Epargne transfusionnelle en orthopedie traumatologie

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Epargne transfusionnelle en orthopedie traumatologie

SADEK Mériem

Dr SAUTER Magali

DAR A – Février 2012


Enjeux

Risque résiduel

AFSSAPS, Août 2002

1 pour 1,45 million de dons pour le VHB (2 dons infectés par an)

1 pour 2,35 millions de dons pour le VIH (1 don infecté par an)

1 pour 7,7 millions de dons pour le VHC (un don infecté pour les

trois ans)

InVS, Décembre 2006


Enjeux

Etude rétrospective: 5793 patients hospitalisés

pour fracture du fémur, dans 20 centres, sur 60

ans

Femmes (80%), 79.4 ans, autonome à domicile

Hb post-op moyenne = 10.5g/dL

Corrélation entre Hb post-op et périmètre de

marche après ajustement sur âge, ADL,

pathologie neurologique , diabète, ASA


Enjeux


Enjeux

• Risques de la transfusion

sanguine

• Maintien de l’Hb


Enjeux

123 publications


PLAN

En préopératoire: la consultation

d’anesthésie

Quelle stratégie pour quel malade et pour

quelle chirurgie?

Prise en charge péri-opératoire

Anti-fibrinolytique

Récupération de sang péri-opératoire

(RSPO)

En postopératoire

Redons héparinés

Place du fer IV


La consultation d’anesthésie

Anticipation: minimum 4 semaines avant

la chirurgie

Quelles chirurgies?

PTH, PTG, Rachis, (Bassin)

Centre, CHIRURGIEN

Reprise?

Troubles de la coagulation, ttt


La consultation d’anesthésie

Seuils transfusionnels (AFSSAPS 2002)

Hb=7g/dL Ht = 21%

○ Irving M. Consensus conference on red cell

transfusion, Vox Sang 1995;68:70-2.

Hb=8-9g/dL Ht= 24-27%: ATDT CV

Hb= 10g/dL Ht= 32%, mauvaise tolérance


La consultation d’anesthésie

Volume sanguin total: (règle des 5 de Glicher)

Femme: 70 mL/kg

Homme: +5mL/kg

Calcul de la perte sanguine autorisée

(mL de GR à Ht 100%)

= VST x (Hti-Ht seuil)


La consultation d’anesthésie

Besoin transfusionnel prévisible (mL) = perte

sanguine chirurgicale (mL) – PSQ

Volume de sang épanché en préopératoire:

123 à 1 172 ml pour la chirurgie de prothèse de

hanche

100 à 3 631 ml pour la chirurgie du rachis

Volume de sang épanché en postopératoire:

315 à 929 ml pour la chirurgie de prothèse de

hanche

112 à 1 125 ml pour la chirurgie du rachis

220 à 4 340 ml pour la chirurgie de prothèse de

genou

HAS, Juin 2005


La consultation d’anesthésie

Chirurgie hémorragique?

Hb et Ht de depart?

PSA et PCE?

PCE>PSA = Stratégie d’épargne

transfusionnelle.


EPO: Indications:

10


EPO: Protocole long

Délai d’intervention > 3 semaines

600UI/kg en une injection SC

J-21, J-14, J-7, J0 le matin

Surveillance Hb

Arrêt si Hb > 15g/dL

Supplementation martiale: 200 mg PO


EPO: protocole court

Indications:

Cs tardive...

300UI/kg/ j

De J-14 à J+4


EPO: Quid de la dernière

injection?

93 patients, 30%

•2 injections suffisantes chez 63%

des patients

•CCL: adapter le nombre

d’injections à l’Ht de base.


Anémie préopératoire

DEFINITION??


Anémie préopératoire


Anémie préoperatoire

FDR de transfusion


Anémie préopératoire


Anémie préopératoire

En pratique: prescription du bilan

complémentaire:

Anémie microcytaire: ferritinémie

Anémie normocytaire: réticulocytes

Ré-orienter vers le médecin traitant pour

prise en charge.

Nouvelle consultation avec nouveau

bilan

Ici: bilan systématique dès la

consultation


Anémie préopératoire

N= 1142. 21,3% transfusés

19, 6% de patients anémiques

42% transfusés


Anémie préopératoire

Fer sérique + ferritinémie

Créatinémie

γGT

TSH


Anémie mégaloblastique

Anémie macrocytaire, normochrome,

arégénérative

Etiologies:

B12: végétarien, anti-H2, Biermer, gastrectomie,

résection digestive

B9: régime, OH, personnes agées, grossesse,

réanimation prolongée, nutrition parentérale,

Bactrim, résection digestive, dialyse

Bio: dosages vitaminiques: Vitamine B12,

folate sérique, folate érythrocytaire

B12 = 200-400 ng/L

B9 = 5-15µg/L


Supplémentation vitaminique

B9

Spéciafoldine®: 5-15 mg/j pdt 1 mois

Malabsorption: Léderfoldine®: 50mg/s IM

B12

Vitamine B12 per os: 1cp/j

Malabsorption: Vitamine B12 1000µg/s IM


Le métabolisme du fer

Ferritine = stockage

Transferrine

=sidérophiline

=transport vers le foie

et les réticulocytes

CTF = Capacité totale

de fixation de la

transferrine


Le métabolisme du fer

1 à 2% du fer ingéré absorbé

Stock de fer:

Sites d’utilisation: MO, GR

Sites de stockage: macrophages et foie

Physiopathologie et évolution des

examens complémentaires

1 Réserves Ferritinémie

2 Synthèse de transferrine CTF

3 Fer sérique Coef saturation transferrine

4 Apparition de GR anormaux TCMH, CCMH, VGM

5 Anémie


Carence martiale

Anémie (OMS)

Hb< 12 g/dL chez la femme

Hb


Supplémentation martiale

Tardyféron® PO

100 à 300 mg /j pdt 3 mois...

Demi-dose pdt 3 mois...

Place en préoperatoire?


Supplémentation martiale


Chirurgie orthopédique programmée

Bilan préop: Hb, VGM, CCMH, Ht,

réticulocytes, B12, B9, bilan martial

complet, CRP

N=20

Inclusion

10


40% de malades transfusés


Fer préopératoire

PO: cinétique trop lente pour la

correction d’une carence martiale

IV: permet la correction rapide d’une

carence martiale en préopératoire

Possible à domicile (Ferinject®)

Peut être isolé ou associé à d’autres

stratégies d’épargne


Comparaison avec le groupe Non-intervention


Et en traumatologie?

Urgence

Pas d’indication d’EPO

Que faire en préopératoire?


Groupe B: 600 mg de Venofer en 3

fois à 48h d’intervalles, dès le jour

de l’admission, avant la chirurgie.

Dose suivantes en fonction du

timing de la chirurgie.

20%: 1 dose, 63% de doses, 16% 3

doses.

Pas d’EPO


En traumatologie

Place du fer IV à définir

Dose totale (mg) =

(Hb attendue – Hb départ) x Pds x 2,40


Transfusion Autologue

Programmée

Indications (CC SFAR 93):

Pertes < 1L

2 à 5 CGR

Mise en œuvre: AFFSAPS 2002

Risques:

Incidents lors du prélèvement, de la

distribution, transmission bactérienne,

anémie préopératoire

Avantages:

Prévention du risque viral?


Transfusion Autologue

Programmée

• Pas allo-immunisation

• Pas de de transmission

viral

OUI

20% des produits non utilisés

Couvret, Anesth Anal 2004

NON

• Anémie préopératoire induite

• Patient non anémique

• CGR non utilisés: jetés!

• Risque lié aux prélèvements


Transfusion Autologue

Programmée

Indications

Groupe sanguin rare

RAI +

Saignement important sur une chirurgie

programmée chez une femme jeune en âge

de procréer

Pénurie de sang


Indications:

•Perte >15% volémie

•Chirurgie hémorragique sans garrot:

PTH, Bassin, Rachis


Comment ça marche?

Avec Lavage:

Elimination:

○ Produits endogènes: protéines, urée, Hb libre, PDF, D-

Dimères, facteurs de coagulation activés, débris

cellulaires, agrégats fibrino-plaquettaires, particules

osseuses ou lipidiques

○ Produits exogènes: particules métalliques, ciment,

antibiotiques, héparine

Rendement: 14 à 70%,

45%


Comment ça marche?

RSPO avec lavage

HAS, Juillet 2006


Comment ça marche?

Lavage continu: un seul temps

Lavage séquentiel: temps d’arrêt possible mais

nécessite en volume minimal

Différentes options: standard, haut volume de

remplissage ou de lavage, urgence

Lavage étendu en chirurgie orthopédique: Volume de

lavage = 7 fois le volume de sang épanché (3-4 fois

dans les autres chirurgies)

Pourquoi? Garrot, ciment, os

Ht final fonction du niveau de remplissage du bol de

centrifugation

Laisser un fond de 100-200 mL dans le sac à déchet

Transfuseur

HAS, Juillet 2006


Les consignes

Volume de sang épanché variable

100 mL à 3L en périopératoire et jusqu’à 4L en

postopératoire

Délai maximum de transfusion: 6H: SSPI!

Pas de limite de volume avec le lavage (jusqu’à 3L)

Vide

Recommandations: maximum -200 mmHg sinon risque

d’hémolyse,

En pratique; -80 à -300 mmHg

Ligne d’anticoagulation héparinée

Lavage: SSI (RL)

Ne pas administrer le sang sous pression ++

Traçabilité: dossier transfusionnel

HAS, Juillet 2006


Contre-Indications

Néoplasie, Sepsis, Métallose (reprise)

Liquide amniotique, liquide gastrique,

liquide prostatique

Drépanocytose, thalassémie majeure,

phéochromocytome

Anticoagulation citrate et solution de

calcium

ATB CI par voie parentérale, antiseptiques,

colle biologique à base de fibrine iodés,

eau oxygénée, alcool

HAS, Juillet 2006


Effets secondaires - Incidents

Hémolyse aigue:

Si hypoperfusion systémique + acidose métabolique+ grand

volume de lavage

Blood salvaged syndrome

CIVD+détresse respiratoire

Activation hémo-mécanique des plaquettes et des leucocytes au

niveau du bol de centrifugation

CIVD

hémolyse mécanique?

Embolie gazeuse

Ne pas administrer le sang sous pression

Contamination bactérienne

pas d’incidence

Troubles de la coagulation:

Héparine résiduelle si C>20000UI/L

Dilution des plaquettes et des facteurs de coagulation

HAS, Juillet 2006


Fresenius CATS

6 programmes: différents débits (d) et

ratios de liquide de lavage utilisé (FF):

étendu (d = 30ml/min, FF = 7)

pédiatrie (d = 25ml/min, FF= 7)

standard (d=25ml/min, FF= 5)

haut-débit (d=50ml/min, FF= 3)

ultra-rapide (d=70ml/min, FF= 1)

urgence (d=100ml/min, FF= 1)

HAS, Juillet 2006


Impact de la RSPO

Efficacité de la RSPO : permet de

réduire de 20 à 87 % le volume de

transfusion homologue:

variable avec le type de chirurgie et

augmente avec l’importance de la perte

sanguine.

Données sur l’impact de la RSPO sur la

durée d’hospitalisation et la réduction du

saignement postopératoires

contradictoires.

HAS, Juillet 2006


Fibrinolytiques

Acide Tranexamique, Exacyl®


Etudes randomisées AT versus placébo

20 études (10 PTH, 10 PTG) 1084 patients ( 1 seule > 100 patients)

Recours toutes transfusions 0,17 [ 0,12 – 0,25 ] p


19 études AT versus placébo PTG /PTH

Saignement per et postopératoire :-393

ml (95% CI -442 à -345 ml)

Nécessité de transfusion ↓ 50% (40%

- 55%)

19 études AT versus placébo PTG /PTH

•Saignement per et postopératoire :-393 ml

(95% CI -442 à -345 ml)

• Nécessité de transfusion ↓ 50% (40% - 55%)


Exacyl®: Comment?

Indications?

En complément des autres stratégies

Reprise ++

Traumatologie +++

Posologies?

10 à 15 mg/kg (jusqu’à …135mg/kg!)

Quand?

A l’induction ou avant l’incision

Avant inflation et avant le lâcher du garrot

PTH/rachis: bolus sur 30min + IVSE per/postop

PTG (garrot) : bolus itératifs perop + IVSE

postop


Exacyl®

Contre-indications

ATDT d’accidents thrombotiques veineux (TVP-EP) ou

artériels (IDM- Angor-AVC)

ATDT convulsions

Insuffisance rénale sévère

Allergie

Coagulopathie de consommation

Effets secondaires

Risque théorique thrombogène due à l’activité

antiplasminogène pure (case reports)

Neurotoxicité (décrit en CCV avec de fortes doses):

convulsions

Allergie


Exacyl®: effets secondaires


Hypothermie


Redons héparinés

Après utilisation du RSPO en salle

En SSPI seulement (6H)

Retraitement si Volume >


Exacyl®

AT perop 1g / 15 min

AT perop 1g/15 min + 1g/4h postop (nuit postop)


Exacyl ®: PO? Topiques?

80 patients PTG

AT long 15mg/kg avt levée garrot + 10mg/kg/h IVSE pdt 12h

AT court 15mg/kg avt levée garrot + 10mg/kg/h IVSE pdt 2h

+ 1g PO 6h puis 12h postop

AT PO 1g en prémé puis 1g 6h et 12h postop


21 patients, sains: pas d’anémie, pas de

maladie chronique inflammatoire

Hb, ferritinémie, B12 et folates normaux


CCL:

Anémie de type plutôt inflammatoire

Pas de carence martiale vraie


Physiopathologie

Anémie = stimulation de l’érythropoïèse ,

donc augmentation des besoins en fer

En post opératoire, phénomènes

inflammatoires

Baisse de la biodisponibilité des réserves

de fer

Baisse de l’absorption digestive du fer

Post opératoire = carence martiale

fonctionnelle

Intérêt du fer intraveineux


Fer IV

Postop

Dose totale (mg) =

(Hb attendue – Hb départ) x Pds x 2,40

150 mg fer IV par g/dl Hb

Pas d’indication Fer IV

○ si ferritine > 300-500 ng/ml

○ et saturation transferrine > 50 %


Pertes sanguines autorisées > Pertes sanguines chirurgicales estimées

(PTH, PTG, Rachis)

Non

Pas de technique

d’épargne

Oui

EPO

Oui

Hb < 13g/dL

Délai > 3 semaines?

Protocole long ou court

Récupération per et postopératoire

Acide tranexamique

Fer postopératoire

Transfusion homologue si 7

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