G - El Médico Interactivo

Como normageneral convienerecordar que loscolirios son de fáciladministración pero,dada su cortapermanencia en lasuperficie ocular, serecomienda instilarlas gotas cada 3 ó 4horas, dejando lapomada para usonocturnoComo norma general conviene recordar quelos colirios son de fácil administración pero dadasu corta permanencia en la superficie ocular,se recomienda instilar las gotas cada 3 ó 4 horas,dejando las pomadas para uso nocturno yaque aunque su acción se mantiene durante 12horas, tienen como inconveniente el interferir lavisión al producir visión borrosa que evidentementemolesta al paciente.Se instilarán las gotas en el fondo de sacoconjuntival inferior, intentando siempre que elgotero no toque la superficie ocular, y se desecharátodo envase que lleve más de un mes abierto.Si el paciente lleva lentillas no podrá instilarselas gotas con las lentillas puestas y tendráque esperar al menos 5 minutos antes de volvera ponérselas.Anestésicos locales: son tóxicos para el epiteliocorneal ya que producen una deshidratación delmismo y también retrasan la curación de las heridascorneales. Por ello solo se utilizarán parala exploración del ojo y jamás deberán prescribirsepara que el paciente se lo autoadministre.Su acción dura unos 30 minutos y en caso depatología de la superficie ocular el paciente notaráun alivio de sus molestias a los 20 segundosde instilar las gotas. En casos de queratitisel dolor disminuirá sin llegar a desaparecer.Corticoides: su empleo en Atención Primariatiene que realizarse con sumo cuidado, ya queconllevan un riesgo de empeorar infecciones viraleso fúngicas, de perforar úlceras corneales,además de los conocidos riesgos de catarata yde glaucoma.Ciplopléjicos: producen midriasis y parálisisde la acomodación con la consiguiente visiónborrosa, por lo que tendremos que asegurarnosque el paciente no tendrá que conducir paravolver a su casa.Se emplean sobre todo para dilatar la pupilapara poder observar el fondo de ojo, pero alproducir un reposo del cuerpo ciliar y del iris,disminuye el dolor en casos de uveítis y queratitis,y además, también disminuyen la inflamaciónpor su acción anticolinérgica.Está contraindicado su empleo en enfermoscon glaucoma ya que pueden agudizar el cuadrode obstrucción del canal de Schlemm.Muy raramente pueden provocar alteracionesdel SNC como alucinaciones, trastornos enel comportamiento o colapso cardiorrespiratorio,especialmente en niños y ancianos.Para evitar una absorción sistémica excesivase recomienda presionar el conducto lacrimaldurante unos minutos tras realizar la instilación.AINES: ideal para disminuir la inflamacióny las molestias de las conjuntivitis al que se lepuede añadir un colirio antibiótico en caso deconjuntivitis bacteriana.Patología ocular. ConjuntivitisExisten tres causas fundamentales de conjuntivitis:virica, alergica, y bacteriana.Vírica: es el tipo más frecuente de conjuntivitisy dentro de estas la producida por adenovirus.Se acompañan de faringitis y febrícula, yson muy contagiosas pasándose de un ojo a otroal frotarse el paciente. Por ello es importanteinformar al paciente acerca de las medidas higiénicaspara evitar el contagio a los familiares.La clínica se caracteriza por molestias consensación de cuerpo extraño que va paulatinamenteen aumento, inyección conjuntival que semoviliza con el dedo y poca inflamación palpebral,y secreción acuosa escasa. Es típica la apariciónde ganglios preauriculares o submandibulares.No suelen presentar alteración de la AVni fotofobia. Con respecto a su tratamiento, alser autolimitada, es suficiente con disminuir lasmolestias con un colirio antiinflamatorio, unagota cada 3-4 horas durante 5 a 6 días.Alérgica: se presenta fundamentalmente enprimavera. Su aparición es brusca, con secreciónmucosa, escozor y prurito importante, ycon inyección conjuntival. La exploración de lamucosa tarsal (visible al evertir el párpado inferior)presenta un típico aspecto en empedradopor la elevación del epitelio conjuntival.El paciente no presentan fiebre ni gangliospreauriculares, ni fotofobia ni alteración de la AV.El tratamiento consistira fundamentalmenteen antihistamínicos locales una gota cada 5 horas,puediendose añadir antihistamínicos por víaoral y compresas frías.Bacteriana: La infección es de inicio paulatinocon sensación de cuerpo extraño e importante secreciónpurulenta que deja los párpados pegadospor la mañana. Los gérmenes responsables sonfundamentalmente estafilococos o estreptococos.EL MEDICO 114 ANUARIO 2000

La hemorragiasubconjuntival es uncuadro muy frecuentedebido a la roturaespontánea de unpequeño vasoconjuntival que secaracteriza por unacolección de sangre enla parte inferior delojo, justo por debajode la conjuntiva, queno se puedemovilizar con eldedoLos pacientes presentan inyección conjuntivalsin alteración de la AV ni fotofobia.El tratamiento consiste en la aplicación tópicade antibióticos en pomada antes de acostarse,y 1 gota de colirio cada 4 horas por el díadurante 7 días. Se puede añadir antiinflamatoriosen colirio para disminuir la inflamación.Si el paciente presenta una inflamación hiperaguda,se sospechará una infección por neisseriagonorrhae (investigar posibles contactossexuales) con peligro de perforación corneal porlo que se derivará al especialista.Hemorragia subconjuntivalLa hemorragia subconjuntival es un cuadromuy frecuente debido a la rotura espontánea deun pequeño vaso conjuntival que se caracterizapor una colección de sangre en la parte inferiordel ojo, justo por debajo de la conjuntiva, por loque no se puede movilizar con el dedo (de hechoni tan siquiera se visualizan vasos).Es un cuadro totalmente asintomático perosuele ser un motivo de preocupación importantepara el paciente; y no precisa tratamiento, reabsorbiendoseespontáneamente en 2 ó 3 semanas.En algunos casos de hemorragia subconjuntivalconviene descartar etiologías como HTA,diabetes, diátesis hemorrágica y sobretodo traumatismoocular (por la posible alteración de laretina o de los huesos de la base de la órbita).Glaucoma agudoEn el glaucoma agudo el ojo aparece coninyección ciliar, aunque lo más llamativo es eldolor intenso de aparición súbita junto con cefalea,nauseas y vómitos que recuerdan un abdomenagudo.A la palpación el ojo presenta una consistenciapétrea con pupila en midriasis mediaarreactiva (ya que el iris está bloqueado). Eledema corneal acompañante provoca alteracionesde la AV con visión borrosa y con apariciónde halos de colores, apareciendo igualmentemidriasis arreactiva.El glaucoma agudo es un cuadro de obligadaderivación a especialista, pero entre tanto sederiva urgentemente, podemos iniciar un tratamientocon: 2 gotas de pilocarpina colirio(miótico), 2 gotas de timolol colirio al 0,5%, yuna ampolla intramuscular de seguril.UveitisLa uveitis es la inflamación del cuerpo ciliar(ciclitis), del iris (iritis) o de ambos (iridociclitis)y en la mayoría de los casos su etiología esidiopática. No obstante, hay que descartar causastraumáticas y enfermedades autoinmunes(espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter,enfermedad de Behçet, AR juvenil) o infecciosas(sífilis, tuberculosis, citomegalovirus).La uveitis se caracteriza por la aparición deun dolor profundo con ligero lagrimeo y visiónborrosa.La inyección será ciliar y la pupila apareceen miosis con forma irregular si ya existen sinequiasanteriores o posteriores. En algunos casosse observa un depósito blanquecino en el nivelinferior de la cámara anterior (hipopión) debidoal depósito de proteínas inflamatorias; si todavíano se ha depositado, se observa, siempreque tengamos a mano una lámpara de hendidura,las proteínas inflamatorias flotando en la cámaraanterior, es el famoso efecto Tyndall.El tratamiento en todos los casos, tiene queser supervisado por el oftalmólogo, y consisteen corticoides y colirios midriáticos para evitarsinequias.QueratitisEs la inflamación de la córnea ya sea por:infección (más frecuentemente de tipo vírico),exposición a radiación ultravioleta, abrasiones ytraumatismos por cuerpo extraño. En todos loscasos, e independientemente de la causa, laqueratitis cursa con inyección ciliar, sensaciónde cuerpo extraño con dolor moderado-severo,lagrimeo, fotofobia y disminución de la AV.Queratitis por adenovirus: en caso de queratitispor adenovirus la fluoresceína tiñe de verde elepitelio dañado observándose un punteado superficial.El tratamiento se realizaría con un coliriociclopléjico cada 8 horas y antibiótico tópicode amplia cobertura cada 6 horas.Queratitis herpética: generalmente causadapor virus herpes tipo 1, de difícil tratamiento,EL MEDICO 116 ANUARIO 2000

Existen dossituaciones querequieren para susolución unaactuación en minutosy control urgente porun oftalmólofo: laquemadura químicay la oclusión de laarteria central de laretinapor lo que son muy frecuentes las recidivas.Con fluoresceína se observa la típica imagen deúlceras dendríticas.El tratamiento correcto es con aciclovir enpomada oftálmica cada 6 horas y colirio ciclopléjicocada 8 horas.Queratitis actínica: es una patología típica desoldadores que acuden a las pocas horas de laexposición con una queratitis puntata visiblecon fluoresceína y localizada en la córnea interpalpebral.Para tratar esta patología se debe utilizarun AINE en colirio cada 6 horas, pomadaantibiótica cada 12 horas y analgésicos orales.Queratitis por cuerpo extraño: los cuerpos extrañosproducen erosión y ulceración corneal fácilmentevisible con fluoresceína.Ante cualquier queratitis es muy importanteevertir el párpado superior para buscar un posiblecuerpo extraño, y también hay que descartarla posibilidad de penetración intraocular delcuerpo extraño, teniendo en cuenta que la salidade humor acuoso a través de la cámara, diluyela fluroesceína.El tratamiento que debemos realizar consisteen extraer el cuerpo extraño con la punta deuna aguja de calibre 25 procurando quitar elanillo de herrumbre que puede producirse alrededorde un cuerpo extraño metálico, evitandoasí la aparición de posteriores manchas en lacórnea, todo ello tras la instilación de una gotade anéstesico. Con posterioridad se lava el ojocon abundante suero fisiológico intentandoarrastrar restos presentes en los fondos de saco.El epitelio corneal tiene una capacidad deregeneración muy importante, por lo que bastaráutilizar una pomada antibiótica cada 12 horascomo cobertura antibiótica y también comolubricante para lograr disminuir el roce sobre lacórnea. Con posterioridad se aplicará un coliriociclopléjico cada 6 horas con oclusión compresivadurante 24 horas y revisión a las 24 horaspor el oftalmólogo.Queratitis por lentes de contacto: el uso excesivode lentes de contacto puede provocar erosionescorneales debido a la anoxia tisular.El tratamiento consiste fundamentalmenteen la no utilización de las lentes durante 3 díasy en la utilización de una pomada antibióticapor las mismas razones que en la úlcera corneal,junto con un colirio ciclopléjico.Urgencias oftalmológicasLas urgencias oftalmológicas en todos loscasos deben ser tratadas por un oftalmólogo.Entre las patologías que requieren actuaciónurgente y revisión por oftalmologo hay que destacar:Glaucoma agudo; cuerpo extraño penetranteen globo ocular; traumatismo ocular, con el finde descartar desprendimiento de retina; fracturadel suelo orbitario (conlleva limitación de lamovilidad ocular, enoftalmos y anestesia de laaleta nasal); úlcera corneal, y celulitis orbitariaque es la infección unilateral localizada en laparte posterior del globo ocular dando proptosis,con gran inflamación de ambos párpados yque conlleva riesgo de meningitis o trombosisdel seno cavernoso.Asimismo, existen dos situaciones que requierenpara su solución una actuación en minutosy control urgente por oftalmólogo: laquemadura química y la oclusión de la arteriacentral de la retina. Ante una quemadura químicahay que lavar del ojo durante 20 minutoscon suero fisiológico o agua y luego remitir alpaciente al oftalmológo.Finalmente, la oclusión de la arteria centralde la retina se sospechará en todos aquellos casoscon pérdida brusca e indolora de la visiónen un ojo sin antecedentes de traumatismo. ■BibliografíaFritz Hollwich. Córnea, Conjuntiva y Úvea. Manualde oftalmología. pp. 63-128.Castrillo Pérez MP. Urgencias oftalmológicas.Protocolos terapéuticos del servicio de urgencias.pp. 1411-1456.Ramírez Sebastián JM. Diagnóstico diferencial delojo rojo. Medicine nº 91: 3548-3557.Gausas RE. Ojo Rojo ¿grave o no? Tiempos Médicosnº 480: 7-19.Lish AJ. Diagnóstico diferencial de conjuntivitisaguda en los adultos. Tiempos Médicos nº 535:7-12.Gans LA. Evaluation of ocular emergencies. Manualof Emergency medecine. pp. 911-933.EL MEDICO 118 ANUARIO 2000