Recomendaciones para la determinación de biomarcadores en el ...

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.20 J.J. Gómez et alOtras alteraciones molecularesDado que en la práctica clínica actual el resultado de otrasalteraciones moleculares no condiciona el tratamiento delos pacientes, no se considera necesaria su determinaciónde forma rutinaria.Aspectos anatomopatológicosServicios de Anatomía Patológica y centrosde referenciaLos Servicios de Anatomía Patológica han de trabajar encoordinación con el resto de servicios involucrados en eldiagnóstico y tratamiento de los pacientes con CPNM. Dadala relativa complejidad de los procedimientos y la participaciónde distintos profesionales, es necesario establecer unflujo de trabajo en cada centro que permita la optimizaciónde los recursos para disponer de un diagnóstico integradoen un tiempo adecuado. En el caso de estudios en los queexiste una base morfológica, como en IHQ o en FISH, la participacióndel patólogo es determinante, ya que se debenreconocer las estructuras no patológicas y diferenciarlas delas neoplásicas para realizar el diagnóstico correctamente.Cuando se llevan a cabo ensayos con ácido desoxirribonucleico(ADN), ácido ribonucleico (ARN) o con proteínasextraídas a partir de muestras tisulares o celulares, se deberealizar un control microscópico para seleccionar, con o sinmicrodisección, las áreas más representativas de la lesión yplanificar los procedimientos a realizar, teniendo en cuentaque las muestras suelen ser de tamaño pequeño y que puedeexistir heterogeneidad tumoral y/o diferenciación divergente.La determinación de biomarcadores en CPNM avanzadodebe cumplir los siguientes requisitos: a) elevado nivel decalidad científico-técnica; b) garantía de seguridad para elpaciente; c) aplicación de criterios de eficiencia, y d) cumplimientode los principios éticos y el marco legal vigente,teniendo en cuenta que se refieren a actuaciones en elámbito de la asistencia sanitaria y no a la investigaciónbiomédica. Tienen especial importancia los aspectos relacionadoscon la trazabilidad, la generación de informes, lapreservación, la custodia y la gestión de las muestras. LosServicios de Anatomía Patológica y los centros de referenciadeben tener la acreditación necesaria para realizar estosestudios y cumplir con el marco jurídico (Ley 14/2007, Ley44/2003, Real Decreto 1277/2003, Real Decreto 1691/1989,Ley 55/2003).Es lógico que los ensayos moleculares complejos no serealicen en todas las instituciones sanitarias. Por tanto,deben establecerse centros de referencia que incluyan estasdeterminaciones dentro de sus carteras de servicios deforma institucional y que actúen en red. Estos centros dereferencia deben constituirse en base a: a) la cualificaciónde los profesionales; b) las características de las instalaciones;c) el volumen de casos al año; d) el desarrollo deactividades científicas o de formación; e) la participaciónen programas de garantía de calidad, como el programa dela SEAP y la Academia Internacional de Patología (IAP) 37 ,ypor último, f) la acreditación de estos centros por una agenciacompetente como la Entidad Nacional de Acreditación(ENAC) (UNE-EN-ISO 15189:2007; UNE-EN-ISO 9001: 2008).El diagnóstico histológico certero como primerbiomarcadorLa clasificación histológica del cáncer de pulmón es laque ya definió la OMS en 1999 y que fue actualizada en2004. Algunas variedades de carcinoma han sido malinterpretadaso discutidas, si bien no ha habido ningunaclasificación alternativa desde el año 2004 34 . En 2011 seha publicado una nueva propuesta de clasificación para losadenocarcinomas 38 . Aunque todavía no se sabe si esta nuevaclasificación se incorporará a la práctica diaria, el hecho deser promovida y patrocinada por la Asociación Internacionalpara el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC), la SociedadTorácica Americana (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea(ERS) hace pensar que su aplicación será generalizada.La intención de este documento es indicar pautas de diagnósticoque permitan seleccionar el tratamiento, limitandoal máximo el uso de técnicas que conllevan la pérdida dematerial.La subclasificación de los CPNM se debe hacer separandolos carcinomas escamosos del resto, ya sean adenocarcinomaso carcinomas de otras variantes poco habituales. Elprimer biomarcador que se va a obtener de una muestraes el diagnóstico morfológico. No hay que conformarse conun diagnóstico genérico de CPNM. La utilización de técnicasauxiliares, como la IHQ, es fundamental para conseguir undiagnóstico correcto en los casos en que se dispone de unacantidad de material escasa y en los tumores pobrementediferenciados. Términos como TTF-1, la expresión de la proteínap63 y la citoqueratina 5/6, o la napsina, deberían serfamiliares para los oncólogos, ya que son los que marcan ladiferencia entre carcinomas de células escamosas y adenocarcinomas.Se ha consensuado que el marcador de mayorutilidad para diferenciar ambos carcinomas es el TTF-1, quees positivo en adenocarcinomas. En cambio, los carcinomasde células escamosas son positivos para p63 y para citoqueratina5/6. La pareja de anticuerpos más aceptada en laliteratura es la formada por los dirigidos frente a TTF-1 yp63, junto a otros como la napsina 39 .Los estudios moleculares se realizan sobre material tisular,si bien pueden realizarse también sobre material decitología en centros especializados. La situación más habituales realizar el diagnóstico en tejido procedente deuna biopsia bronquial o de una punción percutánea guiadaradiológicamente. En estos casos se aconseja realizar eldiagnóstico con la primera sección histológica, para aplicarúnicamente las técnicas imprescindibles, como son elestudio para los dos marcadores inmunohistoquímicos mencionados.El resto del material se preserva para los estudiosmoleculares correspondientes.Fase pre-analíticaConsideraciones previasLa calidad de cualquier determinación molecular comienzaantes de la toma de la muestra tumoral, y por tanto el personalencargado de la toma de la muestra, los técnicos deanatomía patológica y el propio patólogo deben conocer lasvariables que pueden influir en el estudio molecular.Es importante tratar de obtener siempre la máxima cantidadde tejido posible en los distintos tipos de muestras,