saludagregando una carga más a las labores quedeben realizar.Las experiencias muestran que losacompañantes pueden ser un importanteapoyo para el personal de salud; brindandocompañía, cariño y contención constante a lamujer, lo cual derriba la idea original de que supresencia pueda ser una carga para los equiposasistenciales.r Sala de parto integral, Hospital de Talagante | jgYo creo que todos pensamos al principio, cuandoya se habló de que los padres iban a entraral parto… sí, hubo temor de parte de todoslos estamentos, no solamente de nosotros losmédicos, sino que también matronas, técnicos,auxiliares, además que iba a aumentar más lo queíbamos a hacer, en eso entonces era más difícil,porque era más trabajo, estar pendiente del padre(obstetra, IX Región).Uno les dice que no pueden estar mirando. Peroellos no se ponen a mirar todo, se ponen másde acompañante, de estar al lado de ella, desostenedor, de apoyo de esa parte. Hago unadiferencia entre estar sola o atenderlo solo o conacompañantes, incluso ha sido mejor, si es mejorporque se puede tener varios partos habiendo unasola matrona en turno, el papá se puede quedarcon la guagua (matrona, Región Metropolitana).{136} {137}

ACOMPAÑAMIENTOY el grupo en sí que se entusiasmó(en implementar el modelo personalizado), hicimosrifa, buscamos cortinas, pusimos las cortinas,fuimos a comprar radio, para ponerle música.Se entusiasmó abiertamente; así que yo te digoque depende más bien de las voluntades de laspersonas involucradas (matrona, VIII Región).n Contacto precoz piel a piel, Maternidad Hospital de Talagante | jgEntregar el protagonismo del procesoa la mujer y su familiaUno de los principales cambios asociados a la atenciónpersonalizada del parto es que promueve un mayorprotagonismo de las mujeres, parejas y familias que viven elnacimiento de un hijo o hija. Esto implica cambiar la posiciónvertical de jerarquía en que se encontraba el personal de saludpara pasar a una relación más horizontal con las familiasusuarias. Si bien esto puede resultar difícil, una vez que seincorpora, los equipos de salud valoran el aprendizaje que haimplicado el empezar a dar espacio y fomentar la participaciónactiva de la mujer y su acompañante desde la gestación.En el fondo nosotros la mirada que hemoscambiado es que… ¡si la guagua es de ellos!, noes nuestra… Nos habíamos apropiado de algoque no nos correspondía. Como que estamosdevolviendo algo que es propio de ellos(técnico paramédico, Región Metropolitana).Para mí fue mejor esta vez (encomparación a su gestación yparto anterior)... Bueno, el hechode que uno tiene la decisión ensí mismo, tiene más decisionespara tomar… Como más relajada,se relaja más uno en el momentoque va a nacer su guagua, tienemás confianza que su guaguava a nacer bien (usuaria, VIIIRegión).Ser flexibles en el uso de losrecursos e infraestructuradisponibleLa mayoría de las maternidades del país hanincorporado el acompañamiento durante la faseexpulsiva del trabajo de parto, y sólo algunaslo están haciendo desde el preparto. Paraque el acompañamiento cumpla su sentido,es esencial buscar las maneras de garantizarel apoyo de los seres queridos de las mujeresdesde el trabajo de parto. El principal problemaque se declara para no hacerlo se vincula a lainfraestructura; muchas veces se manifiestaque no hay espacio para el acompañante en losprepartos, y que no hay recursos económicospara hacer cambios en la infraestructura.No tenemos el espacio, quedaron muy chicoslos prepartos como para tener más personasahí, porque ya no cabemos casi nosotras ¿meentiendes? La mujer amontonada con losalumnos, además. Es mucha gente, en realidadquitan el aire casi, entre todos. Entonces (losacompañantes) entran al parto propiamente tal, alnacimiento, y al apego, y el inicio de la lactancia(matrona, IX Región).No obstante lo anterior, en varias maternidadesse está incorporando el acompañamientoen el preparto buscando maneras creativasde generar espacios de intimidad. Se tratade maternidades donde a pesar de nocontar con la infraestructura adecuada, lavoluntad del personal de salud hace posible elacompañamiento. Por ejemplo, en el Hospitalde Arauco organizaron una rifa para conseguirrecursos y comprar e instalar cortinas entrelas camas. Otros hospitales han incorporadobiombos para generar dichos espacios.{138} {139}

ACOMPAÑAMIENTOIILA EXPERIENCIA DELHOSPITAL DE TALAGANTEDesde 1994, el Hospital de Talagante ha desarrollado unapolítica innovadora de Hospital Puerta Abierta, donde se buscaintegrar activa y participativamente a la comunidad, a travésde actividades como: incorporación del padre o acompañantesignificativo en el proceso del parto, hospitalización de la madrecon su hijo o hija, visita diaria y sin restricción horaria a todos lospacientes hospitalizados, alimentación asistida por familiares alos enfermos, entre otras.En la atención de parto, destaca la entrega de una atenciónpersonalizada desde el ingreso a la maternidad donde unamatrona acompaña y asiste a la mujer durante todo el proceso.A su vez, se permite el acompañamiento permanente de lagestante por la persona que ella escoja, durante el trabajo departo, parto y puerperio inmediato.En comparación con otras instituciones de nuestro país, estamaternidad incorporó tempranamente el acompañamiento dela pareja, y luego de cualquier persona significativa duranteel trabajo de parto y parto-nacimiento. Si bien es un caso enque el proceso de personalización del nacimiento ha incluidomuchas otras dimensiones, el acompañamiento ha idomarcando los hitos hacia un proceso de personalización delnacimiento cada vez más integral.TalaganteInstitución:Hospital Adalberto Steeger, Talagante. Servicio de Salud MetropolitanoOccidente. Hospital de mediana complejidad.Nombre Experiencia: Atención de parto integral con apoyo al desarrollo biosicosocial.Nº total nacimientos al año: Año Total No beneficiarias Beneficiarias2006 1664 732 9322007 1700 751 9492008 1812 702 1110{140}

A. Hospital de Talagante: Proceso de implementaciónEl personal de atención ha comprobado en la práctica que el acompañamiento de la mujerpor una persona significativa reduce las complicaciones del parto (partos quirúrgicos, APGARbajo), y también reduce el tiempo del trabajo de parto. Los indicadores que ha obtenido estamaternidad coinciden con la evidencia científica internacional: en los partos espontáneos(no conducidos) disminuyen las complicaciones del parto (expulsivo detenido, metrorragiaposparto, parto instrumental) y mejoran los APGAR de los recién nacidos.Total nacimientos beneficiarias9329491110Ha sido una experiencia hermosa, comenzando por el trato, ver que a uno lo integran en el equipo queatiende el parto es muy lindo, prácticamente fui un ayudante de la matrona, como parte del equipo. Acáuno ve al equipo más integrado al proceso que se está viviendo, no es que salga luego la guagua nomás. Han vivido tantas experiencias que se ponen en el lugar de la mamá que da a luz, le dicen “mira,falta un poquitito”, “ya va saliendo”, ahí hay una comunicación de paciente y profesional, y eso esimportante. Para mí fue mucho más que un servicio, fue un amor a la profesión que están ejerciendo,poniéndose en el lugar de la otra persona, como una sola familia. Al final todo fue como un parto familiar,como en casa. Yo recién me estoy acordando que estoy en un hospital (usuario, Hospital de Talagante).% Partos vaginales68%69%74%% Cesáreas 32% 31% 26%% Contacto precoz piel a piel parto vaginal (10-30 min)69%72%89%% Contacto precoz piel a piel cesárea (10 min y más)APGAR Bajo (< 5-7)Parto vaginal conducido0%160%131,5% Junio-Diciembre3Parto vaginal espontáneo 1 0 0Cesáreas 7 1 2Porcentaje Acompañamiento 27% 32% 51% 52% 55% 70% 71% 83% 87%90’s199419951996 1997 1998 1999 20002001 2002 2003 2004 20052006 20072008Acompañamiento padre enfase expulsiva del partoAcompañamiento de persona significativa (personaescogida por la gestante) en fase expulsiva del partoAcompañamiento permanente de las gestantesdesde el preparto hasta el puerperio inmediato.Al principio de la década de 1990, seintegra al equipo de la maternidad delHospital una matrona chilenaproveniente de Suecia, quien comienzaa promover la incorporación del padreal parto e incentiva la atención de partoen posiciones distintas a la litotómica,por ejemplo, en cuclillas.Incorporación de alimentación ehidratación durante trabajo de partoSe incorpora el contacto precoz piel apiel en todos los partos vaginales por unmínimo de 5 minutos.Instalación paulatina de modelomenos intervencionista de atenciónde parto-nacimiento. Se reducenprácticas de rutina que no cuentancon evidencia científica que lasrespalde: vía venosa, monitoreofetal electrónico continuo, posiciónlitotómica, episiotomías, entreotras. Se promueve ladeambulación libre de la gestantedurante el trabajo de parto y sefomentan los partos sin conducción:inicio espontáneo sin intervenciónbiomédica y sin rotura artificial demembranas.Matrona realiza Diplomado enNacimiento Humanizado ycomienza a atender parto verticaladaptando la camilla de partotradicionalHospital entrega recursos parainstalar cortinas de género dentrode las salas de preparto. Se generanasí áreas separadas entre las camas,otorgando mayor privacidad a lasusuarias y sus acompañantes.Para partos que ocurren en la nochecuando el Hospital no cuenta conservicio de alimentación, se disponede cajas de leche y jugo para ofrecera las mujeres en trabajo de parto.Fomento de partos sin conducción, quese inicien en forma espontánea: seelimina ram y aceleración ocitócica derutina en partos fisiológicos.Gracias al apoyo de las jefaturas delHospital, en noviembre se materializa elsueño de una sala de parto integral y unacama de parto multifuncional. En la salade atención integral se realiza el trabajode parto, parto y puerperio, propiciandoel acompañamiento permanente de lagestante por una persona significativade su elección. La sala se acondicionapintando las paredes de colores cálidosy se incorporan diversos elementos: unbergere para la gestante o elacompañante significativo, una silla deaseo genital rediseñada para la atenciónde parto, y una cama multifuncionalespecialmente diseñada por el equipo dela maternidad.Desde marzo se incorpora elacompañamiento de la mujer por unapersona significativa desde el preparto,y desde junio se incorpora el contactoprecoz piel a piel entre la madre y el bebétras cesáreas. Estas medidas soninstaladas por orden del médico jefecomo normas obligatorias dentro delHospital, en el marco de las política depromoción del acompañamiento y delapego por parte de la institución.Durante el primer semestre, un equipode la maternidad forma el Centro deAtención Integral para el Parto que operaen el pensionado. www.partointegral.cl{141}

Cama multifuncionalLa cama multifuncional puede ser utilizadadurante el preparto, parto y puerperioinmediato, y le permite a la gestante adquirirdistintas posiciones: litotómica, semi-sentada,vertical, en cuclillas sobre la cama, y en cama dedescanso. Este implemento fue construido porun artesano de la zona, en madera vitrificadacon las proporciones de una cama de plazay media; cuenta con un colchón de espumade alta densidad con forro impermeable,cuatro ruedas y articulaciones para cambiode posiciones según los requerimientos dela usuaria. A su vez, cuenta con una bandejade madera acolchada, que se adosa a laparte superior de la cama, donde se realizala atención inmediata del recién nacido sano(medidas antropométricas, profilaxis ocular,de cordón, y hemorrágica –vitamina K–), nosiendo necesario el traslado del recién nacido aotro sector de la habitación. El costo total de lacama fue de $690.000 (en noviembre de 2007).La cama cuenta con la aprobación del Comitéde Infecciones Intrahospitalarias del Hospitalde Talagante.ACOMPAÑAMIENTOB. Hospital de Talagante:Prácticas destacadasPermanencia de una mismamatrona durante el proceso:La gestante es atendida por la mismaprofesional en el trabajo de parto, parto, ypuerperio. Esto genera mayor satisfacción enla población usuaria, y también es percibidocomo una ventaja por el personal de salud, quedestaca la mayor vinculación y personalizaciónde la atención.Aquí la atención es personalizada, es uno a uno, una misma matronacontrola el trabajo de parto y asiste el parto. Se forma un vínculocomo cercano, porque las señoras te cuentan su historia, es unacosa más personalizada y cercana, porque no es solamente laanamnesis clínica que se hace, es más biosicosocial, yo creo que esmuy integral esto de sentirse cercana a la mujer, a la familia, unova como eliminando las complicaciones del parto. Cuando hay unapersona que te está acompañando, como que se van solucionando,va evolucionando el trabajo de parto, y muchas veces la mujer y lafamilia te piden que la persona que está siempre termine de asistirel parto (matrona).r Trabajo de parto, Maternidad del Hospital de Talagante | jgn Cama multifuncional, Hospital de Talagante | ppn Matronas capacitándose en utilización cama multifuncional, Hospital de Talagante | pp{142}

n Usuaria puerperio recibiendo alimentación, Hospital de Talagante | jgCuando la guagua nace, las mamás con justarazón empiezan a sentir hambre y sed, y si unaguagüita nace a la una de la mañana, la mamáno puede estar hasta las ocho de la mañanaesperando el desayuno, no hay razones paradejarlas en ayuno, hay que traerle de inmediatoalgo para comer y líquido (nutricionista).Acompañamiento permanentede la mujer por su pareja y/o unacompañante significativo:La persona que acompaña a la mujer tiene unrol activo, apoyándola durante todo el proceso:trabajo de parto, parto y puerperio inmediato.Ingesta de líquidos y alimentosdurante el preparto y puerperio:La alimentación de la mujer que está en trabajode parto y en puerperio se considera igual quela de cualquier persona hospitalizada; sólo serestringe la alimentación por algún motivoexcepcional.Antes del año 1996 el padre podía ingresar alparto, y el año 2000 nosotros integramos elacompañante libre, quien ella quisiera: si queríaal marido, a la mamá, a la hermana, que la mujerdecidiera quien la acompañara. Y desde el añopasado integramos desde el preparto, entoncesla mamá está acompañada en todo el proceso,o sea, no es que entra corriendo el caballero aver como sale la guagua, sino que está todo elrato acompañando a la señora: camina con ella,la ayuda a comer, le da agua, la ayuda con losmasajes (matrona).Si pasan muchas horas les damos la comidacompleta: pueden tomar desayuno, once, comer. Sitienen que hacer las cuatro comidas durante lahospitalización la hacen, si la señora quiere y siestá en condiciones no se restringe ningún tipo dealimento, ni de comida, ni de bebida. Obviamenteun pollo con papas fritas ¡no pues! Pero la comidaaquí del hospital se le puede dar, e incentivamosa la familia que le traiga un juguito, que le traigauna leche. Yo le digo a la señora «aproveche quele traiga un chocolate, una cosa rica, para quese sienta bien», y la familia se siente bien porquepueden hacer algo (matrona).{143}

ACOMPAÑAMIENTOLo de la pelota (balón kinésico) lo encuentrofantástico porque las relaja, la parte genital,encuentro que se dilatan rapidito. Yo creo quelo más importante es que la paciente se sientepersona, tomada en cuenta, el hecho que sepreocupen de su dolor, le hagan masajes, le denagüita si tiene sed… porque antes la señora nopodía tomar ni agua, no comía… el marido tambiénpuede cooperar, hacer masajes, estar con ella, nosentirse como una cosa, la guagua también erauna cosa, era todo más frío (técnico paramédico).Uso de técnicas no farmacológicasde apoyo y alivio del dolor:Masajes realizados por la pareja o acompañantesignificativo, enseñados por la matrona y/otécnico paramédico, y uso de balones kinésicos.También se otorga a la mujer la posibilidadde tomar duchas y tinas de agua tibia.Adicionalmente se utiliza un cojín terapéuticotibio para otorgar calor localizado.Contacto inmediato piel a piel conbebé por media hora, tras lo cualse realiza la atención al reciénnacido en una bandeja adosada ala cama de parto:Esta bandeja es de madera acolchada, y seadosa a la parte superior de la cama donde serealiza la atención inmediata del recién nacidosano (medidas antropométricas, profilaxisocular, de cordón, y hemorrágica –vitaminaK–), no siendo necesario el traslado del reciénnacido a otra sección de la habitación o a otrasala. Permite que la madre esté al lado del bebémientras lo atienden.C. Hospital de Talagante:Claves del procesoMotivación y capacidad de gestión dematronas participantes de la experienciaIncorporación activa y permanentede técnicos paramédicos en elproceso de cambioCapacidad creativa en eldiseño de implementosr Atención a recién nacido, Hospital de Talagante | jgApoyo de jefaturas{144} {145}

ACOMPAÑAMIENTO10:00 amHistoriadel Nacimiento de CarlaViviana y Carlos esperan a su segunda hija. Durante la gestación,Viviana participó en cuatro talleres de preparación al parto en elpoliclínico de su comuna y en dos en Hospital de Talagante. Carlos nopudo acompañarla debido a su horario de trabajo y restricciones delmismo, y Viviana asistió acompañada de otras personas significativas(familiares o amigas).A las 5:00 AM Viviana comienza a sentir contracciones cada vez másfrecuentes, y a las 9:00 ingresa al Hospital de Talagante junto a Carlos.El diagnóstico de ingreso es: multípara de 1, gestación de 39 semanas,y trabajo de parto franco (6 cms. de dilatación).Viviana y Carlos entran a sala integralde atención de parto junto a Eliana,matrona. Viviana se sienta en unbergere, Carlos en una silla a su lado, yEliana en una banqueta al frente de ella.Hay un calefactor eléctrico prendido,por lo que la sala está tibia, hay luztenue y música suave que viene desdeel pasillo. Dentro de la sala hay silencio,sólo se escucha la respiración fuerte deViviana y breves conversaciones entreEliana y los protagonistas del proceso.Viviana se encuentra muy tranquila yconcentrada en su respiración.{146}

10:20 am 10:35 am 10:40 am10:53 am 10:57 am11:00 am11:20 am 11:30 am 11:35 amSe rompe la bolsa en forma espontánea.Entra una técnico paramédico paraayudar a limpiar, y junto a Elianacolocan un pañal en el bergere paraque Viviana no se sienta incómoda.Eliana usa doppler manual para oir loslatidos cardiofetales, y comprueba quelos latidos están normales (140 latidospor minuto).Viviana manifiesta sentir dolor enla zona lumbosacra. Eliana pide aCarlos que la ayude a aliviar el dolor,aplicándole masaje en la zona. Elianatrae una mantilla con un semilleroprecalentado que aplica sobre la zonapubiana, para aliviar el dolor.Eliana conecta un monitor cardiofetaly registra latidos por alrededor de 10minutos. Cada procedimiento que aplicalo explica detalladamente a la pareja.Viviana dice que quiere cambiar deposición, Eliana pregunta si quierepasar a la cama ante lo cual respondeafirmativamente. Con ayuda de Eliana yde Carlos, camina hacia la cama y sesienta en el borde. Carlos se queda a sulado apoyándola y aplicándole masajes.Viviana se recuesta en la cama, Eliana–quien se ha puesto delantal y gorro–realiza un tacto vaginal para evaluar elavance del trabajo de parto y auscultarlos latidos del bebé. Viviana tiene 8 cms.de dilatación.Eliana ofrece óxido nitroso a Viviana,explicándole a ella y a Carlos de lo quese trata, y cómo utilizarlo. Entra a la salaotra matrona y una técnico paramédicode neonatología, quien les explica a lospadres lo que va a suceder con el bebéuna vez que nazca: ellos le van a cortarel cordón y luego el bebé se pondráen el pecho de Viviana por media hora,para luego realizar la atención delrecién nacido.Entra una técnico paramédico de parto,por lo que hay 4 miembros del equipode atención en la sala. Eliana pide quebajen la música que viene desde afuera.La sala está en completo silencio, sólose escucha la respiración fuerte deViviana. Eliana le dice a Viviana que nohay apuro, que todo está bien, y auscultanuevamente los latidos con dopplermanual.Entre todos, ayudan a Viviana a sentarseen posición más vertical. Desarman lacama, sacando la parte inferior paraque Eliana pueda sentarse entre laspiernas de Viviana y atender el parto.Se abre el paquete de parto y se ponensabanillas clínicas para proteger elárea perineal.Eliana se sienta entre las piernas deViviana, mientras Viviana se acomodapara el parto: apoya sus pies enlas partes laterales de la cama(especialmente diseñadas para esteefecto pues no hay pierneras) y consus manos toma dos argollas que estánadozadas a la cama para ayudarse apujar. El pujo es dirigido por Viviana, elequipo de salud no le da instrucciones yla anima a que realice el pujo en formaespontánea, reafirmando que todo estábien. Eliana entreabre los genitales yespera el desprendimiento suave de lacabeza (no se ha realizado episiotomía),y luego el pujo siguiente para recibir albebé. No tracciona ni rota al bebé, sóloespera la expulsión espontánea.continúa11:38 am 11:39 am 11:40 am11:41 am 11:45 am11:50 am12:08 Pm 12:09 Pm 12:16 Pm 12:27 PmNace Carla, se recibe con mantillastibias con las cuales se seca y limpiasuavemente, tras lo cual se colocasobre el abdomen de su madre.La bebé está sobre el vientre de sumadre, muy tranquila, sin llorar. Lasmatronas esperan que el cordón dejede latir, ponen el clam en el cordón,y pasan las tijeras a Carlos, quien locorta.Carla es colocada en el pecho deViviana y tapada con mantillastibias, sigue muy tranquila y con losojos abiertos buscando una miradaafectuosa.Eliana limpia la zona perineal ycomienza a suturar un pequeñodesgarro de la mucosa vaginal. Lamatrona de neonatología muestra lapulsera que colocará a la bebé a suspadres, leyendo los datos y verificandoque estén correctos. Carla ya estásuccionando el pezón, y con sus ojosmuy abiertos está mirando a su madre.Eliana le explica a Viviana que le pusocuatro puntos. Ocurre el alumbramientode la placenta, tras lo cual Eliana lamuestra a los padres y les explica cómofuncionaba.Carla succiona calostro mientras sigue consu mirada fija en los ojos de su madre.Eliana toma a Carla para hacer laatención del recién nacido. Para ello,han puesto una extensión de madera ala cama a un lado de Viviana para quetodo sea realizado junto a ella.Realizan la atención de Carla: la pesan,miden, aplican gotas de oftabiótico,alcohol en cordón, inyección devitamina K y toman la temperatura axilar(no toman t° rectal). Carla está muytranquila, sólo llora con la inyección.Han entibiado la ropa de Carla en uncalefactor eléctrico, y la visten.Traen comida a Viviana, y mientrasalmuerza, Carlos se queda sentado en elbergere con Carla en sus brazos.{147}

IIIMATERIALCOMPLEMENTARIOEvidencia disponible y bibliografía sobre:Apoyo continuo para las mujeres durante el partoExiste gran cantidad de evidencia científica que apoya elacompañamiento continuo de la mujer durante el trabajo departo y parto. Se recomienda revisar en la Biblioteca de SaludReproductiva de la oms, el tema de «Apoyo continuo para lasmujeres durante el parto», disponible en:www.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/routine_care/alguide2/es/index.htmlEste sitio contiene información de relevancia sobre el tema,artículos y videos relacionados.Se recomienda leer la Revisión Cochrane «Apoyo continuo paralas mujeres durante el parto», que revisa 16 ensayos clínicos de11 países, incluyendo a más de 13.000 mujeres, concluyendo quelas mujeres que recibieron apoyo continuo en el trabajo de partotenían mayor probabilidad de dar a luz de manera espontánea, sincesárea, instrumental ni fórceps. Además, las mujeres tenían menorprobabilidad de recibir analgésicos, tenían mayor probabilidad desentirse satisfechas y pasaban por un trabajo de parto levementemás corto. Los autores concluyen que todas las mujeres debencontar con apoyo en todo el trabajo de parto y el parto. El artículose encuentra disponible en:www.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/routine_care/cd003766/es/index.htmly se cita como sigue: Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, SakalaC. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto. Base deDatos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4. Art.n.º:CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub2.También se recomienda leer el siguiente artículo, que realiza unarevisión de la evidencia disponible en relación con la presenciade una «doula» durante el parto; mujer que acompaña a otradurante el trabajo de parto y parto, brindando apoyo emocionalcontinuo durante este periodo:Valdés L., Verónica y Morlans H., Ximena. «Aportes de las doulasa la obstetricia moderna». En, Rev. chil. obstet. ginecol. [online].2005, vol. 70, no. 2 pp. 108-112. Disponible en:www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262005000200010&lng=es&nrm=iso. ISSN 0717-7526Incorporación de varones en salud sexualy reproductivaLos padres están siendo incorporados como sujetos activos enSSR, y resulta de gran importancia poder avanzar en esta tarea.Se recomienda visitar el sitio web de eme, sobre masculinidadesy equidad de género:www.eme.cleme es una organización chilena dedicada a la investigación yel cambio social con hombres, con perspectiva de equidad degénero. El material para trabajar con varones se encuentra en elvínculo «Programas, metodologías, manuales para trabajar conhombres y equidad de género», que se encuentra en el sitio webde eme.También se recomienda la lectura de un artículo originado enuna tesis de postgrado sobre la participación del padre en elparto en hospitales de Santiago:– «Los hombres también se emocionan, hacia la construcción demasculinidades presentes». Sadler, Michelle, 2007. En, RevistaGPU (Gaceta de Psiquiatría Universitaria), Año 3; Volumen 3,Nº 4: 437-449. Disponible en: www.culturasalud.cl (en vínculo«Publicaciones del equipo». La tesis completa desde donde seorigina el artículo se encuentra en el mismo sitio).ACOMPAÑAMIENTOComo ejemplo de este tipo de documentos de consentimientoinformado, se copia el «Acuerdo de Acompañamiento Integral delParto» utilizado en el Hospital de Cañete, VIII Región.{148}

Beneficios de un acuerdo de acompañamientoComo manera de establecer los compromisos de la persona que acompañará a lamujer, en algunos hospitales se utilizan acuerdos de acompañamiento, donde sele pide a la persona que firme un documento donde se compromete a cumplir lasnormas del lugar. Este tipo de medidas sirven para que se reduzcan las ansiedadesdel personal de salud relacionadas con que ingresen personas externas, y tambiénsientan las bases para que las personas tengan claras sus responsabilidades alinterior de las dependencias de la maternidad.Capítulo Acompañamiento:Buscar en el CD el PDF «Acompañamiento.pdf»Guía PartoPersonalizadoTextosAcompañamientoAcompañamiento.pdf{149}

APUNTES{150} {151}

Créditos de fotografías:jg | Justine Grahamfotografía de portada: hospital de villarrica.pág vii (derecha), 12, 32, 41, 76, 78, 79, 83, 84, 85,90, 91, 92, 106, 109, 13o, 132, 136, 137, 138, 142, 143,144, 146, 147.ms | Michelle Sadlerpág vii (izquierda), 19, 34, 35, 50, 53, 55, 57, 59, 63,68, 69, 70, 108, 122.pn | Patricia Núñezpág. 14, 15.pp | Pilar Planapág 17, 52, 133, 141.rc | Rocío Cácerespág 23 (arriba).es | Fotografías proporcionadas por Equipos de Saludpág 20, 21, 23 (abajo), 25, 38, 39, 114, 115, 120, 135.