Paciente Neonatal

La mayor parte de los eventos registrados, más del 70%, ocurrieron en
las UCINs, mientras que en sala de partos o en salas de cuidados intermedios
ocurrieron el resto de las declaraciones.
La mayor parte de los incidentes estuvieron relacionados con los procedimientos
terapéuticos. Los incidentes más frecuentes fueron los relacionados
con la administración de fármacos. Es destacable que los antibióticos
y entre ellos los aminoglucósidos fueron los que más se citaron en las declaraciones
de incidentes.
Después de los tratamientos con fármacos fueron frecuentes las declaraciones
de eventos relacionados con fallos, mala utilización o falta de material
adecuado para el cuidado de los neonatos.
Los factores contribuyentes implicados fueron la mala comunicación
entre los profesionales, mala organización en el trabajo en equipo y factores
individuales.
En uno de los centros se declararon errores en el ritmo de sueros, programación
de bombas de infusión o en el ritmo de administración de nutrición
enteral y parenteral, mientras que en los otros dos estos errores no fueron
tan evidentes.
Una revisión sistemática (Anexos 5 y 6) realizada por el Grupo de
Seguridad del Paciente Neonatal de la SENeo y SEEN, cuyo objetivo fue
conocer la situación de seguridad del paciente neonatal en Europa, identificó
14 estudios de varios grupos de investigadores de Holanda, Italia, Suiza,
Reino Unido, Francia, Israel, Australia y España, dirigidos a la población
pediátrica y neonatal. Éstos abordaban temas relacionados con los errores
de medicación, medicaciones «off label» o drogas no autorizadas, así como
reporte de incidentes en las unidades de cuidados intensivos, sistemas computarizados
de reporte de incidentes y registro de órdenes médicas.
Las tasas de errores de medicación reportadas mostraron gran variabilidad
desde 0,97 hasta 24,1 por 1.000 días paciente Los incidentes reportados
en UCI pediátricas fueron del 40% y las de errores de medicación en población
neonatal variaron desde 0,97 hasta 24,1/1.000 días paciente. En cuanto al
uso de medicaciones «off label» se indica que entre un 47-93% de los neonatos
reciben al menos una medicación «off label».También se evidencia en un
metaanálisis de 20 estudios, que la implementación de algún registro computarizado
de entrada de órdenes médicas reduce el riesgo de errores de prescripción
RR 0,08 (95% intervalo de confianza (IC): 0,01-0,77) y las reacciones
adversas con medicamentos RR 0.65 (95% IC: 0,40-1,08).
Se presentan a continuación algunas conclusiones obtenidas mediante
la búsqueda de la evidencia
• En Europa existe el consenso de que la seguridad del paciente neonatal
es una prioridad.
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN