Médecins du sport 53 - msport.net

EDECINS
DU SP RT
L A R E V U E D U M É D E C I N D E T E R R A I N
PROFESSION
ANAES :
recommandations et
conférences de consensus
DOSSIER
Cardiologie et sport
1 re partie :
les urgences
cardiologiques sur le
terrain du sport
La course
landaise
DÉCOUVERTE
D’UN SPORT
Le jet-ski
MISE AU POINT
Conflit antérieur
de hanche
Jeux mondiaux
Championnat de France
Après avoir fait vibrer les arènes du Sud-Ouest tout l’été,
la course landaise boucle la saison avec son championnat
à Nogaro (Gers) début octobre. Le Dr Philippe Ducamp,
traumatologue du sport et médecin fédéral, nous présente
ce sport tauromachique de haut niveau souvent méconnu.
BIMESTRIEL - NUMÉRO 53 - AOÛT /SEPTEMBRE 2002 - 5,5 E

ÉDITO
LA CORRIDA: SPORT
OU PHILOSOPHIE?
La tauromachie ne laisse jamais indifférent,
certains se disent même pour le taureau
contre le matador, comme je suppose qu’ils
sont pour les pucerons contre le jardinier!
Le taureau vit de façon paradisiaque pendant
4 ans puis, pendant ce court combat, il doit
montrer sa force mais aussi ce que nous,
“aficionados”, appelons ses qualités morales.
Au terme du combat, il peut même être gracié
et, si tel est le cas, il finira ses jours en
Andalousie comme étalon! Beaucoup de
bœufs lui envieraient un tel sort.
Pour l’homme, toréer c’est s’efforcer de mettre
en lumière les qualités et les défauts
de son taureau, afin que chaque spectateur
puisse en apprécier le comportement.
Le torero est, comme l’a si bien écrit
Jean Cocteau, « un acteur auquel il arrive
des choses réelles » mais c’est aussi un sportif
de haut niveau car il doit vaincre son angoisse,
porter un costume lourd et manipuler cape
et muleta souvent d’un poids imposant.
Il doit enfin, lors de l’estocade, plonger sur
les cornes du taureau, basculer sur la tête
du fauve, et tout cela avec une précision
mathématique. L’estocade devient le moment
le plus dangereux du combat, moment où de
nombreux taureaux demandèrent vie pour vie.
Le combat entre l’homme et le taureau
symbolise à merveille cet équilibre sans cesse
recherché mais rarement atteint entre
la verticalité (si bien représenté par la position
du torero) et l’horizontalité (si bien mise
en exergue par la charge du taureau).
On peut ne pas apprécier la corrida.
Simplement, mais sincèrement, je tiens à dire
ici que les toreros, par le prix du sang versé et
les taureaux, par leur constance à être et non
pas à paraître, m’ont apporté quelque chose
qui peut sembler désuet mais indispensable
à la vie: la dignité!
Dr Christian Derbuel
Gynécologue, obstétricien,
médecin du sport et “torero”,
Fréjus.
E
DU
P. 4-5 PROFESSION
ANAES: recommandations et
conférences de consensus
P. 6-7 PROFESSION
Echos du Congrès de l’ACSM 2002
P. 9-12 ÉVÉNEMENT
COURSE LANDAISE
CHAMPIONNAT DE FRANCE
Le Dr Philippe Ducamp, traumatologue du sport
et médecin fédéral, nous présente ce sport
tauromachique de haut niveau trop souvent
méconnu.
P.13-21
P. 23-25 DÉCOUVERTE D’UN SPORT
Le jet-ski
P. 27-31 MISE AU POINT
Le conflit antérieur de hanche
P. 33 CONGRÈS / FORMATION
E
DU
P. 34 ABONNEMENT
Cardiologie et sport
1 re
partie
Les urgences cardiologiques
sur le terrain de sport
Connaître les risques et savoir agir,
sur le plan curatif et sur le plan préventif.
Directeur de la publication: Dr Antoine Lolivier - Rédacteur en chef: Dr Didier Rousseau - Rédacteur en chef adjoint: Odile Mathieu - Secrétaire de rédaction:
Isabelle Ampart - Maquette: Christine Lecomte - Production: Gracia Bejjani - Comité de rédaction: DrJean-Christophe Bertrand - Dr Gilles Bruyère - Pr François Carré
- Pr Pascal Christel - Dr Jean-Marie Coudreuse - Laurence Ducrot - Dr Hervé de Labareyre - Dr Olivier Fichez - Dr Jacques Gueneron - Dr Eric Joussellin - Dr Pascal Lefèvre
- Dr Philippe Le Van - Dr Dominique Lucas - Dr Patrick Middleton - Dr Paule Nathan - Dr Marie-France Oprendek-Roudey - Dr Jacques Parier - Dr Gérard Porte
- Dr Jacques Pruvost - Dr Philippe Thelen - Dr Hervé Zakarian. - Service d’abonnement: Cathia Aznelos - Photos de couverture: Dr Ducamp.
Cette publication est éditée par Expressions Santé, 2, rue de la Roquette – Passage du Cheval Blanc, cour de Mai - 75011 Paris. Tél.: 0149292929. Fax: 0149292919.
E-mail: mds@expressions-sante.fr - N° ISSN : 1279-1334. Imprimeur: Imprimerie de Compiègne, 60205 Compiègne.
Tous les articles sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs.
D.R. <
DOSSIER >
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La photo de couverture de Médecins du Sport n°52 doit être attribuée
au photographe Philippe Guegan et non à l’agence DPPI.
MÉDECINS DU SPORT 3 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
Sommaire

Profession
ÉCHOS DU CONGRÈS DE L’ACSM (28 MAI/1 ER JUIN 2002 - ST LOUIS - USA)
C’est bien l’Amérique…
Il faut d’abord souligner l’extrême professionnalisme des organisateurs du congrès
et l’efficacité et la convivialité des représentants du Laboratoire Menarini.
De la descente de l’avion aux limousines, leur gigantisme nous
a donné le tournis. Imaginez St Louis, belle ville de province
mais aussi étendue que Paris, une chambre d’hôtel
comme un appartement, un centre de congrès comme le
Stade de France et 6 000 participants à la réunion annuelle
de médecine du sport.On ne peut rêver plus beau début.
La découverte de la ville est abordée dès le petit matin.Gloire
au décalage horaire qui nous a fait parcourir en footing les
bords du Mississipi. Fleuve imposant qui symbolise parfaitement
ce continent riche,puissant,si difficile à contenir quand
il décide de donner sa pleine mesure.“Stars et stripes” sur
toutes les vitrines,l’Amérique affiche sa fierté et sa puissance
sans retenue. Notre entrée dans le congrès se fait les yeux
grands ouverts,prêts à tout voir et tout enregistrer.
Du rugby en première intention
On ne parlera que des blessures de la Rugby League, notre
rugby à treize,où la progression est étonnante :27 % de joueurs
blessés en 1993-1994,47 % en 1997-1998,mais 90 % la même
année dans le rugby professionnel ! Ces blessures intéressent,
pour moitié,l’appareil musculo-ligamentaire et la plupart interviennent
entre la 25 e et la 40 e minute.
Retour sur les bancs de la fac
J’ai choisi ensuite “pain and shoulder”,pour vérifier s’il existe
des différences de prise en charge thérapeutique entre nos
pays ;mais la présentation consistera en l’exposé de 4 cas cliniques
de luxation postérieure gléno-humérale. Que du classique
: présentation de l’athlète et de son niveau sportif,
description de la chute, examen clinique à l’admission, bilan
radio et chirurgie.Première discussion avec le modérateur qui
demande à la salle de s’exprimer.La surprise vient du nombre
de questions et de la notion de responsabilité très discutée…
La présentation se termine par la rééducation et les différents
soins jusqu’à la reprise sportive.Tonnerre d’applaudissements et
on passe à la suivante.Sceptique,j’ai déjà décidé de vérifier l’incidence
de cette luxation postérieure, effectivement peu fréquente mais pas
orpheline.J’ai l’impression d’être revenu sur les bancs de la faculté…
La quête
Les repas sont un moment privilégié :on ironise à cœur joie sur la cuisine
américaine,tout en apprenant à se connaître dans le groupe.On
se rend compte que nous rencontrons tous les mêmes problèmes dans
notre pratique quotidienne.Et que nous voulons finalement arriver au
même but :faire de la médecine du sport un vrai métier.Le bénévolat
que chacun pratique à sa manière,avec son cœur et ses envies,trouve
ses limites dans la disponibilité et la compétence. Que l’arche de
St Louis,porte mythique de la ruée vers l’Ouest,devienne le symbole
de notre quête. Ce voyage a désormais un autre mérite, il permet la
rencontre de gens passionnés ; les discussions deviennent ardentes,
âpres et réactives.Un mini congrès somme toute,qui pourrait se continuer
en France… Je réserve l’après-midi à la découverte des posters :
salle imposante,une foule décontractée mais studieuse,des quantités
de petites études exposées où l’on pioche des informations souvent
cherchées mais jamais recherchées.Plaisir et travail emmêlés.Un vrai
bonheur.Je sens que je vais revenir souvent…
Lésions du LCA
Plus fréquentes chez les femmes ?
Présentée par le Dr TA Warren (Nashville)
Cette étude se propose de mettre en évidence des facteurs favorisant les lésions intra-articulaires
du genou chez la sportive comparées aux mêmes lésions chez le sportif. L’historique de
la communication rapporte des études (au niveau mondial) semblant affirmer que les lésions
du LCA sont statistiquement plus nombreuses chez les femmes que chez les hommes. Les
auteurs de cette étude n’ont pas été satisfaits des résultats de ces articles, notamment par le
manque de rigueur des critères de choix des sujets inclus dans les études référencées.
Ils ont donc cherché un protocole statistique rigoureux qui pourrait permettre de mettre
en évidence une réelle différence pour poursuivre la recherche de la cause de cette différence.
221 sportifs et sportives souffrant d’une lésion intra-articulaire du genou et devant être opérés
ont été sélectionnés pour cette étude.
Les critères définis étaient les suivants :
• lésion avérée du LCA,
• lésions associées (ménisque ou lésion chondrale),
• traumatisme parfaitement identifié,
• pas d’antécédents sur ce genou et l’opposé,
• suivi supérieur à 18 mois avec reprise d’activité sportive.
Ils ont ensuite défini 26 items codés et identifiés comme étant le seuil minimal d’inclusion.
Les résultats de l’étude, en tenant compte des mécanismes lésionnels, du sport pratiqué
et de son niveau, ainsi que des critères morphologiques, n’ont pas démontré de différence significative
exploitable et cohérente entre les hommes et les femmes ayant subi une lésion intraarticulaire
du genou, contrairement aux études qui avaient été prises pour référence. La
solidité des valeurs statistiques est sûrement le facteur important qui a permis ce non résultat
et l’infirmation de la tendance qui affirmait que les femmes étaient plus souvent atteintes
de lésions du LCA que les hommes.
La rigueur statistique a écarté cette hypothèse, pourtant attrayante, car elle donnait un rôle
de fragilisation ligamentaire aux hormones en période de menstruation.
Dr Roger Rua, Médecin de la Fédération
française de basket-ball (FFB), Rueil-Malmaison.
Troubles du comportement alimentaire
La deuxième journée sera beaucoup plus riche et importante en enseignement.Au
menu :“eating disorders”. Maigre public, pourtant les
USA semblent en tête sur les problèmes de poids !
La communication de Daniel M.Landers (Université d’Arizona) consistait
à définir le terme “troubles du comportement alimentaire”,faire le
point sur les différents outils de recherche comparant les sportifs
atteints de ces affections avec la population générale, revoir dans la
littérature scientifique les différentes études portant sur le sujet, et
discuter de l’avenir de ces recherches. Les troubles psychologiques
associés à d’importantes perturbations du comportement alimentaire
sont appelés “eating disorders”. On distingue classiquement l’anorexie
et la boulimie des autres perturbations (repas excessifs, grignotages
incessants,“toxicomanie au sucré ou au chocolat”,absorption
de diverses substances comestibles ou non,potomanie…).
• Critères diagnostiques de l’anorexie
Il s’agit du refus de maintenir le poids corporel à un niveau normal
pour l’âge et la taille, associé à une peur intense de grossir.A la terrible
souffrance physique s’ajoute une perturbation de l’image corporelle
et une aménorrhée chez les femmes. Le déni de la maladie
représente souvent l’obstacle majeur au traitement.
MÉDECINS DU SPORT 6 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
DR

• Critères diagnostiques de la boulimie
Ce sont des épisodes récurrents de pulsions incontrôlables vis-à-vis
de la nourriture, suivis d’une peur de grossir à l’origine de diverses
pratiques néfastes :vomissements,utilisation de diurétiques,jeûnes et
restrictions alimentaires.Les cycles boulimiques se répètent au minimum
2 semaines par trimestre et se vivent souvent dans la honte et
la clandestinité.
• Incidence des troubles alimentaires
En Grande-Bretagne,une étude portant sur 2 000 patients retrouve de
1 à 2 cas d’anorexie, et 18 cas de boulimie, et recense entre 100 et
200 adolescentes utilisant des méthodes pour perdre du poids (vomissements,sport
intensif,laxatif ou diurétiques…).
Aux USA, 1 à 2 % des Américains souffriraient d’anorexie et 5 à 20 %
d’entre eux en meurent.Le début de la maladie commence au milieu
de l’adolescence et 90-95 % sont des filles.
La boulimie atteint 1 à 3 % des Américaines au lycée et dans les grandes
écoles,et de 1 à 4 % des filles au collège (80 % des boulimiques sont des
femmes).
Les autres troubles du comportement alimentaire ont une prévalence
incertaine, mais le sexe ratio est de 60/40 pour les femmes par rapport
aux hommes,et on retrouve souvent des antécédents dépressifs.
• Problèmes particuliers de l’anorexie mentale chez l’homme
La pathologie semble identique quel que soit le sexe, mais les problèmes
sexuels sont largement augmentés chez les hommes, qui ne
représentent pourtant que 5 à 10 % de ces troubles alimentaires.Leur
expérience sexuelle est faible,l’identification à la mère est supérieure
à celle du père et les homosexuels sont sur-représentés dans cette
population.
• Plus de troubles chez les sportifs ?
Notre société induit des normes physiques de minceur qui entraînent
un idéal de perte de poids par la diète et l’activité physique.
L’environnement du sportif suggère la restriction de poids (gymnaste,coureur,bodybuilder,jockey,danseur,nageur…)
et la pression
sociale est augmentée par celle des entraîneurs, juges,
managers… L’effort physique intense entraîne souvent une diminution
de l’appétence. La préparation physique de l’athlète
demande souvent le développement de qualités qui sont déjà des
facteurs de risque comme le perfectionnisme, la compulsion, la
motivation…
• Le sport est-il un facteur de risque ?
Des études démontrent un risque plus élevé chez les athlètes par
rapport à la population générale.Les sports à catégories de poids
et ceux se rapprochant des idéaux esthétiques du moment ne
semblent pas plus dangereux que les autres.
Une méta-analyse de Hansenblau et Carron (1999), portant sur
92 études et 10 878 sportifs,examinant le “tout minceur”,l’anorexie
et la boulimie,retrouve des chiffres plus élevés chez les sportifs,
mais avec un écart-type minime de 0,11.
Chez les femmes, les chiffres sont significativement plus élevés
chez les athlètes par rapport aux groupes comparatifs. L’auteur
différencie même les sports dits esthétiques aux sports d’endurance
et de balle, et montre une gradation plus importante dans
ces sports esthétiques sur les items minceur,anorexie et boulimie.
Chez les hommes, les chiffres sont plus élevés chez les sportifs,
mais ne retrouvent pas de différence significative entre les différentes
pratiques.
• Des protocoles à valider
Malheureusement,ces études ne reposent que sur des entretiens
et des auto-questionnaires remplis par les athlètes eux-mêmes.Le
biais introduit est difficilement quantifiable mais semble réel.Pour
valider les futurs protocoles,il sera essentiel d’utiliser des entretiens
basés sur les critères du DSM-IV, conduits par des psychologues
ou psychiatres du sport.
Les études longitudinales devront,dans l’avenir :
- porter sur la carrière d’un athlète avec questionnaires et
entretiens s’intéressant à toutes les variations de poids et d’alimentation ;
- prendre en compte le type de sport pratiqué,pour déterminer si la participation
à un sport engendre des perturbations,expliquant ainsi certaines
pathologies fréquemment rencontrées dans certains sports ;
- comparer les athlètes pendant et après la saison,pour déterminer le
lien de causalité : le sport génère-t-il certains troubles du comportement
alimentaire ? Une pathologie pré-éxistante favorise-t-elle la performance
sportive ?
J’ai fini ce congrès bien fatigué mais, alors que l’on pensait déjà au
retour,nous avons eu droit à l’incendie dans l’hôtel.Evacuation disciplinée,
énormes camions (6) avec échelles et soldats du feu, sirènes,
le fire-chief lui-même et trente minutes d’un grand show à l’Américaine.
Le reste se devine :transfert,aéroport,dernier Mac Do,l’avion qui dure
longtemps et des adieux qui n’en finissent plus.
J’ai repris le travail avec plein de souvenirs et, désormais, une
certitude. Si on me demande comment c’était, je répondrai
forcément, avec toute la rocaille de mon
accent :c’est bien l’Amérique ! ■
Dr Pierre Sébastien
Médecin de la Fédération
française de roller-skating (FFRS),
Toulouse.
Cas cliniques
Cet atelier offrait la présentation de cas cliniques documentés par des médecins du sport de
terrain et argumentés par des universitaires comme un jury d’oral d’examen. Chaque cas
comprend un historique des circonstances accidentelles, les résultats de l’examen clinique
et des explorations, le diagnostic proposé, et le suivi thérapeutique. Après la présentation,
le jury pose des questions complémentaires et demande ensuite à l’assistance de compléter
éventuellement les questions.
Un mécanisme lésionnel peu fréquent
Présenté par le Dr JL Moeller (Michigan)
Un jeune joueur de football de 18 ans entré en contact violent avec un autre joueur lors d’un
match ; le choc se fait épaule contre épaule. Douleurs immédiates et sortie du terrain. L’examen
sur le terrain montre une épaule douloureuse sans instabilité ni déformation. Les radiographies
montrent une fracture de la glène. Le traitement consiste en une immobilisation
de 3 semaines avec refroidissement dans les 48 h initiales et AINS. Puis, début de physiothérapie
et de rééducation à la fin de l’immobilisation. Le retour sur le terrain est autorisé à
6 semaines. L’originalité tient au mécanisme lésionnel peu fréquent.
Un placage traumatique
Présenté par le Dr KJ Cassas (Dallas)
Un jeune joueur de foot de 16 ans présente un traumatisme de l’épaule par écrasement, un autre
joueur lui est tombé dessus lors d’un placage.
Douleur immédiate et sortie du terrain. L’examen est quasi impossible, le sportif est donc
immobilisé. Des radiographies montrent une fracture du cartilage de conjugaison de l’extrémité
supérieure de l’humérus, de type salter 1 sans déplacement qui a été, semble-t-il, difficile
à mettre en évidence. Le traitement consiste en 3 semaines d’immobilisation, suivies de rééducation
lente et la reprise du sport ne se fait que le 4 e mois, du fait de douleurs persistantes. L’originalité
tient à la rareté de cette fracture chez le jeune adolescent, même sportif.
Ateliers pratiques
Il était possible d’assister à de nombreux et intéressants ateliers pratiques tels que l’examen
programmé du genou, l’examen du rachis traumatisé ou l’examen de l’épaule. Un préambule
théorique précédait une mise en situation avec examen de volontaires sous la surveillance
des experts et avec une grande disponibilité.
MÉDECINS DU SPORT 7 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
Dr Roger Rua, Médecin de la Fédération
française de basket-ball (FFB), Rueil-Malmaison.

MDS53 - 04a05 ANAES 29/09/03 12:56 Page 4
Profession
ANAES
Recommandations et conférences
de consensus
L’ANAES est un organisme
indépendant placé sous la tutelle
du ministère chargé de la Santé.
C’est au sein de cette agence que
sont organisées les conférences
de consensus et les recommandations
de bonnes pratiques cliniques.
L
Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
’ est un établissement public administratif créé en avril 1997
dans le cadre de la réforme du système de soins français.
Cet organisme scientifique et technique est chargé notamment
d’établir des recommandations et conférences de consensus
qui apportent l’état des connaissances médicales en matière
de stratégies diagnostiques et thérapeutiques, chacune dans
des situations particulières que nous décrirons ci-dessous.
Le service des recommandations pour la pratique clinique
(RPC) et les conférences de consensus appartiennent au département
“Evaluation” de l’Agence. L’objectif de ce service est
d’apporter une information de qualité aux professionnels de
santé aussi bien sur la pratique médicale que sur les avancées
de la recherche.
QU’EST-CE QU’UNE CONFÉRENCE
DE CONSENSUS ?
L’élaboration d’une conférence de consensus trouve sa place
lorsque le thème à traiter est limité (peut par exemple se décliner
en 4 à 6 questions précises) mais surtout lorsque ce thème
donne lieu à une controverse ou une divergence des pratiques
nécessitant un débat et une prise de position de la part de la
communauté professionnelle.
Il est décidé de réaliser une conférence de consensus lorsqu’il
s’agit d’un problème important en terme de santé publique
par sa fréquence, par l’intérêt que lui portent les professionnels
de santé ou par l’impact potentiel que la conférence de
consensus pourra apporter à la pratique. Le but est d’apporter
une réponse claire et définitive aux questions posées afin
d’améliorer la qualité générale des soins. La conférence de
consensus peut être réalisée dans un délai relativement court.
Le principe:un groupe d’experts (chercheurs,médecins,etc.)
débat sur un sujet déterminé,à partir d’une analyse bibliographique
réalisée pour un groupe bibliographique,et en tire un rapport faisant
la synthèse des dernières connaissances acquises.
Un jury,multidisciplinaire et multiprofessionnel,composé d’experts
et de personnalités impartiales (n’ayant pas d’intérêt en jeu
dans le domaine traité), est ensuite chargé d’établir les points
d’accord et de divergence de la communauté scientifique,en apportant
une réponse précise à chacune des questions posées.Il s’agit
donc de rédiger un texte consensuel de la manière la plus indépendante
et la plus objective possible,en distinguant ce qui relève
de la preuve scientifique,de la présomption et de la pratique usuelle.
QU’EST-CE QU’UNE RECOMMANDATION ?
Une recommandation est une synthèse des connaissances et publications
médicales sur un sujet déterminé destinée aux professionnels
de santé.Elle s’applique,contrairement aux conférences
de consensus,lorsque le thème à traiter est vaste (les controverses
ne doivent pas occuper une trop grande place). Ce travail, qui
repose sur un travail prolongé, permet de définir une stratégie
médicale optimale en précisant ce qui est approprié, ce qui ne
l’est pas ou ce qui doit faire l’objet d’études complémentaires.
Les recommandations pour la pratique clinique (RPC) reflètent
l’état des connaissances à un instant donné (année de publication)
ainsi que l’opinion d’experts sur un thème de pratique clinique.
Cette démarche a pour but l’harmonisation des prises en charge de
différentes pathologies à l’échelle d’un pays ou d’une région.
En pratique,les recommandations sont élaborées par un groupe
de travail composé de personnes de diverses compétences
(spécialistes et non-spécialistes en CHU,spécialistes ou généralistes
libéraux) venus de toute la France.Au cours de plusieurs
réunions étalées dans le temps,ce groupe sélectionne,
synthétise et analyse de manière objective la littérature scientifique
disponible sur un sujet déterminé,ainsi que l’état des pratiques
professionnelles.
Le texte est ensuite soumis pour validation à un groupe de lecture
avant d’être finalisé.
Ainsi, les RCP consistent en:
● l’analyse d’une littérature abondante par le groupe de travail
qui rédige les recommandations,avec prise en compte de l’avis
des experts,
● la rédaction de recommandations détaillées sur une stratégie
médicale qui peut être vaste et complexe.
CONFÉRENCE DE CONSENSUS
OU RECOMMANDATION ?
Elles sont toutes deux basées sur l’analyse et la synthèse
de la littérature, des pratiques et des avis d’experts,
mais leurs objectifs sont différents.
Les conférences de consensus répondent à une
controverse ou à une divergence de pratique, sur un
thème bien précis.
Les recommandations répondent à la nécessité d’une
synthèse à partir de données multiples ou dispersées
sur un sujet plus vaste.

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Les RPC sont réactualisées,selon les pathologies et en fonction
des progrès scientifiques.
QUELLE UTILISATION ?
Ces textes sont considérés comme des standards pour la pratique
médicale « déterminant ce qui est approprié et/ou non de
faire, lors de la mise en œuvre de stratégies préventives, diagnostiques
et/ou thérapeutiques dans des situations cliniques
données (...) ».
Ils pourront, par exemple, être utilisés à des fins:
Pédagogiques
En effet,les recommandations constituent une synthèse de l’état
des connaissances et des pratiques utilisables aussi bien en formation
initiale qu’en formation continue.
Professionnelles
Ces documents servent de point de départ à l’élaboration des référentiels
utilisables dans des démarches qualité,tels que l’audit clinique
ou les programmes d’amélioration continue de la qualité.
Institutionnelles
Les recommandations constituent l’assise scientifique et professionnelle
de guides pour le système des médecins référents ou d’outils
conventionnels,tels que les RMO (Références médicales opposables).
QUELLE DIFFUSION ?
Une fois rédigés,ces textes doivent être diffusés auprès du public
concerné. Cette diffusion utilise tous les supports accessibles:
documents,guides ou site Internet de l’ANES.Des conférences
de presse (annoncées à l’avance), avec diffusion de communiqués
de presse, peuvent être organisées pour présenter la synthèse
et la conclusion de ces travaux.
Le site de l’ANAES permet d’accéder rapidement et gratuitement
à ces documents,il suffit de sélectionner “publication”puis “nouveautés”pour
accéder aux nouvelles parutions.
Le texte publié doit mentionner les noms et qualifications des
membres du Comité d’organisation,du groupe d’experts,du groupe
bibliographique et des membres du jury,ainsi que les sources de
financement et la participation de sociétés savantes,associations…
QUELQUES THÈMES D’INTÉRÊT
● Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
● Diagnostic et traitement de l’hypertension artérielle essentielle de l’adulte de
20 à 80 ans
● Examens complémentaires dans le genou traumatique récent de l’adulte
● Explorations et chirurgie du genou
● L’arthroscopie du genou
● L’entorse de cheville au service d’accueil et d’urgence
● Massokinésithérapie dans les suites précoces de ligamentoplastie pour lésion du
pivot central du genou
● Pathologies non opérées de la coiffe des rotateurs et masso-kinésithérapie
● Rééducation de l’entorse externe de la cheville
Les textes publiés sont disponibles sur le site de l’Anaes (rubrique “publication” ou
“nouveautés”)
LE RÔLE DES MÉDECINS AU SEIN DE L’ANAES
Les médecins correspondants
La diffusion des recommandations passe également par le biais
de médecins correspondants de l’ANAES.
Ils sont actuellement 157 médecins, libéraux et hospitaliers,
salariés de l’ANAES.Leur rôle est de servir de relais entre l’Agence
et leurs collègues en région, et ainsi d’assurer la diffusion des
recommandations.
Ces médecins sont recrutés en fonction de leur motivation,mais
ils doivent également remplir certains critères:en effet,un correspondant
doit être installé et en activité afin de ne pas perdre
pied avec le terrain,le critère le plus important étant leur engagement
au niveau régional, qu’il participe activement au leadership
régional ou qu’il soit engagé dans la formation
médicale continue (FMC).
Leur recrutement se fait dans un premier temps par le biais d’un
cabinet de recrutement. Le candidat passe ensuite devant une
commission interne regroupant le Directeur général, le Directeur
du Service des évaluations des pratiques cliniques et le Responsable
du réseau des correspondants. Dans certains cas, les
correspondants,s’ils sont experts dans un domaine particulier,
peuvent participer à l’élaboration des recommandations,en vérifiant
la faisabilité et l’acceptabilité de ces recommandations sur
le terrain, auprès de leurs confrères.
Les médecins habilités
Les médecins habilités (généralistes ou spécialistes libéraux)
sont formés par l’ANAES.
Ils sont chargés de l’évaluation des pratiques professionnelles
et donc des médecins eux-mêmes; il s’agit là d’une des autres
missions de l’ANAES. Les médecins visités sont volontaires, ils
s’engagent dans une démarche d’amélioration des soins.
Pour être habilité, un médecin doit avoir reçu une formation
de trois jours au sein de l’Agence et assuré une activité médicale
depuis au moins cinq ans. L’habilitation à exercer l’évaluation
des pratiques est prononcée par le Directeur de
l’ANAES, et ce pour une durée de 5 ans.
Un médecin habilité ne peut pas devenir un correspondant
régional de l’ANAES. ■
Julie Fortis
Pour en savoir plus
ANAES
(Agence Nationale d’Accréditation
et d’Evaluation en Santé)
159, rue Nationale - 75013 PARIS
Tél. : 01 42 16 72 72
Site : http ://www.anaes.fr
Vous pouvez consulter et télécharger
gratuitement les textes de
l’ANAES (conférences de consensus,
recommandations pour la pratique
clinique, recommandations et références
médicales…) et la méthodologie
des conférences de consensus
et recommandations.

La course landaise
Championnat de France
Même si elle n’a qu’un rapport éloigné des sacrifices et combats de taureaux décrits
sur les fresques crétoises d’Héraklion, on peut penser que la tauromachie landaise est
née d’une tradition de jeux sportifs ou religieux, profondément encrée dans les
civilisations méditerranéennes.
Jeu rural, tradition ancestrale, sport tauromachique de haut niveau, la course landaise
cherche encore sa voie pour définir son appartenance. Depuis le mois de juillet, la
temporada bat son plein essayant d’oublier la retraite bien méritée des champions de
la dernière décennie et le décès prématuré de Jean-Pierre Rachou dans les arènes de
Dax le 10 août 2001.
Cette année encore avec la découverte de nouvelles stars, la fin de saison et son
championnat de France à Nogaro (Gers) laissent présager une finale pleine de suspense
et de panache. Le Docteur Philippe Ducamp, traumatologue du sport, médecin à
l’Institut européen des thérapies sportives (IETS) de Dax, nous présente, après avoir été
l’un des plus grands champions de la discipline et aujourd’hui son médecin fédéral
national, un sport presque totalement méconnu. ■
MÉDECINS DU SPORT 9 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
AFP
Evénement: Championnat de France de course landaise
Evénement: Championnat de France de course landaise

Evénement: Championnat de France de course landaise
Evénement: Championnat de France de course landaise
UN PEU D’HISTOIRE
Si les pratiques taurines ont résisté, et
si on les retrouve aujourd’hui,dans le Sud-
Ouest et en Camargue, sous des formes
plus païennes que religieuses, c’est probablement
parce que les troupeaux de
taureaux sauvages y ont toujours été nombreux
et combattus hardiment par de
jeunes hommes téméraires.
Dès 1289,on fait courir dans les rues de
Bayonne (en partie commune landaise)
des taureaux et des vaches.
En 1457,une lettre du roi Charles VII explique
qu’en la ville de Saint-Sever, on a
coutume de faire courir un taureau le jour
de la Saint Jean-Baptiste.Ceci est encore
pratiqué à Pampelune avec son Encierro,
et en Camargue avec son Abrivado.
De ces pratiques ancestrales, pulsions
du jeu et de la provocation, est née en
Gascogne une tradition de jeux taurins
tout à fait originale et distincte de la tauromachie
espagnole :la course landaise.
Dès la fin du XVI e siècle,les jeux taurins
sont largement implantés sur le territoire
landais.Ils s’inscrivent dans une tradition
festive où se mêlent acteurs et spectateurs.
La première forme de tauromachie n’a ni
espace,ni temps propre,elle se contente
d’investir la rue.Les jeunes gens détournent
l’attention des bêtes menées par
le boucher en direction de l’abattoir.Les
premiers espaces clos apparaissent en
barrant certaines rues du village de manière
à ce que tous ceux qui le souhaitent
puissent se mesurer au taureau.
La tauromachie a trouvé son premier site,
il est déjà convivial.
XVII e SIÈCLE,
LES LANDAIS FONT
DE LA RÉSISTANCE
Les conciles,bulles papales et autres anathèmes
n’y pourront rien,l’évêque Gilles
Bouteau essaiera vainement d’interdire,
sous peine d’excommunication, les
courses et agitation de taureaux les dimanches
et jours de fêtes.
Il devra battre en retraite devant les taureaux
lâchés par quelques impies qui
chargent vers l’Autel après avoir défoncé
les portes de l’Eglise.
Son successeur Jean-Louis de Fromentière
regrettera tout aussi vainement ce
reste de paganisme, d’autant plus difficile
à détruire que les peuples sont
indociles.
AFP
Trois catégories de compétitions
● La course landaise concours, ou concours landais où les meilleurs écarteurs
et sauteurs affrontent les vaches de différentes ganaderias.
● La course landaise formelle, compétition par équipe opposant plusieurs
quadrilla.
● La course landaise mixte où une compétition amicale précède un spectacle
de jeu taurin.
Avec le titre de Champion de France, le titre le plus convoité est “l’Escalot”
qui récompense les toreros les plus brillants et les plus réguliers.
L’Escalot correspond au classement des compétiteurs, écarteurs et
sauteurs, de même que “l’ATP” en tennis.
LÉGITIMITÉ ROYALE
EN ESPACE CLOS
Dès 1648,le Sud-Ouest se passionne pour
les jeux taurins.
Au XVIII e siècle,la tauromachie va s’adapter
aux exigences de l’époque. On ne
peut plus tolérer les accidents, souvent
mortels, des spectateurs.
Un secrétaire d’Etat en est particulièrement
choqué:« Si ces courses se faisaient
hors des villes ou dans des quartiers qui
leur fussent affectés, je ne verrai nulle
nécessité de les défendre parce qu’en
supposant des accidents, il ne pourrait
jamais tomber que sur ceux qui s’y
exposeraient. Mais en les faisant indistinctement
dans toutes les rues, il peut
en résulter des malheurs. » Une ordonnance
royale de Louis XV en date du
16 février 1757, autorise les courses de
taureaux, à condition qu’elles aient lieu
MÉDECINS DU SPORT 10 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
Les qualités du gymnaste
doivent s’exprimer sur un
terrain non idéal.
en dehors des agglomérations,en des endroits
clos par des barrières et sous réserve
de l’autorisation municipale.
La tauromachie landaise se découvre un
espace en même temps qu’elle obtient
la légitimité royale,puis connaît un essor
considérable.
NAISSANCE D’UN SPORT
SPECTACLE
Au XX e siècle, la course landaise s’humanise
et perd une partie de sa cruauté
initiale:“L’emboulage”des cornes et l’apparition
de la corde sont destinés à éviter
les traumatismes sanglants tout en
permettant un déroulement plus rapide
du spectacle.
L’écarteur landais perd son statut d’errant,
ce frondeur marginal qui vivait,
jusque-là, au rythme de ses libations

Dr Ducamp
légendaires devient un quasi professionnel
comme tous les sportifs.
La course landaise est désormais un spectacle
au sens moderne du terme.
La batte, qui était un acteur essentiel du
drame,est désormais un outil qui permet
aux hommes de briller et de se mesurer
les uns aux autres.
L’enjeu du combat s’est déplacé,la lutte
entre un homme et un animal, qui tournait
souvent à l’avantage de la bête, est
devenu une compétition entre participants.Un
sport de haut niveau hautement
traumatique.
L’institutionnalisation de la course landaise
en tant que sport est finalement
très récente,avec la création de challenge
en 1952 et de la Fédération française de
la course landaise (FFCL) en 1953,
nantie de ses deux comités régionaux
(Armagnac et Landes-Béarn).
La FFCL possède son règlement technique,
son calendrier de compétitions et son corps
arbitral. Le déroulement de la course et
l’ordre de sortie des toreros et des vaches
obéissent à des règles différentes selon
la catégorie de compétition.
Chaque écarteur effectue,en général,une
à dix figures par vache devant six à dix
vaches différentes. Le jury juge la gestuelle,l’attaque,le
dessin et la finition de
la figure. Il bonifie l’écart intérieur. Le
comportement du bétail est également
noté.
La totalisation des points est annoncée à
chaque sortie.Il n’y a pas de mise à mort,
mais au contraire, une sélection rigoureuse
du bétail.
DEUX ACTEURS
PRINCIPAUX
Le sauteur
Le sauteur est le sportif le plus apprécié
des néophytes.Véritable gymnaste de
haut niveau de formation,il effectue sur
le sable des arènes des figures acrobatiques
au-dessus de vaches et/ou taureaux
de 300 à 500 kg, lancés à une vitesse de
30 à 45 km/h.
Il réalise des sauts à la course, des sauts
de l’ange,des sauts périlleux,des sauts périlleux
vrillés et des sauts à pieds joints avec,
pour corser la difficulté,les jambes liées et
les pieds emprisonnés dans un béret.
L’écarteur
Le personnage le plus important de
l’arène est l’écarteur. Il effectue trois figures
principales :
- l’écart sur la feinte,
- l’écart sur le saut extérieur protégé par
la corde,
- l’écart sur le saut intérieur, très difficile
et plus coté,non protégé par la corde.
L’écarteur,immobile au centre de l’arène,
attend de pieds fermes la charge de la
Le rachis en hypertension
sur ce traumatisme est
rarement sans séquelles.
vache ou du taureau ; puis, par un jeu
de jambes très avisé,évite la charge de la
bête et le coup de corne,jadis meurtrier,
en faisant passer cette dernière le plus
près possible dans la cambrure des reins,
en réalisant un pivot sur une jambe.
UN SPORT
TRÈS TRAUMATIQUE
MÉDECINS DU SPORT 11 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
Outre le courage formidable qui caractérise
l’écarteur et le sauteur landais pour
affronter sans protection un animal de
combat, c’est la rudesse des chocs et les
traumatismes, qui font de ce sport peutêtre
le sport le plus traumatique au monde.
La course landaise est un sport complet
aux microtraumatismes variés et aux traumatismes
dignes de l’accidentologie routière.
Le niveau des compétitions et des compétiteurs
ne définit pas une catégorie particulière
de traumatismes ; toutes les
parties du corps sont atteintes avec prépondérance
pour le thorax,les membres
supérieurs et les membres inférieurs.
Chez l’écarteur, les traumatismes les
plus fréquents sont :
● des traumatismes par chocs directs à
grandes vitesses (fractures des membres,
luxations articulaires,fractures de côtes,
épineuses, vertébrales, hémo-pneumothorax)
;
Les grands rendez-vous
de la course landaise
● Avril
Le festival Art et Courage Landais se déroule
chaque année le dernier week-end d’avril
● Juin
Concours landais à Aire/Adour
● Juillet
Le 14 juillet célèbre la Corne d’or à Nogaro
● Août
Concours Landais de la Féria de la Madeleine
(Arène du Plumaçon à Mont de Marsan)
● Octobre
Les concours Landais de la féria de Dax ont lieu
le 1er week-end d’octobre. C’est l’occasion pour
les toreros de concourir pour les Championnats
de France (à Nogaro le 6 octobre 2002)
Evénement: Championnat de France de course landaise

Evénement: Championnat de France de course landaise
Evénement: Championnat de France de course landaise
Petit lexique taurin
Arènes
Longueur et largeur : 40 m/30 m, enceinte fermée, terrain de jeu.
Cazérienne
Hymne de la course landaise joué à chaque passée.
Corde et têtière
Matériel permettant le placement rapide du bétail.
Cordier
“Ange gardien” de l’arène détournant la corne meurtrière.
Coursière
Vache de combat sélectionnée d’origine espagnole ou portugaise.
Ecarteur
Torero porteur du boléro (habit de lumière).
Entraîneur
Raseteur à la poigne d’acier replaçant le bétail en bout de piste après
chaque écart.
Ganaderias et cuadrillas
Chaque troupeau est appelé ganaderia à laquelle est rattachée, pour
une durée d’un an, une équipe (cuadrilla) de licenciés.
En course formelle, une cuadrilla est composée de 6 à 7 écarteurs,
de 1 ou 2 sauteurs, de 2 entraîneurs et d’un cordier.
5 cuadrillas sont engagées dans la compétition collective appelée chalenge,
et chaque homme est également pointé individuellement dans
l’Escalot.
Gitouns
Protections contre les brûlures des mains et doigts du cordier.
Paséo
Défilé des toreros au début et à la fin de la course.
Pitrangle
Présidence technique, tribune officielle.
Sauteur
Torero réalisant des figures acrobatiques au-dessus des vaches et
taureaux.
Talenquère
Refuge interne à la piste.
● des traumatismes par chocs directs par
projections ;
● des traumatismes par chocs directs par
écrasement (impact de la corne protégée
sur la masse musculaire,piétinement
par les sabots de l’animal).
Chez le sauteur, les traumatismes les
plus fréquents sont des traumatismes par
chocs directs dans l’espace pendant la réalisation
de la figure,surtout au niveau de la
partie céphalique,et au niveau des membres
inférieurs (chevilles,genoux) au moment
de l’impulsion et de la réception des sauts.
Mais nous rencontrons tout autre
type de pathologies traumatiques :
● plaies de lacération de la paume de la
main par brûlures et cisaillement de la
corde chez le cordier ;
● traumatismes oculaires par projection
de corps étrangers (cailloux, sable des
arènes) ;
● perforations musculaires et viscérales
par encornage ;
● pathologies vasculaires par encornage
(rares) ;
● beaucoup plus spécifiques à ce sport,
les hématomes des fessiers et des loges
externes de cuisses par décollement cisaillement
des plans musculaires et cutanés
les uns sur les autres par répétitions
des frottements du corps de la vache à
chaque passage.
Plus que des microtraumatismes,ce sont
souvent des pathologies hautement traumatiques
et négligées qui deviennent
dégénératives.
On retrouve le plus souvent des DIM
MÉDECINS DU SPORT 12 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
Dr Ducamp
cervico-dorso-lombaires, puis des lombarthroses,des
discarthroses évoluées et
ostéophytoses exubérantes étagées par
multiplication des chocs en position cambrée
favorisant des extensions extrêmes
du rachis dorso-lombaire et des pathologies
interapohysaires postérieures.
Les chocs répétés des sabots de l’animal
à chaque passage contre les malléoles
externes des chevilles favorisent les
arthroses,ostéochondroses articulaires,
de même qu’au niveau des poignets par
impactions à chaque retombée de saut
de l’ange chez le sauteur.
Le médecin de terrain devra être un traumatologue
aguerri et un urgentiste avisé.
Les traumatismes crâniens avec coma ne
sont pas rares. Il devra surtout être un
fin psychologue pour se faire écouter et
approcher ces sportifs hors du commun,
derniers véritables “gladiateurs” des
temps modernes. ■
Dr Philippe Ducamp
Pour en savoir plus
Fédération Française
de Course Landaise (FFCL)
BP 201
40 282 St-Pierre du Mont Cédex
Tél. : 05 58 46 50 89
Fax : 05 58 06 17 45
Site Internet :
www.courselandaise.org
Malgré la corde
protectrice, les accidents
par chocs divers sont
fréquents.

DOSSIER >
Cardiologie
et sport
1 re partie
Les urgences cardiologiques
sur le terrain de sport
La pratique sportive
régulière et modérée
s’accompagne de nombreux
effets bénéfiques, en
particulier sur le plan
cardiovasculaire. Cependant,
elle peut aussi être
à l’origine d’accidents
cardiovasculaires inauguraux
sur le terrain de sport.
Le médecin du sport doit
connaître ces risques et le
rôle qu’il doit jouer, tant sur
le plan curatif que préventif.
* SERVICE EXPLORATIONS FONCTIONNELLES,
UNITÉ DE BIOLOGIE ET MÉDECINE DU SPORT,
CHU PONTCHAILLOU, RENNES.
Introduction Page 14
Le stress de
l’exercice musculaire
aigu Page 14
● A - Trouble hémodynamique
● B - Insuffisance coronaire
● C - Arythmies cardiaques
La mort subite Page 15
● A - Incidence au cours des activités
physiques
● B - Les sports à “risque”
● C - La population à risque
Les traumatismes
cardiaques Page 16
● A - Etiologie
● B - Physiopathologie
MÉDECINS DU SPORT 13 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
Cardiologie et sport - 1 re partie
Mots clés
Cœur
Accident
cardiovasculaire
Infarctus
Syncopes
Mort subite
Réanimation
PR FRANÇOIS CARRÉ*
Sommaire
L’infarctus
du myocarde Page 16
● A - Etiologie
● B - Facteurs favorisants
Les “syncopes” Page 17
● A - Etiologie
● B - Importance de l’interrogatoire
● C - Cardiopathie avec foyer arythmogène
● D - Les sports concernés
Conduite à tenir
sur le terrain Page 18
● A - Tableau clinique
● B - Manœuvres de réanimation
● C - Conduite préventive
Conclusion Page 21
Bibliographie Page 21
A paraître dans
le prochain numéro :
2 e partie
Les effets cardiologiques
du dopage

Cardiologie et sport - 1 re partie
Introduction
Pour le système cardiovasculaire,
l’exercice musculaire aigu induit un
stress :
● direct par la majoration de la consommation
myocardique d’oxygène et par
les perturbations pariétales vasculaires
qu’il impose,
● et indirect par les perturbations homéostasiques
générales (hydroélectrolytiques,
nerveuses et humorales) qui l’accompagnent.
Ainsi, lors d’un exercice d’intensité maximale,
le débit cardiaque est quintuplé alors
que la pression artérielle systolique est doublée.
Ce surcroît de travail multiplie par 10
la consommation d’oxygène du cœur !
L’apport d’oxygène se fera essentiellement
par la vasodilatation coronaire, on voit
donc le rôle central de l’intégrité de ce système
artériel. D’autant plus que les
contraintes mécaniques sur les parois vasculaires
secondaires à l’augmentation de
la fréquence cardiaque et du débit sanguin
sont nettement majorées.
Enfin, le système cardiovasculaire est soumis
à des perturbations neuro-humorales
avec levée du frein parasympathique,
augmentation du tonus sympathique,
des catécholamines, de l’angiotensine,
des substances endothéliales et des radicaux
libres, et à des perturbations hydroélectrolytiques
avec déshydratation,
élévation de la kaliémie, et acidose métabolique
par augmentation de l’acide lactique
et des protons circulants (4).
Il est donc évident qu’un système cardiovasculaire
défaillant tolérera mal la réa-
< DOSSIER >
Le système cardiovasculaire, au même titre que les systèmes
pulmonaire, musculaire et ostéo-articulaire, joue un rôle
important dans les adaptations au stress que l’exercice physique
représente pour l’organisme. Aujourd’hui, il est bien reconnu
que la pratique d’une activité physique régulière et modérée est
bénéfique pour l’organisme et en particulier pour le système
cardiovasculaire (1). Cependant, il est aussi vrai que la pratique
intense d’un sport peut être à l’origine d’accidents cardiaques
graves par le pronostic vital mis en jeu, en particulier chez un
“cardiaque” méconnu (2, 3).
Le stress de l’exercice
musculaire aigu
lisation d’un exercice aigu qui pourra
alors être le révélateur d’une pathologie
cardiaque méconnue. L’accident pourra
être dû à une altération hémodynamique,
une insuffisance coronaire aiguë
et/ou à la survenue d’arythmies cardiaques.
■A - Trouble
hémodynamique
Un trouble hémodynamique peut entraîner
une syncope pendant l’effort. Celleci
peut survenir en cas d’obstacle sur la
chambre de chasse d’un ventricule: rétrécissement
aortique ou pulmonaire, cardiomyopathie
hypertrophique obstructive
ou en cas de troubles du rythme.
■B - Insuffisance
coronaire
Un exercice physique peut provoquer,
sur des artères coronaires altérées, une
insuffisance coronaire aiguë par différents
mécanismes. L’intensité de l’effort pourra
être à l’origine d’une inadéquation entre
les besoins et les apports en oxygène
chez un coronarien méconnu, ce qui
peut se traduire par une douleur angineuse.
L’augmentation des contraintes
mécaniques intra- et extra-vasculaires
pourra favoriser une rupture ou la majoration
d’une fissure au sein d’une plaque
d’athérome. Ces accidents pouvant
secondairement se compliquer d’une
vasoconstriction endothéliale (“spasme”)
et de la formation d’un thrombus favorisé
par l’hyperagrégabilité plaquettaire
et la déshydratation. S’il est occlusif, le
MÉDECINS DU SPORT 14 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
thrombus sera à l’origine d’un infarctus
du myocarde, voire d’une mort subite,
un thrombus non occlusif aggravera
silencieusement la maladie coronaire ou
sera à l’origine d’un angor instable.
■C - Arythmies
cardiaques
La physiopathologie des arythmies cardiaques
liées à l’exercice est complexe et
pluri-factorielle. De manière générale, l’apparition
et la pérennisation d’une arythmie
cardiaque réclament la survenue d’un
facteur déclenchant (extrasystole par
exemple) sur un foyer arythmogène préexistant
(foyer de fibrose comme la cicatrice
d’un infarctus, d’un foyer infectieux…)
et la présence d’un environnement “favorable”
(modifications électrolytiques et/ou
neuro-hormonales). Les perturbations
décrites précédemment créent une instabilité
électrophysiologique qui peut favoriser
le déclenchement et l’entretien d’un
trouble du rythme pendant l’effort ou lors
de la récupération précoce, surtout en
présence d’un foyer arythmogène. Celuici
peut être anatomique (maladie arythmogène
du ventricule droit par exemple),
électrophysiologique (syndrome du QT
long) ou fonctionnel, en cas d’altération
de la vasodilatation coronaire (hypertrophie
ventriculaire gauche pathologique,
insuffisance coronaire…). La découverte
d’une arythmie à l’effort chez un sportif
doit faire rechercher l’existence d’un foyer
arythmogène classique: coronaropathie,
valvulopathie, cardiopathie arythmogène,
myocardite.

la première des urgences
cardiologiques du terrain de
C’est
sport. Globalement, une cause
cardiovasculaire est objectivée dans plus
de 90 % des cas de mort subite (Tab. I).
■A - Incidence au cours
des activités
physiques
L’incidence exacte de la mort subite est
difficile à chiffrer et sûrement sous-estimée.
Elle est globalement voisine de
1 pour 50000 pratiquants (5), mais varie
en fonction de l’âge, du sexe et du
niveau d’entraînement. Avant 35 ans, on
s’accorde sur une fréquence de l’ordre
de 1 pour 100 000 pratiquants (respectivement
0,75 et 0,13 pour 100000 sportifs
masculins et féminins).
Chez les sportifs de compétition, elle serait
voisine de 1/200 000 (6). En France, le
nombre annuel de morts subites est compris
entre 1 500 et 4 500, dont moins de
50 cas par an avant 35 ans (7).
■B - Les sports
à “risque”
Il n’y a pas réellement de sport “à risque”
(5, 7). Trois facteurs jouent un rôle favorisant:
● l’intensité, plus que la durée, de l’effort;
ainsi quel que soit l’âge le risque de survenue
d’une mort subite sur une cardiopathie
méconnue est majoré par la
pratique de la compétition ;
● le niveau d’entraînement ; la réalisation
d’un exercice soutenu multiplie par
56 le risque de mort subite chez le sédentaire
et “seulement” par 5 chez le sujet
entraîné (2) ; de même, après 35 ans la
fréquence des morts subites chez les
Tableau I: causes des morts subites lors
de la pratique d’une activité sportive.
(Amérique du Nord, 1975-1984, n = 252) (6)
Affection en cause Pourcentage
Coronaropathie acquise 60,0
Autre cardiopathie 22,6
Accident vasculaire cérébral 6,7
Autre cause 3,2
Cause inconnue 7,5
< DOSSIER >
La mort subite
“joggers” (1/15 000) est plus élevée que
chez les “marathoniens” (1/50 000) ;
● enfin l’environnement, et en particulier
les conditions thermiques et l’altitude.
■C - La population
à risque
La population touchée est surtout masculine
(Tab. II) avec un âge charnière
de 35 ans (45 ans chez les femmes) tant
en ce qui concerne l’incidence que les
causes des morts subites.
Après 35 ans, c’est la maladie coronaire
qui est la cause de la mort subite. Le rôle
de la prévention dans cette tranche d’âge
est donc majeur.
MÉDECINS DU SPORT 15 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
Cardiologie et sport - 1 re partie
Avant 35 ans, les causes sont plus
diverses (Tab. II). Les cardiopathies hypertrophiques
prédominent, mais la fréquence
de la maladie arythmogène du
ventricule droit et des myocardites infectieuses
ne doit pas être sous-estimée (5,
6, 8). Les anomalies de naissance des
coronaires aussi sont souvent en cause
(5, 8). A cet âge aussi le niveau d’entraînement
intervient, comme en
témoigne l’incidence plus élevée de la
maladie coronaire dans la mort subite
des jeunes survenant en dehors du
sport (8). Les sportifs d’origine afro-américaine
sont plus exposés au risque de
mort subite, en particulier par cardiomyopathie
hypertrophique (6). Il est
important de noter que, dans cette
tranche d’âge, il n’est pas mis en
évidence de mort subite en relation
avec une hypertension artérielle.
Ainsi, bien que souvent amplifiée
par les médias, la mort subite du jeune
athlète, vu son caractère exceptionnel,
ne représente pas un réel problème de
santé publique. Ceci n’exclut pas,
comme nous le reverrons, la nécessité
d’une approche préventive la plus efficace
possible. En effet, dans plus de la
moitié des cas rapportés, des symptômes,
cachés ou négligés, ont précédé
l’épisode fatal.
Tableau II: comparaison des causes de morts subites liées ou
non à l’exercice dans une population de sujets jeunes < 35 ans.
Affection en cause Athlète (6) Non athlète (9)
% (n = 134) % (n = 34)
Cardiomyopathie hypertrophique 46 24
Anomalie congénitale des coronaires 23 12
Myocardite 6 6
Dissection aortique 5 0
Rétrécissement aortique 4 0
Maladie arythmogène du VD 3 3
Cardiomyopathie non obstructive 3* 0*
Hypertrophie VG idiopathique 0* 9*
Prolapsus mitral 2 0
Autres cardiopathies 6 3
Inconnue 2 18
* La distinction entre ces deux causes est difficile à la lecture de ces deux études.
Tableau modifié d’après Williams RA in : “Sudden cardiac death in the athlète”. Este, Salem,
Wang (eds) Armonk NY 1998 ; pp 205-220.

Cardiologie et sport - 1 re partie
< DOSSIER >
Les traumatismes cardiaques
Les accidents cardiaques par lésions
traumatiques comme les contusions
myocardiques, les lésions vasculaires
(dissection aortique ou coronaire) ou valvulaires,
ne se distinguent guère des
autres causes traumatiques comme les
accidents de la voie publique.
Bien différent est le “commotio cordis”.
Cet accident, heureusement rare, est dramatique
car il entraîne, le plus souvent,
une mort instantanée (9).
■A - Etiologie
Il est secondaire à un impact thoracique,
pas obligatoirement violent par un projectile
(balle de base-ball ou de soft-ball,
palet de hockey…) ou un coup (sport de
combat). L’âge des victimes est, le plus
souvent, très jeune (4 à 18 ans), ce qui
pourrait s’expliquer par une grande déformabilité
thoracique avec transmission complète
de l’énergie de l’impact au myocarde.
Les techniques classiques de réanimation,
lorsqu’elles peuvent être mises en œuvre,
restent souvent inefficaces.
■B - Physiopathologie
La physiopathologie de cet accident
Une activité physique, surtout si
elle est d’intensité inhabituelle,
peut favoriser la survenue d’un
accident coronarien (7). En France,
annuellement 5000 à 6000 patients font
un infarctus du myocarde au cours ou
au décours d’une activité sportive (10).
■A - Etiologie
Ces accidents coronariens au cours du
sport concernent des hommes relativement
jeunes (âge voisin de 50 ans). S’ils
sont souvent inauguraux, il faut noter
que dans plus de 30 % des cas l’existence
de prodromes négligés est retrouvée. Le
reste mal expliquée et aujourd’hui trois
hypothèses sont proposées. La survenue
de l’impact thoracique lors de la
période de vulnérabilité du cycle cardiaque
(sommet de l’onde T) déclencherait
une fibrillation ventriculaire sans
lésion thoracique ou cardiaque individualisable.
Un spasme coronarien
“traumatique” ou une hémorragie myo-
plus souvent, le sportif est un coronarien
“classique” méconnu, dont le facteur de
risque principal est le tabagisme, et pour
MÉDECINS DU SPORT 16 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
cardique minime pourraient aussi être
en cause (9).
Ce risque d’accident pousse à conseiller le
port d’équipements adéquats de protection
thoracique dans les sports à risque d’impact
thoracique surtout par des projectiles de
taille minime ou moyenne.
L’infarctus du myocarde
qui l’exercice physique a favorisé la rupture
d’une plaque d’athérome secondairement
compliquée par une thrombose.
Des anomalies anatomiques comme un
pont intra-myocardique ou une anomalie
congénitale de naissance des coronaires
sont plus rarement en cause.
■B - Facteurs
favorisants
Des facteurs favorisants ce type d’accident
méritent d’être connus, comme l’association
exercice et tabac après l’effort,
et la pratique sportive dans des conditions
de températures extrêmes.

Définie comme une perte brutale
de conscience et du tonus postural
avec une récupération spontanée
rapide et complète, la vraie
syncope et ses équivalents mineurs, à
type de “malaises” souvent mal étiquetés,
représentent les urgences cardiologiques
de terrain les plus fréquentes.
■A - Etiologie
Les syncopes sont liées, le plus souvent, à
une baisse brutale du débit sanguin cérébral.
Plus rarement, elles sont secondaires
à une hypoglycémie (diabétique), une épilepsie
ou une hypoxie cérébrale (maladie
cardiopulmonaire). Dans une population
standard, c’est une cause fréquente de
consultation aux urgences et une étiologie
cardiovasculaire ou neurologique est rarement
retrouvée (21 % des cas chez les
hommes et 12 % chez les femmes).
En l’absence de pathologie cardiovasculaire
sous-jacente, le pronostic de ces syncopes
chez le sportif est globalement bon. Le bilan
médical post-accident s’attachera donc à
“détecter” les patients à “haut risque”.
■B - Importance
de l’interrogatoire
Les interrogatoires du sportif et de son entourage
devront préciser les circonstances de
survenue de l’incident et les signes ressentis
et/ou observés. Il est absolument essentiel
de savoir si le malaise est arrivé pendant, à
l’arrêt ou après l’effort.
Sa survenue pendant l’effort, dont
l’intensité sera précisée, évoque d’emblée
< DOSSIER >
Les “syncopes”
une obstruction sur une des chambres
de chasse ventriculaires ou un trouble du
rythme (Fig. 1). Une défaillance de la
pompe cardiaque ou un accident ischémique
transitoire sont plus rarement en
cause sur le terrain de sport.
Sa survenue lors d’une baisse d’intensité
de l’exercice (descente suivant une côte en
vélo par exemple) évoque une cause arythmique
d’origine “vagale” le plus souvent.
Enfin, sa survenue à l’arrêt de l’effort
et surtout après l’arrêt de l’effort est
évocatrice d’un malaise vagal. Il est alors
le plus souvent précédé de prodromes
qui laissent au sportif le temps de s’asseoir.
Chez des athlètes hyper-endurants,
une intolérance prononcée à l’orthosta-
MÉDECINS DU SPORT 17 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
Cardiologie et sport - 1 re partie
tisme peut être rencontrée, il faudra leur
conseiller d’éviter l’arrêt brutal lors de
toute pratique sportive (en particulier aux
ravitaillements).
Les caractéristiques du rythme cardiaque,
rapide ou lent, régulier ou irrégulier, sont très
utiles au diagnostic de même que la description
de signes associés tels qu’une pâleur,
des sueurs, une douleur ou des palpitations.
Si une cause simple comme une tachycardie,
une bradycardie ou un malaise
vagal sont faciles à établir, le plus souvent
le diagnostic étiologique précis sera fait
a posteriori. Il réclamera un bilan cardiologique
orienté par la symptomatologie,
mais qui comprendra au moins un ECG
et un échocardiogramme transthoracique
de repos puis un ECG d’effort.
Figure 1: épisode de tachycardie ventriculaire chez un jeune cycliste. ECG de repos (en haut) et
d’effort (en bas) enregistrés avec un Holter rythmique. Noter sur l’ECG de repos la grande
bradycardie (FC = 30 bpm avec intervalle RR > 1700 msec). Lors de l’effort, survenue d’une
tachycardie ventriculaire (entre les flèches, FC = 220 bpm) qui cède spontanément.

Cardiologie et sport - 1 re partie
■C - Cardiopathie avec
foyer arythmogène
Une crise de tachycardie à l’effort peut
être d’origine supraventriculaire ou ventriculaire.
Elle peut être due à une cardiopathie
avec foyer arythmogène
anatomique comme une maladie coronaire,
une cardiomyopathie hypertrophique,
une maladie arythmogène du
ventricule droit, une cardiopathie congénitale,
voire une myocardite. Le prolapsus
valvulaire mitral est sûrement moins
souvent en cause que certaines études
anciennes ne l’ont laissé croire (11).
Il peut aussi s’agir d’un foyer arythmogène
électrophysiologique comme un
syndrome de de Wolff-Parkinson-White
ou un syndrome du QT long. Enfin, une
tachycardie catécholergique “idiopathique”
peut être en cause, elle se voit
surtout chez l’enfant ou l’adolescent et
est bien reproductible par l’épreuve d’effort.
La prise de produits interdits comme
la cocaïne ou les amphétamines peut
aussi être à l’origine de troubles du
rythme graves (12).
La survenue d’un accident cardiovasculaire
sur le terrain de sport
est toujours compliquée par les
modifications physiologiques liées à la
pratique d’un exercice musculaire souvent
intense (14, 15). L’organisme
déshydraté est en dette d’oxygène avec
une acidose métabolique et respiratoire.
Les taux de catécholamines et de radicaux
libres circulants sont élevés et le
métabolisme glucidique est modifié.
Toutes ces adaptations qui persistent
après l’arrêt de l’effort peuvent compliquer
les manœuvres de réanimation. Il
faudra toujours assurer une bonne oxygénation
en O 2 pur au début, une perfusion
tissulaire efficace avec un
remplissage vasculaire à bon débit sans
apport glucidique inconsidéré (vérification
de la glycémie si doute). L’apport
d’emblée de bicarbonates est dangereux
et celui d’adrénaline à forte dose
est inutile.
< DOSSIER >
Une bradycardie est le plus souvent liée
à un malaise vagal où le ralentissement
de la fréquence cardiaque est associé à
une vasodilatation avec chute tensionnelle.
La survenue d’un bloc auriculo-ventriculaire
d’effort est rarement en cause.
■D - Particularités des
sports aquatiques
La natation et la plongée sous marine,
surtout en apnée, peuvent se compliquer
de syncopes de différentes natures qui,
vu le milieu environnant relativement hostile,
sont toujours graves (13). Lors d’un
plongeon, la stimulation du trijumeau
peut provoquer une syncope avec asystolie
cardiaque. Les personnes prédisposées
aux malaises vagaux ou à
l’hypotension orthostatique peuvent présenter
des hypotensions lors de l’immersion.
La pratique de l’apnée peut se
compliquer de syncopes de physiopathologies
diverses. La syncope anoxique
de l’apnéiste est liée au maintien trop prolongé
d’une apnée. Sa survenue est souvent
favorisée par une hyperventilation
■A - Tableau clinique
Il faut rapidement apprécier la gravité du
tableau clinique. Sportif conscient, ou non,
et en cas d’inconscience totale, présence
de respiration et de pouls carotidien (sur
10 secondes, pour ne pas méconnaître
une bradycardie profonde) ou non.
Si le patient est conscient, le rassurer ainsi
que l’entourage et en fonction des symptômes
appeler une équipe médicale spécialisée.
Si le patient est inconscient, sans pouls
ni respiration, l’alerte est donnée, alors que
les manœuvres de réanimation cardio-pulmonaires
(RCP) de base sont immédiatement
débutées.
■B - Manœuvres
de réanimation
Elles associent le bouche-à-bouche ou
l’oxygénation au masque (10-12 cycles
par minute) après vérification de la liberté
des voies aériennes et le massage cardiaque
externe (80-100 par minute) qui
MÉDECINS DU SPORT 18 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
préalable à la plongée. Lors de la remontée,
le plongeur peut être confronté au
classique rendez-vous syncopal des derniers
mètres, favorisé par le retour du
volume sanguin vers le bas du corps et
par le déficit en oxygène intra-alvéolaire.
Enfin, à la sortie de l’eau, une hypotension
orthostatique parfois retardée peut
survenir. L’interrogatoire précisera donc le
moment exact de survenue de la syncope
dans, ou hors de l’eau et dans ce cas la
posture au moment du malaise. Les accidents
de plongée avec scaphandre autonome
ne seront pas envisagés ici.
Conduite à tenir sur le terrain
sont poursuivis jusqu’à l’arrivée des
secours médicalisés.
Leur arrivée va permettre d’adapter les
gestes de secours au diagnostic précis
qui repose surtout sur le tracé ECG. Une
brève interruption de la RCP pour permettre
l’analyse de l’ECG et la réalisation
d’un choc électrique externe (CEE) éventuel
peut être nécessaire.
● En cas d’asystolie, si possible vérifiée
sur plusieurs dérivations ECG, le CEE est
inutile. L’efficacité du coup de poing sternal
peut être testée, les manœuvres de
RCP doivent être poursuivies. Après mise
en place d’une voie veineuse (sérum
salé), l’adrénaline (1 mg en IVD ou 3 mg
dans 10 ml de sérum physiologique à travers
la sonde d’intubation associée à des
insufflations pour nébulisation) peut être
utilisée. La réapparition d’un rythme cardiaque,
souvent lent, permet l’utilisation
d’isoprénaline.

● Une bradycardie peut être due à un
malaise vagal dont le meilleur traitement
reste la position allongée avec surélévation
des membres inférieurs. L’indication
de l’atropine (0,75 à 100 mg chez un
adulte en injection intraveineuse) reste
rare dans cette population. Une autre
cause de bradycardie est le bloc auriculoventriculaire
complet qui est diagnostiqué
par l’ECG. En cas d’échappement
supra-ventriculaire (complexes QRS fins),
l’atropine peut être utilisée. Si l’échappement
est plus bas situé (ventriculaire
avec des complexes QRS élargis), une
perfusion de sérum glucosé à 5 % contenant
5 ampoules d’isoprénaline (2 mg
par ampoule) doit être utilisée. Le débit
de perfusion sera réglé pour maintenir
chez le patient bien oxygéné une fréquence
cardiaque de 80 bpm en attendant
son transfert en milieu
cardiologique.
● Les troubles du rythme rapides à
type de tachycardie ou de fibrillation, le
plus souvent ventriculaires mais parfois
supraventriculaires, vont bénéficier du CEE.
Si le patient est inconscient, celui-ci doit
être tenté dès que le diagnostic est posé.
Son intensité sera de 3 joules par kg, soit
au moins 200 joules et, en cas d’échec, il
sera répété en l’augmentant progressivement
jusqu’à 5 joules par kg. En l’absence
de perte de connaissance et de mauvaise
tolérance hémodynamique, le CEE doit
être toujours précédé d’une anesthésie
générale (10 mg Valium IV).
● Défibrillation sur le terrain
La défibrillation sur les terrains de sport
devrait bénéficier du développement
récent des défibrillateurs semi-automatiques
(DSA). Ces appareils légers, donc
facilement portables, de maintenance et
d’entretien réduits, comprennent des
microprocesseurs d’analyse de l’ECG performants.
Après analyse du rythme cardiaque
et confirmation d’une tachycardie
ou d’une fibrillation, une intervention
manuelle reste nécessaire pour la délivrance
du choc électrique. La simplicité
de ces appareils rend leur utilisation possible
par des non-médecins préalablement
formés. Il serait cependant irréaliste,
sur un plan économique, de vouloir pla-
< DOSSIER >
cer un DSA dans toutes les enceintes
sportives. Il semble plus raisonnable
d’équiper les secours médicaux responsables
de la surveillance d’une compétition
sportive et les sites à hauts risques,
surtout pour le public.
■C - Conduite
préventive
La prévention est très importante. Il serait
cependant aujourd’hui illusoire de penser
qu’un dépistage standardisé et systématique
des maladies cardiovasculaires
chez les sportifs permettrait d’éliminer
tous les risques d’accidents sur le terrain.
Tout d’abord, le médecin du sport devra
rappeler les quelques règles préventives
“cardiovasculaires” à respecter sur le terrain
(Tab. III).
Cette prévention repose surtout sur l’interrogatoire
et l’examen physique (Tab. IV et V).
MÉDECINS DU SPORT 19 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
Cardiologie et sport - 1 re partie
● L’interrogatoire
L’interrogatoire doit être dirigé et “policier”.
Il précisera les antécédents personnels
et familiaux cardiovasculaires (maladie
coronaire, cardiomyopathies hypertrophiques
ou dilatées, maladie de Marfan,
syndrome du QT long, arythmies cardiaques…)
et recherchera, en particulier,
l’existence d’une mort subite dans la famille
avant 60 ans. Il cherchera la présence de
signes fonctionnels anormaux (Tab. IV) lors
de la pratique sportive. La période de survenue
de ces symptômes dans la séance
sera toujours précisée (échauffement, pendant
l’effort et pour quelle intensité, juste
après l’effort ou retardée). La recherche
d’un épisode infectieux récent éventuel doit
être systématique, vu l’incidence immédiate
qu’il pourra avoir sur la pratique sportive
(interruption temporaire des séances d’entraînement
de forte intensité).
Tableau III: règles de bonnes pratiques “cardiovasculaires” d’un exercice
physique.
• Respect des “trois phases” : échauffement, “travail”, retour au calme.
• Hydratation pré-, per- et post-séance.
• Respect des conditions ambiantes : forte chaleur, grande humidité, grand froid, haute altitude.
• Pas d’effort trop proche d’un repas.
• Pas de douche trop précoce après la séance.
• Pas de tabac après l’effort.
• Etre à l’écoute de ses sensations.
• Abstention en cas de fièvre, infection ou fatigue anormale.
• Consulter en cas de survenue de sensations inhabituelles et inexpliquées.
Tableau IV: examen clinique du sujet qui veut participer à des compétitions
sportivesen 14 points essentiels.
Antécédents familiaux et personnels
1 - Mort subite.
2 - Maladie cardiovasculaire dans la famille proche.
3 - Facteur(s) de risque cardiovasculaire(s) indépendant(s).
Signes fonctionnels
4 - Souffle cardiaque.
5 - Hypertension artérielle.
6 - Fatigabilité anormale.
7 - Dyspnée anormale à l’effort.
8 - Douleur thoracique à l’effort.
9 - Palpitations à l’effort.
10 - Syncope ou équivalent mineur.
Examen physique
11 - Souffle ou arythmie cardiaque.
12 - Pouls fémoraux.
13 - Pression artérielle.
14 - Signes de maladie de Marfan.

Cardiologie et sport - 1 re partie
< DOSSIER >
Tableau V: facteurs de risque cardiovasculaires indépendants à rechercher
chez un sportif pour guider la réalisation d’une épreuve d’effort.
● L’examen physique
L’examen physique recherchera un souffle
dans l’aire cardiaque en position couchée,
assise, debout et, si besoin, après
quelques flexions et sur les trajets vasculaires.
La symétrie des pouls fémoraux à
la recherche d’une coarctation aortique
sera toujours vérifiée. La pression artérielle
sera systématiquement mesurée.
Un aspect Marfanoïde (basket-ball, volley-ball…)
pourra être une indication à
la réalisation d’un échocardiogramme.
● L’ECG de repos
La place de l’ECG de repos reste discutée
(16), sa réalisation est cependant
recommandée chez les sportifs vétérans
désireux de pratiquer des compétitions
(18). Il est souvent, mais pas toujours,
anormal dans les cardiomyopathies
hypertrophiques, dilatées et dans la maladie
arythmogène du ventricule droit
(Tab. VI). Il permet de révéler les syndromes
de Brugada, de pré-excitation et
certains syndromes du QT long. Mais cet
examen présente aussi des limites dans
d’autres pathologies, comme dans la
maladie coronaire silencieuse, les arythmies
d’effort et les anomalies cardiaques
structurelles. De plus, la découverte de
particularités électrocardiographiques liées
à la pratique d’un haut niveau d’entraînement,
en particulier dans les disciplines
aérobies, peut être à l’origine de “faux
positifs” dans 20 à 25 % des cas (17).
Dans tous les cas, au moindre doute
sur l’intégrité du système cardiovasculaire,
un bilan cardiologique
• Hypercholestérolémie (Cholestérol total ≥ 240 mg/dl,
LDL-C >130 mg/dl, HDL-C < 35 mg/dl pour un homme et
45 mg/dl pour une femme) ou dyslipidémie.
• Hypertension artérielle (systolique > 140 mm Hg et ou
diastolique > 90 mm Hg).
• Tabagisme récent ou actuel.
• Diabète (glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl ou traitement par
insuline ou hypoglycémiants oraux).
• Antécédent dans la famille proche d’un infarctus du
myocarde ou d’une mort subite avant 60 ans.
devra être réalisé. Si ce bilan confirme
l’existence d’une pathologie cardiovasculaire,
la décision de l’autorisation à la
pratique sportive, en particulier en compétition,
pourra être guidée par les recommandations
nord-américaines récemment
adaptées aux sports nationaux (18).
● L’épreuve d’effort
La place de l’épreuve d’effort (EE) dans
le bilan d’aptitude au sport mérite d’être
Tableau VI: ECG de repos. Quelques critères électrocardiographiques.
Cardiomyopathie hypertrophique
• Complexes QRS très amples surtout en précordiales témoignant d’une hypertrophie
ventriculaire gauche avec souvent ondes T négatives associées.
• Ondes Q fines et profondes.
• Arythmie ventriculaire et supraventriculaire.
Cardiomyopathie dilatée
• Pas toujours de signes spécifiques.
• Complexes QRS élargies parfois avec bloc de branche gauche témoignant d’une hypertrophie
ventriculaire gauche.
• Troubles de repolarisation souvent associés.
• Arythmie ventriculaire ou supraventriculaire parfois révélatrice.
Maladie arythmogène du ventricule droit
• Prolongation des complexes QRS avec surtout un QRS plus large en V2-V3 qu’en V6 et
souvent un bloc de branche droit.
• Ondes T inversées en V1-V2-V3.
• Présence inconstante d’une onde epsilon qui prolonge le complexe QRS et témoigne de
la présence d’un foyer arythmogène.
• Arythmie ventriculaire évocatrice de la maladie, si large avec un aspect de bloc de
branche gauche en précordiales et un axe droit en périphériques.
MÉDECINS DU SPORT 20 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
discutée. La maladie coronaire silencieuse
est rarement détectable par l’ECG de
repos ou par l’échocardiographie transthoracique
de repos. Une indication systématique
de l’EE à la recherche d’une
maladie coronaire silencieuse chez tous
les sportifs n’est pas justifiée (1,17). En
effet, dans une population générale, la
sensibilité de l’EE est voisine de 65 % et sa
spécificité de 80 % (ce qui correspond à
20 % de “faux positifs”). De plus, dans
une population asymptomatique et à
faible prévalence de la maladie coronaire,
la valeur prédictive positive de l’EE est ≤ à
25 % (10) et sa valeur prédictive négative
est difficile à préciser.
C’est pourquoi l’indication de l’EE doit
être ciblée par l’interrogatoire et l’examen
physique. Ainsi, selon les recommandations
de l’American College of Sports
Medicine (1) et de la Société Française
de Cardiologie (19), la réalisation d’une
EE est justifiée :
- chez tout sujet symptomatique et/ou
porteur d’une cardiopathie,
- chez un sujet asymptomatique présentant
au moins deux facteurs de risque
(Tab. V),

- et chez un homme de plus de 40 ans,
ou une femme de plus de 50 ans (ou plus
tôt si ménopausée), qui désire reprendre
une activité sportive intense ou intensifier
son activité physique habituelle.
Si cette épreuve d’effort est anormale, un
autre examen diagnostique non invasif
est justifié. Il s’agira, le plus souvent, d’une
scintigraphie de perfusion myocardique,
mais un échocardiogramme transthoracique
de stress (effort ou dobutamine)
peut aussi être proposé. La forte valeur
prédictive négative de ces examens doit
permettre de ne réserver la réalisation de
la coronarographie qu’aux cas fortement
suspects.
La réalisation systématique d’un échocardiogramme
transthoracique de repos
n’est pas justifiée. Il faut de plus rappeler
que cet examen n’a aucune indication
dans le suivi de l’entraînement. Cet
examen doit être réservé à la recherche
d’une valvulopathie et plus particulièrement
d’une sténose aortique, d’une
séquelle fonctionnelle d’infarctus, d’une
cardiomyopathie hypertrophique ou dilatée
ou d’une maladie arythmogène du
ventricule droit. ■
BIBLIOGRAPHIE
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< DOSSIER >
Conclusion
MÉDECINS DU SPORT 21 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
Cardiologie et sport - 1 re partie
Les urgences cardiologiques sur le terrain de sport restent relativement
rares, mais leur gravité, majorée par les conditions environnantes dans lesquelles
elles surviennent, explique l’intérêt qui leur est porté.
Le rôle du médecin du sport est surtout préventif, mais s’il accepte de
surveiller des compétitions sportives, il devra être capable de réaliser les premiers
gestes essentiels de secours en cas d’urgence cardiologique.
8. Burke AP et al. Sports-related and nonsports-related
sudden cardiac death in young
adults. Am Heart J 1991 ; 121 : 568-75.
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17. Maron BJ et al. Recommendations for preparticipation
screening and the assessment of
cardiovascular disease in masters athletes.
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18. Brion R, Amoretti R, Godon P. Aptitude à la
compétition des athlètes porteurs de cardiopathies
: les conseils de la 26e conférence de
Bethesda. In “Cardiologie du Sport”. Amoretti R
et Brion R (eds). Paris : Masson, 2000 ; pp 235-
244.
19. Anonymous. La pratique des épreuves d’effort
en cardiologie. Recommendations de la
Société Française de Cardiologie. Arch Mal Cœur
1994 (Suppl.1) : 35-49.

D.P.P.I.
Le jet-ski
Loisir d’été au bord
des plages, décliné
en sport à part entière,
le jet-ski fait désormais
partie du paysage
des bords de mers,
pour le meilleur
et pour le pire…
Pour le meilleur,car cette discipline
est devenue un sport spectaculaire
et très physique où s’affrontent
des stars comme Nicolas Rius, Jeff
Jacobs, Christopher Fischetti, Chris
Mc Clugage, Franky Zapata ou la
Française Karine Paturel, championne
du Monde de vitesse.
Mais aussi,malheureusement,pour le pire
puisqu’il ne se passe pas un été sans que
les faits divers ne rapportent un accident
entre un jet-ski et un baigneur ou entre
deux jet-skis.
UN SPORT À RISQUE ?
Difficile de savoir si le jet-ski est un
sport à risque, puisqu’il n’existe pas
encore de statistiques fiables.Il est toutefois
évident qu’une collision entre
deux jets peut entraîner une traumatologie
grave,en fonction de la vitesse,
du choc et des protections portées,ou
non, par les “jet-skieurs”.
Citons,ainsi,des fractures au niveau des
membres inférieurs,des poignets et des
traumatismes crâniens, recensés après
hospitalisations.Ces données,très fragmentaires
et confidentielles, proviennent
d’un CHU d’Aquitaine qui, par
manque de recul et d’études quantifiées,ne
souhaite pas se prononcer sur
la spécificité du jet-ski.
Seule certitude, un heurt violent entre
deux machines peut avoir des conséquences
dramatiques.A titre d’exemple,
l’année dernière, une jeune femme de
25 ans a été mortellement blessée lors
d’un télescopage entre deux jet-skis sur
la base nautique de Pompoint dans
l’Oise. La victime, qui pilotait l’un des
deux engins,a été tuée sur le coup.Pour
une raison indéterminée, la jeune
femme a fait une fausse manœuvre et
coupé la route à l’autre jet-ski…
Heureusement rare,ce type d’accident
doit aussi rappeler l’enjeu du pilotage
d’un engin aussi puissant.
MÉDECINS DU SPORT 23 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE
Mots clés
Jet-ski
Sécurité
Législation maritime
UN SPORT PHYSIQUE ?
Pour une professionnelle comme Karine
Paturel, la pratique du jet-ski s’accompagne
en effet d’une préparation physique
intense. Elle pratique quotidiennement
1 h 30 de vélo ou de footing,
30 minutes d’abdominaux,50 pompes et
environ 20 tractions. Elle pratique en
outre le kayak (trois fois par semaine),la
corde à sauter,30 minutes à taper sur un
sac de sable et,l’hiver,le motocross pour
muscler les bras.
« Si l’on respecte les règles de sécurité,
assure un pratiquant assidu,le jet-ski n’est
pas dangereux.Le plus gros risque reste
celui des collisions entre nous, car nos
machines montent jusqu’à 110 km/h. Il
faut être vigilant et nous nous montrons
suffisamment prudents pour éviter les
accidents. »
“JET-SKIEURS”
SAUVETEURS ?
Souvent considérés comme potentiellement
dangereux,ces véhicules nautiques
Découverte d’un sport
Découverte d’un sport

Découverte d’un sport
Découverte d’un sport
sont, paradoxalement, en train de révolutionner
le sauvetage en mer.Toutefois,
l’apparition des premiers jets biplaces ne
datant que de 1988,leur développement
au sein des postes de secours en France
n’en est encore qu’au premier stade.Bien
moins imposant qu’un zodiac,il est beaucoup
plus maniable et surtout beaucoup
plus malléable dans les vagues.Motorisé
par une turbine,le jet-ski ne possède pas
d’hélices, ce qui est un atout majeur au
niveau de la sécurité;les sauveteurs peuvent
donc plus facilement s’aventurer
dans la zone de bain.
QUI PRATIQUE ?
DANS QUELLES
CONDITIONS ?
D’après une étude diffusée sur Internet
et réalisée par Strat’Expo, organisateur
d’événements,en partenariat avec la Fédération
française motonautique (FFM),
le jet-ski est en progression constante
avec 17 % de vente d’engins par an. « La
tendance, explique l’étude, est de voir
des pilotes de plus en plus jeunes. »
Les pratiquants français seraient ainsi environ
30 000, dont 7 000 licenciés à la
FFM, contre 300 000 aux Etats-Unis.
Les spots sont situés à 60 % en mer (Méditerranée/Atlantique)
à 40 % en eaux intérieures
(lacs/rivières).Environ 60 % des
amateurs pratiquent le jet dans les
quelque 150 clubs (dont 90 affiliés FFM).
Les compétiteurs sont des sportifs
(hommes : 85 % ; femmes : 15 %), âgés
entre 16 et 35 ans,ayant pratiqué la moto,
le kart, la voiture (tout terrain-rallye) ou
le bateau.
Environ 2 000 licenciés FFM participent
aux épreuves nationales et régionales de
vitesse,d’endurance ou de offshore (type
Tour de Corse, Oléron).
Le jet-skieur “plaisancier” est plutôt un
cadre moyen supérieur (hommes :80 % ;
femmes:20 %) qui s’adonne à son hobby
plutôt le week-end et l’été. Enfin, 60 %
d’entre-eux sont inscrits dans des clubs.
JET-SKI, SEA-DOO,
MOTOMARINE
OU MARINE JET ?
Tout commence en 1968,lorsque la firme
canadienne Bombardier invente la motomarine
en créant la première Sea-doo.
Kawasaki lui emboîte le pas quelques
années plus tard en imposant le concept
du jet à bras ou stand-up sous l’appella-
tion de “Jet-ski”. Un terme devenu aujourd’hui
générique mais qui recouvre
en fait deux types de véhicules : les jets
à bras et les jets assis (runabout). Dans
les années quatre-vingt,Yamaha entre en
lice avec ses Marinejet devenus depuis
Waverunner,puis Polaris tente sa chance
alors qu’Artic cat échoue avec ses Tigershark.
Aujourd’hui, Bombardier est le chef de
file de l’industrie.Mais,comme pour tout
sport à moteur, les constructeurs sont
rois et imposent leurs vues. C’est notamment
le cas du Japonais Honda,avec
son Aquatrax,qui rend bientôt obsolètes
ces technologies en introduisant le moteur
quatre-temps dans les motomarines.
Yamaha (FX140) et maintenant Bombardier
(Fourtech) lui ont emboîté le pas.
Parallèlement les carènes évoluent aussi,
les coques s’allongent. On distingue désormais
des machines de type moto et
des embarcations plus orientées vers la
plaisance et la randonnée (triplaces,
quatre places pour le Genesis et le SUV,
cinq places pour le LRV).Les modèles ont
aussi de la puissance : en 1992 la norme
des moteurs était de 650 cm 3 de 60HP,
aujourd’hui les 1 000 cc et 1 200 cc de
130HP et plus apparaissent.
Les nuisances sonores, véritables plaies
des vacances à la plage, qui avaient tendance
à suivre les courbes de puissance
sont aujourd’hui l’objet des soins des
fabricants:consommation en baisse avec
les injections,bruits étouffés avec les systèmes
de réduction sonore.Reste encore
à trouver un moyen de réduire les émissions
d’huile.
S’ajoute à cela un changement de public;
jusqu’ici,le jet,qui s’était développé par
le biais de la compétition, s’oriente désormais
vers le loisir.
LÉGISLATION
Le permis mer
Tout engin flottant motorisé d’une puissance
de plus de 6 chevaux est considéré
comme un navire à propulsion mécanique
et nécessite la détention d’un titre
de navigation. Par conséquent, le jet-ski
impose à son utilisateur de posséder au
moins le permis mer,étant donné qu’un
utilisateur de la carte mer reste limité à
un moteur d’une puissance maximum de
MÉDECINS DU SPORT 24 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
50 chevaux.De plus,si le jet est utilisé en
mer,il doit être immatriculé et être armé
comme un navire à propulsion mécanique
de 5 e catégorie.
La zone de navigation
La navigation des véhicules nautiques à
moteur est autorisée uniquement de jour.
Elle s’exerce en deçà de deux miles nautiques,
à compter de la limite des eaux,
pour les engins sur lesquels le pilote se
tient en position assise. Pour les engins
sur lesquels le pilote se tient en équilibre
dynamique, cette limite est de 1 mile.
En règle générale,la vitesse maximum est
de 5 nœuds dans la zone des 300 mètres.
Un encadrement pour
les plaisanciers
La législation est très stricte, tant pour
le pratiquant confirmé, licencié et titulaire
des permis,que pour les débutants.
Ainsi, avant de louer un jet, le vacancier
doit suivre un cours d’initiation, accompagné
par un moniteur titulaire d’un brevet
de moniteur fédéral jet deuxième
degré. En clair, la conduite sans permis
est autorisée avec un encadrement. Car,
pour conduire ces véhicules, il faut détenir
un permis.Lors de la signature d’un

LES CHAMPIONS EN 2001
Les meilleurs pilotes du Monde sont français :
Nicolas RIUS (champion du Monde vitesse)
Karine PATUREL (championne du Monde vitesse féminine)
Jean-François MULTARI (champion du Monde offshore)
Cyril LEMOINE (champion d’Europe vitesse)
contrat de location,le locataire doit donc
remplir une déclaration contresignée par
le loueur,attestant de la possession d’un
permis.
La licence sportive
Pour être titulaire d’une licence sportive
délivrée par la Fédération française motonautique
(FFM),il faut adhérer à un club
affilié, être possesseur d’un permis de
conduire (vitesse, endurance, offshore,
free-style) ;un certificat médical est également
nécessaire,ainsi qu’une fiche de
contrôle médico-sportif à se procurer à
la Fédération.
Le port d’un gilet ou d’une brassière de
sauvetage (de couleur vive) est obligatoire.
En compétition,un casque de protection
de la tête et de la mâchoire (30 % du
casque doit être peint en couleur vive
orangé), un gilet de sauvetage, une combinaison
intégrale ainsi qu’une protection
dorsale et des jambières sont imposés.
Les normes de sécurité
Tous les véhicules doivent comporter un
système d’arrêt automatique du moteur
ou de mise en giration lente en cas de
chute inopinée du pilote.Les hélices non
entièrement carénées sont proscrites
ainsi que les turbines non équipées d’une
grille de protection. Chaque jet-ski doit
comporter un compartiment étanche
contenant deux feux automatiques à
main et être équipé d’un anneau et d’un
cordage permettant le remorquage. Le
niveau sonore ne doit pas dépasser
80 décibels A à 7,5 mètres. ■
Cyril Hofstein
MÉDECINS DU SPORT 25 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
D.P.P.I.
EXPLOIT:
La traversée de
l’Atlantique en jet-ski!
La première traversée
de l’Atlantique en jet-ski
a eu lieu fin juin, entre
l’Espagne et la Floride.
5200 miles nautiques
en 117 jours: premier record
à battre, détenu par
le Comte Alvaro
de Marichalar y Saenz
de Tejada, un aristocrate
espagnol âgé de 41 ans.
En naviguant 14 h par jour
(presque tout le temps
debout), en dormant dans
un canot de sauvetage
équipé d’un système à
ultrasons pour éloigner les
requins, l’homme a pu,
grâce à un navire de renfort
qui l’a suivi, transportant
vivres et essence, relier
Rome à Miami.
Il a dédié son périple
à la lutte contre
la dépendance aux drogues.
« Je veux montrer aux
jeunes qu’à travers le sport
et l’aventure, ils peuvent
réussir tout ce qu’ils
veulent, sans drogue »,
a-t-il déclaré.
Pour en savoir plus
Fédération Française Motonautique
49 rue Boulainvilliers 75016 Paris
Tél.: 01 42 24 60 88
Fax: 01 42 24 60 13
Site Internet
www.ffm.free.fr
Découverte d’un sport
Découverte d’un sport

Le conflit antérieur
de hanche
Physiopathologie, imagerie
et implications thérapeutiques
Les adeptes de certains
sports comme les arts
martiaux, la boxe
française, le foot,
la danse… ne sont pas
à l’abri de l’apparition
d’un conflit antérieur
de hanche. Afin d’éviter
les conséquences
handicapantes pouvant
aboutir à une prothèse
de hanche, la prévention
et le dépistage de
cette pathologie
prennent une importance
considérable.
Pendant de nombreuses années,les orthopédistes
se sont intéressés à la
hanche d’une manière statique.Tous
les calculs de coxométrie se faisaient sur une
radiographie de face debout et sur le fameux
faux profil de Lequesne.Depuis quelques
années,il a fallu se rendre à l’évidence que
pour comprendre certaines coxarthroses,il
fallait introduire la notion de mouvement.
La notion de conflit dans l’articulation
de la hanche est donc une notion nouvelle
qui découle de cette nouvelle façon
d’aborder le problème.Ce conflit n’existe
que dans les mouvements extrêmes.Il est
pourtant suffisamment fréquent pour,
semble-t-il, être à l’origine d’un nombre
très important de coxarthroses précoces.
PHYSIOPATHOLOGIE
DES LÉSIONS
On peut considérer qu’il existe 2 types
de conflit antérieur de hanche.
Conflit avec effet came (Fig. 1)
La tête du fémur n’est pas parfaitement
ronde et, à sa partie antérieure, il existe
une augmentation du rayon de courbure
de la tête du fémur. Il existe donc une
bosse et un méplat à la jonction tête col
qui vient,en flexion de hanche,créer une
zone d’hyperpression localisée sur le cartilage
de la paroi antérieure du cotyle.
Ce mouvement répété va être à l’origine
d’une délamination du cartilage antéroexterne
du cotyle. Celle-ci peut s’accompagner
d’un kyste du bourrelet ou
d’un kyste intra-osseux.
Sur le fémur, il existe une irritation du
cartilage au niveau de la tuméfaction qui
peut,à la longue,devenir un ostéophyte.
Les lésions du bourrelet ne surviennent
qu’après et témoignent déjà de lésions
avancées.Il est important de bien se souvenir
qu’au début de l’évolution, tout le
dôme du fémur et la majeure partie du
cartilage du cotyle sont intacts.
MÉDECINS DU SPORT 27 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
1a
Figure 1a : il existe à la face antérieure de la
tête du fémur, à la jonction tête col, une
"bosse" (en rouge ici) qui va entraîner en
flexion de hanche une hyperpression sur le
cartilage du cotyle. Cette hyperpression
localisée va entraîner des lésions du cartilage
d’abord à l’intérieur du cotyle puis sur le
cartilage recouvrant la “bosse”. En principe
le bourelet n’est pas lésé.
La “bosse” qui est à l’origine du problème
n’est pas un ostéophyte mais une
véritable dysplasie de la tête fémorale.
Les ostéophytes ne vont survenir
qu’après et majorer le conflit.
La lésion de la partie antérieure du cartilage
va ensuite s’aggraver, la tête du
fémur se subluxe, puis les signes d’arthrose
se précisent.
Figure 1b : les lésions du cartilage
intéressent la partie antérieure du cotyle
et le cartilage recouvrant la "bosse" sur le
fémur. Dans le cotyle, les lésions débutent
par une chondromalacie puis par une
délamination du cartilage. Une fois, le
cartilage délaminé, des kystes synoviaux
peuvent se développer. Ils sont bien
visibles sur le faux profil et sur l’IRM.
* Clinique des Lilas, Les Lilas.
Drs Frédéric Laude*
et Philippe Paillard*
Mots clés
Hanche
Imagerie
Col du fémur
Arthrose
Figure 1c : des ostéophytes peuvent se
développer sur la zone d’irritation
cotyloïdienne et fémorale et aggraver le
conflit avant d’enraidir la hanche
principalement en rotation. Le conflit ne naît
pas des ostéophytes mais de l’irrégularité de
sphéricité de la tête du fémur. Les
ostéophytes ne surviendront qu’après.
1b
1c
Mise au point
Mise au point

Mise au point
Mise au point
L’évolution finale est une coxarthrose
avec pincement polaire supérieur et une
subluxation antérieure bien visible sur le
faux profil de Lequesne.
Conflit avec effet tenaille (Fig. 2)
La tête du fémur est bien ronde et c’est
le col du fémur qui vient, en fin de
flexion, buter sur le labrum. Il n’y a pas,
dans la forme pure, d’hyperpression sur
la partie antérieure du cartilage et c’est
le labrum qui est le premier atteint.
Durant la flexion de hanche, il peut se
produire une décoaptation de la partie
la plus postérieure de l’articulation.
Quand la hanche revient en extension,
la tête du fémur vient “taper” contre la
paroi postérieure du cotyle à l’origine de
lésion localisée du cartilage.
Il existe aussi une irritation du cartilage
à la jonction tête col.
Cette forme de conflit est moins grave que
le conflit par effet came.Les lésions du cartilage,
à la partie antérieure du cotyle, ne
vont apparaître que lorsque les ostéophytes
du col du fémur vont,à leur tour,apparaître
et simuler un conflit par effet came !
Dans la forme la plus pure, ce type de
conflit va donner une arthrose postérieure
avec, sur le faux profil de Lequesne, un
amincissement du cartilage et des ostéophytes
sur la corne postérieure du cotyle.
Ces 2 types de conflit sont souvent associés
chez un même individu.Dans certaines
zones c’est l’effet came qui prédomine,
dans d’autres c’est l’effet tenaille…
Si l’absence de sillon à la face antérieure
du col est à l’origine de la plupart des
conflits, l’existence d’une rétroversion
de la partie supérieure du cotyle est aussi
un facteur déclenchant.
En principe, le cotyle humain regarde
en avant d’environ 25°. Dans certains
cas,l’ouverture de la cavité est modifiée
et,à la partie supérieure principalement,
il peut regarder en bas et en arrière.
Cette paroi, trop couvrante, va logiquement
favoriser une limitation de la
flexion de hanche et contribue à l’apparition
du conflit antérieur.
Chez bon nombre de patients, il existe
à la fois une absence de sillon à la jonction
tête col et une rétroversion du cotyle.Ces
patients vont,bien sûr,être les
meilleurs candidats au conflit antérieur,
surtout s’ils pratiquent un sport à risque.
C’est le terrain privilégié de la coxarthrose
précoce (avant 40 ans).
PRÉSENTATION CLINIQUE
Il s’agit très souvent de patients jeunes,
qui pratiquent des sports à pivot,où l’articulation
est soumise à de grandes amplitudes
en flexion, assez violents (arts
martiaux surtout,football,danse,rugby…)
Les douleurs ne vont d’abord survenir
qu’après des efforts violents et prolongés.Cette
douleur débute assez souvent
au niveau du grand trochanter, des adducteurs.
Beaucoup de patients suivis pour des
problèmes d’adducteur ont, en fait, un
conflit antérieur de hanche.La douleur
va devenir de plus en plus fréquente.La
marche simple n’est, en général, pas
Figure 2 : la tête du fémur est bien ronde. Dans les mouvements extrêmes, le col du fémur
vient buter violemment sur la partie antérieure du cotyle et écrase le bourrelet cotyloïdien.
La tête peut se décoapter en hyperflexion et lors de la remise en extension de la hanche,
entraîner des lésions par "contre coup" sur la paroi postérieure du cotyle ou sur la tête du
fémur. Les lésions cartilagineuses sont moins sérieuses que dans le conflit par effet came.
MÉDECINS DU SPORT 28 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
2
pénible.Beaucoup de patients sont plus
gênés en position assise,sur des chaises
basses par exemple,où la hanche est en
grande flexion. L’existence de craquements,
de pseudo-blocages et de dérobements
est habituelle.
L’examen simple de la hanche est proche
de la normale. Il faut cependant noter
que,dans la plupart des cas, il existe
une diminution importante de la rotation
interne de hanche en extension
et plus particulièrement en
flexion. Dans le cas le plus caricatural,
la simple flexion de hanche impose la
mise en rotation externe.
On retrouve toujours, ou presque, une
douleur inguinale provoquée en adduction,
flexion et rotation interne sur
un patient en décubitus dorsal.Ceci traduit,le
plus souvent,des lésions de la paroi
antérieure du cotyle ou une lésion du
bourrelet.
On retrouve assez souvent une douleur
postérieure en extension rotation
externe l’autre hanche étant fléchie.Ceci
peut traduire soit une instabilité de
hanche, soit une lésion postérieure du
cotyle.
EXAMEN RADIOLOGIQUE
Fait important,l’interprétation classique
des radiographies est normale au stade
de la forme débutante.
Il n’existe pas,en tout cas initialement,de
modification de l’interligne,de géodes importantes
et de condensation localisée.
Le scanner,l’arthroscanner et l’IRM sont
le plus souvent sans particularité notable.
Tout au plus peut-on avoir,dans les formes
avancées, un doute sur une lésion du labrum
à l’IRM.
Eclairé par la compréhension du mécanisme,
l’examen des radiographies standard
peut cependant mettre en évidence
un conflit antérieur.
Cliché de face
Sur la radio de face,on cherche une tête
pas tout à fait ronde (Fig. 3a). La forme
la plus caricaturale étant la “tête phallique
de Mathieu”(que les Anglo-saxons
appellent “crosse de revolver”).L’offset,
(2) c’est-à-dire le ratio entre largeur du
col et taille de la tête du fémur, est souvent
peu important.Tout cela peut donner
une fausse impression de dysplasie

3a
Figure 3a : radiographie de face d’un conflit
antérieur caricatural. La paroi antérieure (en
rouge) et la paroi postérieure (en vert) se
superposent. Il existe donc une rétroversion
du cotyle. On voit (flèche jaune) la “bosse”
même sur cette incidence de face ce qui n’est
pas toujours le cas. Il existe (flèche jaune
supérieure) des remaniements de l’os avec
une petite image ronde signant l’existence
d’un petit kyste synovial intra-osseux. La
flèche bleue montre un petit kyste de la
paroi antéro-externe du cotyle.
cotyloïdienne.En réalité,c’est la tête du
fémur qui est trop grosse par rapport
au cotyle.L’existence d’une coxa vara est
aussi un facteur favorisant le conflit.
On recherche une ébauche d’ostéophyte
sur la partie externe de la tête. On peut
distinguer, sur le col de face, une ligne
qui correspond à la jonction tête/col
beaucoup trop bas.L’existence d’un kyste
dans le col du fémur est un excellent argument
en faveur du conflit.
Rétroversion du cotyle
C’est surtout sur ce cliché de face que l’on
va rechercher la rétroversion du cotyle.
En principe, sur un cliché fait en position
debout la paroi antérieure est toujours
en dedans de la paroi postérieure.
A aucun moment elle ne croise la paroi
postérieure. Elle ne se rencontre qu’au
bord externe du toit du cotyle.En cas de
rétroversion de la partie supérieure du cotyle,
la paroi antérieure est en dehors de
la paroi postérieure et la croise en son milieu.
Si ce signe existe, on peut parler de
rétroversion du cotyle.Pour que ce cliché
soit interprétable,il doit être fait debout.
À un stade plus avancé, les signes classiques
d’arthrose apparaissent.
Faux profil de Lequesne
Le faux profil de Lequesne n’est pas inutile.
Il permet juste de rechercher une
dysplasie modérée ou éventuellement
une fausse dysplasie par trop grosse tête.
Il permet cependant de bien analyser
la paroi postérieure du cotyle et l’on
recherche un amincissement du cartilage
ou un ostéophyte de traction sur
la corne postérieure du cotyle. On
recherche un petit kyste juste au-dessus
de la paroi antérieure du cotyle. Celuici
apparaît juste au niveau de la zone de
conflit. Ce n’est pas sur ce cliché que
l’on va rechercher les modifications anatomiques
sur le fémur.
Profil chirurgical pied en rotation
interne
Le profil chirurgical pied en rotation
interne maximum est finalement plus intéressant
(Fig. 3b). Il met en évidence
l’absence de sillon à la face antérieure
du col et montre souvent la tuméfaction
ou l’augmentation du rayon de courbure
de la tête du fémur à la jonction tête/col.
Il permet parfaitement de voir une épiphysiolyse
a minima. On estime sur ce
cliché la rétroversion du fémur qui est
un facteur de conflit.
Scanner
Le scanner n’est pas très intéressant. Il
va,dans notre expérience,ne servir qu’à
calculer les troubles de torsion du
membre inférieur. La mise en évidence
de l’antéversion du fémur est classique.
Le calcul de l’antéversion du cotyle ne
doit pas se faire, comme le font la plupart
des radiologues,à l’endroit ou la tête
du fémur est la plus grosse, mais uniquement
dans la zone du conflit,c’est-àdire
dans les coupes les plus hautes.
IRM
L’IRM (Fig.4) fournit des renseignements
beaucoup plus productifs.Il doit être fait,
si possible,sur une machine de 1,5 tesla.
Les coupes sont très particulières.Il s’agit
de coupes radiaires qui se font dans le
plan du cotyle.
Figure 3b : radiographie de profil. On voit très bien la
“bosse” antérieure. On voit aussi un petit pincement
postérieur avec un ostéophyte débutant. On
distingue (flèche bleue) les petites lésions kystiques
de la paroi antérieure du cotyle. Pas de pincement de
l’interligne supérieur.
MÉDECINS DU SPORT 29 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
ArthroIRM
L’arthroIRM [3] est l’examen qui permet
d’analyser encore mieux le cartilage, le
labrum, la partie antérieure du cotyle
et les réactions osseuses dans le fémur
à la jonction tête col.Dans certains cas,
on trouve des hernies kystiques (pit herniary)
juste sur cette zone.
Les lésions du labrum sont très bien analysées
sur les coupes IRM.Elles se situent,
dans 90 % des cas, sur la partie antéroexterne
du cotyle, c’est dire juste sur
la zone du conflit. Dans un très grand
nombre de cas, on ne retrouve aucune
lésion du bourrelet.On voit juste des modifications
du signal au niveau de l’os
sous-chondral,en regard du cartilage antéro-supérieur.
PROPOSITIONS
THÉRAPEUTIQUES
ET PREMIERS RÉSULTATS
Si les lésions sont déjà trop avancées, il
n’y a pas grand-chose à faire. En cas de
pincement sérieux de l’interligne,de subluxation
de la tête sur le faux profil de
Lequesne, il faut savoir mettre en place
le traitement médical classique d’une
coxarthrose.
La prothèse de hanche n’est plus très
loin…
Figure 4 : image IRM. On voit sur le
cliché de profil la tuméfaction. Le
cliché d’IRM dans la même position
montre bien les lésions et surtout
l’atteinte de la partie antéro-externe
du cotyle.
Mise au point
Mise au point
3b 4

Mise au point
Mise au point
Traitement chirurgical conservateur
S’il n’existe pas de lésion évidente du cartilage,
c’est-à-dire si la hauteur de l’interligne
n’est pas modifiée sur les différentes
incidences, on peut envisager un
traitement chirurgical conservateur (Fig.5
a, b c).
Ce passage à la chirurgie ne s’envisage,
bien sûr, qu’avec des patients motivés,
douloureux dans leur pratique sportive
ou dans la vie de tous les jours. Il faut
savoir que, sauf arrêt complet du sport
incriminé, les lésions n’ont aucune
tendance à guérir spontanément. L’aggravation
est la règle et conduit de manière
inéluctable à l’arthrose de hanche.
La seule amélioration temporaire que l’on
peut observer passe par l’apparition
d’ostéophytes qui vont entraîner une di-
5a
minution des mobilités de la hanche.
Celle-ci va apporter un soulagement temporaire
par diminution de l’irritation de
la zone conflictuelle.
Chirurgicalement il faut faire disparaître
le conflit soit en créant un sillon à la jonction
tête/col, soit diminuer la rétroversion
du cotyle.
La technique de Ganz
Cette chirurgie a été développée en
Suisse à Berne par Reinhold Ganz. Nous
avons proposé un geste chirurgical un
peu moins invasif qui semble intéressant
dans les cas où les modifications morphologiques
ne sont pas majeures.
Ganz, qui a tout particulièrement bien
étudié la vascularisation de l’épiphyse
fémorale, a proposé une nouvelle voie
MÉDECINS DU SPORT 30 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
5b
5c
Figure 5a : jeune footballeur de 24 ans.
Le conflit est déjà beaucoup plus franc avec
des signes de dégénérescence. Il existe un
début d’ostéophyte très net. Le patient se
plaint en plus d’un ressaut très douloureux
avec pseudoblocage. La rétroversion du
cotyle est franche avec un signe du
croisement des 2 parois antérieure et
postérieure.
Figure 5b : durant l’intervention, on retrouve
une superbe “bosse” de conflit. Il existe un
méplat (flèches vertes) à la jonction tête col
qui vient buter dans l'articulation en fin de
mouvement à l'origine des lésions articulaires
cotyloïdiennes. Comme on peut le voir,
il s'agit bien de cartilage et non d'un
ostéophyte. Au niveau de la flèche bleue,
le cartilage commence à souffrir et finira par
donner un ostéophyte. On va réséquer toute
cette bosse sur environ 1 centimètre et donc
faire disparaître le conflit.
Figure 5c : radio post-opératoire. Disparition
de la bosse et des ostéophytes. Les 2 vis
servent à maintenir la trochantérotomie
digastrique qui permet d’exposer
l’articulation sans compromettre la
vascularisation de la hanche.
La notion
de conflit antérieur
repose sur un faisceau
d’arguments
● Clinique
Diminution de la rotation interne
Douleur inguinale et exacerbation
en flexion adduction et rotation
interne
● Sur la radio de face
Tête phallique
Absence d’offset
Coxa vara
Rétroversion du cotyle
● Sur le profil chirurgical
Méplat à la jonction tête/col voire tuméfaction
● Scanner
Rétroversion de la partie supérieure
du cotyle
Faible antéversion du fémur
● IRM
Modification de signal sur le col du
fémur à la jonction tête col
Lésion du bourrelet
Modification du signal de l’os souschondral
sur la partie antérieure du
cotyle ou sur la corne postérieure.

d’abord qui permet d’ouvrir et de luxer
l’articulation de la hanche sans compromettre
sa vascularisation. [4] Il devient
alors possible de bien voir les “dégâts”
et de traiter la cause du conflit.
On peut donc, sans aucun danger, pratiquer
l’ablation de la tuméfaction à la
jonction col/tête, mais aussi des ostéophytes
qui peuvent s’être formés sur
la zone irritée.
Si la paroi antérieure est trop couvrante,
on peut en pratiquer une exérèse partielle.
Il n’est pas rare qu’il existe une
ossification localisée du bourrelet et l’on
peut alors l’exciser.
Les dégâts cartilagineux seront notés et
les gros clapets régularisés.Nous avons
essayé, en cas de lésions importantes
chez des sujets jeunes, de faire des
greffes de cartilage selon la technique
de la “Mosaïc plasty”,mais nous n’avons
pas assez de recul et de cas pour en
parler sérieusement.
Voie d’abord
Dans les cas simples, nous n’utilisons
pas la voie de Ganz pour explorer l’articulation.
Une petite voie d’abord antérieure
de 3 ou 4 centimètres associée
à une aide arthroscopique nous permet
de traiter la grande majorité des
lésions avec des suites très simples.L’inconvénient
de la voie de Ganz est de sectionner
une partie du grand trochanter
et sa consolidation passe par une
décharge de 6 semaines. C’est cependant
une voie anatomique qui ne laisse
aucune séquelle.
Des résultats encourageants
Les résultats de cette chirurgie sont très
encourageants. Dans un récent symposium,
[5] Ganz nous a présenté ses résultats.Il
est important de noter que,sur
plus de 400 hanches opérées avec luxation
chirurgicale,aucun des patients n’a
développé de nécrose de la tête fémorale.
En ce qui concerne les douleurs,
si l’on réserve cette chirurgie aux patients
ayant un interligne conservé,
l’amélioration ou la guérison est de 90 %.
Bien sûr le recul est encore insuffisant
(4 ans maximum),mais ces premiers résultats
semblent confirmer la justesse
des propositions physiopathologiques.
Le problème des cas avancés
S’il existe des dégâts cartilagineux avec
un pincement de l’interligne, la qualité
des résultats n’est plus la même.L’amélioration
n’est que passagère, même si
les patients sont en général satisfaits
d’avoir retrouvé une meilleure mobilité
de hanche. Dans ces cas avancés, les
greffes de cartilages auront peut-être un
intérêt.
Ces résultats corroborent parfaitement
ce que nous avons trouvé dans notre série.
Ils nous permettent surtout d’insister
sur la prévention et le dépistage de
ce problème. C’est probablement à ce
prix que l’on pourra éviter à des patients
très jeunes de développer une coxarthrose
donc la sanction finale est souvent
une prothèse avant 40 ans.
CONCLUSION
Le conflit antérieur de hanche se caractérise
par l’existence d’une zone de
conflit entre la partie antéro-inférieure
de la tête du fémur et la paroi antérieure
du cotyle en flexion de hanche. Ce
conflit entraîne des lésions cartilagineuses
sur la partie antérieure du cotyle.
L’évolution naturelle se fait vers
la coxarthrose précoce à moyen ou long
terme.
Le diagnostic est principalement clinique
devant l’existence d’une diminution
de la rotation interne et l’existence
d’une douleur en adduction,
flexion,rotation interne.Les renseignements
que fournissent les examens complémentaires
sont souvent pauvres par
méconnaissance de cette entité patho-
BIBLIOGRAPHIE
MÉDECINS DU SPORT 31 N°53-AOÛT/SEPTEMBRE 2002
logique, mais la radiographie standard
(face et profil chirurgical) peut mettre
en évidence des variations anatomiques
intéressantes.
L’IRM est l’examen complémentaire le
plus intéressant, s’il est bien fait. Les
coupes sont cependant un peu particulières.L’injection
de gadolinium intraarticulaire
augmente la précision de
l’examen. Le scanner ou l’arthro scanner
sont décevants et n’ont d’utilité que
dans le calcul des mesures de torsion du
squelette du membre inférieur.
Un traitement chirurgical conservateur,
visant à faire disparaître le conflit,existe
à un stade précoce. Il semble très efficace
sur les douleurs et sur l’amélioration
des mobilités.
Ce traitement chirurgical est moins efficace
en cas de pincement de l’interligne
ou de subluxation antérieure.
Des moyens de prévention devraient
donc être mis en place.Il semble logique
de faire passer le message auprès des fédérations
sportives. Les principaux
sports à risque sont les arts martiaux,la
boxe française, le foot, la danse et les
sports où l’on exige des flexions extrêmes
et répétées de la hanche. Chez
les adeptes de ces sports, l’existence
d’une diminution de la rotation interne
de hanche, une rétroversion du cotyle,
une coxa-vara ou une absence d’antéversion
du col du fémur favorisent l’apparition
d’un conflit et donc à terme
d’une coxarthrose précoce. ■
1. Myers SR, Eijer H, Ganz R. Anterior femoroacetabular impingment
after periacetabular osteotomy. Clin Orthop 1999; 363: 93-99.
2. Eijer H, Leunig M, Mahomed MN, Ganz R. Cross-table lateral radiographs
for screening of the anterior femoral head-neck offset in patient with
femoro-acetabular impingment. Hip international 2001; 11 (1): 37-41.
3. Ito K, Minka-II MA, Leunig M, Werlen S, Ganz R. Femoroacetabular
impingement and the cam-effect. A MRI-Based quantitative anatomical
study of the femoral head-neck offset. J Bone Joint Surg [Br] 83-B ; 2 :
171-76.
4. Ganz R, Gill TJ, Gautier E et al. Surgical dislocation of the adult hip. A
technique with full access to the femoral head and acetabulum without
the risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg [Br] 83-B; 8: 1119-24.
5. Impingement and dysplasia of the hip. Internationnal Symposium.
Berne, 17 au 17 janvier 2002.
Mise au point
Mise au point

19 E JOURNÉE RAPHAÉLOISE
DE MÉDECINE, RHUMATOLOGIE
ET TRAUMATOLOGIE SPORTIVE
19 octobre 2002
St Raphaël - Palais des congrès
■ Thèmes
Muscle, médicaments et sport
Technique d’électromyostimulation
Pathologie des jumeaux
Quand opérer une lésion musculaire chez le sportif?
Traitement des fractures du scaphoïde carpien
Les problèmes posés par la prise en charge du transplant lors de
la chirurgie du LCA
La chirurgie de l’instabilité du genou chez l’enfant (rotule, LCA)
Pathologie discale lombaire chez le sportif
Principe de rééducation dans la lombalgie du sportif
Attitude pratique face à un traumatisme du rachis cervical
Pathologie du grand trochanter
Le sportif blessé, quand l’arrêter et comment le faire reprendre?
La coiffe des rotateurs en 2002
Aponévrosite plantaire
■ Ateliers pratiques
Examen programmé du genou
Examen programmé de l’épaule
Examen programmé du rachis cervical
■ Renseignements
Dr Fichez
Place Coulet, St Raphaël
Tél.: 04 94 19 50 50 - Fax: 04 94 19 50 51
3 E JOURNÉE DE PATHOLOGIE
DE L’ÉPAULE
L’ÉPAULE DU SPORTIF
11 octobre 2002
Paris - espace St Martin
■ Thèmes
ÉPAULE TRAUMATIQUE RÉCENTE
Bilan clinique de première intention
Bilan d’imagerie initial, les signes à rechercher, les pièges à éviter
Prise en charge médicale initiale
CONDUITES À TENIR DEVANT
Une entorse ou une disjonction acromio-claviculaire
Une première luxation gléno-humérale antérieure
Une instabilité antérieure chronique
ÉPAULE MICROTRAUMATIQUE
Epaule neurologique
Arthropathie et arthrose acromio-claviculaire
Pathologie de la coiffe des rotateurs, démembrement et prise en
charge thérapeutique
Isocinétisme et épaule: intérêt chez le sportif
■ Table ronde
L’épaule du joueur de tennis
■ Renseignements
Nukléus
55 rue Bobillot, 75 013 Paris
Tél.: 01 45 88 66 88 - Fax: 01 45 88 70 10
Mail: contact@nukleus.fr
F O R M A T I O N
CAPACITÉ DE BIOLOGIE ET MÉDECINE DU SPORT
Faculté de Médecine de Marseille
Durée : 1 an
Date limite d’inscription : 30 septembre 2002
Directeur de l’enseignement : Pr Jean-Michel Viton
Coordinateur de l’enseignement : Dr Jean-Marie Coudreuse
L’enseignement théorique est réparti sur 3 séminaires
de 5 jours, soit un total de 120 heures d’enseignement.
● 1er séminaire: 25-29 novembre 2002. Traumatologie aiguë
et chronique des membres supérieurs et inférieurs…
● 2e séminaire: 27-31 janvier 2003. Rachis, isocinétisme,
physiologie, cardiologie, plongée, sport en altitude,
technopathies, spécificité de la femme, du sujet âgé…
● 3e séminaire: 24-28 mars 2003. Endocrinologie, biologie,
nutrition, analyse du mouvement, pédiatrie du sport…
L’enseignement pratique comporte 25 demi-journées.
Parmi les thèmes abordés:
● examens cliniques programmés,
● techniques pratiques de rééducation,
● techniques d’immobilisation,
● consultations de traumatologie du sport,
● bilans isocinétiques,
● VO2 max,
● épreuves cardiologiques d’effort,
● bilans diététiques…
Les Stages sur le terrain peuvent être choisis en fonction
du lieu de résidence.
L’examen comporte :
● une épreuve écrite de 2 heures (fin avril 2003),
● une épreuve orale (qui peut être remplacée
par la rédaction d’un mémoire).
Renseignements
JM COUDREUSE
Service de médecine du sport - APHM
A Delarque - JM Viton - JM Coudreuse
Hôpital Salvator
249, Bd Ste Marguerite
13009 Marseille
Tél. : 04 91 74 50 40
Fax : 04 91 74 61 57
Email : jean-marie.coudreuse@mail.ap-hm.fr
MÉDECINS DU SPORT 33 N°53 - AOÛT/SEPTEMBRE 2002
Congrès / formation
Congrès / formation