Hémothorax postopératoire : apport de l'imagerie

Hémothorax postopératoire :
apport de l’imagerie
Yosra MAATALLAH 1 ,
Antoine KHALIL 1 ,
Habib CHABCHOUB 1 ,
Johana KORZEC 1 ,
Claude MARSAULT 1, 2 ,
Marie-France CARETTE1, 2
1- Service de radiologie
2- Université Pierre et Marie Curie
AP-HP, hôpital Tenon
Paris

Résumé
Objectifs: Préciser l’intérêt de l’angio-TDM multidétecteur volumique (ATDMV) et du
traitement endovasculaire des hémothorax postopératoires.
Matériels et méthodes: Etude rétrospective des dossiers cliniques et radiologiques de 3
patients (3 hommes, âge moyen : 55 ans) explorés et traités par voie endovasculaire pour
un hémothorax dans les suites d’une chirurgie thoracique.
Résultats: La chirurgie était programmée deux fois (Cas-1 : lobectomie supérieure droite
pour aspergillome ; Cas-2 : lobectomie inférieure gauche pour un adénocarcinome
bronchique) ou réalisée en urgence (Cas-3 : lobectomie supérieure droite avec sutures
parenchymateuses pulmonaires inférieures droites pour hémoptysie sur aspergillome). Les
signes scanographiques du saignement étaient une fuite du produit de contraste d’origine
variée : artérielle pulmonaire (Cas-3), artérielles pariétales (Cas-1) et anévrysme artérielle
bronchique inférieure gauche (Cas-2). Les patients ont été dirigés directement vers la salle
d’intervention pour avoir une occlusion vasculaire radiologique orientée par les données de
l’ATDMV. Celles-là étaient confirmées par l’angiographie. Le traitement endovasculaire
ciblé aboutissait dans les trois cas à un arrêt immédiat du saignement.
Conclusion: L’ATDMV a visualisé la localisation et le mécanisme des trois hémothorax
post-opératoires permettant une prise en charge rapide et adéquate, évitant une reprise
chirurgicale.

Introduction
Le saignement important dans la cavité opératoire au
décours d’une chirurgie thoracique est une
complication rare (

Objectif
Préciser l’intérêt de l’angio-TDM multidétecteur
volumique (ATDMV) et du traitement endovasculaire
des hémothorax post-opératoires.

Matériels et méthodes
Etude rétrospective consécutive
Trois hommes en postopératoire immédiat.
Âge: 44 à 64 ans (moyen: 55 ans)
Explorés par TDM en raison d’un saignement
actif par le drain avant une éventuelle reprise
chirurgicale.

Débit : 3,5 mL/sec
Quantité :
Contraste: 100 mL
Serum: 50 mL
Direction :
Cranio-caudale
Partition : 0,75 mm
Pitch : 1
Protocole
Angio-TDM volumique

Patients/
sexe/Âg
e
Pathologie Type de
chirurgie
1/M/57 Aspergillom
e
2/M/44 Hémoptysie
sur
aspergillome
3/M/64 Cancer
bronchique
Résultats
Pleurolobectomie
supérieure
droite
Pleurolobectomie
supérieure
gauche
Lobectomie
inférieure
gauche
Délai
post
opératoir
e
Débit du
saignemen
t
24 heures 3 litres en 6
heures
13 jours 2 litres en
une heure
24 heures 6 litres sur
12 heures
Transfusion
9 C. globulaires
7 U. plaquettaires
4 PFC.
Début de
transfusion,
transfert TDM
17 C. globulaires
11 U. plaquettaires
10 PFC

Patient Signe ATDM Traitement
1
2
3
Hémothorax avec caillotage.
Extravasation de produit de
contraste axillaire antérieure
droite, loin du médiastin et du
parenchyme pulmonaire restant.
L’origine du saignement est
artérielle pariétale.
Fuite de produit de contraste du
parenchyme d’origine artérielle
pulmonaire.
Résultats
Extravasation linéaire du produit
de contraste dans le médiastin
d’origine artérielle bronchique.
Confirmation de la fuite de produit de
contraste en provenance de l’artère
thoracique interne et de l’artère subclavière
droite. Occlusion par ressorts en sus et sous
jacent au rameau alimentant la fuite de
l’artère thoracique interne droite.
Angiographie pulmonaire confirmant la
fuite. Vaso-occlusion de l’artère
pulmonaire en distalité.
Artériographie bronchique confirmant
l’anévrysme, l’artère a été occluse par
dissection ostiale.
L’évolution des trois patients était vers l’arrêt du saignement, l’amélioration
de l’hémodynamique sans reprise chirurgicale.
Les trois patients sont sorties de la réanimation.

Mr M âgé de 57 ans opéré
d’une pleurolobectomie
supérieure droite pour
aspergilome sur des séquelles
de tuberculose révélé par des
hémoptysies récidivantes de
faible abondance. Le
lendemain de l’intervention
survenue d’un saignement
abondant par le drain estimé à
3 litres en 6 heures.
A
Patient 1
* *
Un angio-TDM volumique est pratiqué au temps précoce
(A,B) et tardif (C). Il montre un hémothorax avec
caillotage (*), une extravasation de produit de contraste
axillaire antérieure droite (flèches), loin du médiastin et du
parenchyme pulmonaire restant. L’origine du saignement
est pariétale thoracique antérieure (A. thoracique interne
droite et des branches de l’A. subclavière droite.
Axial transverse B Sagittale
C
*
Sagittale

D E
D- Opacification de l’artère subclavière droite
montre une fuite de produit de contraste (flèche).
E- Cathétérisme sélectif d’une branche de
l’artère subclavière montre la fuite (flèche).
F- Contrôle post embolisation avec des
particules montrant la disparition de la fuite du
produit de contraste
F

G
G- L’opacification de l’artère thoracique interne
droite montre une fuite de produit de contraste
(flèche) via une collatérale (tête de flèche).
H- Impossibilité de cathétériser sélectivement la
collatérale fine, décision d’occlure l’artère
thoracique interne en incluant l’origine de la
collatérale. Contrôle intermédiaire.
I- Contrôle post occlusion de l’artère thoracique
interne droite montre l’arrêt de la fuite.
H
I

Evolution
Arrêt du saignement du foyer opératoire.
Absence de reprise chirurgicale.
Sortie de la réanimation 1 semaine plus tard.
Sortie de l’hôpital à J15 post embolisation.

Patient 2
Mr L âgé de 44 ans est hospitalisé pour une hémoptysie massive sur
aspergillome apicale gauche, persistance de l’hémoptysie malgré 3
séances d’embolisation bronchique.
Le patient présente une sérologie positive pour le HIV et l’hépatite C,
notion d’embolie pulmonaire chronique. En plus l’angio-TDM mettait en
évidence des signes d’embolies pulmonaires récentes, d’où la nécessitée
d’un traitement anticoagulant.
Devant l’échec du traitement endovasculaire et malgré une fonction
respiratoire défavorable, le patient a eu une pleurolobectomie supérieure
gauche avec suture du parenchyme pulmonaire du lobe inférieur gauche.
Le patient ne tolérerait pas une pneumonectomie.
Survenu brutal à J13 post opératoire d’un saignement massive par le drain
de 2 litres en Une heure nécessitant une transfusion et remplissage. Le
patient est transféré au scanner.

Coupes dans le plan
axial montrent la
fuite du produit de
contraste (flèche) en
contact avec le
parenchyme
pulmonaire.
Absence de relation
avec la paroi
thoracique.

Coupes dans le plan frontal montrent la fuite du produit de
contraste (flèche) en contact avec le parenchyme
pulmonaire voire avec une branche de l’artère pulmonaire
(tête de flèche). Absence de connexion avec la paroi
thoracique.

Coupes dans le plan frontal au temps tardif, 1 minutes après le
début d’injection montrent la stagnation du produit de contraste
(flèche) la cavité opératoire.

Reconstruction en rendu de
volume dans le pan coronal
oblique montre bien la fuite
(flèche) du produit de contraste et
la communication avec les
vaisseaux pulmonaires (tête de
flèche).
Devant les données de l’angio-
TDM volumique, le patient est
transféré directement vers la salle
de vasculaire (le chirurgien était
prévenu et le bloc opératoire était
en cours de préparation) pour une
exploration directe de l’artère
pulmonaire.

A B C
Angiographie pulmonaire globale de l’artère pulmonaire inférieure gauche
au temps précoce (A), intermédiaire (B) et tardif (C). Visualisation sur le
temps tardif de la fuite de produit de contraste (flèche) identique aux
données de l’angio-TDM volumique.

D
E
Angiographie pulmonaire sélective de la segmentaire (D) à l’origine de la fuite
(flèche) comme en témoigne le temps tardif (E), vaso occlusion de cette
segmentaire avec des ressorts, le contrôle post vaso-occlusion est
satisfaisant montrant l’arrêt de la fuite.
F

Evolution
Arrêt du saignement du foyer opératoire.
Absence de reprise chirurgicale.
Sortie de la réanimation 1 mois plus tard.
Sortie de l’hôpital à J45 post embolisation.

Patient 3
Mr B âgé de 64 ans est hospitalisé en réanimation en post
opératoire d’une lobectomie inférieure gauche avec une
dissection pleurale décrite comme difficile par le chirurgien. On
note une hypotension per opératoire initialement traité par
Ephédrine, et une extubation sur table.
Apparition dans les 2 heures en post opératoire d’un
saignement par le drain thoracique. La transfusion des produits
sanguins labiles ne tarit pas le saignement et au terme de plus
de 4 litres de saignement le patient est transféré pour un
examen TDM et un éventuel traitement endovasculaire ou une
reprise chirurgicale.

Coupes dans le plan
axial en MIP fin
(3mm) montrent une
artère bronchique
naissant de la face
antérieure de l’aorte
thoracique (tête de
flèche) descendante
avec une image de
faux anévrysme en
distalité à gauche
(flèche).

Coupes dans le plan
frontal en MIP fin
(3mm) montrent une
artère bronchique
(tête de flèche) se
dirigeant vers une
image de fuite de
produit de contraste
pouvant
correspondre à un
faux anévrysme
(flèche).

Coupe dans le plan
frontal en MIP épais
(15 mm) montre
l’artère bronchique
(tête de flèche) et le
faux anévrysme
(flèche).

Evolution
L’examen vasculaire confirme la présence d’un faux
anévrysme sur un tronc bronchique commun. Le
tronc est disséqué lors d’une tentative d’un
cathétérisme sélectif.
Arrêt du saignement immédiatement après la
dissection, rétablissement d’un hémodynamique
stable.
Absence de reprise chirurgicale.
Sortie de la réanimation 1 semaine plus tard.
Sortie de l’hôpital à J20 post embolisation.

Discussion
Les complications post-opératoires précoces de la
chirurgie thoracique sont dominées par les
hémorragies massves, les fistules broncho-pleurales,
et l’empyème *.
Le saignement est le plus souvent modéré nécessitent
rarement une transfusion sanguine. Le traitement
habituel est la transfusion de produits sanguins
labiles(type plasma frais congelé) ou Recombinant du
Facteur VII**.
*Sirbu H, et al. Thorac cardiovasc Surg 1999; 47:73-6
**Kogler VM, et al. Swiss Med Wkly 2007;137:407-410

Discussion
En cas de saignement massif avec instabilité
hémodynamique et transfusion sanguine (le cas de nos
trois patients) le traitement habituel est la reprise
chirurgicale*.
Cette reprise chirurgicale est grevée d’un taux de mortalité
pouvant aller jusqu’à 20%**.
Le saignement important est à craindre chez les patients
ayant des maladies inflammatoires chronique
(aspergillome)***.
*Sirbu H, et al. Thorac cardiovasc Surg 1999; 47:73-6
**Jungraithmayr W, et al. Eur J Cardiothoracic surgery 2004; 26:189-196
***Caidi M et al. Presse Med 2006;35:1819-24

Discussion
L’examen par angio-TDM volumique chez nos
trois patients, ayant un saignement actif, a
montré à chaque fois:
Le saignement actif
La localisation du saignement
Les vaisseaux (Artère pulmonaire, artère bronchique) ou le
groupe vasculaire (les vaisseaux pariétaux de l’apex
pulmonaire) participants au saignement guidant
ainsi le traitement endovasculaire.
Absence de traitement complémentaire par
décaillotage chirurgical du foyer opératoire.

Conclusion
L’Angio-TDMV permet de visualiser la localisation et le
mécanisme de saignement du foyer opératoire.
Le traitement endovasculaire seul était suffisant sans
reprise chirurgicale.
L’angio-TDMV et le traitement endovasculaire ont leur
place dans la prise en charge des saignements postopératoires.