La Escala de Evaluación del Suicidio - El Médico Interactivo

54 Eur Psychiatry Ed. Esp. (2001); 8: 54-62ARTÍCULO ORIGINALLa Escala de Evaluación del Suicidio: un instrumento queevalúa el riesgo de suicidio de personas que hanintentado quitarse la vidaA. Niméus, M. Alsén y L. Träskman-BendzHospital Universitario, Departamento de Neurociencia Clínica, División de Psiquiatría, Hospital Universitario,S-221 85 Lund, SueciaResumen - Se administró la Escala de Evaluación del Suicidio (SUAS), un instrumento construido paramedir la suicidalidad en el tiempo, a 191 personas que habían intentado quitarse la vida. Se examinó suvalidez predictiva. Se compararon las estimaciones de la SUAS con las de otras escalas, y se relacionaroncon la edad y los diagnósticos psiquiátricos, incluida la comorbilidad. Se suicidaron ocho pacientesen un plazo de 12 meses después de la administración de la escala. Las puntuaciones altas en la SUASeran predictores significativos del suicidio, además de la edad avanzada. A partir de un análisis de lacaracterística operante del receptor (COR), identificamos puntuaciones umbral de la SUAS que, solas yen combinación con algunos factores diagnósticos y demográficos, son valiosas aparentemente en la evaluaciónclínica del riesgo de suicidio después de un intento de quitarse la vida.Escala de Evaluación del Suicidio (SUAS) / intento de suicidio / predicción del suicidioINTRODUCCIÓNEl riesgo de suicidio es difícil de evaluar de maneraeficaz en los pacientes psiquiátricos individuales.Es bien sabido que la baja tasa de suicidios lleva alproblema de los falsos casos positivos o negativos[23]. Varios estudios han mostrado no sólo que unintento de suicidio es un factor de riesgo importantepara el suicidio, sino también que el riesgo de suicidarsedespués de hacer un intento es más evidentedurante el primer año y disminuye luego durante losaños siguientes. Öjehagen y cols. [28] siguierondurante un año después del intento índice a una poblaciónde personas que habían tratado de suicidarse; el2% se suicidó. En una población de individuos contrastornos del estado de ánimo que habían tratado dequitarse la vida, el 12% se suicidó en el plazo de unaño [20]. En estudios de seguimiento de más de cincoaños después de un intento de suicidio, Johnsson-Fridelly cols. [14], Nordström y cols. [21] e Isometsä yLönnqvist [13] encontraron que alrededor del 50% delas víctimas de suicidio morían en un plazo de 12meses.Se ha informado que los pacientes con una comorbilidadde más de un diagnóstico del eje I o diagnósticosde los ejes I y II según el Manual Diagnóstico yEstadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III-R)corren un riesgo mayor de conducta suicida. Mann ycols. [16] compararon a individuos que habían intentadosuicidarse con otros que no lo habían hecho, yNiméus A, Alsén M, Träskman-Bendz L. The Suicide Assessment Scale: an instrument assessing suicide risk of suicide a ttempters. EurPsychiatry 2000; 15: 416-423.

La Escala de Evaluación del Suicidio 55Tabla I. Escala de Evaluación del Suicidio (tomado de Psychopharmacol. Bull., 1986, 22, 200-205).Elementos Síntomas Elementos Síntomas1. Tristeza y desalientoEstado de ánimo triste; humor bajo; sesiente desgraciado.11. Impulsividad.Actúa por impulsos; actúa sin planificaro considerar las consecuencias; tieneimpulsos irresistibles; actúa según lainspiración del momento.2. Hostilidad3. Anergia4. Hipersensibilidad5. Retirada emocional6. Inventiva7. Pérdida percibida de control8. Tensión9. Ansiedad10. Preocupación somáticaHostil; enfadado; beligerante; antagonista;movido a la ira; se le provocafácilmente.Falta de energía; extenuación; cansado;fatigado; agotado; devastado; sensaciónde debilidad.Sensible a las críticas; herido fácilmente;se siente rechazado con facilidad;se le ofende fácilmente; susceptible; setoma las cosas de modo personal; suspicacia;desconfianza.Falta de contacto emocional; aisladosocialmente; retirado; segregado; desconfiado.Incapacidad para resolver problemascon eficacia; falta de flexibilidad en elafrontamiento de problemas; ve pocasopciones y alternativas.Siente falta de control sobre sí mismoo su propio destino; se siente a mercedde acontecimientos externos; sensaciónde carecer de influencia sobre elambiente.Tenso físicamente; nervioso; molesto;incapacidad para relajarse; nervioso(excluir síntomas neurovegetativos).Preocupación; preocupación excesivapor el presente o el futuro; temor;aprensión; intranquilidad (excluir síntomasneurovegetativos).Preocupación por la salud física; preocupaciónpor los síntomas físicos(incluidos dolores; insomnio; síntomasgastrointestinales y cardiovasculares);preocupaciones generalizadas o ideasdelirantes sobre el cuerpo.12. Baja autoestima.13. Desesperanza.14. Incapacidad para sentir.15. Baja tolerancia a la frustración.16. Pensamientos suicidas.17. Propósito de suicidio.18. Deseo de morir.19. Falta de razones para vivir.20. Acciones suicidas.Autoestima baja; sentimientos de faltade valor e inferioridad; se siente fracasado.Siente desesperanza y desesperación;perspectiva sombría; pesimista, sienteque lo peor está por llegar; pensamientosnihilistas.Despersonalización; falta de sentimientos;incapacidad para sentir emociones(no es falta de empatía).Se frustra o irrita fácilmente; se desanimacon facilidad.Preocupado por pensamientos suicidas;piensa en estar muerto; piensa enlas reacciones de otros al suicidio;encuentra difícil pensar en otra cosaque no sea el suicidio.El suicidio es una solución al problema;el suicidio es la única alternativa alos problemas; desea aliviar a losdemás de la carga; reunirse conalguien que falleció (a diferencia delintento de suicidio como búsqueda deatención y manipulativo).Fuerte deseo de morir; siente que nomerece vivir; siente que la vida no valela pena.Siente que no hay nadie por quienvivir; siente que no le importa a nadie;siente que la vida no tiene propósito.Planea activamente un método parasuicidarse; ha escrito una nota o informadoa otros; necesita supervisiónpara impedir el intento.

56 A. Niméus, et alTabla II. Diferencias en sexo, diagnósticos y edad entre los suicidas y los supervivientes.Muestra total (n = 191) Suicidas (n = 8) Supervivientes (n = 183) Valores de Pn % n % n %Sexo: Hombres 87 45,5 2 25,0 85 46,4 NS 2Mujeres 104 54,5 6 75,0 98 53,6Eje I 3 : Trastornos del estado de ánimo 92 48,2 6 75,0 86 47,0 NS 2Trastornos de adaptación 47 24,6 0 0 47 25,7 NS 2Otros trastornos 36 18,8 2 25,0 34 18,6 NS 2Ausencia de diagnóstico del eje I 1 0,5 0 0 1 0,5 NS 2Eje II 3 : Grupo B 49 25,7 4 50,0 45 24,6 NS 2Grupo A, C, no especificado 64 33,5 2 25,0 62 33,9 NS 2Ausencia de diagnóstico del eje II 63 33,0 2 25,0 61 33,3 NS 2Comorbilidad 3 137 71,7 7 87,5 130 71,0 NS 2Edad: media ± DT 39,3±14,4 55,6±16,2 38,6±13,19 0,005 11: Prueba de la U de Mann-Whitney; 2 : prueba exacta de Fisher; 3 : Tanto los diagnósticos del eje I como los del II faltaban en 15 pacientes(7,9%), todos ellos supervivientes.encontraron en los primeros que la comorbilidad deun trastorno de la personalidad era más frecuente quela gravedad objetiva de la depresión actual. Cheng ycols. 1997 [8] encontraron el riesgo más alto de suicidioen los pacientes con comorbilidad de trastornolímite de la personalidad y depresión grave. Lecrubiery Ustun [15] comunicaron que la comorbilidad contrastorno de angustia y depresión se asociaba conmayor suicidalidad, expresada como intentos de suicidio.Aunque se han desarrollado varias escalas de riesgode suicidio, ninguna se ha adoptado de modogeneral. Esto se debe sobre todo al hecho de queestas escalas se centran principalmente en unadimensión. La Escala de Desesperanza de Beck(BHS) [5] y la Escala para la Ideación Suicida (SSI)[2], p. ej., se ocupan de las variables cognitivas asociadascon el riesgo de suicidio, como el pesimismoy los pensamientos suicidas. En la Escala de IntenciónSuicida (SIS) se miden los preparativos y elVerdadero positivo (%)–•– Puntuaciones de la SUASFalso positivo (%)Figura 1. Curva característica de operación del receptor para la relación entre las puntuaciones de la SUAS y el suicidio final (verdaderopositivo) entre 191 personas con intento de suicidio.

La Escala de Evaluación del Suicidio 57Supervivencia acumuladaPuntuaciones de la SUAS > 38Puntuaciones de la SUAS < 39Meses hasta el suicidioFigura 2. Análisis de supervivencia de los suicidios en un plazo de 122 meses (n = 16) con respecto a sus puntuaciones de la SUASen el intento índice.propósito subjetivo de un acto autodestructor [7].Hay también escalas globales para la predicción delsuicidio, e incluyen por lo general variables demográficasy psicosociales [18, 27]. La Escala de Riesgode Suicidio (RS) [22] se centra sólo en el riesgode tentativas futuras, pero no en el suicidio. Por último,las escalas que evalúan diferentes tratamientosde la depresión a menudo tienen uno o dos elementosde suicidio [11, 17].En una SSI revisada, la SSI-Peor (SSI-W), Beck ycols. [1] encontraron una sensibilidad/especificidad de80/78% para el suicidio futuro y un valor predictivopositivo (VPP) de 2,8%. En este estudio, el tiempomedio desde la evaluación inicial hasta el suicidioeran cuatro años.La desesperanza, medida por la Escala de Desesperanzade Beck (BHS) [5], era 1,3 veces másimportante que las puntuaciones del Inventario deDepresión de Beck [3] en la explicación de la ideaciónsuicida [4]. Sin embargo, en un estudio del suicidioposterior a un intento, Niméus y cols. [19]encontraron que la BHS estaba relacionada con lasestimaciones de la depresión según la Escala de Evaluaciónde la Depresión de Montgomery-Åsberg(MADRS) [17] más bien que con la predicción delsuicidio.Las escalas orientadas a los síntomas que miden lagravedad de los diferentes diagnósticos son de valorlimitado, pues el comportamiento suicida cruza loslímites diagnósticos [24].Dado que las escalas disponibles eran inapropiadaspara los estudios de tratamiento del comportamientosuicida, Stanley y cols. [25] perfilaron tres criteriospara construir una escala que evaluara la suicidalidadTabla III. Media ± DT de la edad y las puntuaciones de diferentes escalas de evaluación en suicidas y controles emparejados en elgrupo de supervivencia. 1 Suicidas (n = 8) Controles emparejados (n = 40) Valor de PMedia DT Media DTEdad 55,6 16,2 41,3 15,6 0,034 2SUAS 44,3 16,9 27,6 14,2 0,017 2SIS 19,0 6,5 16,9 7,3 NS 2MADRS 12,9 7,1 9,8 5,3 NS 2BHS 15,1 5,0 12,1 6,1 NS 21: Emparejado en cuanto al sexo y el diagnóstico del eje I;2: prueba de la U de Mann-Whitney.

58 A. Niméus, et alen el tiempo, la Escala de Evaluación del Suicidio(SUAS) (tabla I). En primer lugar, el instrumentodebía evaluar tanto los síntomas observados asociadoscon la suicidalidad como los comunicados. En segundolugar, no debía haber ninguna asociación con undiagnóstico específico. En tercer lugar, la escala sedebía diseñar para evaluar los niveles de suicidalidady ser sensible al cambio con el tiempo en los síntomasrelacionados con el suicidio. Los autores encontraronque los elementos de la SUAS se agrupaban en cincoáreas: afecto, estados corporales, control y afrontamiento,reactividad emocional, y pensamientos ycomportamiento suicida.En el primer estudio de la SUAS, Stanley y cols.[25] hallaron una fiabilidad entre jueces para las puntuacionestotales de la SUAS de 0,78-0,88. Encontrarontambién que la validez de criterio era satisfactoria,pues un grupo de personas que había intentado suicidarse(n = 62) puntuó significativamente más alto queun grupo de individuos que no lo había intentado (n =47). La validez concurrente de la SUAS se examinófrente a la SSI y al elemento de suicidio en la Escalade Valoración Psiquiátrica de Hamilton de la Depresión,y la SUAS correlacionó significativamente conambos [25].Aunque la SUAS se construyó hace varios años, nose ha evaluado más.Westrin y cols. [comunicación personal] efectuaronun seguimiento de 16 pacientes durante un promediode tiempo de siete meses después de un intento de suicidio.Durante este periodo, las puntuaciones de laSUAS disminuyeron significativamente, con independenciade los diagnósticos psiquiátricos y los tratamientosdel eje I del DSM-III-R [9]. Sin embargo, lasestimaciones de la SUAS de los pacientes con diagnósticosdel grupo B del eje II no siguieron estepatrón.Los resultados de las estimaciones de la SUAS ylos análisis de conglomerados del temperamento depacientes hospitalizados después de un intento de suicidio[10] mostraron que los pacientes en el grupo delos neuróticos y los introvertidos, que a menudo estabandiagnosticados con trastorno depresivo mayor(TDM), tenían puntuaciones de la SUAS significativamentemás altas que los pacientes en el grupo conun perfil de temperamento normal.El propósito de este estudio era examinar con másdetenimiento la validez de la SUAS sola o en combinacióncon factores de riesgo conocidos, para predecirel suicidio en un grupo de personas que habían intentadosuicidarse.MATERIALES Y MÉTODOSMuestraDe una muestra original de 180 pacientes anualesadultos (= 18 años) que habían intentado suicidarse[comunicación personal; M. Alsén RN] y que tuvieronla evaluación psiquiátrica en la Unidad de CuidadosMédicos Intensivos, se admitió en la sala deinvestigación del suicidio más o menos al 50%durante 1987-1997. En un plazo de una semana despuésde la admisión, se les pedía que participaran enun programa de investigación. Se excluyó de esto alos que estaban demasiado enfermos para poderesperar para el tratamiento, a los tratados en virtudde un auto de reclusión y a aquellos a quienes se diode alta después de sólo algunos días de hospitalización.Se omitieron también varios pacientes durantelos periodos en que los psiquiatras tenían mucho trabajo.Se solicitó la participación de 273 pacientes, y191 dieron consentimiento informado y realizaron laevaluación de la SUAS (n = 24 seleccionados en1987, n = 19 en 1988, n = 30 en 1989, n = 19 en1990, n = 25 en 1991, n = 26 en 1992, n = 12 en1993, n = 16 en 1994, n = 6 en 1995, n = 7 en 1996y n = 7 en 1997). Su edad media era 39,3 ± 14,4años; su mediana, 39,0, y el intervalo, 18-80. Ochentay siete hombres (edad media = 38,6 ± 11,8; mediana= 39,0; intervalo = 19-67) y 104 mujeres (edadmedia = 39,9 ± 16,3; mediana = 39,0; intervalo = 18-80) dieron su consentimiento informado. La diferenciade edad no era significativa. En todos ellos secontrolaron los intentos de suicidio anteriores y unposible suicidio durante los 12 meses después delintento índice. Se definió un intento de suicidiocomo "una situación en la que una persona ha realizadoun comportamiento que de manera real o aparentees potencialmente mortal, con la intención deponer en peligro su vida o dar la apariencia de esteintento, pero a consecuencia del cual no se ha producidola muerte" [6].No hubo diferencias significativas con respecto a laedad, el sexo o los intentos anteriores entre esta muestra(n = 191) y el resto de los pacientes que no aceptóparticipar en el estudio o no tuvo una evaluación completasegún la SUAS (n = 82).La información sobre suicidios consumados serecogió del Departamento de Medicina Forense enLund y de la Oficina Central Nacional Sueca de Estadística.

La Escala de Evaluación del Suicidio 59Escalas de evaluaciónLa SUAS es una escala de evaluación por especialistas,consta de 20 elementos puntuados de 0-4, ysigue un formato de Likert (tabla I). Se basa en unaentrevista y cumplimentarla lleva 20-30 minutos aproximadamente.La MADRS [17] consta de diez elementos, puntuadocada uno de 0-3. También es una escala de evaluaciónpor especialistas construida para la evaluacióndel tratamiento de la depresión. Uno de los elementosmide los pensamientos suicidas.La Escala de Desesperanza de Beck (BHS) [5] esun instrumento de autoevaluación construido paramedir la desesperanza como factor clave en el comportamientosuicida. Consta de 20 elementos, puntuadocada uno 0 ó 1.La Escala de Intención Suicida (SIS) [7] es un instrumentode evaluación por especialistas con 15 elementos,puntuado cada uno de 0-2 y construido parala evaluación de un intento de suicidio.Diagnósticos psiquiátricosLos procedimientos diagnósticos los realizaronsegún el DSM-III-R [9] uno (n = 117) o dos (n = 74)psiquiatras experimentados. En el último caso, losdiagnósticos se decidían por consenso.Los diagnósticos del DSM-III-R se decidieron independientementede la SUAS u otras escalas.Pruebas estadísticasDebido a la pequeña cantidad de sujetos, en el cálculoestadístico se formaron tres subgrupos diagnósticosdel eje I: trastornos del estado de ánimo, trastornosde adaptación y otros trastornos. Se incluyerondos subgrupos del eje II: grupo B y otros. Los cálculosde comorbilidad incluían combinaciones de estostres subgrupos del eje I, de los grupos A, B, C o noespecificado del eje II, o de ambos.Debido al pequeño número de suicidios (n = 8), elvalor predictivo se calculó en un diseño de casos ycontroles. El grupo de control se emparejó en cuantoal sexo y el diagnostico del eje I, pues estas variablescovariaban con la SUAS y son factores conocidos deriesgo para el suicidio.Cuando el material no tenía una distribución normal,se utilizaban pruebas estadísticas no paramétricas.Se usó la prueba exacta de Fisher para compararlas diferencias en sexo, diagnóstico y comorbilidadentre los suicidas y los supervivientes. Al examinar lasposibles diferencias entre las puntuaciones altas ybajas de la SUAS, se realizó un análisis de supervivenciapor el método de Kaplan-Meier utilizando laprueba no paramétrica de Breslow (prueba de Wilcoxongeneralizada).El análisis de la característica de operación delreceptor (COR) se utilizó según la descripción deBridges y Goldberg [26].La sensibilidad, la especificidad y el VPP se calcularonsegún los métodos establecidos.En este estudio, no se realizó ninguna prueba defiabilidad entre jueces de las puntuaciones de laSUAS.Todos los análisis estadísticos se calcularon dentrodel paquete Programas Estadísticos para las CienciasSociales (SPSS).Comité de éticaEl estudio lo aprobó el Comité de ética médica dela Universidad de Lund.RESULTADOSComportamiento suicidaEn un plazo de 12 meses, se suicidaron ochopacientes (4,2%), dos hombres y seis mujeres. Ladiferencia sexual entre suicidas y no suicidas no fuesignificativa. Las víctimas de suicidio eran significativamentemayores que los supervivientes (P = 0,005)(tabla II).En el grupo suicida, el tiempo medio desde elintento índice hasta el suicidio fue 8,0 ± 3,0 meses(mediana = 8,0 meses, intervalo = 4-12 meses).Cuando las personas que habían intentado quitarsela vida recibieron seguimiento durante más de 12meses (mediana = 6 años y 11 meses, intervalo =16 meses-10 años y 2 meses) se tuvo noticia delsuicidio de otros ocho pacientes en la mismapoblación.Los diagnósticos más frecuentes en la poblacióntotal eran: TDM (n = 48; 27,3%), distimia (n = 24;13,6%), depresión no especificada (n = 20; 11,4%) ytrastornos de adaptación (n = 47; 24,6%). En la poblaciónsuicida (n = 8), TDM (n = 3; 37,5%) y distimia(n = 3; 37,5%) eran los más destacados. En la tabla II,se reparten en subgrupos los diagnósticos del eje I y eleje II. Los suicidas no se distinguían significativa-

60 A. Niméus, et almente de los supervivientes por una comorbilidad dediferentes diagnósticos (tabla II). Con respecto a losintentos de suicidio anteriores, no hubo diferenciassignificativas entre los suicidas y los supervivientes(no disponible en tabla).Estimaciones de la SUAS en la población enteraLas puntuaciones media y mediana de la SUAS enla población entera (n = 191) fueron 24,2 ± 15,0 y24,0, respectivamente. Las mujeres puntuaron significativamentemás alto que los hombres (26,8 ±15,5/21,1 ± 14,4) (P = 0,006), y los pacientes con trastornosdel estado de ánimo puntuaron significativamentemás alto que los pacientes con otros trastornosdel eje I (29,3 ± 14,2/19,1 ± 14,6) (P = 0,001). En eleje II no hubo diferencias significativas entre lospacientes con un diagnóstico del grupo B y los pacientescon otros diagnósticos del eje II o sin diagnósticode este eje. Los pacientes con una comorbilidad demás de un diagnóstico del eje I tenían puntuacionescasi significativamente más altas (25,6 ± 15,4/20,6 ±13,1) (P = 0,053) que los demás. No hubo correlaciónsignificativa entre la edad y las puntuaciones de laSUAS.Correlación entre la SUAS y otras escalas deevaluaciónSe encontró una correlación significativa entre laSUAS y la MADRS (r = 0,83; P < 0,01), y entre laSUAS y la BHS (r = 0,64; P < 0,01). No hubo correlaciónsignificativa entre la SUAS y la SIS (r = -0,02;ns).Estimaciones de la SUAS y comportamientosuicidaCurva característica de operación del receptor(COR)Después de construir una curva COR de la SUAS[26] para la relación entre los casos verdaderos positivosde suicidio y los falsos positivos (figura 1), unapuntuación umbral de la SUAS de 39 dio una sensibilidad/especificidadde 75,0/86,3% y un VPP de19,4%.El índice de mortalidad (número de suicidios/númerode personas-año) en los pacientes con puntuacionesde la SUAS = 39 fue 210/1000, y 13/1000 en lospacientes con puntuaciones < 39.Puntuaciones de la SUAS y análisis de supervivenciaCuando se realizó un seguimiento durante más de12 meses a las personas que habían intentado suicidarse,un análisis de supervivencia de Kaplan-Meiermostró que este valor umbral de la SUAS de 39 diferenciabasignificativamente un grupo de pacientespara cuyo suicidio sólo quedaban unos pocos meses (n= 7; media = 15,7 ± 22,8 meses antes del suicidio) delresto de los que se suicidaron (n = 9; media = 42,2 ±37,7 meses antes del suicidio) (prueba de Breslow: gl= 1, P = 0,017) (figura 2).Validez predictiva de la SUASEn la tabla III, se compara el grupo de suicidas conun grupo de control de 40 supervivientes escogidosaleatoriamente después de emparejar el sexo y el diagnósticodel eje I. La SUAS muestra diferencias significativasentre los suicidas y los controles emparejados(P = 0,017). La edad avanzada era el único factorde riesgo significativo (P = 0,034) adicional. Losresultados de las otras escalas de evaluación o factorescomo la comorbilidad o diferentes categorías diagnósticasdel eje I o el eje II no pudieron diferenciarsignificativamente los dos grupos (no disponible entabla).DISCUSIÓNEl intento de suicidio es un problema frecuente enla práctica psiquiátrica clínica y un factor de riesgoimportante para el suicidio futuro [12]. Hay múltiplesfactores psiquiátricos y psicológicos detrás de la decisiónde una persona de poner fin a su vida. Se tomaronen consideración varios de ellos al construir laSUAS [25]. Stanley y cols. [25] describieron los elementosde la SUAS agrupados en cinco áreas relacionadascon la suicidalidad (afecto, estados corporales,control y afrontamiento, reactividad emocional y pensamientosy comportamiento suicida). Esto contrasta,por ejemplo, con la SSI [2], que se centra sobre todoen la ideación suicida.Los resultados de Beck y cols. [1] en un estudio deseguimiento en que se registró el suicidio final depacientes ambulatorios psiquiátricos dieron una altasensibilidad y especificidad a la SSI-W. Sin embargo,el largo periodo de seguimiento hace difícil aplicar susresultados en la clínica. En el presente estudio, buscábamosla posibilidad de que las puntuaciones altas de

La Escala de Evaluación del Suicidio 61la SUAS, solas o en combinación con factores de riesgoconocidos, predijeran el suicidio en un plazo de unaño después de una tentativa. A causa del pequeñonúmero de suicidios, un análisis de regresión matemáticano era apropiado. En lugar de ello, los datos de lasvíctimas de suicidio se pusieron a prueba frente a losde controles emparejados. La SUAS pudo diferenciarsignificativamente entonces a las víctimas de suicidiode los controles emparejados, lo que no era el casocon respecto a otras escalas de evaluación. La mayoredad era el único factor adicional significativo de riesgode suicidio.En la población general, los hombres corren unriesgo sustancialmente más elevado que las mujeresde cometer suicidio. En nuestro estudio de personashospitalizadas con intento de suicidio, seis de cadaocho víctimas de suicidio eran mujeres y, en general,éstas tenían puntuaciones de la SUAS significativamentemás altas que los hombres.En un principio, la validez concurrente de la SUASse examinó frente a instrumentos de evaluación establecidos,lo que resultó en correlaciones significativas[25]. En un estudio realizado hace poco por nuestrogrupo (n = 34), la SUAS se estudió frente a estimacionesde pensamientos suicidas realizadas por el propiosujeto en una escala analógica visual. De nuevo, lacorrelación era significativa (r = 0,711; P < 0,01).Plutchik y cols. [22] analizaron las limitadas posibilidadesde utilizar el suicidio como criterio de valoraciónconsiderando las tasas muy bajas con que seproduce. Por tanto, se centraron únicamente en el riesgode futuros intentos de suicidio. En la práctica psiquiátricaclínica evaluamos y nos ocupamos de personascon tentativa de suicidio que corren distinto gradode riesgo de suicidio futuro. Por tanto, un instrumentode predicción del suicidio se basa hasta cierto puntoen límites definidos calculados a partir de las puntuacionesde pacientes que después se quitan la vida.Como Niméus y cols. han mostrado antes [19], es difícilreplicar una diferencia significativa de grupo en elámbito individual.Hay pocos estudios prospectivos con el suicidiocomo criterio de valoración. Beck y cols. [1] evaluaronlas peores ideaciones suicidas (SSI-W) en pacientesambulatorios que buscaban tratamiento psiquiátricoy después controlaron el suicidio. El umbral para elriesgo de suicidio elevado se calculó de la mismamanera que en nuestro estudio. Nuestra elección de 39como umbral para el riesgo elevado en un plazo de 12meses se confirmó significativamente en un análisisde supervivencia. La diferencia en el VPP entre laSUAS y la SSI-W a partir de estos umbrales fijos sepodría explicar hasta cierto punto por los criterios deinclusión y los periodos de seguimiento diferentes enlos dos estudios.Así, las cifras estadísticas de este estudio revelanque la capacidad predictiva de la SUAS parece serbuena con respecto al suicidio futuro. La utilidad clínicade la SUAS se fortalece aún más cuando se combinanlas puntuaciones de la escala con procedimientosdiagnósticos amplios del DSM y factoresdemográficos, con especial referencia a los trastornosdel estado de ánimo, el grupo B del eje II del DSM-III-R y la mayor edad. También recomendamos prestaruna atención especial al género femenino al evaluara los pacientes después de un intento de suicidio.AGRADECIMIENTOSEste estudio se financió por las becas del Consejode Investigación Médica Sueco, nºs 08319 + 87/257 yfondos de investigación de la Universidad de Lund yel Condado de Malmo. Estamos muy agradecidos aGöran Regnéll, médico, y Gunnar Engström, doctoren medicina.BIBLIOGRAFÍA1 Beck AT, Brown GK, Steer RA, Dahlsgaard KK,Grisham JR. Suicide ideation at Its worst point: apredictor of eventual suicide in psychiatric outpatients.Suicide Life Threat Behav 1999; 29: 1-9.2 Beck AT, Kovac M, Weissman A. Suicidal intention:the scale for suicidal ideation. J Consult ClinPsychol 1979; 47: 343-52.3 Beck AT, Steer RA. Manual for revised BeckDepression Inventory. San Antonio, TX:Psychological Corporation; 1987.4 Beck AT, Steer RA, Beck JS, Newman CF.Hopelessness, depression, suicidal ideation and clinicaldiagnosis of depression. Suicide Life ThreatBehav 1993; 23: 139-45.5 Beck AT, Weissman A, Lester D, Trexler L. The measurementof pessimism: the Hopelessness Scale. JConsult Clin Psychol 1974; 42: 861-5.6 Beck AT, Davis JH, Frederick CJ. Classification andnomenclature. In: Resnik HLP, Hathorne B, Eds.Suicide prevention in the seventies. WashingtonDC: US Government Printing Office; 1972.7 Beck AT, Herman I, Schuyler D. Development ofsuicidal intent scales. In: Beck AT, Resnick HLP,

62 A. Niméus, et alLettieri DJ, Eds. The prediction of suicide. Bowie:Charles Press; 1974, p. 45-56.8 Cheng AT, Mann AH, Chan KA. Personality disorderand suicide. A case-control study. Br J Psychiatry1997; 170: 441-6.9 Ameriçcan Psychiatric Association. Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed. rev.Washington DC: APA Press; 1987.10 Ergström G, Alling C, Gustavsson P, Oreland L,Träskman-Bendz L. Clinical characteristics and biologicalparameters in temperamental clusters of suicideattempters. J Affect Disord 1997; 44: 45-55.11 Hamilton M. Rating scale for depression. J NeurolNeurosurg Psychiatry 1960; 23: 56-62.12 Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcomefor mental disorders. A meta-analysis. Br JPsychiatry 1997; 170: 205-28.13 Isometsä E, Lönnqvist J. Suicide attempts precedingcompleted suicide. Br J Psychiatry 1998; 173: 531-5.14 Johnsson-Fridell E, Öjehagen A, Träskman-Bendz L.A 5-year follow-up study of suicide attempts. ActaPsychiatr Scand 1996; 93: 151-7.15 Lecrubier Y, Ustum TB. Panic and depression: aWorldwide primary care perspective. Int ClinPsychopharmacol 1998; 13 Suppl. 4: S7-11.16 Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM.Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatricpatients. Am J Psychiatry 1999; 156: 181-9.17 Montgomery SA, Åsberg M. A new depression scaledesigned to be sensitive to change. Br J Psychiatry1979; 134: 382-9.18 Motto JA, Heilbron DC, Juster JP. Development of aclinical instrument to estimate suicide risk. Am JPsychiatry 1985; 142: 680-6.19 Niméus A, Träskman-Bendz L, Alsén M. Hopelessnessand suicidal behavior. J Affect Disord 1997; 42:137-44.20 Nordström P, Åsberg M, Åberg-Wistedt A, Nordin C.Attemptes suicide predicts suicide risk in mooddisorders. Acta Psychiatr Scand 1995; 92: 345-50.21 Nordström P, Samuelsson M, Åsberg M. Survivalanalysis of suicide risk after attempted suicide. ActaPsychiatr Scand 1995; 91: 336-40.22 Plutchik R, van Praag HM, Conte HR, Picard S.Correlates of suicide and violence risk 1: the suiciderisk measure. Compr Psychiatry 1989; 30: 296-302.23 Pokorny AD. Prediction of suicide in psychiatricpatients. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 249-57.24 Robins E, Murphy GE, Wilkinson RH. Some clinicalconsiderations in the prevention of suicide basedon a study of 134 sucessful suicides. Am J PublicHealth 1959; 49: 889.25 Stanley B, Träskman-Bendz L, Stanley M. TheSuicide Assessment Scale: a scale evaluating changein suicidal behavior. Psychopharm Bull 1986; 1:200-5.26 Thompson C, Ed. Instruments of psychiatric research.Chichester: John Wiley and Sons; 1989; P.162-5.27 Zung W. Index of potential suicide. In: Beck A,Resnik H, Lettieri D, Eds. The prediction of suicide.Baltimore, Md: Chales Press Publishers, Inc; 1974,p. 00-1.28 Öjehagen A, Danielsson M, Träskman-Bendz L.Deliberate self-poisoning: treatment follow-up ofrepeaters and nonrepeaters. Acta Psychiatr Scand1992; 85: 370-5.