Tarkkaile lapaluuta, diagnoosi voi helpottua

Tarkkaile lapaluuta, diagnoosi voi helpottuaMartti VastamäkiSairaala ORTONThe two most important muscles involved in scapular motion are the trapeziusand the serratus anterior. Scapular winging may be caused by isolatedserratus palsy due to various reasons or by neurologic disease, facioscapulohumeraldystrophy. In Grade III and IV serratus palsy, a scapular protectingbrace is the treatment of choice. In spinal accessory nerve palsy surgicalintervention and nerve repair is mandatory. One must keep in mind alsoSprengel`s deformity, an osteochondroma, and elastofibroma scapulae, abenign tumour. Functional winging of the scapula should be interpreted correctly,and the underlining pathology of the shoulder joint, mostly instability,should be treated.Lapaluulla on tärkeä tehtävä yläraajan liikkeiden laajentajanaja koordinoijana. Lapaluun asento ja toimintavoivat kertoa paljon hartia/olkavaivoja potevaapotilasta tutkivalle lääkärille. Valitettavasti tämä diagnostinenapu menetetään usein, kun potilasta ei ehditä,viitsitä tai ymmärretä tutkia paita pois päältä otettuna.Lapaluun anatomia ja toimintaLapaluu on kolmiomainen paikoin hyvinkin ohut luu,joka liittyy solisluuhun ja sitä kautta vartaloon vainyhdellä nivelellä ja parilla ligamentilla ollen muutenkokonaan lihasripustusten varassa. Lapaluuhun kiinnittyytai siitä lähtee yhteensä 17 lihasta (1). Tällainenkiinnitys antaa lapaluulle merkittävän suuren liikkumavaran,mikä taas auttaa olkavarren liikkeissä. Toisaalta,hyvä liikkuvuus voi muuttua myös liialliseksiliikkuvuudeksi, jos joku lapaluuhun kiinnittyvistä lihaksistamenettää toimintansa.Tärkeimmät lapaluuta liikuttavat ja stabiloivat lihaksetovat trapetsius, serratus anterior, levator scapulae,rhomboideukset ja pectoralis minor. Lapaluunliikerata ilmoitetaan kuuteen suuntaan: elevaatio ylöspäin,depressio alaspäin, protraktio lapaluun liukuessarintakehän seinämää lateraalisesti ja eteenpäin, retraktiopäinvastaiseen suuntaan sekä ylöspäin rotaatio,jossa lapaluun alaosa työntyy enemmän lateraalisestija eteenpäin kuin yläosa aiheuttaen nivelpinnan suuntautumisenenemmän ylöspäin, ja alaspäin rotaatio,jossa tapahtuu päinvastoin.Lapaluuta pitävät ylhäällä eli elevoivat trapetsiuksenyläosa, levator scapulae ja rhomboideukset. Näistätrapetsius on tärkein. Alhaalla lapaluuta pitävät elidepressiota aiheuttavat tärkeimmät lihakset ovat trapetsiuksenalaosa, pectoralis minor ja serratus anterior.Näiden lihasten sekä latissimus dorsin toiminta onolennaisen tärkeää, kun vartaloa kannatellaan käsilläesim. sauvoja käytettäessä tai istumasta noustaessa.Lapaluun rotaatio ylöspäin on tärkeä liike, jonkamenettäminen vaikeuttaa pahasti olkavarren liikkeitä.Tämän liikkeen aloittaa trapetsius ja ylöspäin rotaationtärkein lihas on serratus anterior. Jommankummanlihaksen halvaus vaikeuttaa pahasti olkavarren nostoa,kun lapaluun nivelpinta kääntyy alaspäin. Serratuspareesissaon aina seurauksena lapaluun siirotus. Lapaluunprotraktiota eli liukumista eteenpäin aiheuttaalähinnä serratus anterior pectoralisten myös vetäessätähän suuntaan. Päinvastaisessa liikkeessä retraktiossataas tärkeimmät lihakset ovat rhomboideukset ja trapetsiuksenkeskiosa.Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32 3•2009 SOT 239

Lapaluun virheasentoLapaluun virheasento voi olla staattinen eli lapa onkoko ajan virheasennossa tai dynaaminen, jolloin lapaluuvoi näyttää aivan normaalilta, kun käsi on esim.vartalon myötäisesti. Kun kättä aktiivisesti nostetaanvarsinkin eteenpäin, lavan asento muuttuu epänormaaliksi.Yleensä lapa siirottaa eli lapaluun alanurkkatai koko lapaluu nousee ylös törröttämään.Lapaluu voi olla staattisesti virheasennossa jo lapsestalähtien, jos se ei ole normaalin kehityksen aikanapäässyt laskeutumaan (Sprengelin deformiteetti, kuva1). Lapaluu ja koko hartia jäävät ylös ja olkavarrenliikkeet kärsivät pahasti. Kaularangan ja lapaluun välillävoi olla luinen yhteys, os omovertebrale. VaikeaSprengelin deformiteetti on syytä hoitaa leikkauksellajo alle kouluiässä, mutta leikkauksen voi tehdä myöhemminkin.Hyvän tuloksen antaa kirjoittajan kokemuksenmukaan menetelmä, jossa koko trapetsiuslihasirrotetaan selkärangasta, os omovertebrale poistetaanja lapaluuta vedetään alaspäin tarvittava määrä, useinviisikin senttimetriä (Woodwardin leikkaus). Leikkauson melko suuritöinen.Lapaluun alle voi kasvaa luinen tuumori, osteokondrooma,joka nostaa lapaluuta irti rintakehästä.Kasvain on hyvänlaatuinen, mutta voi kasvaa huomattavaavaivaa aiheuttavaksi ja on silloin syytä poistaa.Tangentiaalisessa lapaluun röntgenkuvassa osteokondroomanäyttää sienimäiseltä (kuva 2). Sen poisto ei oleerityisen suuri toimenpide eikä aiheuta paria viikkoapidempää sairauslomaa. Nämä potilaat ovat yleensänuoria alle kolmikymppisiä.Lapaluun alle voi kasvaa myös huomattavan kookkaaksikinkehittyvä vaivaa aiheuttava elastofibrooma.Elastofibroma dorsi on venyvää sidekudosta, elastiiniasisältävä yleensä yli viisikymppisillä esiintyvä tuumori,jonka löytäminen voi olla vaikeaa kliinisesti. Parhaitentuumori saadaan esiin potilaan kumartuessa eteenpäinja riiputtaessa kättään adduktiossa, jolloin tuumoripullahtaa esiin lapaluun alta. Elastofibrooman löysiensimmäisenä turkulainen patologi Osmo Järvi 60vuotta sitten. Kirjoittajalla oli onni saada käyttää hänenhistologisia preparaattejaan julkaistessaan omanaineistonsa (2). Kasvain saattaa yltää laajuudeltaan yli10 senttiseksi 2-3 cm paksuksi, ja silti sen löytäminenleikkauksessa voi olla vaikeaa.Jotkut potilaat pystyvät ikään kuin luksoimaan lapaluunsavoluntaarisesti niin, että kliinisesti voidaanepäillä jonkinlaista halvausta (kuva 3). Nämä yleensänuoret potilaat hoidetaan asianmukaisella valistuksellaKuva 1. Sprengelin deformiteetti.Vasen lapaluu ei olepäässyt laskeutumaan kehityksen aikana, hartia jää koholleja lyhyemmäksi ja olkanivelen liikerata vaillinaiseksi.Kuva 2. Lapaluunalapinnalle kasvanutsuurikokoinen osteochondroomanostaalapaluuta voimakkaastikoholle.Kuva 3. Voluntaarinen lapaluun virheasento. Potilas saaitse melkein luksoitua vasemman lapaluunsa, joka kuitenkinkäyttäytyy olkavarren liikkeissä normaalisti. Lapaluunvirheasentoon saattamistarve oli kehittynyt tic-oiretyyppiseksija tarvittiin aikaa siitä pois pääsemiseksi.240 SOT 3•2009Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32

Kuva 4. Toiminnallinen, funktionaalinen lapaluun siirotus.Potilaalla ei ole serratuspareesia, enmg on normaali.Siirotus johtuu olkanivelen löysyydestä, jolloin potilasyrittää välttää olkavarren kivuliasta eteen nostoa relaksoimallaautomaattisesti serratus anterior-lihaksen.Kuva 6. Gradus IV serratuspareesi, jossa lapaluun siirotuson maksimaalinen eli etunostossa 4-5 cm ja olkavarrenaktiivi etunosto- ja sivunosto ovat korkeintaan 90 astetta.Kuva 7. Hartia putoaa accessoriusvammassa, kuntrapetsiuslihas halvaantuu.Kuva 5. Sama potilas kuin kuvassa 4 pystyy pitämäänlapaluun hyvin paikallaan, vaikka kättä painetaanalaspäin, kun käsi on ensin passiivisesti nostettu eteenvaakatasoon.Kuva 8. Facioskapulohumeraalinen lihasdystrofia (latinaa,facies = kasvot). Mm. kasvojen ja hartian lihaksiaaffisoiva tauti, joka helposti aiheuttaa molemminpuoleisenserratuspareesin kaltaisen tilanteen.Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32 3•2009 SOT 241

ja fysioterapialla, johon kuuluu lapaluun lihasten vahvistaminenja ryhtiharjoitukset.Toiminnallinen lapaluun siirotus on varsin yleinenlöydös olkavaivapotilaalla. Yleensä on kysymys olkanivelenkivuliaasta epävakaudesta siten, että potilasyrittää olkavarren liikkeissä välttää mahdollisimmanpitkälle itse glenohumeraalinivelen kivuliasta liikettärelaksoimalla automaattisesti serratus anterior-lihaksen,jolloin lapaluu siirottaa ja olkavarren nosto eteenei onnistu (kuva 4). Toiminnallinen lapaluun siirotuson kliinisesti helppo erottaa varsinaisesta serratuspareesista.Kun käsi nostetaan passiivisesti eteen vaakatasoonja painetaan siitä alaspäin potilaan vastustaessa,ei lapa siirota yhtään ja käsi pysyy hyvin vaakatasossa(kuva 5). Enmg on tietenkin normaali serratuksensuhteen. Toiminnallisen eli funktionaalisen serratuspareesinhoito kohdistuu sen syyhyn eli yleensä olkanivelenlöysyyteen. Olkanivelen stabilisointileikkauson usein välttämätön näissä tapauksissa.Hermoperäinen lapaluun virheasentoSerratuspareesiSerratuspreesi on yleisin lapaluun virheasennon aiheuttaja.Serratuspareesi johtuu serratus anterior-lihastahermottavan n. thoracicus longuksen toimimattomuudesta.Tämä pitkä ohut rintakehää pitkin kulkevahermo on herkkä vaurioitumaan mm. olkapään äkkinäisissärepäisyissä ja voimakkaassa yläraajan rasituksessa(esim. kantaminen, toistuvat etunostot, raju tenniksenpeluu) (3). Kyseisen hermon halvaus voi liittyäkoko olkahermopunoksen tai sen osan vaurioon taivaurio voi koskea vain kyseistä hermoa eli on isoloitu.Vaurion johdosta lapaluuta käden etunostossa rintakehässäkiinni pitävä serratus anterior -lihas ei toimija lapaluu nousee siirottamaan ylös ”enkelin siiveksi”aina kättä etukautta ylös nostettaessa. Serratuspareesivoi kehittyä myös esim. anestesian seurauksena, silloinmahdollisesti kovalla leikkauspöydällä huonossa asennossaolemisesta (4). Vaikeiden infektioiden on todettuaiheuttaneen serratuspareesia. Usein pareesin syyjää epäselväksi.Serratuspareesin ensi oire on aina epämääräinensärky olka-hartia-rintakehäalueella. Muutaman päivänsisällä olan toiminta vaikeutuu ja lapaluu alkaa siirottaa.Potilas ei useinkaan itse havaitse siirotusta, vaansen huomaa omainen tai fysioterapeutti. Näin diagnoosinteko voi viivästyä kuukausiakin. Erityisesti olkavarrenetu- ja sivunosto vaikeutuvat. Särky kestäävaikeana yleensä vain viikon pari, mutta jos etiologiaon hermon tulehdus, mononeuriitti, särky voi kestääpaljon pitempään (10,11). Serratuspareesi luokitellaanlapaluun siirotuksen suuruuden ja olkanivelen liikkeidenlaajuuden mukaan neljään vaikeusasteeseen (5,6).Paras tapa tutkia lapaluun siirotusta on pyytää potilastanostamaa käsiään etukautta vaakatasoon ja painaakäsiä sitten siitä alaspäin, jolloin lapaluun siirotuskorostuu. Lievimmässä tapauksessa (gradus I) lapaluusiirottaa vain 1-2 cm ja olkanivelen liikkeet ovat normaaleja,vaikeimmassa (gradus IV) lapaluu siirottaamaksimaalisesti eli 4-5 cm ja olkavarren nosto etu- jasivukautta ei onnistu yli vaakatason (kuva 6). Yleisinon gradus III, jossa siirotus on myös maksimaalinen,mutta olkavarren nostot onnistuvat reilusti yli vaakatason.Enmg-tutkimuksessa saadaan selville mm. se,onko vaurio rajoittunut vain thoracicus longus-hermoonvai onko kysymyksessä laajempi, koko olkahermopunostatai sen osaa vaivaava ns. pleksusneuriitti.Serratuspareesin hoito riippuu vaivan vaikeusasteesta:Gradus I- ja II-pareesien hoito on rasituksenvälttäminen, erityisesti etunostot ovat kiellettyjä. Joissakinammateissa tämä merkitsee määräaikaista työkyvyttömyyttä.Gradus III- ja IV-pareesit hoidetaanserratuspareesilastalla. Lasta pitää lapaluu paikallaanmyös käden etunostoissa, jolloin serratuslihas ja hermoeivät joudu jatkuvalle venytykselle alttiiksi. Potilaspitää lastaa aina työtä tehdessään, yleensä 8 tuntia päivässäniin kauan, kunnes pareesi on parantunut riittävästi,yleensä 8-12 kk (4). Jos hermo ei ole toipunutkahdessa vuodessa, pareesi jää pysyväksi, koska lihasmenettää siinä ajassa mahdollisuutensa parantua. Silloinasiaa voidaan vielä auttaa lihastranspositiolla, jossaosa isoa rintalihasta siirretään pitämään lapaluutapaikallaan (7,8).Accessoriushermon vammaAccessoriushermo, joka on aivohermo ja tulee suoraanaivoista, ei pleksuksesta, hermottaa trapetsiuslihaksenja päätä kääntävän sternocleidomastoideuksen. Hermonsijainti kaulalla aivan ihon alla saattaa sen alttiiksivaurioille kaulan imusolmukebiopsiassa ja muissakirurgisissa toimenpiteissä. Hermo voi joutua ompeleentai arven puristukseen tai tulla epähuomiossa katkaistuksikinosittain tai kokonaan. Trapetsiuslihaksenhalvaus aiheuttaa hartian putoamisen alaspäin useitasenttimetrejä ja olka vajoaa myös eteenpäin (kuva 7)(6). Trapetsiuslihaksen atrofian takia supraklavikulaarikuoppasyvenee ja yläraajan nosto ylös varsinkin sivukauttavaikeutuu oleellisesti. Atrofia näkyy parhaitenpotilaan nostaessa kättä sivulle. Yleensä potilas ei242 SOT 3•2009Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32

saa kättään nostetuksi sivukautta vaakatason yli. Hartiaseutuunkehittyy kiputila.Accessoriusvaurion yleisin syy on imusolmukkeenpoisto kaulalta. Tätä toimenpidettä pidetään oikeutetustihelppona ja se ohjelmoidaan helposti tiiminnuorimmalle ja kokemattomimmalle. Häntä on syytäohjeistaa tästä komplikaatiomahdollisuudesta. Accessoriusvammakannattaa ohjata heti käsikirurgille leikkaushoitoon.Konservatiiviselle hoidolle ei juuri olesijaa accessoriusvammassa. Ajoissa suoritetun leikkaushoidontulos on lähes aina hyvä (9,10).6. Vastamäki M: Accessory nerve palsy and serratus palsy. AnnChir Gyn 1996;85:167-171.7. Galano GJ, Bigliani LU, Ahmad CS, Levine WN: Surgical treatmentof winged scapula. Clin Orthop Relat Res 2008;466:652-660.8. Warner JJ, Navvarro RR: Serratus anterior dysfinction. Regocnitionand treatment. Clin Orth 1998;349:139-148.9. Vastamäki M, Solonen KA: Accessoriushermon halvaus. Duodecim1984;100:20-25.10. Wright TA: Accessory spinal nerve injury. Clin Orth1975;108:15-19.Lihasperäinen lapaluun virheasentoProgressiivinen lihasatrofia, facioskapulohumeraalinenoireyhtymä aiheuttaa yleensä lapaluiden siirotuksen(kuva 8). Taudista näkee usein käytettävän kansainvälisessäkinkirjallisuudessa nimeä fascioskapulohumeraalinen,mutta oikea muoto on facio- (facies=kasvot).Tämä perinnöllinen lihasheikkous alkaa ilmetä elämäntoisella vuosikymmenellä kasvojen, vartalon ja raajojensymmetrisenä lihasheikkoutena. Serratus anterioraffisoituu aina, esim. deltalihas ei yleensä koskaan.Koska tauti ei vaikuta elinennusteeseen ja vaikeuttaapahasti olkavarsien liikkeitä, näitä potilaita kannattaatarvittaessa hoitaa lapaluuta tukevalla leikkauksella.Yleensä lapaluu kiinnitetään kylkiluihin, jolloin yläraajanliikkeet helpottuvat oleellisesti.Deltalihaksen kontraktuura voi aiheuttaa lapaluunvirheasennon. Kontraktuura voi olla synnynnäinen,mutta useimmiten se johtuu toistuneista lihakseenannetuista pistoksista. Jos olkavarsi jää yli 25 asteenabduktioon alas laskettaessa, kontraktuuran hoidoksisuositellaan leikkausta, jossa vapaata liikettä estäväarpikudos poistetaan. Lapaluun virheasennon voi aiheuttaamyös synnynnäinen serratus anterior- tai deltalihaksenpuuttuminen. Tällainen tilanne on hyvinharvinainen, eikä tämän kirjoittajakaan ole nähnytnäitä koko uransa aikana kuin muutaman.Kirjallisuus1. Duralde XA: Evaluation and treatment of the winged scapula.J South Orthop Assoc 1995;4:36-52.2. Vastamäki M: Elastofibroma scapulae. Clin Orthop Relat Res2001;392:404-408.3. Vastamäki M, Kauppila L: Etiologic factors in isolated paralysisof the serratus anterior muscle. A report of 197 cases. JShoulder Elbow Surg 1993;2:240-243.4. Kauppila L, Vastamäki M: Iatrogenic serratus anterior paralysis:Long-term outcome in 26 patients. Chest 1996;109:31-34.5. Vastamäki M. Serratus anterior paralysis. 56. AAOS Meeting inLas Vegas, Nevada, February 24-28, 1989, Abstractbook p.171.Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32 3•2009 SOT 243