Estado del arte de indicadores para la mediciÃ³n de caries dental

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Estado del arte de indicadores para la medición de caries dentalLa localización permite diferenciar tres zonas de susceptibilidad(Zonas 1 a 3).ZONA 1: Fosas, fisuras y defectos del esmalte en lassuperficies oclusales de los dientes posteriores y otrosdefectos en superficies lisas así como los cíngulos yfosas de los dientes anteriores.ZONA 2: Zona proximal de cualquier diente (anterioro posterior) situada inmediatamente por debajo delpunto de contacto de dientes adyacentes.ZONA 3: Tercio gingival de la corona o en caso de recesióngingival, raíz expuesta.El tamaño permite diferenciar 5 niveles:TAMAÑO 0: Lesión activa sin cavitación que representa laetapa inicial de desmineralización, como la “la manchablanca”. No requiere tratamiento restaurador. Tratamientorecomendado: remineralización y/o sellante.TAMAÑO 1: Lesiones con alteración superficial que haprogresado y donde la remineralización resulta insuficientey se requiere tratamiento restaurador. Restauraciónsobre una preparación mínimamente invasiva.TAMAÑO 2: Lesión moderada con cavitación localizada,la cual ha progresado dentro de la dentina sin producirdebilitamiento de las cúspides. Requiere tratamientorestaurador. Restauración/preparación mínimamenteinvasiva, aunque de mayor tamaño.TAMAÑO 3: Lesión avanzada con cavitación que ha progresadoen dentina ocasionando debilitamiento de cúspides.Requiere tratamiento restaurador. Preparacióncavitaria para una restauración de tipo directo o indirecto,para el restablecimiento de la función y el reforzamientode la estructura dental remanente.TAMAÑO 4: Lesión avanzada con cavitación, que ha progresadoal punto donde hay destrucción de una o máscúspides. Requiere tratamiento restaurador. Cavidadextensa para restauración indirecta para el restablecimientode la función y el reforzamiento de la estructuradental remanente.FUNDAMENTOS QUE JUSTIFICAN LAINCORPORACIÓN DE NUEVOS ÍNDICESLa evolución de la lesión de caries es un proceso altamentedinámico caracterizado por períodos alternos dedisolución y de nuevo depósito de minerales en el tejidoduro dental (Larsen and Bruun, 1994; Fejerskov yClarkson 1996). Cuando los resultados de estos procesosen el tiempo equivalen a una pérdida neta de mineral,se desarrolla una lesión de caries (Fejerskov andManji, 1990; Fejerskov, 1997). No obstante, cuando elnuevo depósito de mineral predomina, puede que elPiovano S, Squassi A, Bordoni Nresultado sea la detención de la evolución de la lesión ouna “remineralización”. Las observaciones clínicassugieren que se podrá estabilizar las lesiones de cariesen cualquier fase de la evolución del proceso carioso–incluso a nivel de cavitación (Nyvad and Fejerskov,1997, Fontana y Zero 2006).La transformación de una lesión activa en una lesióndetenida/inactiva es acompañada por cambios característicosdel aspecto superficial de la lesión. La típica lesióninicial de caries activa en el esmalte presenta un aspectoblanco opaco con una superficie áspera (Holmen et al.,1987) mientras que la lesión activa de raíz/dentina esblanda al tacto y coloreada (Nyvad and Fejerskov, 1986).A medida que las lesiones se transforman en inactivas, lasuperficie se observa en lisa/dura. La distinción clínicaentre la caries activa y la caries detenida ha sido apoyadapor varios estudios histológicos e histoquímicos (revisadopor Nyvad and Fejerskov, 1997).En los últimos años se ha registrado un mayor interésen el estudio del efecto de distintos tratamientos preventivosno operatorios de la caries dental. El registro deestos fenómenos requiere un sistema de diagnóstico querefleje el carácter dinámico de la caries en todas las fasesde evolución de la lesión.ACERCA DE LA CALIBRACIÓNDE LOS EXAMINADORESEl desarrollo de estudios comunitarios exige el cumplimientode requisitos metodológicos en cuanto a:• diseño, anclado no solamente en criterios cuantitativossino también en las ciencias sociales,• rigurosidad en la ejecución de los estudios y en lainterpretación e inferencia de los resultados.La rigurosidad operativa de todo estudio está sustentadaen el cumplimiento de las técnicas de calibracióndestinadas a consensuar y ajustar los criterios, basadosen la evidencia contextualizada, así como a aplicar yconseguir una razonable similitud en la aplicación deesos criterios. entre los diferentes operadores que participanen los estudios y entre las observaciones de unmismo operador en diferentes momentos del proceso.La precisión en la identificación de los puntos de corteentre las diferentes categorías establecidas en los índicesconstituye el nudo crucial en toda calibración.El proceso de calibración incluye:a) un acuerdo inicial basado en el soporte bibliográfico,b) una práctica in vitro o virtual,c) una fase de entrenamiento preliminar que incluye elajuste de la logística requerida,d) la calibración propiamente dicha,e) el tratamiento estadístico para determinar los valoresmatemáticos que confirman la calibración alcanzada(valor Kappa y Kappa ajustado).40 Revista de la Facultad de Odontología (UBA) • Año 2010 • Vol. 25 • Nº 58
Piovano S, Squassi A, Bordoni NLas fases de calibración propiamente dicha, realizadasobre una muestra de 40 a 60 individuos incluye:1º PASO: limpieza dentaria con cepillo e hilo dental.2º PASO: cada examinador deberá diagnosticar todoslos estadíos de la enfermedad de acuerdo con los criteriospertinentes con el índice aplicado (por ejemplo:estadios 0 a 6 del ICDAS II o del 00 a 14 en el INTC).3º PASO: cada examinador deberá repetir los últimos 20diagnósticos empleando los mismos criterios que en el2º paso, para calcular las diferencias intra-examinador.4º PASO: discusión entre examinadores acerca de losexámenes realizados en el paso anterior.5º PASO: diagnóstico de los individuos examinados enel 2º paso pero no re-examinados a cargo de otro examinadorpara calcular las diferencias inter-examinador.6º PASO: realización del diagnóstico de todos los individuosa cargo del gold standard.7º PASO: repetición de los exámenes discrepantes Intere intra examinador y entre los examinadores y el goldstandard.8º PASO: tabulación de resultados y análisis estadísticopara la determinación del valor Kappa (WHO, 1993).Los recursos necesarios son: unidades dentales una másque el número de examinadores a calibrar, material parala limpieza dentaria, historia médica y consentimientoinformado de cada participante a ser examinado c y odontogramay códigos necesarios de acuerdo con el índice encuestión. Se recomienda la incorporación de un profesionalpara el registro, el que debe realizar el entrenamientoteórico. La calibración deberá prever asimismo: una logísticaamigable en cuanto a espacio disponible para cadaequipo diagnosticador, ordenamiento del instrumental einsumos en las mesas, provisión de instrumental e insumos,circulación de individuos a examinar, volumen de lavoz en el dictado diagnóstico (WHO, 1993).COMENTARIOS FINALESEn términos generales, los indicadores de saludrepresentan medidas-resumen que capturan informaciónrelevante sobre distintos atributos y dimensionesdel estado de salud y del desempeño del sistema desalud y que, vistos en conjunto, intentan reflejar lasituación sanitaria de una población y sirven para vigilarla.Deben ser fácilmente utilizados e interpretablespor los analistas y comprensibles por los usuarios de lainformación, como los gerentes y tomadores de decisión(OPS, 2001). Un conjunto de indicadores de saludcon atributos de calidad apropiadamente definidos ymantenidos proveen información para la elaboraciónde un perfil epidemiológico y de otro tipo de análisis dela situación de salud-enfermedad-atención.Estado del arte de indicadores para la medición de caries dentalLa selección de tal conjunto de indicadores –y susniveles de desagregación– puede variar en función de ladisponibilidad de sistemas de información, fuentes dedatos, recursos, necesidades y prioridades específicasen cada región o país. El mantenimiento del conjuntodepende también de la simplicidad de los instrumentosy métodos utilizados (OPS, 2001).El monitoreo de la calidad de los indicadores esimportante porque ésta condiciona el nivel de confianzade los usuarios en la información de salud y, con mayorrazón, su uso regular. Este depende también de la políticade diseminación de los indicadores de salud, incluyendola oportunidad y frecuencia de su compilación.Por ejemplo, para que un indicador utilizado en actividadesde monitoreo tenga relevancia, el tiempo entre larecolección de los datos necesarios para su compilacióny análisis y su diseminación debe ser corto.La disponibilidad de un conjunto básico de indicadoresprovee la materia prima para los análisis de salud.Concomitantemente, puede facilitar el monitoreo deobjetivos y metas en salud, estimular el fortalecimientode las capacidades analíticas en los equipos de salud yservir como plataforma para promover el desarrollo desistemas de información en salud intercomunicados.En este contexto, los indicadores de salud válidos yconfiables son herramientas básicas que requiere la epidemiologíapara la gestión en salud.El proceso de caries es altamente dinámico caracterizadopor unos períodos alternos de disolución y denuevo depósito de minerales en el tejido duro dental(Larsen and Bruun, 1994; Fejerskov and Clarkson,1996). Cuando los resultados de estos procesos en eltiempo equivalen a una pérdida neta de mineral, sedesarrolla una lesión de caries (Fejerskov and Manji,1990; Fejerskov, 1997). No obstante, cuando el nuevodepósito de mineral predomina, puede que el resultadosea la detención de la evolución de la lesión o una“remineralización”.Las observaciones clínicas sugieren que se podránestabilizar las lesiones de caries en cualquier fase de laevolución –incluso a nivel de cavitación– con tal que semantengan unas condiciones clínicas libres de biofilm(Nyvad and Fejerskov, 1997). La transformación deuna lesión activa en una lesión estabilizada, detenida oinactiva viene acompañada por unos cambios característicosen el aspecto superficial de la lesión.La distinción clínica entre la caries activa y la cariesdetenida ha sido apoyada por varios estudios histológicose histoquímicos (Nyvad and Fejerskov, 1997).En los últimos años se ha registrado un mayor interésen el estudio del efecto de distintos tratamientos preventivosno operatorios de la caries. El registro de estos fenómenosrequiere un sistema de diagnóstico que refleje elc Consentimiento informado requerido para adultos: personal o de responsable en caso de discapacidad; para niños: de padre/madre/ responsable jurídico y del niño mayor de 7años de edad.Revista de la Facultad de Odontología (UBA) • Año 2010 • Vol. 25 • Nº 5841
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