Nivel de calidad del registro de las historias ... - Revista Peruana

Página Rev. Med. Vallejiana. Vol. 5 Nº 2Bocanegra S, Bocanegra G, Alvarado V.contrasta con lo observado en España,concretamente en un establecimiento de salud deGranada (14) y de Murcia (23). De otro lado, losaltos índices de buena calidad de registro de lossignos y síntomas principales y de la forma deinicio de la enfermedad, observados en estetrabajo, contrastan respectivamente, con aquelloshallados en un estudio realizado en Coishco (19).En otros dos trabajos nacionales (20, 21)fueron hallados resultados parecidos al nuestro, encuanto al registro de los signos y síntomasprincipales o motivo de la consulta y en uno deellos (21) se encontró, además, cifras algosuperiores en cuanto a la ausencia de losantecedentes personales y muy superiores encuanto a la ausencia de registro de losantecedentes familiares y las funciones biológicas.Al margen de estos hechos, cabe destacar elelevado registro incompleto del relato de laenfermedad y de los antecedentes personales, queson aspectos esenciales e importantes de laAnamnesis. En especial, debe señalarse que elprimer hallazgo podría generar un retraso o erroren el diagnóstico y subsiguiente tratamiento delpaciente, una mayor estancia hospitalaria o, en elpeor de los casos, complicaciones que pondrían enriesgo la vida del paciente y que acarrearíanproblemas medicolegales en contra del hospital ysus profesionales de la salud.En relación al reporte del Examen Clínico,también se observó que los tres ítemscomprendidos mostraban algún grado dedeficiencia en su llenado, pero que la mayor partede ellos presentaban un registro incompleto de losdatos en la mayoría de las historias. Las cifras aquíhalladas son superiores a las reportadas en otrosestudios nacionales en relación al registro completode las funciones vitales (19, 21) y de lascondiciones clínicas generales (19) y en cuanto alregistro incompleto de ambos ítems (19).Cabe mencionar que la ausencia de registro o elregistro incompleto de las funciones vitales, que seobservó en el 32,2% de las historias, podríaconllevar al desconocimiento del estadohemodinámico del paciente y a una incertidumbresobre como se encontró éste antes de la cirugía o sipresentó algún signo de importancia clínica quehaga peligrar su vida, con las implicanciasmedicolegales ya señaladas.Respecto al Diagnóstico, debe señalarse que noexistió formato específico o parte diferenciada en lahistoria para este fin, como lo dispone la normavigente (3), con la consiguiente responsabilidad delas autoridades hospitalarias; en su lugar seconsideró el diagnóstico presuntivo y lasreferencias sobre el médico que aparecían comoparte del Formato de Examen Clínico y eldiagnóstico definitivo que apareció en el Formatode Identificación, observándose que la mayoría delos ítems comprendidos mostraron un deficientellenado en la mayoría de las historias. Merecedestacarse que se consideró ausente la firma, selloy colegiatura del médico por aparecer sólo elapellido que, a su vez, no correspondía al médicoque brindó la atención sino al interno de medicina,lo cual dificultaría la identificación del titular delacto y evidenciaría su responsabilidad. De otrolado, los hallazgos aquí efectuados no pueden sercomparados con los de otros, porque en ellos no seha realizado el examen de los ítems en la formaprevista en el presente trabajo.En cuanto al Tratamiento, señalado en elFormato de Indicaciones Médicas, se puedeconcluir que la mayoría de los ítems presentaron unadecuado llenado en todas o casi todas lashistorias. Probablemente, ello se debió al ampliodominio que tiene el médico sobre la informaciónrequerida en cada ítem. Una comparación de losresultados sobre este aspecto sólo es posible encuanto a la presentación adecuada demedicamentos, esto es, por su denominacióncomún internacional, cuyo porcentaje fuerelativamente superior a las cifras reportadas enalgunos estudios realizados en España (24), Brasil(25) y Perú (20, 26).Contrariamente, todos los ítems concernientesal Plan de Trabajo mostraron ausencia de registrode datos en la mayoría de las historias, debiendodestacarse que las descripciones sobre él, cuandolas hubo, se presentaron muy concisa eincompletamente, al final del Formato de ExamenClínico y no en formato específico, que obligueexplícitamente a su registro. Ello generadesconocimiento y, en alguna medida, retraso en laatención del paciente. Respecto al registro del Plande Trabajo, sólo se halló que los exámenes deayuda diagnóstica fueron completos y oportunosen el 94,8% y no se consignaron en el 4,4% de lashistorias (19), lo cual difiere notoriamente del 0% y93,4%, respectivamente, hallados en este trabajo.Respecto a los ítems del Formato de Evolución,consignados mayormente en el Formato deEvolución Médica y Tratamiento y en otrasocasiones en el Formato de Indicaciones Médicas oen el de Notas de Enfermería, se halló que en sumayoría presentaron deficiencias en su llenado,cuando menos, en la mayoría de las historias. Cabedestacar la ausencia de información en todas lashistorias sobre verificación del tratamiento y ladieta, lo cual probablemente se debió a la falta deexigencia o de interés para registrar este ítem que,eventualmente podría afectar la recuperación ypermanencia hospitalaria del paciente en la formaprevisible. Como dato comparativo sólo puedeseñalarse que el registro incompleto del plan detrabajo fue notoriamente inferior a lo hallado enLima (27).En relación al Formato de Epicrisis, pudoadvertirse el registro adecuado de todos sus ítems,cuando menos, en la mayoría de las historias.Merece destacarse el alto nivel de calidad deregistro de los resúmenes, que constituyenvariables importantes del formato, lo cual permiteuna información panorámica apropiada sobre elpaciente durante su hospitalización y genera unabuena impresión inicial sobre la calidad de laatención médica brindada. Lamentablemente, nose halló información alguna en la literatura revisada