Les Douleurs de l'arrière-‐pied

Les Douleurs de l’arrière-­‐pied
GMBS -­‐ FMC du Boischaut Sud
Le Lion d’Argent
Docteur Christophe Alric
04 décembre 2012

• Le pied peut être divisé en trois parFes: L’arrière
pied, le médio pied et l’avant pied. Les
pathologies rencontrées au niveau du pied sont
fréquentes, mulFples, souvent intriquées et
abouFssent à des degrés divers à des douleurs
qui vont altérer la marche.
• Un peFt rappel anatomique est indispensable. On
reconnaît ici le calcanéum, l’astagale, les
puissants tendons et leur gaine synoviale.

Rappel Anatomique face interne

• Le court péronier s’insère sur la base du 5 ème
métatarsien, le long péronier sur la base du 1 er
métatarsien en passant sous le médiopied. Ils
sont tous les deux des extenseurs du pied

Rappel Anatomique face externe

Rappel Biomécanique: le déroulement
• 4 temps
du pas
– La prise de contact au sol
– Le contact maximum
– 1 ère impulsion motrice
– La propulsion

1 er Temps: prise de contact au sol
• Le membre oscillant va aVerrir sur le talon
alors que la cheville est en légère dorsi-­‐flexion
• Puis le reste du pied s’abat sur le sol, la
cheville portée passivement en extension

2 ème Temps: contact maximum
• Tout le pied repose sur le sol (empreinte
plantaire)
• Le corps propulsé par l’autre pied passe au
dessus puis en avant du pied porteur
• AmorFssement par la contracFon des
tendeurs plantaires (muscles intrinsèques,
l’aponévrose plantaire …)

3 ème Temps: 1 ère impulsion motrice
• Poids en avant du pied porteur
• AcFon des extenseurs (Tendon d’Achille ++)
• Le talon se soulève
• L’arche antérieure s’écrase
• La voûte a tendance à s’écraser mais 2 ème
amorFssement des tendeurs plantaires

4 ème Temps: Propulsion
• L’impulsion du triceps est prolongée grâce à la
contracFons des FCO (Fléchisseur Commun des Orteils),
des muscles intrinsèques et du FPGO (Fléchisseur
Propre du Gros Orteil),
• En fin de phase, appui sur 3 premiers orteils
• En phase terminale, appui sur le Premier Orteil
seul
• Les tendeurs plantaires resFtuent la puissance
emmagasinée
• Le pied quiVe le sol alors que l’autre commence à
dérouler le pas.

L’examen clinique du pied
• En staFque: en charge et en décharge
• En dynamique: étude de la marche

Examen en charge (debout): contrôler
la longueur des orteils

Examen en charge(debout): contrôler
la posiFon du talon
Le talon pourra être normo axé, en valgus ou en varus

Examen en charge(debout): contrôler
la posiFon du Gros Orteil et des orteils
externes
On recherchera un hallux valgus et des griffes d’orteil qui pourront être réducFbles ou irréducFbles

• La voûte plantaire a une architecture triangulaire dont
l’équilibre dépend de l’intégrité du squeleVe, de l’harmonie
de réparFFon des forces et de l’équilibre musculaire.
L’anomalie de l’un des 3 éléments modifie l’équilibre.
• Les pieds creux proviennent soit d’une rétracFon des
ligaments plantaires ou d’une contracture des muscles
plantaires, soit d’une insuffisance des fléchisseurs de la
cheville.
• Les pieds plats proviennent avant tout d’une insuffisance
musculaire, surtout du jambier postérieur et du court
péronnier latéral. Alors que sans appui le pied prend une
aftude en varus, l’effondrement de la voûte induit un
valgus lors de la mise en charge.

Examen en charge: étude
podoscopique

• L’examen en décharge va rechercher les
troubles vasculaires, neurologiques, les
altéraFons cutanées (plaies les cors les maux
perforants) les points douloureux, l’axe de
l’avant pied. On pourra étudier également la
mobilité des différentes arFculaFons.

Examen en décharge (couché)

Etude dynamique: podométrie
électronique
C’est un examen qui permet de vérifier la réparFFon des pressions plantaires durant la phase d’appui.

Les pathologies de l’arrière-­‐pied
• Le tendon du jambier postérieur
• Le syndrome du canal tarsien
• Les tendinopathies d’Achille
• Les synostoses du tarse
• La maladie d’Haglund
• Le syndrome du sinus du tarse
• L’aponévrosite plantaire……
On peut voir que les raisons d’avoir mal au pied sont nombreuses… On ne va parler que des plus fréquentes

La tendinite du muscle jambier
postérieur
Ce muscle s’insère proximalement sur
la face postérieure du Fbia, du péroné
et de la membrane interosseuse. Son
tendon passe sous la malléole interne
et se termine sur la tubérosité du
scaphoïde tarsien pour sa grosse
porFon, le reste s’insérant au niveau
du cuboïde cunéiforme et les bases
des 2 ème 3 ème et 4 ème métatarsiens. Il
est inverseur c’est à dire qu’il combine
la flexion plantaire, l’adducFon et la
supinaFon.

Clinique:
• SensaFon de modificaFon de l’appui au sol:
• Douleur à la palpaFon du tendon
• Rechercher un valgus de l’arrière-­‐pied
• Pointe monopodale difficile voir impossible à
tenir
La sensaFon de modificaFon de l’appui au sol peut être brutal chez un jeune
sporFf avec des microtraumaFsmes répétés (course à pied, danse, paFnage) ou
au contraire progressif dans le cadre des pathologies inflammatoires
dégénéraFves chez les plus de 50 ans.

Le valgus de l’arrière-­‐pied est un facteur aggravant

Valgus sévère: cause et conséquence

Les examens complémentaires
• Radiographies des pieds en charge
• Echographie

Le traitement
• Celui des tendinites: repos glace AINS
infiltraFon
• Celui d’une maladie inflammatoire
• Semelles orthopédiques avec coin supinateur
afin de corriger le valgus de l’arrière-­‐pied

Les tendinopathies d’Achille
Différents types de lésions:
Du corps du tendon;
Des gaines péritendineuses;
Des bourses séreuses;
Tendinite d’inserFon;
Tendinite crépitante;
JoncFon myotendineuse;
Tendinite calcifiante;
Maladie d’Haglund;
Les lésions du corps du tendon sont des micro-­‐ruptures des fibres de
collagène qui parfois cicatrisent en formant des nodules ( c la tendinite
nodulaire)
Les tendinites d’inserFon sont des enthésopathies avec des microruptures
et des calcificaFons. Elles correspondent chez l’enfant entre 8 et 13 ans à
la maladie de Sever souvent secondaire à un Tendon d’ Achille court qui
entraine une tracFon excessive sur son enthèse.
Les tendinites crépitantes sont plutôt unilatérale après une longue
marche; sensaFon de crépitaFon à la palpaFon.
Dans les tendinites calcifiantes, la calcificaFon peut-­‐être d’origine
cicatricielle ou métabolique (chondrocalcinose, hyperlipidémie, maladie
des dépôts).
La Maladie d’Haglund est une tuméfacFon douloureuse de l’arrière-­‐pied
d’origine mécanique et liée à une anomalie de la grosse tubérosité du
calcanéum (calcanéum haut et pointu) avec bursite rétrocalcanéenne et
préachilléenne inflammatoire et tendinopathie Achilléenne.

Le traitement
• Mesures générales et locales:
– Repos de 1 à 4 mois
– ModificaFon diétéFque (augmenter les apports
hydriques, diminuer les protéines)
– Traiter les foyers infecFeux (caries, sinusites, rhinites)
– TalonneVes, semelles orthopédiques
– Reprise du sport: correcFon du geste sporFf et de
l’entraînement
– AVenFon aux médicaments toxiques pour les tendons

• Traitement médical:
– AINS
– Cryothérapie locale
– Strapping
Le traitement
– Massage transverse profond pdt 3 semaines
– IonisaFon d’AINS
– Ultra son
– ImmobilisaFon parfois 3 à 6 semaines….

Le traitement chirurgical
• Après échec du traitement médical:
– Peignage du tendon
– Ostéotomie calcanéenne (Haglund)

Peignage du tendon

Maladie de Haglund
En 1928, Haglund a décrit le rapport entre une modificaFon anatomique du bord postérieur du
calcanéum, le port de chaussures basses et rigides et la présence de phénomènes
inflammatoires (bursites pré et rétro-­‐achiléennes). L’élément déclenchant est une anomalie du
calcanéum qui est haut et pointu.

La douleur siège sur le bord postérieur du calcanéum à la marche ou en
staFon debout. CeVe déformaFon du calcanéum haut et pointu est d’autant
plus marqué que le pied est creux. L’ostéotomie va enlever la zone de conflit.

• L’aponévrose plantaire superficielle comprend 3
parFes: l’aponévrose plantaire interne, externe et
moyenne.
• C’est une nappe fibreuse triangulaire à sommet
postérieur insérée sur le tubercule calcanéen
postérieur pour se terminer sur la face plantaire des
arFculaFons métatarso-­‐phalangiennes.
• Elle fait parFe intégrante du système achilléo-­‐
calcanéo-­‐plantaire, véritable chaîne musculaire de
propulsion.
• Elle joue un rôle essenFel dans la transmission des
forces du triceps sural vers les orteils.

L’aponévrosite plantaire

L’aponévrose plantaire permet la réparFFon des pressions à la marche, elle possède un
rôle d’amorFsseur et s’oppose à l’effondrement de l’arche longitudinal du pied.
Elle est très sollicitée par la praFque sporFve (foot, athlée…)

Clinique
L’aponévrose plantaire permet la réparFFon des pressions à la marche, elle possède un rôle
d’amorFsseur et s’oppose à l’effondrement de l’arche longitudinal du pied.
Elle est très sollicitée par la praFque sporFve (foot, athlée…)

Radiographie: L’épine de Lenoir
La tracFon de l’aponévrose sur son inserFon va favoriser les micro-­‐ruptures qui vont se
calcifier donnant ceVe image classique d’épine calcanéenne. Celle-­‐là est quand même
grosse

Traitement
• Repos
• Décharge 3 semaines
• Semelles
• AINS
• Physiothérapie
• InfiltraFon prudente de corFcoïdes
• Aponévrotomie Chirurgicale parFelle (on
laisse l’épine)

Le syndrome du canal tarsien
Vue postérieure parFe prox
1: Tendon du Fbial postérieur
2: Veine Fbiale postérieure
3: Artère Fbiale postérieure
4: Nerf Fbial postérieur

• Ce syndrome a été décrit pour la 1 ère fois par Koppel en 1960. Il
s’agit de la compression du nerf Fbial postérieur au niveau du canal
tarsien. Le syndrome du tunnel tarsien longtemps considéré
comme rare est en fait une pathologie mésesFmée.
• Le canal tarsien est un tunnel ostéo-­‐fibreux (Fbia, astragale,
calcanéum et le réFnaculum inférieur des fléchisseurs) qui s’étend
de la parFe postéro-­‐interne de la cheville vers la zone plantaire du
scaphoïde. Ce tunnel est divisé en deux parFes: le comparFment
Fbio-­‐astragalien en haut et le comparFment astragalo-­‐calcanéen
en bas. On y trouve le tendon du fléchisseur commun des orteils,
situé derrière le jambier postérieur, le tendon du FPGO et le nerf
Fbial postérieur.
• Le nerf est plaqué contre le calcanéum au voisinage du tendon
FPGO.

ParFe distale du canal tarsien
1: Abducteur de l’hallux
2: RéFnaculum des fléchisseurs
3: Nerf plantaire médial
4: Nerf plantaire latéral
5: Rameau calcanéen
Ce tunnel est le siège de division du nerf Fbial postérieur en
nerf plantaire interne et externe. Le rameau calcanéen nait
avant ceVe bifurcaFon pour donner la sensibilité du talon.
On y trouve également un véritable plexus vasculaire dont
l’aVeinte est responsable des troubles trophiques de la
plante du pied.

DistribuFon sensiFve du nerf Fbial
1: Nerf plantaire médial
2: Nerf plantaire latéral
3: Rameau calcanéen
Le talon est innervé par le rameau calcanéen; la
parFe interne de la plante et la pulpe des orteils
en dedans de la ligne passant par le milieu du 4 ème
orteil sont innervés par le nerf plantaire interne;
la parFe externe de la plante en dehors de ceVe
ligne du 4 ème orteil est innervée par le nerf
plantaire externe.
Sur le plan moteur, le nerf plantaire interne
innerve l’abd de l’hallux le court fléchisseur
plantaire le court fléchisseur de l’hallux le premier
lombrical.
Le nerf plantaire externe les interosseux, l’abd du
5 ème le court fléchisseur des orteils l’opposant du 5
etc;;;
postérieur

Physiopathologie
• Compressives:
– Par une tumeur (kyste, neurinome, lipome)
– Par un épaississement fibreux des gaines et du
ligament annulaire interne après un traumaFsme
• IrritaFves inflammatoires:
– Ténosynovite, cellulites oedèmateuses du tunnel
après certain traumaFsme après œdème
algodystrophie …
• Par élongaFon:
– Troubles staFques (pieds plats, cal vicieux du
calcanéum
La souffrance du nerf Fbial postérieur ou d’une de ses branches collatérale ou terminale
peut avoir plusieurs origines

Physiopathologie (suite)
• Causes vasculaires:
– Les signes iniFaux restent longtemps sensiFfs
– Arcade de l’abducteur de l’hallux +++
25% des cas sont idiopathiques
Comme le nerf médian, le nerf Fbial postérieur est sensible à l’ischémie locale. L’appariFon
de signes moteurs qui est tardive signe le caractère mal réversible de la pathologie.
L’arcade de l’abducteur de l’hallux joue ici un rôle important, responsable de stricFon du
paquet dans la parFe la plus étroite du tunnel.
25% des cas publiés dans les séries sont idiopathiques c’est à dire sans cause

Clinique
• Les manifestaFons douloureuses:
– Douleurs à prédominance plantaire
– Parfois insupportables
– Paresthésies: (engourdissement, brûlures..)
– Parfois nocturnes , crampes
– Souvent mécaniques déclenchées par une marche
prolongée;
– Topographie parfois typique souvent paradoxale
– Parfois ascendante vers la jambe mais ne dépassant
pas le genou

Clinique
• Signes moteurs sont excepFonnels
• Examen sensiFf: rarement normal (hypo ou
hyperesthésie plantaire)
• Examen moteur: parésie du court fléchisseur
plantaire de l’abducteur du Gros Orteil
• Examen neurologique complet pour éliminer une
souffrance de S1

• Le pseudo Tinel +++
Clinique
– C’est la reproducFon des mêmes douleurs dans le
territoire incriminé par la percussion du trajet du
nerf.
– C’est le meilleur argument de l’examen.
– Présent dans 80% des cas

Clinique
• On recherchera également:
– La présence d’une tuméfacFon sur le trajet du canal
(kyste synovial, synovite, neurinome, lipome)
– L’existence de cicatrices et la noFon de traumaFsmes
– Une déformaFon de l’arrière-­‐pied (pied plat) (fracture
du calcanéum)
– Une raideur anormale des arFculaFons de l’arrière-­‐
pied (synostose du tarse notamment astragalo-­‐
calcanéenne)

Les diagnosFcs différenFels
• SciaFque S1
• Algoneurodystrophies volonFers associées
• Les aponévrosites plantaires
• Ténosynovites du jambier postérieur, des
longs fléchisseurs
• Névrome de Morton
• Artérite
• Neuropathie diabéFque

Les examens complémentaires
• Radiographies systémaFques
• TDM parfois pour mieux analyser une cause
ostéo-­‐arFculaire
• IRM: peu d’intérêt en 1 ère intenFon

L’EMG
• Etude de la vitesse de conducFon sensiFve et
des potenFels évoqués sensiFfs
• Sensibilité 85%
• Aucune relaFon avec la clinique
• Les résultats ne peuvent préjuger de
l’efficacité ultérieure de la chirurgie
• Rôle de l’EMG: affirmer la présence de signes
électriques de souffrance du Nerf Tibial
Postérieur ou de ses branches

Traitement Médical
• Dépend de la cause:
– Traitement de la maladie générale (gouVe,
diabète, polyarthrite)
– CorrecFon d’un trouble staFque de l’arrière-­‐pied
(semelles chaussures adaptées méthodes
orthopédiques)
– AINS, Antalgiques, NeurolepFques etc..
Résultats souvent décevants 30%
d’améliora6on

CorFcoïde hydrosoluble
A mi distance entre le
bord postérieur
de la malléole interne et
le tendon
d’Achille
2 ou 3 infiltraFons à 15
jours d’intervalle
InfiltraFons

• IndicaFons:
Le Traitement chirurgical
– D’emblée pour les compressions tumorales
– Après échec des infiltraFons pour les autres
formes, la chirurgie reste l’ulFme recours chez un
paFent bien prévenu de l’incerFtude du résultat.

Résultats de la chirurgie
• Entre 44 et 95% de bons résultats selon les
séries
• Meilleurs résultats pour les compressions par
tumeur exostose ou synostose
• Les causes post-­‐traumaFques donnent
classiquement les plus mauvais résultats

Les synostoses du tarse
• Une synostose est un défaut de séparaFon
complet ou incomplet entre 2 ou plusieurs os
du tarse.
• 1 à 2% de la populaFon
• Calcanéo-­‐Naviculaire dans 60% des cas puis
Talo-­‐calcanéenne
• Se transmet généFquement sur un mode
autosomique dominant.

ClassificaFon des synostoses
• CeVe fusion est qualifiée selon la structure qui
la compose:
– Pont fibreux: syndesmose
– Pont osseux: synostose
– Pont carFlagineux: synchondrose

Symptomatologie
• Adolescent, sporFf avec un pied douloureux
• Douleur médio-­‐tarsienne, rigidité de l’arrière-­‐
pied
• Pied plat valgus rigide
• Douleurs sinus du tarse
• Raideur sous-­‐astragalienne pouvant entraîner
des entorses à répéFFon
• Contracture des péroniers parfois

PrésentaFon clinique
Pied creux contracturé

PrésentaFon clinique
Pied plat rigide

Radiographies en charge: face, profil,
3/4
Synostose calcanéo-­‐naviculaire

Synostose talo-­‐calcanéenne

Le scanner confirme le diagnosFc

Traitement des synostoses
• Conservateur: repos, plâtre, physiothérapie,
kinésithérapie, semelles, infiltraFon
• Chirurgical: résecFon du pont, ostéotomie
calcanéenne ou arthrodèse si échec.

Les douleurs de l’arrière-­‐pied:
Conclusion
• Les causes sont mulFples
• Les traitements sont généralement longs avec
des résultats parfois décevants
• Ne pas méconnaitre une pathologie sous-­‐jacente
(SPA) devant une talalgie…