Proyecto de la Historia Clinica

Universidad Autónoma de Coahuila
Escuela de Medicina Unidad Norte
Traumatismos.
• Paciente sufrió hace 15 años de una quemadura en la mano derecha con la consecuente inhabilidad
para maniobrar con ella.
• Sufrió un accidente de caída en casa con fractura en cadera derecha que le volvió intolerante a la
marcha hace 10 años.
Transfusiones sanguíneas.
• Se le administró una unidad de sangre completa durante el 2017, sin reacciones postransfusionales.
Enfermedades crónico degenerativas:
• Diabetes mellitus tipo 2 no insulinodependiente desde hace 25 años
• Microangiopática diabética.
• Hipertensión arterial sistémica.
GPC de Hipertensión Arterial en el 1er. Nivel de atención.
La determinación del RCV [El Riesgo Cardio-Vascular consiste en la suma de múltiples factores
que se mencionan en la GPC como: Antecedentes heredofamiliares y personales] de forma
temprana permite la identificación de daño a órgano blanco, así como el establecimiento de las
estrategias de tratamiento (inicio, intensidad, y combinación de medicamentos) y el pronóstico.
La evaluación de Daño a Órgano Blanco (DOB) se establece a nivel renal, con:
- Identificación de microalbuminuria 30-300 mg/dl en el examen general de orina.
- Tasa de filtración glomerular: 30-60 ml/min.
La guía de práctica clínica recomienda realizar:
• Exploración neurológica.
• Examen de agudeza visual y de fondo de ojo.
Los exámenes de rutina aceptados internacionalmente para estudio de la enfermedad y daño a órgano
blanco, así como identificación de comorbilidades asociadas en un paciente con HAS, son:
- Citometría hemática
- Química sanguínea y electrolíticos séricos (cloro, sodio y potasio)
- Ácido úrico
- Perfil del lípidos (HDL, LDL; colesterol total y triglicéridos)
- Electrocardiograma (ECG)
- Examen general de orina.
Entre las pruebas específicas que se realizan para búsqueda de DOB, incluyen:
- Hemoglobina glucosilada - Proteinuria cuantitativa
- Ecocardiograma - Monitoreo Holter
- Ultrasonografía (vascular, carotideo, arterial periférico, y renal) - Fundoscopia
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