Estudio comparativo entre bupivacaína-morfina contra bupivacaína ...

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142 O. J. QUIROGA ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, N.º 3, Abril 2003pacientes del grupo I. Lo anterior demuestra que la utilizaciónde 2 µg.kg -1 .día -1 de clonidina produjo una mejoríaimportante en la calidad analgésica de una mezclacompuesta de morfina y bupivacaína por vía epidural,aunque sólo se pudieron demostrar diferencias estadísticasentre los pacientes del grupo I y los pacientes delgrupo III. Estos resultados adquieren mucha más relevanciasi tomamos en cuenta que la dosis de morfinautilizada en los pacientes del grupo III eran un 30%menores que las dosis utilizadas en los pacientes queconformaron el grupo I. No queda claro por qué los pacientesdel grupo III tuvieron una mejor analgesia quelos del grupo II, siendo que estos últimos recibieronuna dosis igual de clonidina pero mayor de morfinaque los primeros. Probablemente esta inconsistencia enlos resultados esté en relación a la susceptibilidad individualde cada paciente al dolor y al tratamiento utilizado,lo cual sólo puede verse reflejado analizandomuestras mayores y estudiando otros aspectos (sociales,sicológicos, antecedentes previos de cirugías, cirujanoque realiza la cesárea, etc.) los cuales no fueroncontemplados en nuestro estudio.Los resultados de este estudio concuerdan con estudiosanteriormente realizados en animales, donde sedemostró que los AA2a y opioides actúan sinérgicamentepara la analgesia cuando se utilizan por vía epidural(21), siendo esta relación de sinergismo específicamenteentre los AA2a y los agonistas de receptores µ(22). Estos resultados también coinciden con los reportadosen estudios clínicos realizados previamente en eltratamiento del dolor post operatorio, en los cuales secomprobó que la utilización de clonidina disminuyelos requerimientos de morfina y de otros opioides porvía epidural. Sin embargo una parte importante de losestudios clínicos con morfina y clonidina en analgesiapostoperatoria fueron realizados utilizando una dosisúnica de clonidina (23-25), a diferencia de este estudioen el cual se utilizó infusión contínua de clonidina, outilizando infusiones mucho más altas de clonidina (19µg.h -1 en el estudio de Motsch y cols. (16), 18,75 µg.h -1en el estudio de Mogensen y cols. (26)) que las utilizadasen nuestro estudio (5,86 y 5,94 µg.h -1 en promediopara los grupos II y III respectivamente). Estas diferenciasmetodológicas constituyen aspectos importantesde tomar en cuenta, en primer lugar porque la utilizaciónde dosis únicas de clonidina no demuestra laverdadera interacción entre este medicamento y lamorfina debido a sus diferencias en relación al tiempode vida media de eliminación del líquido céfalo-raquídeo(27). Por otra parte, en el presente estudio se utilizarondosis mucho más bajas de clonidina que las utilizadasen estudios previos con la intención de disminuirlos efectos secundarios asociados a su administración.Utilizando dosis de clonidina epidural similares a lanuestra (5 µg.h -1 ) pero también con una metodologíadiferente, Capogna obtuvo un aumento importante enla duración de la acción analgésica del uso de morfinaepidural administrada en bolus, así como una disminuciónde sus requerimientos después de 36 horas delpostoperatorio (28).Los efectos secundarios más comúnmente observadoscon el uso de clonidina por vía epidural son hipotensión,bradicardia y sedación (27). En ninguno delos pacientes incluidos en el presente estudio se presentaronepisodios de descompensación hemodinámicani existieron diferencias estadísticas en relación algrado de sedación en los tres grupos. A pesar que laFC promedio de los grupos de pacientes que recibieronclonidina (grupo II y grupo III) fue estadísticamentemás baja en relación al grupo que no recibióclonidina (grupo I), estas diferencias no son relevantesdesde el punto de vista clínico. Probablemente, estaausencia de efectos esté en relación a las bajas dosisde clonidina utilizadas en el presente estudio.Las dosis de morfina utilizadas en este estudio estuvieronen promedio entre 2,45 mg.día -1 en los pacientesdel grupo III hasta 3,46 y 3,52 mg.día -1 en lospacientes del grupo I y II respectivamente, lo cualimplica dosis horaria de morfina entre 0,1 y 0,15mg.h -1 , las cuales son más bajas que las recomendadaspor otros autores, con dosis promedios en infusióno en bolus que van desde 12 a 19 mg.día -1(8,29,30), lo que confiere un mayor margen de seguridada las mezclas analgésicas del estudio.A pesar que se disminuyó en un 30% la dosis demorfina utilizada en los pacientes del grupo III encomparación con las utilizadas en los otros 2 grupos deestudio, no se encontraron diferencias estadísticamentesignificativas en cuanto al número de pacientes quepresentaron efectos secundarios relacionados con suuso, como son náuseas, vómitos y prurito, aunque sepudo observar que un mayor número de pacientes delgrupo I presentaron náuseas y vómitos. Algunos estudioshan determinado que los efectos secundarios de lamorfina administrada por vía epidural están más en relacióncon la susceptibilidad al medicamento por partedel paciente que con las dosis administradas (31-34).Esto puede explicar por qué en el grupo III (en el cualse utilizó la menor dosis de morfina) se presentaron unnúmero estadísticamente mayor de episodios de pruritoen relación con el resto de los grupos estudiados.En este estudio la incidencia de efectos secundariosrelacionados con la administración de morfinacoinciden con los reportados en otros estudios realizadosanteriormente (32-35). En ningún paciente delestudio se presentaron episodios de depresión respira-26
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE BUPIVACAÍNA-MORFINA CONTRA BUPIVACAÍNA-MORFINA-CLONIDINAPOR VÍA PERIDURAL EN LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREAS 143toria, manifestados como desaturación de oxihemoglobinao bradipnea. La mayoría de los eventos deprurito que se presentaron fueron calificados como deleve intensidad y no ameritaron tratamiento. Ningúnpaciente presentó sedación importante, y sólo se presentósedación grado 2 en las primeras horas del postoperatorio.El 42,22% de los pacientes del estudiopresentaron episodios de náuseas, mientras que el35,55% presentaron vómitos. La mayor parte de loseventos de náuseas y vómitos se presentaron despuésde la 3ª hora del postoperatorio, con un incrementoimportante entre las horas 12 y 24, lo cual coincidecon el ascenso rostral de la morfina hacia los centrosdel área postrema. En vista del alto número de pacientesque presentaron eventos de náuseas/vómitos,consideramos importante establecer pautas preventivasde manejo para estos efectos secundarios en lospacientes que recibirán morfina por vía epidural.Otro aspecto a considerar es el referente a las bajastasas de infusión peridural utilizadas en este estudio(0,5 ml.h -1 de infusión basal) en comparación conlas recomendadas por otros autores, quienes recomiendaninfusiones basales de 6 a 8 ml.h -1 (8). La administraciónde bajos volúmenes de infusión en elpresente estudio no significó un detrimento de la calidadanalgésica, y por el contrario consideramos queaumenta el margen de seguridad durante la aplicaciónde este tipo de mezclas analgésicas.En base a los resultados de este estudio se puede concluirque la adición de 2 µg.kg -1 .día -1 de clonidina mejoranotablemente la calidad analgésica de una mezcla periduralcompuesta por morfina + bupivacaína durante eltratamiento del dolor post operatorio de pacientes sometidasa cesáreas. Una infusión peridural compuesta de2 µg.kg -1 .día -1 de clonidina + 35 µg.kg -1 .día -1 de morfina+ bupivacaína al 0,125%, con una velocidad de infusiónde 0,5 ml.h -1 , proporcionó una mejor analgesia sin provocarmayores efectos secundarios en el tratamiento dedicho tipo de dolor, motivo por el cual se recomienda suutilización como parte del manejo integral del pacientedurante el periodo postquirúrgico.CORRESPONDENCIA:Ovelio José Quiroga HerreraAvenida Louisiana, 176Departamento 102Colonia Nápoles03410 MéxicoDelegación Benito JuárezMéxico, D.F.Teléf.: 0058 (55) 56694950e-mail: oveliojose@yahoo.com.BIBLIOGRAFÍA1. Aldrete JA. Analgesia post-operatoria. En: AldreteJA, editor. Tratado de Algiología. México: Ciencia yCultura Latinoamericana, SA. De CV, 1999. p. 1107-20.2. Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia.Br J Anaesth 1989; 63: 189-95.3. Mangano DT, Siliciano D, Hollemberg M, et al. 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