Spinaalinen duraalinen valtimo-laskimofisteli ... - Terveyskirjasto
Spinaalinen duraalinen valtimo-laskimofisteli ... - Terveyskirjasto
Spinaalinen duraalinen valtimo-laskimofisteli ... - Terveyskirjasto
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
voiman loppumisen takia. Oireiden takia tehdyssä lannerangan<br />
tietokonetomografiassa ei todettu erityistä. Potilas<br />
kävi verisuonikirurgin vastaanotolla. Oireilulle ei todettu<br />
verisuoniperäistä syytä. Oireet etenivät vähitellen siten, että<br />
ajoittain esiintyi parapareesia ja kävelymatka oli lyhentynyt<br />
muutamaan kymmeneen metriin. Tämän lisäksi oli<br />
kehittynyt virtsanpidätyskyvyn heikkous. Oireiden edetessä<br />
potilas hakeutui uudelleen neurologin vastaanotolle.<br />
Neurologisessa tutkimuksessa todettiin tällöin oikealla positiivinen<br />
Babinskin merkki, joka herätti epäilyn selkäydintason<br />
vauriosta. Selkäytimen magneettikuvauslöydös oli<br />
poikkeava ja herätti epäilyn duraalisesta AV-fistelistä<br />
(kuva 1). Potilas lähetettiin diagnoosin varmistamista ja<br />
hoitoa varten yliopistosairaalaan, ja hän pääsi sinne viikon<br />
kuluttua magneettikuvauksesta.<br />
Tullessa potilaan yleistila ja vointi olivat hyvät. Hän<br />
tarvitsi rollaattoria kävelemisen tueksi. Patellaheijasteet olivat<br />
kiihtyneet ja akillesheijasteet vaimeat mutta symmetriset.<br />
Babinskin merkki oli molemmin puolin positiivinen.<br />
Jalkaterien dorsifleksio ja plantaarifleksiovoimat olivat<br />
normaalit. Reisilihakset olivat atrofiset ja reisien koukistusvoima<br />
oli heikentynyt. Perifeeriset sykkeet olivat tunnettavissa<br />
ja jalkaterät olivat lämpimät.<br />
Spinaaliangiografia ja embolisaatio tehtiin yleisanestesiassa<br />
sairaalaan tuloa seuraavana päivänä. Angiografiassa<br />
katetroitiin laajalti kylkiväli- ja lanne<strong>valtimo</strong>t molemmin<br />
puolin selkärankaa AV-fistelin löytämiseksi ja selkäytimen<br />
verenkierron selvittämiseksi. AV-fisteli löytyi oikean viidennen<br />
kylkiväli<strong>valtimo</strong>n angiografiassa (kuva 2A ja B). Adamkiewiczin<br />
<strong>valtimo</strong> lähti vasemmasta yhdennestätoista kylkiväli<strong>valtimo</strong>sta.<br />
Duraaliseen AV-fisteliin menevä radikulomeningeaalinen<br />
<strong>valtimo</strong> katetroitiin mikrokatetrilla ja fisteli<br />
embolisoitiin angiografian päätteeksi kudosliimalla<br />
(kuva 2C). Kontrollikuvauksessa liimaruiskutuksen jälkeen<br />
av-fistelin todettiin olevan tukossa (kuva 2D). Potilas toipui<br />
toimenpiteestä hyvin ja kotiutettiin viidentenä päivänä.<br />
Seurantamagneettikuvaus tehtiin kymmenen viikon kuluttua<br />
hoidosta. Selkäytimen turvotuksen todettiin vähentyneen<br />
(kuva 3) eikä laajentuneita laskimoita enää ollut<br />
havaittavissa. Potilaan kliininen tila oli parantunut. Hän<br />
kykeni tekemään päivittäisiä askareita ja kävelemään ulkona,<br />
joskin vielä osin rollaattorin avulla. Vastaanotolla<br />
potilas kykeni kävelemään jalkaterän mittaisin askelin normaaliin<br />
tapaan ilman apuvälineitä. Neljän kuukauden seuranta-aikana<br />
potilaan vointi on vakaantunut, eikä uusia<br />
oireita ole kehittynyt.<br />
Pohdinta<br />
<strong>Spinaalinen</strong> <strong>duraalinen</strong> AV-fisteli on hoidettavissa<br />
olevan parapareesin harvinainen syy. Sairauden<br />
epidemiologiasta on puutteellisesti tietoa.<br />
Esimerkiksi 4 500 000 asukkaan Norjassa uusia<br />
tapauksia todetaan vuosittain 2–4 (Nakstad<br />
1999). Suomessa taudin esiintyvyys on suunnilleen<br />
sama: Tampereen yliopistosairaalassa on<br />
hoidettu embolisaatiolla kolme potilasta 12 vuoden<br />
aikana (Kähärä ym. 1997), ja Oulun yliopistosairaalassa<br />
uusia tapauksia on ollut neljä<br />
viimeisten kymmenen vuoden aikana. Sairaus on<br />
miehillä yleisempi kuin naisilla, ja useimmat potilaat<br />
ovat keski-ikäisiä tai vanhempia. Oirekuvaan<br />
kuuluvat eriasteiset motoriset ja sensoriset<br />
puutosoireet jalkojen vähäisestä voimattomuudesta<br />
vaikeaan parapareesiin. Muita oireita ovat<br />
virtsarakon ja peräsuolen toiminnan häiriöt,<br />
kipu ja seksuaalitoimintojen häiriintyminen (Kähärä<br />
1999).<br />
Oman potilaamme oirekuvaa hallitsivat alaraajojen<br />
voimattomuus ja kivut. Oireet ovat<br />
epäspesifisiä, mikä usein johtaa diagnoosin viivästymiseen,<br />
kuten omankin potilaamme tapauksessa<br />
kävi. Toinen syy diagnoosin yleiseen<br />
viivästymiseen lienee taudin harvinaisuus; mahdollisuus<br />
ei tule potilasta hoitavan kliinikon<br />
mieleen, ja sen vuoksi diagnoosiin päästään vasta<br />
kuukausien tai vuosien kuluttua oireiden alusta,<br />
ja mahdollisesti osalla potilaista oireiden syy<br />
jää kokonaan selvittämättä. Oireiden eteneminen<br />
ja uusien neurologisten löydösten ilmaantuminen<br />
johtivat oman potilaamme tapauksessa<br />
lopulta epäilyyn selkäytimen sairaudesta.<br />
Aikaisemmin spinaalisen duraalisen AV-fistelin<br />
epäsuorana diagnosointimenetelmänä käytettiin<br />
myelografiaa, jossa ytimen pinnalla subaraknoidaalitilassa<br />
olevat laajentuneet laskimot<br />
näkyivät serpentiinimäisinä täyttödefekteinä.<br />
Magneettikuvaustekniikoiden kehityksen myötä<br />
myelografia ei ole enää tarpeen. Varjoainetehosteinen<br />
magneettikuvaus onkin ensisijainen kuvantamismenetelmä<br />
spinaalista duraalista AVfisteliä<br />
epäiltäessä ja myös hoidon tehon seurannassa<br />
(Bowen ym. 1995, Gilbertson ym.<br />
1995, Farb ym. 2002). Myös oman potilaamme<br />
tapauksessa magneettikuvaus johti diagnostiikan<br />
heti oikeille jäljille.<br />
Yleisimmin ja ensimmäisenä magneettikuvauksessa<br />
nähtävä muutos on selkäytimen paikallinen<br />
signaalilisä T2-painotteisissa kuvissa.<br />
Muita mahdollisia löydöksiä ovat patologinen<br />
tehostuminen, ytimen turpoaminen, laajentuneet<br />
laskimot selkäytimen pinnalla ja »flow-void» eli<br />
nopeasta virtauksesta johtuva signaalikato näissä<br />
laskimoissa (Gilbertson ym. 1995, Farb ym.<br />
2002). T2-painotteisissa kuvissa nähtävä sel-<br />
1092<br />
M. K. Bode ym.
Change language