Epargne transfusionnelle en orthopedie traumatologie
Epargne transfusionnelle en orthopedie traumatologie
Epargne transfusionnelle en orthopedie traumatologie
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
SADEK Mériem<br />
Dr SAUTER Magali<br />
DAR A – Février 2012
Enjeux<br />
Risque résiduel<br />
AFSSAPS, Août 2002<br />
1 pour 1,45 million de dons pour le VHB (2 dons infectés par an)<br />
1 pour 2,35 millions de dons pour le VIH (1 don infecté par an)<br />
1 pour 7,7 millions de dons pour le VHC (un don infecté pour les<br />
trois ans)<br />
InVS, Décembre 2006
Enjeux<br />
Etude rétrospective: 5793 pati<strong>en</strong>ts hospitalisés<br />
pour fracture du fémur, dans 20 c<strong>en</strong>tres, sur 60<br />
ans<br />
Femmes (80%), 79.4 ans, autonome à domicile<br />
Hb post-op moy<strong>en</strong>ne = 10.5g/dL<br />
Corrélation <strong>en</strong>tre Hb post-op et périmètre de<br />
marche après ajustem<strong>en</strong>t sur âge, ADL,<br />
pathologie neurologique , diabète, ASA
Enjeux
Enjeux<br />
• Risques de la transfusion<br />
sanguine<br />
• Mainti<strong>en</strong> de l’Hb
Enjeux<br />
123 publications
PLAN<br />
En préopératoire: la consultation<br />
d’anesthésie<br />
Quelle stratégie pour quel malade et pour<br />
quelle chirurgie?<br />
Prise <strong>en</strong> charge péri-opératoire<br />
Anti-fibrinolytique<br />
Récupération de sang péri-opératoire<br />
(RSPO)<br />
En postopératoire<br />
Redons héparinés<br />
Place du fer IV
La consultation d’anesthésie<br />
Anticipation: minimum 4 semaines avant<br />
la chirurgie<br />
Quelles chirurgies?<br />
PTH, PTG, Rachis, (Bassin)<br />
C<strong>en</strong>tre, CHIRURGIEN<br />
Reprise?<br />
Troubles de la coagulation, ttt
La consultation d’anesthésie<br />
Seuils transfusionnels (AFSSAPS 2002)<br />
Hb=7g/dL Ht = 21%<br />
○ Irving M. Cons<strong>en</strong>sus confer<strong>en</strong>ce on red cell<br />
transfusion, Vox Sang 1995;68:70-2.<br />
Hb=8-9g/dL Ht= 24-27%: ATDT CV<br />
Hb= 10g/dL Ht= 32%, mauvaise tolérance
La consultation d’anesthésie<br />
Volume sanguin total: (règle des 5 de Glicher)<br />
Femme: 70 mL/kg<br />
Homme: +5mL/kg<br />
Calcul de la perte sanguine autorisée<br />
(mL de GR à Ht 100%)<br />
= VST x (Hti-Ht seuil)
La consultation d’anesthésie<br />
Besoin transfusionnel prévisible (mL) = perte<br />
sanguine chirurgicale (mL) – PSQ<br />
Volume de sang épanché <strong>en</strong> préopératoire:<br />
123 à 1 172 ml pour la chirurgie de prothèse de<br />
hanche<br />
100 à 3 631 ml pour la chirurgie du rachis<br />
Volume de sang épanché <strong>en</strong> postopératoire:<br />
315 à 929 ml pour la chirurgie de prothèse de<br />
hanche<br />
112 à 1 125 ml pour la chirurgie du rachis<br />
220 à 4 340 ml pour la chirurgie de prothèse de<br />
g<strong>en</strong>ou<br />
HAS, Juin 2005
La consultation d’anesthésie<br />
Chirurgie hémorragique?<br />
Hb et Ht de depart?<br />
PSA et PCE?<br />
PCE>PSA = Stratégie d’épargne<br />
<strong>transfusionnelle</strong>.
EPO: Indications:<br />
10
EPO: Protocole long<br />
Délai d’interv<strong>en</strong>tion > 3 semaines<br />
600UI/kg <strong>en</strong> une injection SC<br />
J-21, J-14, J-7, J0 le matin<br />
Surveillance Hb<br />
Arrêt si Hb > 15g/dL<br />
Supplem<strong>en</strong>tation martiale: 200 mg PO
EPO: protocole court<br />
Indications:<br />
Cs tardive...<br />
300UI/kg/ j<br />
De J-14 à J+4
EPO: Quid de la dernière<br />
injection?<br />
93 pati<strong>en</strong>ts, 30%<br />
•2 injections suffisantes chez 63%<br />
des pati<strong>en</strong>ts<br />
•CCL: adapter le nombre<br />
d’injections à l’Ht de base.
Anémie préopératoire<br />
DEFINITION??
Anémie préopératoire
Anémie préoperatoire<br />
FDR de transfusion
Anémie préopératoire
Anémie préopératoire<br />
En pratique: prescription du bilan<br />
complém<strong>en</strong>taire:<br />
Anémie microcytaire: ferritinémie<br />
Anémie normocytaire: réticulocytes<br />
Ré-ori<strong>en</strong>ter vers le médecin traitant pour<br />
prise <strong>en</strong> charge.<br />
Nouvelle consultation avec nouveau<br />
bilan<br />
Ici: bilan systématique dès la<br />
consultation
Anémie préopératoire<br />
N= 1142. 21,3% transfusés<br />
19, 6% de pati<strong>en</strong>ts anémiques<br />
42% transfusés
Anémie préopératoire<br />
Fer sérique + ferritinémie<br />
Créatinémie<br />
γGT<br />
TSH
Anémie mégaloblastique<br />
Anémie macrocytaire, normochrome,<br />
arégénérative<br />
Etiologies:<br />
B12: végétari<strong>en</strong>, anti-H2, Biermer, gastrectomie,<br />
résection digestive<br />
B9: régime, OH, personnes agées, grossesse,<br />
réanimation prolongée, nutrition par<strong>en</strong>térale,<br />
Bactrim, résection digestive, dialyse<br />
Bio: dosages vitaminiques: Vitamine B12,<br />
folate sérique, folate érythrocytaire<br />
B12 = 200-400 ng/L<br />
B9 = 5-15µg/L
Supplém<strong>en</strong>tation vitaminique<br />
B9<br />
Spéciafoldine®: 5-15 mg/j pdt 1 mois<br />
Malabsorption: Léderfoldine®: 50mg/s IM<br />
B12<br />
Vitamine B12 per os: 1cp/j<br />
Malabsorption: Vitamine B12 1000µg/s IM
Le métabolisme du fer<br />
Ferritine = stockage<br />
Transferrine<br />
=sidérophiline<br />
=transport vers le foie<br />
et les réticulocytes<br />
CTF = Capacité totale<br />
de fixation de la<br />
transferrine
Le métabolisme du fer<br />
1 à 2% du fer ingéré absorbé<br />
Stock de fer:<br />
Sites d’utilisation: MO, GR<br />
Sites de stockage: macrophages et foie<br />
Physiopathologie et évolution des<br />
exam<strong>en</strong>s complém<strong>en</strong>taires<br />
1 Réserves Ferritinémie<br />
2 Synthèse de transferrine CTF<br />
3 Fer sérique Coef saturation transferrine<br />
4 Apparition de GR anormaux TCMH, CCMH, VGM<br />
5 Anémie
Car<strong>en</strong>ce martiale<br />
Anémie (OMS)<br />
Hb< 12 g/dL chez la femme<br />
Hb
Supplém<strong>en</strong>tation martiale<br />
Tardyféron® PO<br />
100 à 300 mg /j pdt 3 mois...<br />
Demi-dose pdt 3 mois...<br />
Place <strong>en</strong> préoperatoire?
Supplém<strong>en</strong>tation martiale
Chirurgie orthopédique programmée<br />
Bilan préop: Hb, VGM, CCMH, Ht,<br />
réticulocytes, B12, B9, bilan martial<br />
complet, CRP<br />
N=20<br />
Inclusion<br />
10
40% de malades transfusés
Fer préopératoire<br />
PO: cinétique trop l<strong>en</strong>te pour la<br />
correction d’une car<strong>en</strong>ce martiale<br />
IV: permet la correction rapide d’une<br />
car<strong>en</strong>ce martiale <strong>en</strong> préopératoire<br />
Possible à domicile (Ferinject®)<br />
Peut être isolé ou associé à d’autres<br />
stratégies d’épargne
Comparaison avec le groupe Non-interv<strong>en</strong>tion
Et <strong>en</strong> <strong>traumatologie</strong>?<br />
Urg<strong>en</strong>ce<br />
Pas d’indication d’EPO<br />
Que faire <strong>en</strong> préopératoire?
Groupe B: 600 mg de V<strong>en</strong>ofer <strong>en</strong> 3<br />
fois à 48h d’intervalles, dès le jour<br />
de l’admission, avant la chirurgie.<br />
Dose suivantes <strong>en</strong> fonction du<br />
timing de la chirurgie.<br />
20%: 1 dose, 63% de doses, 16% 3<br />
doses.<br />
Pas d’EPO
En <strong>traumatologie</strong><br />
Place du fer IV à définir<br />
Dose totale (mg) =<br />
(Hb att<strong>en</strong>due – Hb départ) x Pds x 2,40
Transfusion Autologue<br />
Programmée<br />
Indications (CC SFAR 93):<br />
Pertes < 1L<br />
2 à 5 CGR<br />
Mise <strong>en</strong> œuvre: AFFSAPS 2002<br />
Risques:<br />
Incid<strong>en</strong>ts lors du prélèvem<strong>en</strong>t, de la<br />
distribution, transmission bactéri<strong>en</strong>ne,<br />
anémie préopératoire<br />
Avantages:<br />
Prév<strong>en</strong>tion du risque viral?
Transfusion Autologue<br />
Programmée<br />
• Pas allo-immunisation<br />
• Pas de de transmission<br />
viral<br />
OUI<br />
20% des produits non utilisés<br />
Couvret, Anesth Anal 2004<br />
NON<br />
• Anémie préopératoire induite<br />
• Pati<strong>en</strong>t non anémique<br />
• CGR non utilisés: jetés!<br />
• Risque lié aux prélèvem<strong>en</strong>ts
Transfusion Autologue<br />
Programmée<br />
Indications<br />
Groupe sanguin rare<br />
RAI +<br />
Saignem<strong>en</strong>t important sur une chirurgie<br />
programmée chez une femme jeune <strong>en</strong> âge<br />
de procréer<br />
Pénurie de sang
Indications:<br />
•Perte >15% volémie<br />
•Chirurgie hémorragique sans garrot:<br />
PTH, Bassin, Rachis
Comm<strong>en</strong>t ça marche?<br />
Avec Lavage:<br />
Elimination:<br />
○ Produits <strong>en</strong>dogènes: protéines, urée, Hb libre, PDF, D-<br />
Dimères, facteurs de coagulation activés, débris<br />
cellulaires, agrégats fibrino-plaquettaires, particules<br />
osseuses ou lipidiques<br />
○ Produits exogènes: particules métalliques, cim<strong>en</strong>t,<br />
antibiotiques, héparine<br />
R<strong>en</strong>dem<strong>en</strong>t: 14 à 70%,<br />
45%
Comm<strong>en</strong>t ça marche?<br />
RSPO avec lavage<br />
HAS, Juillet 2006
Comm<strong>en</strong>t ça marche?<br />
Lavage continu: un seul temps<br />
Lavage séqu<strong>en</strong>tiel: temps d’arrêt possible mais<br />
nécessite <strong>en</strong> volume minimal<br />
Différ<strong>en</strong>tes options: standard, haut volume de<br />
remplissage ou de lavage, urg<strong>en</strong>ce<br />
Lavage ét<strong>en</strong>du <strong>en</strong> chirurgie orthopédique: Volume de<br />
lavage = 7 fois le volume de sang épanché (3-4 fois<br />
dans les autres chirurgies)<br />
Pourquoi? Garrot, cim<strong>en</strong>t, os<br />
Ht final fonction du niveau de remplissage du bol de<br />
c<strong>en</strong>trifugation<br />
Laisser un fond de 100-200 mL dans le sac à déchet<br />
Transfuseur<br />
HAS, Juillet 2006
Les consignes<br />
Volume de sang épanché variable<br />
100 mL à 3L <strong>en</strong> périopératoire et jusqu’à 4L <strong>en</strong><br />
postopératoire<br />
Délai maximum de transfusion: 6H: SSPI!<br />
Pas de limite de volume avec le lavage (jusqu’à 3L)<br />
Vide<br />
Recommandations: maximum -200 mmHg sinon risque<br />
d’hémolyse,<br />
En pratique; -80 à -300 mmHg<br />
Ligne d’anticoagulation héparinée<br />
Lavage: SSI (RL)<br />
Ne pas administrer le sang sous pression ++<br />
Traçabilité: dossier transfusionnel<br />
HAS, Juillet 2006
Contre-Indications<br />
Néoplasie, Sepsis, Métallose (reprise)<br />
Liquide amniotique, liquide gastrique,<br />
liquide prostatique<br />
Drépanocytose, thalassémie majeure,<br />
phéochromocytome<br />
Anticoagulation citrate et solution de<br />
calcium<br />
ATB CI par voie par<strong>en</strong>térale, antiseptiques,<br />
colle biologique à base de fibrine iodés,<br />
eau oxygénée, alcool<br />
HAS, Juillet 2006
Effets secondaires - Incid<strong>en</strong>ts<br />
Hémolyse aigue:<br />
Si hypoperfusion systémique + acidose métabolique+ grand<br />
volume de lavage<br />
Blood salvaged syndrome<br />
CIVD+détresse respiratoire<br />
Activation hémo-mécanique des plaquettes et des leucocytes au<br />
niveau du bol de c<strong>en</strong>trifugation<br />
CIVD<br />
hémolyse mécanique?<br />
Embolie gazeuse<br />
Ne pas administrer le sang sous pression<br />
Contamination bactéri<strong>en</strong>ne<br />
pas d’incid<strong>en</strong>ce<br />
Troubles de la coagulation:<br />
Héparine résiduelle si C>20000UI/L<br />
Dilution des plaquettes et des facteurs de coagulation<br />
HAS, Juillet 2006
Fres<strong>en</strong>ius CATS<br />
6 programmes: différ<strong>en</strong>ts débits (d) et<br />
ratios de liquide de lavage utilisé (FF):<br />
ét<strong>en</strong>du (d = 30ml/min, FF = 7)<br />
pédiatrie (d = 25ml/min, FF= 7)<br />
standard (d=25ml/min, FF= 5)<br />
haut-débit (d=50ml/min, FF= 3)<br />
ultra-rapide (d=70ml/min, FF= 1)<br />
urg<strong>en</strong>ce (d=100ml/min, FF= 1)<br />
HAS, Juillet 2006
Impact de la RSPO<br />
Efficacité de la RSPO : permet de<br />
réduire de 20 à 87 % le volume de<br />
transfusion homologue:<br />
variable avec le type de chirurgie et<br />
augm<strong>en</strong>te avec l’importance de la perte<br />
sanguine.<br />
Données sur l’impact de la RSPO sur la<br />
durée d’hospitalisation et la réduction du<br />
saignem<strong>en</strong>t postopératoires<br />
contradictoires.<br />
HAS, Juillet 2006
Fibrinolytiques<br />
Acide Tranexamique, Exacyl®
Etudes randomisées AT versus placébo<br />
20 études (10 PTH, 10 PTG) 1084 pati<strong>en</strong>ts ( 1 seule > 100 pati<strong>en</strong>ts)<br />
Recours toutes transfusions 0,17 [ 0,12 – 0,25 ] p
19 études AT versus placébo PTG /PTH<br />
Saignem<strong>en</strong>t per et postopératoire :-393<br />
ml (95% CI -442 à -345 ml)<br />
Nécessité de transfusion ↓ 50% (40%<br />
- 55%)<br />
19 études AT versus placébo PTG /PTH<br />
•Saignem<strong>en</strong>t per et postopératoire :-393 ml<br />
(95% CI -442 à -345 ml)<br />
• Nécessité de transfusion ↓ 50% (40% - 55%)
Exacyl®: Comm<strong>en</strong>t?<br />
Indications?<br />
En complém<strong>en</strong>t des autres stratégies<br />
Reprise ++<br />
Traumatologie +++<br />
Posologies?<br />
10 à 15 mg/kg (jusqu’à …135mg/kg!)<br />
Quand?<br />
A l’induction ou avant l’incision<br />
Avant inflation et avant le lâcher du garrot<br />
PTH/rachis: bolus sur 30min + IVSE per/postop<br />
PTG (garrot) : bolus itératifs perop + IVSE<br />
postop
Exacyl®<br />
Contre-indications<br />
ATDT d’accid<strong>en</strong>ts thrombotiques veineux (TVP-EP) ou<br />
artériels (IDM- Angor-AVC)<br />
ATDT convulsions<br />
Insuffisance rénale sévère<br />
Allergie<br />
Coagulopathie de consommation<br />
Effets secondaires<br />
Risque théorique thrombogène due à l’activité<br />
antiplasminogène pure (case reports)<br />
Neurotoxicité (décrit <strong>en</strong> CCV avec de fortes doses):<br />
convulsions<br />
Allergie
Exacyl®: effets secondaires
Hypothermie
Redons héparinés<br />
Après utilisation du RSPO <strong>en</strong> salle<br />
En SSPI seulem<strong>en</strong>t (6H)<br />
Retraitem<strong>en</strong>t si Volume >
Exacyl®<br />
AT perop 1g / 15 min<br />
AT perop 1g/15 min + 1g/4h postop (nuit postop)
Exacyl ®: PO? Topiques?<br />
80 pati<strong>en</strong>ts PTG<br />
AT long 15mg/kg avt levée garrot + 10mg/kg/h IVSE pdt 12h<br />
AT court 15mg/kg avt levée garrot + 10mg/kg/h IVSE pdt 2h<br />
+ 1g PO 6h puis 12h postop<br />
AT PO 1g <strong>en</strong> prémé puis 1g 6h et 12h postop
21 pati<strong>en</strong>ts, sains: pas d’anémie, pas de<br />
maladie chronique inflammatoire<br />
Hb, ferritinémie, B12 et folates normaux
CCL:<br />
Anémie de type plutôt inflammatoire<br />
Pas de car<strong>en</strong>ce martiale vraie
Physiopathologie<br />
Anémie = stimulation de l’érythropoïèse ,<br />
donc augm<strong>en</strong>tation des besoins <strong>en</strong> fer<br />
En post opératoire, phénomènes<br />
inflammatoires<br />
Baisse de la biodisponibilité des réserves<br />
de fer<br />
Baisse de l’absorption digestive du fer<br />
Post opératoire = car<strong>en</strong>ce martiale<br />
fonctionnelle<br />
Intérêt du fer intraveineux
Fer IV<br />
Postop<br />
Dose totale (mg) =<br />
(Hb att<strong>en</strong>due – Hb départ) x Pds x 2,40<br />
150 mg fer IV par g/dl Hb<br />
Pas d’indication Fer IV<br />
○ si ferritine > 300-500 ng/ml<br />
○ et saturation transferrine > 50 %
Pertes sanguines autorisées > Pertes sanguines chirurgicales estimées<br />
(PTH, PTG, Rachis)<br />
Non<br />
Pas de technique<br />
d’épargne<br />
Oui<br />
EPO<br />
Oui<br />
Hb < 13g/dL<br />
Délai > 3 semaines?<br />
Protocole long ou court<br />
Récupération per et postopératoire<br />
Acide tranexamique<br />
Fer postopératoire<br />
Transfusion homologue si 7
Change language