Proyecto de la Historia Clinica

Universidad Autónoma de Coahuila
Escuela de Medicina Unidad Norte
con deficiencia dentaria casi completa *únicamente presenta un diente en la arcada
inferior*.
Pares craneales explorados sin alteraciones.
Cuello.
Tórax.
Abdomen.
Cuello cilíndrico, de proporciones regulares, simétrico sin ganglios visibles o palpables
y con tiroides eutrófica, tráquea central. Ganglios supraclaviculares negativos. Pulsos
carotideos presentes, simétrico, isosincronico, de buen tono e intensidad. Ingurgitación
yugular negativa.
Simétrico, normolíneo, sin cicatrices quirúrgicas, con movimientos de amplexión y
amplexación normales, timpánico a la percusión. Campos pulmonares con presencia
de murmullo vesicular sin estertores, sibilancias o crépitos. Sin frote pleural. No
integra síndrome pleuropulmonar.
Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplo o galope; ni frote pericárdico.
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, sin manchas ni cicatrices. Blando
y depresible sin masas palpables. Peristalsis presente en adecuada frecuencia e
intensidad, no datos de irritación peritoneal (Blumberg negativo, no hay hiperalgesia
cutánea, no hay defensa muscular involuntaria). Se limita la matidez hepática y
esplénica de la matidez timpánica del resto del abdomen, sin datos patológicos.
Extremidades. Extremidades superiores conservan buena movilidad y simetría. Fuerza muscular 5/5
de Daniels con pulsos presentes. A la exploración de mano derecha se encuentra
lesión por quemadura antigua con retracción del 5, 4 y 3er dedo, ocasionando
restricción de la movilidad activa o pasiva sin pérdida de sensibilidad y sin dolor a la
palpación. 2do y 1er dedos conservan movilidad y sensibilidad. Llenado capilar al
segundo.
Extremidades inferiores si muestran disminución en el tono muscular y hay asimetría
entre ellas (pierna derecha es más corta, con mayor una rotación interna en
comparación a la izquierda) a causa de un traumatismo antiguo en la cadera derecha.
Fuerza muscular 2/5 de Daniels en pierna derecha y de 4/5 en pierna izquierda.
Hay restricción de movilidad activa en ambas piernas con mayor acentuación en la
izquierda. Movilidad pasiva conservada sin perdida de sensibilidad ni dolor a la
palpación. Pulsos presentes y con llenado capilar al segundo.
Genitales.
Adecuados para la edad.
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