Sarcoïdose (124) - Pôle Santé de Grenoble
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Pré-Requis :<br />
Corpus Médical – Faculté <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> <strong>Grenoble</strong><br />
<strong>Sarcoïdose</strong> (<strong>124</strong>)<br />
Professeur Christian MASSOT<br />
Juillet 2002 (Mise à jour juin 2005)<br />
Enseignement <strong>de</strong> Sémeiologie et d’Immunologie Fondamentale<br />
Mots-clés :<br />
<strong>Sarcoïdose</strong>, granulomatose, maladies systémiques.<br />
Références :<br />
• <strong>Sarcoïdose</strong> (Mise point thématique) Ann. Med. Interne 2001. 152 n°1 p 27-52.<br />
152 n°2 p 89-133<br />
• <strong>Sarcoïdose</strong> Valeyre et al in Maladies et syndrome systémiques. Paris Mé<strong>de</strong>cine-<br />
Sciences. Flammarion 2000 ; 1207.36<br />
Exercices :<br />
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 1/14
1. Définition<br />
Corpus Médical – Faculté <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> <strong>Grenoble</strong><br />
Sous le terme <strong>de</strong> sarcoïdose on désigne une affection granulomateuse bénigne, non caséeuse,<br />
multisystémique, d’étiologie inconnue.<br />
Epidémiologie<br />
C’est une affection ubiquitaire, diagnostiquée dans le mon<strong>de</strong> entier et dans toutes les races.<br />
La prévalence difficile à déterminer avec précision compte tenu du caractère latent <strong>de</strong><br />
nombreuses atteintes est estimée <strong>de</strong> 3 à 50 cas pour 100 000 habitants et varie avec le sexe, le<br />
pays, la race.<br />
L’inci<strong>de</strong>nce annuelle est estimée selon les pays et les groupes éthniques <strong>de</strong> 6 à 60 cas/<br />
100 000 habitants. Elle est estimée en France <strong>de</strong> 6 à 7 cas/100 000 habitants.<br />
On ne note pas <strong>de</strong> sexe ratio, l’âge <strong>de</strong> découverte est habituellement entre 20 et 40 ans et les<br />
sujets <strong>de</strong> race noire sont plus fréquemment atteints et présentent <strong>de</strong>s formes plus sévères.<br />
L’implication <strong>de</strong> facteurs d’environnement est suggérée par <strong>de</strong>s données épidémiologiques et<br />
cliniques, par l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> modèles animaux.<br />
Les cas <strong>de</strong> sarcoïdose sont plus fréquents en hiver et au début du printemps et <strong>de</strong>s cas <strong>de</strong><br />
sarcoïdose ont été décrits avec une fréquence élevée dans certaines communautés.<br />
Des cas <strong>de</strong> sarcoïdose sont survenus chez <strong>de</strong>s sujets greffés à partir <strong>de</strong> donneurs ayant un<br />
antécé<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> sarcoïdose.<br />
L’injection d’homogéneisat <strong>de</strong> tissu sarcoïdien est capable d’induire <strong>de</strong>s granulomes.<br />
La responsabilité <strong>de</strong> différents agents infectieux a été invoquée (agents mycobactériens, virus<br />
HHV8, propionibacterium acnes) mais aucun n’a été formellement retenu et il est probable<br />
que la sarcoïdose est une réaction immuno-pathologique à <strong>de</strong>s agents variés endogènes ou<br />
exogènes.<br />
L’implication <strong>de</strong> facteurs génétiques est suggérée par l’existence <strong>de</strong> formes familiales <strong>de</strong> la<br />
maladie. Des haplotypes HLA particuliers portant sur diverses molécules <strong>de</strong> classe I ou <strong>de</strong><br />
classe II ont été rapportés chez <strong>de</strong>s patients sarcoïdiens <strong>de</strong> race et d’éthnie variées, associés à<br />
<strong>de</strong>s formes cliniques et à <strong>de</strong>s pronostics différents selon les populations étudiées.<br />
Il a été suggéré que le polymorphisme <strong>de</strong>s gènes codant pour l’enzyme <strong>de</strong> conversion <strong>de</strong><br />
l’angiotensine, pour le récepteur à la vitamine D ou pour les transporteurs associés à<br />
l’apprêtement <strong>de</strong> l’antigène pouvaient représenter <strong>de</strong>s facteurs liés à la survenue <strong>de</strong> la<br />
maladie.<br />
2. Circonstances <strong>de</strong> découverte<br />
Si historiquement les lésions infiltratives <strong>de</strong> la peau ont été les premières décrites, le<br />
diagnostic est le plus souvent évoqué actuellement <strong>de</strong>vant la découverte d’images<br />
médiastinopulmonaires anormales sur <strong>de</strong>s radiographies pratiquées <strong>de</strong> façon systématique ou<br />
à l’occasion d’une symptomatologie qui n’a pas forcément un lien avec la découverte<br />
d’imagerie.<br />
Le diagnostic peut également être évoqué sur <strong>de</strong>s signes en rapport avec une localisation extra<br />
pulmonaire <strong>de</strong> l’affection.<br />
Il peut exister une altération <strong>de</strong> l’état général qui peut être sévère et parfois apparemment<br />
isolée, ou s’intégrer dans un tableau clinique connu sous le nom <strong>de</strong> syndrome <strong>de</strong> Löfgren<br />
associant un érythème noueux, <strong>de</strong>s polyarthralgies, <strong>de</strong>s adénopathies hilaires bilatérales.<br />
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 2/14
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Quelle que soit la circonstance amenant à suspecter une sarcoïdose, un inventaire lésionnel est<br />
justifié. Il permet <strong>de</strong> renforcer la suspicion diagnostique en confirmant le caractère systémique<br />
<strong>de</strong> l’affection, <strong>de</strong> choisir le site biopsique le plus accessible et le moins traumatisant, <strong>de</strong><br />
prévoir le retentissement fonctionnel ou vital <strong>de</strong> certaines localisations.<br />
3. Diagnostic<br />
Le diagnostic <strong>de</strong> sarcoïdose évoqué sur l’association <strong>de</strong> manifestations cliniques,<br />
radiologiques et biologiques est confirmé par la mise en évi<strong>de</strong>nce d’un granulome non<br />
caséeux et par l’exclusion <strong>de</strong>s autres pathologies susceptibles d’être associées à une<br />
granulomatose diffuse.<br />
3.1. Diagnostic histologique<br />
Les données histologiques sont nécessaires au diagnostic mais il est admis qu’il n’est pas<br />
indispensable <strong>de</strong> les obtenir <strong>de</strong>vant une présentation typique d’adénopathies hilaires<br />
bilatérales chez un sujet asymptomatique ou <strong>de</strong>vant un syndrome <strong>de</strong> Löfgren.<br />
Les granulomes sarcoïdiens sont <strong>de</strong>s granulomes <strong>de</strong> type immunitaire dont la formation est la<br />
conséquence d’une réponse <strong>de</strong> type cellulaire mettant en jeu <strong>de</strong>s monocytes/macrophages et<br />
<strong>de</strong>s lymphocytes T.<br />
Ces granulomes sont typiquement composés d’un follicule central riche en macrophages<br />
activés, à type <strong>de</strong> cellules épithélioï<strong>de</strong>s et <strong>de</strong> cellules géantes multinucléées ; les lymphocytes<br />
T sont intercalés entre les cellules épithélioï<strong>de</strong>s et surtout regroupés en couronne autour du<br />
follicule ; les lymphocytes TCD4+ prédominent au centre <strong>de</strong> la lésion alors que les<br />
lymphocytes TCD8+ et les lymphocytes B, régroupés en amas sont plus particulièrement<br />
présents en périphérie. Les polynucléaires neutrophiles et éosinophiles sont typiquement<br />
absents. La nécrose est classiquement absente <strong>de</strong>s lésions, toutefois quelques granulomes<br />
peuvent être centrés par une petite zone <strong>de</strong> nécrose <strong>de</strong> type fibrinoï<strong>de</strong>. Des inclusions non<br />
spécifiques (corps astéroï<strong>de</strong>s et corps <strong>de</strong> Schaumann) peuvent être observées. Dans les lésions<br />
anciennes apparaît du collagène <strong>de</strong>nse et hyalinisé.<br />
Les granulomes sarcoïdiens peuvent être mis en évi<strong>de</strong>nce partout dans l’organisme.<br />
Le matériel d’étu<strong>de</strong> histopathologique doit être obtenu à partir <strong>de</strong> l’organe le plus facilement<br />
accessible grâce à la métho<strong>de</strong> la moins invasive. La sensibilité moyenne <strong>de</strong>s biopsies est<br />
<strong>de</strong> 69 %.<br />
La sensibilité <strong>de</strong>s biopsies dirigées sur un site cliniquement atteint est supérieure à 90 % et la<br />
médiastinoscopie avec biopsie ganglionnaire médiastinale est l’examen qui possè<strong>de</strong> la<br />
rentabilité la plus élevée.<br />
La sensibilité <strong>de</strong>s biopsies à l’aveugle varie selon les sites.<br />
• Les biopsies <strong>de</strong> la muqueuse bronchique ont une sensibilité estimée à 60 %.<br />
• Les biopsies pulmonaires par voie transbronchique ont une sensibilité estimée entre 60<br />
et 85 %, plus gran<strong>de</strong> dans les types II et III que dans les types I.<br />
• Les biopsies hépatiques ont une sensibilité estimée à 70 %.<br />
• Les biopsies <strong>de</strong> glan<strong>de</strong>s labiales accessoires ont une sensibilité estimée à 30 %.<br />
• La réaction <strong>de</strong> Kveim qui consistait à pratiquer une intra<strong>de</strong>rmoréaction à partir d’un<br />
homogéinisat <strong>de</strong> ganglion d’un sujet atteint <strong>de</strong> sarcoïdose et à lui donner une valeur<br />
diagnostique en cas d’apparition d’un granulome n’est plus pratiquée.<br />
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3.2. Diagnostic différentiel<br />
Lorsqu’il n’y a pas <strong>de</strong> tableau clinique évocateur du diagnostic, la présence <strong>de</strong> granulome à<br />
cellule géante a une faible valeur car elle n’est pas spécifique <strong>de</strong> la sarcoïdose.<br />
• De nombreux agents peuvent provoquer une réaction granulomateuse incluant <strong>de</strong>s<br />
particules inertes <strong>de</strong> l’environnement : béryllium, sels <strong>de</strong> zyrconium, titanium,<br />
aluminium, talc ; <strong>de</strong>s agents infectieux : bactéries (mycobacterium tuberculosis, m.<br />
leprae, m. atypiques, brucella, chlamydia, tularemia, treponema, barthonella, p.<br />
pseudomallei), champignons (histoplasma, coccidiodomyce), parasites (leishmania,<br />
toxoplasma) ; <strong>de</strong>s antigènes médicamenteux ou <strong>de</strong>s antigènes <strong>de</strong> l’environnement<br />
induisant une hypersensibilité.<br />
• Des réactions granulomateuses peuvent s’observer au cours <strong>de</strong> pathologies<br />
dysimmunitaires (granulomatose <strong>de</strong> Wegener, cirrhose biliaire primitive, syndrome <strong>de</strong><br />
Churg et Strauss, maladie <strong>de</strong> Crohn, syndrome <strong>de</strong> Gougerot Sjögren, déficit en<br />
immunoglobulines).<br />
• Des réactions granulomateuses sarcoïd like localisées peuvent accompagner une<br />
tumeur, qu’il s’agisse <strong>de</strong> lymphome ou <strong>de</strong> tumeurs malignes épithéliales.<br />
Ces diagnostics sont évoqués sur la qualité <strong>de</strong> l’interrogatoire, sur les atypies cliniques et<br />
biologiques, sur les atypies histologiques. Ils peuvent être confirmés par une relecture <strong>de</strong>s<br />
lames, la pratique <strong>de</strong> colorations spécifiques (coloration <strong>de</strong> Ziehl, coloration PAS et Gomori-<br />
Grocott, coloration <strong>de</strong> Giemsa, examen en lumière polarisée), la mise en culture du<br />
prélèvement biopsique, la pratique <strong>de</strong> tests immunologiques et microbiologiques.<br />
La place nosologique d’atteinte granulomateuse idiopathique limitée à un organe (myocardite<br />
idiopathique à cellules géantes, mastite granulomateuse, hépatite granulomateuse) est discutée<br />
et ces atteintes sont généralement considérées comme <strong>de</strong>s entités particulières ne rentrant pas<br />
dans le cadre <strong>de</strong> la sarcoïdose.<br />
4. Manifestations clinico-biologiques<br />
Les manifestations <strong>de</strong> la sarcoïdose peuvent être diffuses ou ne concerner à un moment donné<br />
qu’un organe, elles se combinent selon une extrême diversité.<br />
4.1. Les localisations médiastinopulmonaires<br />
Ce sont les localisations les plus fréquentes concernant 90 % <strong>de</strong>s patients.<br />
L’atteinte thoracique est associée environ une fois sur <strong>de</strong>ux à une atteinte extrathoracique.<br />
L’atteinte extrathoracique isolée n’est présente que dans 10 % <strong>de</strong>s cas.<br />
Cliniquement les localisations médiastino-pulmonaires sont le plus souvent asymptomatiques<br />
mais <strong>de</strong>s douleurs thoraciques, une dyspnée d’effort, une toux sèche, une hémoptysie, <strong>de</strong>s<br />
râles bronchiques ou sibilants peuvent s’observer.<br />
4.1.1. L’imagerie thoracique<br />
L’analyse du cliché thoracique est un élément clef.<br />
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La radiographie thoracique est anormale dans 90 % <strong>de</strong>s cas et elle est souvent évocatrice. Elle<br />
montre <strong>de</strong>s adénopathies et/ou une atteinte parenchymateuse. Les adénopathies sont hilaires et<br />
médiastinales, principalement satellites <strong>de</strong> l’arbre bronchique. Elles sont généralement<br />
bilatérales, symétriques, volumineuses mais non compressives. L’atteinte parenchymateuse<br />
est le plus souvent nodulaire ou réticulonodulaire bilatérale et symétrique prédominant dans<br />
les régions supérieures ou moyennes <strong>de</strong>s poumons.<br />
Par convention internationale on classe les sarcoïdoses selon 5 types radiologiques.<br />
• Le type 0 où le cliché radiologique est normal.<br />
• Le type I où le cliché radiologique montre <strong>de</strong>s adénopathies hilaires bilatérales.<br />
• Le type II où le cliché radiologique montre <strong>de</strong>s adénopathies hilaires et <strong>de</strong>s<br />
modifications parenchymateuses diffuses.<br />
• Le type III où le cliché radiologique montre un infiltrat pulmonaire diffus sans<br />
adénopathies hilaires.<br />
• Le type IV exprime un sta<strong>de</strong> <strong>de</strong> fibrose pulmonaire diffuse prédominante.<br />
Ces images radiologiques ne représentent pas nécessairement une progression<br />
séquentielle ou une maladie active.<br />
Dans une gran<strong>de</strong> série multicentrique portant sur 3676 patients, la répartition <strong>de</strong>s aspects<br />
radiographiques lors <strong>de</strong> la présentation initiale était <strong>de</strong> 8 % <strong>de</strong> type 0, <strong>de</strong> 51 % <strong>de</strong> type 1, <strong>de</strong><br />
29 % <strong>de</strong> type 2 et <strong>de</strong> 12 % <strong>de</strong> type 3.<br />
De nombreuses atypies radiographiques sont décrites, elles s’observent surtout chez les sujets<br />
<strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 50 ans et sont sources <strong>de</strong> difficultés diagnostiques.<br />
Les adénopathies peuvent être <strong>de</strong> topographie inhabituelle (unilatérale, médiastinale<br />
antérieure isolée) ou exceptionnellement compressives ou calcifiées.<br />
Les anomalies <strong>de</strong>s images parenchymateuses peuvent être liées à une topographie lésionnelle<br />
anormale, à une présentation alvéolaire (4 à 5 % <strong>de</strong>s cas) sous forme d’opacités en plage à<br />
contour flou ou d’opacités nodulaires nettement limitées, à un aspect <strong>de</strong> verre dépoli diffus, à<br />
la constatation <strong>de</strong> cavités aériques soit fines à type <strong>de</strong> bulles d’emphysème, soit à parois<br />
épaisses pouvant représenter une surinfection <strong>de</strong> bulles ou <strong>de</strong> bronchectasies kystiques, ou<br />
une nécrose ischémique <strong>de</strong> granulomes confluents.<br />
On peut exceptionnellement observer un pneumothorax ou une pleurésie.<br />
4.1.2. La TDM haute résolution<br />
Elle permet l’i<strong>de</strong>ntification d’adénopathies invisibles sur la radiographie thoracique, la mise<br />
en évi<strong>de</strong>nce d’une atteinte parenchymateuse dans environ la moitié <strong>de</strong>s types I<br />
radiographiques, une meilleure individualisation que sur la radiographie standard <strong>de</strong>s<br />
différentes lésions élémentaires reconnues comme caractéristiques <strong>de</strong> la sarcoïdose<br />
(micronodules = ou < 5 mm liés à l’inflammation granulomateuse, situés dans les vaisseaux<br />
lymphatiques adjacents aux structures bronchovasculaires et dans les zones sous-pleurales), la<br />
différenciation <strong>de</strong> lésions «actives » et <strong>de</strong> lésions probablement fibreuses et irréversibles,<br />
l’étu<strong>de</strong> analytique <strong>de</strong>s lésions atypiques et <strong>de</strong>s profils <strong>de</strong> fibroses dont le plus fréquent est<br />
caractérisé par une distorsion bronchique proximale.<br />
4.1.3. La scintigraphie au gallium 67<br />
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Elle repose sur les capacités phagocytaires accrues <strong>de</strong>s cellules monocytaires qui incorporent<br />
plus facilement le gallium 67. La fixation pulmonaire du gallium normalement absente à l’état<br />
physiologique est un bon reflet <strong>de</strong> l’activité <strong>de</strong> l’alvéolite sarcoïdienne.<br />
Les aspects dits en lambda ou en panda sont très évocateurs du diagnostic <strong>de</strong> sarcoïdose.<br />
4.1.4. Les épreuves fonctionnelles respiratoires<br />
Il existe une discordance fréquente entre l’absence ou le caractère modéré <strong>de</strong>s anomalies <strong>de</strong> la<br />
fonction respiratoire et l’importance <strong>de</strong> l’atteinte radiographique thoracique.<br />
• Les volumes pulmonaires peuvent être diminués à tous les sta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la sarcoïdose. La<br />
baisse <strong>de</strong> la capacité vitale est l’anomalie la plus précoce et la plus fréquente.<br />
• La capacité <strong>de</strong> transfert à l’oxy<strong>de</strong> <strong>de</strong> carbone (DLCO) est également précocément<br />
modifiée. Les types 0 ou 1 radiologiques s’accompagnent pour 1/3 <strong>de</strong>s patients d’une<br />
diminution <strong>de</strong> la DLCO.<br />
• Les gaz du sang au repos sont souvent normaux mais les tests d’effort permettent <strong>de</strong><br />
dévoiler une hypoxémie en règle corrélée à la diminution <strong>de</strong> la DLCO.<br />
• Un syndrome obstructif peut être lié à une atteinte granulomateuse bronchique intense<br />
et diffuse.<br />
Tardivement en cas <strong>de</strong> fibrose on peut observer une insuffisance respiratoire restrictive<br />
typique, ou une insuffisance respiratoire chronique obstructive par fibrose pulmonaire<br />
péribronchique proximale.<br />
4.1.5. Le lavage bronchoalvéolaire<br />
Le lavage bronchoalvéolaire montre les anomalies cellulaires reflet <strong>de</strong> l’alvéolite.<br />
Il existe une hypercellularité constituée <strong>de</strong> macrophages et <strong>de</strong> lymphocytes T. La majorité <strong>de</strong>s<br />
lymphocytes T sont <strong>de</strong> type CD4 avec un rapport CD4/CD8 augmenté (>3,5).<br />
Il est d’authentiques formes <strong>de</strong> sarcoïdose dont le lavage broncho-alvéolaire est normal ou<br />
caractérisé par une accumulation <strong>de</strong> lymphocytes CD8+.<br />
4.2. Les localisations cutanées<br />
Elles sont très variées et on distingue classiquement <strong>de</strong>s lésions spécifiques dont le support<br />
histologique est un granulome et <strong>de</strong>s lésions non spécifiques.<br />
Les lésions cutanées spécifiques sont observées chez 15 à 35 % <strong>de</strong>s patients. Elles peuvent<br />
apparaître au cours <strong>de</strong> l’évolution <strong>de</strong> la maladie ou être révélatrices ; elles ont un grand<br />
polymorphisme. Elles sont le plus souvent chroniques et indolentes.<br />
On peut observer <strong>de</strong>s lésions infiltrées rouge violacé ou parfois rouge brunâtre, indolores et<br />
non prurigineuses dont la vitropression fait apparaître <strong>de</strong>s grains jaunâtres. Il s’y associe une<br />
participation épi<strong>de</strong>rmique. Leur localisation au visage est fréquente mais elles peuvent siéger<br />
également en n’importe quel point du corps. Elles réalisent <strong>de</strong>s tableaux très variables dans<br />
leur extension et très polymorphes dans leur présentation clinique et leur retentissement<br />
esthétique.<br />
Le lupus pernio désigne <strong>de</strong>s lésions violacées, indurées, siégeant principalement sur les joues,<br />
le nez, les lèvres et les oreilles, ces lésions peuvent être érosives. Elles sont plus fréquentes<br />
chez les femmes âgées et les sujets <strong>de</strong> race noire.<br />
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Des nodules sarcoïdiens peuvent apparaître sur d’anciennes cicatrices, parfaitement<br />
quiescentes, qui augmentent <strong>de</strong> volume, <strong>de</strong>viennent érythémateuses et pseudochéloïdiennes.<br />
On peut également observer <strong>de</strong>s lésions papulaires appelées sarcoï<strong>de</strong>s à petits nodules<br />
siégeant sur le visage, les faces d’extension <strong>de</strong>s membres et moins souvent le tronc. Elles sont<br />
<strong>de</strong> couleur variable, infiltrées et fermes. Elles peuvent confluer en placard. Les lésions<br />
cutanées sarcoïdosiques sont souvent diagnostiquées par la biopsie d’une lésion atypique.<br />
Les lésions cutanées non spécifiques sont principalement représentées par l’érythème noueux<br />
qui peut s’intégrer dans le syndrome <strong>de</strong> Löfgren et qu’il est inutile <strong>de</strong> biopsier. Plus rarement<br />
il peut s’agir d’érythème polymorphe ou <strong>de</strong> vasculite.<br />
4.3. Les localisations oculaires<br />
L’atteinte ophtalmologique est observée dans 25 à 75 % <strong>de</strong>s cas et est révélatrice dans 10 à<br />
20 % <strong>de</strong>s cas. Pratiquement toutes les structures <strong>de</strong> l’oeil peuvent être atteintes.<br />
Les atteintes <strong>de</strong> la conjonctive (petits nodules jaune pâle) et <strong>de</strong>s glan<strong>de</strong>s lacrymales sont<br />
fréquentes et sont bénignes. Elles peuvent être responsables d’un syndrome sec.<br />
Tous les types d’uvéite peuvent être observés. L’uvéite antérieure est le type le plus fréquent<br />
(20 %). Elle peut se présenter comme une uvéite antérieure unilatérale aiguë ou plus<br />
fréquemment comme une uvéite antérieure bilatérale chronique granulomateuse. Elle peut<br />
s’intégrer dans un syndrome d’Heerfordt associant fièvre, uvéite, parotidite bilatérale et<br />
paralysie faciale. Des uvéites intermédiaires et postérieures avec atteinte rétinienne ou<br />
choroïdienne et/ou vascularite (périphlébites segmentaires et focales en général non<br />
occlusives) ont été également décrites.<br />
Les atteintes neuro-ophtalmologiques sont rares et graves. Elles peuvent affecter gravement<br />
l’acuité visuelle. Le nerf optique est le nerf le plus souvent lésé après le nerf facial.<br />
4.4. Les localisations ostéoarticulaires<br />
Leur fréquence varie <strong>de</strong> 10 à 25 % <strong>de</strong>s cas suivant les séries. Les arthralgies sont les<br />
manifestations les plus fréquentes. Elles sont symétriques, transitoires, fugaces, pouvant<br />
atteindre toutes les articulations. Les arthrites aiguës sont moins fréquentes, elles précè<strong>de</strong>nt le<br />
plus souvent un érythème noueux. Les articulations les plus souvent touchées sont les genoux<br />
et les articulations tibio-tarsiennes, puis les cou<strong>de</strong>s et les poignets.<br />
Des monoarthrites ou oligoarthrites parfois inaugurales peuvent s’observer. Elles sont plus<br />
rares que les polyarthrites aiguës.<br />
Des formes chroniques <strong>de</strong> polyarthrite sont rarement rapportées, avec atteinte bilatérale et<br />
symétriques <strong>de</strong>s grosses et moyennes articulations respectant les doigts. Ces arthrites ont<br />
souvent une évolution migratrice, elles s’accompagnent volontiers <strong>de</strong> myalgies, d’un<br />
syndrome inflammatoire modéré et d’une normalité <strong>de</strong>s radiographies.<br />
Des tenosynovites chroniques <strong>de</strong>s extenseurs ou <strong>de</strong>s fléchisseurs du poignet, associées aux<br />
manifestations articulaires ou isolées sont exceptionnellement rapportées.<br />
Une atteinte osseuse <strong>de</strong> type lytique est rare mais caractéristique. Elle s’observe<br />
essentiellement au niveau <strong>de</strong>s phalanges, <strong>de</strong>s os du carpe et du tarse mais peut concerner<br />
pratiquement tous les os. De rares formes con<strong>de</strong>nsantes ont été rapportées au niveau du<br />
bassin.<br />
4.5. Les localisations musculaires<br />
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Wallace a rapporté la présence <strong>de</strong> granulomes pseudo-tuberculoï<strong>de</strong>s dans 50 % <strong>de</strong>s biopsies<br />
musculaires pratiquées à titre systématique au cours <strong>de</strong> la sarcoïdose, cependant les<br />
manifestations cliniques ne sont observées que dans 1 % <strong>de</strong>s cas. Il peut s’agir d’une<br />
fatigabilité chronique, <strong>de</strong> nodules palpables, d’une pseudohypertrophie musculaire, d’une<br />
myosite aiguë.<br />
4.6. Les localisations cardiaques<br />
Au cours <strong>de</strong> la sarcoïdose les manifestations cardiaques peuvent être secondaires à l’atteinte<br />
respiratoire sous forme <strong>de</strong> cœur pulmonaire chronique ou liées à <strong>de</strong>s localisations cardiaques.<br />
La prévalence <strong>de</strong>s localisations cardiaques rapportés à partir <strong>de</strong> mala<strong>de</strong>s autopsiés est variable<br />
(12 à 75 %), une faible proportion <strong>de</strong> ces patients ayant eu <strong>de</strong>s signes cliniques en rapport<br />
avec cette localisation.<br />
La localisation cardiaque est cependant l’une <strong>de</strong>s plus graves et elle est responsable d’environ<br />
50 % <strong>de</strong>s décès <strong>de</strong>s sarcoïdiens. Elle est décrite plus fréquemment chez les japonais et<br />
survient le plus souvent au cours d’une sarcoïdose diagnostiquée sur d’autres localisations.<br />
Les sites prédominants <strong>de</strong> l’atteinte myocardique sont la paroi libre du ventricule gauche, la<br />
partie basale du septum interventriculaire, le muscle papillaire.<br />
4.6.1. Les manifestations clinique<br />
Les manifestations cliniques sont rares. L’affection peut s’exprimer par <strong>de</strong>s palpitations, <strong>de</strong>s<br />
lipothymies et perte <strong>de</strong> connaissance brève, <strong>de</strong>s douleurs thoraciques. Une insuffisance<br />
cardiaque congestive s’observe initialement chez moins <strong>de</strong> 5 % <strong>de</strong>s patients mais concerne le<br />
tiers <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s décédés. Le risque <strong>de</strong> mort subite est important.<br />
4.6.2. L’examen électrocardiographique.<br />
La découverte d’anomalies électrocardiographiques du rythme, <strong>de</strong> la conduction et <strong>de</strong> la<br />
repolarisation est très variable selon les séries (9 à 51 %) mais l’ECG doit être pratiqué lors<br />
du bilan initial et du suivi <strong>de</strong> toute sarcoïdose.<br />
• Les troubles <strong>de</strong> la conduction sont les plus fréquents. Il peut s’agir <strong>de</strong> blocs <strong>de</strong> tout<br />
type.<br />
• Les troubles du rythme sont essentiellement ventriculaires (extrasystoles<br />
ventriculaires, tachycardie ventriculaire souvent réfractaire, fibrillation ventriculaire).<br />
Ils sont plus rarement auriculaires.<br />
• Les troubles <strong>de</strong> la repolarisation peuvent être responsables d’aspect trompeur<br />
d’ischémie et <strong>de</strong>s aspects <strong>de</strong> pseudonécrose peuvent être observés.<br />
4.6.3. L’échocardiographie<br />
Elle peut i<strong>de</strong>ntifier une dyskinésie localisée ou diffuse, une dilatation ventriculaire, une<br />
réduction <strong>de</strong> la fonction ventriculaire, <strong>de</strong>s anomalies valvulaires, un épanchement<br />
péricardique, un anévrysme ventriculaire.<br />
Ces découvertes peuvent être faites chez <strong>de</strong>s patients asymptomatiques.<br />
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4.6.4. Les scintigraphies myocardiques<br />
Les scintigraphies au thallium ou à la sestamibi montrent <strong>de</strong>s hypofixations non spécifiques,<br />
régressives sous Dipyramidol et non aggravées par l’effort.<br />
4.6.5. D’autres investigations<br />
D’autres investigations peuvent être justifiées dans le cadre <strong>de</strong> l’exploration d’une<br />
myocardiopathie (Holter, étu<strong>de</strong>s électrophysiologiques, IRM, biopsies endomyocardiques qui<br />
ne sont positives que dans 20 à 30 % <strong>de</strong>s atteintes myocardiques <strong>de</strong> la sarcoïdose en raison <strong>de</strong><br />
la localisation et <strong>de</strong> la disposition en mosaïque <strong>de</strong>s lésions).<br />
4.7. Les localisations lymphatiques<br />
Les lymphadénopathies intrathoraciques avec mise en évi<strong>de</strong>nce sur les radiographies d’une<br />
augmentation <strong>de</strong> volume <strong>de</strong>s ganglions médiastinaux s’observe dans près <strong>de</strong> 90 % <strong>de</strong>s cas.<br />
L’association érythème noueux et lymphadénopathie hilaire bilatérale constitue le syndrome<br />
<strong>de</strong> Löfgren qui peut être accompagné <strong>de</strong> fièvre, d’arthralgies ou d’arthrite, d’uvéite et<br />
d’atteinte pulmonaire parenchymateuse.<br />
Des lymphadénopathies périphériques peuvent également s’observer. Elles sont<br />
habituellement <strong>de</strong> petite taille, fermes, mobiles et indolores. Les sièges électifs sont<br />
cervicaux, axillaires, sous-claviculaires épitrochléens.<br />
Une localisation splénique asymptomatique est fréquente. Une splénomégalie peut être<br />
constatée, elle est habituellement liée à la granulomatose, plus rarement la conséquence d’une<br />
hypertension portale.<br />
4.8. Les localisations neurologiques<br />
Elles peuvent être multiples et diffuses. Elles sont observées cliniquement chez moins <strong>de</strong> 10<br />
% <strong>de</strong>s patients.<br />
Elles sont associées dans 80 % <strong>de</strong>s cas à une localisation intrathoracique mais chez la moitié<br />
<strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s elles constituent la première manifestation <strong>de</strong> la maladie.<br />
4.8.1. L’atteinte méningée<br />
L’atteinte méningée est la plus classique. Elle est souvent asymptomatique. Il n’existe pas <strong>de</strong><br />
modification spécifique du LCR mais on observe une élévation <strong>de</strong>s protéines, une<br />
hypercellularité à prédominance lymphocytaire le plus souvent modérée, <strong>de</strong>s ban<strong>de</strong>s<br />
oligoclonales à l’immunoélectrophorèse, une hypoglycorachie est possible et dans environ<br />
50 % <strong>de</strong>s cas on note une élévation <strong>de</strong> l’enzyme <strong>de</strong> conversion <strong>de</strong> l’angiotensine.<br />
On peut observer au scanner ou à l’IRM un rehaussement pathologique <strong>de</strong>s structures<br />
méningées après injection <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste.<br />
4.8.2. Les atteintes du système nerveux central<br />
Les atteintes du système nerveux central. Elles concernent environ 5 % <strong>de</strong>s sarcoïdoses.<br />
Les lésions sont en rapport avec <strong>de</strong>s granulomes inflammatoires intraparenchymateux et/ou le<br />
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développement <strong>de</strong> foyers ischémiques secondaires à l’engainement inflammatoire<br />
périvasculaire, le processus granulomateux débutant au niveau <strong>de</strong>s leptoméninges.<br />
La diversité <strong>de</strong>s substratum anatomiques et <strong>de</strong> leurs localisations explique le polymorphisme<br />
<strong>de</strong>s manifestations cliniques : troubles psychiques, crises comitiales, exceptionnellement<br />
symptomatologies liées à <strong>de</strong>s lésions intramédullaires.<br />
L’infiltration <strong>de</strong> la base du crâne s’étendant par contiguité à la fosse pituitaire, à<br />
l’hypothalamus, au plancher du 3e ventricule est responsable <strong>de</strong> signes neuro-endocriniens.<br />
L’hypogonadisme et le diabète insipi<strong>de</strong> sont les plus fréquents. Une insuffisance<br />
hypophysaire peut être associée ainsi qu’une insuffisance hypothalamique.<br />
Des troubles <strong>de</strong> la régulation <strong>de</strong> la température corporelle, <strong>de</strong>s troubles du comportement<br />
alimentaire à type d’hyperphagie, <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la réponse <strong>de</strong> contre régulation à<br />
l’hypoglycémie ont été rapportés.<br />
La tomo<strong>de</strong>nsitométrie et l’IRM avec un avantage <strong>de</strong> sensibilité pour l’IRM permettent <strong>de</strong><br />
rattacher la symptomatologie soit à <strong>de</strong>s processus expansifs focaux intraparenchymateux, soit<br />
à <strong>de</strong>s masses méningées pouvant mimer un méningiome, soit à <strong>de</strong>s lésions périventriculaires<br />
<strong>de</strong> la substance blanche, soit à une hydrocéphalie, soit à une thrombose d’un sinus dural.<br />
4.8.3. Les atteintes du système nerveux périphérique<br />
Les atteintes du système nerveux périphérique. Elles sont rapportées avec une fréquence<br />
variable selon les séries. Il s’agit le plus souvent d’une atteinte <strong>de</strong>s paires crâniennes mais<br />
tous les types <strong>de</strong> neuropathie ont été rapportés.<br />
L’atteinte du nerf facial est considérée comme la manifestation la plus fréquente <strong>de</strong> la<br />
neurosarcoïdose. Elle relève soit d’un processus infiltratif, soit d’un processus compressif.<br />
Elle est <strong>de</strong> type périphérique mais s’associe fréquemment à d’autres signes neurologiques<br />
centraux ou périphériques. Elle peut être associée à une uvéoparotidite fébrile réalisant le<br />
syndrome <strong>de</strong> Heerfordt.<br />
Tous les autres nerfs crâniens peuvent être atteints avec une fréquence moindre et les<br />
paralysies peuvent être multiples. Des tableaux <strong>de</strong> neuropathies sensitivomotrices symétriques<br />
et <strong>de</strong> monomultinévrite, notamment du cubital et du sciatique poplité externe ont été<br />
rapportés. Dans la majorité <strong>de</strong>s cas ces neuropathies sont isolées, non associées à une autre<br />
atteinte centrale ou méningée.<br />
4.9. Les localisations hépatiques<br />
Les biopsies hépatiques pratiquées à titre systématique au cours <strong>de</strong> la sarcoïdose révèlent un<br />
granulome dans 40 à 70 % <strong>de</strong>s cas selon les séries.<br />
Les manifestations cliniques sont plus rares. Il peut s’agir <strong>de</strong> la constatation d’une<br />
hépatosplénomégalie, d’une hypertension portale présinusoïdale et <strong>de</strong> façon exceptionnelle<br />
d’une atteinte biliaire diffuse intrahépatique proche <strong>de</strong> ce que l’on observe dans la cholangite<br />
sclérosante primitive.<br />
4.10. Les localisations gastro-intestinales<br />
Elles sont exceptionnelles. Elles peuvent être responsables <strong>de</strong> syndromes douloureux<br />
abdominaux, d’hémorragies digestives ou d’entéropathies exsudatives.<br />
La localisation gastrique peut être à l’origine d’aspects macroscopiques inquiétants.<br />
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Les localisations <strong>de</strong> l’intestin grêle et du côlon sont exceptionnelles.<br />
L’atteinte du péritoine peut être responsable d’une ascite.<br />
4.11. Les localisations endocriniennes<br />
L’expression clinique endocrinienne la plus fréquente est le diabète insipi<strong>de</strong>.<br />
Des signes d’insuffisance antéhypophysaire peuvent s’observer en association le plus souvent<br />
avec un diabète insipi<strong>de</strong>.<br />
L’atteinte <strong>de</strong> la thyroï<strong>de</strong> peut être responsable d’une forme pseudotumorale.<br />
Des localisations aux organes génitaux ont été rapportées.<br />
4.12. Les localisations rénales<br />
Des lésions granulomateuses du parenchyme rénal peuvent s’observer dans la sarcoïdose,<br />
avec une fréquence qui ne peut être précisément déterminée en raison d’aspects histologiques<br />
allant <strong>de</strong> la présence <strong>de</strong> quelques granulomes asymptomatiques à <strong>de</strong>s lésions extensives <strong>de</strong><br />
néphrite interstitielle granulomateuse pouvant augmenter la taille <strong>de</strong>s reins et entraîner une<br />
insuffisance rénale sévère.<br />
De rares cas <strong>de</strong> glomérulopathies ont été également décrits.<br />
Enfin les patients atteints <strong>de</strong> sarcoïdose peuvent présenter <strong>de</strong>s complications rénales liées à<br />
l’hypercalcémie et à l’hypercalciurie <strong>de</strong> la sarcoïdose (lithiase urinaire, néphrocalcinose).<br />
4.13. Les localisations ORL<br />
L’atteinte nasosinusienne est observée chez 2 à 18 % <strong>de</strong>s patients. Elle peut conduir à <strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>structions ostéocartilagineuses. Une <strong>de</strong>struction <strong>de</strong>s os propres du nez peut être associée à<br />
un lupus pernio. Des atteintes laryngées peuvent être observées.<br />
4.14. Les manifestations biologiques<br />
Aucun paramètre biologique n’est spécifique <strong>de</strong> la sarcoïdose. Ils sont soit l’expression<br />
biologique <strong>de</strong>s mécanismes physiopathologiques impliqués dans la formation <strong>de</strong> granulomes,<br />
soit l’expression <strong>de</strong> la souffrance <strong>de</strong>s organes affectés.<br />
• La numération formule sanguine objective dans 40 % <strong>de</strong>s cas une lymphopénie<br />
habituellement caractérisée par une diminution du taux <strong>de</strong> lymphocytes CD4, un taux<br />
normal <strong>de</strong> lymphocytes CD8 et un rapport CD4/CD8 diminué. Une négativité <strong>de</strong>s tests<br />
tuberculiniques est souvent associée à la lymphopénie.Une anémie est présente dans 5<br />
à 20 % <strong>de</strong>s cas : elle peut être liée à un hypersplénisme ou à une granulomatose <strong>de</strong> la<br />
moelle osseuse, exceptionnellement à une hémolyse auto-immune. Une éosinophilie et<br />
une thrombopénie sont rarement observées.<br />
• Les marqueurs <strong>de</strong> l’inflammation (VS, CRP) ne sont retrouvés élevés que dans les<br />
formes aiguës et récentes.<br />
• Des anomalies biologiques hépatiques (augmentation <strong>de</strong>s phosphatases alcalines, <strong>de</strong>s<br />
transaminases) sont fréquentes.<br />
• Les marqueurs <strong>de</strong> l’activation lymphocytaire. Une hypergammaglobulinémie<br />
polyclonale est présente dans un cas sur <strong>de</strong>ux. Cette élévation touche l’ensemble <strong>de</strong>s<br />
immunoglobulines mais plus particulièrement les IgG. Cet hyperfonctionnement <strong>de</strong>s<br />
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lymphocytes B peut également expliquer la présence <strong>de</strong> divers anticorps<br />
(antimycoplasma pneumoniae, herpes simplex, rubéole, virus Epstein Barr). La β 2<br />
microglobuline est augmentée dans 20 à 60 % <strong>de</strong>s cas. Des complexes immuns<br />
circulants sont présents dans 1 à 2 % <strong>de</strong>s cas.<br />
• Les marqueurs <strong>de</strong> l’activation monocytaire.<br />
o Les anomalies du métabolisme phosphocalcique sont le reflet <strong>de</strong> la synthèse<br />
enzymatique par les macrophages <strong>de</strong>s granulomes d’une alpha hydroxylase qui<br />
transforme la 25 hydroxyvitamine D3 (25 OH D3) en calcitriol (1-25 OH D3).<br />
Une hypercalciurie est retrouvée dans 30 à 50 % <strong>de</strong>s cas, une hypercalcémie<br />
dans 10 % <strong>de</strong>s cas.<br />
o L’enzyme <strong>de</strong> conversion <strong>de</strong> l’angiotensine (ECA) est élevée dans 40 à 90 %<br />
<strong>de</strong>s cas et son taux peut être considéré comme le reflet <strong>de</strong> la masse<br />
granulomateuse. Il est classique <strong>de</strong> retrouver un taux normal ou bas au cours<br />
<strong>de</strong>s formes aiguës récentes.<br />
o Le lysozyme et la néoptérine secrétée par les cellules <strong>de</strong> la lignée monocytaire<br />
sont élevés au cours <strong>de</strong> la sarcoïdose mais n’ont pas d’intérêt pratique. Il en est<br />
<strong>de</strong> même <strong>de</strong> nombreux marqueurs proposés par <strong>de</strong>s travaux <strong>de</strong> recherche<br />
clinique.<br />
5. Histoire naturelle - Facteurs pronostiques – Evolution sous<br />
traitement<br />
L’histoire naturelle d’une sarcoïdose peut être considérée comme globalement favorable avec<br />
une guérison spontanée dans près <strong>de</strong> la moitié <strong>de</strong>s cas.<br />
Cependant <strong>de</strong>s lésions granulomateuses extensives dans un ou plusieurs organes peuvent être<br />
responsables <strong>de</strong> troubles fonctionnels graves et on estime que 3 % <strong>de</strong>s patients meurent <strong>de</strong><br />
cette affection.<br />
Un traitement par corticoï<strong>de</strong>s permet d’espérer une rémission <strong>de</strong>s signes lorsqu’ils entraînent<br />
une gêne fonctionnelle et permet d’empêcher leur réapparition.<br />
Les lésions viscérales granulomateuses sous traitement régressent en 3 semaines à 3 mois.<br />
La clinique, la radiographie du thorax, les EFR, la TDM HR qui permet <strong>de</strong> distinguer les<br />
lésions <strong>de</strong> fibrose et les lésions granulomateuses accessibles à la thérapeutique, les<br />
explorations reflétant l’activité biologique <strong>de</strong> la maladie, le suivi <strong>de</strong>s anomalies liées aux<br />
différentes localisations précé<strong>de</strong>mment répertoriées, permettent une adaptation <strong>de</strong> la<br />
thérapeutique et au total en 2 ans 70 à 80 % <strong>de</strong>s patients peuvent être considérés comme<br />
guéris.<br />
8 % <strong>de</strong>s types I gar<strong>de</strong>nt une expression radiographique i<strong>de</strong>ntique après plus <strong>de</strong> 5 ans<br />
d’évolution sans apparition <strong>de</strong> lésions nouvelles.<br />
Exceptionnellement certains patients évoluent d’un seul tenant vers une fibrose extensive.<br />
Plus fréquemment on observe <strong>de</strong>s évolutions chroniques prolongées, soit sous forme<br />
d’apparition <strong>de</strong> localisations granulomateuses nouvelles, soit sous forme <strong>de</strong> poussées<br />
évolutives.<br />
Dans le cas <strong>de</strong> nouvelles localisations tardives chez <strong>de</strong>s patients parfois imunodéprimés, il<br />
faut savoir reprendre la démarche diagnostique pour ne pas étiqueter rechute la survenue<br />
d’une pathologie infectieuse ou tumorale (le risque <strong>de</strong> pathologie maligne, notamment <strong>de</strong><br />
lymphome, est cinq fois supérieur à celui <strong>de</strong> la population).<br />
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Les évolutions défavorables pouvant conduire au décès sont pour moitié liées à l’atteinte<br />
pulmonaire et pour moitié à l’atteinte cardiaque, exceptionnellement elles peuvent être liées à<br />
une atteinte neurologique.<br />
La fibrose pulmonaire est responsable d’insuffisance respiratoire.<br />
L’HTAP classiquement rare peut être sévère et représente l’une <strong>de</strong>s causes respiratoires <strong>de</strong><br />
mortalité. Elle peut être secondaire à une atteinte cardiaque, à une hypoxémie chronique, à<br />
une compression <strong>de</strong>s gros vaisseaux artériels pulmonaires par <strong>de</strong>s adénopathies, elle résulte le<br />
plus souvent d’une <strong>de</strong>struction vasculaire par fibrose pulmonaire ou d’une vascularite<br />
spécifique granulomateuse.<br />
La greffe d’un aspergillome au niveau <strong>de</strong>s lésions fibro-emphysémateuses peut entraîner <strong>de</strong>s<br />
hémoptysies <strong>de</strong> gran<strong>de</strong> abondance.<br />
Les localisations cardiaques peuvent être à l’origine d’une mort subite ou d’une insuffisance<br />
cardiaque congestive irréversible.<br />
Aucune donnée clinique, radiographique, fonctionnelle respiratoire ou biologique ne permet<br />
<strong>de</strong> différencier les cas <strong>de</strong> sarcoïdose qui vont évoluer vers la résolution, la chronicité ou<br />
l’aggravation mais le pronostic varie statistiquement selon le type <strong>de</strong> présentation clinique.<br />
Les types I <strong>de</strong> la maladie guérissent spontanément dans 60 à 80 % <strong>de</strong>s cas, les types II dans<br />
50 à 60 % <strong>de</strong>s cas, les types III dans moins <strong>de</strong> 30 % <strong>de</strong>s cas.<br />
Lorsque la présentation clinique est celle d’un syndrome <strong>de</strong> Löfgren, l’évolution est le plus<br />
souvent bénigne et la maladie <strong>de</strong>vient habituellement inactive au cours <strong>de</strong> la première année.<br />
Cependant <strong>de</strong>s récurrences <strong>de</strong> syndrome <strong>de</strong> Löfgren ( environ 6 % <strong>de</strong>s cas) après une<br />
résolution complète ont été rapportées, parfois 20 ans après la résolution initiale <strong>de</strong> la<br />
maladie.<br />
Un pronostic moins favorable est associé à la race noire, au début <strong>de</strong> la maladie après l’âge<br />
<strong>de</strong> 40 ans, à une symptomatologie persistant plus <strong>de</strong> 6 mois. La grossesse ne semble pas avoir<br />
<strong>de</strong> conséquence sur le profil évolutif <strong>de</strong> la sarcoïdose, le seul problème étant celui <strong>de</strong><br />
l’hypotrophie fœtale en cas <strong>de</strong> traitement corticoï<strong>de</strong> pour sarcoïdose active.<br />
Le traitement corticoï<strong>de</strong> est considéré comme efficace quel que soit l’organe atteint mais s’il<br />
est capable <strong>de</strong> diminuer l’importance du processus granulomateux et d’atténuer le<br />
retentissement fonctionnel, ses résultats sur l’évolution à long terme restent aléatoires.<br />
6. Traitement<br />
La sarcoïdose étant dans la majorité <strong>de</strong>s cas une maladie bénigne d’évolution spontanée<br />
favorable, son diagnostic n’implique pas <strong>de</strong> façon systématique un traitement, même si<br />
plusieurs essais thérapeutiques contrôlés ont montré l’efficacité <strong>de</strong>s corticoï<strong>de</strong>s dans la plupart<br />
<strong>de</strong>s cas au prix <strong>de</strong> leurs éventuels effets secondaires.<br />
La règle dictant les indications <strong>de</strong> corticoï<strong>de</strong>s est celle générale du «primum non nocere», le<br />
jugement concernant le rapport entre bénéfice thérapeutique et inconvénients du traitement<br />
étant facilement établi dans la plupart <strong>de</strong>s cas mais pouvant être plus délicat dans d’autres. Il<br />
est admis consensuellement qu’il convient <strong>de</strong> ne pas traiter les syndromes <strong>de</strong> Löfgren et les<br />
sarcoïdoses médiastino-pulmonaires paucisymptomatiques.<br />
Il est également admis consensuellement qu’il convient <strong>de</strong> traiter par corticoï<strong>de</strong>s les<br />
sarcoïdoses récentes comportant <strong>de</strong>s symptômes cliniques mettant en jeu le pronostic<br />
fonctionnel ou vital, en considérant comme tel toute anomalie cardiaque clinique ou<br />
électrique, les hypercalcémies, les atteintes pulmonaires <strong>de</strong> type II symptomatique ou<br />
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entraînant un déclin progressif <strong>de</strong> la fonction respiratoire, les atteintes pulmonaires <strong>de</strong> type<br />
III, les atteintes neurologiques, les atteintes oculaires.<br />
Il apparaît également nécessaire <strong>de</strong> traiter malgré leur innocuité, les lésions cutanées<br />
lorsqu’elles entraînent un préjudice esthétique.<br />
• La corticothérapie locale est une modalité thérapeutique simple utilisée en présence<br />
<strong>de</strong> lésions cutanées ou <strong>de</strong> lésions oculaires à type d’uvéite antérieure. La<br />
corticothérapie inhalée est considérée comme traitement <strong>de</strong> l’atteinte bronchique et<br />
comme un moyen <strong>de</strong> réduire les corticoï<strong>de</strong>s oraux avec <strong>de</strong>s résultats contradictoires<br />
d’étu<strong>de</strong>s contrôlées.<br />
• La corticothérapie par voie générale est le plus souvent utilisée à la dose <strong>de</strong> 0,5<br />
mg/kg/jour. La durée du traitement d’attaque est <strong>de</strong> 8 à 12 semaines, suivie en cas <strong>de</strong><br />
réponse thérapeutique d’une décroissance progressive avec recherche d’une dose<br />
minimale efficace généralement proche <strong>de</strong> 0,1 mg/kg/jour pour une durée totale <strong>de</strong> 15<br />
à 18 mois, la réaggravation <strong>de</strong>s symptômes justifiant une réascension <strong>de</strong>s doses. Dans<br />
les localisations neurologiques et cardiaques un consensus est en faveur <strong>de</strong> doses <strong>de</strong><br />
1 mg/kg/jour, et en cas <strong>de</strong> manifestations fonctionnelles menaçantes, <strong>de</strong>s bolus <strong>de</strong><br />
Solumédrol sont utilisés.<br />
Les complications et les contre-indications <strong>de</strong> la corticothérapie, les exceptionnelles situations<br />
d’échec, les rechutes précoces nécessitant le maintien <strong>de</strong> traitement à <strong>de</strong>s doses seuils élevées<br />
(corticodépendance) conduisent à proposer <strong>de</strong>s alternatives thérapeutiques.<br />
• Les antipaludéens <strong>de</strong> synthèse bien que n’ayant pas fait l’objet d’étu<strong>de</strong>s contrôlées,<br />
sont recommandés en première intention en association ou après échec d’une<br />
corticothérapie locale dans les localisations cutanées. Ils peuvent être également<br />
utilisés dans un but d’épargne cortisonique.<br />
• Le Méthotrexate a été utilisé chez <strong>de</strong>s patients n’ayant pas d’évolution favorable sous<br />
corticoï<strong>de</strong>s ou ayant <strong>de</strong>s effets secondaires <strong>de</strong> la corticothérapie. A la dose <strong>de</strong> 7,5 à 15<br />
mg/semaine, il a permis dans plusieurs étu<strong>de</strong>s non contrôlées <strong>de</strong> réduire le niveau <strong>de</strong><br />
corticodépendance et a donné <strong>de</strong>s résultats satisfaisants dans <strong>de</strong>s manifestations<br />
musculo-squelettiques, cutanées, laryngées, neurologiques et oculaires.<br />
• La Ciclosporine capable <strong>de</strong> supprimer l’activité <strong>de</strong>s T lymphocytes, a pu donner <strong>de</strong>s<br />
réponses thérapeutiques intéressantes mais globalement les résultats portant sur un<br />
petit nombre <strong>de</strong> mala<strong>de</strong>s sont contradictoires et décevants. Chez les transplantés la<br />
Ciclosporine a pu permettre un meilleur contrôle <strong>de</strong> la maladie mais <strong>de</strong>s récidives ont<br />
été observées.<br />
• Le Ciclophosphami<strong>de</strong> malgré les risques thérapeutiques qu’il induit, trouve une<br />
indication dans les formes neurologiques et cardiaques graves. Dans ces formes les<br />
résultats obtenus sur <strong>de</strong> petites séries sont en faveur d’une attitu<strong>de</strong> thérapeutique<br />
initiale agressive associant <strong>de</strong>s agents cytotoxiques et <strong>de</strong>s corticoï<strong>de</strong>s.<br />
• Les expériences avec d’autres agents immuno-suppresseurs sont limitées et malgré la<br />
meilleure connaissance du profil <strong>de</strong>s cytokines produites dans les granulomes<br />
sarcoïdiens (profil <strong>de</strong> type TH1) nous ne disposons pas encore d’approches<br />
thérapeutiques ciblées.<br />
Les complications liées aux différentes localisations <strong>de</strong> la sarcoïdose qui ne régressent pas<br />
toutes sous corticoï<strong>de</strong>s, nécessitent également la mise en œuvre <strong>de</strong> nombreux traitements<br />
symptomatiques, allant <strong>de</strong> mesures hygiénodiététiques aux greffes d’organes.<br />
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