Nivel de calidad del registro de las historias ... - Revista Peruana

Página Rev. Med. Vallejiana. Vol. 5 Nº 2Bocanegra S, Bocanegra G, Alvarado V.omisión, en tanto que el registro incompleto de lasanotaciones de la evolución conllevaría no solo a lamisma falta, sino que además dificultaría laadopción de acciones adecuadas a favor delpaciente durante el período postoperatorio; de otrolado, el registro del balance hídrico fue bajo(36,8%), pero muy superior al 0% hallado alevaluar la Hoja de Anestesia, debido a que, estavez, el mencionado ítem sí estuvo consignado.Similarmente, de las pocas historias queincluyeron Formato de Diagnóstico por Imágenes,se observó que la mayor parte de los ítemsinvestigados se hallaron adecuadamenteregistrados, cuando menos, en la mayoría de ellas.En este caso, debe comentarse que los nombres yapellidos, edad y sexo del paciente, así como elnúmero de historia clínica, servicio y número decama, deben registrarse tanto en la solicitud comoen el informe, según la norma vigente, pero en elformato de las historias revisadas cada ítem seregistraba sólo en una de tales secciones,probablemente para evitar innecesaria duplicidadde la información, dando lugar a su evaluación sóloen una de ellas. Cabe destacar, sin embargo, que ladescripción de hallazgos y diagnóstico, queconstituye parte medular del formato, se hizo entodas las historias, contribuyendo a una mejorcalidad del servicio a favor del paciente.En relación al Formato de Anatomía Patológica,todos los ítems que debieron consignarse no fuerondebidamente llenados en la mayoría de lashistorias. En primer lugar, el formato que aparecióen las historias correspondió al Informe remitidopor el servicio de Patología, el cual transcribíaparcialmente los registros de la solicitud remitida almencionado servicio. En segundo lugar, el 56,6%de las historias revisadas no contó con formatoalguno, luego de dos meses posteriores a laoperación, razón por la cual no se registró en ellasinformación alguna sobre los ítems previstos. Portanto, ambas situaciones podrían acarrearresponsabilidad ante dificultades o controversiasque pudieran suscitarse.Similarmente, la mayoría de los ítems propiosdel Formato de Consentimiento Informado no seregistraron, cuando menos, en la mayor parte delas historias, en parte, por no incluirse algunos deellos en éste. La ausencia significativa del nombre yapellidos del paciente, así como del nombre ydescripción de la cirugía a realizar, entre otrasomisiones, podrían ser de alguna consecuencialegal adversa para la institución y el personal desalud involucrado, al no precisarse para quién ypara qué se dio el consentimiento. Ésta podría seraún más grave en aquellos casos en que el formatono es hallado en la historia o el consentimiento nofue dado por el paciente. En particular, la omisiónde la firma del médico, el tipo de intervención y lafirma del paciente, también han sido halladas enotros estudios hechos en España (30) y Uruguay(31), aun cuando las cifras fueron notablementeinferiores a las encontradas en el presente trabajo.Sin embargo, en este estudio el porcentaje deomisión del formato fue ostensiblemente inferior alo hallado en los trabajos antes referidos, revelandoun menor descuido en el cumplimiento de talexigencia.Otro hecho preocupante es la baja calidad delos atributos generales de las historias evaluadas,por no sujetarse a las disposiciones oficiales (3). Enparticular, la legibilidad es el atributo que más haconcitado la atención en otros estudios, por afectarla calidad y el valor de tales documentos (13, 17,32, 33). Así, el uso excesivo y extendido deabreviaturas, signos, símbolos y señales fueexpresamente advertido en un estudio efectuadoen Venezuela (33), siendo también las primeras lasde uso habitual en las historias revisadas en elpresente estudio.De todos los formatos revisados se advierteque el referente a Tratamiento mostró el más altonivel de calidad de registro, evidencia que se apoyaen la mayor razón del promedio de ítems bienllenados al número de ítems comprendidos(0,851); contrariamente, el formato de AnatomíaPatológica mostró el menor nivel de calidad, enatención a la menor razón (0,143) (Tabla 1). En talcomparación no se incluyó a la Hoja Preanestésica,la Hoja de Balance Hidroelectrolítico y el Formatode Retiro Voluntario, no aplicables en estashistorias por razones justificadas que ameritaronsu calificación con el máximo puntaje; tampoco seincluyó a la Orden de Intervención Quirúrgica oSolicitud de Sala de Operaciones, calificada con elmínimo puntaje, por no ser archivada en la historiacorrespondiente. Desafortunadamente, losresultados sobre este asunto no puedencompararse con otros, por no haberse encontradoestudio alguno sobre calidad de los formatossimilares a los aquí revisados.Finalmente, se halló que el nivel de calidad deuna amplia mayoría de historias clínicas es regulary sólo de muy pocas, buena (Tabla 2). En un estudiorealizado en Lima (27), también se encontró que elnivel de calidad de las historias fueabrumadoramente regular y sólo bueno y muybueno en algunas y en otro trabajo realizado enCoishco-Ancash (19), los niveles hallados fueronbueno, regular y malo; en general, estos resultadosson coincidentes con los hallazgos del presenteestudio, en cuanto al nivel de calidad predominantey parecidos, en cuanto a porcentajes promedios desus puntajes. No obstante las diferencias deformatos, niveles de calidad, criterios deevaluación de los ítems y puntajes de quiebreconsiderados entre éste y otros estudios, laconclusión más general a nivel nacional es que lacalidad del registro de datos en las historias esdeficiente (20) o pobre (21).