Bases physiopathologiques et évaluation de la douleur (65)

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Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble facilitant la détection des messages nociceptifs. Les neurones convergents véhiculent des informations nociceptives et non nociceptives, provenant d’origines différentes. Ces neurones ont donc une activité somesthésique de base quasi permanente. En cas de stimulation douloureuse provenant d’une population de neurones convergents donnés, il y a alors mise en jeu des CIDN. On assiste donc à une réduction d’activité des neurones convergents non concernés par cette douleur. Le contraste augmente entre le champ du neurone activé et la mise sous silence des neurones non concernés afin de mieux identifier la localisation précise de cette douleur. Par analogie, un chant au milieu du brouhaha d’une foule a peu de chance d’être entendu ; par contre la foule réduite au silence va permettre d’extraire le son d’une meilleure façon. Schéma : contrôle inhibiteur descendant déclenché par stimulation nociceptive (CIDN) (D’après Guirimand et Le Bars 1996). (J.F. Payen) En clinique, la théorie des CIDN pourrait expliquer les douleurs de contre-irritation connues de longue date (pose de ventouses sur peau scarifiée), ainsi que les effets de l’acupuncture qui entraine une analgésie inhibée par la naloxone. 3. Les types de douleur 3.1. Douleur aiguë / douleur chronique Toute douleur aigue se manifeste par une sensation désagréable, où le patient ressent une menace de son intégrité corporelle. Cela provoque des réactions végétatives (tachycardie, …), musculaires et comportementales (vocalisations, ….). L’attention est entièrement mobilisée par la douleur, et le sujet va organiser les moyens pour essayer de s’y soustraire. C’est une douleur alarme. Quand la lésion guérit (cicatrisation par les processus inflammatoires locaux), le système nociceptif revient à son état initial. La finalité biologique des modifications induite par la douleur est de favoriser la guérison par un ajustement des réactions et des comportements. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 10/15
Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble A l’inverse, toute stimulation nociceptive qui se prolonge va entraîner des modifications structurelles du système nerveux central, liées à la plasticité neuronale. Les réactions inflammatoires et les transformations tissulaires sont responsables de modifications du seuil de déclenchement des influx nociceptifs. Les douleurs deviennent plus intenses (hyperalgésie). Des stimulations non nocives tactiles vont déclencher des douleurs (allodynie). Des douleurs spontanées sans stimuli nociceptif peuvent également apparaitre. La douleur va alors conditionner la vie de l'individu, entraîner des troubles de l'appétit, une perte du sommeil, envahir son univers affectif, retentir sur le vécu quotidien avec des répercussions sociales, professionnelles et familiales. Elle va mobiliser la totalité des structures nerveuses et va devenir la préoccupation dominante. On admet, de façon arbitraire, qu'une douleur devient chronique lorsqu'elle dure au-delà de 3 à 6 mois. 3.2. Excès de nociception / douleur neuropathique On distingue classiquement plusieurs types de douleur selon le mécanisme physiopathologique : • par excès de nociception. Le stimulus nociceptif est prolongé, la réaction inflammatoire intense (par ex, douleur post-opératoire, post-traumatique, viscérale) • par lésion périphérique ou centrale du système nociceptif. On parle de douleurs neuropathiques, neurogènes, ou de déafférentation (par ex, étirements de plexus, atteintes thalamiques) • par stimulation locale du système sympathique, à l’origine de troubles vasomoteurs, trophiques : causalgie, algodystrophie • par désordre émotionnel sévère modifiant l’intégration du message douloureux conscient (douleurs psychogènes) • de mécanisme mal connu (douleurs sine materia). Par exemple, les céphalées de tension, les fibromyalgies, les douleurs myofasciales • par mécanisme mixte (par exemple, inflammatoire et eneuropathique), probablement le mécanisme le plus répandu. Tableau : comparaison des douleurs par excès de nociception et des douleurs neuropathiques (J.F. Payen) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 11/15
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