Contenido de hidroxiprolina del amnios y rotura de membranas ...

EUROPEAN JOURNAL OFobstetrics &GYNECOLOGYAND REPRODUCTIVE BIOLOGYEuropean Journal of Obstetrics & Gynecology andReproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 156-160OriginalContenido de hidroxiprolina del amnios y rotura de membranas antes deltrabajo del partoRobert I.J. MacDermott, Christine R. LandonDepartamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital General de Enfermería Leeds LS1 3EX, Reino UnidoAceptado: 8 noviembre 1999ResumenObjetivo: Determinar si la rotura de membranas antes del trabajo del parto (rotura prematura de membranas) se debe a una reduccióngeneralizada del colágeno amniótico. Marco: Hospital General de Enfermería Leeds, Reino Unido. Diseño del estudio: El contenido dehidroxiprolina del amnios de 55 mujeres con rotura prematura de membranas se comparó con el de 50 mujeres cuyas membranas se rompierondurante el trabajo del parto y con las de 28 mujeres que parieron por cesárea. Resultados: No se encontró ninguna asociación entreel contenido de hidroxiprolina y el momento de la rotura de las membranas. El contenido de hidroxiprolina se relacionó inversamente conla gestación. El contenido de hidroxiprolina por cm 2 de amnios aumentó significativamente en casos que se habían sometido al trabajo delparto. Hubo una correlación fuerte entre las propiedades mecánicas y el contenido de hidroxiprolina del amnios. Conclusiones: No se asocióla rotura de membranas antes del trabajo del parto (RPM) con una reducción generalizada del contenido de hidroxiprolina del amnios.© 2000 Elsevier Science Ireland Ltd. Reservados todos los derechos.Palabras clave: Hidroxiprolina; Amnios; Rotura de membranas antes del trabajo del parto.IntroducciónLa rotura de membranas antes del trabajo del parto(RPM) es una causa fundamental de parto pretérmino y,por tanto, de morbilidad y mortalidad perinatal. En algunosestudios se ha investigado la hipótesis de que la RPM sedeba a una reducción del contenido de colágeno de lasmembranas fetales [1-6]. Estos estudios han utilizadometodologías diferentes y han conseguido resultados contradictorios.El colágeno es un constituyente fundamentalde la matriz extracelular del amnios y es responsable de lacapacidad de éste para soportar una fuerza aplicada. Si lacausa de la RPM fuera una deficiencia de colágeno, estopodría generalizarse a todas las membranas o localizarse enuna zona particular. Una deficiencia generalizada, quizádebida a una expresión génica alterada, podría explicar laelevada incidencia de RPM. Una deficiencia localizadapodría deberse a la rotura de colágeno por la colagenasabacteriana, que se ha demostrado que produce debilitamientode la membrana in vitro [7].La hidroxiprolina es el principal constituyente aminoácidodel colágeno y es lo que se mide generalmente. En elúnico estudio anterior de gran tamaño sobre la hidroxiprolinade las membranas, el contenido de hidroxiprolinaamniótico medio se redujo significativamente en 40 casosde RPM (47,6 µg/mg) en comparación con 102 controlescon una rotura de membrana en el momento adecuado(51,8 µg/mg) (p

R.I.J. MacDermott, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 156-160 157do de hidroxiprolina en casos de RPM [3]. Algunos estudioshan muestreado el amnios [2, 3, 5, 6] y otros el corioamnios[1, 4].Algunos investigadores han estudiado sólo membranasde gestaciones a término [1, 5] y otros, membranas detodas las gestaciones [2-4, 6]. Algunos han tomado muestrasde cerca de la zona de rotura [3-6], otros de una zonadistante a la zona de rotura [4, 6], y otros no han reseñadola zona de muestreo [1, 2]. El contenido de hidroxiprolinase ha medido por unidad de peso [2-6] y por unidad de áreade membrana [1]. A la vista de los resultados contradictoriosde los distintos estudios, se consideró apropiado hacerun nuevo estudio. El amnios es considerablemente másfuerte que el corion [8] y su contenido de hidroxiprolina esmás del doble [9]. Por estas razones, se midió el contenidode hidroxiprolina del amnios. El contenido de hidroxiprolinadel amnios en la zona adyacente a la zona de roturamuestra variaciones grandes [6] y, por tanto, se tomaronmuestras de una zona distante a la zona de rotura. El contenidode hidroxiprolina se midió por unidad de peso secoy por unidad de superficie de amnios. El objetivo del estudiofue determinar si la RPM se asocia con una reduccióngeneralizada del contenido de hidroxiprolina del amnios.Se determinaron y se ajustaron los factores contaminantespotenciales. Se investigó la relación entre varios parámetrosde la fuerza amniótica y el contenido de hidroxiprolina.MétodosSe recogieron las membranas fetales de 133 mujeres,entre las 21 y 45 semanas de gestación, a las 3 horas delparto. La distribución de los casos, de acuerdo a la gestacióny al momento de la rotura de las membranas, se muestraen la tabla 1. Se definió como RPM la confirmación depérdida de líquido por la vagina antes del comienzo del trabajodel parto.Se consideró como rotura de membranas en su tiempo larotura de membranas espontánea después de una dilatacióncervical de 4 cm. Se tomaron muestras también de amniosde mujeres que se iban a someter a cesárea. Se utilizaronlos datos menstruales, a menos que difirireran de los ecográficosen más de siete días. Se definió como parto a términoel parto que se producía a las 38 semanas o más degestación.La muestra del amnios de una zona distante a la zona derotura se almacenó a -20ºC hasta su análisis. En 80 casosse obtuvo una muestra de una área conocida (80 mm x 6mm) usando un estilete de acero.El amnios se liofilizó y se pesó antes de la hidrólisis con0,75 ml de ácido hidroclórico 6 N, a 110ºC durante 24horas. Se utilizó cloramina T para oxidar la hidroxiprolinaa pirrol y ácido carboxílico-pirrol 2. Estos productos sehicieron reaccionar con 4-dimetil-amino-benzaldehido enpropano-2-ol y ácido perclórico para formar un complejocoloreado rojo, y se midió su absorbancia a 560 nm, usandoun analizador de flujo continuo. El resultado análogoobtenido se leyó manualmente usando un gráfico calibradofrente a una solución acuosa estándar de hidroxiprolina. Elcontenido de hidroxiprolina se calculó por mg de peso secode amnios y por cm 2 de amnios (cuando se conocía el áreadel amnios).Se midió la fuerza de varias muestras de amnios de lasmismas membranas usando una prueba de distensibilidad(Diastron Ltd. Camberley, Surrey, Reino Unido). Elamnios se mantuvo hidratado con solución salina y se cortaronmuestras que medían 80 mm x 6 mm de anchura,usando un estilete de acero. Las muestras se colocaron enpinzas de 10 mm de profundidad del dispositivo de pruebade la elasticidad, para dar un tamaño de prueba de 60mm x 6 mm.Las muestras se distendieron en intervalos de 60mm/min hasta que se produjo la rotura. Todas las pruebasse realizaron a las 4 horas del parto. Los siguientes parámetrosse obtuvieron por análisis de ordenador de sobrecurva resultante de carga frente a tensión (CCFT): cargamáxima, tensión máxima, pendiente de CCFT (medida dela elasticidad) y área bajo la CCFT (medida de trabajonecesario para romper el amnios).Se tomaron muestras pareadas en un número limitado decasos para valorar la variación del contenido de hidroxi-Tabla 1La distribución de los casos de acuerdo a la gestación y el momento de la rotura de membranasMomento de la ruptura Gestación HP/mg amnios HP/cm 2 amnios(n=133)(n=80)Rotura de membrana en su tiempo A término 27 11Pretérmino 23 14RPM A término 19 12Pretérmino 36 22Cesárea programada A término 12 9Pretérmino 16 12

158 R.I.J. MacDermott, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 156-160Tabla 2Contenido de hidroxiprolina de acuerdo con la gestación y el momentode la rotura de membranasMomento Gestación Hidroxiprolina Hidroxiprolinade la ruptura media media(DE) (µg/mg (IQR) (µg/cm 2amnios) amnios)RPM A término 44,3 (6,9) 44,3 (36,3-59,3)Pretérmino 51,4 (6,4) 50,3 (35,8-61,5)Rotura de membranaen su tiempo A término 46,7 (5,9) 42,4 (37,8-50,8)Pretérmino 52,7 (6,2) 40,9 (39,9-47,0)Cesárea programada A término 46,7 (8,9) 33,3 (22,8-38,4)Pretérmino 51,5 (5,6) 35,5 (31,1-44,1)prolina entre partes adyacentes y distantes del amnios (noincluyendo la zona de rotura).Se realizó una análisis de regresión múltiple con RPM,cesárea programada, hábito de fumar y sexo masculino delfeto, como variables categóricas y con la gestación comovariable continua. Se utilizó la regresión simple para determinarla relación entre el contenido de hidroxiprolina y laspropiedades mecánicas del amnios.ResultadosLos valores del contenido de hidroxiprolina en relacióncon la gestación y el momento de la rotura de las membranasse muestran en la tabla 2. Los valores de hidroxiprolina/cm2 del amnios no tuvieron una distribución normal y,por tanto, se expresan como media de intervalos intercuartiles(IQR). En los análisis de regresión múltiple no seencontró ninguna asociación entre el contenido de hidroxiprolina(por mg o por cm 2 ) y el momento de la rotura de lasmembranas. Hubo una correlación inversa fuerte entre lagestación y el contenido de hidroxiprolina por mg deamnios (r=-0,42, p

R.I.J. MacDermott, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 156-160 159Hidroxiprolina (mg/cm 2 amnios)Gestación (semanas)Figura 2. Diagrama de dispersión de hidroxiprolina/cm 2 de amnios frente a edad gestacional.Tabla 3Valores (mediana/media) de las propiedades mecánicas (n=133)Propiedad mecánica Media/mediana DE/IQRCarga máxima a 116 89,5-150,5(Gm F)Tensión máxima b 37,1 10,1(%)Pendiente de CCFT 13,5 5,4(Gm F)Área bajo CCFT c 6,4 4,6-8,3(Gm F)aMedia/IQR. b Media/DE. c CCFT=curva de carga frente a tensión.membrana se muestran en la tabla 4. Estos resultados indicanque, lejos de la zona de rotura, el contenido de hidroxiprolinaes constante en todo el amnios.Tabla 4Variación del contenido de hidroxiprolina en el amnios entre muestraspareadas de partes distantes y adyacentes de la misma membranaZona de muestreo Denominador Diferencia media Intervalo(n) (%) (%)Adyacente mg -1 (8) 4,0 0-16cm -2 (3) 10,3 0-21Distante mg -1 (5) 11,4 3-16cm -2 (3) 3,7 2-6DiscusiónLos resultados de este estudio no confirman la hipótesisde que la RPM se debe a una reducción generalizada delcontenido de hidroxiprolina (o colágeno) del amnios. Eneste estudio no se muestreó el amnios adyacente a la zonade rotura. Esto fue porque no se podría saber si cualquierreducción observada del contenido de hidroxiprolina era lacausa de la rotura o, por el contrario, una consecuencia dela presencia de colagenasas bacterianas cerca de la zona derotura en el intervalo de latencia entre la rotura de membranasy el parto. El intervalo de latencia se prolonga,generalmente, cuando se produce RPM pretérmino. Laexposición de colagenasas bacterianas después de la roturade membranas puede explicar los resultados de Kanayamaet al. [3], que encontraron una reducción de hidroxiprolinaen el amnios, cuando se produjo RPM pretérmino pero noa término.En el otro único estudio que demostró una diferenciaentre los casos de RPM y los controles [2], la zona demuestreo no se consignó claramente y, por esto, es posibleque la pequeña diferencia observada se deba también alefecto de las colagenasas después de la rotura de membranas.Vadillo-Ortega et al. [5] demostraron una correlaciónentre el aumento del contenido de hidroxiprolina y la latencia,en 13 casos de RPM a término. Sin embargo, excluye-

160 R.I.J. MacDermott, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 156-160ron los casos con un intervalo de latencia mayor de 12horas y los casos con pruebas clínicas o patológicas decorioamnionitis. Por tanto, sus resultados no pueden generalizarse.La fuerte correlación inversa entre gestación y el contenidode hidroxiprolina por mg de amnios concuerda conlos resultados de otros [2,6]. La ausencia de asociaciónentre la gestación y el contenido de hidroxiprolina por cm 2sugiere que al progresar la gestación, el colágeno amnióticoaumenta en proporción a la superficie del útero, peroesto constituye una parte relativamente pequeña de lamembrana, debido a que hay un aumento mayor proporcionadodel constituyente celular del amnios.No había sido descrito antes el resultado de aumento delcontenido de hidroxiprolina por cm 2 de amnios (pero nopor mg) en mujeres que habían experimentado el trabajodel parto. Se considera improbable que las indicaciones decesárea (preeclampsia y restricción del crecimiento) seanuna causa de la reducción de hidroxiprolina. Esto se debea que se vio una magnitud similar de reducción de las gestacionesa término, donde las indicaciones usuales de cesáreafueron cesárea previa y presentación de nalgas. Unaexplicación de este resultado es que las fuerzas sobre lamembrana, inducidas por el trabajo del parto, producen unaumento en el grosor del amnios. Dicho efecto no se hadescrito previamente.La fuerte asociación entre la fuerza de la membrana y elcontenido de hidroxiprolina no se ha demostrado antes yaumenta la validez de ambas medidas. Las membranasfetales presentan propiedades elásticas y viscosas [10] y laúltima es importante para determinar la tensión máxima.La falta de asociación entre el contenido de hidroxiprolinay la tensión máxima indican que las propiedades viscosasdel amnios no están influidas por el contenido total decolágeno.La posibilidad de que la RPM se deba a una deficienciade los diferentes tipos de colágeno se ha investigado previamente[3,6]. Sin embargo, estos estudios han dado resultadosinconsistentes, probablemente debido al número pequeño delestudio y a la variación de las zonas de muestra.La ausencia de asociación entre RPM y una reduccióngeneralizada del contenido de hidroxiprolina del amnios,da soporte a la hipótesis de que la RPM se debe a debilidadlocalizada de la membrana inducida por la ascensiónde bacterias cérvico-vaginales.AgradecimientosLos autores desearían agradecer a Action Researchlos fondos de esta investigación, y al Departamento deQuímica Clínica del Hopital Royal Hallamshire, Sheffield,que midió el contenido de hidroxiprolina de loshidrolizados.Referencias[1] Al-Zaid NS, Bou-Resli MN, Goldspink G. Bursting pressure andcollagen content of fetal membranes and their relation to prematurerupture of the membranes. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:227-9.[2] Skinner SJM, Campos GA, Ligginns GC. Collagen content ofhuman amniotic membranes: Effect of gestation length and prematurerupture. Obstet Gynecol 1981;57:487-9.[3] Kanayama N, Terao T, Horiuchi K, Fugimoto D. Collagen types innormal and prematurely rupture amniotic membranes. Am J ObstetGynecol 1985;153:899-903.[4] Evaldson GR, Larsson B, Jiborn H. Is the collagen content reducedwhen the fetal membranes rupture? Gynecol Obstet Invest1987;24:92-4.[5] Vadillo-Ortega F, Gonzalez-Avila G, Karchmer S, Meraz Cruz N,Ayala-Ruiz A, Selman Lama M. Collagen metabolism in prematurerupture of amniotic membranes. Obstet Gynecol 1990;75:84-8.[6] Hampson V, Liu D, Billet E, KirkS. Amniotic membrane collagencontent and type distribution in women with preterm premature ruptureof the membranes in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol1997;104:1087-91.[7] McGregor JA, French JI, Lawellin D, Franco-Buff A, Smith C, ToddJK. Bacterial protease-induced reduction of chorioamniotic membranestrength and elasticity. Am J Obstet Gynecol 1987;69: 167-74.[8] Oxlund H, Helmig R, Halaburt JT, Uldbjerg N. Biomechanicalanalysis of human chorioaamniotic membrane. Eur J Obstet GynecolReprod Biol 1990;34:247-55.[9] Halaburt JT, Uldbjerg N, Helmig R, Ohlsson. The concentration ofcollagen and the collagenolytic activity in the amnion and the chorion.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989;31:75-82.[10] Lavery JP, Miller CE. The viscoelastic nature of chorioamnioticmembranes. Obstet Gynecol 1977;50:467-72.