Evaluation de la douleur chez des patients souffrant d ... - CNRD

Evaluation de la douleur chez des patients souffrant d’insuffisance
respiratoire chronique. Enquête menée dans un service de
pneumologie avec unité d’assistance respiratoire à domicile
Marguerite d’Ussel-Jacqueminet (1), Nathalie Nion (2), Thomas Similowski (2),
Elisabeth Collin (3).
1 SAU, Hôpital Saint-Joseph, Paris; 2 Service de Pneumologie et Réanimation, Groupe
Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris; 3 Consultation d’Etude et Traitement de la douleur,
Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
La prise en charge de la douleur des patients est une préoccupation constante des
services hospitaliers. Il a été montré qu’il n’y a pas d’amélioration des procédures sans
évaluation préalable des pratiques. Les patients souffrant d’insuffisance respiratoire
constituent une population fragile chez qui l’évaluation de la douleur a été peu étudiée. Afin
de mieux connaître la fréquence et les caractéristiques de la douleur dans cette population,
nous avons mené une enquête durant 5 jours auprès de patients hospitalisés en unité
d’assistance respiratoire à domicile, et dans la réanimation d’un service de pneumologie.
METHODE
Un questionnaire anonyme a été proposé à tous les patients. Il comprenait des données
générales (sexe, âge, antécédents, traitements en cours), l’intensité de la douleur au domicile
durant les huit derniers jours et au moment de l’enquête mesurée par l’échelle visuelle
numérique agrandie (EVNA) lorsque le patient était communicant, l’échelle BPS si le patient
était sédaté et ventilé, et l’échelle Algoplus si le patient était âgé non communicant, et les
caractéristiques de la douleur :
o Durée d’évolution (chronique ?)
o Localisation
o Caractéristiques neuropathiques éventuelles par le questionnaire DN4
o Douleur induite par les soins :
• Catégorie de geste douloureux
• Intensité par EVS à 4 niveaux
• Traitement préventif éventuel
• Satisfaction des patients

RESULTATS
o Population :
• 23 hommes / 17 femmes.
• Age: 56 ± 16 ans.
• 47,5 % avaient un traitement antalgique au moment de l’enquête.
• Causes de l’insuffisance respiratoire : 35% des patients souffraient d’une
sclérose latérale amyotrophique (SLA), 35% avaient une insuffisance
respiratoire chronique autre (bronchopneumopathie chronique obstructive
[BPCO], insuffisance médullaire…), et 30 % avaient une insuffisance
respiratoire aiguë (OAP, sepsis, embolie pulmonaire…).
o 72,5 % des patients se plaignaient d’avoir ressenti des douleurs au domicile dans les
huit derniers jours. L’intensité de cette douleur était modérée (5 en moyenne).
o Au moment de l’enquête, 19 patients étaient douloureux, soit 47,5% des patients
interrogés. L’intensité moyenne était de 5,39 sur l’EVNA. Cette douleur évoluait
depuis plus de 3 mois dans 89,5 % des cas, et avait des localisations multiples chez un
quart des patients.
Seuls 4 patients avaient un score DN4>3. Chez 3 patients douloureux, le score DN4
n’a pas pu être réalisé.
11 patients étaient satisfaits de la prise en charge de cette douleur.
o 82,5 % des patients se plaignaient d’avoir eu un geste douloureux au cours de leur
hospitalisation.
Le geste douloureux le plus fréquent (72,5 %) était la ponction vasculaire. Un
traitement préventif était donné dans un cas sur deux. L’intensité de la douleur était
modérée (EVS= 1,03 ± 0,4).
Le geste le plus douloureux (EVS=1,67 ±0,89) était la mobilisation (30 % des
patients) avec un traitement préventif dans 20 % des cas.
Les autres gestes douloureux étaient ceux nécessitant la mise en place d’une sonde
(urinaire, de fibroscopie, drains, redons…), les examens d’imagerie, ou les soins de
colostomie.
72 % des patients souhaitaient le même traitement préventif de la douleur en cas de
reproduction du geste.
Seuls 3 % des patients n’étaient pas satisfaits.

DISCUSSION
Les patients souffrant d’insuffisance respiratoire chronique sont de plus en plus
nombreux. Ainsi, la BPCO est actuellement dans les pays développés la 5 ème cause de
morbi-mortablité 2 , et représentera selon les prévisions de l’OMS la 3 ème cause de décès
en 2020 3 .
Pourtant, rares sont les études portant sur l’évaluation de la douleur dans cette
population. L’une des explications possibles de la « sous-évaluation » 4 de la douleur
peut être la priorité laissée à l’appréciation de la dyspnée, et de son évolution. On peut
imaginer également que les troubles de la communication rendent plus difficiles
l’évaluation de la douleur. Dans la SLA, les patients porteurs d’une atteinte bulbaire
sont perturbés dans leur élocution; il en est de même pour tous les patients assistés par
une machine de ventilation (VNI, trachéotomie…).
C’est pour cette raison que nous avons utilisé en première intention dans notre enquête
l’EVNA, échelle visuelle numérique agrandie, proposée comme échelle d’évaluation
des patients hospitalisés en unités de soins continus dans l’étude de Chanques 1 .
Il est en effet recommandé d’utiliser en première intention les échelles d’auto-
évaluation pour dépister la douleur, y compris dans les services de soins intensifs.
Or, de nombreux patients, très fatigués ou présentant des déficits moteurs, peinent à
comprendre l’utilisation de l’EVA et n’ont souvent pas la force de mobiliser eux-
même le curseur ; l’échelle numérique (agrandie pour parer aux éventuels déficits
visuels de ces patients), a donc été évaluée par l’équipe de Chanques à Montpellier.
Elle a alors été validée comme les autres échelles d’autoévaluation, et était surtout
l’échelle que les patients préféraient utiliser, et dont la faisabilité était la plus grande
selon les soignants.
Les patients que nous avons interrogés étaient hospitalisés d’une part dans une unité
d’assistance respiratoire à domicile, pour mise en place d’un ventilateur, ou surveillance de
son fonctionnement, et d’autre part dans l’unité de surveillance continue ou de réanimation du
même service de pneumologie. Les causes de l’insuffisance respiratoire, chronique ou aiguë,
étaient donc variées. Environ un tiers de ces patients présentaient une SLA, et un autre tiers
avait une autre cause d’insuffisance respiratoire chronique.

Bien que la population de notre enquête ne fût donc pas toujours hospitalisée en soins
continus, les pathologies chroniques dont ils souffraient et qui les amenaient à être appareillés
sur le plan respiratoire (SLA, insuffisance médullaire…) leur conféraient des caractéristiques
communes aux patients de réanimation, ce qui nous a poussés à utiliser l’EVNA de façon
large.
La SLA ou maladie de Charcot est une maladie neurodégénérative fréquente, dont la
prévalence est de 4 à 6/100 000 liée à une dégénérescence progressive des 2 neurones de la
voie motrice volontaire ; elle associe dans un ordre variable, et avec une aggravation
constante, une paralysie des membres et des muscles labioglosso-pharyngo-laryngés.
L’évolution naturelle aboutit au décès, avec une médiane de 40 mois et des extrêmes de 6
mois à 15 ans.
Dans la SLA, les douleurs sont rarement liées directement à la maladie, mais sont notées chez
un nombre important de patients. Les mécanismes ne sont pas encore étudiés. Les auteurs
s’intéressant au sujet notent que les différents types de douleur semblent liés à l’atteinte
« musculo-squelettique » favorisée par l’inactivité et les œdèmes articulaires, et aussi les
crampes ou autres douleurs spastiques 5 . La douleur devrait être considérée comme un aspect
essentiel de la prise en charge palliative des sujets atteints de cette pathologie évolutive 5 .
Une conférence de consensus datant de 2005 et organisée par l’HAS 6 recommande d’évaluer
la douleur de ces patients SLA au moment du diagnostic de la maladie, sans apporter
davantage de précisions concernant le type de douleurs à rechercher, ni sur leur prise en
charge.
Chez les patients souffrant de BPCO, de la même manière, les études évaluant la douleur
restent rares. Les dernières recommandations pour la pratique clinique de 2009, émises par la
Société de Pneumologie de Langue Française 7 , n’évoquent pas même l’évaluation ou le
traitement de la douleur chez ces patients. Pourtant, un travail canadien récent compare les
caractéristiques de la douleur entre ce type de patients et la population générale, et rapporte
une fréquence de la douleur plus importante chez les BPCO (45 % des patients BPCO étaient
douloureux, contre 35 % des patients issus de la population générale), avec des localisations
spécifiques au niveau du cou et du tronc 8 . Ceci confirme les données apportées par la
littérature concernant les caractéristiques des patients BPCO 9-11 (prévalence, localisations,
évolution).
L’une des explications possibles de la douleur chez les patients BPCO serait d’une part une
activation majorée des cytokines, entraînant un développement plus important de douleurs
inflammatoires 8 . D’autre part, les sensations de dyspnée et de douleur seraient localisées dans

des aires cérébrales communes 12,13 , proposant l’hypothèse d’un abaissement du seuil de
sensibilisation douloureuse chez les patients dyspnéiques au long cours 8 .
Nous retrouvons des chiffres similaires dans notre enquête, puisqu’ environ un patient sur
deux se déclare douloureux au moment de l’interrogatoire, et la plupart de ces patients
douloureux considéraient que ces douleurs étaient chroniques. La petite taille de notre
échantillon ne permet pas de conclure à propos de toute la population des insuffisants
respiratoires chroniques, mais donne des pistes de réflexion concernant la douleur de ces
patients.
Les patients souffrant d’insuffisance respiratoire chronique, comme tous les patients atteints
d’une pathologie chronique, sont soumis à de nombreux gestes diagnostiques, thérapeutiques,
plus ou moins invasifs et répétitifs. Or nous avons montré que ces patients se plaignaient de
nombreuses douleurs liées aux soins. 82,5 % des patients déclaraient ainsi avoir eu un geste
douloureux au cours de l’hospitalisation actuelle (qui était une hospitalisation de jour pour
une majorité d’entre eux).
Les ponctions artérielles sont fréquentes chez ces patients, et elles sont la plupart du temps
douloureuses. Dans un cas sur deux seulement, un traitement préventif était proposé au
patient. Or, ces gestes sont prévisibles, et on peut imaginer qu’un traitement préventif (type
patches d’EMLA ou hypno-analgésie) soit prescrit de manière systématique sans alourdir la
prise en charge.
Il est intéressant également de noter le caractère particulièrement douloureux des
mobilisations chez ces patients très souvent en perte d’autonomie, et qui doivent donc être
transportés en ambulance, ou soulevés par des soignants au moment des transferts.
A notre connaissance, aucune étude ne s’est intéressée à ce type de douleur « évitable » dans
cette population, et les résultats de cette enquête nécessitent d’être confirmés par des études
plus larges.
CONCLUSION
Les patients souffrant d’insuffisance respiratoire chronique sont de plus en plus
nombreux et sont plus souvent douloureux que la population générale. Notre enquête a pu
préciser les caractéristiques de ces douleurs : le plus souvent chroniques, d’intensité modérée,
et rarement neuropathiques. Ces patients se plaignent souvent de douleurs liées aux soins, qui
sont insuffisamment prévenues.

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