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Caisse-maladie
SEP et assurances complémentaires
De nombreuses questions posées par les personnes appelant l’Infoline de la Société
SEP concernent les prestations des caisses-maladie et les coûts qui en découlent. On
peut ainsi faire les constatations suivantes : les personnes atteintes de SEP ne savent
souvent pas comment elles sont assurées et à quelles prestations elles ont droit.
La personne qui, en plus de l’assurance de base obligatoire, a souscrit une assurance
complémentaire, peut profiter de meilleures prestations. Ce qui doit être pris en
considération est résumé ci-dessous.
Les assurances complémentaires ne
sont pas obligatoires et couvrent des
prestations qui ne sont pas prises en
charge par l’assurance de base (LAMal)
comme par exemple :
– Libre choix de l’hôpital dans toute la
Suisse en chambre commune, semiprivée
ou privée
– Méthodes de traitement alternatives/
médecines complémentaires
– Psychothérapie non-médicale
– Médicaments non remboursés par l’assurance
de base
– Aide et soins à domicile
– Contributions pour fitness, lunettes,
cures thermales, etc.
L’assurance de base est soumise à la loi fédérale
sur l’assurance-maladie (LAMal)
et fait partie des assurances sociales. Les
assurances complémentaires dépendent
de la loi fédérale sur le contrat d’assurance
(LCA), appartenant au domaine
privé, donc lucratif. Cela permet aux
compagnies d’assurances de déterminer
librement la gamme des prestations, de
fixer les primes en fonction du risque, de
refuser les demandes sans explications ou
d’accepter seulement avec des réserves.
De nombreuses prestations mentionnées
ci-dessus sont proposées en forfait et, généralement,
le remboursement est limité
à un montant maximum par année. Des
informations plus détaillées sont contenues
dans l’aperçu des prestations et les
conditions générales d’ assurance (CGA).
Celles-ci peuvent être téléchargées à partir
du site de plusieurs assurances.
Réserves faites par les assurances
complémentaires
Selon l’assurance, après un certain âge
(souvent déjà à partir de 50 ans) et sui-
vant la maladie, il n’existe plus aucune
possibilité de conclure une nouvelle assurance
complémentaire, ou, alors, avec
une réserve limitée ou illimitée. Cela
signifie qu’aucune contribution ne sera
versée pour un traitement en cours. Les
assurances ont le droit de questionner
sur l’état de santé avant de conclure un
contrat. Il doit être répondu aux questions
de manière exacte et complète. De
fausses indications autorisent les assurances
à imposer ultérieurement une réserve.
Pour la plupart des assureurs, le contrat
d’ assurance complémentaire est conclu
pour une année, renouvelable, et le délai
de résiliation est de trois mois (mentionné
dans les conditions générales). Par
conséquent, une éventuelle résiliation
doit parvenir à l’assureur le 30 septembre
au plus tard. Dans tous les cas, une assurance
complémentaire ne devrait être
résiliée que lorsqu’une adhésion sans réserve
a été confirmée par un nouvel assu-
reur! Les caisses ont également le droit de
résilier le contrat; cependant, la plupart
renoncent à le faire (voir les CGA).
Particulièrement important pour
les personnes atteintes de SEP
Une assurance complémentaire existante
ne devrait pas être résiliée, car une nouvelle
affiliation ou un changement pour
une autre assurance ne sont pratiquement
pas possible. Une fois les prestations
réduites, elles ne peuvent pas être
réajustées. Par contre, l’assurance de base
obligatoire (LAMal) peut être changée,
car nul n’est tenu de répondre aux questions
sur l’état de santé et les réserves ne
sont pas permises. Il est aussi possible de
conclure les assurances complémentaire
et de base auprès de différentes compagnies.
Texte: Yvonne Kessler, assistante sociale diplômée
et spécialiste en assurances sociales, conseillère
de la Société SEP pour la Suisse allemande
Attention aux assureurs sans scrupule
Ces derniers temps, différents journaux
nous mettent en garde concernant des
agents d’assurance malhonnêtes. Sous
prétexte d’examiner et d’optimiser
de façon neutre et sans engagement
les contrats d’assurance actuels, il ne
s’agit, pour beaucoup, que de toucher
des commissions. Certains agents
iraient même jusqu’à obliger des clients
à apposer leur signature sur un contrat
d’assurance à long terme, tout en leur
faisant croire qu’il ne s’agit que d’une
proposition. En outre, des agents d’assurance
avec d’insuffisantes connaissances
de la branche auraient donné de
faux renseignements. Le mieux est de ne
pas entrer dans ce genre de discussion.
Si malgré tout ce genre de situation
devait se produire, il ne faut en aucun
cas signer sans avoir lu les conditions
en toute tranquillité et les avoir comprises.
En cas de doute, il est préférable
de demander conseil à une personne de
confiance ou à l’Infoline de la Société
SEP : 0844 737 463.
Dans tous les cas, ne résilier une assurance
complémentaire uniquement
lorsque l’on est en possession d’une
confirmation d’admission écrite de la
nouvelle assurance.
forte 3/2010 13