Transseksuaalien hoito - Terveyskirjasto
Transseksuaalien hoito - Terveyskirjasto
Transseksuaalien hoito - Terveyskirjasto
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Katsaus<br />
<strong>Transseksuaalien</strong> <strong>hoito</strong><br />
Aila Tiitinen, Sinikka Suominen ja Matti Holi<br />
Suomessa on arvioitu olevan 200–300 transseksuaalia. He kokevat sukupuolensa vastakkaiseksi<br />
biologiseen sukupuoleensa nähden. He tarvitsevat monia terveydenhuollon palveluja,<br />
huolellista diagnostiikkaa, hormoni- ja leikkaus<strong>hoito</strong>ja sekä erilaisia tukipalveluja.<br />
Vuoden 2003 alussa tuli voimaan laki, jossa säädetään transseksuaalisen henkilön<br />
sukupuolen vahvistamisesta tietyin edellytyksin eli oikeudesta saada viranomaisen päätös<br />
kuulumisesta vastakkaiseen sukupuoleen biologiseen sukupuoleensa nähden. Tähän liittyvässä<br />
ministeriön asetuksessa annetaan ohjeet sukupuolen muuttamiseen tähtäävän tutkimuksen<br />
ja hoidon järjestämisestä. HYKS:aan ja TAYS:aan on perustettu työryhmät<br />
tätä <strong>hoito</strong>a varten. Varsinaisen <strong>hoito</strong>prosessin jälkeen hormonihoidon seuranta ja mahdollinen<br />
muu seuranta toteutetaan avosektorilla.<br />
Yli viisikymmentä vuotta on kulunut siitä,<br />
kun lääketieteellisessä kirjallisuudessa kuvattiin<br />
ensimmäinen sukupuolenkorjaus<strong>hoito</strong>.<br />
Samaan aikaan yhdysvaltalainen endokrinologi<br />
ja seksologi Harry Benjamin (1953)<br />
julkaisi ensimmäiset artikkelit transseksuaalisuudesta.<br />
Nykyisin hänen mukaansa nimetty<br />
yhdistys julkaisee ja päivittää säännöllisin väliajoin<br />
<strong>hoito</strong>suositusta (Walker ym. 1985, www.<br />
symposium.com/ijt//soc_2001/index.htm). Euroopan<br />
neuvoston yleiskokous antoi v. 1989 jäsenmaille<br />
suosituksen turvata lainsäädännöllä<br />
transseksuaalin oikeudet. Suomessa Stakes asetti<br />
työryhmän suunnittelemaan transseksuaalien<br />
hoidon järjestämistä. Valmistelutyön jälkeen laki<br />
transseksuaalin sukupuolen vahvistamisesta<br />
(563/2002) ja siihen liittyvä asetus (1053/2002)<br />
valmistuivat, ja ne astuivat voimaan tämän vuoden<br />
alusta. Laissa säädetään transseksuaalisen<br />
henkilön sukupuolen vahvistamisesta. Samanaikaisesti<br />
kumottiin kastroimislaki. Asetuksessa<br />
annetaan tarkempia ohjeita tutkimuksen ja hoidon<br />
järjestämisestä.<br />
Transseksuaalisuuden määritelmä<br />
ja esiintyvyys<br />
Transseksuaalisuus on äärimuoto koetun sukupuolen<br />
ja sen ruumiillisen ja sosiaalisten ilmenemismuotojen<br />
välisestä ristiriidasta (Pimenoff<br />
1993). Transseksuaali on normaaleista kromosomaalisista,<br />
hormonaalisista ja anatomisista sukupuoliominaisuuksistaan<br />
huolimatta vakuuttunut<br />
siitä, että hän kuuluu vastakkaiseen sukupuoleen.<br />
Transseksuaalisuuden syytä ei tunneta<br />
(Cohen-Kettenis ja Gooren 1999), ja toistaiseksi<br />
kaikki esitetyt kehityspsykologiset ja biologiset<br />
selitysyritykset on jouduttu hylkäämään.<br />
Sukupuoli-identiteetin häiriöiden yleisyyttä ei<br />
tiedetä tarkkaan; luvut vaihtelevat maittain,<br />
ajankohdittain ja tutkimustavan mukaan. Tuoreimmat<br />
arviot Hollannista esittävät transseksuaalisuuden<br />
yleisyydeksi siellä 1:11 900 miehillä<br />
ja 1:30 400 naisilla. Ruotsissa sukupuolenvaihtohalun<br />
vuoksi tutkimuksiin hakeutuvien<br />
vuotuinen insidenssi on 0,17:100 000. Siellä ei<br />
insidenssi ole muuttunut 20 vuoden aikana<br />
Duodecim 2003;119:2045–50<br />
2045
(Landen ym. 1996a). Miesten ja naisten välisen<br />
suhteen prevalenssiksi on aiemmin todettu 3:1,<br />
mutta insidenssiluvuissa sukupuolien välillä ei<br />
ole todettu juuri eroja (Landen ym. 1996b).<br />
Diagnostiikka<br />
Maailman terveysjärjestön tautiluokitus ICD-10<br />
määrittää transseksuaalisuudelle (F64.0) seuraavat<br />
kriteerit: 1) Halu elää ja tulla hyväksytyksi<br />
vastakkaisen sukupuolen edustajana. Tavallisesti<br />
tähän liittyy toive saada kirurgista ja hormonaalista<br />
<strong>hoito</strong>a oman ruumiin muuttamiseksi<br />
mahdollisimman samankaltaiseksi kuin toivottu<br />
sukupuoli. 2) Transseksuaalisen identiteetin kokemus<br />
on kestänyt vähintään kaksi vuotta. 3)<br />
Kyseessä ei ole muun mielenterveyshäiriön – esimerkiksi<br />
skitsofrenian – oire tai kromosomipoikkeavuus.<br />
Diagnostiset tutkimukset tehdään laajan työryhmän<br />
yhteistyönä. HUS:ssä psykiatriseen työryhmään<br />
kuuluu psykiatri, psykiatrinen erikoissairaanhoitaja,<br />
psykologi ja sosiaalityöntekijä.<br />
Diagnostisissa selvittelyissä pyritään sulkemaan<br />
pois psykiatriset sairaudet, jotka voivat aiheuttaa<br />
sukupuolenvaihtohalua. Tällaisia ovat eräät<br />
psykoosit ja transvestismi. Lisäksi arvioidaan<br />
psykiatriset sairaudet, jotka voivat haitata raskasta<br />
sukupuolenkorjausprosessia, kuten vaikeat<br />
persoonallisuushäiriöt ja hoitamaton päihdeongelma.<br />
Psykiatri tekee normaalin yksityiskohtaisen<br />
psykiatrisen haastattelun lisäksi strukturoidut<br />
diagnostiset haastattelut (SCID I ja SCID<br />
II) ja oirekyselyn (SCL-90). Erikoissairaanhoitaja<br />
kartoittaa tiheillä käynneillä potilaan elämäntilannetta<br />
sekä informoi ja tukee häntä. Psykologi<br />
tekee kliinisen haastattelun ohella laajan<br />
persoonallisuustutkimuksen ja laajan kognitiivisen<br />
suorituskyvyn kartoituksen. Tutkimukseen<br />
on varattava riittävästi aikaa, jotta potilaan tilanteesta,<br />
persoonallisuudesta ja muusta psykiatrisesta<br />
problematiikasta saadaan seurannassa<br />
realistinen kuva ja tulevia <strong>hoito</strong>vaihtoehtoja voidaan<br />
turvallisesti arvioida. Potilasta informoidaan<br />
alusta asti erilaisista <strong>hoito</strong>vaihtoehdoista<br />
ja niiden vaikutuksista. Osa potilaista ei halua<br />
biologisia ja juridisia toimenpiteitä, osalle riittää<br />
etunimen vaihto, osa haluaa hormonihoidon<br />
muttei leikkauksia, ja osa haluaa »koko paketin»<br />
eli hormonihoidon, oikeudellisen sukupuolenkorjauksen<br />
ja kaikki mahdolliset leikkaukset.<br />
Tutkimuksesta ja hoidosta<br />
vastaava työryhmä<br />
Sukupuoli-identiteetin häiriöt tulee tutkia ja hoitaa<br />
moniammatillisessa transseksuaalisuuteen<br />
perehtyneessä työryhmässä. Asetuksen 1053/<br />
2002 mukaisesti sukupuolen muuttamiseen tähtäävä<br />
tutkimus ja <strong>hoito</strong> keskitetään HYKS:aan<br />
ja TAYS:aan. Työryhmän toiminnasta vastaa<br />
psykiatrian erikoislääkäri. Ryhmän käytettävissä<br />
tulee olla endokrinologiaan perehtyneitä gynekologian<br />
ja sisätautien erikoislääkäreitä sekä<br />
sukupuolielinkirurgiaan perehtynyt plastiikkakirurgian<br />
erikoislääkäri Helsingissä, jonne on keskitetty<br />
sukupuolielinkirurgia kohdun ja munasarjojen<br />
poistoa lukuun ottamatta. Sekä Helsingin<br />
että Tampereen työryhmä käyttävät diagnostiikan<br />
ja <strong>hoito</strong>vaihtoehtojen arvioinnin tukena<br />
psykologin tekemiä tutkimuksia.<br />
Hoidon aloitus<br />
Kun potilaalla epäillään sukupuoli-identiteetin<br />
häiriötä, hänet tulee ohjata jatkotutkimuksiin<br />
joko HYKS:n psykiatrian poliklinikkaan tai<br />
TaYS:n yleissairaalapsykiatrian poliklinikkaan.<br />
Tiiviin ja vähintään kuusi kuukautta kestävän<br />
diagnostisen vaiheen päätteeksi potilas ja häntä<br />
tutkiva työryhmä laativat yhdessä kirjallisen<br />
<strong>hoito</strong>- ja kuntoutussuunnitelman, joka voi sisältää<br />
erilaisia aiemmin mainittuja vaihtoehtoja.<br />
Tavallisin vaihtoehto on eteneminen niin sanottuun<br />
tosielämän kokeeseen, jonka aikana psykiatrinen<br />
seuranta on harvaa. Kokeen loppuvaiheessa<br />
alkaa uusi tiivis psykiatrinen tutkimusjakso,<br />
jossa arvioidaan kokeen onnistumista ja<br />
jonka päätteeksi tehdään päätökset juridisen sukupuolen<br />
korjauksesta ja mahdollisista kirurgisista<br />
toimenpiteistä. Tämän jälkeen psykiatrista<br />
seurantaa ja tukea jatketaan harvakseltaan, kunnes<br />
leikkaukset ovat ohi.<br />
Tosielämän kokeella tarkoitetaan tilannetta,<br />
jossa ihminen siirtyy kokonaan elämään toivomansa<br />
sukupuolen mukaisessa roolissa. Koska<br />
2046<br />
A. Tiitinen, ym.
Lähete<br />
1. Tutkimusjakso<br />
(vähintään 6 kk)<br />
Tosielämän koe<br />
(vähintään 12 kk)<br />
2. Tutkimusjakso<br />
Psykiatrinen anamneesi ja<br />
elämäntilanteen selvittely<br />
Psykiatrinen diagnostiikka<br />
Potilaan informointi<br />
Psykologiset tutkimukset<br />
Somaattiset selvittelyt<br />
Gynekologin konsultaatio<br />
Potilas elää toivomansa<br />
sukupuolen roolissa<br />
Hormoni<strong>hoito</strong><br />
Harva psykiatrinen<br />
seuranta<br />
Lausunto etunimen<br />
muutoksesta<br />
Mahdollinen foniatrin<br />
konsultaatio äänestä<br />
Tosielämän kokeen<br />
arviointi<br />
Psykiatrinen diagnostiikka<br />
Psykologiset tutkimukset<br />
Konsultaatiolausunto<br />
toiseen sukupuolenmuutosyksikköön<br />
Juridinen<br />
sukupuolenmuutos<br />
Kirurgiset<br />
toimenpiteet<br />
(sisältävät sukupuolirauhasten<br />
poiston)<br />
Kuva. Sukupuolen muuttamisen vaiheet ja niiden ajoitus Suomessa.<br />
sukupuoleen kuulumisella on merkittäviä henkilökohtaisia<br />
ja yhteisöllisiä seurauksia, ratkaisua<br />
sukupuolen muutoksesta ei tule tehdä vailla<br />
selvää tietoa ja ymmärrystä prosessin vaikutuksesta<br />
perheeseen, ystävyyssuhteisiin, ammatilliseen<br />
kehitykseen sekä taloudellisiin ja laillisiin<br />
seurauksiin. Potilasta hoitava työryhmä selvittää<br />
potilaalle sukupuolenkorjausprosessin mahdollisia<br />
ennustettavia seurauksia jo ennen tosielämän<br />
kokeeseen siirtymistä. Elämä toivotussa<br />
sukupuoliroolissa voi olla hyvin erilaista kuin<br />
ennen koetta oletettiin.<br />
Tosielämän kokeen onnistumista arvioitaessa<br />
keskeisiä asioita ovat 1) miten potilaan tyytyväisyys<br />
elämäänsä on muuttunut, 2) kuinka hänen<br />
ystävyys- ja perhesuhteensa sekä muu sosiaalinen<br />
elämänsä ovat kehittyneet ja 3) millainen<br />
hänen ammatillinen kehityksensä on ollut.<br />
Kokeen onnistumista arvioidaan yhteistyössä<br />
potilaan kanssa.<br />
Todistukset etunimen ja<br />
sosiaaliturvatunnuksen vaihtoa varten<br />
Tutkimuksen ja hoidon edetessä potilas siirtyy<br />
elämään täysin kokemansa sukupuolen roolissa.<br />
Tosielämän kokeen alkuvaiheissa potilas voi<br />
niin toivoessaan vaihtaa etunimensä toista sukupuolta<br />
vastaavaksi. Tätä varten kirjoitetaan<br />
lyhyt vapaamuotoinen psykiatrin lausunto<br />
maistraatille.<br />
Transseksuaalin sukupuolen vahvistamisesta<br />
annetun lain mukaan juridisen sukupuolen<br />
muuttamiseen tarvitaan kahden psykiatrin lausunto.<br />
Käytännössä tämä tarkoittaa, että esimerkiksi<br />
Helsingin työryhmässä tutkittu transseksuaali<br />
käy Tampereen työryhmän psykiatrin arviossa<br />
saadakseen lausunnon juridista sukupuolen<br />
muutosta varten. Lausunnossa pitää olla perusteltu<br />
kannanotto siihen, että henkilö 1) kokee<br />
pysyvästi kuuluvansa vastakkaiseen sukupuoleen,<br />
2) elää tämän sukupuolen mukaisessa<br />
sukupuoliroolissa ja 3) hänet on steriloitu tai<br />
hän on muusta syystä lisääntymiskyvytön.<br />
Henkilön tulee olla täysi-ikäinen, ja hänellä<br />
pitää olla Suomen kansalaisuus tai asuinpaikka<br />
Suomessa. Avioliitossa tai rekisteröidyssä parisuhteessa<br />
oleva voidaan vahvistaa kuuluvaksi<br />
vastakkaiseen sukupuoleen vain, jos toinen osapuoli<br />
antaa tähän suostumuksen, tällöin avioliitto<br />
muuttuu ilman eri toimenpidettä rekisteröidyksi<br />
parisuhteeksi tai rekisteröity parisuhde<br />
avioliitoksi.<br />
Hormoni<strong>hoito</strong><br />
<strong>Transseksuaalien</strong> hormonihoidolla tarkoitetaan<br />
<strong>hoito</strong>a vastakkaisen sukupuolen hormoneilla.<br />
Tavoitteena on estää omien sukupuolirauhasten<br />
toiminta (hävittää genotyypin mukaisen sukupuolen<br />
ilmiasun piirteitä) ja samalla saada aikaan<br />
vastakkaisen sukupuolen ulkoiset piirteet.<br />
Useat hormonihoidon vaikutukset häviävät jopa<br />
useiden vuosien jälkeen mutta eivät täydellisesti<br />
(esim. hedelmällisyys). Hormonihoidon aloittava<br />
lääkäri voi olla endokrinologiaan perehtynyt<br />
gynekologi tai sisätautilääkäri. Hormoni<strong>hoito</strong><br />
aloitetaan siinä klinikassa, jossa diagnoosikin<br />
<strong>Transseksuaalien</strong> <strong>hoito</strong><br />
2047
tehdään. Tämä edellyttää käyntiä tutkimusvaiheessa<br />
ja toista käyntiä silloin, kun hormoni<strong>hoito</strong><br />
psykiatrian lausunnon perusteella voidaan<br />
aloittaa. Joissakin tilanteissa on myös mahdollista<br />
yhdistää nämä käynnit.<br />
Ennen hormonihoidon aloitusta selvitetään<br />
esitiedot ja tehdään kliininen tutkimus, joka sisältää<br />
gynekologisen tai andrologisen tutkimuksen.<br />
Mukaan voidaan liittää konsultaatioita<br />
(esim. sisätautilääkäri, kirurgi). Ennen hoidon<br />
aloitusta määritetään laboratoriotutkimuksin<br />
perusverenkuva, maksan ja munuaisten toiminta,<br />
verenglukoosin paastoarvo ja harkinnan mukaan<br />
karyotyyppi. Hormonimääritykset tehdään<br />
anamneesin mukaan. Niiden kohteita ovat tyreotropiini<br />
ja prolaktiini, mahdollisesti luteinisoiva<br />
hormoni ja follikkelia stimuloiva hormoni<br />
sekä testosteroni, estradioli ja sukupuolihormoneja<br />
sitova globuliini. Lipidimääritykset tehdään<br />
ennen testosteronihoidon aloitusta. Tutkimuksiin<br />
saattaa sisältyä myös kuvantamistutkimuksia,<br />
esimerkiksi munasarjojen kaikukuvaus.<br />
Vielä tässä vaiheessa on tärkeätä antaa tietoa<br />
hoidon mahdollisuuksista, toteutuksesta, seurannasta<br />
ja riskeistä. Erityisen tärkeää on kertoa,<br />
mitä hoidolla ei voida saavuttaa. On muistettava,<br />
että biologisen sukupuolen mukaisen ilmiasun<br />
(esim. kasvojen luusto, lantion malli,<br />
karvoitus) hävittäminen hormonihoidolla jää<br />
aina vajavaiseksi.<br />
Naisesta mieheksi<br />
Naisesta mieheksi haluavan <strong>hoito</strong>na käytetään<br />
testosteronia, joka voidaan antaa ruiskeina,<br />
tabletteina, geelinä tai laastarin avulla. Tablettien<br />
ongelma on niiden heikompi teho, jolloin<br />
tarvitaan isoja annoksia. Laastarit ovat melko<br />
suuria, ja ne pitää vaihtaa päivittäin. Geeli<strong>hoito</strong><br />
on juuri tullut kliiniseen käyttöön. Testosteronipistokset<br />
täytyy antaa syvälle lihakseen, mutta<br />
pistotekniikka voidaan opettaa potilaalle tai hänen<br />
läheiselleen. Hoidon teho nähdään pian<br />
mutta maksimivaikutus aikaisintaan kahden<br />
vuoden kuluttua. Kuukautisvuodot jäävät pois<br />
1–2 kuukauden kuluessa, ääni madaltuu 2–3<br />
kuukaudessa, karvoitus lisääntyy, miehinen<br />
hiustenlähtö voi alkaa, kehon rasvajakauma<br />
muuttuu ja klitoris kasvaa. Mielialamuutoksia<br />
saattaa esiintyä useammanlaisia. Kastroiminen<br />
ei yleensä aiheellista hormonihoidon muuttamista;<br />
enintään pistosten väliaikaa pidennetään.<br />
Miehestä naiseksi<br />
Miehestä naiseksi haluavan <strong>hoito</strong> aloitetaan<br />
usein sekä estrogeenilla että antiandrogeenilla.<br />
Estrogeenia voidaan antaa tabletti-, laastari- tai<br />
geelimuodossa, ja hoidossa käytetään ns. luonnollisia<br />
estrogeeneja (estradioli). Estrogeeni saa<br />
muutamassa kuukaudessa aikaan erektioiden ja<br />
siemensyöksyjen pois jäämisen, mutta kivesten<br />
koko ei pienene. Rintojen kasvu alkaa vähitellen,<br />
ja rasvakudosta saattaa kertyä lantiolle. Jotta<br />
karvoitus saataisiin vähenemään ja hiusten<br />
kasvu paremmaksi, aloitetaan antiandrogeeni<strong>hoito</strong><br />
syproteroniasetaatilla. Sen teho riippuu<br />
paljon lähtötilanteesta. Antiandrogeenin lisääminen<br />
vähentää estrogeeniannoksen tarvetta,<br />
koska se myös estää kiveksen toimintaa ja omaa<br />
testosteronintuottoa. Finasteridista, joka estää<br />
testosteronin muuttumisen potentimpaan karvatupessa<br />
vaikuttavaan muotoon, ei ole riittävästi<br />
kokemusta transseksuaalien hoidossa. Kastroimisen<br />
jälkeen lääkitystä voidaan usein muokata<br />
eli vähentää estrogeeniannoksia ja ehkä lopettaa<br />
antiandrogeenin käyttö.<br />
Estrogeeni- ja testosteroni<strong>hoito</strong> ovat täysin<br />
korvattavia viimeistään sukupuolirauhasten<br />
poiston jälkeen. Antiandrogeeneilla on vain peruskorvattavuus<br />
(50 %). B-lausunto hoidon täydestä<br />
korvattavuudesta voidaan kirjoittaa jo ennen<br />
kastroimista tunnuksella 121 (sukupuolirauhasten<br />
vajaatoiminta). Edellytyksenä on kuitenkin,<br />
että <strong>hoito</strong>a on annettu riittävän pitkään<br />
(vähintään yhden vuoden ajan) ja diagnoosi on<br />
tosielämän kokeen aikana varmistunut.<br />
Leikkaushoidot<br />
Biologisen sukupuolen ilmiasun muuttamiseen<br />
tarvitaan hormonihoidon lisäksi useita erilaisia<br />
kirurgisia toimenpiteitä, joiden ajoitus mietitään<br />
<strong>hoito</strong>suunnitelman mukaisesti. Potilaan sopeutumista<br />
hänen kokemaansa sukupuolirooliin<br />
voidaan lisätä oikein ajoitetulla ulkoisten suku-<br />
2048<br />
A. Tiitinen, ym.
puolitunnusmerkkien poistamisella, kuten rintarauhasten<br />
poistolla, ääniterapialla tai partakarvojen<br />
poistolla. Naisesta mieheksi haluavan<br />
hoidossa ensimmäinen leikkaus on yleensä rintarauhasten<br />
poisto. Se pyritään tekemään gynekomastialeikkauksen<br />
tapaan nänninpihan alareunan<br />
myötäisestä viillosta. Kuitenkin useimmat<br />
potilaat ovat jo vuosien ajan sitoneet rintansa<br />
vartaloa vasten tiukalla sidoksella tai vyöllä,<br />
joten rintojen muoto<br />
on muuttunut ja iho on<br />
venynyt ja riippuva. Tästä<br />
syystä joudutaan usein<br />
hyväksymään varsin näkyvät<br />
arvet. Transseksuaalipotilaan<br />
rintarauhasen<br />
poisto vaatii plastiikkakirurgista<br />
erityisosaamista.<br />
Suosituksen näihin kirurgisiin<br />
<strong>hoito</strong>ihin antaa yleensä psykiatrian erikoislääkäri,<br />
ja päätös niiden ajoituksesta voidaan<br />
tehdä moniammatillisessa työryhmässä.<br />
Sukupuolielinkirurgiassa tehdään elimistöön<br />
korjaantumattomia muutoksia. Lähetteen sukupuolielinleikkaukseen<br />
tulee olla kahden sukupuoli-identiteetin<br />
häiriöiden arvioon ja <strong>hoito</strong>on<br />
perehtyneen psykiatrian erikoislääkärin allekirjoittama.<br />
Tässä vaiheessa ei edellytetä toiselta<br />
psykiatrilta potilaan henkilökohtaista tapaamista,<br />
vaan paperikonsultaatio riittää.<br />
Naisesta mieheksi haluavan sukupuolielinleikkaus<br />
aloitetaan kohdun ja munasarjojen<br />
poistolla. Tämä tehdään yleensä tähystysleikkauksena<br />
ja voidaan toteuttaa missä tahansa gynekologisessa<br />
yksikössä, kunhan asianmukainen<br />
lausunto on kirjoitettu. Varsinainen sukupuolenkorjausleikkaus<br />
tehdään HYKS:n plastiikkakirurgian<br />
klinikassa. Potilas ja plastiikkakirurgi<br />
valitsevat sopivan leikkaustyypin potilaan toiveiden<br />
ja ruumiinrakenteen mukaisten toteutusmahdollisuuksien<br />
mukaan mahdolliset komplikaatiot<br />
ja haittavaikutukset punniten. Peniksen<br />
rakentaminen eli falloplastia voidaan tehdä usealla<br />
eri tekniikalla. Ideaalinen lopputulos olisi<br />
luonnollinen ulkonäkö, mahdollisuus virtsata<br />
seisaallaan, erogeeninen tunto ja yhdyntämahdollisuus,<br />
mutta usein joudutaan tyytymään jonkinlaiseen<br />
kompromissiin.<br />
Tutkimuksissa on yhdenmukaisesti<br />
todettu, että sukupuolen korjaamiseen<br />
tähtäävät toimenpiteet ovat<br />
tuloksekkaita. Edellytyksinä ovat<br />
oikeassa paikassa tehty huolellinen<br />
diagnostiikka, hyvä <strong>hoito</strong>suunnitelma<br />
ja taitava kirurgia.<br />
Tavallisimmin käytetyt tekniikat ovat metaidoioplastia,<br />
jolloin hormonihoidon hypertrofioimasta<br />
klitoriksesta muotoillaan mikropenis<br />
(Hage 1996), lähikudosten varrellinen ihorasvakudoskieleke<br />
tai mikrokirurginen etäkieleke<br />
(Cheng ym. 1995). Potilaan niin toivoessa<br />
pyritään myös rakentamaan peniksen kärkeen<br />
ulottuva virtsaputki. Naisen lyhyttä virtsaputkea<br />
voidaan jatkaa neopeniksen tyveen esimerkiksi<br />
sisempiä häpyhuulia<br />
apuna käyttäen. Virtsaputken<br />
rakentamiseen<br />
liittyy kuitenkin huomattava<br />
jälkiongelmien – fistelien,<br />
striktuuroiden ja<br />
tulehdusten – riski, jonka<br />
vuoksi kaikki potilaat eivät<br />
sitä toivo. Yleensä sukupuolielinten<br />
korjauksen<br />
yhteydessä tehdään myös emättimen poisto<br />
ja muodostetaan suuria häpyhuulia apuna käyttäen<br />
kivespussi. Klitoris voidaan jättää paikalleen,<br />
mutta yleensä sen iho-osa poistetaan ja se<br />
upotetaan neopeniksen alle. Kivesproteesit asetetaan<br />
tavallisesti noin vuoden kuluttua primaarileikkauksesta.<br />
Jos valittu falloplastiamenetelmä<br />
on aikaansaanut riittävän ihotunnon peniksen<br />
kärkeen, on teoriassa mahdollista asentaa<br />
erektioproteesi 1–2 vuoden kuluttua.<br />
Miehestä naiseksi haluavan kirurgisiin toimenpiteisiin<br />
kuuluvat kivesten ja siittimen poisto<br />
ja samalla tehtävä vaginoplastia. Nykyään<br />
käytetyin vaginoplastiamenetelmä on poistetun<br />
siittimen ihon invertoiminen lantionpohjaan tehtyyn<br />
neovaginaonkaloon, tarvittaessa ihosiirrettä<br />
apuna käyttäen (Krege ym. 2001). Glansin<br />
dorsaalinen erogeenisesti tunnokas osa säästetään<br />
hermo-verisuonipedikkelinsä varassa, ja siitä<br />
muodostetaan uusi klitoris. Kivespussien<br />
ihosta muodostetaan ulommat häpyhuulet. Vaginoplastian<br />
jälki<strong>hoito</strong> on vaativaa ja edellyttää<br />
potilaalta omatoimista elinikäistä säännöllistä<br />
laajentamista. Nämä leikkaukset on keskitetty<br />
HYKS:n plastiikkakirurgian klinikkaan.<br />
Muitakin korjaavia leikkauksia voidaan<br />
suunnitella, mutta käytännössä ne toteutetaan<br />
nykyisin yksityispuolella potilaan maksukyvyn<br />
mukaan. Tällaisia ovat rintojen suurentaminen,<br />
<strong>Transseksuaalien</strong> <strong>hoito</strong><br />
2049
kilpiruston resektio, äänihuuliplastiat, rasvaimutoimenpiteet,<br />
rinoplastia, kasvoluiden osteotomiat,<br />
kasvojenkohotusleikkaukset ja silmäluomiplastiat.<br />
Seuranta<br />
Leikkaushoidon jälkeen suunnitellaan hormonihoidon<br />
pysyvä toteutus sekä seuranta. Seurannassa<br />
on erityisesti muistettava hoidon mahdolliset<br />
haitat ja riskit. Testosteronihoidon haitoista<br />
tärkeimpiä ovat akne, lipidimuutokset ja verisuonisairauksien<br />
vaaran lisääntyminen (Goh<br />
ym. 1995). Estrogeenihoidon haittoja taas ovat<br />
turvotus, painonnousu sekä veritulppien ja verisuonisairauksien<br />
riskin lisääntyminen (Asscheman<br />
ym. 1989, van Kesteren ym. 1997, Michel<br />
ym. 2001). Estrogeenihoidon aiheuttama rintasyöpäriski<br />
on muistettava. Harvinaisina on kuvattu<br />
prolaktinoomaa estrogeenihoidon aikana,<br />
eturauhassyöpää, neovaginan syöpää, maksan<br />
toiminnan häiriöitä ja maksakasvaimia. Verisuonisairauksien<br />
vaaraa voidaan vähentää vaikuttamalla<br />
muihin riskitekijöihin: ruokavalioon,<br />
ylipainoon, tupakointiin, verenpaineeseen ja lipidimuutoksiin.<br />
Seurannassa minimivaatimuksena on vuosittainen<br />
lääkärintarkastus, joka sisältää kliinisen<br />
tutkimuksen, painon ja verenpaineen mittauksen<br />
sekä rintojen, vatsan ja pikkulantion palpaation.<br />
Mammografiaseulonta suoritetaan tavanomaisten<br />
kunnallisten seulontakäytäntöjen<br />
mukaan tai silloin, kun rintojen tunnustelussa<br />
todetaan poikkeavaa. Laboratoriotutkimuksin<br />
seurataan hemoglobiinipitoisuutta, maksa-arvoja<br />
1–3 vuoden välein, verenglukoosin paastoarvoa,<br />
prolaktiinipitoisuutta (estrogeenihoidon ensimmäisten<br />
vuosien aikana 1–2 vuoden välein)<br />
ja lipidejä (testosteronihoidon aikana muutaman<br />
vuoden välein lähtötilanteen mukaan).<br />
Lopuksi<br />
Tutkimuksissa on yhdenmukaisesti todettu, että<br />
sukupuolen korjaamiseen tähtäävät toimenpiteet<br />
ovat tuloksekkaita (Lancet 1991). Edellytyksinä<br />
ovat oikeassa paikassa tehty huolellinen diagnostiikka,<br />
hyvä <strong>hoito</strong>suunnitelma ja taitava kirurgia.<br />
Näiden edellytysten täyttyessä <strong>hoito</strong>on<br />
tyytymättömiä on vain noin 10 % ja päätöstään<br />
katuu vain 1–1,5 % (Michel ym. 2001).<br />
On hyvä muistaa, että kaikkien potilaiden ei<br />
tarvitse käydä läpi koko <strong>hoito</strong>prosessia, vaan<br />
voidaan tehdä yksilöllinen kuntoutussuunnitelma.<br />
Näissä tilanteissa hoidon arviointi on usein<br />
erittäin monimutkaista ja <strong>hoito</strong>jen aloittamiseen<br />
täytyy suhtautua erityisen varovasti.<br />
Kirjallisuutta<br />
Asscheman H, Gooren LJG, Eklund PLE. Mortality and morbidity in transsexual<br />
patients with cross-gender hormone treatment. Metabolism<br />
1989;38:869–73.<br />
Benjamin H. Transvestism and transsexualism. Int J Sexol 1953;7:12–4.<br />
Cheng KX, Hwang WY, Eid AE, Wang SL, Chang TS, Fu KD. Analysis of<br />
136 cases of reconstructed penis using various methods. Plast<br />
Reconstr Surg 1995;95:1070–80.<br />
Cohen-Kettenis PT, Gooren LJG. Transsexualism: a review of etiology,<br />
diagnosis and treatment. J Psychosom Res 1999;46:315–33.<br />
Goh HH, Loke DFM, Ratnam SS. The impact of long-term testosterone<br />
replacement therapy on lipid and lipoprotein profiles in women.<br />
Maturitas 1995;21:65–70.<br />
Hage JJ. Metaidoioplasty: an alternative phalloplasty technique in transsexuals.<br />
Plast Reconstr Surg 1996;97:161–7.<br />
Krege S, Bex A, Lummen G, Rubben H. Male-to-female transsexualism: a<br />
technique, results and long-term follow-up in 66 patients. Br J<br />
Urol Int 2001;88:396–402.<br />
Lancet. Transsexualism (pääkirjoitus). Lancet 1991;338:603–4.<br />
Landen M, Wålinder J, Lundström B. Incidence and sex ratio of transsexualism<br />
in Sweden. Acta Psychiatr Scand 1996(a);93:261–3.<br />
Landen M, Wålinder J, Lundström B. Prevalence, incidence and sex ratio<br />
of transsexualism. Acta Psychiatr Scand 1996(b);93:221–3.<br />
Michel A, Mormont C, Legros JJ. A psycho-endocrinological overview of<br />
transsexualism. Eur J Endocrinol 2001;145:365–76.<br />
Pimenoff V. Transseksuaalisuus. Duodecim 1993;109:368–75.<br />
Van Kesteren PJM, Asscheman H, Megens JAJ, Gooren LJG. Mortality<br />
and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones.<br />
Clin Endocrinol 1997;47:337–42.<br />
Walker PA, Berger JC, Green R, Laub DR, Reynolds CL, Wolman L. Standards<br />
of care: the hormonal and surgical sex reassignemnt of<br />
gender dysphoric persons. Arch Sex Behav 1985;14:79–90.<br />
AILA TIITINEN, dosentti, osastonylilääkäri<br />
aila.tiitinen@hus.fi<br />
HYKS:n naistenklinikka<br />
PL 140, 00029<br />
SINIKKA SUOMINEN, LKT, erikoislääkäri<br />
HYKS:n plastiikkakirurgian klinikka<br />
PL 266, 00029 HUS<br />
MATTI HOLI, LL (väit.), erikoislääkäri<br />
HYKS:n psykiatrian klinikka<br />
PL 321, 00029 HUS<br />
2050
Change language