Cholécystite alithiasique en réanimation

CHOLECYSTITE ALITHIASIQUE
EN REANIMATION
C. BIENDEL, DESC Réa décembre 2007

GENERALITES
• Incidence variable ( 0 à 18% selon les séries)
• 10% total des CA
• 90% des cholécystites en réanimation
• Diagnostic difficile, souvent retardé
• Diagnostic définitif anatomo-pathologique
• Morbi-mortalité élevée (30 à 50%)
LONG Am J Surg 1979
BARIE PS. Acute acalculous cholecystitis. J Am Coll Surg 1995
BARIE PS. Acute acalculous cholecystitis.Curr Gastroenterol Rep. 2003
BODIN L. Cholécystite aiguë postopératoire. MAPAR 1997
RADY MY. Perioperative predictors of acute cholecystitis after CV surgery. CHEST 1998
PELINKA. Acute acalculous cholecystitis after trauma: a prospective study. J Trauma 2003

ETIOLOGIE
CAA de « stress »
• CA Post opératoire
incidence faible ( chirurgie cardiaque et viscérale) BARIE PS. AAC. J Am Coll Surg 1995
• CAA de réanimation
fréquente chez le polytraumatisé (10%) Pelinka. AAC after trauma: a prospective study. J Trauma 2003
le grand brûlé Sheridan et al, J Trauma 1996
rare en réa médicale (0.35%) Bedock et al, Exp Sci Fr 1990
CAA « primitivement infectieuse »
CAA « idiopathique »
homme , > 60 ans, diabète, OH, cardiopathie ischémique

PHYSIOPATHOLOGIE
1) DISTENSION VESICULAIRE
– Obstruction du sphincter d’ODDI
• Morphinomimétiques
– Absence de contraction vésiculaire
(atonie→ abs. stimulation endocrinienne, dim. sécrétion biliaire, augm. concentration bile dans
VB → sludge)
– Stase biliaire et Sludge
→ Précipitation de sels biliaires et de cholestérol
(favorisée par l’hyperbilirubinémie)
→ Active la PLase par épithélium : synthèse lysolécithine, dim lysophosphatidylcholine
: réaction inflammatoire → CA
• Jeûne prolongé (absence d’alimentation entérale et NPT) +++
• Ventilation P° positive
« La CAA compliquerait 10% NPT » Reiss et al World J Surg 1990
• Transfusions massives et résorption hématome

PHYSIOPATHOLOGIE
2) ISCHEMIE VESICULAIRE
- Anapath :
thromboses artériolaires vésiculaires
- Etat de choc + état septique sévère et IR :
redistribution du flux sanguin aux dépens des territoires
splanchniques.
→ Vascularisation vésiculaire fragile (Bas débit splanchnique)
- Ventilation P° positive :
effet (-) sur vascularisation porte et mésentérique
- Les catécholamines provoquent-elles un spasme sur artère cystique?
Warren et al Surgery 1992
Kalliafas et al Am Surg 1998
CEPPA EP. Mesenteric hemodynamic response to circulatory shock. Curr Opin Crit Care2003
Johnson et al J Appl Physio 1972
Savoca et al J Clin Gastroenter

3) INFECTION
PHYSIOPATHOLOGIE
• Systémique
– Injection endotoxine E.ColiCAA chez l’animal
– PAF injecté dans l’artère cystiqueCAA histologique
•Locale
– Stase biliaire et pullulation microbienne gastroduodénale

ANATOMO-PATHOLOGIE
VESICULE NORMALE
La muqueuse dessine des franges grêles bien individualisées

ANATOMO-PATHOLOGIE
CHOLECYSTITE AIGUË ISCHEMIQUE
Zones d’abrasion de la muqueuse vésiculaire
Réaction inflammatoire de la sous-muqueuse
Thromboses intra-artériolaires

ANATOMO-PATHOLOGIE
CHOLECYSTITE AIGUË SUPPURREE
La muqueuse est largement ulcérée
Infiltration inflammatoire massive de la sous-muqueuse

• LOCAUX
SIGNES CLINIQUES
– Douleur hypochondre droit spontanée ou provoquée (Murphy)
(40 à 100%)
– Défense
– Ictère
• GENERAUX
– Température (50 à 100%)
– Sepsis Trowbridge RL. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003
Une cholécystite aiguë alithiasique doit être évoquée et
recherchée chez tout malade de réanimation présentant un
sepsis inexpliqué.

SIGNES BIOLOGIQUES
AUCUNE SPECIFICITE
• Hyperleucocytose (50 à 100%)
• Hyperbilirubinémie
• Cholestase

SIGNES ECHOGRAPHIQUES
(référence)
• Epaississement pariétal vésiculaire > 4 mm (aspect feuilleté de
la paroi)
• Diamètre transverse de la vésicule > 4 cm, grand axe > 10 cm
• Murphy échograhique
• Epanchement liquidien périvésiculaire
• Sludge et/ou lithiases vésiculaires
• Complications: empyème vésiculaire, rupture, hémorragie…
Une vésicule échographiquement normale élimine le
diagnostic avec une quasi certitude.
BODIN L, ROUBY JJ. Accuracy of ultrasonography in the diagnostic of AAC in critically ill patients. Anesthesiology 1986

SIGNES ECHOGRAPHIQUES
Epaississement pariétal
vésiculaire
Lithiase dans le collet
Epaississement hétérogène
de la paroi vésiculaire sans
lithiase

SIGNES ECHOGRAPHIQUES
Cholécystite alithiasique

SIGNES ECHOGRAPHIQUES
Epanchement périvésiculaire

• L’épaisseur pariétale : normale dans 20% des CAA, épaissie en cas d’I. rénale,
hépatique ou cardiaque
• La distension vésiculaire : svt absente (fibrose ou ischémie) peut s’observer ailleurs
(jeune, diabète ou lithiase cholédoque).
• Le sludge isolé : pas de valeur (jeûne et NPT)
Boland, AJR:174, April 2000
• La combinaison des signes en triade (distension + épaississement + sludge) : bonne
spécificité mais sensibilité faible (50%)
Mariat et al Intensive Care Med 2000
• L’épanchement périvésiculaire ou l’aspect feuilleté de la paroi n’est pas retenu comme
critère de CAA en réa chir
Prévot et al Eur J Nucl Med 1999

SIGNES TOMODENSITOMETRIQUES
• Présentation non univoque ou suspicion de complication
• Signes superposables à ceux de l’échographie
• Ruptures vésiculaires
• Cholécystite hémorragique: contenu hyperdense
• Cholécystites gangréneuses/emphysémateuses
• Hypodensités liquidiennes ou gazeuses
• Epaississement pariétal pseudotumoral
• Abcès périvésiculaire

SIGNES TOMODENSITOMETRIQUES
Cholécystite aiguë gangréneuse
Epaississement pariétal pseudotumoral

CHOLESCINTIGRAPHIE
• Anglo-saxons
• Nombreux faux positifs
• Controversée

TRAITEMENT
CHOLECYSTECTOMIE ( Référence )
• Haute morbidité (40% décès)
• Affirme le diagnostic
• Recherche une complication ( perforation ) et seul ttt si
complication
• Elimine une autre cause de sepsis abdominal
LAPAROTOMIE
CŒLIOSCOPIE
non validée; place?
Hazey Surg Endos 2001
Brandt Surg Endos 1994

TRAITEMENT
CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE
GLENN F. Cholecystostomy in the high risk patient with biliary tract disease. Ann Surg 1977
Patients inopérables ou âgés
Voie trans-hépatique le plus souvent
Repérage échographique
Drain dans la vésicule
Peut se faire au lit du malade
Efficace au stade précoce
AL ? Patel Am Surg 2000

TRAITEMENT
CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE
– Succès 95%
– Confirme le diagnostic si
– Bile hémorragique ou purulente
– Amélioration clinique
– Cholécystographie pour apprécier la position du
drain + cholangiographie (VBP)
– Complications (5-10%)
– Péritonite biliaire
– Perforation organe creux
– Hématome hépatique
– Hématome local

TRAITEMENT
CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE
– Critères ablation : 3 semaines drainage,
perméabilité cystique et VBP, résolution signes
– Cholécystectomie secondaire éventuelle (10%) de
manière beaucoup moins systématique qu’au cours de
la cholécystite lithiasique.
→ peu recommandé Kim Am J Surg 2000

TRAITEMENT
Résultats en réa : peu études disponibles
50-60% amélioration clinique
meilleure d’autant + que tableau initial franc Boland Am Surg 1998
diminue stase, examen bactério possible

CHOLECYSTOSTOMIE PERCUTANEE TRANS-HEPATIQUE
SPIRA RM. Percutaneous transhepatic cholecystostomy and delayed laparoscopic cholecystectomy in
critically ill patients with acute calculus cholecystitis. Am J Surg 2002
• 55 patients sur une période de 5 ans.
• 23 en choc septique ou sepsis sévère (42%).
• CPTH réalisée avec succès chez 54 patients / 55 (98%).
- 1 hématome hépatique (laparotomie)
Complications - 9 déplacements de cathéters
- 3 décès par MOF
• Amélioration clinique rapide (59% à 24h – 96% à 72h).
• Durée moyenne d’hospitalisation: 15,5 +/- 11,4 jours.
• 44 patients de retour à domicile, cathéter en place.
• 30 patients opérés à distance (2 laparotomies – 28 cœlioscopies
dont 4 conversions)
• CPTH sûre et efficace chez des patients fragiles.

CONCLUSION
• CAA : affection et marqueur de gravité pour patient en réa
• Diagnostic de certitude pas toujours aisé à établir : faisceau
d’arguments
• La « triade écho » peut ne pas correspondre à CAA et régresser
spontanément
Imhof World J Surg 1992, Pelinka J Trauma 2003
• Ttt spécifique justifié en raison des complications que ça engendre
• Ttt pas bien codifié : - chirurgie : ttt de référence ;
- place de la cholecystotomie percutanée ?
(1ere intention ou patients intransportables?)