Tietoon perustuvan suostumuksen ongelmia - Terveyskirjasto
Tietoon perustuvan suostumuksen ongelmia - Terveyskirjasto
Tietoon perustuvan suostumuksen ongelmia - Terveyskirjasto
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Lääketieteellisen tutkimuksen etiikka<br />
<strong>Tietoon</strong> <strong>perustuvan</strong><br />
<strong>suostumuksen</strong> <strong>ongelmia</strong><br />
Maritta Välimäki ja Johannes Lehtonen<br />
<strong>Tietoon</strong> perustuva suostumus on tullut länsimaissa lääketieteen ja hoitotyön alueella<br />
keskeiseksi hoitoa ja tutkimusta ohjaavaksi tekijäksi. Sitä koskeva periaate kehitettiin<br />
alun perin potilaan suojaksi vahinkoa tuottavia toimenpiteitä vastaan. Yksinkertaistettuna<br />
tietoon perustuva suostumus on prosessi, jossa potilas ja hoitava henkilö toimivat<br />
luottamuksellisessa suhteessa yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi. Potilas saa tietoa tarjolla<br />
olevasta toimenpiteestä tai tutkimuksesta, ja hän tekee saamansa tiedon perusteella<br />
vapaaehtoisen päätöksen siitä, salliiko hän toimenpiteen toteuttamisen. <strong>Tietoon</strong> perustuvaan<br />
suostumukseen sisältyy käytännössä kuitenkin monimutkaisia merkityksiä ja vuorovaikutustapahtumia.<br />
Artikkelissa kuvataan tietoon <strong>perustuvan</strong> <strong>suostumuksen</strong> käsitettä<br />
ja pohditaan sen toteutumiseen liittyviä hoitavan henkilön ja potilaan viestinnän ja muun<br />
vuorovaikutuksen <strong>ongelmia</strong> tutkimuksessa.<br />
<strong>Tietoon</strong> <strong>perustuvan</strong> <strong>suostumuksen</strong> (informed<br />
consent) periaatetta sovellettiin ensimmäisen<br />
kerran lääketieteen alueella Nürnbergin<br />
oikeudenkäynnissä vuonna 1947. Siinä tuomittiin<br />
mm. toisen maailmansodan aikana keskitysleirivangeille<br />
vastoin heidän tahtoaan tehdyt<br />
lääketieteelliset kokeet (Dyer ja Bloch 1987,<br />
Beauchamp ja Childress 1994). Suostumuksen<br />
periaate tuli siis käyttöön alun perin oikeuslaitoksen<br />
kautta lääketieteellisen tutkimuksen kohteena<br />
olevan potilaan oikeuksien suojelemiseksi.<br />
Kliinisessä lääketieteessä <strong>suostumuksen</strong> periaatteen<br />
noudattaminen tuli tarpeelliseksi vasta<br />
1970-luvulla Yhdysvalloissa kirurgisten – erityisesti<br />
neurokirurgisten – toimenpiteiden yhteydessä<br />
(Dyer ja Bloch 1987, Herz ym. 1992).<br />
Tätä nykyä potilaan <strong>suostumuksen</strong> ratkaisevuus<br />
on Suomessakin yksi keskeisistä tutkimuksen<br />
etiikkaa ohjaavista periaatteista, ja sen turvaamiseksi<br />
on kehitetty erilaisia sääntöjä, viimeksi<br />
laki lääketieteellisestä tutkimuksesta (488/99),<br />
joka määrittää tutkimuksen kohteena olevan<br />
henkilön oikeudet ja tutkijan velvollisuudet.<br />
<strong>Tietoon</strong> <strong>perustuvan</strong> <strong>suostumuksen</strong> periaate<br />
kehitettiin potilaan suojaksi sellaisia toimenpiteitä<br />
vastaan, joista saattaisi seurata hänelle<br />
vahinkoa (Kaufman 1983). Sen juuret ovat yksilön<br />
autonomiassa, liberalismissa ja ihmisoikeusajattelussa<br />
(Lindqvist 1980). Taustalla vaikuttaa<br />
myös Hippokrateen vala, jonka mukaan<br />
ensisijaista on välttää vahingon aiheuttamista<br />
potilaalle.<br />
<strong>Tietoon</strong> <strong>perustuvan</strong><br />
<strong>suostumuksen</strong> käsite<br />
Informed consent on määritelty kirjallisuudessa<br />
eri tavoin. Määritelmiä yhdistää niiden moniulotteisuus<br />
(Leino-Kilpi ym. 2000). Tietoiseen<br />
suostumukseen päätyminen perustuu moniin eri<br />
tekijöihin (The President’s Commission 1982,<br />
Meisel ja Roth 1981, Beauchamp ja Childress<br />
1994). Prosessiin vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen<br />
auttaa ymmärtämään käsitteen monimuotoista<br />
sisältöä.<br />
Duodecim 2002;118:723–7<br />
723
Beauchamp ja Childress (1994) jakavat tietoon<br />
<strong>perustuvan</strong> <strong>suostumuksen</strong> kahteen osaan,<br />
informaatioon ja luvan antamiseen. Informaatio-osa<br />
tarkoittaa sekä toimenpidettä koskevan<br />
tiedon välittämistä potilaalle että prosessia, jonka<br />
avulla potilas käsittelee saamaansa tietoa.<br />
Luvan antaessaan potilas tekee vapaaehtoisen<br />
päätöksen suostuessaan ehdotettuun toimenpiteeseen.<br />
Mainitut kirjoittajat jaottelevat tietoon<br />
<strong>perustuvan</strong> <strong>suostumuksen</strong> seitsemään elementtiin,<br />
jotka jakautuvat edelleen kolmeen<br />
luokkaan: ennakkoehtoihin, informaatioon ja<br />
lupaan (taulukko).<br />
Taulukko. <strong>Tietoon</strong> <strong>perustuvan</strong> <strong>suostumuksen</strong> elementit<br />
Beauchampin ja Childressin (1994) mukaan.<br />
Ennakkoehdot (treshold elements, preconditions)<br />
Kompetenssi, kyky ymmärtää ja tehdä päätöksiä (competence<br />
to understand and decide)<br />
Vapaaehtoisuus (voluntariness in deciding)<br />
Informaatio (information elements)<br />
Tiedon välittäminen (disclosure of material information)<br />
Suunnitelmaa koskevat suositukset (recommendations of<br />
a plan)<br />
Annetun tiedon ja suunnitelmaa koskevien suositusten<br />
ymmärtäminen<br />
Lupa (consent elements)<br />
Päätös (decision in favor of a plan)<br />
Päätöksen ilmaiseminen (authorization of a chosen plan)<br />
Tietoisen <strong>suostumuksen</strong><br />
ennakkoehdot<br />
Kompetenssilla tarkoitetaan päätöksentekoon<br />
tarvittavia kykyjä. <strong>Tietoon</strong> <strong>perustuvan</strong> <strong>suostumuksen</strong><br />
antaminen edellyttää, että potilas on<br />
kykenevä (kompetentti) antamaan <strong>suostumuksen</strong>sa.<br />
Potilaan tulee kyetä vastaanottamaan ja<br />
ymmärtämään toimenpidettä tai tutkimusta koskevaa<br />
tietoa (Meisel ja Roth 1981, Faden ja<br />
Beauchamp 1986, Beauchamp ja Childress<br />
1994). Kompetentilla henkilöllä on myös kykyä<br />
punnita ehdotettuun toimenpiteeseen tai tutkimukseen<br />
liittyviä hyötyjä ja riskejä sekä kykyä<br />
tehdä toimenpidettä koskevia rationaalisia päätöksiä.<br />
Milloin henkilö sitten on tai ei ole kykenevä<br />
antamaan <strong>suostumuksen</strong>sa ehdotettuun<br />
toimenpiteeseen?<br />
Kompetenssin puute on selkeimmin todennettavissa<br />
silloin, kun potilas on tarkkailtavana tai<br />
määrättynä hoitoon vastoin omaa tahtoaan<br />
(Mielenterveyslaki 1116/90, Tartuntatautilaki<br />
598/86, Päihdehuoltolaki 41/86, Laki kehitysvammaisten<br />
erityishuollosta 988/77). Käytännön<br />
<strong>ongelmia</strong> tuottavat kuitenkin tilanteet, joissa ei<br />
voida selkeästi määrittää, onko henkilö kompetentti<br />
vai ei. Esimerkiksi lapsen ikä ei automaattisesti<br />
kerro hänen kehitystasoaan eikä vanhuus<br />
sinänsä aiheuta kaikissa samantyyppisiä ajatustoiminnan<br />
häiriöitä. Psykiatrinen diagnoosikaan<br />
ei merkitse sitä, ettei henkilö kykene antamaan<br />
suostumustaan tutkimukseen.<br />
Laki lääketieteellisestä tutkimuksesta (488/99)<br />
kuvaa, miten tulee toimia tilanteessa, jossa tutkittava<br />
on »vajaakykyinen» (7 §). Lain mukaan<br />
henkilö, joka ei mielenterveyden häiriön, kehitysvammaisuuden<br />
tai muun vastaavan syyn<br />
vuoksi kykene antamaan suotumustaan tutkimukseen,<br />
voi olla tutkittavana vain, jos samoja<br />
tieteellisiä tuloksia ei voida saavuttaa muilla tutkittavilla<br />
ja jos tutkimuksesta on vain vähäinen<br />
vahingon vaara tai rasitus tutkittavalle. Lisäksi<br />
tutkimuksesta on oltava odotettavissa suoraa<br />
hyötyä tutkittavan terveydelle tai erityistä hyötyä<br />
iältään tai terveydentilaltaan samaan ryhmään<br />
kuuluvien henkilöiden terveydelle. Vajaakykyinen<br />
saa tällöin olla tutkittava vain siinä tapauksessa,<br />
että hänen lähiomaisensa, muu läheisensä tai laillinen<br />
edustajansa on antanut siihen kirjallisen<br />
<strong>suostumuksen</strong>sa selvitysten jälkeen (Laki lääketieteellisestä<br />
tutkimuksesta 488/99, 7 §). Jos lakia<br />
lääketieteellisestä tutkimuksesta noudatetaan<br />
tiukasti, sen varjolla voidaan tutkimuksista jättää<br />
pois ns. hiljaiset potilasryhmät, kuten vanhukset,<br />
mielenterveyspotilaat ja lapset, joiden<br />
mielipiteet jäävät usein muutenkin vähälle huomiolle.<br />
Lain varjolla saatetaan siis aliarvioida<br />
henkilön kykyä päättää, suostuuko hän tutkimukseen<br />
vai ei. Toisaalta vaarana saattaa olla,<br />
että tutkimuksen ulkopuolelle rajataan joko tietoisesti<br />
tai tiedostamatta sellaiset henkilöt, joiden<br />
»tiedetään» tuottavan tulosten kannalta epäedullista<br />
tietoa. Perusongelmana on siis se, että laki<br />
ei kuvaa, millä menetelmällä yksittäisen ihmisen<br />
kykyä antaa <strong>suostumuksen</strong>sa tulisi arvioida.<br />
724<br />
M. Välimäki ja J. Lehtonen
Potilaan rooliin liittyy aina tietynasteinen epäkompetenttius.<br />
Sairauden ja terveyden suuri<br />
henkilökohtainen merkitys vaikuttaa siihen, millaiseksi<br />
potilaan rooli muodostuu. Kyky tehdä<br />
hoitavasta osapuolesta riippumattomia päätöksiä<br />
heikentyy siitä yksinkertaisesta syystä, että<br />
henkilökunnalta odotettu apu nostaa heidät<br />
auktoriteettiasemaan. Avun tarve voi aiheuttaa<br />
joissakin potilaissa alistumisen tunnetta, jolloin<br />
potilaan on vaikea olla eri mieltä hoitavan henkilöstön<br />
kanssa. Toiset taas saattavat pitää hoitavan<br />
henkilön auktoriteettiasemaa ainoana<br />
mahdollisena paranemista edistävänä tekijänä.<br />
Erilaisista laeista ja säädöksistä huolimatta potilas<br />
on potilas – huolimatta siitä, vaihdetaanko<br />
potilas-nimitys asiakkaaksi tai kuluttajaksi.<br />
Vapaaehtoisuus. Potilaan <strong>suostumuksen</strong> tulee<br />
perustua vapaaehtoisuuteen (Meisel ja Roth<br />
1981, Dyer ja Bloch 1987). Vapaaehtoisuudella<br />
tarkoitetaan, että henkilö on riippumaton muiden<br />
henkilöiden kontrollista sekä manipuloivista<br />
tai pakottavista vaikutuksista. Vapaaehtoisuudella<br />
voidaan tarkoittaa myös psykologisten pakotteiden<br />
tai ulkoisten rajoitteiden puuttumista<br />
(Beauchamp ja Childress 1994). Suostumuksen<br />
pyytämiseen ei saisi liittyä pakkoa tai vapauden<br />
rajoittamista missään muodossa (Gillet 1989).<br />
Vapaaehtoisuuden olemus ei ole käytännön<br />
tilanteissa yhtä selkeä kuin saatamme ajatella.<br />
Sairaus sinänsä voi rajoittaa potilaan vapautta.<br />
Myös sairauden hoitaminen sisältää aina jossain<br />
määrin manipulaatiota ja kontrollia – onhan<br />
hoitavan henkilökunnan tehtävänä saada<br />
aikaan muutoksia potilaan psykofyysisessä tilassa.<br />
Hoitavalla henkilökunnalla on koulutuksensa<br />
ja kokemuksensa perusteella asiantuntijuus<br />
sairautta ja sen hoitoa koskevissa asioissa,<br />
ja yhteiskunta on legitimoinut sen. Hoitava ammattikunta<br />
kykenee välittämään potilaalle<br />
asiantuntijanäkemyksen, omat mielipiteensä ja<br />
suosituksensa, joiden perusteella potilas voi tehdä<br />
oman, suostumusta koskevan päätöksensä.<br />
On kuitenkin vaikea erottaa käytännössä, missä<br />
määrin potilaan päätös on itsenäinen ja vapaa<br />
asiantuntijan mielipiteestä.<br />
Vielä häilyvämmälle alueelle mennään, jos<br />
pohditaan pehmeän suostuttelun ja manipuloinnin<br />
mahdollisuuksista kysyttäessä potilaan suostumusta<br />
osallistua tutkimukseen. Monilla potilailla<br />
on tarve miellyttää hoitohenkilökuntaa,<br />
mikä ilmenee usein näennäisenä myönteisyytenä.<br />
Myös pelko hoitohenkilökunnan »suututtamisesta»<br />
on todellinen. Suostumuksen kysymisessä<br />
saattaa syntyä myös kaupantekotilanteita,<br />
joissa <strong>suostumuksen</strong> saamiseksi potilaalle tarjotaan<br />
tiettyjä etuuksia. Potilaalle saatetaan tarjo-<br />
”Monilla potilailla on tarve<br />
miellyttää hoitohenkilökuntaa,<br />
mikä ilmenee usein näennäisenä<br />
myönteisyytenä.”<br />
ta rahakorvausta tutkimuksesta mukana olosta.<br />
Ruokailumahdollisuus tai matkakulujen korvaaminen<br />
on yksi keino houkutella potilaita osallistumaan<br />
tutkimukseen. Luottamuksellinen<br />
vuorovaikutussuhde jo itsessään antaa tiettyjä<br />
mahdollisuuksia lempeään suostutteluun.<br />
Informaatio<br />
Suomessa laki lääketieteellisestä tutkimuksesta<br />
(488/99) ilmaisee, että potilaan antaman <strong>suostumuksen</strong><br />
tulee perustua tietoon. Tutkittavalle<br />
on annettava selvitys siten, että hän pystyy päättämään<br />
<strong>suostumuksen</strong>sa tutkimuksiin liittyvistä<br />
asioista tietoisena. Milloin henkilö on tietoinen<br />
asioista?<br />
Viimeaikaisetkin tutkimukset ovat tuoneet<br />
selkeästi esiin, että potilaat eivät saa mielestään<br />
riittävästi tietoa omasta sairaudestaan ja sen<br />
hoidosta. Hoitava henkilökunta taas vakuuttaa<br />
kehittävänsä potilaiden tiedonsaantia. Toisaalta<br />
esimerkiksi lääkkeiden haittavaikutuksista kertomista<br />
saatetaan pelätä olettaen, että tiedon<br />
antaminen lisäisi haittavaikutusten kokemisen<br />
riskiä. Potilaat saavat kuitenkin halutessaan<br />
lääkkeiden haittavaikutuksia koskevaa tietoa<br />
vapaasti eri lähteistä, joten tiedon saannin rajoittaminen<br />
on joka tapauksessa kyseenalaista.<br />
<strong>Tietoon</strong> <strong>perustuvan</strong> <strong>suostumuksen</strong> <strong>ongelmia</strong><br />
725
Sairautta ja sen hoitoa koskevista asioista tietoiseksi<br />
tulemiseen vaikuttavat viestinnän keskeiset<br />
elementit, joita ovat viestin lähettäjä, viestin<br />
vastaanottaja ja itse viesti. Niiden lisäksi tiedon<br />
ymmärtäminen ja tietoiseksi tuleminen on<br />
yksilöllinen tapahtuma. Tiedon vastaanottaminen<br />
ja prosessointi ovat erilaisia eri henkilöillä.<br />
Niissä syntyvät merkitysyhteydet ovat aina henkilöön<br />
sidoksissa. Jokaisella on omanlaiset halunsa<br />
ja tarpeensa saada tietoa.<br />
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/<br />
92) antaa mahdollisuuden myös kieltäytyä ottamasta<br />
tietoa vastaan. Sairauden luonne sinänsä,<br />
eritoten ajattelutoimintaan vaikuttavat mielenterveyden<br />
häiriöt, lisäävät tietoon <strong>perustuvan</strong><br />
<strong>suostumuksen</strong> <strong>ongelmia</strong> (Stone 1979). Erilaiset<br />
tunnetilat, epävarmuus, pelko ja kiihtymys saattavat<br />
vaikuttaa siihen, miten tieto välittyy vuorovaikutustilanteessa.<br />
Osa potilaalle kerrotusta<br />
ei tavoita häntä milloinkaan.<br />
Tällaisiin ongelmiin kärjistyvät monet käytännön<br />
ongelmat hoitamisen todellisuudessa. Ne<br />
näkyvät myös yhteydenotoissa potilasasiamiehiin<br />
ja liittyvät usein potilaan kokemuksiin »ylikävellyksi<br />
tulemisesta».<br />
Lupa<br />
<strong>Tietoon</strong> perustuvaa suostumusta koskevan prosessin<br />
viimeisenä osana ovat varsinainen päätös<br />
ja sen ilmaiseminen. Näistä ensimmäinen eli<br />
päätöksenteko ei ole koskaan ulkopuolisen henkilön<br />
havaittavissa tai tiedostettavissa – eikä<br />
aina asianomaiselle henkilölle itselleenkään.<br />
Näin ollen ei ole aina mahdollista päästä jälkikäteen<br />
selville, millä täsmällisellä perusteella tai<br />
vaikuttimilla potilas on ratkaisuunsa päätynyt.<br />
Ollakseen validi potilaan <strong>suostumuksen</strong> tulee<br />
olla laillisesti pätevä. Suullisen <strong>suostumuksen</strong> sijaan<br />
Suomessa on yleistynyt tapa pyytää potilaan<br />
suostumus tutkimukseen kirjallisesti. Sairaaloiden<br />
käytännöt potilaan <strong>suostumuksen</strong> varmentamisesta<br />
vaihtelevat.<br />
Lopuksi<br />
Potilaan tietoon <strong>perustuvan</strong> suostumukseen liittyy<br />
runsaasti käytännön <strong>ongelmia</strong>, vaikka sen<br />
asianmukainen toteutuminen on pyritty varmistamaan<br />
ohjaavien sääntöjen avulla. Pyydettäessä<br />
potilaalta suostumusta saatetaan tarjota niin<br />
runsaasti tutkimusta koskevaa tietoa, että hän<br />
ei kykene ottamaan sitä vastaan. Suostumuksen<br />
pyytäminen voi olla myös mekaaninen tapahtuma,<br />
jolla tutkija varmistaa tutkimuksen alkamisen<br />
ja voi suojautua sanktioilta mahdollisten<br />
ongelmien ilmetessä.<br />
Tutkimusprosessi eri vaiheineen sisältää karikkoja,<br />
jotka voivat johtaa tutkijan eettisiin ongelmiin.<br />
Kuten viime aikoinakin on tullut esiin,<br />
potilaan oikeuksien unohtaminen tai jopa vilpin<br />
harjoittaminen ei ole tutkimusmaailmassa täysin<br />
vierasta. Potilaan tietoon <strong>perustuvan</strong> <strong>suostumuksen</strong><br />
ongelmat eivät ole aina näkyviä eivätkä<br />
siksi tule koskaan julkisiksi. Siksi tarkinkaan<br />
lainsäädäntö tai tutkimuseettiset säännöt eivät<br />
välttämättä takaa tutkimuksen eettisyyttä.<br />
Potilaan suostumusta tutkimukseen pyydetään<br />
yleensä kahdenkeskisessä vuorovaikutussuhteessa.<br />
Kuten Lidz ym. (1988) ovat todenneet,<br />
tietoon <strong>perustuvan</strong> <strong>suostumuksen</strong> ongelmat<br />
eivät välttämättä johdu periaatteen ongelmallisuudesta<br />
vaan tavasta, jolla periaatetta sovelletaan<br />
käytännön vuorovaikutustilanteissa.<br />
Sitä taas ei voida säädellä lakien, asetusten tai<br />
suositusten kautta. Siksi tutkimuksen eettisyys<br />
onkin yleensä yksittäisen tutkijan tai hoitavan<br />
henkilön ammattietiikan varassa. Ihmis- ja terveystieteiden<br />
alueella olisi koulutuksessa huolehdittava<br />
siitä, että tutkijoille annetaan riittävästi<br />
tietoa ja taitoja tutkimuksen käytännön<br />
toteuttamiseen eettisesti hyväksyttävällä tavalla.<br />
On myös tärkeää tukea tutkijoiden herkkyyttä<br />
havaita tutkimukseen liittyviä eettisiä kysymyksiä.<br />
726
Kirjallisuutta<br />
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 4. painos.<br />
New York: Oxford University Press, 1994.<br />
Dyer AR, Bloch S. Informed consent and psychiatric patient. J Med Ethics<br />
1987;13:12–6.<br />
Faden R, Beauchamp T. A history and theory of informed consent. New<br />
York: Oxford University Press, 1986.<br />
Gillett GR. Informed consent and moral integrity. J Med Ethics 1989;<br />
15:117–23.s<br />
Hertz DA, Looman JE, Lewis SK. Informed consent: it is a myth? Neurosurgery<br />
1992;30:453–8.<br />
Kaufman CL. Informed consent and patient decision making: two<br />
decades of research. Soc Sci Med 1983;17:1657–64.<br />
Laki kehitysvammaisen erityishuollosta. 519/77. Suomen Säädöskokoelma.<br />
Helsinki 1977.<br />
Laki lääketieteellisestä tutkimuksesta. 488/99. Suomen Säädöskokoelma,<br />
Helsinki 1999.<br />
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista. 785/92. Suomen säädöskokoelma,<br />
Helsinki 1992.<br />
Leino-Kilpi H, Välimäki M, Arndt M, ym. Patient’s autonomy, privacy<br />
and informed consent. Biomedical and Health Research. Vol 40.<br />
Amsterdam: IOS Press, 2000.<br />
Lindqvist M. Potilaan <strong>suostumuksen</strong> periaate ja sen rajat. Suom Lääkäril<br />
1980;35:1552–7.<br />
Lidz CW, Appelbaum PS, Meisel AM. The models of implementing informed<br />
consent. Arch Intern Med 1988;148:1385–9.<br />
Meisel A, Roth LH. What we do and do not know about informed<br />
consent? JAMA 1981;246:2473–7.<br />
Mielenterveyslaki. 1116/90. Suomen Säädöskokoelma. Helsinki 1992.<br />
The President Commission. The President’s Commission for the study of<br />
ethical problems in medicine and biomedical research: deciding<br />
to forego life-sustaining treatment. US Government Printing<br />
Office, Washington, DC 1982.<br />
Päihdehuoltolaki. 1986/41. Suomen Säädöskokoelma. Helsinki 1986.<br />
Stone AA. Informed consent: special problems for psychiatry. Hosp Community<br />
Psychiatry 1979;30:321–7.<br />
Tartuntatautilaki. 583/86. Suomen Säädöskokoelma, Helsinki 1986.<br />
MARITTA VÄLIMÄKI, TtT, dosentti<br />
numava@utu.fi<br />
Tampereen yliopisto, hoitotieteen laitos<br />
33014 Tampereen yliopisto<br />
JOHANNES LEHTONEN, professori<br />
KYS:n psykiatrian klinikka<br />
PL 1777, 70211 Kuopio<br />
727
Change language