CANCER DU COLON - docvadis
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<strong>CANCER</strong> <strong>DU</strong> <strong>COLON</strong><br />
**************<br />
A GAINANT (2006-2007)<br />
Le cancer colorectal est en France le plus fréquent des cancers dans l’ensemble de la<br />
population. Chaque année environ 33500 nouveaux cas sont diagnostiqués dont 21500 ( 65%)<br />
sont des cancers coliques et 12000 des cancers du rectum.<br />
Son pronostic est corrélé à la précocité du diagnostic qui permet d’effectuer une<br />
exérèse curative.<br />
I. ÉPIDÉMIOLOGIE :<br />
La prévalence du cancer du côlon est de 25 à 30 pour 100000 habitants. Elle<br />
augmente de 1 à 2 % par an dans les pays occidentaux<br />
En France ils sont à la cause de 8000 à 9 000 décès par an .<br />
Ils sont plus fréquents chez l’homme que chez la femme.<br />
Leur incidence croit avec l’âge : faible avant 30 ans, elle augmente significativement<br />
entre 40 et 45 ans, puis double tous les 10 ans. Elle est maximale vers 70 ans. Ainsi, le taux<br />
d'incidence standardisé passe de 109/ 10 5 entre 60 et 64 ans, à 261/10 5 entre 75 et 79 ans.<br />
Le cancer du colon droit prédomine chez la femme entre 70 et 80 ans<br />
L’incidence du cancer du colon gauche est supérieure à celle du cancer colique droit.<br />
Plus de 50% de l'ensemble des cancers coliques sont localisés au sigmoïde.<br />
II. ETIO-PATHOGENIE<br />
- Facteurs génétiques<br />
Ils ont été évoqués dans trois circonstances:<br />
- au cours de la polypose adénomateuse familiale (PAF), maladie héréditaire à<br />
transmission autosomique dominante. La dégénérescence des adénomes est inéluctable,<br />
aboutissant à l’apparition d’un ou plusieurs adénocarcinomes. La maladie est liée à une<br />
mutation du gène APC qui a été localisé au niveau du bras long du chromosome 5.<br />
- au cours du syndrome de cancer colique héréditaire sans polypose (HNPCC) * ou<br />
syndrome de Lynch, défini par les critères d'Amsterdam (1) . La transmission du cancer<br />
colique se ferait sur le mode autosomal. Ce syndrome serait lié à des mutations<br />
constitutionnelles du gène COCA1. Des cancers d’autres localisations peuvent entrer dans le<br />
cadre de ce syndrome : cancer de l’endomètre le plus souvent, et plus rarement cancer du<br />
grêle, du rectum, de l’ovaire, des voies urinaires excrétrices.<br />
- au cours du cancer colique sporadique. Le risque serait multiplié par 2 à 3 chez les<br />
sujets dont l’un des parents était atteint, par rapport au reste de la population, par 4 si deux<br />
parents du 1er degré étaient atteints, ou si le cancer était diagnostiqué avant 45 ans.<br />
Ces patients ont un risque très élevé de cancer colique.<br />
* HNPCC: Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer<br />
(1) Critères d'Amsterdam: 3 sujets atteints de CCR ou de pathologie du spectre HNPCC dans la même famille,<br />
dont 2 parents au 1er degré. Deux générations successives concernées. Diagnostic avant 50 ans chez un des<br />
patients. Spectre HNPCC étroit : cancer de l’endomètre, adénocarcinome du grêle, cancers des voies urinaires.<br />
-Facteurs liés à l’environnement<br />
Ils sont suggérés<br />
- par la prédominance de l’affection dans les pays occidentaux : Europe,<br />
États Unis d’Amérique, alors qu’elle est rare en Afrique. Le cancer colique est 25 fois plus<br />
fréquent en France qu’au Sénégal.<br />
- par les variations d’incidence dans des populations homogènes au<br />
cours de migrations. Le niveau de risque apparaît dès la première génération au cours des<br />
1
migrations d’un pays de faible incidence à un pays de forte incidence.<br />
-Facteurs alimentaires<br />
les régimes riches en graisses animales et en cholestérol et pauvres en fibres<br />
végétales favoriseraient le cancer colique. Cette alimentation augmenterait la concentration<br />
intra colique en stérols et en acides biliaires secondaires. Ceux-ci stimuleraient la prolifération<br />
de l’épithélium colique. La consommation d'huile d'olive diminuerait le risque de cancer<br />
colique.<br />
- Le tabagisme<br />
Il est maintenant démontré que le risque de développer un cancer colique ou rectal est<br />
accru chez les hommes ayant fumé de 30 à 40 années-paquet et chez les femmes au delà de 45<br />
années-paquet.<br />
-Pathologies coliques favorisantes<br />
- L’ adénome : il peut être considéré comme un état précancéreux.<br />
La filiation adénome - adénocarcinome est la règle. Dans un premier temps apparaît<br />
une dysplasie épithéliale, puis un adénocarcinome intra-muqueux qui devient invasif en<br />
s’étendant en profondeur .<br />
Le risque de dégénérescence est faible pour les polypes hamartomateux du syndrome<br />
de Peutz Jeghers, ou ceux de la polypose juvénile. Les facteurs de risque de dégénérescence<br />
sont :<br />
- la nature histologique : 5% de dégénérescence pour les adénomes tubulaires,<br />
20% pour les adénomes villeux ou tubulo-villeux.<br />
- la taille : 50% de dégénérescence au delà de 2 cm<br />
- le nombre supérieur à deux<br />
- la base d’implantation large.<br />
- Rectocolite hémorragique<br />
Au delà de 10 ans d’évolution , le risque d’apparition d’un cancer atteint 12% , et au delà de<br />
30 ans, il atteint 30%, en cas de pancolite. Les localisations néoplasiques sont souvent<br />
multiples.<br />
- Maladie de Crohn colique.<br />
Le risque de dégénérescence est accru au delà de 8 ans d’évolution.<br />
- Antécédents de cancer colique ou de d'adénome colique.<br />
- Anastomose uretéro-sigmoïdienne. La dérivation des uretères dans le<br />
sigmoïde après cystectomie favorise l’apparition d’un cancer du colon à proximité de<br />
l’anastomose.<br />
2
Tableau 1 : facteurs de risque de cancer colique<br />
- génétiques :<br />
. polypose adénomateuse familiale (PAF)<br />
. syndrome de Lynch (HNPCC)<br />
. antécédents familiaux<br />
- antécédents personnels :<br />
. cancer colorectal<br />
. cancer génital<br />
. cancer du sein<br />
- exogènes :<br />
. alimentation riche en viande, pauvre en fibres<br />
- pathologies coliques :<br />
. adénomes<br />
. RCH<br />
. maladie de Crohn<br />
- anastomose urétéro-sigmoïdienne.<br />
Prévention du cancer colique. Les recommandations de la conférence de consensus se<br />
limitent à des conseils diététiques : augmentation de la consommation de légumes, réduction<br />
globale des apports caloriques et augmentation de l'activité physique. Le traitement des lésions<br />
précancéreuses diminue le risque de cancer colique ( adénomectomie, colectomie)<br />
Le dépistage du cancer colique est-il possible et utile ?<br />
*Chez les sujets à risque moyen : le test Hémocult II, pratiqué chez les sujets âgés de 45 à 74<br />
ans, tous les 2 ans, et suivi de coloscopie en cas de positivité, permet de diminuer la mortalité<br />
de 15 à 18%, 8 à 10 ans après le début du protocole, à condition que la participation de la<br />
population concernée soit d'au moins 50%.<br />
* sujets à risque élevé : sujets ayant un parent atteint de cancer sporadique. Coloscopie dès<br />
l'âge de 45 ans, ou 5 ans avant l'âge au moment du diagnostic du cas le plus précoce de la<br />
famille. Puis coloscopie tous les 5 ans.<br />
*Sujets à risque très élevé : si PAF, rectoscopie souple annuelle, de la puberté à l'âge de 40<br />
ans. Si antécédents familiaux de cancer héréditaire sans polypose (HNPCC), coloscopie tous<br />
les deux ans, dès l'âge de 25 ans ou 5 ans avant l'âge au moment du diagnostic du cas le plus<br />
précoce de la famille. Chez la femme, examen gynécologique annuel après l'âge de 30 ans, en<br />
raison du risque de cancer de l'endomètre.<br />
III- ANATOMOPATHOLOGIE :<br />
Macroscopiquement :<br />
Le cancer invasif se traduit par<br />
- une tumeur bourgeonnante faisant saillie dans la lumière colique<br />
- ou une tumeur végétante ou ulcérovégétante, à implantation large<br />
- ou une tumeur squirreuse plus rare : infiltrante et sténosante , épaississant et<br />
rigidifiant la paroi colique.<br />
Microscopiquement :<br />
Les adénocarcinomes représentent 98% des cancers coliques.<br />
Leur degré de différenciation est variable. Ils peuvent être:<br />
. bien différenciés (lieberkhuniens) 70 à 75% des cas. Tumeur de<br />
structure glandulaire.<br />
3
massifs cellulaires pleins<br />
. moyennement différenciés : 10%. Structures glandulaires et<br />
. peu ou indifférenciés : 5% . Rares structures glandulaires<br />
. colloïdes : 10 à 15 %. Cellules contenant du mucus.<br />
Les sarcomes sont très rares (2%)<br />
. lymphosarcomes<br />
. leïomyosarcomes.<br />
Extension tumorale<br />
Elle se fait localement à travers la paroi colique, à distance vers les ganglions lymphatiques et<br />
vers d’autres viscères (métastases)<br />
L’extension locale se fait surtout latéralement . Les cellules cancéreuses progressent<br />
dans la paroi colique de façon centrifuge . Naissant au niveau de la muqueuse , elles atteignent<br />
la sous-muqueuse, la musculeuse puis la séreuse. Lorsque celle-ci est dépassée les tissus<br />
voisins peuvent être envahis à leur tour.<br />
L’extension ganglionnaire est possible dès que le cancer dépasse la muscularis<br />
mucosae.<br />
Elle est corrélée :<br />
- à l’extension locale : 10% de métastases ganglionnaires pour<br />
les cancers limités à la sous-muqueuse, 74% pour ceux dépassant la musculeuse.<br />
- à la différenciation histologique: 25% pour les cancers bien<br />
différenciés, 80% pour les cancers indifférenciés.<br />
L’extension métastatique se fait surtout par voie portale. Les métastases sont :<br />
- hépatiques dans 75% des cas<br />
- pulmonaires 15%<br />
- osseuses 5%<br />
- cérébrales 5%<br />
Elles peuvent être synchrones, découvertes en même temps que le cancer colique ; ou<br />
métachrones, apparaissant après exérèse de celui-ci.<br />
La synthèse de l’extension tumorale est réalisée par les différentes classifications<br />
anatomopathologiques . Les plus anciennes sont la classification de Dukes et celle d’Astler et<br />
Coller :<br />
Classification de Dukes :<br />
stade A : envahissement de la sous muqueuse<br />
stade B : envahissement de la musculeuse sans envahissement ganglionnaire<br />
stade C : métastases ganglionnaires<br />
stade D : métastase à distance : (péritoine,foie, poumons, ovaires ...)<br />
Classification d’Astler Coller:<br />
stade A : ne dépasse pas la sous-muqueuse<br />
stade B1: envahissement de la musculeuse (N-)<br />
stade B2: atteinte de la séreuse (N-)<br />
stade C1 : ne dépasse pas la séreuse, ganglions envahis (N+)<br />
stade C2: dépasse la séreuse et ganglions envahis (N+)<br />
Ces classifications sont pronostiques:<br />
stade A : 75 % de survie à 5 ans<br />
stade B : 55 % de survie à 5 ans<br />
stade C : 10 à 25 % de survie à 5 ans, suivant le nombre de ganglions envahis.<br />
4
La classification TNM introduit en outre la notion de cancer in situ ne dépassant la muqueuse<br />
et correspondant au stade 0. Elle est maintenant d’utilisation courante.<br />
T correspond à la tumeur<br />
T0 : tumeur non démontrable cliniquement<br />
Tis : carcinome in situ<br />
T1 : tumeur confinée à la muqueuse ou la sous-muqueuse<br />
T2 : envahissement de la musculeuse ou de la séreuse sans la dépasser<br />
T3 : envahissement de toutes les couches du côlon, sans extension aux structures<br />
adjacentes<br />
T4 : id T3 + fistules<br />
T5 : envahissement au delà des organes adjacents<br />
N correspond aux adénopathies<br />
Nx : atteinte non enregistrée<br />
N0 : ganglions non envahis<br />
N1 : 1 à 3 ganglions péri-tumoraux envahis<br />
N2 : 4 ou plus ganglions envahis<br />
M correspond aux métastases<br />
Mx : non évaluées, M0 : absentes, M1 : présentes<br />
La lettre « p » précédant ces stades signifie que la stadification a été faite par<br />
l'anatomopathologiste (les lettres « us » qu’elle a été faite par l’échographiste).<br />
IV - CLINIQUE<br />
DIAGNOSTIC POSITIF<br />
Forme type : cancer sigmoïdien non compliqué<br />
L’interrogatoire,<br />
précise les antécédents personnels ou familiaux et recherche les facteurs de<br />
risque.<br />
les signes fonctionnels :<br />
- troubles du transit :<br />
- constipation d’apparition ou d’aggravation récentes<br />
- diarrhée, alternance de diarrhée et constipation particulièrement<br />
évocatrice, surtout en l’absence de troubles du transit antérieurs<br />
- rectorragies:<br />
émission de sang rouge par l’anus accompagnant ou indépendante des selles. Elles sont en<br />
règle peu abondantes .<br />
- douleurs :<br />
- coliques intermittentes avec ballonnement abdominal cédant par<br />
l’émission de gaz et de selles.<br />
- sensation de gêne ou de pesanteur persistantes du flanc gauche<br />
- altération de l’état général :<br />
- asthénie, anorexie, amaigrissement<br />
Signes généraux<br />
- parfois, fièvre au long cours traduisant la surinfection locale<br />
Signes physiques:<br />
- Inspection<br />
apporte peu d’informations en dehors des complications occlusives<br />
- Palpation<br />
Elle n’est contributive que chez les sujets à paroi abdominale mince. Elle recherche la<br />
tumeur colique :<br />
- masse profonde, irrégulière, parfois sensible de la fosse iliaque gauche,<br />
- et évalue sa mobilité ou sa fixation aux plans voisins traduisant leur<br />
5
envahissement.<br />
- Les touchers pelviens doivent être effectués de principe.<br />
Ils peuvent permettre de percevoir la tumeur si elle est prolabée dans le cul de sac de Douglas.<br />
Le toucher rectal peut ramener un peu de sang rouge.<br />
Ils sont souvent normaux.<br />
FORMES CLINIQUES :<br />
Formes topographiques :<br />
- Cancer du caecum :<br />
- rarement sténosant, souvent surinfecté<br />
- les signes révélateurs sont<br />
. des douleurs de la fosse iliaque droite<br />
. les hémorragies distillantes : pâleur, anémie<br />
. la découverte d’une masse de la fosse iliaque droite (50% des<br />
cas)<br />
. une fièvre persistante<br />
. une occlusion à un stade tardif<br />
- le lavement baryté fait évoquer le diagnostic devant une image<br />
lacunaire irrégulière du bas fond caecal ou un mauvais remplissage du caecum.<br />
Lorsque la valvule iléocaecale est intéressée, le tableau est celui d’une occlusion du<br />
grêle : syndrome de Koenig<br />
le lavement baryté montre une mauvaise ou une absence d’<br />
opacification de la dernière anse grêle<br />
Dans tous les cas la coloscopie est l'examen de choix qui confirme la suspicion<br />
diagnostique.<br />
Cancer de l’angle colique droit :<br />
Il se manifeste par des douleurs de l’hypochondre droit évoquant des<br />
pathologies biliaire, pancréatique ou gastrique.<br />
L’ envahissement des viscères voisins: duodénum, pédicule hépatique, rein<br />
droit, pancréas est fréquent.<br />
Cancer du colon transverse :<br />
Se présente comme une masse péri ou sous ombilicale<br />
Il est rapidement sténosant, et entraîne des troubles du transit de type occlusif.<br />
Il s’étend vers le ligament gastro-colique, le pancréas, l’ estomac, dont<br />
l’envahissement peut entraîner une fistule gastrocolique.<br />
Cancer du colon descendant :<br />
Occlusif en raison du diamètre étroit de l’intestin à ce niveau. Une masse est<br />
parfois palpable au niveau du flanc ou de la fosse iliaque gauche.<br />
Les cancers de l’angle colique gauche s’étendent rapidement vers la rate, la<br />
queue du pancréas, l’ estomac, le grand épiploon, le rein gauche.<br />
Cancer du colon iliaque :<br />
peut envahir l’ uretère , la paroi abdominale.<br />
Cancers multiples :<br />
doivent être recherchés de principe par coloscopie, surtout en cas de polypose<br />
ou de RCH .<br />
Formes compliquées :<br />
Formes occlusives :<br />
Peuvent se voir dans toutes les localisations, mais sont plus fréquentes<br />
pour le colon gauche. Elles sont parfois révélatrices.<br />
Elles sont dues le plus souvent à la présence de la tumeur qui obstrue la<br />
lumière colique; mais aussi dans les formes évoluées à une carcinose péritonéale.<br />
6
L’arrêt complet des matières et des gaz succède en général à des<br />
épisodes incomplets , mais il peut aussi s’installer brutalement.<br />
Péritonite:<br />
* Localisée :<br />
par infection péri-tumorale, constituant un abcès. Elle est due<br />
- à la perforation de la tumeur,<br />
- à sa fissuration par nécrose tissulaire<br />
Elle se traduit par des douleurs localisées, avec troubles du transit, une fièvre persistante avec<br />
polynucléose et une altération de l’état général. La palpation abdominale peut percevoir une<br />
zone empâtée , ou une tuméfaction douloureuse.<br />
L’ abcès péri néoplasique peut s’ouvrir dans un viscère voisin provoquant une fistule interne,<br />
ou se rompre dans la cavité péritonéale provoquant une péritonite généralisée.<br />
* Généralisée:<br />
Elle est due:<br />
- à la rupture d’un abcès péri-tumoral<br />
- à la perforation de la tumeur elle même<br />
- à une perforation diastatique . Située à distance du cancer, par<br />
distension colique en amont d’une tumeur sténosante. Elle se produit le plus souvent au niveau<br />
du caecum. Dans tous les cas le tableau clinique est celui d’une péritonite généralisée grave,<br />
associant douleur et contracture abdominales, vomissements, fièvre, état de choc. Le<br />
diagnostic étiologique de la péritonite est confirmé par la laparotomie réalisée en urgence.<br />
Formes fistulisées<br />
L’envahissement d’un viscère voisin par la tumeur, ou l’ouverture d’un abcès entraîne une<br />
fistule interne, dont les signes varient en fonction du viscère intéressé:<br />
- diarrhée si fistule gastro-colique, duodéno-colique ou iléo-colique,<br />
- fécalurie ou pneumaturie si fistule sigmoïdo-vésicale<br />
- écoulement fécaloïde si fistule colo-vaginale ou colo-cutanée.<br />
Le diagnostic est évoqué par la coloscopie, qui montre le trajet fistuleux et parfois le<br />
cathétérise; ou le lavement opaque.<br />
Formes hémorragiques :<br />
Les rectorragies ont le mérite d’attirer l’attention vers le colon. Elles sont<br />
rarement abondantes, plus souvent distillantes entraînant une anémie hypochrome.<br />
Formes au début<br />
Elles sont de découverte fortuite lors d’une coloscopie systématique chez un sujet à risque, ou<br />
en cas de positivité de l’hémocult.<br />
La dégénérescence peut être découverte sur un polype réséqué.<br />
Ces formes précoces sont de bon pronostic post-thérapeutique.<br />
V -EXAMENS COMPLÉMENTAIRES<br />
*Biologie:<br />
La NFS peut révéler une anémie hypochrome liée à des hémorragies<br />
distillantes.<br />
Le dosage sérique de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) a une<br />
sensibilité et une spécificité faibles. Le taux de ce marqueur n’atteint de valeur significative<br />
que pour les tumeurs patentes , déjà symptomatiques. La principale indication de ce dosage<br />
est la surveillance postopératoire.<br />
La recherche de sang dans les selles, réalisée par hémocult est un moyen de<br />
dépistage de masse. En cas de positivité, une coloscopie est indiquée.<br />
*La radiographie d’abdomen sans préparation :<br />
peut montrer une distension colique aérique au dessus d’une sténose qu’elle localise<br />
une stase stercorale au-dessus de cette sténose<br />
un pneumopéritoine en cas de perforation<br />
7
* La coloscopie totale constitue la principale investigation .<br />
Elle doit être demandée en première intention devant tout signe évocateur, ou<br />
de manière systématique chez les sujets à risque.<br />
Elle est réalisée sous neuroleptanalgésie, car l’insufflation colique est<br />
douloureuse. Pour être fiable elle nécessite une vacuité colique parfaite. Celle-ci est obtenue<br />
par lavage colique utilisant l’ingestion de 3 à 4 litres de poly-éthylène-glycol (PEG) ou de<br />
sennosides accélérant le transit ( X prep, cleanprep)<br />
Elle visualise la tumeur:<br />
- dure, bourgeonnante, plus ou moins ulcérée, et nécrosée, parfois<br />
sténosante.<br />
- en précise le siège par rapport à la marge anale<br />
- permet des biopsies<br />
- explore le colon infra et supra tumoral et le rectum, à la recherche<br />
d’une autre localisation ou de polypes associés dont elle permet l’ exérèse .<br />
Elle n’est pas toujours réalisable. En cas de tumeur sténosante infranchissable par<br />
l’endoscope seul le colon infra tumoral est explorable.<br />
Elle est contre-indiquée en cas de suspicion de perforation.<br />
Colon<br />
normal<br />
cancer colique<br />
La rectosigmoïdoscopie<br />
explore le rectum et le sigmoïde. Elle est indiquée en cas de tumeur colique gauche , mais de<br />
permet pas de s’assurer de l’intégrité du colon sus-jacent.<br />
Le lavement opaque : a perdu de son intérêt. Il reste indiqué quand la coloscopie a été<br />
incomplète ou irréalisable .<br />
Il utilise de la baryte ou un produit hydrosoluble, d’élimination plus rapide, et<br />
mieux toléré par le péritoine en cas de perforation.<br />
La progression du produit opaque est suivie en scopie. L’acuité de l’examen<br />
peut être majorée par le double contraste ( insufflation) qui permet de visualiser des tumeurs<br />
de 1 cm de diamètre, les clichés multiples en réplétion et en évacuation, la compression<br />
modérée.<br />
Il est nécessaire d’obtenir le remplissage de la dernière anse grêle confirmant<br />
8
l’exploration de la totalité du colon.<br />
Le cancer se traduit par une image constante et fixe :<br />
- sténose : image en virole, défilé irrégulier, anfractueux, raccordé de<br />
façon brutale au colon sain, avec parfois ébauche d’invagination .<br />
- lacune : latérale ou centrale, irrégulière, marécageuse, à base<br />
d’implantation large, .<br />
- ulcération dans une lacune.<br />
- simple rigidité pariétale<br />
Cet examen précise en outre<br />
- le siège de la tumeur par rapport à la marge anale,<br />
- la présence d’une autre localisation néoplasique<br />
- la morphologie colique<br />
Lavement opaque :<br />
cancer colique droit<br />
Le coloscanner constitue aussi une alternative à la coloscopie, lorsque celle-ci n’est pas<br />
réalisable. La tumeur se traduit par un épaississement de la paroi colique, ou une image<br />
d’addition intra luminale. La sensibilité de l’examen peut être améliorée par des reconstruction<br />
en 3 dimensions. Le scanner permet en outre d’explorer le foie, et d’évaluer l’extension locale<br />
de la tumeur.<br />
9
TDM : Cancer du colon transverse<br />
L’ examens complémentaire utile au diagnostic est la coloscopie qui constitue l'examen de<br />
référence. En cas d'impossibilité de la réaliser ,les alternatives sont le lavement opaque et le<br />
scanner (TDM).<br />
Les examens complémentaires utiles à la décision thérapeutique, à réaliser de première<br />
intention sont l'échographie hépatique et la radiographie pulmonaire à la recherche de<br />
métastases. En cas de doute la tomodensitométrie hépatique permet de confirmer la<br />
diagnostic.<br />
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :<br />
Du cancer du colon ascendant:<br />
- l’appendicite pseudo tumorale , forme du sujet âgé, se traduisant par la<br />
présence d’une masse douloureuse de la fosse iliaque droite, dans un contexte infectieux<br />
- l’ abcès appendiculaire a des signes comparables<br />
- les tumeurs rétropéritonéales droites, peuvent refouler vers l’avant le caecum,<br />
et comprimer l’uretère. Le diagnostic est fait par la tomodensitométrie qui montre la tumeur et<br />
par la coloscopie qui confirme l’intégrité colique.<br />
- la tuberculose iléo caecale : exceptionnelle de nos jours en France. Le<br />
lavement opaque montre un aspect biloculé du caecum ou une rétraction du bas fond caecal.<br />
Des sténoses iléales scléreuses sont en règle associées. Le diagnostic est basé sur la mise en<br />
évidence de BK dans les selles, et les biopsies endoscopiques.<br />
- le cancer de l’appendice : se manifeste comme un cancer du caecum qu’il<br />
peut envahir. La douleur de la fosse iliaque droite , avec fièvre et vomissements peut faire<br />
évoquer une appendicite aiguë. Le diagnostic est alors rétabli en per opératoire ou par<br />
l’anatomopathologiste si la tumeur est de petite taille. Une forme particulière est représentée<br />
par le mucocèle appendiculaire, distension de l’appendice par ses sécrétions muqueuses en<br />
amont d’un adénocarcinome sténosant.<br />
- les pseudo-tumeurs inflammatoires amibiennes se présentent comme un<br />
plastron de la fosse iliaque droite. Le diagnostic est évoqué devant la notion de séjour en zone<br />
d’endémie, la positivité de l’immunofluorescence de l’amibiase. Il est confirmé par l’examen<br />
anatomopathologique de la pièce de résection.<br />
- les tumeurs bénignes<br />
- lipome de la valvule de Bauhin<br />
Du cancer du sigmoïde<br />
- sigmoïdite diverticulaire. La mise en évidence de diverticules par le lavement<br />
opaque , ne permet pas d’éliminer un cancer et doit faire prescrire une coloscopie diagnostique<br />
10
. En cas de sténose, le diagnostic n'est parfois établi que par l'examen anatomopathologique de<br />
la pièce de colectomie.<br />
Du cancer colique en général :<br />
La rectocolite hémorragique se traduit par des diarrhées , pouvant être<br />
sanglantes. Elle survient chez des sujets plus jeunes. Le lavement opaque montre l’absence<br />
d’obstacle et de multiples ulcérations diffuses. La coloscopie montre des ulcérations diffuses<br />
intéressant le rectum et le colon .<br />
La maladie de Crohn , se caractérise par des atteintes segmentaires du colon.<br />
Elle se traduit par de la diarrhée, un état sub-occlusif, une altération de l’état général avec<br />
amaigrissement, de la fièvre.<br />
Le diagnostic est évoqué devant l’association de lésions anales, ou de localisation sur<br />
l’intestin grêle. Les biopsies sont contributives lorsqu’elles identifient le granulome<br />
épithélioïde caractéristique.<br />
Les sténoses bénignes, séquelle de colite ischémique segmentaire. Le lavement<br />
opaque montre la conservation du liseré de sécurité, la coloscopie, l’absence de tumeur intraluminale.<br />
Les tumeurs bénignes :<br />
- polype, lipome, tumeur villeuse. Le diagnostic est<br />
anatomopathologique .<br />
L’endométriose colique : est évoquée chez la femme devant des rectorragies en<br />
période menstruelle. Le lavement opaque montre une lacune intra-pariétale, avec rétraction<br />
fibreuse, entraînant un rétrécissement luminal. La coloscopie montre une masse dure, parfois<br />
bleuâtre.<br />
Les compressions extrinsèques par cancer du voisinage :<br />
rénal, pancréatique, gastrique. En l'absence d'envahissement, le liseré de<br />
sécurité est respecté au lavement opaque, et la muqueuse est saine en coloscopie.<br />
Les tumeurs non épithéliales:<br />
- leïomyosarcome<br />
- tumeur carcinoïde<br />
- lymphome<br />
Le diagnostic est anatomopathologique.<br />
V .TRAITEMENT :<br />
Le traitement du cancer colique est en premier lieu chirurgical. Mais les résultats<br />
décevants de la chirurgie exclusive dans les formes évoluées ont conduit à lui associer une<br />
chimiothérapie adjuvante.<br />
Les petits cancers non invasifs peuvent relever d’une résection endoscopique.<br />
CHIRURGICAL<br />
L'exérèse curative a pour but la guérison du patient. Elle est basée sur<br />
l’éradication de la totalité des tissus cancéreux :<br />
exérèse du segment tumoral avec une marge de colon sain sus et sous-jacent de<br />
5 cm minimum, et du mésocolon, contenant les lymphatiques drainant la zone tumorale.<br />
Le premier temps de toute intervention est l’exploration de la cavité péritonéale pour<br />
- préciser le siège et l’aspect de la tumeur<br />
- l’intégrité du colon restant<br />
- rechercher des localisations péritonéales<br />
11
per-opératoire.<br />
- des métastases hépatiques par palpation du foie ou échographie<br />
Lorsque l'intervention est programmée, et en l'absence d'occlusion, il est<br />
souhaitable de réaliser une préparation colique dont le but est d’assurer la vacuité colique.<br />
Elle peut être étalée sur plusieurs jours associant le régime sans résidu, les lavements<br />
évacuateurs avec une solution de Bétadine®, et l’antibiothérapie orale. La préparation rapide<br />
fait appel à l’ ingestion de 3 à 4 litres de solutés (polyéthylène-glycol) assurant un lavage<br />
intestinal .<br />
L’ antibioprophylaxie est systématique. Elle est débutée 1 heure avant<br />
l’incision, et ne dépasse pas une durée de 24 heures. Elle utilise des antibiotiques actifs sur les<br />
germes Gram négatifs et anaérobies.<br />
La nature de l'exérèse est fonction du siège, et de la taille de la tumeur<br />
Colectomies segmentaires<br />
Elles emportent:<br />
- le segment colique tumoral en sectionnant latéralement en tissus sains,<br />
- 5 cm au moins de colon sain sus-jacent<br />
- 5 cm au moins de colon sous-jacent au pôle inférieur de la tumeur<br />
- le mésocolon en regard de la tumeur, contenant les deux premiers relais lymphatiques<br />
La continuité colique est rétablie par anastomose colo-colique, termino-terminale ou latérolatérale.<br />
Si le colon n’a pu être préparé, le risque de fistule après suture digestive est majoré. Il est donc<br />
préférable de réaliser une colostomie latérale transitoire, dite de protection en amont de<br />
l’anastomose. Son rôle est d'éviter le passage des matières au niveau de la suture colique. Une<br />
intervention de type Hartmann est plus rarement réalisée : colectomie sans rétablissement de la<br />
continuité digestive. le côlon proximal est abouché à la peau en colostomie ,et le colon distal<br />
suturé est abandonné dans l’abdomen .<br />
Hémicolectomie droite : en cas de cancer colique droit<br />
Elle emporte : - tout le colon vascularisé par l’artère mésentérique supérieure et<br />
comportant, le caecum, le colon ascendant, l’angle droit , la moitié droite du transverse, la<br />
portion du grand épiploon qui lui est appendue.<br />
- 5 à 10 cm d’iléon terminal<br />
La ligature de l’artère colique droite est réalisée au ras de la mésentérique supérieure.<br />
12
La continuité digestive est rétablie par une anastomose iléo-transverse latéro-latérale<br />
ou termino-latérale.<br />
anastomose iléo-transverse latéro-latérale<br />
Hémicolectomie gauche<br />
Elle emporte tout le colon vascularisé par l’artère mésentérique inférieure :<br />
- moitié gauche du transverse<br />
- colon descendant<br />
- colon iliaque<br />
- colon sigmoïde<br />
ainsi que la partie gauche du grand épiploon, les mésocolons transverse et gauche.<br />
L’artère mésentérique inférieure est liée à son origine.<br />
La continuité est rétablie par une anastomose transverso-rectale, termino-terminale ou<br />
latéro-terminale .<br />
13
Hémi-colectomie gauche<br />
anastomose colorectale latéro terminale<br />
14
Colectomie sub-totale<br />
Elle emporte en plus de la zone tumorale , tout le colon situé en amont de celle-ci.<br />
L’anastomose iléo-colique ou rectale qui lui fait suite a l’avantage d’être plus sure qu’une<br />
suture colo-colique.<br />
Colectomie totale<br />
Elle emporte la totalité du cadre colique, de la dernière anse iléale à la jonction rectosigmoïdienne.<br />
La continuité est rétablie par anastomose iléo-rectale .<br />
Son principal inconvénient est constitué par l'augmentation de la fréquence des selles .<br />
Colectomie élargie<br />
En cas d’envahissement de tissus voisins, l’exérèse peut être étendue à la demande, à la<br />
paroi abdominale, au rein, à la vésicule biliaire, au pancréas, à l’estomac, au grêle, à l’utérus,<br />
aux ovaires, à la vessie.<br />
Exérèse des métastase hépatiques :<br />
Elle est réalisable lorsque la résection de toutes les métastases parait possible sans<br />
exérèse hépatique majeure: métastase unique ou de petite taille.<br />
- métastasectomie emportant la métastase et une collerette de tissu hépatique sain<br />
- segmentectomie réglée<br />
- lobectomie gauche ou droite<br />
Ces exérèses peuvent être réalisées dans le même temps opératoire que la colectomie,<br />
ou différée de 2 à 3 mois après réalisation d'une chimiothérapie.<br />
La chirurgie palliative a pour but de traiter les conséquences du cancer : occlusion,<br />
hémorragie, péritonite. Elle peut constituer un premier temps thérapeutique préparant le patient<br />
à une exérèse curative.<br />
Elle est motivée:<br />
- par l’état du patient, ne lui permettant pas de subir une intervention lourde<br />
( sujet âgé, présentant des tares viscérales)<br />
- par la survenue d’une complication évolutive devant être traitée en urgence:<br />
péritonite par perforation tumorale ou diastatique<br />
occlusion<br />
- par l’extension néoplasique:<br />
métastases viscérales multiples<br />
carcinose péritonéale<br />
envahissement loco régional : viscères, gros vaisseaux, os.<br />
Méthodes<br />
Dérivations internes :<br />
Elles visent à rétablir le transit intestinal par une anastomose latéro-latérale<br />
court circuitant la tumeur.<br />
L’anastomose peut être:<br />
- iléo-transverse (iléo-transversostomie) , iléo-sigmoïdienne (iléosigmoïdostomie)<br />
- colo-colique ( transverso-sigmoïdostomie) .<br />
15
Dérivations externes ou stomies :<br />
Elles consistent à aboucher à la peau un segment intestinal de manière à ce que<br />
les matières s’écoulent à l’extérieur ou elles sont recueillies par un dispositif collecteur. Elles<br />
sont effectuées en amont de la tumeur et constituent un traitement de l’occlusion. Il peut s’agir<br />
- d’une iléostomie: abouchement à la peau de l’iléon<br />
- d’une colostomie latérale . Le colon est maintenu extériorisé par une<br />
baguette en verre ou en plastique<br />
- d’une colostomie terminale: l’extrémité colique proximale est suturée<br />
à la peau. Le colon distal est<br />
- soit abouché également constituant une colostomie en canon de fusil<br />
-soit suturé et laissé dans l’abdomen<br />
Colostomie latérale sur baguette<br />
MÉTHODES ENDOSCOPIQUES<br />
Résection à l’anse diathermique d’un polype dégénéré, à condition que le pied ne soit<br />
pas envahi. Sinon il faut réaliser une colectomie complémentaire.<br />
Destruction au laser , ou forage de tumeurs sigmoïdiennes sténosantes. Cette méthode<br />
palliative reste d’exception, elle présente un risque élevé de perforation colique<br />
CHIMIOTHÉRAPIE<br />
Systémique<br />
Elle est utilisée de principe en tant qu’adjuvant à la chirurgie depuis qu’une étude de<br />
la Mayo Clinic en 1990 , à montré qu’un traitement adjuvant postopératoire par 5 fluorouracile<br />
modulé par le lévamisole améliorait de manière significative les taux de survie à 3 et 5<br />
ans des patients ayant bénéficié de l’exérèse complète de tumeurs stade C de Dukes. Il a été<br />
constaté, à 5 ans, une diminution du risque de rechute de 41%, et du risque de décès de 31%<br />
par rapport aux sujets traités par chirurgie seule. Le protocole impliquait une injection<br />
hebdomadaire de 5 FU durant 46 semaines. Les protocoles actuellement utilisés associent au<br />
5FU de l'acide folinique. D'autres molécules tel l'irinotécan (Campto®) sont aussi utilisées.<br />
Locale<br />
Elle est destinée à traiter les métastases hépatiques.<br />
16
La chimiothérapie intra-artérielle: consiste à perfuser le 5FU dans l’artère<br />
hépatique après cathétérisme de celle-ci. Le taux de réponse objective est de 50%, mais des<br />
métastases apparaissent dans d’autres sites dans 60 à 80% des cas. Cette méthode se<br />
complique de cholangite sclérosante dans 10 à 30% des cas.<br />
RADIOTHÉRAPIE<br />
A pour objectif de détruire les cellules néoplasiques résiduelles dans le lit<br />
tumoral après exérèse chirurgicale.<br />
Elle est indiquée pour les tumeurs dépassant la paroi colique,<br />
en cas d'exérèse incomplète, ou de récidive locale.<br />
INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES ET RÉSULTATS<br />
Cancers non compliqués non métastatiques :<br />
C’est l’indication de la résection colique avec rétablissement immédiat de la continuité<br />
digestive.<br />
Cancer colique droit :<br />
hémicolectomie droite<br />
Cancer du transverse :<br />
moitié droite : hémicolectomie droite<br />
moitié gauche : colectomie segmentaire<br />
Cancer du colon descendant :<br />
hémicolectomie gauche<br />
Cancer du sigmoïde :<br />
colectomie segmentaire<br />
Cancers multiples ou polypose, ou RCH :<br />
colectomie ou coloproctectomie totales<br />
Résultats :<br />
Mortalité postopératoire:<br />
inférieure à 2%. Elle est due aux complications cardio-respiratoires et aux<br />
désunions anastomotiques.<br />
Morbidité:<br />
- postopératoire<br />
complications médicales 2 à 6%<br />
désunions anastomotiques : 1 à 5%<br />
- à distance:<br />
séquelles pariétales: éventrations<br />
Survie à distance<br />
globalement, à 5 ans , après chirurgie curative : 60 à 70%.<br />
Les taux de survie sont corrélés à l’extension locale (tableau 3), au<br />
degré de différenciation cellulaire, et au caractère curateur de la résection.<br />
Dukes Survie à 5 ans<br />
---------------------------------------------<br />
A : 80 - 90 % :<br />
: :<br />
----------------------------------------------<br />
B : 60 - 75 % :<br />
: :<br />
-----------------------------------------------<br />
C : 35 - 54 % :<br />
17
Tableau 4 . Taux de survie à 5 ans en fonction de la différenciation cellulaire.<br />
Cancers différenciés : 40 à 80%<br />
Cancers moyennement différenciés : 60%<br />
Cancers peu différenciés : 18 à 25%<br />
Cancers colloïdes : < 5%<br />
Une chimiothérapie adjuvante systémique par 5FU et acide folinique (Fufol) durant 6<br />
mois, est recommandée pour les tumeurs de stade C chez les patients de moins de 80 ans. Elle<br />
augmenterait la survie globale à 5 ans de 10 à 15% .<br />
Cancers compliqués :<br />
Cancer occlusif :<br />
La décision opératoire doit être rapide lorsque l’occlusion persiste<br />
malgré le traitement médical (aspiration naso-gastrique, lavements).<br />
- chirurgie à minima si patient à risque :<br />
colostomie sur baguette de proche amont, par voie élective.<br />
Secondairement sera effectuée une colectomie emportant la tumeur et la<br />
colostomie avec rétablissement de la continuité digestive.<br />
- intervention de Hartmann : si la possibilité de réintervention pour<br />
exérèse tumorale est limitée.<br />
- colectomie segmentaire, lavage colique per-opératoire et anastomose<br />
iléo- colique ou rectale, ou colectomie sub-totale d'amont.<br />
Chez les patients inopérables : forage de la sténose au laser , ou<br />
mise en place d'un stent trans tumoral.<br />
Cancers avec péritonite<br />
- par perforation tumorale ou diastatique caecale :<br />
. colectomie segmentaire de la zone perforée, avec stomies<br />
d’amont et d’aval<br />
. rétablissement de la continuité dans un 2ème temps<br />
. lavage péritonéal abondant et drainage<br />
Cancer hémorragique :<br />
colectomie segmentaire et colostomies d’amont et d’aval, après localisation du<br />
siège de l’hémorragie par coloscopie ou artériographie.<br />
Cancer fistulisé :<br />
exérèse colique segmentaire élargie aux organes envahis<br />
Cancers métastatiques<br />
Métastases hépatiques synchrones<br />
- unique , localisée à un segment hépatique, au cours d’une colectomie curative, chez<br />
un sujet en bon état : résection hépatique à la demande, métastasectomie ou segmentectomie.<br />
- volumineuse, nécessitant une hépatectomie : colectomie seule , résection hépatique<br />
différée de trois mois, en l’absence d’évolutivité des métastases.<br />
- multiples : chimiothérapie systémique postopératoire, éventuellement chez les sujets<br />
jeunes, cathétérisme de l’artère hépatique en vue d’une chimiothérapie intra-artérielle<br />
Métastases hépatiques métachrones<br />
- unique ou multiples mais localisées à une portion du foie : résection hépatique, ou<br />
métastasectomies multiples.<br />
- diffuses ou associées à d’autres localisations : chimiothérapie systémique.<br />
- si hépatalgies : radiothérapie externe.<br />
Résultats<br />
Après résection complète des métastases: 37% de survie à 3 ans, 13 à 25% à 5 ans. En<br />
l’absence de résection, les taux de survie à 1 an sont corrélés à la diffusion métastatique: 5 à<br />
18
40% si métastases diffuses, 70 à 100% si métastase unique.<br />
Métastases pulmonaires<br />
En cas de résection de métastases exclusivement pulmonaires, la survie à 5 ans est de 25 à 30<br />
%. Leur exérèse peut être associée à celle de métastases hépatiques.<br />
Quelle surveillance après résection curative?:<br />
Elle a pour but d'augmenter la survie, par la recherche d'adénomes et de nouveaux<br />
cancers colorectaux, par la découverte à un stade précoce des récidives de la maladie<br />
cancéreuse, permettant une nouvelle résection à visée curative. Elle est basée sur , l’examen<br />
clinique, la coloscopie , l’échographie hépatique , la radiographie pulmonaire, le dosage des<br />
marqueurs tumoraux. Elle n’a d’intérêt que chez lez patients capables de supporter une<br />
nouvelle intervention ou une chimiothérapie.<br />
L’examen clinique, tous les 3 mois les trois premières années puis tous les 6 mois les<br />
2 années suivantes. Il recherche des rectorragies, une hépatomégalie, des nodules sous cutanés<br />
au niveau de la cicatrice de coeliotomie, des adénopathies, des anomalies au toucher rectal.<br />
La radiographie pulmonaire est effectuée tous les ans pendant 5 ans.<br />
La coloscopie (ou la rectoscopie, si une colectomie totale a été réalisée), contrôle<br />
l’intégrité du colon restant. Elle permet des biopsies sur les zones suspectes, et la résection<br />
des polypes découverts. Elle est effectuée :<br />
devant tout signe d’appel (rectorragie, douleurs, troubles du transit)<br />
ou de principe à 6 mois si elle n'a pas été complète en préopératoire, sinon à 3 ans, puis<br />
tous les 5 ans si elle est normale. Si la coloscopie préopératoire a montré 3 adénomes ou plus,<br />
ou si l'un avait un diamètre de plus de 1cm, ou contenait un contingent villeux, la coloscopie<br />
doit être réalisée à 1 an.<br />
Si HNPCC, coloscopie tous les 2 ans.<br />
L’échographie hépatique dépiste les métastases. Elle est réalisée tous les trois à six<br />
mois durant les trois premières années puis tous les 6 mois pendant 2 ans.<br />
Le dosage sérique de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) n'a pas fait la preuve<br />
de son efficacité dans l’amélioration de la survie, et son dosage demeure optionnel. Il ne doit<br />
être réalisé de principe que dans le cadre d'études prospectives. Son élévation fait suspecter<br />
une récidive ou des métastases, et doit conduire à la réalisation des examens morphologiques .<br />
En cas d’image suspecte , le taux élevé d’ACE est en faveur de la malignité. En cas de<br />
suspicion de récidive, la Tomographie par Émission de Positons (TEP scan) au 18 fluoro<br />
désoxy glucose, localise les zones de récidive.<br />
Schéma de surveillance des cancers coliques après exérèse visée curative<br />
(recommandations de l’ANAES).<br />
- première année<br />
- tous les 3 mois :<br />
* examen clinique<br />
- tous les 4 à 6 mois :<br />
* échographie hépatique<br />
- une fois part an :<br />
* radiographie pulmonaire<br />
- coloscopie, si celle-ci a été incomplète en préopératoire,<br />
ou s'il existait des polypes synchrones<br />
- deuxième année<br />
- mêmes examens, sauf la coloscopie<br />
19
-troisième année:<br />
- tous les 3 mois: examen clinique, échographie hépatique,<br />
- une fois par an radiographie pulmonaire<br />
- coloscopie<br />
- après 3 ans : mêmes examens annuellement,<br />
coloscopie tous les 5 ans, ou en cas de signes cliniques suspects.<br />
Enquête génétique<br />
En cas de suspicion de pathologie génétique, on effectue dans un premier temps le<br />
recherche d’une instabilité des micro satellites sur l’ADN des cellules tumorales,<br />
correspondant au phénotype MSI. Par immuno marquage on recherche les protéines MSH2 qui<br />
décèle l’erreur de transcription des acides aminés, et MLH1 qui corrige la faute. Les cellules<br />
tumorales ne possèdent pas ces protéines.<br />
La mise en évidence du phénotype MSI doit faire évoquer une pathologie génétique. Le<br />
dépistage familial consiste en :<br />
- coloscopie tous les 2 ans dès l’âge de 25 ans ou 5 ans avant l’âge de<br />
diagnostic le plus précoce dans la famille.<br />
- examen gynécologique annuel dès l’âge de 30 ans avec échographie<br />
endovaginale et frottis ;<br />
Si polypose adénomateuse familiale avec mutation du gène APC :<br />
- rectosigmoïdoscopie annuelle des membres de la famille dès l’âge de 10-12<br />
ans<br />
- duodénoscopie à la recherche de polypes duodénaux.<br />
CONCLUSION<br />
L’incidence des cancers coliques peut être abaissée par l’exérèse systématique des<br />
lésions précancéreuses, et la réalisation d’une coloscopie devant tout signe d’appel ou chez les<br />
sujets à risque.<br />
Chez les sujets à risque de polypose adénomateuse familiale, le diagnostic pré<br />
symptomatique par test génétique, est maintenant réalisable, permettant un traitement plus<br />
précoce.<br />
Le diagnostic de cancer à un stade précoce permet une chirurgie curative et autorise la<br />
guérison des patients.<br />
L’essentiel :<br />
Le facteur prédisposant est l’adénome colique qui dégénère en adénocarcinome.<br />
Certaines lésions sont favorisantes ; RCH, maladie de Crohn.<br />
Les signes d’appels sont les rectorragies, les troubles du transit à type d’alternance<br />
diarrhée-constipation, l’occlusion basse.<br />
Le diagnostic repose sur la coloscopie avec biopsies.<br />
Le traitement: - est préventif par exérèse endoscopique de tous les adénomes<br />
- curatif par colectomie suivie de chimiothérapie adjuvante pour les<br />
tumeurs non métastatiques stades B 2 et C d’Astler Coller, T3N0 ou N1.<br />
LECTURES<br />
La chimiothérapie dans les cancers du colon.<br />
Gastroenterol Clin Biol 1993, 17, T2-T12.<br />
Levamisole and fluorouracil for adjuvant therapy of resected colon carcinoma.<br />
Moertel CG, Fleming TR, et al. N Engl J Med 1990, 322, 352-358.<br />
Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du côlon. Conférence de consensus.<br />
Hepato-gastro, 1998, 5 : 161-165.<br />
20
TESTEZ VOS CONNAISSANCES<br />
Q.C.M.<br />
Cochez la ou les bonne(s) réponse(s)<br />
1) Une tumeur de stade B 1 d’Astler Coller<br />
a) atteint la séreuse<br />
b) dépasse la musculeuse<br />
c) s’accompagne d’adénopathies<br />
d) atteint la musculeuse sans la dépasser.<br />
2) Parmi les lésions suivantes lesquelles favorisent le cancer colique<br />
a) adénome villeux<br />
b) polype omarthromateux<br />
c) rectocolite hémorragique<br />
d) maladie de Hirsch?ung<br />
e) maladie de Crohn<br />
3) Quels sont les facteurs alimentaires favorisant la survenue des cancers coliques ,<br />
a) excès de fibres végétales<br />
b) escès de laitages<br />
c) excès de graisses animales<br />
d) éthylisme<br />
e) carence en fibres végétales<br />
4) Quel type d’exérèse proposer à un patient porteur d’un cancer du colon ascendant ?<br />
a) colectomie totale<br />
b) colectomie subtotale<br />
c) hémicolectomie droite<br />
d) amputation abdominale périnéale<br />
5) Quel examen complémentaire demander en priorité en cas de suspicion d’un cancer colique<br />
?<br />
a) lavement opaque<br />
b) échographie abdominale<br />
c) coloscopie totale<br />
d) scanner abdominal<br />
e) dosage de l’ACE.<br />
Réponses :<br />
1. d<br />
2. a - c - e<br />
3. c<br />
4. c<br />
5. c<br />
21
Dukes Astler Coller<br />
A A<br />
B<br />
C<br />
muqueuse<br />
muscularis mucosae<br />
musculeuse<br />
séreuse<br />
adénopathie<br />
limité à la muqueuse<br />
et sous-muqueuse<br />
B1<br />
infiltre la<br />
musculeuse<br />
infiltre la<br />
séreuse<br />
B2<br />
C1<br />
atteint la séreuse<br />
N +<br />
C2<br />
dépasse la séreuse<br />
N +<br />
Tis<br />
T1<br />
N0<br />
T2<br />
N0<br />
T3<br />
N0<br />
T3<br />
N1<br />
T3<br />
N1<br />
tnT<br />
TNM<br />
22